Programa de Asistencia Médico Familiar – PAMF Corporativo

Guía del Afiliado

PROGRAMA DE ASISTENCIA MÉDICO FAMILIAR – PAMF CORPORATIVO

Introducción El Programa de Asistencia Médico Familiar (PAMF) ha sido elaborado bajo el sistema de “Autoseguro”, especial y exclusivamente para Petróleos del Perú – Petroperú S.A., con la finalidad de que todos los afiliados puedan tener una atención personalizada y de calidad, considerando una mejora de los beneficios, al menor costo del mercado y de acuerdo al presupuesto correspondiente.

El actual Programa de Asistencia Médico Familiar está basado en el principio de la solidaridad; es decir, las aportaciones de muchos ayudarán a financiar las prestaciones médicas de pocos (aquellos que necesiten los servicios médicos), dentro de las reglas de juego claras y precisas.

Es importante precisar que el Programa PAMF es privado e independiente a ESSALUD; lo que significa que el afiliado titular y sus dependientes mantienen el derecho a recibir el 100% de las prestaciones de esta institución en virtud de la Ley de Modernización de la Seguridad Social.

La presente Guía tiene como objetivo principal orientar al afiliado respecto a las principales características del nuevo Programa, el mismo que cuenta con la asesoría y responsabilidad del soporte operativo del consorcio La Protectora Corredores de Seguros S.A. y Sistemas Alternativos de Beneficios S.A.

En la presente Guía se trata de explicar de la forma más didáctica posible, todas las reglas y procedimientos que se deberán observar para un manejo eficiente de los recursos utilizados en el PAMF y en su elaboración nos hemos preocupado de consignar con el mayor esmero posible la información para que el documento constituya un instrumento preciso de orientación a los afiliados evitando confusiones y malos entendidos, así como la generación de expectativas fuera de los alcances del Programa.

Es deber de todos los afiliados, el cumplimiento de los procedimientos y obligaciones contempladas en la presente guía; ello nos permitirá preservar los recursos económicos necesarios para garantizar la continuidad y sostenibilidad del Programa en beneficio de todos los afiliados, evitando variaciones que perjudiquen su ejecución.

Consorcio La Protectora Corredores de Seguros S.A. – Sistemas Alternativos de Beneficios S.A.

Tabla de Contenido

Introducción

Programa de Asistencia Médico Familiar 1

¿Quiénes pueden participar del PAMF? 1

¿Cómo es el proceso de inscripción al PAMF? 2 Períodos de Inscripción 2 ¿Cómo Inscribirme? 2 Período de Carencia 3 Emisión de Carné 3

- Duplicado por pérdida de carné 4

¿Qué me cubre el PAMF? 4 Atención Hospitalaria 4 Atención Médica Ambulatoria 5

- Medipac – Programa Alternativo 5

¿Qué otros beneficios adicionales me brinda el PAMF? 6 Emergencia Accidental 6 Transporte por Evacuación 6 Atención de Maternidad 7 Atención Oncológica 8 Atención Odontológica 8 Atención Oftalmológica 8 Atención Directa en las Botica 9

Sepelio 10

¿Qué gastos no son cubiertos por el Programa? 11-13

¿Qué debo hacer para obtener los beneficios 14 del PAMF? Sistema de Crédito 14 Sistema de Reembolso 15 Emergencia 16 Evacuaciones 16

Interrelación con los Programas o Seguros 17

¿Quiénes y cuándo son excluidos del Programa? 18

Sanciones 19

Servicio de Atención al Cliente 19 Servicio de Call Center 19 Servicio de Coordinadoras 20 Nuestras Oficinas 20 Plataforma WEB - SOLBEN 21

Glosario 22

Anexos 24 Tabla de Beneficios 24 Clínicas y Centros Afiliados 25

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Programa de Asistencia Médico Familiar – PAMF

s uno de los beneficios que otorga Petroperú S.A., en la modalidad de Autoseguro, con el objeto de ayudar al trabajador y sus familiares directos debidamente inscritos, a costear los gastos que le demande la atención médico-quirúrgico hospitalario, ambulatorio integral, como consecuencia de accidentes o enfermedades, hasta los montos

máximos especificados en la tabla de beneficios. Brinda además, cobertura de atención por concepto de maternidad, atención odontológica, transporte por evacuación y sepelio, bajo los alcances y límites señalados en el presente Manual.

¿QUIÉNES PUEDEN PARTICIPAR DEL PAMF? Para cumplir con esta inscripción, se deberá anexar los documentos que sustenten el parentesco, así como la fotografía tamaño carné.

Trabajadores(as) de Petroperú S.A., activos, regulares y permanentes.

Personal contratado a plazo fijo, directamente por Petroperú S.A.

Personal Becario, Secigrista y el profesional SERUMS que realice sus prácticas en Petroperú S.A., no incluye dependientes.

Los(as) Cónyuges o convivientes inscritos en los registros de la empresa, sin límites de edad. Los(as) hijos(as) sólo hasta los 25 años de edad, si acreditan su condición de estudiante. Los(as) hijos(as) con incapacidad total o parcial, sin límite de edad. Padres del trabajador afiliado, sin límite de edad.

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¿CÓMO ES EL PROCESO DE INSCRIPCIÓN AL PAMF?

Se realiza al momento en que el trabajador ingresa a la empresa, debiendo presentarse a la Función Servicios Médicos para su orientación. Inscripción

PETROPERU S.A., mantiene abierto durante todo el año, el proceso de inscripción para nuevos afiliados.

Asimismo: El titular debe reinscribir todos los años en el lapso del 01 de enero al 30 de marzo, a los hijos mayores de 18 años que

acreditan su condición de estudiante, para asegurar la continuidad del beneficio PAMF. El 31 de marzo de cada año, el sistema mecanizado PAMF, excluirá automáticamente a todos los hijos mayores de 18 años

que no hayan sido reinscritos durante el período del 01 al 30 de marzo, a excepción de los hijos discapacitados y aquellos comprendidos entre 18 a 21 años como hijo no estudiante.

¿Cómo Inscribirme?

Las inscripciones deberán ser realizadas por el titular, completando la Declaración Jurada, en original y copia, adjuntando los documentos sustentatorios tales como:

Partida de Nacimiento del titular e hijos. Partida de matrimonio del titular.

Proceso de Inscripción Períodos de Inscripción Cómo Inscribirme Período de Carencia Emisión de Carné

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Copia simple del DNI del titular, cónyuge, padres e hijos mayores de 18 años. Constancia de estudios para los hijos mayores de 18 años que cursan estudios superiores. Certificado médico de discapacidad otorgado por Essalud, en caso de hijos discapacitados e informe de servicio social Declaración jurada notarial de convivencia mínimo 02 años haciendo constar el estado de soltería de la pareja y certificado

domiciliario, datos que deben ser corroborados por Servicios Social de PETROPERU S.A. Fotos tamaño carné con antigüedad no mayor a dos (2) meses consignando los nombres al reverso.

Período de Carencia

Los trabajadores nuevos, dependientes y nuevos familiares a excepción de los hijos inscritos a su nacimiento, tienen un período de carencia de noventa (90) días calendario para las preexistencias, incluyendo el beneficio por maternidad. Sólo tienen atención para casos de emergencia médica y/o accidental.

Emisión de Carné

Una vez obtenida la relación de trabajadores afiliados, se procederá a emitir los carnés del afiliado por cada integrante de la familia inscrita. Dichos carnés serán enviados a Petroperú S.A., a la Función Médica, dirigidos a cada titular para su distribución respectiva.

“Queda bajo entera responsabilidad del trabajador el no poder hacer uso del programa, al no presentar las fotografías correspondientes para la tramitación de los carnés y la documentación sustentatoria de filiación”.

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Duplicado por pérdida de carné Por cada duplicado de carné, se deberá abonar la suma de S/. 15.00 (Quince Nuevos Soles incluido el IGV) a la Cta. Cte. Nº 0011-0366-0100000602 del Banco Continental perteneciente a Sistemas Alternativos de Beneficios S.A. El tiempo de entrega del carné, será de 07 días útiles a partir de la fecha de recepción de la solicitud.

¿QUÉ ME CUBRE EL PAMF?

El Programa tiene muchas beneficios que ningún otro programa médico los otorga, CUIDÉMOSLO! Este programa cubre los gastos hospitalarios y ambulatorios hasta los montos que se señalan en dicho programa y que no se encuentren especificados dentro de los gastos no cubiertos, según las

siguientes consideraciones:

ATENCIÓN HOSPITALARIA

En Clínicas afiliadas al PAMF (al crédito) Usted podrá atenderse a través de este Sistema en las Clínicas afiliadas a nivel nacional señaladas en su Programa de Asistencia Médica Familiar.

Cubre los gastos por su internamiento en conceptos de habitación, alimentación, medicinas, exámenes de laboratorio, exámenes pre-operatorios, rayos x, exámenes especiales, sala de operaciones, de recuperación y unidad de cuidados intensivos, honorarios quirúrgicos, ayudantía, anestesiología y otros gastos necesarios de acuerdo a las tarifas pactadas, con la aplicación del deducible, coaseguro y gastos no cubiertos, según su Programa de Asistencia Médica Familiar.

Los gastos a cargo del trabajador son: deducible, coaseguro y gastos no cubiertos

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Ante una emergencia médica o accidental que sea susceptible de hospitalización acuda inmediatamente a cualquiera de las Clínicas Afiliadas para ser atendido. Recuerde “La emergencia accidental está cubierta al 100%, siempre y cuando no derive a una hospitalización, las emergencias médicas están consideradas como una atención ambulatoria por lo tanto están afectas al pago de un deducible”.

ATENCIÓN MÉDICA AMBULATORIA

En Centros o Clínicas Afiliadas al PAMF (al crédito) Cubre los gastos originados por atenciones en consultorios externos de clínicas ó centros afiliados: Incluye: honorarios médicos, servicios clínicos, exámenes de laboratorio, pruebas auxiliares y medicinas ordenadas por el médico tratante.

A cargo del trabajador: deducible, coaseguro y gastos no cubiertos

“Es un Programa Alternativo que incluye: consulta, farmacia, radiología, laboratorio, al cual puede acceder todos los afiliados al PAMF.

MEDIPAC (Operativo en ciudades de Piura y Talara)

Programa Alternativo Los trabajadores y dependientes podrán hacer uso del programa MEDIPAC para los casos de menor complejidad, así haremos un buen uso del PAMF, reservando las clínicas afiliadas para casos de hospitalización o atenciones que requieran de especialidad.

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¿QUÉ OTROS BENEFICIOS ADICIONALES ME BRINDA EL PAMF?

EMERGENCIA ACCIDENTAL

Cubre al 100% todos los gastos en que incurra un afiliado como consecuencia de un accidente, hasta el término de su atención, siempre que no derive en una hospitalización. Ese tratamiento se tipifica como emergencia accidental y se obtiene el beneficio sin aplicación de deducible hasta los límites señalados, siempre y cuando la atención sea dentro de las primeras 48 horas de ocurrido el accidente.

Son considerados como emergencias accidentales las siguientes situaciones: - Traumatismo: Luxaciones, esguinces, fracturas - Heridas cortantes de cualquier etiología - Quemaduras de cualquier etiología - Mordedura de animales y picaduras de insectos con reacción alérgica.

TRANSPORTE POR EVACUACIÓN

Cubre los gastos de transporte del paciente por ocurrencia, en ambulancia de o a la clínica y avión comercial o equivalente, siempre que sea dispuesto y certificado por el médico de Petroperú S.A. de la zona de origen. Bastará con el certificado del médico tratante en caso no exista médico de la empresa, esta opinión será ratificada por la Unidad Médica de la Oficina Principal.

En casos de los hijos menores hasta los (18) dieciocho años, viajarán con acompañante, igualmente viajarán con acompañante cuando el paciente se encuentre grave o incapacitado físicamente para valerse por sí mismo. Esta decisión será certificada y avalada por Servicios Médicos de Petroperú S.A.

En caso de una evacuación de una ciudad a otra, los pasajes del trabajador no son cubiertos por el PAMF, los cubre la empresa como beneficio directo.

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En casos graves que además del acompañante requieran de un médico ó enfermera, se reconocerá el pasaje, previa autorización de Servicios Médicos. Los honorarios para el caso del profesional médico, el programa reconocerá como máximo hasta un sueldo mínimo vital y para el profesional de enfermería, se reconocerá hasta el 75 % del sueldo mínimo vital.

ATENCIÓN DE MATERNIDAD

El PAMF, cubre atenciones por maternidad al crédito, a través de las clínicas afiliadas al programa PAMF; para la titular y cónyuges, según lo siguiente:

Control Pre y Post natal de acuerdo a las condiciones del PAMf Aborto no provocado cubierto al 100%. Amenaza de aborto y complicaciones del embarazo al 100%. Parto Normal y Parto Múltiple cubiertos al 100%. Parto Quirúrgico cubre como una hospitalización. Despistaje de cáncer ginecologico al 100%. Control del niño sano de acuerdo a las condiciones del programa, incluye vacunas tales como: BCG,

Polio, Difteria, Tétano, Pertusis, Sarampión, Rubéola, Paratiditis y Hepatitis. No cubre gastos por tratamiento de infertilidad.

En la modalidad de reembolso , sólo se reconocerá el tarifario vigente para el Programa.

No gozan del beneficio de maternidad las hijas y la madre del trabajador; así como la originada por la concepción en la titular o dependiente del titular, antes de la fecha de inscripción al PAMF. No cubre este beneficio a Becarias, Secigras, ni Serums.

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ATENCIÓN ONCOLÓGICA EL PAMF cubre al 100%, los gastos por oncología de acuerdo a los límites establecidos por el programa (Ver límites de suma asegurada en Tabla de Beneficios Anexo N° 1). Para los afiliados que estén isncritos en el Programa de ONCOSALUD, la cobertura entrará en vigencia a partir de cumplir los 90 días de afiliación contínua, bajo éste programa la cobertura también es al 100% sin límite de suma asegurada. Oncosalud cubre los gastos única y exclusivamente para el tratamiento integral del cáncer, posteriores al díagnóstico anátomo patológico positivo. ATENCIÓN ODONTOLÓGICA Todos los afiliados al PAMF, incluidos padres, tienen automáticamente el beneficio odontológico. Cubre la consulta odontológica, odontograma, obturaciones, profilaxis, extracciones, radiografías y endodoncias, prótesis dental para los titulares hasta los límites establecidos en la Tabla de Beneficios Dental - Anexo Nº1. No cubre, cirugías odontológicas, ortodoncias ni prótesis odontológicas para los familiares.

Los Becarios, Secigras y Serums, sólo tienen el beneficio odontológico de la pieza afectada que causa molestia. ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA

Le cubre atenciones oftalmológicas a través de la RED de Clínicas y Centros Especializados afiliados al PAMF : Medición de vista 01 vez al año (100%) y beneficio de cristales sólo Titular cada dos años (calendario) hasta S/340.00 incluído IGV.

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ATENCION DIRECTA EN LA BOTICA

Se ha incorporado al PAMF la cadena de farmacia “BOTICAS TORRES DE LIMATAMBO – BTL” y “FARMACIAS PERUANAS S.A-FASA, quienes se encargan del suministro de medicamentos recetados directamente por el médico de Petróleos del Perú S.A. y/o de proveedores que prescriban los medicamentos y el asegurado decida ir a una cadena de farmacia.

Para gozar de éste beneficio, en el caso de los afiliados residentes en la ciudad de Lima, la receta original debe ser escaneada y remitida por correo a la dirección callcenter@laprotectora.com.pe indicando dirección y teléfono del lugar donde desean sean remitidos los medicamentos, call center de Protectora Salud se encargará de realizar el trámite con el proveedor y hacer el seguimiento hasta la culminación del servicio.

En el caso de provincias la receta debe ser presentada en las cadenas de farmacias y solicitar el servicio.

Toda receta de contar con logo o membrete de la clínica donde fue atendido, nombre del paciente, la firma y sello del médico tratante, fecha de emisión y diagnóstico. Asimismo el afiliado deberá portar su DNI ó credencial ó algún documento de identidad que lo acredite como tal.

En los casos de recetas prescritas por el médico del área médica de Petróleos del Perú debe figurar firma y sello del profesional que lo solicita.

SEPELIO

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Para la utilización de esta cobertura, se verificará en el certificado médico de defunción y partida de defunción, que el motivo y la circunstancia del fallecimiento esté amparado bajo la cobertura del PAMF. Este beneficio puede ser utilizado a través de sistema de crédito o de reembolso, según las condiciones de su programa médico.

Al presentarse la necesidad de este servicio, los familiares podrán llamar a la Central de Servicio de Atención al Cliente que pone a disposición nuestra administradora del programa, para todos los afiliados según los siguientes teléfonos: En Lima : 743-1111 Desde provincias línea gratuita : 0800-11170 Ahí será atendido especialistas que le brindarán el apoyo y se encargarán de realizar las gestiones con la Funeraria a fin de brindarle el servicio. Los gastos reconocidos por el servicio de sepelio son: Ataúd, espacio para sepultura perpetua, capilla ardiente, alquiler de carroza, alquiler de carros para flores y cargadores, salón velatorio, hasta el tope del monto máximo establecido. También se reconoce los gastos por responso, conducción, inhumación, cremación, honorarios médicos (embalsamamiento y otros). Pago de sanidad, traslado de aeropuerto, flete, trámites municipales, embalajes hasta el tope máximo establecido.

GASTOS EN EL EXTRANJERO

Los gastos en el extranjero serán reconocidos si éstos han sido aprobados por los médicos de la empresa. En estos casos las tarifas facturadas en el extranjero serán reajustadas y liquidadas de acuerdo a las tarifas nacionales o su equivalente hasta los topes máximos que contempla el Plan del PAMF.

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GASTOS NO CUBIERTOS POR EL PROGRAMA - PAMF

Este programa no cubre aquellos gastos derivados de enfermedades o accidentes originados o relacionados con los casos siguientes:

Cura de reposo, surmenaje, desórdenes funcionales de la mente y cuidado psiquiátrico en general, con excepción de cefalea tensional, distonía neurovegetativa y transtornos del lenguaje.

Cirugía para condiciones pre-existentes salvo las congénitas en recién nacidos y en los casos médicamente necesarios, previa autorización de los médicos de PETROPERU S.A..

Cirugía estética para fines de embellecimiento. Aparatos ortopédicos y prótesis, excepto aquellas de emergencia (válvulas cardiacas, sten y válvulas

para la hipertensión endocraneana, clips en intervenciones vasculares cerebrales y marcapasos, prótesis de cadera y prótesis de rodilla solo para los titulares que estarían cubiertas hasta un máximo de S/. 5,000). Asimismo tendrán cobertura aquellas prótesis que cumplan una función recuperativa de la dolencia a tratar. Si se encuentran cubiertos por el programa el material de osteosíntesis y set de vertebroplastía.

En osteosíntesis se reconocerá en adición al calcio y vitamina D los antiresorcivos, así se revierta a nivel de Osteopenia. Se reconocerá como osteoporosis mediante densitometría ósea, los niveles de muñeca, cadera y columna. En osteopenia se reconocerá el tratamiento con calcio y vitamina D.

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Gastos de acompañante o enfermeras, en hospitalización y ambulatorio, excepto en los casos de los grandes quemados que por indicación expresa del médico tratante, requieran enfermera especial durante su hospitalizacion. .

Gastos de acompañante o enfermeras, en hospitalización y ambulatorio, excepto en los casos de los grandes quemados que por indicación expresa del médico tratante, requieran enfermera especial durant durante su hospitalizacion. .

La adquisición de anteojos y cristales (excepto al titular una vez al año según beneficio). Cirugía correctiva ocular excimer láser (excepto al titular, cuando la miopía es mayor a 5 dioptrías y sólo vía crédito). No se encuentra cubierto el lente intraocular.

Enfermedades resultantes del uso o adicción a las drogas, estupefacientes o alcoholismo, así como las lesiones por accidentes, en situaciones de embriaguez, o bajo la influencia de drogas.

Lesiones o enfermedades que resulten de la participación activa en actos delictivos, huelgas, motines, revoluciones y conmoción civil.

Recursos y productos naturales y homeopáticos. Medicina para el tratamiento de caida del cabello, alopecia, acupuntura, quiroprácticos y pediátricos.

Curas de reposo o del sueño que no contribuyen a la recuperación o rehabilitación del paciente (apnea del sueño).

Transplante de Organos

Prescripción de fármacos que no sean coherentes con el diagnóstico, vitaminas (excepto en anemia megaloblástica, gestantes, niños de 0 a 5 años, ancianos mayores de 70 años que no padezcan enfermedades crónicas consultivas, sida, cáncer y tuberculosis), calcio (excepto en los casos de osteoporosis y osteopenia con DMO), edulcorantes (salvo para los casos de diabetes), tónicos, vasodilatadores cerebrales y periféricos (excepto los usados en patologías coronarias, síndrome vertiginoso y en hospitalización por accidente cerebro vascular), ansiolíticos y

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antidepresivos (excepto en los casos de uso para hospitalización), Psicotrópicos, venoprotectores (sólo en retinopatía diabética), antivirales (excepto en los casos de Herpes y SIDA).

Leche Maternizada y otros tratamientos no convencionales de acuerdo a las prácticas de la medicina occidental. Hipolipemiantes excepto cuando son prescritos al titular, así como a los dependiente con cifras de colesterolemia mayor a 260 miligramos y triglicerios sobre 200 miligramos previa presentación de análisis o a los que han tenido infarto miocardio o han sido sometidos a cirugía de revascularización.

Gastos por concepto de sangre, plaquetas, plasma y derivados. Si se cubrirán las pruebas de compatibilidad y tamizaje para donantes así como los procedimientos de transfusión.

Tratamiento de fertilización, esterilización, obesidad o pérdida de peso. Exámenes de laboratorio y/o auxiliares que no estén relacionados con los diagnósticos en la consulta ambulatoria y

hospitalaria. Deben guardar relación con el motivo de la consulta. El reglamento del PAMF no excluye el tratamiento de alzheimer, beneficio que se vienen otorgando y está

referido al uso de anticolinesterasa y memantina. Solo se excluye cuando la demencia no está definida como alzheimer.

Procede el dobecilato de calcio (doxium) en retinoplastía diabética. Se reconoce el uso de hormona del crecimiento y el manejo será de acuerdo a cada caso. Se reconoce el uso de punta de radio de alta frecuencia en los casos de cirugía artroscópica como costo de uso

de equipo. Accidentes causados por la práctica de deportes o actividades riesgosas y con alto índice de siniestralidad tales como: Sky,

motocross, aviación deportiva, carreras de autos, caza submarina, paracaidismo, etc. Lesiones producidas voluntariamente ó estando mentalmente insano, tales como suicidio, intento de suicidio y peleas o

riñas que no demuestren que se ha tratado en legítima defensa..

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Operación de fimosis. (excepto lactantes). Se cubrirá la cirugía en el adulto cuando esta condición anatómica condicione una complicación no resuelta médicamente. La decisión de la cobertura es de la Función Médica.

Papel higiénico, toallas higiénicas, pañales, biberones, talco, jabón, esponjas.

¿QUÉ DEBO HACER PARA OBTENER LOS BENEFICIOS DEL PAMF? Sistema de Crédito

El afiliado o familiar deberá pagar en efectivo el importe del deducible en la consulta ambulatoria. l usuario del PAMF utiliza este sistema sólo en las clínicas y centros médicos afiliados. Este sistema de crédito que ofrecen las clínicas afiliadas, es integral. Esto significa que el crédito, es tanto para los gastos de la clínica como para los honorarios

de los médicos que pertenecen a ella, sujetándose a las tarifas pactadas, por convenios celebrados con la administradora del programa.

Los pasos a seguir para realizar una atención médica al crédito tanto ambulatoria como hospitalaria son los siguientes:

Solicitar la atención directamente en las clínicas y/o centros afiliados, acercándose a la oficina de admisión, donde con la presentación del carné PAMF y un documento de identidad, la clínica imprimirá la Orden de Atención mecanizada que se genera en la página web de la administradora del programa con acceso a todas clínicas y centros a nivel nacional.

En los casos de atención ambulatoria, el afiliado deberá firmar los documentos originados por esta atención (orden de atención, guías por medicinas, laboratorio, radiografías, etc.)

Para los casos de hospitalización, el afiliado acudirá al módulo de Admisión de la clínica afiliada, con su carné PAMF y orden de internamiento, con el cual la clínica remitirá el presupuesto vía web a la administradora, para su aprobación y emisión de carta de garantía, debiendo informar a Servicios Médicos los gastos que llegan a su tope del beneficio máximo. Una vez aprobado el presupuesto, la Administradora PAMF, por la misma vía, envía la carta de garantía, procediendo a internarse. El afiliado o un familiar deberá firmar las recetas previa revisión de la medicina que es entregada por la clínica, las

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indicaciones por procedimientos realizados etc. Al alta del paciente, el afiliado o su familiar firmará los demás documentos correspondientes, previa revisión de los mismos.

En ambos casos (atención ambulatoria u hospitalaria) la institución afiliada remitirá el expediente debidamente sustentado de todos los gastos generados por la prestación del servicio a la administración del PAMF, para que previa revisión y liquidación de los gastos y emisión de la liquidación de cobranza, la factura sea cancelada por Petróleos del Perú. El monto establecido en la liquidación como cargo al titular por gastos no cubiertos, deducible y coaseguro, será descontado por planilla de acuerdo a política de la empresa.

Sistema de Reembolso

Los Recibos de Honorarios, Boletas de Venta y Facturas deberán ser emitidos a nombre Petróleos del Perú – Petroperú S.A. con RUC 20100128218; las misma que deberán ser firmadas en su reverso por los titulares Es utilizado para atenciones hospitalarias, ambulatorias, dentales, en clínicas y/o centros no afiliados.

El afiliado recabará la Orden de Atención para reembolso, en la dependencia de la administradora del PAMF, especificando que se va a atender por reembolso. Esta solicitud tiene una validez de 7 días para su uso.

Luego de recibir la atención médica, deberá reunir las facturas y demás documentos que sustenten la atención recibida. Así mismo, deberá solicitar al médico tratante que llene el formato en la sección “C” de la Solicitud de Beneficios.

A la Orden de Atención debidamente completada, se adjuntará las facturas de acuerdo a las normas fiscales y los documentos sustentatorios (recetas, indicaciones de laboratorio, imágenes, procedimientos, etc, y resultados); que deberá presentar a la Administradora PAMF para su trámite respectivo.

Cuando se trate de enfermedades prolongadas o de casos muy especiales, se recomienda al afiliado obtener un informe médico completo adicional.

La Administradora PAMF, auditará el expediente y emitirá la liquidación de beneficios, el desembolso de caja en el formato de Petroperú S.A., el que será firmado por la Administradora como documento originado y remitido a Servicios Médicos para su aprobación y entrega al titular.

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Para el reembolso de la atención médica se tomará como referencia la tarifa “C” de Segus del Tarifario que emite la Asociación de clínicas del Perú.

La consulta ambulatoria tendrá como tope S/. 96.00 para el Plan A y S/. 116.00 para el Plan B y se reconocerá el 50%. A los gastos por exámenes auxiliares se añadirá un 15% a lo reconocido, sin exceder el monto pagado. Se descontará el coaseguro.

La atención odontológica se reconocerá a las tarifas pactadas más el 15%. Se descontará el deducible por pieza tratada y el porcentaje de coaseguro, según el Plan en el que se encuentra afiliado.

Sólo se reembolsará Ordenes de Atención con 90 días de vigencia desde la fecha de atención.

Emergencia

En aquellos casos de emergencia médica o por accidente, el paciente solicitará su atención a la clínica o institución médica afiliada con su carné del PAMF, en el servicio de emergencia. Si la emergencia planteara la necesidad de utilizar ambulancia esta será requerida a nuestro Call Center de Servicio de Atención al cliente a fin de hacer las coordinaciones directamente con la clínica o con la empresa especializada que otorga este beneficio.

Evacuaciones

En aquellos casos donde no exista médico de la empresa, la evacuación se efectuará con la certificación del médico tratante, para lo cual el trabajador debe ponerse en contacto con la Función Servicios Médicos a la que pertenece para su aprobación y posterior regularización.

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Para el reconocimiento de la atención médica y el pasaje de traslado de aquellos trabajadores o dependientes inscritos que requieren de evacuación para un tratamiento médico de emergencia y/o especializado, se deberá seguir el siguiente procedimiento: Acudir al médico particular o médico de la empresa, para que previa evaluación, certifique la necesidad de la evacuación médica, consignando el diagnóstico de la enfermedad. Si el certificado ha sido emitido por el médico particular, requerirá la aprobación del Servicio Médico de Petroperú S.A. Servicios Médicos de Petroperú S.A., emitirá y aprobará la boleta de evacuación y la orden de pasaje, para su atención mediante el sistema de crédito. Con la boleta de evacuación, hoja de referencia y los pasajes, se procede al traslado. Cuando el servidor adquiere los pasajes directamente, se procederá con el reembolso, que incluirá el pago del impuesto Corpac. En caso de servidores evacuados de provincias a Lima, es obligación de éstos reportarse a Servicios Médicos de Oficina Principal. Dentro de las 48 horas posteriores a su llegada. INTERRELACIÓN CON LOS PROGRAMAS O SEGUROS En caso que el trabajador o alguno de sus dependientes inscritos en el Programa, gozaran de otro Plan o Seguro de Salud, los seguros pueden complementarse o adicionarse, no pudiendo en ningún caso efectuarse recuperos que excedan las sumas realmente gastadas.

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¿QUIÉNES Y CUANDO SON EXCLUIDOS DEL PROGRAMA? No es causa de exclusión las paralizaciones por huelga, ni los casos de suspensión temporal por decisión de la Empresa. Son excluidos del Programa:

El titular y familiares cuando el primero de los nombrados se retira de la empresa, se jubila, termina su contrato o es despedido. La Función Personal informará a Servicios Médicos y al titular afiliado, para que proceda con el llenado de la declaración jurada por exclusión.

Los hijos que cumplen límite de edad (al cumplir los 18 años si no son estudiantes y al cumplir 25 si lo son). También cuando contraen matrimonio o dejan de ser dependientes del servidor por inicio de actividades laborales o cuando tienen condición de padres solteros. Los hijos de 18 a 21 años que no son estudiantes de educación superior y no trabajan, pueden ser reinscritos con cuota de aportación especial.

Cualquier familiar inscrito, al fallecimiento del titular. Son excluidos temporalmente el trabajador y sus familiares que estén gozando de licencia sin goce de haber, mayores de 30

días, durante el período que dure dicha licencia.

En todos los casos al registro de exclusión se hará con la Declaración Jurada, debiendo el servidor devolver el carné correspondiente.

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SANCIONES El titular o dependiente que incurriera en uso irregular o doloso del Programa, suplantación del afiliado, falsificación de documentos o autorizaciones, etc.; o se beneficie indebidamente de actos irregulares o dolosos de alguna Institución Médica afiliada, será inmediatamente separado del Programa, debiendo asumir íntegra y directamente los gastos que se deriven de su acción, sin perjuicio de las acciones legales o administrativas que correspondan. SERVICIO DE ATENCIÓN AL CLIENTE

La administradora del PAMF, el Consorcio La Protectora S.A. Corredores de Seguros y SABSA S.A.; pone a vuestra disposición todo un sistema de Servicio de Atención al Cliente, con el objetivo de brindarle la asesoría necesaria y la oportuna atención de todos los servicios que le ofrece vuestro programa – PAMF. Para ello se ha instalado todo una plataforma operacional disponible las 24 horas los 365 días del año, que a continuación detallamos:

Servicio de CALL CENTER

Para cualquier consulta comuníquese a nuestra Central de Servicio de Atención al Cliente: 743-1111 Desde Lima 0-800-11170 Desde Provincias línea gratuita 99 832*4371 Nextel las 24 horas #995098246 RPM

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NUESTRAS OFICINAS

Lima: : Av. Santa Cruz N° 376 San Isidro Teléfono: 415-5830 Call Center 743-1111 Talara : Av. Grau S/N (Frente a ex municipalidad) Teléfono: (073) 38-1979 RPM #998329821. Nextel 134*8126 Piura: Calle Libertad N° 640-654 Of. 106 Teléfono: (073) 30-1203 RPM #998324695 Nextel 636*1552 Iquitos Yavarí N° 363 Ofc. 2 C.C: El Dorado Teléfono: (065) 22-5180

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SERVICIO DE ACCESO A PLATAFORMA WEB

La administradora del PAMF, pone a su disposición un sistema de consulta a través de la plataforma web, llamado SOLBEN donde el trabajador tendrá acceso a módulos, que a continuación detallamos:

¿Como ingresar a SOLBEN? Es muy sencillo, desde cualquier PC con conexión a internet ingresará a la página web www.solben.net seleccionará como Cliente a PETROPERU e ingresará su Password y Contraseña que inicialmente será el número de su ficha anteponiéndole el “0” cero., luego usted podrá personalizar su clave (recuerde no olvidar su clave)

CONSULTA AL PLAN Accesibilidad directa para verificar a toda su composición familiar, plan elegido, coberturas y relación de Clínicas afiliados a su programa

CAMBIO DE PASSWORD Esta opción le permitirá personalizar su password de acceso a SOLBEN garantizando la protección de la información.

RECORD DE CONSUMOS Tendrá a su disposición la visualización e impresión de sus consumos de manera grupal o individual sobre el uso del PAMF

PRECIOS DE MEDICAMENTOS Podrá consultar de manera alfabética y referencial más de 20,000 productos de la Revista Kairos (precio público sugerido - PPS)

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Glosario Descripción de términos

A Accidente Toda lesión corporal producida por acción imprevista fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la persona, de manera independiente a su voluntad y que puede ser determinada por los médicos de una manera cierta. Autoseguro Es el Fondo que con recursos económico propios Petroperú S.A., constituye para solventar la gran mayoría de gastos médicos que generan los trabajadores y sus familiares bajo la cobertura del presente programa.

B Beneficio Máximo por Ocurrencia Se refiere al monto máximo acumulable por cada enfermedad durante el periodo de indemnización. (Del 1ero de enero al 31 de diciembre). Consecuentemente, cada enfermedad diferente en el tiempo, le otorga al afiliado la posibilidad de alcanzar el beneficio máximo. Una misma enfermedad puede involucrar gastos hospitalarios y ambulatorios indistintamente, los mismos que sumados sus beneficios no excederán el tope de beneficio máximo.

C Coaseguro Es el porcentaje del gasto cubierto asumido por el trabajador según la tabla de beneficios. Cobertura Son las prestaciones de salud a las que tienen derecho los afiliados. D Deducible Es la porción inicial del gasto que asume el afiliado. Tratamiento ambulatorio, es el 50% del honorario médico por consulta. Tratamiento hospitalario el costo del primer día de cuarto.

E Evacuación Se refiere al traslado de un paciente de una ciudad donde no existe adecuada infraestructura médica o la especialidad requerida, previa certificación del profesional tratante y aprobación de la Función Servicios Médicos de la Empresa, a otro lugar que garantice el tratamiento especializado. En caso de no existir médico de Petroperú S.A.; bastará con la aprobación de evacuación del profesional tratante, no obstante en cualquier circunstancia, una vez realizado el tratamiento especializado, el expediente será evaluado por Servicios Médicos y la Administradora, para determinar la evacuación.

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Límites de Cobertura en Cuarto Diario La habitación a utilizar en una hospitalización puede ser individual, doble o en cuarto múltiple, no cubre suite o cuarto extra. M Monto a cargo del Servidor. El monto que el servidor asume, resulta de sumar el deducible con el coaseguro y los gastos no cubiertos, que se originan en un gasto por atención médica. O Ocurrencia Se refiere a una enfermedad. El titular y cada uno de sus dependientes tienen derecho al beneficio máximo por cada ocurrencia o enfermedad. Por ejemplo, una úlcera péptica es

una ocurrencia, una hipertensión arterial es otra ocurrencia; y se tiene derecho al tope máximo de beneficio por cada una de estas enfermedades. P Período de Carencia Es de 90 días calendario, por lo tanto no podrá hacer uso del Programa por esta misma enfermedad o accidente durante ese tiempo. Transcurrido el periodo de carencia el afiliado gozará de un nuevo período de indemnización hasta los límites del beneficio máximo. En las enfermedades catastróficas el periodo de carencia es de 180 días calendarios.

Período de Indemnización Es el lapso durante el cual debido a un accidente o enfermedad, el afiliado tiene derecho a los beneficios del programa. a. En Hospitalización Se inicia a partir de la fecha de su internamiento y finaliza al ser dado de alta, o al agotarse su monto máximo indemnizable, Sólo en éste último caso, la iniciación de un nuevo período de indemnización será de 90 días después que llegó al tope máximo de beneficios, no pudiendo darse por ningún motivo más de dos períodos de indemnización en el transcurso de un año por la misma enfermedad.

b. En Ambulatorio Bajo una misma enfermedad, el período de indemnización es hasta el tope del monto máximo de beneficio, en cuyo caso entra automáticamente en período de carencia de 90 días, no podrá hacer uso del PAMF, por la enfermedad con la que llegó hasta el tope máximo.