Programa de Trabajo - Universidad Clea. Educación … cédula para certificar hospitales en su versión 2009, se integra por dos capítulos, el primero referido a los estándares

Instituto Nacional de Pediatría

Certificación por el Consejo de Salubridad General

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Programa de Trabajo

INP

Certificación por el

Consejo de Salubridad General

2010



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Sistema de Certificación

Diseño por Lucía Salomé Tenopala Castañeda

Instituto Nacional de Pediatría Insurgentes Sur No. 3700-C Col. Insurgentes Cuicuilco Delegación Coyoacán C. P. 04530 México, D. F. Correo electrónico: [email protected] Trabajo editorial realizado por el Servicio de Impresiones Gráficas del INP 1ra. Edición 2010 Se permite la reproducción total o parcial de este documento citando la fuente. ISBN: en proceso

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Paciente

Manejo de

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Educación del paciente y su

familia

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Seguridad

hospitalaria

Seguridad

del paciente

Atención médica integral

Derechos del paciente y su

familia

Competencia y Calidad

Estándares centrados en el paciente

Sustento Enfoque Ejes

Información y Comunicación

Dirección

Liderazgo

mailto:[email protected]



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Directorio

Dr. Guillermo Alberto Sólomon Santibáñez Director General

Dr. Jaime A. Ramírez Mayans Director Médico

Dr. Pedro Gutiérrez Castrellón Director de Investigación

Dr. José Reynes Manzur Director de Enseñanza

C.P. Alejandro Martínez Fragoso Director de Administración

Dr. Juan Pablo Villa Barragán Director de Planeación

Editor Instituto Nacional de Pediatría Director Guillermo Sólomon Santibañez Autores Juan Pablo Villa Barragán, Argelia Lara Puente, Lucía Salomé Tenopala Castañeda, Moisés Pérez Ramos, Paulina Gabriela Martínez López, Lilia Grajeda Martínez, María Auxilio Montiel Salinas Ilustradores Lucía Salomé Tenopala Castañeda y Argelia Lara Puente



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Contenido Introducción ........................................................................................................................................................................ 5 Antecedentes ....................................................................................................................................................................... 6

Consejo de Salubridad General ....................................................................................................................................... 6

Instituto Nacional de Pediatría ........................................................................................................................................ 9

Sistema de Gestión de la Calidad en el INP.................................................................................................................. 12

Justificación ...................................................................................................................................................................... 13 Objetivos ........................................................................................................................................................................... 13 Organización ..................................................................................................................................................................... 13

Estructura Orgánica del proyecto de Certificación por el CSG .................................................................................... 15

Funciones ...................................................................................................................................................................... 16

Integración del Equipo de trabajo por áreas y rastreo de pacientes y sistemas ............................................................. 17

Actividades a realizar ....................................................................................................................................................... 19

Flujo de información en el INP para la Certificación por el CSG ................................................................................ 22

Recursos........................................................................................................................................................................ 23

Formatos de evaluación e informe final ........................................................................................................................ 24

Glosario ............................................................................................................................................................................ 26 Referencias ....................................................................................................................................................................... 27 Anexos .............................................................................................................................................................................. 28

Programa Cursos de Inducción ..................................................................................................................................... 28

Cartas Descriptivas ....................................................................................................................................................... 29



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Introducción

El programa del Instituto Nacional de Pediatría (INP) para la Certificación por el Consejo de Salubridad General (CSG) tiene como objetivo establecer las estrategias y acciones a realizarse con el objetivo de lograr la migración de la certificación hospitalaria, bajo los nuevos estándares establecidos por el Consejo. El documentar la planeación de este proyecto es con el fin de generar evidencia, que sirva a la organización y otras instancias del sector a salud, a replicar este logro y a mejorar la metodología que se describe. El programa inicia con los antecedentes del CSG, donde se explica de forma general, de dónde surge, cuál es su ámbito de acción, el nivel de autoridad que posee hacia el sector salud y un breve recuento sobre la trayectoria sufrida por los estándares a evaluarse. Posteriormente se hace un breve recuento sobre el INP, acerca de su historia a lo largo de casi 40 anos de servicio, las subespecialidades con que cuenta, así como la descripción de estadísticas relevantes para la administración del hospital. Como último apartado de los antecedentes se menciona el Sistema de Gestión de la Calidad (SGC) con que cuenta el INP, desde cuándo inicia en el hospital, su alcance, fundamento en la Norma ISO y la vinculación que posee con la Certificación por el CSG. Dada la importancia que adquiere la Certificación para los hospitales, como para otros programas sectoriales, se hace un encuadre sobre esta situación, que inicia desde el Programa Nacional de Salud (PNS), la Dirección General de Calidad y Educación en Salud (DGCES) y el Seguro Popular. Continúa con la justificación y los objetivos, general y específicos del programa, de los cuales se desprenderán las actividades a realizarse. En la parte medular del documento se explica la organización, que cuenta con varias figuras para facilitar su comprensión y establecer las relaciones jerárquicas, disciplinarias y de funciones entre los diferentes personajes involucrados, los cuales corresponden a las áreas médicas y administrativas del Instituto. También se cuenta con información sobre los mecanismos de control a utilizar durante las diferentes actividades del programa, su evaluación, los instrumentos a utilizarse y los diversos recursos requeridos para el logro del presente trabajo. El siguiente apartado corresponde a las actividades a realizar, las cuales derivan a partir de los objetivos específicos y que llevan cierta continuidad, y dentro de las cuales destaca la metodología de la capacitación que se ejemplifica a través de carta descriptiva y el flujo de información entre los diversos niveles de participantes. En la parte final del documento se ubica un glosario de términos y siglas para facilitar la lectura y comprensión del programa, así como un cronograma de actividades y anexos.



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Antecedentes

Consejo de Salubridad General El Consejo de Salubridad General (CSG) es un órgano del Estado Mexicano que tiene su fundamento en el artículo 73 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, donde se establece su dependencia directa del Presidente de la República y representa la segunda autoridad sanitaria del país. Su ámbito de acción abarca las organizaciones públicas y privadas, que constituyen al Sistema Nacional de Salud, y todas aquellas relacionadas, incluyendo los tres órdenes de gobierno federal, estatal y municipal.

El CSG emite disposiciones en materia de salubridad general de la República, que son obligatorias en todo el país. Entre las funciones definidas en su reglamento, se encuentra el promover y desarrollar las acciones necesarias para certificar la calidad de los establecimientos de atención médica, que incluye la competencia de los médicos y de las organizaciones que brindan servicios de salud.

Durante 1999, se integra la Comisión nacional de Certificación y se publican en el Diario Oficial de la Federación (DOF) el acuerdo por el que se establecen las bases para la instrumentación del programa nacional de Certificación de hospitales y los criterios para la certificación de hospitales.

En 2001, se redefinieron los criterios de evaluación y el CSG se hizo cargo del proceso de certificación; posteriormente, derivado de un análisis al desempeño del Programa Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica, y con base al Programa Nacional de Salud 2007-2012, se propuso reestructurar, fortalecer y actualizar el proceso de certificación para convertirlo en el estándar nacional de calidad en salud y ser competitivo internacionalmente.

Así en junio de 2008, el CSG publicó en el DOF, el Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica (SiNaCEAM); con la participación de la Joint Commission International (JCI) y representantes de las instituciones públicas y privadas que brindan atención a la salud, se modificó la Cédula para auditar Hospitales integrando una nueva con Estándares Internacionales Homologados con la JCI, la cual responde a los requisitos en materia de la Seguridad de los Pacientes, Calidad de la Atención Médica, Seguridad Hospitalaria, Normatividad Vigente y Políticas Nacionales Prioritarias.1

1 Manual del proceso para la certificación de hospitales. Consejo de Salubridad General, enero 2009.



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Homologación Internacional

Metodología para Estándares del CSG

Fuente: Inducción a los Nuevos Estándares Internacionales del Consejo de Salubridad General, SiNaCEAM 2009

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La certificación que emite el CSG, reconoce a los establecimientos de atención médica que cumplen los estándares necesarios para brindar servicios de atención médica con buena calidad y seguridad para los pacientes.

Los estándares y la metodología de evaluación basados en un modelo internacional reconocido, fortalece el sistema de certificación de México y aumenta el nivel competitivo de los hospitales certificados teniendo la opción de obtener la Acreditación simultánea. La Nueva Cédula de Certificación de Hospitales se caracteriza por:

El diseño específico de la auditoría de acuerdo con los padecimientos que atiende cada hospital.

Aplica el método de rastreadores para evaluar el cumplimiento de estándares (sigue la atención brindada a un paciente durante su estancia y la operación de sistemas críticos para la atención), por lo que el proceso de evaluación es más sencillo y lógico.

El nivel de cumplimiento de cada estándar se simplifica en: cumple, no cumple o cumple parcialmente.

Se enfoca en sistemas y procesos críticos.

Las prioridades son la calidad y seguridad en la atención.

Se centra en el paciente como individuo y en su entorno.

La cédula para certificar hospitales en su versión 2009, se integra por dos capítulos, el primero referido a los estándares y metas internacionales y el segundo, a los estándares nacionales y sistemas de información; en ambos se incluyen los requerimientos legales de México y las estrategias del Programa Nacional de Salud 2007-2012. Su distribución contiene los estándares centrados en el paciente y los estándares de gestión de establecimientos de atención médica; las metas internacionales están basadas en las “nueve soluciones para la seguridad del paciente” publicadas por la Organización Mundial de la Salud y los sistemas de información se refiere a los indicadores de procesos y resultados para dar seguimiento y evaluar los procesos, programas y sistemas de atención médica y de servicios en general.

2 Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica (SiNaCEAM), 2009.

Familia Paciente Comunidad

Calidad de la atención médica en forma integral

Seguridad del paciente

Seguridad de las instalaciones

Políticas Nacionales

ProcedimientosGuías Clínicas, NOMs, Reglamentos y leyes

Políticas del establecimiento

Manejo de Riesgos

Estándares Internacionales

Enfoque

Ejes

Sustento



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El proceso de certificación consta de tres fases en las cuales se evalúa el cumplimiento de estándares de calidad y seguridad del paciente en la estructura, procesos y resultados; la primera fase corresponde a la inscripción y autoevaluación de estándares de estructura, en la segunda se realiza la auditoría y en la tercera fase se emite el dictamen de certificación.

Vinculación con otros Programas Sectoriales

La importancia de las actividades del CSG adquiere mayor relevancia cuando se engarza con el objetivo establecido por el Programa Nacional de Salud (PRONASA) 2007-2012, el cual propone avanzar hacia la universalidad en el acceso a los servicios médicos de calidad de las instituciones públicas, con el fin de romper con el círculo vicioso pobreza-enfermedad-pobreza que robustece la desigualdad de oportunidades para el desarrollo cabal de los individuos3.

Esta situación se ve aterrizada a través de los objetivos del PRONASA concernientes a mejorar las condiciones de salud, prestar servicios de salud con calidad y seguridad, así como a reducir brechas en salud mediante intervenciones focalizadas en grupos.

De esta forma, tanto el deber del CSG como del PRONASA está vinculado con el proveer a la ciudadanía de servicios de salud de calidad, con enfoque a la seguridad del paciente y bajo la perspectiva de la vulnerabilidad, a fin de contar con hospitales que posean la estructura mínima necesaria, en apego a la normatividad vigente, para brindar atención integral y en cumplimiento a los mejores estándares médicos, que permitan garantizar intervenciones homogéneas, sin importar el nivel de atención o el carácter público o privado de los nosocomios.

Otro de los elementos que se relaciona con la garantía de la calidad de los servicios de salud y que busca disminuir la disparidad en los accesos a los servicios de salud, además de disminuir el empobrecimiento al que las familias mexicanas se enfrentan en la búsqueda de una mejor atención médica, es el Sistema de Protección Social del Salud (SPSS).

Uno de los logros de este sistema es el Seguro Popular y la Acreditación de las unidades médicas, que de forma sistémica permiten a las instituciones el acceso a más fondos financieros para brindar atención médica y con certeza en las instalaciones y procedimientos a realizarse.

A partir del 2010 es un requisito para los hospitales que solicitan la Certificación por el CSG cuenten con la Acreditación; sin embargo para el 2011 se tiene proyectado que esta relación sea inversa, con lo cual se garantiza que se cumplen con nuevos los estándares de calidad y seguridad del paciente y que por ende, las instituciones poseen garantía de los servicios médicos que ofrecen, independientemente del padecimiento del que se trate.

3 Programa Nacional de Salud 2007-2012



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EL FUTURO DE LA CERTIFICACIÓN DEL CGS

2008 - 2010

2011

En adelante

La certificación será un requisito para la acreditación

La acreditación será un requisito para la certificación

Fuente: Memorias del II Congreso Nacional de Calidad del INP, 20084

Una organización que también tiene un papel fundamental en este contexto y que ha tenido dentro de sus funciones el fomentar la calidad de la atención médica, la seguridad del paciente, la acreditación y el tomar en cuenta el contexto socioeconómico de los pacientes es la Dirección General de Calidad y Educación en Salud (DGCES); un ejemplo de ello son las diversas líneas de acción que difunde a nivel nacional, alentando a que las instituciones se registren a ellas, las cuales se alinean al PRONASA y están estrechamente relacionadas con los estándares del CSG.


Los problemas que enfrentaba la comunidad pediátrica en el país a finales de la década de los años 60, eran el abandono, la orfandad y las patologías asociadas a la pobreza, como la desnutrición y las enfermedades infecciosas y parasitarias.

El gobierno decide crear un organismo cuyo objetivo fuera el establecimiento de hospitales dedicados a los niños, casas cuna, casas hogar, internados, asilos y en general instituciones destinadas a la atención del menor en situación de abandono. Así nace la Institución Mexicana de Asistencia a la Niñez (IMAN), el 19 de agosto de 1968, institución conformada entre otros por el Hospital del Niño de la IMAN, que abrió sus puertas el 6 de noviembre de 1970.

4 Memorias del II Congreso de Calidad del INP, 27 al 29 de agosto del 2008. Ponencia presentada por el Dr. Fernando

Galván García del CSG



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En 1988 el Hospital del Niño de la IMAN se transforma en el Instituto Nacional de Pediatría, organismo público descentralizado de la Administración Pública Federal con patrimonio propio, como parte del subsector de los Institutos Nacionales de Salud, con objetivos enfocados a tres actividades sustantivas: Investigación, Enseñanza y Asistencia Médica y dos de apoyo, Planeación y Administración para coadyuvar a atender las necesidades de organizar, dirigir y controlar los recursos humanos, materiales, tecnológicos y financieros para el correcto funcionamiento de las actividades sustantivas.

Desde su origen, el Instituto Nacional de Pediatría estuvo definido como una entidad orientada a la atención de los niños sin seguridad social y con enfermedades complejas; sin embargo, en los últimos años, derivado de la transición epidemiológica y en apego al Programa Nacional de Salud, el Instituto redefinió su rumbo hacia la investigación de vanguardia, con base en el desarrollo y modernización de la investigación científica, básica, clínica y epidemiológica, basado en evidencia científica, la innovación tecnológica, el diseño de políticas de salud y la formación de recursos humanos de excelencia, vinculados con la asistencia médica integral y con la Misión de desarrollar modelos que impacten en la calidad de la atención, el nivel de salud y bienestar de la infancia y adolescencia en México y en otros países.

El Instituto a través de sus 37 subespecialidades pediátricas médico-quirúrgicas, atiende a la población infantil y a los adolescentes del país, con padecimientos que demandan estudios y tratamientos con un alto impacto económico, que requieren de manejo interdisciplinario e internamientos prolongados, que en gran número provocan gastos catastróficos en la familia.

Panorama General del Instituto Nacional de Pediatría

2007 2008 2009

Recursos Humanos

Total plantilla 2,531 2,538 2,532

Enfermería 796 795 784

Personal técnico y de apoyo 675 677 708

Personal administrativo 540 540 515

Médicos residentes 187 183 182

Médicos 166 169 171

Investigadores 96 99 106

Servicios generales 46 44 41

Mandos medios y superiores 23 23 23

Plazas de enlace 2 2 2

Investigación

Investigadores en Ciencias Médicas 134 109 127

Investigadores en el SNI 35 42 52

Total publicaciones 310 269 220

En revistas 179 139 132

Libros y capítulos de libros 131 130 88

Proyectos de investigación en proceso 171 211 251

Enseñanza

Alumnos graduados

Pregrado 409 418 490

Postgrado 116 132 169

De rotación 416 556 573

Maestría 19 14 14

Doctorado 4 2 0

Educación y capacitación (Total Asistentes)

34,247 34,103 34,995

Educación médica continua 15,111 15,868 14,031

Capacitación para el desarrollo y desempeño

4,985 4,823 7,406

Educación para la salud 12,078 11,608 12,163

PIPHOS 2,073 1,804 1,395

Asistencia Médica

Población objetivo

Nivel 1X 285 182 174

1X NG y SP 259 705 1,057

1 a 3 4,444 4,297 3,842

4 a 6 402 262 278

INP 77 88 54

K 52 56 78

Consultas totales 253,030 250,966 248,040

Preconsultas 15,351 14,627 14,203

De primera vez 20,467 20,142 15,804

Subsecuentes 107,391 109,813 107,836

Procedimientos 69,309 67,927 67,816

Urgencias (valoraciones) 40,512 38,457 42,381

Principales indicadores

Egresos Hospitalarios 7,138 7,193 7,239

Ocupación en por ciento 76.7 81.0 82.8

Promedio de estancia en días 9 9.6 10.1

Total de camas censables 235 235 235

Índice de rotación 31.0 31.0 31.0

Intervalo de sustitución 2.7 2.3 2.1

Tasa bruta de mortalidad hospitalaria 3.1 3.1 3.0

Tasa ajustada de mortalidad hospitalaria 2.5 2.7 2.7

Tasa de mortalidad quirúrgica (hasta 72 hrs.)

0.4 1.9 0.8

Tasa de infecciones nosocomiales 4.4 5.2 7.4

Interconsultas 11,198 10,915 11,954

Estudios sociales 5,519 6,847 5,107



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Morbilidad hospitalaria, 2008

No. Causas Casos Tasa

1 Tumores (Neoplasias) 1,486 20.5

2 Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas

1,165 16.1

3 Enfermedades del sistema respiratorio 839 11.6

4 Enfermedades del sistema digestivo 648 9.0

5 Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos, y ciertos trastornos que afectan el mecanismo de la inmunidad

522 7.2

Cinco principales causas 4,660 64.4

Todas las demás 2,579 35.6

Total 7,239

Mortalidad hospitalaria, 2008.

No. Causas Casos Tasa

1 Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas

58 0.8

2 Tumores (Neoplasias) 52 0.7

3 Enfermedades del sistema respiratorio 29 0.4

4 Ciertas afecciones originadas en el período perinatal

18 0.2

5 Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos, y ciertos trastornos que afectan el mecanismo de la inmunidad

13 0.2

6 Enfermedades del sistema digestivo 11 0.2

7 Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias

10 0.1

8 Enfermedades del sistema circulatorio 10 0.1

Principales causas 201 2.8

Todas las demás 15 0.2

Total defunciones 216 3.0

Actualmente las principales enfermedades y procedimientos atendidos derivan de problemas oncológicos, congénito degenerativos, neonatológicos, renales y algunas infecciones graves, las cuales son las principales causas de la disminución de años-vida saludable para la población en general, que producen un aumento en el nivel de discapacidad y costo directo de la atención.

El INP busca disminuir los gastos catastróficos en que incurren las familias, por lo que se incorpora al Sistema de Protección Social en Salud, para la atención a pacientes inscritos en el mismo, además de la población sin seguridad social menor de 18 años de edad que regularmente atiende, para dar cobertura al tratamiento de los padecimientos prioritarios a ser atendidos bajo el Sistema de referencia como son los oncológicos (leucemia linfoblástica aguda, retinoblastoma, osteosarcoma, leucemia mieloblástica aguda, linfoma no Hodking, astrocitoma, enfermedad de Hodking, tumor de Wilms, sarcoma de partes blandas, meduloblastoma, neuroblastoma), cuidados intensivos neonatales (prematurez,

complicaciones neonatales, deficiencia respiratoria, sepsis), malformaciones congénitas, VIH/SIDA, y problemas renales, junto con los procedimiento tan importantes y complejos como es el caso del trasplante de médula ósea.



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Sistema de Gestión de la Calidad en el INP En 2004, se obtuvo la certificación ISO-9001-2000 en los Departamentos de Análisis Clínicos y Banco de Sangre; durante 2007 la certificación se hace extensiva a toda el área de Asistencia Médica, lo que permite al Instituto colocarse a la vanguardia y fortalecer su quehacer cotidiano en beneficio de los pacientes, estableciendo un programa sólido de mejora continua que es valorado periódicamente a través de las auditorías externas de los órganos de certificación calificados.

El SGC se fundamenta en la Norma ISO 9001:2000, la cual establece cuatro principios básicos: 1) dí lo que haces, 2) documéntalo, 3) haz lo que dices, 4) mídelo y analízalo, lo que permite contar con una estructura documental sobre los procesos sustantivos, mecanismos de control y de mejora respecto a ellos, siempre bajo el enfoque al usuario, el paciente y su familia, símil al modelo del CSG donde sitúan al paciente y su familia en la parte central de todas las acciones del hospital.

El funcionamiento del actual SGC contempla los apartados de estructura y proceso, que pueden explicarse bajo la metodología de Deming, respecto a Planear–Hacer–Verificar–Actuar. Lo cual quiere decir, que dentro del SGC las acciones que se toman derivan de fuentes de información a las cuales se les realiza un análisis de causa-raíz, y dentro de los compromisos que se generan, están la verificación de las acciones, de acuerdo a su eficacia, llevadas a cabo para volver a inicar el proceso.

Para que este ciclo de mejora continua sea completo requiere se incluya el apartado de resultados, que debe apegarse a la metodología de Donabedian; la cual describe una nueva aproximación en la cual la calidad de la atención médica es evaluada a través de dos dimensiones: técnica e interpersonal. La primera referida a los aspectos de estructura y recursos en general con que se debe contar para iniciar un proceso y la parte interpersonal, concerniente al clima organizacional, con aspectos de liderazgo, comunicación, gestión y de recursos humanos.

Diseño por Argelia Lara Puente

Al conjuntar dos herramientas como la Norma ISO, bajo la aplicación de las metodologías previamente descritas, y los nuevos estándares para la Certificación de hospitales, se consolida un modelo integral de calidad con enfoque al paciente y su familia, a los aspectos de seguridad y el cumplimiento normativo en las instalaciones, donde la estructura documental, la ejecución de los procesos y los resultados que se generan tienen una distrubición espacio-temporal dentro de la atención médica, sin menoscabar ninguna de ellas.



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Este modelo garantiza la documentación de los procesos, su ejecución, comunicación efectiva entre las áreas sustantivas y de apoyo; detección de necesidades del paciente durante su estancia hospitalaria; el establecimiento de políticas para su mejora; y, la verificación continua del apego de las instalaciones a la normatividad vigente.

Justificación La nueva cédula de estándares y su evaluación a través de la Metodología Rastreadora (MR) representan una herramienta para trascender en las expectativas desarrolladas en el programa de trabajo institucional, ya que se enfoca en todas las funciones administrativas y clínicas que son importantes para una organización sanitaria y fortalece la operatividad de los procesos de atención.

De manera progresiva, el INP ha realizado actividades en beneficio de los usuarios, adoptando la filosofía de la mejora continua y centrando las acciones en la atención de calidad, la gestión de recursos y la integración de las áreas sustantivas para otorgar servicios que satisfagan las necesidades de salud de los niños y adolescentes.

Los apartados que se desarrollan en la cédula de estándares forman la extensión y complementan las acciones promovidas en la misión y visión del Instituto, donde el proceso de implantación figura un estímulo de progreso al incorporar la promoción de un hospital seguro, la atención del paciente y su entorno y sobre todo, que son culturalmente adaptables a las condiciones particulares que nos identifican como institución pública y consolida nuestra participación en el Sistema de Protección Social en Salud.

Obtener la Recertificación no expresa un objetivo, sino el vínculo entre hacer lo correcto y hacer bien lo correcto, que en definitiva, de eso se trata el proceso de mejora.

Objetivos

General: Alinear los proceso de asistencia médica médica y administrativos bajo la metodología de rastreo para cumplir con los estándares vigentes del CSG y certificar al INP.

Específicos:

1. Integrar un equipo de trabajo multi e inter disciplinario que promuevan los estándares en las áreas del instituto (Metodología Rastreadora), supervisen su implantación y concentren los hallazgos para facilitar la toma de decisiones orientada hacia la mejora de la seguridad del paciente.

2. Elaborar diagnóstico situacional de las condiciones físicas y de seguridad de las instalaciones mediante la metodología rastreadora.

3. Implementar los estándares de atención y seguridad hospitalaria a través de la metodología rastreadora y su movilización organizacional.

4. Certificar al INP por el CSG, bajo los nuevos estándares establecidos.

Organización

Preparar al INP en la programación de las actividades para la Certificación ante el CSG, hace la necesidad de establecer una estructura organizacional que se encargue de dirigir y coordinar al equipo de trabajo multi e inter disciplinario en la aplicación y monitoreo de los estándares de atención y seguridad hospitalaria, verificando los hallazgos que faciliten la toma de decisiones.

La organización para el proyecto de certificación se basa en la estructura del Comité de Calidad Institucional y Seguridad del Paciente (COCAySEP) (19 Gerentes de calidad, 34 Auditores Internos, vocales e invitados permanentes) y la participación de personal de apoyo de Enseñanza, Investigación, Administración y



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Planeación; así mismo, la integración del equipo de trabajo y las áreas de enfoque se efectúa bajo la premisa de los nuevos estándares de certificación y la práctica de la metodología rastreadora.

Proyecto de Certificación por el Consejo de Salubridad General Equipo de trabajo

Integrantes Número

CCI Comité de Calidad Institucional --

LRD Líder Representante de la Dirección 1

CMA Coordinadores Médico-Administrativos 5

EM Enlaces de Monitoreo (Pacientes y Sistemas) 9

EAR Equipo de Alto Rendimiento 19



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Estructura Orgánica del proyecto de Certificación por el CSG


Dirección General

Direcciones de Área

Comité de Calidad Institucional

Subdirecciones

Departamentos

Servicios

Coordinador Atención

hospitalaria A


hospitalaria B


hospitalaria C

Coordinador Seguridad

hospitalaria

Coordinador Enfermería y seguridad

del paciente

Enlace de monitoreo

Equipos de Alto Rendimiento

Enlace de monitoreo


Enlace de monitoreo


Enlace de monitoreo


Enlace de monitoreo


Dirección de Planeación

y Representante de la

Dirección General

Departamento de Diseño y Calidad



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Funciones

Dirección General y Direcciones de Área. Son los rectores del proyecto de certificación y conjuntamente con las Subdirecciones les corresponde la toma de decisiones estratégicas para el logro de la certificación por el CSG, con base en los resultados presentados por el Comité de Calidad y el Líder Representante de la Dirección; además de propiciar la continuidad en la aplicación de los estándares nacionales e internacionales. Asimismo las Direcciones y Subdirecciones de forma individual promoverán la participación de las áreas a su cargo para el trabajo simultáneo con los equipos de alto rendimiento, proporcionando la información y documentación necesaria de acuerdo con lo solicitado en los Nuevos estándares de certificación del CSG.

Departamentos y Servicios. En coordinación con las subdirecciones de área, promueven y ejecutan acciones para el cumplimiento de los Nuevos estándares de certificación del CSG.

Comité de Calidad Institucional (CCI). Evalúa las estrategias propuestas por el Líder Representante de la Dirección (LRD) y emite recomendaciones para retroalimentar a las Direcciones de área, también será el encargado de elaborar y llevar a cabo el programa de mantenimiento de los estándares de atención y seguridad hospitalaria para asegurar su cumplimiento y continuidad en el Instituto.

Líder Representante de la Dirección (LRD). Gestiona actividades de verificación de los estándares de atención y seguridad hospitalaria con los coordinadores médico-administrativos y la aplicación de la metodología rastreadora para generar, unánime al CCI, estrategias que faciliten la toma de decisiones a la Dirección General y Direcciones de Área.

Departamento de Diseño y Calidad (DyC). Coordina las actividades a realizarse por los diferentes equipos de trabajo y áreas involucradas, facilitando el acceso a la información, así como la logística para que se lleven a cabo las acciones del programa de trabajo.

Coordinadores médico-administrativos (CMA). Garantizan el cumplimiento de los estándares en el sistema de atención y seguridad hospitalaria, generando acciones para su mantenimiento en función del informe de monitoreo presentado por los enlaces.

Enlaces de Monitoreo (EM). Revisa los resultados del monitoreo y emite informe de hallazgos y recomendaciones a los coordinadores médico-administrativos; además de proveer de apoyo a cada equipo de alto rendimiento a su cargo.

Equipos de Alto Rendimiento (EAR) y Personal de apoyo. Verifica en forma periódica, mediante la metodología rastreadora de pacientes y sistemas, el cumplimiento de los estándares de atención y seguridad hospitalaria y comunica a los enlaces a través de un informe de hallazgos; así mismo, difunde al personal los nuevos estándares y los orienta sobre su aplicación.

Los enlaces de monitoreo y los equipos de alto rendimiento se dividen en pacientes y sistemas, su actividad se fundamenta en la práctica de la metodología rastreadora, en los Estándares para la Certificación de Hospitales y el Manual del Proceso para la Certificación de Hospitales que emite el Consejo de Salubridad General.



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Integración del Equipo de trabajo por áreas y rastreo de pacientes y sistemas Líder

Representante de la Dirección

(LRD)

Coordinador Médico

Administrativo Enlace de Monitoreo

Área de monitoreo Equipos de Alto Rendimiento

Personal de Apoyo Subd. Área o servicio No. Integrantes

Co

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Dr. Juan Pablo Villa Barragán

Atención Hospitalaria A

Dr. José de Jesús

Mejía

Pacientes

Dr. Héctor Macías

Avilés

Consulta Externa

Medicina Física (Rehabilitación) 1

Gerente: QFB. Lina Romero Guzmán

Verificador: Lic. Moisés Pérez Ramos

Verificador: Lic. Lucía Salomé Tenopala Castañeda

Gastro-nutrición 2

Gerente: Dr. Manuel Flores Landero. Verificador: QFB. Judith Rodríguez Hernández Verificador: C. Lilia Grajeda Martínez

Jefes de Residencia Médica

Enseñanza Residencia Médica 3

Gerente: Dr. Héctor Macías Avilés Verificador: Lic. Argelia Lara Puente Verificador: Lic. Gloria María Morales González

Sistemas Control de infecciones/MISP

Dra. Hilda Guadalupe

Hernández Orozco

Cirugía

Cirugía Oncológica 4

Gerente: Enf. Ma. Guadalupe López Eslava Verificador: Lic. Alejandra Soto Ramos Verificador: Dra. Dinora Virginia Aguilar Escobar

Neurocirugía 5 Gerente: Enf. Erica Guadalupe Salazar Díaz Verificador: QFB. Norma Santos Peralta. Verificador: Lic. Araceli Gómez Morones

Atención Hospitalaria B

Dr. Jaime Shalkow

Klincovstein

Pacientes

Dr. Eduardo De la

Teja

Medicina Critica

Neonatología Urgencias UTI

Inhaloterapia

6

Gerente: Enf. Ma. Esther Bautista Cruz Verificador: Dra. Ana Niembro Zúñiga Verificador: Lic. Agustín Arvízu Álvarez

Verificador: Ing. Ramón Rodríguez Rodríguez

Medicina

Infectología 7

Gerente: Enf. Ma. Teresa Ortiz Díaz Verificador: M. en C. Guillermo Escamilla Guerrero Verificador: Biol. Janett Flores Pérez

Neurología / Nefrología

8

Gerente: Dr. Eduardo de la Teja Verificador: QFB. Froylan Mendoza González Verificador: Lic. Paulina Martínez López

Sistemas Manejo de medicamentos/ Administración y seguridad

de las instalaciones

C. Erika Plaza

Cervantes

Cirugía

Cirugía Plástica 9

Gerente: Enf. Rosalba Cecilia Navarrete Olvera Verificador: Enf. Graciela contreras Alarcón Verificador: Dr. Gerardo T. López Pérez

Ing. Raúl Vergara Begovich

C. Luis Fernando Araujo Vargas

C. Ma Cristina García Tafolla

C. Carlos Agustín González Lozano

Clínica del Dolor,

Cuidados Paliativos, Salud Mental, CEPed.

10

Gerente: Enf. Rosaura Barrón Segovia Verificador: T.S Adelaida Solís Angli Verificador: QFB. Pilar Sánchez Sánchez



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Líder Representante de la Dirección

(LRD)

Coordinador Médico

Administrativo Enlace de Monitoreo

Área de monitoreo Equipos de Alto Rendimiento

Personal de Apoyo Subd. Área o servicio No. Integrantes

Co

mit

é d

e C

ali

dad

In

sti

tuc

ion

al

Dr. Juan Pablo Villa Barragán

Atención Hospitalaria C

Dr. Alejandro Medina Salas

Pacientes

Dra. Wendy

Domínguez Viveros

Hemato - Oncología

Hematología Oncología

AQuA 11

Gerente: Enf. Juana Torres Ruiz Verificador: Dr. Cesar Scorza Islas Verificador: Dra. Margarita Leticia Medina Macías

Medicina Inmunología 12

Gerente: Enf. Margarita Aurora Esquivel Cruz

Verificador: Dra. Ma. de la Luz Iracheta Gerez

Verificador: Lic. Ma. del Carmen Fabiola Suarez García

Cirugía Cirugía cardiovascular

13

Gerente: Enf. Laura Álvarez Gallardo

Verificador: Dr. Alejandro Medina Salas

Verificador: C.P. Raquel Ortiz Hernández

Sistemas Uso de la información y

Calificaciones y educación del personal/ Control de

infecciones

Dra. Maribel López

Alquicira

Cirugía

Cirugía de Tórax 14

Gerente: Enf. Julieta Leticia López Galicia

Verificador: C. Lourdes Paz Paramo

Verificador: Dr. Francisco Contreras Dra. Mirella Vázquez

Rivera Lic. Raúl Ramírez

Cruz Otorrinolaringología / Urología

15

Gerente: Dr. Arturo Perea Martínez

Verificador: I.Q. Cecilia Salazar Pérez

Verificador: QFB. Rosa María Soberanes Duran

Seguridad Hospitalaria

Dr. Enrique Garay

Garzón

Sistemas Administración y seguridad

de las instalaciones

Lic. María Auxilio Montiel Salinas

Servicios Generales

Hospitalización

Laboratorios

Imagenología

Banco de Sangre

Casas de Máquinas

Electromedicina

CEYE

Ing. Luis Gallardo Gudiño

Ing. Rubén Carrizosa Viazcán

Ing. Jorge Ashby

Lic. Francisco Pérez Saldaña

Ing. Elizabeth Orencio Lizardi

Enfermería y seguridad del

paciente

Lic. Silvia Balbuena

Román

Sistemas Metas Internacionales/

Manejo de medicamentos

Lic. Cecilia Luengas

Salazar

Medicina

Cardiología 16

Gerente: Adela Ruiz Martínez

Verificador: Biol. Ma. Del Pilar Pérez Martínez

Verificador: Dra. Hilda Guadalupe Hernández Orozco

Medicina Interna,

Clínica de Adolecentes, CAINM

17

Gerente: Enf. Anabel Cortez Rosas

Verificador: Lic. Federico Calderón Colín

Verificador: QFB. Lorena Cortes Viveros.

Cirugía

Cirugía General 18

Gerente: Dra. Norma López Santiago

Verificador: Enf. Ubalda Sánchez Garrido

Verificador: Lic. Silvia Ramírez Ramírez CEYE

Estomatología, Ortopedia

19

Gerente: Dra. Rosalía Garza Elizondo

Verificador: QFB. Juan Carlos Díaz del Carpio Verificador: Dra. Maribel López Alquicira



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Actividades a realizar

El programa de trabajo consta de los elementos organizacional, funcionales y de descripción de actividades necesarios para que se desarrollen las actividades del cronograma.

De forma general inician con la reunión de apertura o kick-off, mediante la cual la Dirección General, a través de la Dirección de Planeación y Representante de la Dirección General (DP/RD), y del COCAySEP, establece el compromiso públicamente para lograr la Certificación por el CSG y lo que esto conlleva. Posteriormente se da inicio a las actividades de sensibilización y capacitación a los diferentes equipos de trabajo conformados, y oficializados en la reunión de apertura, así como al resto del personal de la Institución. A la par de la reunión de apertura da inicio la campaña de movilización organizacional, en la cual, mediante diversos medios de comunicación físicos y electrónicos, se da a conocer los aspectos generales a tomarse en cuentas por el CSG para la Certificación, tanto al personal como a los usuarios.

Una actividad relevante antes de iniciar con la inducción a los equipos de trabajo y al resto de personal del instituto consiste en que el personal que acudió a los cursos impartidos por el CSG realice una práctica de rastreo de pacientes y sistemas, así como de estructura, a fin de identificar los obstáculos que posiblemente se pueden presentar a mayor escala, así como para poseer un mayor control de las técnicas y dinámicas para el manejo de grupos.

El apartado de capacitación tiene relevancia, ya que consiste en la sensibilización a los diferentes personajes involucrados para revisar el grado de cumplimiento del Instituto y los estándares a evaluar por el Consejo. Asimismo, conlleva la práctica de metodología rastreadora, de acuerdo a equipos de trabajo homogéneos por funciones o por unidades de trabajo, tanto de pacientes como de instalaciones. Para ello se generan los siguientes grupos:

Integración de grupos para curso de inducción

Grupo 1 A

Coordinadores médico administrativos

Enlaces de monitoreo

Equipos de alto rendimiento

Personal de apoyo B

Grupo 2

Servicios Generales, Farmacia, Jefes de Residencia Médica e Información (Archivo Clínico) y Educación (expedientes del personal, formación y capacitación)

Recursos Materiales

Vigilancia (responsable + supervisor)

Limpieza (responsable + supervisore)

Dietética (responsable, dietistas (2), banco de leches)

CEYE (responsable + 1 colaborador)

Escolaridad (responsable + y colaborador)

Grupo 3 Direcciones, Subdirecciones, Jefes de Departamento y Servicio.

Grupo 4 Enfermería La inducción de éstos grupos será proporcionada por el Enlace del área Grupo 5 Residencia Médica

Para los grupos 2, 4 y 5 se tomarán en cuenta los turnos matutino, vespertino y nocturno, toda vez que por las características de las actividades inherentes a las áreas, laboran 24 horas. Para el personal de vigilancia y limpieza del grupo 2, la inducción se dará de acuerdo a los aspectos específicos a evaluarse por el CSG y de acuerdo a los horarios disponibles por el personal



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En la carta descriptiva se encuentra a más detalle las actividades que se realizarán durante las sesiones de sensibilización, así como el objetivo didáctico que se pretende alcanzar, los materiales a utilizarse y la duración estimada para cada una de ellas, de acuerdo al grupo.

Actividades a desarrollar de acuerdo a los objetivos específicos

Ob

jeti

vos

1 Integrar un equipo de trabajo multi e inter

disciplinario que promuevan los estándares en

las áreas del instituto (Metodología

Rastreadora), supervisen su implantación y

concentren los hallazgos para facilitar la toma

de decisiones orientada hacia la mejora de la

seguridad del paciente.

Act

ivid

ades

1.1. Elaboración de programa de trabajo

1.2. Integración de equipos de trabajo

1.3. Reunión de apertura o kick-off con

nombramientos a equipos

1.4. Campaña de movilización

organizacional

1.5. Capacitación a los coordinadores

médico administrativos, enclaces de

monitoreo y equipos de alto

rendimiento

1.6. Capacitación a residentes y personal

de enfermería

1.7. Capacitación a mandos medios y

personal de las áreas de apoyo

1.8. Práctica de metodología rastreadora

2 Elaborar diagnóstico situacional de las

condiciones físicas y de seguridad de las

instalaciones mediante la metodología

rastreadora.

2.1 Elaboración de un diagnóstico

situacional a través de la aplicación de

metodología rastreadora por paciente y

sistemas

2.2 Evaluación de instalaciones

2.3 Desarrollo de programas de trabajo y

planes maestros

2.4 Elaboración de formatos, políticas y

procedimientos específicos

3 Implementar los estándares de atención y

seguridad hospitalaria a través de la

metodología rastreadora y su movilización

organizacional.

3.1 Implementación de acciones

3.2 Difusión de resultados y acciones a

realizar

3.3 Evaluación de los resultados y toma de

decisiones

4 Certificar al INP por el CSG, bajo los nuevos

estándares establecidos.

4.1 Auditoría por el CSG

La elaboración del diagnóstico consiste en que los equipos que fueron capacitados, a través de la práctica de metodología rastreadora, identifiquen el grado de cumplimiento del Instituto respecto a los estándares solicitados por el CSG. Cada uno de los equipos de trabajo, de acuerdo a las funciones establecidas con anterioridad, generarán un resultado, el cual al ser integrado por los coordinadores médico administrativos, dará lugar a un informe general, del cual derivarán la toma de decisiones por parte del DP/RD para el desarrollo de programas y planes maestros, mismas que serán evaluadas por el COCAySEP.

La implementación consiste en llevar a cabo los programas, planes maestros, así como la utilización de formatos, políticas y procedimientos específicos, con supervisión de las actividades y los resultados



Página 21

obtenidos, a fin de evaluar el logro de objetivos. Para esta fase del programa del trabajo se incluyen estrategias relativas al control, consistentes en:

- Reuniones semanales entre el DP/RD, Vicepresidencia del COCAySEP, coordinadores médico

administrativos y DyC para revisar avances y estableces acciones específicas.

- Reuniones quincenales con el mismo equipo de trabajo, más los enlaces de monitoreo y equipos de

alto rendimiento para difundir acuerdos y retroalimentar las acciones en las áreas.

- Reuniones periódicas, de acuerdo a la detección de necesidades, con el personal de apoyo y demás

personal de la Institución, a definirse por el DP/RD..

- Revisión de los formatos de evaluación generados por los equipos de trabajo, a fin de integrar un

informe final, integral, para la toma de decisiones ante la Dirección General del Instituto.

El esquema del flujo de información consiste en mostrar la principal función y el resultado que se espera de cada uno de los personajes involucrados en el programa, a fin de establecer una línea de comunicación desde la gestión, hasta la toma de decisiones y la mejora continua.



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Flujo de información en el INP para la Certificación por el CSG


Dirección General

Direcciones de Área

Subdirecciones

Departamentos

Servicios

Líder Representante de

la Dirección

Comité de Calidad Institucional

Coordinador Médico

Administrativo


Personal de apoyo

Registro de hallazgos

Canal de Difusión y retroalimentación

Promueven y ejecutan acciones

Aplican conocimiento adquirido en práctica, en

sus áreas de trabajo y fortalecen acciones

Gestiona actividades y emite estrategias

Evalúa estrategias, realiza

recomendaciones y su seguimiento

Garantizan cumplimiento de estándares y generan

acciones

Verificación periódica Metodología Rastreadora

Toma de Decisiones

Determinan Estrategias

Sensibilización

Inducción

Enlace de Monitoreo

Revisa resultados y emite informe

Flujo de trabajo

Flujo de información



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Recursos

Costo de Curso de Inducción a los Estándares de Certificación del Consejo de Salubridad General

Descripción Cantidad Unidad de

medida Costo Unitario Costo Total

Recursos Humanos

Instructor 8 Día $ 1000.00 $ 40 000.00

Recursos Materiales

Pizarrón blanco 1 Pieza N.A N.A

Pantalla para proyección 1 Pieza N.A N.A

Proyector 1 Pieza N.A N.A

Hojas rotafolio 100 Pieza $ 5.00 $ 500.00

Hojas blancas 1 Paquete N.A. N.A.

Plumones para pizarrón blanco 10 Pieza $ 15.00 $150.00

Plumones de acuarela 30 Pieza $ 10.00 $ 300.00

Bolígrafos atómicos 100 Pieza $ 3.00 $ 300.00

Lápices 100 Pieza $ 3.00 $ 300.00

Carpetas de información 100 Pieza $ 200.00 $ 20 000.00

Material de difusión (Trípticos,

Cartel, banner, pág. Web) P P P P

Total $ 61 550.00

Nota:

1. Se consideran 8 instructores internos por día, un total de 5 días. 2. N.A. Estos recursos serán proporcionados por INP. 3. Los asesores externos formaran parte de la formación y capacitación del personal del INP. 4. Los precios no incluyen IVA y se encuentran sujetos a cambio sin previo aviso.



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Costo del Proceso de Auditoria de Certificación por el Consejo de Salubridad General

Descripción Cantidad Unidad de

medida Costo Unitario Costo Total

Recursos Humanos

Auditores CSG 4 Día $4000.00 $ 12 000.00

Recursos Materiales

Aula 1 Aula N.A

Pizarrón blanco 1 Pieza N.A

Computadoras 4 Pieza N.A

Impresora 1 Pieza N.A

Conexión internet N.A. N.A

Pantalla para proyección 1 Pieza N.A

Proyector 1 Pieza N.A

Hojas rotafolio 20 Pieza $ 5.00 $ 500.00

Hojas blancas 1 Paquete N.A.

Plumones para pizarrón

blanco 10 Pieza $ 15.00 $150.00

Plumones de acuarela 30 Pieza $ 10.00 $ 300.00

Bolígrafos atómicos 20 Pieza $ 3.00 $ 60.00

Lápices 20 Pieza $ 3.00 $ 60.00

Carpetas de información 20 Pieza $ 200.00 $ 4 000.00

Laptop 1 3 N.A

Carpetas con las políticas 20 Pieza $ 200.00 $ 4000.00

Carpeta con indicadores

institucionales 20 Pieza $ 200.00 $ 4000.00

Carpeta con formatos del

Expediente Clínico 20 Pieza $ 200.00 $ 4000.00

Plano actualizado de la INP 20 Pieza $ 200.00 $ 4000.00

Total $ 33 070.00

Nota:

1. Se consideran 4 auditores con 2 alimentos por día durante 3 días. 2. N.A. Estos recursos serán proporcionados por INP. 3. Los precios no incluyen IVA y se encuentran sujetos a cambio sin previo aviso.

Formatos de evaluación e informe final Los formatos a utilizarse para la evaluación de los apartados, la MR y para la elaboración del informe final de los resultados son los elaborados por el CSG, que se incluyen en el Manual del proceso para la Certificación de hospitales y en la página electrónica del Consejo, los cuales consisten en: 5, 6

- Políticas, procedimientos y otros documentos por capítulos

o Acceso a la atención y continuidad de la misma (ACC)

o Derechos del paciente y de su familia (PFR)

o Evaluación de pacientes (AOP)

o Atención de pacientes (COP)

o Anestesia y atención quirúrgica (ASC)

5 Manual del proceso para la Certificación de hospitales, enero 2009

6 www. http://www.csg.gob.mx/



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o Manejo y uso de medicamentos (MMU)

o Educación del paciente y de su famillia (PFE)

o Mejora de la calidad y seguridad del paciente (QPS)

o Prevención y control de infecciones (PCI)

o Gobierno, liderazgo y dirección (GLD)

o Gestión y seguridad de las instalaciones (FMS)

o Calificación y educación del personal (SQE)

o Manejo de la comunicación y la información (MCI)

- Formato para rastreador de pacientes

- Formato para evaluar el time-out

- Formato para evaluar el equipo de reanimación neonatal

- Formato para revisar los planes de las instalaciones

- Formato para la evaluación del expediente clínico

- Formato para la revisión de expedientes de personal

- Formato para evaluar estructura, procesos y resultados en el servicio de hemodiálisis

- Formato para evaluar estructura, procesos y resultados en rehabilitación

- Formato para evaluar estructura indispensable hospitalaria



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Glosario DOF: Diario Oficial de la Federación

CSG: Consejo de Salubridad General

INP: Instituto Nacional de Pediatría

MR: Metodología rastreadora

PNS: Programa Nacional de Salud

DGCES: Dirección General de Calidad y Educación en Salud

SiNaCEAM: Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica

JCI: Joint Commission International

SPSS: Sistema de Protección Social en Salud

PRONASA: Programa Nacional de Salud

COCAySEP: Comité de Calidad y Seguridad del Paciente

DP/RP: Dirección de Planeción y Representante de la Dirección General

SGC: Sistema de Gestión de la Calidad



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Referencias

Estándares para la Certificación de Hospitales; Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica; Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica del Consejo General de Salubridad. Manual del Proceso para la Certificación de Hospitales; Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica; Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica del Consejo General de Salubridad. Fundamentos de Metodología Rastreadora; Dra. Sara Fonseca Castañol; Consejo General de Salubridad. Página electrónica del Consejo de Salubridad General, http://www.csg.gob.mx/ Programa Nacional de Salud 2007-2012 Revista de Calidad Asistencial. Órgano de la Sociedad Española de Calidad Asistencial. Suplemente 1 (2001), Vol. 16

http://www.csg.gob.mx/



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Anexos

Programa Cursos de Inducción

Grupos Día 1 Día 2 Día 3

1

09:00 – 09:15 Introducción 09:00 – 09:45 Revisión práctica A Rastreo de sistemas

09:15 – 11:00 Estándares de paciente 09:45 – 10:45 Metodología Rastreadora 09:00 – 11:00

11:00 – 11:30 Receso 10:45 – 11:00 Receso

11:30 – 13:00 Estándares de gestión 11:00 – 13:00 Rastreo pacientes B Rastreo de sistemas

13:00 – 14:00 Ejercicio 13:00 – 14:00 Revisión de rastreo 11:30 – 13:30

Día 1

2

09:00 – 09:15 Introducción

09:15 – 11:15 Estándares y metodología rastreadora

11:15 – 11:30 Receso

11:30 – 13:00 Recorrido instalaciones

13:00 – 14:00 Revisión recorrido

Día 1

3

09:30 – 10:00 Introducción

10:00 – 11:00 Estándares, objetivos y metodología rastreadora

11:00 – 12:00 Metodología de trabajo

4 Enfermería

La inducción de éstos grupos será proporcionada por el Enlace del área

5 Residencia Médica



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Cartas Descriptivas

Curso: Inducción a los estándares de Certificación del Consejo General de Salud (Grupo 1)

Introducción: Como una de las acciones a favor de la calidad en los servicios que brinda el Instituto Nacional de Pediatría (INP) se encuentra que desde hace siete años cuenta con Sistemas de Gestión de la Calidad (SGC) bajo la Norma ISO; en la actualidad en las áreas de Banco de Sangre, Análisis Clínicos y Asistencia a la Salud, y como proyecto de mejora se realizan actividades para la unificación de un solo SGC Institucional, que además abarque al resto de áreas que un inicio no se incluyeron.

El Consejo de Salubridad General (CSG), publicó en el Diario Oficial de la Federación, el Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica (SiNaCEAM); con la participación de la Joint Commission International (JCI) y representantes de las instituciones públicas y privadas que brindan atención a la salud, se modificó la Cédula para auditar Hospitales integrando una nueva con Estándares Internacionales Homologados con la JCI, la cual responde a los requisitos en materia de la seguridad de los pacientes, calidad de la atención médica, seguridad hospitalaria, normatividad vigente y políticas nacionales prioritarias.

Preparar al INP en la programación de las actividades para la Certificación ante el CSG, hace la necesidad de establecer una estructura organizacional que se encargue de capacitar, dirigir y coordinar al equipo de trabajo multi e inter disciplinario en la aplicación y monitoreo de los estándares de atención y seguridad hospitalaria, evaluar los hallazgos detectados, así como verificar las acciones de mejora implementadas para facilitar la toma de decisiones.

Objetivo general: Capacitar al personal de las diferentes áreas del INP como coordinadores, enlaces y verificadores internos, bajo los estándares de certificación del CSG, para que puedan llevar a cabo revisiones en áreas médicas y administrativas, bajo la metodología rastreadora de pacientes y sistemas, a fin de detectar oportunidades de mejora y lograr la Certificación del Instituto.

Duración: 3 sesiones con duración de 5 horas cada una

Número de participantes: 70 personas pertenecientes al Grupo 1 (A y B)

Perfil del participante: Personal médico y administrativo provenientes de las diferentes áreas del Instituto, que han participado en el Sistema de Gestión de la Calidad, como auditores internos, gerentes de calidad o bien, impulsores y facilitadores de acciones de mejora.

Nombre del facilitador: Juan Pablo Villa Barragán, Argelia Lara Puente, Moisés Pérez Ramos, Paulina Gabriela Martínez López, Lilia Grajeda Martínez, María Auxilio Montiel Salinas y Adelaida Solís Angli.

Dirigido a: Personal que fungirá como Coordinadores médico administrativo, Enlaces de monitoreo, Equipos de alto rendimiento y Personal de apoyo.

Lugar de la instrucción: Aula B de la Unidad de Congresos del INP, mesas en herradura que sean movibles para trabajo en equipo; pizarrón blanco; pantalla para proyección; cañón de proyección; hojas de rotafolio; plumones de colores para pizarrón blanco; materiales de trabajo

Recomendaciones al instructor:

Realizar una dinámica de presentación entre los miembros antes de iniciar y establecer las reglas del juego (celulares en vibrador, recesos, respeto, participación individual y grupal); manejo de grupos; llegar 30 minutos antes de la hora de inicio para ubicación del área y preparación del aula; llevar materiales impresos extra (por lo menos tres); considerar el espacio para el coffe break



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Objetivo general: Capacitar al personal de las áreas que prestan servicios de apoyo a las actividades asistenciales del Instituto Nacional de Pediatría, bajo los estándares de certificación del CSG, para que puedan hacer revisiones en áreas médicas y administrativas, bajo la metodología rastreadora de pacientes y sistemas, a fin de establecer el cumplimiento a la normatividad y lograr la Certificación del Instituto.

Duración: 1 sesión con duración de 5 horas. Se deberán tomar en cuenta los tres turnos del personal.

Número de participantes: 50 personas pertenecientes al Grupo 2

Perfil del participante: Personal médico y administrativo de las diferentes áreas del INP, que corresponden a servicios de apoyo para la ejecución de las actividades asistenciales, tales como limpieza, vigilancia, ropería, mantenimiento, dietética, entre otras.


Dirigido a: Personal de Servicios Generales (jefes de departamento, electromedicina, transportes y ropería), Farmacia, Jefes de Residencia Médica e Información, Educación (corresponde a expedientes del personal, formación y capacitación), Recursos Materiales, Vigilancia (responsable + supervisor), Limpieza (responsable + supervisor), Dietética (responsable, dietistas (2), banco de leches), CEYE (responsable + 1 colaborador) y Escolaridad






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Objetivo general: Sensibilizar al personal de mando de las diferentes áreas del Instituto Nacional de Pediatría sobre los estándares de certificación del CSG y la metodología rastreadora, para que faciliten las actividades y revisiones en las áreas a su cargo, a fin de lograr la Certificación del Instituto.

Duración: 1 sesión con duración de 3 horas.

Número de participantes: 100 personas pertenecientes al Grupo 3

Perfil del participante: Personal de alto y medio mando de las diferentes áreas del INP.


Dirigido a: Directores, Subdirectores, Jefes de Departamento y Servicio del INP.






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Objetivo general: Capacitar al personal de enfermería de las diferentes áreas del INP sobre los estándares de certificación del CSG y la metodología rastreadora, para que puedan llevar a cabo las acciones, evaluén su cumplimiento y apego a la normatividad en las actividades asistenciales realizadas, a fin de lograr la Certificación del Instituto.

Duración: La duración de las sesiones y el número de éstas estará determinada por el enlace de enfermería, para que abarque los diversos turnos del personal. Se propone 1 sesión diaria de una hora para cada turno.

Número de participantes: 850 personas pertenecientes al Grupo 4 compuesto por personal de Enfermería

Perfil del participante: Personal de enfermería de los diferentes servicios y turnos.

Nombre del facilitador: Juan Pablo Villa Barragán, Argelia Lara Puente, Moisés Pérez Ramos, Paulina Gabriela Martínez López, Lilia Grajeda Martínez y María Auxilio Montiel Salinas, Adelaida Solís Angli y Cecilia Luengas Salazar.

Dirigido a: Personal de enfermería de los diferentes servicios y turnos.






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Objetivo general: Capacitar a los médicos residentes de las diferentes áreas del INP sobre los estándares de certificación del CSG y la metodología rastreadora, para que puedan llevar a cabo las acciones, evaluén su cumplimiento y apego a la normatividad en las actividades asistenciales realizadas, a fin de lograr la Certificación del Instituto.

Duración: La duración de las sesiones y el número de éstas estará determinada por el enlace de residentes. Se propone 1 sesión diaria de una hora por una semana.

Número de participantes: 250 residentes pertenecientes al Grupo 5

Perfil del participante: Médicos residentes de pre y posgrado, además de los cursos de especialidad y subespecialidad.

Nombre del facilitador: Juan Pablo Villa Barragán, Argelia Lara Puente, Moisés Pérez Ramos, Paulina Gabriela Martínez López, Lilia Grajeda Martínez y María Auxilio Montiel Salinas y Adelaida Solís Angli.

Dirigido a: Médicos residentes






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Insurgentes Sur No. 3700-C Col. Insurgentes Cuicuilco

Delegación Coyoacán C. P. 04530 México, D. F.

Correo electrónico: [email protected]

Este trabajo se terminó de imprimir el 10 de mayo del 2010.

mailto:[email protected]

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Programa de Trabajo - Universidad Clea. Educación … cédula para certificar hospitales en su versión 2009, se integra por dos capítulos, el primero referido a los estándares