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programa remediar + redes

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de redes de salud

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Proyectos Provinciales para el Fortalecimiento de Redes de Salud

Ministerio de Salud de la Nación - Remediar+ Redes

AUTORIDADES

Presidenta de la NaciónDra. Cristina Fernández de Kirchner

Ministro de Salud de la NaciónDr. Juan Luis Manzur

Secretario de Promoción y Programas SanitariosDr. Máximo Andrés Diosque

Coordinación General del Programa Remediar +RedesDra. Graciela Ventura

Gerencia Departamental de Proyectos ProvincialesDr. Pedro Kremer

Gerencia de Redes de SaludLic. Yael Grunhut


Ministerio de Salud de la Nación- Remediar+ Redes

ÍNDICE

NUESTRA PROPUESTA________________________________________________ 7

INTRODUCCIÓN_____________________________________________________ 9

1. ¿Cómo entendemos la Estrategia de APS?_____________________________ 9 2. Desarrollo de la APS como estrategia_________________________________ 9

3. Acercándonos al concepto de redes __________________________________10

4. Estrategia del programa____________________________________________13

Bibliografía consultada ______________________________________________ 16

EMPADRONAMIENTO. PRIMERA INSTANCIA EN LA NOMINALIZACION DE LA

POBLACION DE LA RED DE SALUD______________________________________ 17

1- ¿En qué consiste el empadronamiento?_______________________________ 17

2- ¿Por qué empadronar?_____________________________________________17

3- ¿Para qué empadronar?____________________________________________ 17

4- ¿Quiénes podrán realizar el empadronamiento? _______________________ 17

5- ¿A quiénes empadronar?___________________________________________ 18

6- ¿Qué debe tener en cuenta el agente empadronador? __________________ 18

7- Formulario de empadronamiento ___________________________________ 18

8- Circuito de la información __________________________________________24

CLASIFICACIÓN. IDENTIFICACIÓN DE LAS PERSONAS CON HIPERTENSIÓN Y/O

DIABETES Y RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL MODERADO, ALTO O MUY ALTO

___________________________________________________________________ 25

Operatoria de Clasificación____________________________________________25

Método para clasificación de pacientes según niveles de riesgo_____________27

Planilla: formulario de clasificación y seguimiento ________________________29

Planilla: formulario de clasificación ____________________________________30

Clasificación como trazadora de la red de salud _________________________ 34

Referencias _______________________________________________________ 35

SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE HTA Y/O DIABETES

SEGÚN RCVG MODERADO, ALTO O MUY ALTO___________________________ 37

Planilla: formulario de seguimiento ____________________________________38

Planilla formulario de seguimiento cuatrimestral_________________________38

Planilla de informe de seguimiento anual. Formulario Qualidiab____________ 42

Seguimiento como trazadora de la red de salud__________________________ 50

Resumen de los formularios __________________________________________ 52

Justificaciones y Bibliografía__________________________________________ 53

Indice


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Ministerio de Salud de la Nación- Remediar+ Redes

NUESTRA PROPUESTA

Este manual tiene como objetivo explicitar nuestro marco de referencia y las metas a las que aspiramos para poder reflexionar en conjunto con los equipos provinciales.

En primer lugar, consideramos a la Atención Primaria de la Salud (APS) y la red de salud como dos caras de una misma moneda. No se puede hablar de APS sin tener claridad sobre el papel protagónico que juegan la participación de la comunidad, las relaciones intersectoriales y las redes, en su desarrollo.

En segundo lugar, el Programa REMEDIAR+REDES incorpora el fortalecimiento de las redes de salud como eje estratégico de la gestión sanitaria, sumándose a la provisión de medicamentos básicos esenciales. En ese sentido, nos pareció propicio repensar el concepto de APS interactuando con el de redes de salud.

En síntesis, les proponemos impulsar un cambio en el modelo de gestión y atención a través del fortalecimiento de Redes de Salud. Para llevarlo a cabo, se trabajará junto con las jurisdicciones en la implementación de un proyecto provincial, basado en un diagnóstico de situación de las redes de salud, con miras a incrementar los niveles de accesibilidad de la población a la salud.


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INTRODUCCIÓN

1 — ¿Cómo entendemos la Estrategia de APS?

La APS como estrategia surge en el marco de la Conferencia de Alma-Ata. Sin embargo, existieron experiencias que la precedieron, recupe-rando una dimensión cultural y política contraria al modelo imperante en el momento.La definición de la APS se fundamenta en …“la asistencia sanitaria esen-cial, basada en métodos y tecnología fundados científicamente y acep-tados socialmente; puestos al alcance de todas las comunidades, con plena participación de las mismas; y a un costo que la comunidad y el país puedan sostener.” La APS es una estrategia que concibe integralmente los problemas de salud-enfermedad-atención de las personas y del conjunto social a través de la asistencia, la prevención de enfermedades, la promoción de la salud y la rehabilitación. Al estar sus efectores insertos en el seno de la comunidad, organiza al sistema de salud constituyéndolo en una oportunidad de entrada al sistema a través del primer nivel de atención.

En la declaración de Alma- Ata1 se destaca que: La conquista del más alto nivel de salud exige la intervención de muchos otros sectores sociales y económicos, además del sector salud.

La población tiene el derecho a participar de forma individual y colectiva en la planificación e implementación de las acciones de salud.

APS es, al mismo tiempo, el reflejo y la consecuencia de las condiciones económicas y de las características socioculturales y políticas del país y de sus comunidades.

Comprende las siguientes áreas; la educación sobre los principales problemas de salud y sobre los métodos de prevención correspondientes; la promoción de la alimentación y de los nutrientes adecuados; el abastecimiento adecuado de agua potable y el saneamiento básico; la asistencia materno-infantil incluyendo la planificación familiar; la inmunización contra las principales enfermedades infecciosas; la prevención y lucha contra las enfermedades endémicas locales; el tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismos comunes; y la disponibilidad de medicamentos esenciales.

Incluye la participación, además del sector salud, de todos los sectores y campos de actividad conexa del desarrollo nacional y comunitario, en particular el agropecuario, la alimentación, la educación, la vivienda, las obras públicas, las industrias, las comunicaciones y otros, exigiendo los esfuerzos coordinados de todos estos sectores.

Fomenta la auto-responsabilidad y la participación de la comunidad y de las personas en la planificación, organización, funcionamiento y control de su salud.

2 — Desarrollo de la APS como estrategia

En el cuarto de siglo posterior a la declaración de Alma-Ata, la estrategia de APS avanzó muy lentamente y con contramarchas. Una hipótesis que pretende explicar este fenómeno sugiere que existió cierta ambigüedad en la interpretación de la estrategia, al punto que ésta podía ser adaptada a diferentes enfoques políticos y sanitarios. Esta comprensión diversa sobre qué era la atención primaria de la salud -entre una estrategia organizacional, una filosofía, un nivel de atención, un número limitado de servicios de alto impacto para afrontar algunos


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familias, comunidades y demás actores en la orientación, planificación, y cuando correspondiere, en la implementación y sustentación de las políticas y acciones en salud, en forma integral e intersectorial. Asumiendo así compromisos que ponen a la Estrategia de APS como eje fundamental del Sistema de Salud.

3 — Acercándonos al concepto de redes3

Una de las definiciones de las redes afirma que son formas de interacción social, espacios sociales de convivencia y conectividad. Se definen fundamentalmente por los intercambios dinámicos entre los sujetos que las forman. Son sistemas abiertos y horizontales. Aglutinan a conjuntos de personas que se identifican con las mismas necesidades y problemáticas.En nuestro Programa, cuando hablamos de redes nos estamos refiriendo a los grupos de actores que se vinculan particularmente en función de esas necesidades, problemas y expectativas en la esfera de la salud. Formamos parte, desde el Estado, de una amplia red de actores institucionales -de distintos niveles jurisdiccionales- que articulamos con las redes sociales que se organizan en la comunidad para actuar en torno al sistema de salud.Entonces, la red se erige como una forma de organización social que permite a un grupo de personas potenciar sus recursos y contribuir al abordaje de los problemas. Su objetivo fundamental es la construcción de interacciones para la resolución de problemas y satisfacción de necesidades. Las redes implican un desafío a la estructura piramidal, vertical, y proponen una alternativa frente a situaciones de fragmentación y desarticulación. No son las partes que se suman para obtener un todo sino que construyen significaciones en la interacción4.

desafíos de salud prevalentes de los países en desarrollo, etc.- condujo a que cada nación colocara a la APS en distintos lugares, en función de la orientación ideológica de sus gobiernos y de las coyunturas particulares. Por otra parte, la participación comunitaria planteada en Alma-Ata, cuestionaba el orden instituido, lo cual, en pleno ingreso a una década altamente conservadora en todo el mundo, presentaba dificultades para ser promovida. Durante muchos años el contexto político resultó relativamente desfavorable para el desarrollo de la participación comunitaria. Desde el punto de vista del financiamiento, los fondos disponibles no se orientaron a priorizar la estrategia de APS y sus intervenciones principales, entre las cuales se cuenta la jerarquización del primer nivel de atención y el fortalecimiento de redes de salud.La formación de los recursos humanos tampoco logró, excepto algunas situaciones especiales, orientarse a las actividades esenciales de la APS y a una mirada más integral de la salud y sus determinantes. Contra-riamente, se produjo un auge de la especialización que fue convalidada con un mayor prestigio y mejores remuneraciones para quienes opta-ban por esta vía, frente a cierto menosprecio por las tareas propias del primer nivel de Atención - PNA- y de la baja complejidad.

Para la Declaración de Buenos Aires 30/152 del 17 de Agosto de 2007 “Hacia una estrategia de salud para la equidad, basada en la atención primaria”, se reunieron los ministros de salud de diferentes países, y se comprometieron a desarrollar procesos que tengan en cuenta los valores y principios de la estrategia de Atención Primaria, para orientar las políticas, la estructura y funciones de los sistemas de salud en todos sus niveles y para todas las personas; así mismo se comprometieron a reconocer el papel protagónico y rector del Estado, y la participación de las


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— La composición de la red

Siguiendo a Elina Dabas5, las redes tienen al menos tres dimensiones: una dimensión espacial (las redes recrean y redefinen los espacios), una dimensión temporal o de continuidad (la frecuencia, la duración, y la estabilidad de los vínculos de la red) y por último una dimensión estructural que se correspondería con el grado de intensidad de los vínculos entre sus integrantes (a mayor solidez de los lazos de interdependencia entre los integrantes de una red, más enriquecedora y efectiva será la experiencia en red).

— Configuración de las redes

Las redes se constituyen en el quehacer de las prácticas, en el ensayo y en el error. Pese a que no existen “recetas”, podemos mencionar algunos elementos mínimos que deben ser considerados a la hora de pensar una red:

1- la identificación de problemas y necesidades;

2-la identificación de redes pre-existentes (aquellas que están naturalizadas);

3- los objetivos a alcanzar (qué se busca como red);

4- los recursos humanos y financieros con que se cuenta.

— La red social

La noción de red social implica un proceso de construcción permanente tanto individual como colectivo. Es un sistema abierto, multicéntrico, que a través de un intercambio dinámico entre los integrantes de un colectivo (familia, equipo de trabajo, barrio, organización) con otros

colectivos, permite potenciar los recursos que estos poseen y crear alternativas novedosas para la resolución de problemas o la satisfacción de necesidades6 .

— Redes de servicio de salud y redes de salud

El concepto de redes de servicios de salud involucra a la red compuesta por cada uno de los actores que brinda servicios de salud a lo largo de los distintos niveles de atención (postas sanitarias, Centros de Atención Primaria de la Salud, Hospitales, Centros de alta complejidad). Una red de salud supera el concepto de los servicios en tanto incluye personas u organizaciones que no necesariamente se desempeñan como efectores de salud.Las redes de salud incluyen a las redes de servicios de salud (efectores de los distintos niveles de atención, articulando y coordinando acciones entre sí), insertadas en las comunidades que, con mayor o menor grado de organización, interactúan con dichos servicios ya sea desde la definición de problemas de salud locales, la referencia de personas hacia el sistema formal, el desarrollo de actividades relacionadas con la salud o sus determinantes, y otras cuestiones que fortalecen las estrategias de salud de las jurisdicciones.

La Organización Panamericana de la Salud define a una red integrada de servicios de salud como “…una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve”.


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Red de Servicios

Red de Salud

Esta definición enmarca las redes de servicios e invita a mencionar en particular algunos aspectos, por sus implicancias. “…que presta, o hace los arreglos para prestar…” implica que no necesariamente quien gobierna la red debe disponer de la totalidad de los componentes prestacionales de la misma. Es decir que se basa en la necesidad de establecer acuerdos de complementariedad entre prestadores, por sobre el desarrollo de capacidades propias por parte de cada actor en todas las etapas de la atención. Por otro lado, “…servicios de salud equitativos e integrales a una población definida…” implica, por un lado, que la red debe hacerse aún más fuerte en aquellos medios donde más necesidades existen, y que la población debe encontrarse definida con anterioridad en lo que

podría corresponderse con una nominalización, según analizaremos más adelante. Por último, “…y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población…” aborda una cuestión que necesita profundizarse como cultura en el subsector público, que es la capacidad – y la necesidad – de medir, de evaluar y de brindar respuesta por lo hecho, y por lo no hecho. Esta respuesta abarca no solamente los resultados sanitarios, sino también los económicos para la sociedad.

— Relevancia de un diagnóstico de redes y el desarrollo de un proyecto para su fortalecimiento

Desde el Programa se busca fortalecer al sistema de salud a partir de su redefinición, como un sistema de salud basado en la estrategia de atención primaria y por lo tanto fortalecer el funcionamiento de las redes de salud. En ese sentido consideramos que es estratégico la formulación e implementación de un proyecto provincial. La elaboración de un proyecto implica la previa realización de un diagnóstico de redes de salud en donde estén involucrados todos los actores que forman parte de las mismas, para definir conjuntamente una direccionalidad a las intervenciones locales en APS. El diagnóstico es un insumo clave para el proyecto provincial, en tanto nos comunica los distintos problemas de salud y sus principales causas; el estado de situación de aspectos claves de la red de salud (recursos humanos, financieros, infraestructura, insumos, etc.); la estructura organizacional del sistema y de la provincia, las políticas y programas sanitarios que se llevan adelante; el estado de desarrollo en los sistemas de referencia y contrarreferencia; los avances en términos de participación comunitaria; las necesidades en capacitación en gestión


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sanitaria y de redes, entre otros. En definitiva, se busca fortalecer al sistema de salud con acciones concretas, colocando a las redes de salud como eje de articulación entre los actores que las forman y las distintas actividades que en ellas se realizan. Es entonces que un proyecto de fortalecimiento de Redes de Salud puede orientarse a diversas intervenciones y actividades, siempre y cuando responda a un diagnóstico previo y apunte a fortalecer las mencionadas redes de salud. Sistemas de información, logística, gestión de turnos programados, estrategias de referencia y contrarreferencia, programas específicos de promoción y prevención, entre otros, son aspectos que pueden ser abordados desde los proyectos.

4— Estrategia del Programa

El Ministerio de Salud de la Nación, a través del Programa REMEDIAR +REDES, apoya la implementación de acciones en conjunto con los Ministerios Provinciales.Estas acciones se orientan a mejorar la salud de la población, mediante la jerarquización del Primer Nivel de Atención y la consolidación de redes provinciales de servicios públicos; y están destinadas a fortalecer la estrategia de Atención Primaria de la Salud, eje estructurante de la organización del sistema de salud argentino.El Programa se concentra en impulsar los consensos alcanzados entre la Nación y las Provincias, dando continuidad al proceso de construcción de un modelo sanitario integrado, basado en la implementación de redes de salud, y reconociendo su base principal en la estrategia de APS.Al mismo tiempo, da continuidad a las estrategias de fortalecimiento de la capacidad de respuesta del Primer Nivel; promueve la consolidación de la capacidad rectora del Ministerio de Salud de la Nación para

armonizar el sistema en su conjunto; y la articulación de la participación de las distintas jurisdicciones en la definición e implementación de las mejoras en las organizaciones.Las acciones destinadas a fortalecer el desarrollo de la estrategia de APS tienen como objetivo final, asegurar tanto la accesibilidad de las personas a los servicios de salud como la continuidad de su atención. Para ello se implementan un conjunto de acciones que promueven el registro de la población en el Primer Nivel de Atención a través de la nominalización de las personas, la búsqueda activa y el seguimiento del grupo familiar.

— Objetivo general:Fortalecer el Sistema de Salud basado en la Estrategia de Atención Primaria de la Salud a partir de la jerarquización del Primer Nivel y la consolidación de Redes de Salud en las provincias argentinas, con el fin de contribuir a mejorar el estado de salud de la población.

— Objetivos específicos:1 Fortalecer la capacidad resolutiva del Primer Nivel de Atención, consolidando programas para la gestión de suministros de medicamentos esenciales, y de formación de los recursos humanos de salud orientados a la promoción y prevención.

2 Definir, impulsar y fortalecer el funcionamiento de las redes provin-ciales de salud a través del seguimiento de eventos salud-enfermedad priorizados, en acuerdo entre la Nación y las provincias.

3 Desarrollar un modelo de prevención y tratamiento de enfermedades crónicas cuyos resultados sanitarios constituyan medidas concretas y objetivas de la mejora del funcionamiento de las redes provinciales de salud.


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4Fortalecer el rol rector del Ministerio de Salud de la Nación y los Ministerios de Salud Provinciales, implementando un sistema de monitoreo y evaluación de gestión, por resultados del funcionamiento de las redes de salud.

Actualmente, los principales esfuerzos del Programa se centran en:

1. La provisión de medicamentos esenciales, a través del envío directo de botiquines REMEDIAR y otros insumos del MSAL (PNSSPR; VIH-SIDA; INCUCAI y TBC).La distribución de estos recursos estratégicos a más de 6.900 CAPS fortalece la capacidad de respuesta del primer nivel de atención.

2. El fortalecimiento de Redes de Salud, a partir del desarrollo de Proyectos Provinciales y Proyectos Locales Participativos. Cada provincia, a partir de la realización de un diagnóstico de los servicios de salud, define las actividades más pertinentes para consolidar redes de salud provinciales y municipales. A su vez, se impulsa la presentación de Proyectos Locales Participativos para promover la participación comunitaria a nivel local.

3. La capacitación permanente de los recursos humanos en salud a partir de diferentes instancias formativas destinadas a los equipos de salud del primer nivel de atención y de sus Redes de Salud para potenciar su capacidad de respuesta.

— Proyectos Provinciales de fortalecimiento de redes de salud

Esta línea de intervención promoverá el fortalecimiento y la consolidación de las redes provinciales y municipales de salud, con miras a incrementar los niveles de accesibilidad al Primer Nivel de Atención, optimizando su

poder resolutivo y jerarquizándolo como puerta de ingreso al sistema formal de salud. Para la concreción de los objetivos propuestos se llevarán adelante dos tipos de intervenciones esenciales, con una fuerte interconexión entre ambas:

1) Asistencia técnica en la formulación e implementación de los Proyectos Provinciales para el fortalecimiento de redes de salud.

2) Acompañamiento interdisciplinario para afianzar el funcionamiento de las particularidades definidas por cada Proyecto Provincial.

Para el logro de ambas intervenciones resulta valioso y necesario favorecer y estimular actividades de participación comunitaria en el ámbito de las redes de salud seleccionadas. Las actividades estarán destinadas a promover la participación comunitaria en el ámbito de los CAPS, y a brindar herramientas para la planificación local participativa a los equipos de salud.Se espera que cada provincia, a partir de la realización del Diagnóstico de Redes de Salud, defina la combinación de actividades más pertinentes para su consolidación. Implica que cada proyecto, además de incorporar las acciones necesarias para el logro de los resultados, se oriente a desarrollar actividades de fortalecimiento de sus redes de salud en términos de mejorar sus sistemas de gestión, de organización, de programación, de referencia y contrarreferencia, entre otros.Los Proyectos Provinciales de fortalecimiento de redes se constituyen como una oportunidad concreta para fortalecer al Sistema de Salud basado en la Estrategia de Atención Primaria de la Salud en un marco de equidad y participación. Existe una serie de rasgos por los cuales los proyectos mencionados


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resultan relevantes y necesarios en el marco de una política sanitaria nacional inclusiva, que recupere el rol de liderazgo del Ministerio de Salud de la Nación, y de los Ministerios de Salud Provinciales. Entre ellos pueden mencionarse:

1) Relevancia de la perspectiva localSe apuesta a evitar los formatos rígidos y los condicionamientos descon-textualizados, que frecuentemente resultan de escasa aplicabilidad en las diversas realidades del país. El desafío es lograr que en cada jurisdic-ción puedan desarrollarse diagnósticos participativos de redes de salud , manifestando las necesidades particulares de cada caso. 2) Participación y comunicaciónTanto la participación comunitaria como la comunicación social atraviesan cada una de las actividades que se ejecutan, desde el diagnóstico inicial hasta la evaluación de las acciones desarrolladas, pasando por la ejecución de los proyectos. Desde esta perspectiva, se considera que promover la participación comunitaria así como alentar las diversas vías de comunicación social, resultan requisitos elementales en el proceso de garantizar sujetos plenos de derecho.3) Transferencia de tecnología y capacidad instaladaTransferir capacidades técnicas e instrumentos de gestión es un objetivo que corta transversalmente las acciones de diagnóstico y ejecución de los proyectos provinciales. Por una parte, se desarrollarán actualizaciones clínicas basadas en evidencia para la detección y seguimiento de las personas con Hipertensión Arterial y Diabetes tipo II. Por otra parte se intentará transferir o potenciar las experiencias en desarrollo por parte de las redes provinciales de salud, no sólo desde una revisión de los marcos conceptuales sino también desde las intervenciones referidas a los procesos institucionales.

4) Asistencia y supervisión en terreno.No se pretende un seguimiento remoto de las actividades desarrolladas en las jurisdicciones. Por lo cual se diseñó una modalidad de acompañamiento y monitoreo a través de equipos multidisciplinarios. Estos equipos, conformados por profesionales con diferentes perfiles en su formación académica, tendrán como tarea la asistencia técnica a las provincias, potenciando las acciones allí desarrolladas. Los equipos cuentan con perfiles profesionales que aportan tanto la mirada sanitaria como las perspectivas sociales, antropológicas, y administrativas, presentándose como dispositivos de valor no sólo para la realización de tareas de auditoría, sino especialmente para prestar asistencia técnica orientada a resolver problemáticas diversas que se originan en el devenir cotidiano de los proyectos provinciales.5) La Hipertensión Arterial y Diabetes tipo II como entidades trazadoras de la red de servicios de salud.La Hipertensión Arterial y la Diabetes Mellitus tipo II son factores de riesgo relevantes relacionados con la enfermedad cardiovascular, principal causa de muerte en el país. El gasto de bolsillo de los hogares más pobres en concepto de servicios y medicamentos asociados a Hipertensión y Diabetes Mellitus puede resultar financieramente catastrófico para las familias, lo cual, en algunas situaciones se traduce en el abandono de los tratamientos o del seguimiento.Desde esta perspectiva, se sostiene que la selección de estas patologías como trazadoras y determinantes de la liberación de recursos financieros resulta una intervención tendiente a la equidad porque estas enfermedades son responsables de una elevada morbilidad, disminución de la calidad de vida y discapacidad. Según los resultados de diversas investigaciones, el diagnóstico de estas


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dos patologías crónicas suele ser tardío, y en casi la mitad de los casos estos pacientes presentan alguna complicación en el momento del diagnóstico.7

La prevención a través de un diagnóstico precoz, un tratamiento oportuno y el seguimiento médico adecuado disminuyen notablemente estas complicaciones.En este contexto, desde el Programa, orientamos el fortalecimiento de la estrategia de atención primaria a través del desarrollo de un esquema para la captación, el diagnóstico, y el seguimiento de pacientes con Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus tipo II, promocionando y favoreciendo el acceso al sistema de salud, con el objetivo de lograr una atención integral orientada a la prevención.La OMS y la OPS han destacado que el éxito de los programas de prevención de enfermedades crónicas se basa en que la participación y la movilización de recursos de la comunidad, orientan un cambio en la organización del sistema de atención, comprometiendo a todos los sectores involucrados y delineando estrategias dirigidas hacia un cambio integral y completo. Esta modalidad de trabajo se centra en que el paciente comprenda el rol que juega para controlar su enfermedad, y la responsabilidad de mantenerse en buena condición de salud. Por lo tanto, el papel de los servicios de salud debe ser brindar constantemente información sobre la enfermedad y sus implicancias, estimulando y guiando el desarrollo de habilidades para el autocuidado, y promoviendo el involucramiento de todos los miembros del equipo de atención, la familia, amigos y la comunidad. Las personas con Hipertensión Arterial y Diabetes tipo II que serán evaluados y seguidos por los equipos de salud necesitarán: un número suficiente de visitas a los CAPS; turnos programados para

sus controles; acceso a estudios de laboratorio; acceso a medicación gratuita y garantizada en forma continua; como también acceso al segundo nivel para interconsultas con especialistas y otros estudios complementarios. En este sentido, la selección de estas entidades clínicas para el seguimiento resultan apropiadas para la evaluación de la red de servicios de salud en sus distintas funciones a lo largo del proceso salud-enfermedad. Estas características permitirán realizar un análisis integral de la red de salud, evaluando los diferentes circuitos, vías de acceso, la referencia y la contrarreferencia con el segundo y tercer nivel de atención, etc.

— BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

1- Declaración de Alma-Ata. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978. http://www.paho.org/spanish/dd/pin/alma-ata_declaracion.htm.2- Declaración de Buenos Aires 30/15 www.paho.org/Spanish/D/declaracion-final-BuenosAires30-15.pdf 3- Estos aportes se nutren de las conceptualizaciones que sobre esta temática han producido el Dr. Mario Rovere, el Dr. Néstor Perrone, la Lic. Elina Dabas y su equipo, así como otros académicos y trabajadores de la salud de América Latina, que con sus experiencias en APS han enriquecido y significado a las mismas.4- Rizo García, Marta. Redes. Una aproximación al concepto. Editorial: Conaculta, UNESCO. 2003. http://sic.conaculta.gob.mx/centrodoc_documentos/62.pdf.5- Dabas, Elina. Red de redes. Las prácticas de intervención en redes sociales. Edito-rial Paidos. Buenos Aires. 1993.6 -Elina y Perrone, Nestor. Redes en salud 1999. http://estatico.buenosaires.gov.ar/areas/salud/dircap/mat/matbiblio/redes.pdf7- Panorama general. Prevención de las enfermedades crónicas: una inversión vital. OMS. 2005.


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Empadronamiento

EMPADRONAMIENTOPrimera instancia en la nominalización de la población de la red de salud.

1 —¿En qué consiste el empadronamiento?

La nominalización de la población y la definición de población a cargo, por parte de los centros de salud, juega un rol clave en el fortalecimiento de la estrategia de APS. El empadronamiento es un paso necesario en el camino a la nominalización, en tanto es el procedimiento por el cual el centro de salud identifica e inscribe a la población de su área de referencia. Por medio del Proyecto Provincial, cada jurisdicción definirá de qué manera implementará este procedimiento en la red seleccionada. Esto significa que la provincia es responsable de:— Establecer un cronograma de las actividades que se llevarán a cabo.— Definir las modalidades de inscripción. — Designar a las organizaciones de su sistema que realizarán la tarea.— Seleccionar las actividades de apoyo y promoción de inscripción.— Establecer la metodología por la cual se facilitará el acceso al centro de salud de referencia para la clasificación de las personas preseleccionadas.— Desarrollar una estrategia de búsqueda activa de aquellas personas que han sido preseleccionadas y no concurrieron al Centro de Salud de Atención.

2 — ¿Por qué empadronar?

La inclusión de las personas en un padrón determinado, no se limita a la incorporación de población con riesgo cardiovascular, sino que

además, pretende el desarrollo de un sistema de registro que posibilite la nominalización de toda la población a cargo de cada efector. Dentro del Programa, el empadronamiento es una de las instancias que genera financiamiento para la implementación del proyecto provincial de fortalecimiento de redes de salud, estimulando el acceso a los Centros de Atención Primaria de la Salud, abriendo paso a la participación comunitaria y favoreciendo la asignación de recursos hacia las redes de salud.

3 — ¿Para qué empadronar?

El empadronamiento, permite conocer las características de la población a cargo, su distribución demográfica, su situación socio-económica y sus problemas de salud. La nominalización constituye una herramienta valiosa para la planificación y gestión de la red de salud, y para la asignación de recursos.Conocer cómo se distribuye la población a cargo es primordial para fortalecer la capacidad resolutiva, planificar actividades y monitorear el desarrollo y funcionamiento de la red de salud.A las personas se les facilitará el acceso al centro de salud y al equipo de salud, en un sistema de salud que intenta mejorar la calidad en la atención, y ellas mismas podrán ser partícipes de algunos cambios a través de la participación en los proyectos provinciales.El momento de empadronamiento representa una oportunidad para realizar actividades de prevención primaria y promoción de la salud.

4 —¿Quiénes podrán realizar el empadronamiento?

En el Proyecto Provincial, cada jurisdicción define qué personas u organizaciones podrán realizar el empadronamiento.


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Las personas que realizarán el empadronamiento serán seleccionadas y capacitadas por los recursos que disponga cada jurisdicción. El Progra-ma REMEDIAR + REDES brindará acompañamiento y capacitación antes y durante el proceso.

5 — ¿A quiénes empadronar?

Podrá empadronarse a las personas mayores de 6 años con cobertura pública exclusiva, conformando lo que se denomina población elegible. Teniendo en cuenta que el perfil de consultas realizadas en los CAPS está concentrado generalmente en la población pediátrica y en las mujeres en edad fértil, se espera que se implementen actividades de promoción y difusión en la comunidad para el empadronamiento que faciliten el proceso activo que permitan alcanzar a la población mayor de 6 años con cobertura pública exclusiva que habitualmente no concurre a los centros de salud.

Corresponde aclarar que el empadronamiento es voluntario.

6 — ¿Qué debe tener en cuenta el agente empadronador?

Se espera que el inscriptor logre captar a la población con cobertura pública exclusiva que generalmente no asiste al CAPS.Por otro lado, la calidad del registro y el correcto direccionamiento de la persona empadronada hacia el CAPS de referencia, posibilitarán el desarrollo de un padrón actualizado.Es importante que el agente empadronador brinde información correcta y concreta sobre las características de la actividad preventiva que se está realizando en su localidad, y una información básica sobre los factores de riesgo cardiovascular, acompañada de material gráfico.

7 — Formulario de empadronamiento

Si bien cada proyecto provincial define la manera en que implementará el proceso de empadronamiento de la población elegible, el Programa REMEDIAR + REDES, a partir de su área de Proyectos Provinciales, ha di-señado un formulario de empadronamiento con el objetivo de permitir el procesamiento de los datos primarios obtenidos de cada una de las redes de salud incluidas en el programa de todo el país.

EL MISMO CONSTA DE CUATRO SECCIONES:

A) Datos de Identificación y Localización de la persona empadronada.

B) Datos de factores de riesgo.

C) Pre-clasificación.

D) Talón de referencia al efector de primer nivel de atención-CAPS.

A continuación se muestra el formulario completo y se desarrolla cada uno de estos ítems.


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A)

B)

C)

D)

A) Datos de Identificación y Localización (para todos los mayores de 6 años con cobertura pública exclusiva).En lo que se refiere a la identificación, se deberá completar:– El nombre del CAPS de referencia y código del mismo.– La fecha en la que se realiza el empadronamiento.– El apellido y nombre, tipo y número de documento, fecha de nacimien-to, edad en años y sexo de la persona que se está inscribiendo. – Respecto de la cobertura médica deberá marcarse con una cruz si la persona cuenta con obra social, mutual, prepaga, o ninguna cobertura (además de la pública) según corresponda. Se recomienda que a efectos de disminuir la posibilidad de error, el momento de consignar el tipo y número de documento el empadronador lo constate en el documento u otro instrumento probatorio (ejemplo: comprobante de extravío).En cuanto a la localización, se registrarán estos datos de la forma más completa posible a fin de facilitar la localización de la persona empadronada: teléfono, provincia, departamento, municipio, localidad, calle o ruta, número o kilómetro, urbano, rural, barrio, manzana, edificio, piso, casa, departamento, camino, campo, lote, parcela. También se asignará el centro de salud más cercano al domicilio de la persona. Cada uno de los efectores deberá ser georreferenciado con las coordenadas necesarias para su localización.


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— Instructivo para completar los datos de identificación y localización de la persona empadronada.

CAMPO ¿QUÉ SE REGISTRA?

CAPS de Referencia Nombre del CAPS al que fue referido el paciente.

Código Código de efector de Remediar o SIISA

Fecha de empadronamiento

Día, mes y año ( DD/MM/AAAA) en que se efec-túa el empadronamiento

ApellidoNombres

Apellido y nombres de la persona inscripta

Tipo de Doc.(Documento Tipo)

Tipo de doc: consignar de acuerdo con las siguientes abreviaturas: DNI: Documento Nacional de Identidad LC: Libreta CívicaLE: Libreta de Enrolamiento CI: Cédula de IdentidadCM: Cédula Migratoria NT: No tiene

Número Número del documento de la persona empadro-nada.

Tel. Número de Teléfono de la persona empadronada.

Prov. Provincia donde vive la persona empadronada.

Depto. Indicar Departamento en caso que corresponda.

Municipio Nombre del Municipio donde vive la persona empadronada.

Loc. Localidad donde vive la persona empadronada.


Calle-RutaNúmero/KM

Inscribir la calle con el número correspondiente o la ruta con el kilómetro correspondiente.

UrbanoRural

Marcar con una cruz según corresponda.

BarrioMza. (Manzana)Edificio-PisoCasa-DptoCaminoCampoLote Parcela

Inscribir los datos complementarios necesarios para localizar a la persona empadronada.

Fecha de nacimiento

Fecha de nacimiento de la persona empadrona-da con formato día/mes/año (DD/MM/AAAA) Por ejemplo: 25/04/1960

Edad-años Edad expresada en años cumplidos.

Sexo Marcar F (Femenino) o M (Masculino)

OS, Mutual, Prepaga, Ninguna Marcar con una cruz según corresponda.


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B) Datos de Factores de RiesgoSe trata de obtener información específica a partir de una serie de preguntas referidas a factores de riesgo de la población a empadronar. Estos datos permiten realizar una rápida identificación de la población elegible que está expuesta a esos factores de riesgo, con lo cual el centro de salud podrá obtener una población pre-seleccionada. El cuestionario permite identificar los factores de riesgo que están más relacionados con la posibilidad de tener un evento cardiovascular en los próximos años. Para ello se incorporaron aquellos aspectos que más inciden sobre el riesgo, como son edad, sexo, hipertensión (HTA), colesterol, Diabetes (DMT2), antecedentes cardiovasculares y tabaco. A cada una de las preguntas se le asigna un puntaje, según las opciones del cuestionario. Al finalizar el mismo, se realiza la suma de todos los puntajes. El cuadro SUMATORIA ubicado debajo del cuestionario permite asignar a cada una de las personas empadronadas un puntaje global que representa el riesgo probable obtenido en esta etapa de preclasificación. A continuación se incluye el modelo de cuestionario que figura en el formulario y el instructivo para el empadronador, quien - de acuerdo con los resultados obtenidos de la encuesta - deberá indicar a la persona empadronada que efectúe una consulta en el CAPS de referencia, informándole los días y horarios que podrá efectuar la consulta.

– Instructivo para completar los datos sobre los factores de riesgo

CAMPO ¿QUÉ SE REGISTRA?1. Sexo y Edad En base a la información obtenida dentro de los

datos de identificación, circular el puntaje de la persona empadronada según corresponda: – Varones de 45 años o menos: circular el 0– Varones mayores de 45: circular el 1– Mujeres de 55 o menos años: circular el 0– Mujeres mayores de 55: circular el 1


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HTA Esta pregunta se efectuará solo a personas mayores de 20 años.

2. En los últimos 2 años, ¿le tomaron la presión arterial?

– En caso que responda SI: circular el 0 y continuar con la pregunta 3. – En caso que responda NO: circular el 1 y continuar con la pregunta 4.

3.¿Cuántas veces un médico, una enfermera u otro profesional de la salud le dijo que tenía la presión alta?

Si la respuesta a la pregunta 2 es “SÍ”,habrá que preguntar cuántas veces le dijeron que tenía presión alta.– Si responde ninguna: circular el 0 y conti-nuar con la pregunta 4. – Si responde 1 vez: circular el 1 y continuar con la pregunta 4.– Si responde 2 o más veces: circular el 4 y continuar con la pregunta 4.

COLESTEROL Esta pregunta se efectuará solo a personas mayores de 20 años.

4. En los últimos 5 años, ¿le han medido el colesterol?

– En caso que responda “SÍ”: circular el 0 y continuar con la pregunta 5. – En caso que responda NO: circular el 1 y continuar con la pregunta 6.

5. ¿Alguna vez un mé-dico, una enfermera u otro profesional de la salud le dijo que tenía el colesterol alto?

Si la respuesta a la pregunta 4 es “SÍ”, habrá que preguntar acerca del resultado de esta información: – Si responde que no: circular el 0.

DMT2Esta pregunta se efectuará sólo a personas mayores de 40 años o a todo el que haya referido hipertensión arterial.

6. En los últimos 3 años, ¿le midieron glucemia/azúcar en sangre?

– En caso que responda SÍ: circular el 0 y con-tinuar con la pregunta 7.– En caso que responda NO: circular el 1 y continuar con la pregunta 8.

7. ¿Alguna vez un mé-dico, una enfermera u otro profesional de la salud le dijo que tenía diabetes o azúcar alta en la sangre?

– En caso que responda SÍ: circular el 6 y continuar con la pregunta 8.– En caso que responda NO: circular el y continuar con la pregunta 8.

ECV 8. ¿Ud. o algún familiar directo (padre, madre) tuvo un infarto, ACV (ataque cerebral) o pro-blema cardíaco?

– En caso que responda que él mismo lo tuvo: circular el 6.– En caso que responda que un familiar directo lo tuvo: circular el 1– En caso que responda NO: circular el 0

TABACO9. ¿Ud. fumó al menos un cigarrillo diario en los últimos 30 días?

– En caso que responda SÍ : circular el 2.– En caso que responda NO: circular el 0

C) Pre-clasificaciónUna vez completado el cuestionario, se deberá efectuar la sumatoria de todos los puntajes. Según los resultados obtenidos, corresponderá efectuar una “pre-clasificación” de la persona empadronada de acuerdo a tres niveles de riesgo:

– Alto – Moderado – Bajo


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Corresponde aclarar que de ninguna manera esto constituye una “clasificación”, pues ésta sólo puede ser consecuencia de la consulta al profesional médico quien, a través de los estudios que considere necesarios, estará en condiciones de definir el nivel de riesgo cardiovascular que le corresponde a la persona empadronada.

— Instructivo para completar los datos de la pre-clasificación

1) Todas las personas inscriptas que en el Formulario de Empadronamiento obtengan un puntaje equivalente a 4 ó más serán consideradas como inscriptos pre-seleccionados para ser clasificados por Riesgo Cardiovascular Global y determinación de HTA y DMT2.2) Las personas con un puntaje equivalente a 3 ó menos NO serán derivadas al CAPS de referencia para la clasificación en riesgo cardiovascular posterior. En este caso, se les suministrará información gráfica adicional sobre los factores de riesgo cardiovascular y se las orientará para que acudan al CAPS de referencia si nunca han consultado con fines preventivos.

La persona que fue empadronada podrá firmar en el recuadro que figura a la derecha de esta parte del formulario. En caso de tratarse de menores de edad, podrán firmar sus padres o adultos a cargo.

Estas personas formarán parte del padrón de la red y deberán ser incorporadas en actividades de prevención y promoción de la salud.

2)1)

D) Talón de referencia al CAPSSi la persona empadronada obtiene un puntaje igual o superior a 4, el agente empadronador le indicará los pasos a seguir para efectuar una consulta en el CAPS más cercano a su domicilio y completará el talón troquelado que se adjunta al final de la planilla de empadronamiento. Una vez completado, lo cortará y entregará a la persona inscripta, brindándole toda la información necesaria para referirlo al CAPS que le corresponde.

Si el puntaje es inferior a 4, no será necesario completar el talón.

Los datos a completar serán:

CAMPO ¿QUÉ SE REGISTRA?Lugar

Localidad o municipio donde se efectúa el empa-dronamiento.

Fecha Día, mes y año del empadronamiento (DD/MM/AAAA)

Sumatoria obtenida Puntaje total obtenido por la persona inscripta.Nombre del Agente Apellido y nombre del agente empadronador.Concurrir al CAPS Nombre del establecimiento de referencia.Ubicado en Dirección del establecimiento de referencia, CAPS

Los días…. en el horario….

Días y horarios en que la persona empadronada podrá concurrir al CAPS para efectuar la consulta médica correspondiente.

– Instructivo para completar los datos del talón de referencia al CAPS


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8 Instancia interna de la estructura provincial, definida por la jurisdicción, que será responsable de la ejecución del programa.

8 — Circuito de la Información El circuito de información será propuesto por cada jurisdicción junto con la confección del Proyecto Provincial y el compromiso de gestión.Se recomienda que la información referida al empadronamiento, clasificación y seguimiento, volcada en los diferentes formularios, llegue a la Unidad de Gestión Provincial8 (UGP) con una periodicidad que no supere los cuatro (4) meses. De esta manera la UGP recibirá cuatrimestralmente información de los diferentes efectores que integran la red de salud.Con respecto al empadronamiento, cada jurisdicción explicitará cómo será el circuito de recolección de la información. Este circuito, no solamente contemplará la llegada de los formularios completos a la UGP sino que, además, deberá formular un mecanismo para realizar un seguimiento y posterior acceso al CAPS de aquellas personas que fueron empadronadas y preclasificadas con un riesgo igual o mayor a 4 y no concurrieron para ser clasificadas. El coordinador responsable de la UGP asegurará que la información recepcionada se almacene en formato electrónico y se envíe cuatrimestralmente, junto con una declaración jurada, a la UEC.

CAPS– La información del paciente se encuentra

registrada en la HC y en los formularios del programa. Estos formularios son archivados en los CAPS y

enviados cuatrimestralmente a la UGP.

UGP– En la UGP la información es procesada, almacenada

en formato electrónico y enviada a la UEC. Quien responde por este proceso es el

responsable de la UGP.

UEC– El responsable de la UGP controlará el proceso de

formulación de datos en la UGP y asegurará el envío de la información en formato electrónico

junto con una declaración jurada a la UEC.


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Clasificación

CLASIFICACIÓN. Identificación de las Personas con Hipertensión y/o Diabetes y Riesgo Cardiovascular Global Moderado, Alto o Muy Alto.

Teniendo en cuenta la pre-clasificación de acuerdo con los factores de riesgo cardiovascular, si el puntaje obtenido por la persona inscripta a través del cuestionario de empadronamiento y pre-clasificación es mayor o igual que 4 (cuatro), se le brindará suficiente información para que concurra al centro de salud y efectúe la consulta médica respectiva. Cada jurisdicción definirá de qué manera el empadronador derivará a la persona al CAPS de referencia de tal forma que pueda ser identificado como inscripto en el padrón. En este sentido se sugiere que cada CAPS disponga de turnos para posibilitar el acceso de las personas pre-clasificadas.También será responsabilidad de cada jurisdicción la generación de un proceso de búsqueda para la identificación de aquellas personas que han sido preclasificadas, pero que no han asistido al CAPS para su posterior clasificación.

Se considerarán para ser clasificados por Riesgo Cardiovascular Global y determinación de HTA y DMT2 todas aquellas personas

registradas, que en las preguntas relevadas en el Formulario de Empadronamiento obtuvieron un puntaje equivalente o superior a 4.

La clasificación deberá ser realizada por un médico en el CAPS al cual ha sido asignada.

A los fines de las trazadoras sólo se consideran las personas clasificadas con HTA y/o DBT2, y con riesgo cardiovascular

global, moderado, alto o muy alto

El CAPS trabajará con población nominalizada, es decir, perfectamente identificada y referida a ese centro de salud. Si corresponde, las personas empadronadas serán derivadas al CAPS para la consulta médica determinación de HTA y DMT2 y posterior clasificación por RCVG. Esta clasificación debería suceder en el CAPS asignado según el empadronamiento, pero si por alguna razón estas personas desean asistir a otro CAPS podrán hacerlo sin impedimentos.

Las personas presentarán el talón que forma parte de la planilla de empadronamiento, donde figuran sus datos, los datos del empadronador, los datos del CAPS al que debe concurrir, los días y horarios, y el

número resultante de la sumatoria. La asistencia de la persona al turno correspondiente y la apertura de la historia clínica constituyen el primer paso de la clasificación del paciente.

— Operatoria de Clasificación

Al momento de clasificación se prevén los siguientes casos:

1) Personas que consultan al CAPS por 1º vez o no tienen historia clínica (HC): Se deberá proceder a la apertura de la historia clínica (HC) de aquellas personas que concurran por primera vez a un CAPS o que no tienen HC previa. El primer control se realizará por lo menos con:- Anamnesis: edad, sexo, tabaquismo, antecedentes personales o familiares CV, diabetes, hipertensión, actividad física, consumo de alcohol, alimentación, medicamentos que consume.- Examen físico: peso y talla, índice de masa corporal, medición de TA medición de la circunferencia de la cintura.- Laboratorio: glucemia, colesterol total, HDL, triglicéridos y LDL9

9El Colesterol LDL puede solicitarse al laboratorio o calcularse a partir de la fórmula :LDL= Colesterol Total - HDL - 1/5 de los Triglicéridos. Esta fórmula es válida para los casos en que Triglicéridos<400 mg/dl


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En caso de padecer Hipertensión y/o Diabetes, se adecuarán los estudios al requerimiento del cuadro clínico en función de las recomendaciones nacionales vigentes.

2) Personas preseleccionadas que cuentan con historia clínica en el CAPS de referencia:

Si la persona no cuenta con una anamnesis y un examen físico actualizados (no debe superar los 6 meses de antigüedad) en la historia clínica, deberán realizarse los controles como figura en el punto Nº 1. De la misma forma si la persona cuenta con exámenes de laboratorio recientes (no mayores a 6 meses de antigüedad) en la HC los mismos serán utilizados para la clasificación. En caso de ser HTA y/o DMT2 y clasificados con RCVG moderado, alto o muy alto se aplicará el mismo criterio para incorporarlos al seguimiento.Si no cuentan con exámenes necesarios se procederá igual que en el punto 1 como las personas que consultan por primera vez. En ambos casos, de requerir interconsulta y/o referencia al nivel de mayor complejidad, según protocolos o guías clínicas, ésta se tramitará al nodo de la red más próximo, que pueda satisfacer los requerimientos del paciente. Cabe destacar que el acceso a cualquiera de los niveles de atención dentro de la red, los estudios complementarios y los tratamientos establecidos deben ser garantizados en forma gratuita.

3) Personas pre-seleccionadas que tienen historia clínica en un CAPS distinto que el de referencia o en un hospital:

Deberán ser referidos a un CAPS para seguimiento cercano a su domicilio en el Primer Nivel de Atención, sin perjuicio de mantener un proceso de atención con referencia/contrarreferencia en los casos en que corresponda.

Algoritmo para la clasificación de las personas preseleccionadas

4) Personas con diagnóstico de Hipertensión Arterial y/o Diabetes:

A estos pacientes además de la anamnesis, el examen físico y los laboratorios, que figuran en los puntos 1 y 2, deberá realizárseles la atención médica completa, siguiendo las indicaciones vigentes por las autoridades sanitarias para el manejo de estas enfermedades y los estudios complementarios correspondientes.


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— Método para clasificación de pacientes según niveles de riesgo

El proceso de atención no difiere del que se realiza con todos los pacientes que consultan a un servicio de salud. Se agrega, en el marco del programa, un conjunto de datos mínimos a cumplimentar para las personas bajo seguimiento.

La clasificación, en general, requiere un mínimo de 2 consultas médicas. En la primera se realizará la apertura de la Historia Clínica con la anamnesis, el examen físico y la solicitud de exámenes de laboratorio. En la segunda consulta, se interpretarán los resultados de los exámenes solicitados y se determinará el RCVG. En los casos en los que el paciente cuente con exámenes recientes con una antigüedad menor a 6 meses, la clasificación por riesgo podrá hacerse en una única consulta.

Los pacientes diabéticos y/o hipertensos se controlarán de acuerdo con las recomendaciones vigentes por las autoridades sanitarias. Podrán clasificarse como pacientes de alto riesgo en la primera consulta aquellos pacientes que han tenido un evento cardiovascular previamente (enfermedad coronaria establecida, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, enfermedad vascular periférica). Estos datos podrán recabarse en el interrogatorio e idealmente deberán ser corroborados mediante estudios previos y la medicación actual. (Ver pacientes que se clasifican “per se” de Alto Riesgo).

Recordamos que a los fines de las trazadoras sólo se considerarán las personas con Hipertensión Arterial y

Diabetes Mellitus Tipo 2, y RCVG moderado o alto/muy alto.

Anamnesis: edad, sexo, exa-men físico completo, valoración del estado de salud y anteceden-tes personales o familiares car-diovasculares y/o de diabetes. Examen Físico: peso y talla, índice de masa corporal, medición de la tensión arterial y de la circunferencia de la cintura. Solicitud y Exámenes de La-boratorio: glucemia, colesterol total, triglicéridos, LDL y HDL.

CONSULTA 1Resultado de la valoración de los factores de riesgo cardio-vascular global.Resultado de estudios com-plementarios o interconsultas en el caso de los pacientes con diagnóstico de diabetes tipo 2 y/o hipertensión arterial. Las referencias y contrarreferen-cias también deben ser tenidas en cuenta en estos pacientes.

CONSULTA 2

Los datos mínimos requeridos deberán figurar en las historias clínicas, dado que es una fuente de información imprescindible para el seguimiento del paciente y el monitoreo del programa.

Para la clasificación, se debe aplicar la Guía de Práctica de la Organización Mundial de la salud OMS para la región de las Américas, adoptada por el Ministerio de Salud de la Nación.

El conjunto de datos mínimos requeridos para dar por cumplimentado el proceso de clasificación es el siguiente:


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– Instrucciones para la utilización de las tablas de predicción del riesgo de la OMS

Antes de usar la tabla para estimar el riesgo cardiovascular a 10 años de un individuo, se debe recopilar la siguiente información:

Sexo Fumador o no fumadorEdadPresión arterial sistólica (PAS)Colesterol total en sangre en mg/dl

Una vez obtenida esta información, se procede a la estimación del riesgo cardiovascular a 10 años de la siguiente manera:Paso 1: Elegir la tabla adecuada según la presencia o ausencia de diabetes.Paso 2: Elegir el cuadro del sexo en cuestión.Paso 3: Elegir el recuadro fumador o no fumador (se considerará fumador a todo aquel que lo sea en el momento de la estimación y a los que hayan dejado de fumar en el último año).Paso 4: Elegir el recuadro del grupo de edad (elegir 50 si la edad está comprendida entre 50 y 59 años, 60 para edades entre 60 y 69 años, etc.). Si el paciente tiene menos de 40 años se elige este grupo etáreo, sabiendo que se puede estar sobre- estimando el riesgo.Paso 5: En el recuadro finalmente elegido, localizar la celda más cercana al cruce de los niveles de presión arterial sistólica (mmHg)2 y de colesterol total (mg/dl)3. El color de la celda resultante indica el riesgo cardiovascular a 10 años.

Tabla de predicción del riesgo AMR B de la OMS/ISHRiesgo de padecer un episodio cardiovascular, mortal o no, en un período de 10 años, según el sexo, al edad, la presión arterial sistólica, el colesterol total en sangre, el consumo de tabaco y la presencia o ausencia de diabetes mellitus.


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– Pacientes que se clasifican “per se” de Alto riesgo. En estos pacientes NO PROCEDE calcular el riesgo con las tablas:Pacientes que ya han tenido un evento cardiovascular, o vasculopatía arterial periférica (enfermedad carotidea, aneurisma de aorta, enferme-dad arterial en miembros inferiores).Pacientes sin eventos previos, pero con:Hipercolesterolemia. Colesterol total > 309 mg/dL, LDL > 240 mg/dL o una relación CT/C- HDL >8 Hipertensión arterial con cifras de TA permanentemente elevada (> 160–170 de sistólica/100–105 mmHg de diastólica);Nefropatía manifiesta, deterioro de la función renal, insuficiencia renal u otra enfermedad renal importante.

*La conversión de unidades de colesterol desde mg/dl hacia Mmol/l se realiza multiplicando la primera por 0.026. Así, 200 mg de colesterol total equivalen a 5.2 Mmoles.

— Planilla: formulario de clasificación y seguimiento

Los efectores deberán proveer al responsable de la UGP la planilla relacionada con la clasificación según el RCVG de los pacientes con HTA y DBT2 y con los datos del seguimiento de los mismos.Para tal fin se ha diseñado la planilla FORMULARIO DE CLASIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO que facilita el registro de la información necesaria para cada uno de los pacientes.

Es importante tener en cuenta que:— Toda la información que figura en la planilla se corresponde con los datos que habitualmente deberían registrarse en la Historia Clínica de los pacientes con HTA y DBT2. Se trata de trasladar esa información a la planilla Formulario de clasificación y seguimiento.— Cada centro deberá arbitrar medios para identificar a los pacientes en seguimiento y asegurar que cada planilla corresponda con la persona correcta.— La clasificación a los fines del financiamiento es por una única vez. Según el resultado obtenido de la consulta médica y los análisis respectivos, corresponderá efectuar el seguimiento del paciente en caso que presente HTA y/o DBT2 y que su riesgo sea Moderado, Alto o Muy Alto.—Las planillas deben ser firmadas por el médico que evalúa al paciente.La información de los Formularios debe ser idéntica a la existente en el registro clínico (Historia Clínica).

La planilla formulario de clasificación y seguimiento comprende de tres partes troqueladas: Una parte con los datos generales del paciente y la planilla formulario de clasificación. Las dos siguientes corresponden a dos planillas de seguimiento cuatrimestral.

Aquellas personas con RCVG bajo continuarán con su atención en el CAPS. Las prácticas deberán estar orientadas a cambios en el

estilo de vida, abandono del tabaquismo, actividad física y el resto de las medidas educativas y preventivas.

CONVERSIÓN DE UNIDADES PARA COLESTEROL*

MMOL/L = MG/DL X 0.026

Mm/L Mg/dl4 1545 192

6 2317 2698 308

Riesgo <10%

Riesgo bajo. Cambios del modo de vida y evaluar anualmente el riesgo.

Riesgo 10% a 20%

Riesgo moderado. Evaluar el riesgo cada 6 a 12 meses.

Riesgo 20% a 30%

Riesgo alto. Evaluar el riesgo cada 3 a 6 meses.

Riesgo > 30%

Riesgo muy alto. Evaluar y actualizar el riesgo en cada visita.

Riesgo de Episodio Cardiovascular a 10 años


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Los datos generales constituyen el encabezado del formulario y tienen como objetivo registrar la información básica de cada uno de los pacientes. El resto del formulario informa sobre cada una de las etapas del proceso iniciado con el empadronamiento, y que continúa con la clasificación y seguimiento de pacientes con RCVG moderado, alto o muy alto.Los datos generales que se vuelcan en esta planilla se realizan de la misma forma que se indicara anteriormente para completar los datos generales en el formulario de empadronamiento.

La planilla de clasificación, cuenta con los datos del paciente, pero además posee un código. Ese código permitirá unificar los datos del paciente en los diferentes formularios.

Nótese que los campos DBT 2, HTA, RCVG Mod. y RCVG Alto están diferenciados con un color más oscuro. Esto se debe a que estos campos son determinantes para que el paciente pueda ser clasificado.

DBT1(1)

Diabetes tipo 1DBT 2(2)

Diabetes Tipo 2HTA(3)

Hipertensión ArterialTABAQUISMO(4)

DISLIPIDEMIA(5)

OBESIDAD(6)

Marcar una cruz (X) en el casillero que corres-ponda. Puede haber más de una opción marcada, ex-cepto la DBT1 y la DBT2. La DBT1 y la DBT2 son mutuamente excluyentes, en caso de marcar-se las 2 opciones se interpretará como un error de registro.

RCVG BAJO – MOD – ALTO(7)

Riesgo Cardiovascular : - Bajo- Moderado- Alto o Muy Alto

Marcar una cruz (X) en el casillero que corres-pondaBAJO: Riesgo <10% (cuadro verde de la tabla de la OMS).MODERADO: Riesgo entre 10% y <20% (cua-dro amarillo de la tabla de la OMS).ALTO/MUY ALTO: Riesgo >20% (cuadros na-ranja y rojos de la tabla de la OMS) y personas que se clasifican “per se” de muy alto riesgo.

TA Sist.

Control de la Presión Arterial Sistólica. En caso de que se haya registrado más de una vez la TA, e in-clusive se halla regis-trado en ambos bra-zos, SIEMPRE deberá inscribirse el número más alto.

a) El cuadro vacío hace referencia a que NO se realizó un control de TA sistólica en la clasifi-cación.b) El registro de un número entre 80 y 220 sig-nifica que se efectuó un registro de TA sistóli-ca en la consulta.c) El registro de un número diferente a los valo-res comprendidos entre 80 y 220 en el cuadro correspondiente NO SERÁ considerado y será interpretado como si NO se hubiera efectuado el control de TA sistólica por considerarse un error en el registro.

— Planilla: formulario de clasificación


31 ▬

TA Diast.

Control de la Presión Arterial Diastólica. En caso de que se haya registrado más de una vez la TA, e in-clusive se halla regis-trado en ambos bra-zos, SIEMPRE deberá inscribirse el número más alto.

a) El cuadro vacío hace referencia a que NO se realizó un control de TA diastólica en ese periodo.b) El registro de un número entre 50 y 130 en el cuadro correspondiente significa que se efectuó un registro de TA diastólica en la consulta.c) El registro de un número diferente a los valores comprendidos entre 50 y 130 NO SERÁ considerado y será interpretado como si NO se hubiera efectuado el control de TA diastólica por considerarse un error en el registro.

Col. Tot.Control del colesterol Total

Pueden tenerse en cuenta valores de Col. Tot. Registrados en la Historia clínica en un tiempo menor a 6 meses.a) El cuadro vacío hace referencia a que NO se realizó un control de colesterol total.b) El registro de un número entre 154 y 350 sig-nifica que se efectuó un registro del nivel de colesterol total.c) El registro de un número diferente a los va-lores comprendidos entre 154 y 350 NO SERÁ considerado, debido a que se interpreta como un error en el registro, en el cálculo o en el resultado del laboratorio. Esto se computará como si NO se hubiera efectuado un control de colesterol total.

HDLControl del colesterol HDL.

Pueden tenerse en cuenta valores de HDL re-gistrados en la Historia clínica en un tiempo menor a 6 meses.a) El cuadro vacío hace referencia a que NO se realizó un control de colesterol HDL.

b) El registro de un número entre 30 y 85 sig-nifica que se efectuó un registro del nivel de HDL.c) El registro de un número diferente a los valores comprendidos entre 30 y 85 NO SERÁ considerado, debido a que se interpreta como un error en el registro, en el cálculo o en el resultado del laboratorio. Esto se computará como si NO se hubiera efectuado un control de HDL.

LDL Control del colesterol LDL.

El cálculo de los nive-les de colesterol LDL se realiza con la si-guiente formula. LDL = Colesterol total – (Tri-glicéridos / 5 + HDL)

Pueden tenerse en cuenta valores de LDL registrados en la Historia clínica en un tiempo menor a 6 meses.a) El cuadro vacío hace referencia a que NO se realizó un control de colesterol LDL.b) El registro de un número entre 50 y 250 significa que se efectuó un registro del nivel de LDL.c) El registro de un número diferente a los valores comprendidos entre 50 y 250 NO SERÁ considerado, debido a que se interpreta como un error en la carga, en el cálculo o en el resultado del laboratorio. Esto se computará como si NO se hubiera efectuado un control de colesterol LDL.

TAGsControl de Triglicéridos.

Pueden tenerse en cuenta valores de TAGs re-gistrados en la Historia Clínica en un tiempo menor a 6 meses.a) El cuadro vacío hace referencia a que NO se realizó un control de TAGs.b) El registro de un número entre 40 y 600 signi-fica que se efectuó un registro del nivel de TAGs.


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c) El registro de un número diferente a los va-lores comprendidos entre 40 y 600 NO SERÁ considerado, debido a que se interpreta como un error en el registro, en el cálculo o en el resul-tado del laboratorio. Esto se computará como si NO se hubiera efectuado un control de TAGs.

GlucControl de la glucemia

Pueden tenerse en cuenta valores de Gluc. re-gistrados en la Historia Clínica en un tiempo menor a 6 meses.a) El cuadro vacío hace referencia a que NO se realizó un control de glucemia.b) El registro de un número entre 65 y 600 sig-nifica que se efectuó un registro del nivel de glucemia.c) El registro de un número diferente a los va-lores comprendidos entre 65 y 600 NO SERÁ considerado, debido a que se interpreta como un error en el registro, en el cálculo o en el resultado del laboratorio. Esto se computará como si NO se hubiera efectuado un control de glucemia en ese periodo.

Hb A1cHemoglobina glicosi-lada

En las personas que no han sido diagnos-ticadas como diabéti-

cas este estudio NO DEBE

SOLICITARSE.

Pueden tenerse en cuenta valores de Hb A1c. registrados en la Historia Clínica en un tiempo menor a 6 meses. a) El cuadro vacío hace referencia a que NO se realizó un control de HbA1c.b) El registro de un número entre 4 y 16 sig-nifica que se efectuó un registro del nivel de HbA1c.c) El registro de un número diferente a los valo-res comprendidos entre 4 y 16 NO SERÁ conside-rado, debido a que se interpreta como un error en el registro, en el cálculo o en el resultado

del laboratorio. Esto se computará como si NO se hubiera efectuado un control de HbA1c en ese período.

Medicación en mg x día: colocar los miligramos (mg) que utiliza por día el paciente de cada medicación. El cuadro vacío indica que el paciente NO recibe esa droga.

Enalapril

Furosemida

Glibenclam (Glibenclamida)

Simvastat (Simvastatina)

Enalapril: Un valor entre 2,5 y 40 (8) significa que el paciente recibe esa dosis total en miligramos cada día. Un número diferente a los valores comprendidos entre 2,5 y 40 NO SERÁ considerado, debido a que se interpreta como un error en el registro, o en la dosis administrada. Se computará como si NO recibiera esta medicación.Furosemida: Un valor entre 20 y 80 (8) significa que el paciente recibe esa dosis total en miligramos cada día. Un número diferente a los valores comprendidos entre 20 y 80 NO SERÁ considerado, debido a que se interpreta como un error en el registro, o en la dosis administrada. Se computará como si NO recibiera esta medicación.Glibenclam: Un valor entre 2,5 y 20 (9) significa que el paciente recibe esa dosis total en miligramos cada día. Un número diferente a los valores comprendidos entre 2,5 y 20 NO SERÁ considerado, debido a que se interpreta como un error en el registro, o en la dosis administrada. Se computará como si NO recibiera esta medicación.Simvast: Un valor entre 10 y 80(10) significa que el paciente recibe esa dosis total en miligramos cada día. Un número diferente a los valores


33 ▬

ATENOLOL

HIDROCLOROT (Hidroclorotiazida)

METFORMINA

AAS(Aspirina)

comprendidos entre 10 y 80 NO SERÁ considera-do, debido a que se interpreta como un error en el registro, o en la dosis administrada. Se com-putará como si NO recibiera esta medicación.Atenolol: Un valor entre 25 y 100(8)significa que el paciente recibe esa dosis total en miligramos cada día. Un número diferente a los valores comprendidos entre 25 y 100 NO SERÁ considerado, debido a que se interpreta como un error en el registro, o en la dosis administrada. Se computará como si NO recibiera esta medicación.Hidroclorot: Un valor entre 12,5 y 50(8) significa que el paciente recibe esa dosis total en miligramos cada día. Un número diferente a los valores comprendidos entre 12,5 y 50 NO SERÁ considerado, debido a que se interpreta como un error en el registro, o en la dosis administrada. Se computará como si NO recibiera esta medicación.Metformina: Un valor entre 500 y 2000 (9) significa que el paciente recibe esa dosis total en miligramos cada día. Un número diferente a los valores comprendidos entre 500 y 2000 NO SERÁ considerado, debido a que se interpreta como un error en el registro, o en la dosis administrada. Esto se computará como si NO recibiera esta medicación.AAS: Un valor entre 75 y 325(11) significa que el paciente recibe esa dosis total en miligramos cada día. Un número diferente a los valores comprendidos entre 75 y 325 NO SERÁ considerado, debido a que se interpreta como un error en el registro, o en la dosis

administrada. Se computará como si NO recibiera esta medicación.En caso de que el paciente tenga indicación de tomar AAS pero tenga contraindicaciones para su prescripción (alergia, riesgo de hemorragia, etc.) se deberá llenar el casillero con las letras NC. Esto significa que NO CORRESPONDE el tratamiento con AAS.

INSULINA Marcar una cruz (X) en el casillero que corresponda: Si – No.

OTRAS DROGAS

FECHA ACTUAL

a) Escribir el nombre genérico de la medicación que utiliza el paciente para el manejo de los factores de riesgo cardiovascular.b) Registrar los miligramos (mg) que utiliza por día.c) Es importante que se registre la medicación como MONODROGA. Ej 1: Si un paciente toma amlodipina + benaze-pril ambas drogas deberán remarcarse como separadas con sus respectivas dosis.Ej 2: Si un paciente toma Losartan + Hidroclo-rotiazida, el Losartan se registra en otras dro-gas con su respectiva dosis y la Hidroclorotia-zida se marca en el cuadro correspondiente a la Hidroclorot. d) El cuadro vacío indica que el paciente NO recibe otra droga para el manejo de los factores de riesgo cardiovascular.

Día, mes y año (DD/MM/AAAA) en que se efectúa la clasificación.


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Una vez completada la ficha con los DATOS GENERALES y CLASIFICACIÓN, se desprende del resto del formulario y se archiva en el centro de salud.

El responsable de la UGP definirá e informará al CAPS con qué periodicidad deben remitirle estas fichas.

Los efectores de la red determinarán de qué manera controlan o registran el empadronamiento y clasificación efectuada.

Se recuerda que estos datos se obtienen de la Historia Clínica completada por el médico en el momento de la consulta.

Cada establecimiento deberá definir la manera por la cual identificará a las personas empadronadas,

clasificadas y que deberán ser seguidas clínicamente

— Clasificación como trazadora de la red de salud

Justificación: Las actividades para la clasificación requieren una serie de hitos que resultan apropiados para el seguimiento y evaluación del funcionamiento de las redes de salud. Entre ellos puede mencionarse la captación y derivación oportuna al centro de salud, el acceso a los servicios de salud por puertas de entrada definidas, la capacidad de resolver algunos estudios complementarios in situ o mediante referencia a efectores de mayor complejidad y la capacidad de programar nuevas instancias de consulta en el centro de atención.

Criterio de Selección:Se considera Caso Válido Seleccionado a los fines del financiamiento a aquel que cumple con las siguientes condiciones:

Personas mayores de 6 años que cuentan con cobertura de salud pública exclusivamente, empadronadas y referenciadas a un efector de salud de primer nivel de la red de salud seleccionada en el marco de las actividades del Programa.

Personas con HTA y/o DBT2 con RCVG moderado, alto o muy alto.

La fecha de clasificación corresponde al cuatrimestre eb que se registró. Teniendo validez de reporte hasta un cuatrimestre subsiguiente.

Criterio de Evaluación:Se considera Caso Positivo, a aquel que presenta algún nivel de RCVG y que cumple con las siguientes condiciones:Cada uno de los registros de clasificación debe poseer completos y válidos los siguientes campos, según se detalla en la sección anterior de este manual:

- DBT 2 y/o HTA

- Tabaquismo

- Obesidad

- Presión arterial Sistólica

- Presión arterial Diastólica

- Colesterol Total

- Glucemia

- Hemoglobina Glicosilada (si corresponde: pacientes con DBT)


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— REFERENCIAS

1 y 2. Criterios diagnósticos de Diabetes tipo I y II:1) Presencia de síntomas clínicos como poliuria, polidipsia y pérdida de peso inexplicada, más una glucemia ≥ 200mg/dl (11.1mmol/L) en cualquier momento.2) Aumento de la glucemia en ayunas con un valor ≥ 126mg/dl (7mmol/L) (“en ayunas” se refiere a 8 horas luego de la última ingesta de alimentos).3) Glucemia ≥ 200 mg/dl luego de 2 horas de una carga oral con 75 gramos de glucosa disuelta en agua (PTOG 2hs).4) Los resultados anormales deben repetirse en un día diferente con cualquier método, a menos que el paciente tenga descompensación metabólica aguda y glucemia ≥ 200mg/dl.La diabetes tipo 1 se caracteriza por hiperglucemia, que resulta de un déficit en la secreción y/o acción de la insulina. Se presenta a cualquier edad, pero su mayor incidencia se observa en menores de 15 años, con mayor frecuencia en edad preescolar y especialmente prepuberal. Su etiología en el 90% es autoinmune, lo que se determina por la presencia de anticuerpos anti-islotes (ICA), antiGAD y anti-insulina. Un 10% de los casos son idiopáticos.

3.Hipertensión Arterial: Es la elevación persistente (en al menos 3 visitas separadas) de la tensión arterial (TA) que puede afectar ciertos órganos en forma específica, provocando un daño: por encima de 140/90 mm Hg y 130/80 mm Hg en el diabético.4. Tabaquismo: Se define como tabaquismo (fumador) haber fumado al menos un cigarrillo en los últimos 30 días.5. Dislipidemia: Conjunto de patologías caracterizadas por alteraciones sostenidas en la concentración de lípidos sanguíneos. A fines de este manual se tendrán en cuenta las alteraciones individuales o combinadas de valores fuera de los límites normales de Colesterol Total, HDL, LDL y TAG. (Ver cada uno de estos valores en las explicaciones subsiguientes).6. Obesidad: La OMS define obesidad como el IMC ≥30. 7. Riesgo Cardiovascular Global: A fines del manual el riesgo cardiovascular global se clasifica según las tablas mencionadas en este capítulo y las tablas de la OMS.8. Valores de corte de los medicamentos antihipertensivos: Los valores de corte son tomados de las recomendaciones del 7º Joint National Committee donde

el límite inferior corresponde con la dosis mínima efectiva y el límite superior corresponde a la dosis máxima segura.9. Valores de corte de los medicamentos para el tratamiento de la DBT: Los valores de corte son tomados de las recomendaciones que brinda la American Diabetes Association, donde el límite inferior corresponde con la dosis mínima efectiva y el límite superior corresponde a la dosis máxima segura.10. Valores de corte de los medicamentos para el tratamiento de la dislipidemia: Los valores de corte son tomados de las recomendaciones que brinda el Adult Treatment Panel III, donde el límite inferior corresponde con la dosis mínima efectiva y el límite superior corresponde a la dosis máxima segura.11. Valores de corte de los medicamentos para el tratamiento de la DBT: Los valores de corte son tomados de las recomendaciones que brinda la U.S Preventive Service Task Force, donde el límite inferior corresponde con la dosis mínima efectiva y el límite superior corresponde a la dosis máxima segura.


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Seguimiento de pacientes con diagnóstico de HTA y/o diabetes con RCVG moderado, alto o muy alto.

La atención de los pacientes con enfermedades crónicas en forma efectiva es imposible sin un sistema de información que asegure el acceso inmediato a registros clave de pacientes individuales, así como a la población o al grupo de pacientes a quienes ofrece servicios el establecimiento. El sistema de registros e información será utilizado para proveer recordatorios a los pacientes y a quienes brindan los servicios de salud, para dirigir el curso del tratamiento, para anticipar problemas, para verificar los cambios, para coordinar las acciones que se llevan en el paciente y para monitorear el desempeño del establecimiento de salud y el equipo que brinda la atención.Las personas con diagnóstico de Hipertensión y/o Diabetes Mellitus Tipo 2 clasificadas con Riesgo Cardiovascular Global Moderado o Alto/Muy Alto, constituirán un padrón específico en el marco del Proyecto de Fortalecimiento de Redes de Salud. Estas personas serán evaluadas y controladas por el equipo de salud del CAPS de referencia, de acuerdo con los esquemas definidos en la normativa del Programa. La información que el médico registra en la Historia Clínica (HC) del paciente, se volcará en el FORMULARIO de SEGUIMIENTO cuatrimestral, de la misma forma y bajo el mismo concepto que fuera explicado anteriormente para completar el Formulario de Clasificación.

Finalmente se realizará un informe anual, sobre la situación de salud de estos pacientes completando una planilla de INFORME ANUAL DE SEGUIMIENTO.Como fuera aclarado anteriormente cada centro de salud proveerá los mecanismos necesarios para tener individualizada a la población bajo programa, de forma tal que los datos provistos por el médico sean volcados al Formulario de Seguimiento cuatrimestral y puedan ser consultados por los equipos de salud interdisciplinarios en los casos que se requiera. El Proyecto Provincial de Fortalecimiento de Redes de Salud requiere que el centro trabaje con población a cargo nominalizada en todas las etapas del proceso: empadronamiento, clasificación y seguimiento. Cada jurisdicción deberá implementar un proceso para controlar, coordinar y articular el proceso de seguimiento cuatrimestral. Además deberán asegurar actividades y mecanismos para:

Estimular la utilización y actualización de la HCAsegurar el traspaso de la información desde la HC hacia la ficha de seguimientoGestionar y controlar la entrega cuatrimestral de las fichas de seguimiento de todos los CAPS al responsable de la Unidad Ejecutora Provincial.

La UGP deberá procesar la información, cargarla en una base de datos según parámetros establecidos por Remediar+Redes, y emitir un reporte que será destinado a la UEC. La información finalmente procesada por el nivel central, será insumo para la liberación de los fondos destinados al proyecto provincial, y seguirá el camino inverso al descrito anteriormente: los equipos interdisciplinarios y los responsables de la Red serán los encargados de transmitirla a los equipos de salud y a la comunidad.

Es importante que el CAPS, bajo supervisión de la UGP,

implemente una forma de registro e identificación de las personas,

en seguimiento, de tal forma que el equipo de salud complete toda

la información requerida por el Programa REMEDIAR + REDES

para el desarrollo y la progresióndel Proyecto Provincial.

Seguimiento


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— Planilla: formulario de seguimientoPara construir un sistema de información adecuado a los requerimientos, tanto del propio sistema de salud como del Proyecto Provincial de Fortalecimientos de Redes de Salud, se requieren dos elementos primordiales e inseparables: la Historia Clínica de cada paciente y las fichas de seguimiento contenidas en la planilla respectiva, que se completa en base a los datos de la HC.Cada ficha contará con un código que coincide con el código de la ficha de clasificación, por lo tanto no será necesario relevar los datos generales del paciente nuevamente. Las dos fichas de seguimiento incluidas en la planilla de FORMULARIO DE CLASIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO relevarán la información de 2 cuatrimestres (una ficha por cuatrimestre). El último cuatrimestre que completará la información anual de cada paciente será relevado en la PLANILLA ANUAL DE SEGUIMIENTO que se detallará más adelante en este manual. Luego de esta instancia anual, el seguimiento continúa con dos secciones cuatrimestrales, de modo que cada año de seguimiento incluye dos planillas cuatrimestrales y una anual.

— Planilla formulario de seguimiento cuatrimestral. En la planilla de seguimiento se volcarán datos con la evolución del paciente, sus controles médicos, la realización de estudios complementarios y el tratamiento realizado.

CAMPO ¿QUÉ SE REGISTRA?ECGElectrocardiograma(1): Se espera que el beneficiario realice un ECG anual.

a) El cuadro vacío hace referencia a que el ECG NO fue realizado en ese período.b) La marcación con una cruz (X) en el cuadro correspondiente sig-nifica que el ECG fue realizado en ese período.

Tabaquismo(2): Se espera que se releve el hábito de fumar en cada entrevista.

a) El cuadro vacío hace referencia a que el paciente NO FUMA en ese período. b) La marcación con una cruz (X) significa que el paciente FUMA en ese período.

Obesidad(3): Se espera que se re-leve el peso de las personas y se inscriba la presencia o ausencia de obesidad en cada consultaLa obesidad se clasificará según la OMS, como el índice de masa cor-poral (IMC) ≥ 30 kg/m2. El IMC se calcula con la siguiente fórmula IMC = Peso (Kg)/Talla2 (m).

a) El cuadro vacío hace referencia a que el paciente NO PRESENTA OBESIDAD (tiene un IMC < 29.9 kg/m2) en ese período.b) La marcación con una cruz (X) indica que el beneficiario presenta OBESIDAD (tiene un IMC > 30 kg/m2) en ese período.

Visitas médicas(4): Se espera que estas personas tengan una visita médica cada 3 meses. De esta ma-nera, al menos 1 de las fichas de seguimiento registrará 2 visitas.

a) El cuadro vacío hace referencia a que NO se realizó una consulta médica en ese período. b) El número 0 (cero) indica que no se realizó ninguna consulta en ese período. c) Un número mayor que cero in-


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CAMPO ¿QUÉ SE REGISTRA?dica el número de consultas en ese período.

TA SistControl de la Presión Arterial Sistólica (5): Se espera que se releve el va-lor de TA Sist. en cada consulta. Por ejemplo: Un registro de TA = 150/90 mmhg. deberá colocarse como valor de TA Sist. el número 150. De esta manera, al menos 2 de las fichas de seguimiento cua-trimestral registrarán este dato.En el caso de que se haya registra-do más de una vez la TA, e inclu-sive se haya registrado en ambos brazos, SIEMPRE deberá inscribir-se el último valor.

a) El cuadro vacío hace referencia a que NO se realizó un control de TA sistólica en ese período.b) El registro de un número entre 80 y 220 significa que se efectuó un registro de TA sistólica en la consulta en ese período.c) El registro de un número diferen-te a los valores comprendidos en-tre 80 y 220 NO SERÁ considerado y será interpretado como que NO se ha efectuado el control de TA sistólica en ese período, por con-siderarse un error en el registro.

TA DiastControl de la Presión Arterial Diastólica (6): Se espera que se re-leve el valor de TA Diast. en cada consulta. Por ejemplo, un registro de TA = 150/90 mmhg. deberá co-locarse como valor de TA Dist. el número 90. De esta manera, al menos 2 de las fichas de segui-miento cuatrimestral registrarán este dato.En el caso de que se haya registra-do más de una vez la TA, e inclusi-

a) El cuadro vacío hace referencia a que NO se realizó un control de TA diastólica en ese período. .b) El registro de un número entre 50 y 130 significa que se efectuó un registro de TA diastólica en la consulta en ese período.c) El registro de un número dife-rente a los valores comprendidos entre 50 y 130 NO SERÁ considera-do y será interpretado como que NO se ha efectuado el control de TA diastólica en la consulta en

CAMPO ¿QUÉ SE REGISTRA?ve se halla registrado en ambos brazos, SIEMPRE deberá inscribir-se el último valor.

ese período por considerarse un error en el registro.

Col. Tot.Control del colesterol total(7): Se espera que se registre el valor de Colesterol Total en, al menos, una de las consultas del año. Los registros deben informarse en mg/dl. Dado que algunos labora-torios informan los niveles de co-lesterol total en otras unidades se adjunta la siguiente tabla para la conversión de unidades.

a) El cuadro vacío hace referencia a que NO se realizó un control de colesterol total en ese período. b) El registro de un número entre 154 y 350 significa que se efectuó un registro del nivel de colesterol total en ese período.c) El registro de un número dife-rente a los valores comprendidos entre 154 y 350 NO SERÁ conside-rado, debido a que se interpreta como un error en el registro, en el cálculo o en el resultado del labo-ratorio. Esto se computará como si NO se hubiera efectuado un control de colesterol total en ese período.

CONVERSIÓN DE UNIDADES PARA COLESTEROL

MMOL/L= MG/DL X 0.026

Mm/L Mg/dl

4 154

5 192

6 231

7 269

8 308


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CAMPO ¿QUÉ SE REGISTRA?HDLControl del colesterol HDL.(8): Se espera que se releve el valor de colesterol HDL en al menos una de las consultas del año. Los registros deben informarse en mg/dl. Dado que algunos laboratorios infor-man los niveles de colesterol HDL en otras unidades se debe usar la siguiente formula para convertir-las: mmol/L = mg/dl x 0,026.

a) El cuadro vacío hace referencia a que NO se realizó un control de colesterol HDL en ese período.b) El registro de un número entre 30 y 85 significa que se efectuó un registro del nivel de HDL en ese período.c) El registro de un número dife-rente a los valores comprendidos entre 30 y 85 NO SERÁ considerado, debido a que se interpreta como un error en el registro, en el cálcu-lo o en el resultado del laborato-rio. Esto se computará como si NO se hubiera efectuado un control de colesterol HDL en ese período.

LDLControl del colesterol LDL.(9): Se espera que se releve el valor de colesterol LDL en al menos una de las consultas del año. Los registros deben informarse en mg/dl. El cálculo de los niveles de colesterol LDL se calcula con la siguiente for-mula, sólo válida cuando los trigli-céridos no superan los 400 mg/dl LDL = Colesterol total – (Triglicéri-dos / 5 + HDL).

a) El cuadro vacío hace referencia a que NO se realizó un control de colesterol LDL en ese período.b) El registro de un número entre 50 y 250 significa que se efectuó un registro del nivel de LDL en ese período.c) El registro de un número diferen-te a los valores comprendidos en-tre 50 y 250 NO SERÁ considerado, debido a que se interpreta como un error en el registro, en el cálcu-lo o en el resultado del laborato-rio. Esto se computará como si NO se hubiera efectuado un control de colesterol LDL en ese período.

CAMPO ¿QUÉ SE REGISTRA?TAGsControl de los Triglicéridos(10): Se espera que se releve el va-lor de TAGs en al menos una de las consultas del año. Los regis-tros deben informarse en mg/dl. Dado que algunos laboratorios informan los niveles de TAGs en otras unidades se debe usar la siguiente formula para conver-tirlas: mmol/L = mg/dl x 0,0112

a) El cuadro vacío hace referencia a que NO se realizó un control de TAGs en ese período. b) El registro de un número entre 40 y 600 significa que se efectuó un registro del nivel de TAGs en ese período. c) El registro de un número dife-rente a los valores comprendidos entre 40 y 600 NO SERÁ conside-rado, debido a que se interpreta como un error en el registro, en el cálculo o en el resultado del labo-ratorio. Esto se computará como si NO se hubiera efectuado un con-trol de TAGs en ese período.

GlucControl de la glucemia(11): Se espera que se releve el valor de glucemia en al menos una de las consultas. Los registros deben informarse en mg/dl. Dado que algunos laboratorios informan los niveles de glucemia en otras unidades se debe usar la siguiente fórmula para convertirlas: mmol/L x 18 = mg/dl. Solo en no DBT

a) El cuadro vacío hace referencia a que NO se realizó un control de glucemia en ese período. b) El registro de un número entre 65 y 600 significa que se efectuó un registro del nivel de glucemia en ese periodo.c) El registro de un número dife-rente a los valores comprendidos entre 65 y 600 NO SERÁ conside-rado, debido a que se interpreta como un error en la carga, en el cálculo o en el resultado del labo-ratorio. Esto se computará como si NO se hubiera efectuado un con-trol de glucemia en ese período.


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CAMPO ¿QUÉ SE REGISTRA?Hb A1cHemoglobina glicosilada(12): Se espera que se controle la HbA1c en al menos una de las consultas n personas con DBT. Los registros deben informarse en porcentajes (%). Sólo en DBT2

a) El cuadro vacío hace referencia a que NO se realizó un control de HbA1c en ese período.b) El registro de un número entre 4 y 16 significa que se efectuó un regis-tro del nivel de HbA1c en ese período. c) El registro de un número dife-rente a los valores comprendidos entre 4 y 16 NO SERÁ considerado, debido a que se interpreta como un error en el registro, en el cálcu-lo o en el resultado del laboratorio. Esto se computará como si NO se hubiera efectuado un control de HbA1c en ese período.

medicación expresada en tratamientos mensuales completos en el cuatrimestre (13)

Se espera que se registre el número de tratamientos mensuales de cada medicación recibida. Se define 1 (uno) tratamiento mensual a la toma de la medicación (indepen-dientemente de las tomas diarias) todos los días durante 30 días. Se deben completar 12 (doce) tratamientos anuales, por lo que en cada ficha de segui-miento cuatrimestral se espera que se registren 4 (cuatro) tratamientos. En caso de producirse la suspensión por indicación médica o el cambio de medicación respecto al tratamiento médico registrado en el cuatrimestre anterior el casillero deberá completarse con las letras NC. esto significa que NO CORRESPONDE ese tratamiento.

Enalapril FurosemidaGlibenclam (Glibenclamida)

a) El cuadro vacío se computa como si el beneficiario NO reali-zara tratamiento con esa medica-ción en ese período.

CAMPO ¿QUÉ SE REGISTRA?Simvastat (Simvastatina)Atenolol Hidroclorot (Hidroclorotiazida)Metformina

b) El registro de un número entre 1 y 4 significa que el paciente recibió entre 1 y 4 tratamientos mensuales. c) El registro de un número diferen-te a 1, 2, 3 ó 4 NO SERÁ considerado, debido a que se interpreta como un error en la carga. Esto se computará como si el paciente NO hubiera efec-tuado un tratamiento.

AAS (Aspirina)

En caso que el paciente tenga indi-cación de tomar AAS según su RCVG pero tenga contraindicaciones para su prescripción (alergia, riesgo de hemorragia, etc.) se deberá llenar el casillero con las letras NC. Esto significa que NO CORRESPONDE el tratamiento.

Insulina Marcar una cruz (X) en el casillero que corresponda: Si – No.

Otras Drogas

Fecha Actual

a) Colocar el nombre genérico de la medicación que utiliza el paciente para el manejo de los factores de riesgo cardiovascular.b) Colocar los tratamientos que utiliza por mes.c) El cuadro vacío indica que el pa-ciente NO recibe otra droga para el manejo de los factores de riesgo cardiovascular.Día, mes y año (DD/MM/AAAA) en que se efectúa la clasificación.


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— Planilla de informe de seguimiento anual. Formulario Qualidiab En esta planilla se volcarán los datos que se han recolectado durante el año y otros datos de la historia inherentes a sus controles médicos, la realización de estudios complementarios y el tratamiento realizado. Esta planilla cumple 2 funciones: por un lado, complementará las planillas informe de seguimiento de los primeros 2 cuatrimestres del año; por otro lado relevará datos del seguimiento anual del paciente. Como se mencionó anteriormente los datos para completar esta planilla se vuelcan desde la historia clínica del paciente, y se consideran datos mínimos estándar, para el manejo adecuado de pacientes con HTA y DBT II.

El formulario Qualidiab surge de un proyecto con el mismo nombre, destinado a monitorear y mejorar la calidad de la atención de las personas con Diabetes Mellitus, en una red de varios países de América Latina, donde Argentina constituye además el centro coordinador. La iniciativa fue propuesta por el Comité Ejecutivo de DOTA (Declaration of the Americas on Diabetes – OPS/OMS), con fines de aplicar el modelo de DiabCare, exitosamente desarrollado en Europa desde hace más de 10 años. Mayor información en http://www.cenexa.secyt.gov.ar/qualidiab/index1.htm La presente versión del formulario Qualidiab resulta una adaptación del original, simplificándolo e incluyendo información relevante no solamente para diabetes mellitus sino respecto del resto de los factores de riesgo cardiovascular. En la medida que se logre converger hacia una unificación los indicadores mínimos de monitoreo de la calidad del abordaje de las personas con factores de riesgo cardiovascular, será posible mejorar su conocimiento y estandarizar procesos asistenciales que mejoren los resultados.


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1) ANTECEDENTES AL INGRESO

Talla Se registra la altura en centíme-tros (cm) en la primera visita.

Peso Se registra el peso en kilogramos (Kg) en la primera visita.

HTA (Hipertensión arterial)DM2 (Diabetes mellitus tipo 2)DM1 (Diabetes mellitus tipo 1)TAG (Hipertrigliceridemia)GAA (Glucemia alterada en ayunas)DislipemiaTabaco (tabaquismo)ACV (Accidente Cerebrovascular)

AIT (accidente isquémico transi-torio)AmputaciónIAM (Infarto Agudo de Miocardio)RCVG

Marcar una cruz (X) en el casillero que corresponda.

Colocar la letra M para Riesgo ModeradoColocar la letra A para Riesgo AltoColocar la letra MA para riesgo Muy Alto

2) DETERMINACIONES Y EXPLORACIONES NECESARIAS

Peso Se registra el peso en kilogramos (Kg) en la última visita.

Talla Se registra la altura en centímetros (cm) en la última visita.

IMCIMC = Peso (Kg)/Talla2 (m).

Se registra el IMC en la última visita.


CinturaCircunferencia de la cintura

Consiste en la medición (con un centímetro) de la circunferencia de la cintura pasando por un punto imaginario entre la cresta iliaca y el reborde costal. Se registran los centímetros (cm) de la circunferencia.

TA Sist.Control de la Presión Arterial Sistólica. En este campo debe inscribirse el valor de TA Sist. Se registra de la misma forma que fuera descrito para el seguimiento cuatrimestral.Contiguo a este registro debe colocarse la fecha en la que se tomó el último registro de TA.

a) Los cuadros vacíos hacen refe-rencia a que NO se realizó un con-trol de TA sistólica en este período. b) El registro de un número entre 80 y 220 significa que se efectuó un registro de TA sistólica en la consulta en ese período.c) El registro de un número diferen-te a los valores comprendidos en-tre 80 y 220 NO SERÁ considerado y será interpretado como que NO se ha efectuado el control de TA sistólica en ese período, por consi-derarse un error en el registro.

TA Diast.Control de la Presión Arterial Sistólica. En este campo debe inscribirse el valor de TA Diast. Se registra de la misma forma que fuera descripto para el seguimiento cuatrimestral.Contiguo a este registro debe co-locarse la fecha en la que se tomó el último registro de TA.

a) Los cuadros vacíos hacen referencia a que NO se realizó un control de TA diastólica en ese período.b) El registro de un número entre 50 y 130 significa que se efectuó un registro de TA diastólica en la consulta en ese período. c) El registro de un número dife-rente a los valores comprendidos


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ECGElectrocardiograma.

a) Si se realizó un ECG en algún momento del año marcar con una cruz (x) el casillero SI.b) Si no se realizó un ECG en algún momento del año marcar con una cruz (x) el casillero NO.

Examen de los pies. Se espera que los pacientes ten-gan un examen pedio anual. Los pies se deben evaluar siguiendo las recomendaciones vigentes por las autoridades sanitarias

a) Si se realizó el examen pedio en algún momento del año marcar con una cruz el casillero SI.b) Si no se realizó el examen pedio en algún momento del año mar-car con una cruz el casillero NO.

HbA1cHemoglobina glicosilada. Se espera que se controle la HbA1c en al menos una de las consultas. Los registros deben informarse en porcentajes (%).

HbA1Hemoglobina glicosilada.La HbA1 comprende a todas las hemoglobinas glicosiladas, la HbA1a, HbA1b y HbA1c. La HbA1c es la única que se glicosila de forma irreversible y refleja mejor el control glucémico de los últimos 2-3 meses, por lo tanto debería utilizarse como una alternativa a la glucemia en ayunas cuando por algún motivo justificado la

CAMPO TÉCNICA NO DISPONIBLEa) Si la técnica no está disponible en la RED se deberá marcar con una cruz (X) en el campo “técnica no disponible”.CAMPO ÚLTIMO VALORa) El cuadro vacío hace referencia a que NO se realizó ningún control de Hemoglobina glicosilada.b) El registro de un número entre 4 y 16 significa que se efectuó un registro del nivel de hemoglobina glicosilada.c) El registro de un número dife-rente a los valores comprendidos entre 4 y 16 NO SERÁ considerado, debido a que se interpreta como un error en el registro, en el cálcu-lo o en el resultado del laboratorio.


entre 50 y 130 NO SERÁ considerado y será interpretado como que se NO se ha efectuado el control de TA diastólica en la consulta en ese período por considerarse un error en el registro.

Glucemia en ayunasEs la glucemia obtenida con al menos 8 hs. de ayuno. Debe registrarse el último valor que consta en la Historia Clínica.Se registra de la misma forma que fuera descripto para el seguimiento cuatrimestral.Glucemia casualEs la glucemia obtenida con menos 8 hs. de ayuno. Se podría utilizar como una alternativa a la glucemia en ayunas cuando por algún motivo justificado la primera no puede realizarse.Si existen registros de glucemia en ayunas esta glucemia no requiere registrarse.

a) El cuadro vacío hace referencia a que NO se realizó ningún control de glucemia.b) El registro de un número entre 65 y 600 significa que se efectuó un registro del nivel de glucemia.c) El registro de un número diferente a los valores comprendidos entre 65 y 600 NO SERÁ considerado, debido a que se interpreta como un error en el registro, en el cálculo o en el resultado del laboratorio. Esto se computará como si NO se hubiera efectuado un control de glucemia.

Examen oftalmológico (fondo de ojos)Se espera que los pacientes ten-gan un fondo de ojos anual.

a) Si se realizó un fondo de ojos en algún momento del año mar-car con una cruz (x) el casillero SI.b) Si no se realizó un fondo de ojos en algún momento del año marcar con una cruz (x) el casille-ro NO.


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primera no puede realizarse.Si existen registros de HbA1c (solo en DBT2)

Esto se computará como si NO se hubiera efectuado un control de hemoglobina glicosilada en ese periodo. CAMPO Nº DE REALIZACIONES AL AÑOCorresponde inscribir el número de controles durante todo el año.

CreatininaSe espera que se controle la creatinina plasmática en al menos una de las consultas. Los registros deben informarse en mg/dl. Los valores normales de creatinina se encuentran entre 0,2 y 1,3 mg/dl.ProteinuriaCorresponde al valor de proteinu-ria en una recolección de 24 ho-ras. Se espera que se controle la proteinuria de 24 hs. en al menos una de las consultas. Los registros deben informarse en g/día.

CAMPO TÉCNICA NO DISPONIBLESi la técnica no está disponible en la RED se deberá marcar con una cruz (X) en el campo “técnica no disponible”.

CAMPO ÚLTIMO VALORDebe registrarse el último valor consignado en la historia clínica del paciente. El cuadro vacío hace referencia a que NO se realizó ningún control en el año.CAMPO Nº DE REALIZACIONES AL AÑOCorresponde inscribir el número de controles durante todo el año.

Colt. Tot.Control del colesterol total: Se registra de la misma forma que fuera explicado en las fichas de seguimiento cuatrimestral. Debe registrarse el último control que figure en la HC.

CAMPO TÉCNICA NO DISPONIBLEa) Si la técnica no está disponible en la RED se deberá marcar con una cruz (X) en el campo “técnica no disponible”.

CAMPO ¿QUÉ SE REGISTRA?CAMPO ÚLTIMO VALORa) El cuadro vacío hace referencia a que NO se realizó ningún control de colesterol.b) El registro de un número entre 154 y 350 significa que se efectuó un registro del nivel de colesterol total en ese período. c) El registro de un número dife-rente a los valores comprendidos entre 154 y 350 NO SERÁ conside-rado, debido a que se interpreta como un error en el registro, en el cálculo o en el resultado del labo-ratorio. Esto se computará como si NO se hubiera efectuado un control de colesterol total en ese período.CAMPO Nº DE REALIZACIONES AL AÑOa) Corresponde inscribir el número de controles durante todo el año.

HDLControl del colesterol HDL: Se registra de la misma forma que fuera explicado en las fichas de seguimiento. Debe registrarse el último control que figure en la HC.Dado que algunos laboratorios informan los niveles de coleste-rol HDL en otras unidades se debe usar la siguiente fórmula para con-vertirlas mmol/L = mg/dl x 0,026.

CAMPO TÉCNICA NO DISPONIBLEa) Si la técnica no está disponible en la RED se deberá marcar con una cruz (X) en el campo “técnica no disponible”.CAMPO ÚLTIMO VALORa) El cuadro vacío hace referencia a que NO se realizó un control de colesterol HDL en ese período. b) El registro de un número entre 30 y 85 significa que se efectuó un

CONVERSIÓN DE UNIDADES PARA COLESTEROL

MMOL/L = MG/DL X 0.026

Mm/L Mg/dl

4 154

5 192

6 231

7 269

8 308


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CAMPO ¿QUÉ SE REGISTRA?o en el resultado del laboratorio.Esto se computará como si NO se hubiera efectuado un control de colesterol LDL en ese período.CAMPO Nº DE REALIZACIONES AL AÑOa) Corresponde inscribir el número de controles durante todo el año.

TAGControl de los Triglicéridos: Se registra de la misma forma que fuera explicado en las fichas de seguimiento. Debe registrarse el último control que figure en la HC.Dado que algunos laboratorios informan los niveles de TAG en otras unidades se debe usar la si-guiente fórmula para convertirlas mmol/L = mg/dl x 0,0112

CAMPO TÉCNICA NO DISPONIBLEa) Si la técnica no está disponible en la RED se deberá marcar con una cruz (X) en el campo “técnica no disponible”.CAMPO ÚLTIMO VALORa) El cuadro vacío hace referencia a que NO se realizó un control de TAG en ese período. b) El registro de un número entre 40 y 600 significa que se efectuó un registro del nivel de TAG en ese período. c) El registro de un número dife-rente a los valores comprendidos entre 40 y NO SERÁ considerado, debido a que se interpreta como un error en el registro, en el cálcu-lo o en el resultado del laborato-rio. Esto se computará como si NO se hubiera efectuado un control de TAG en ese período.CAMPO Nº DE REALIZACIONES AL AÑOa) Corresponde inscribir el número de controles durante todo el año.

CAMPO ¿QUÉ SE REGISTRA?control de colesterol HDL en ese período. c) El registro de un número dife-rente a los valores comprendidos entre 30 y 85 NO SERÁ considerado, debido a que se interpreta como un error en el registro, en el cálcu-lo o en el resultado del laborato-rio. Esto se computará como si NO se hubiera efectuado un control de colesterol HDL en ese período.CAMPO Nº DE REALIZACIONES AL AÑOa) Corresponde inscribir el número de controles durante todo el año.

LDLControl del colesterol LDL: Se re-gistra de la misma forma que fuera explicado en las fichas de seguimiento. Debe registrarse el último control que figure en la HC.El cálculo de los niveles de colesterol LDL se calcula con la siguiente fórmula: LDL = Colesterol total – (Triglicéri-dos / 5 + HDL).

CAMPO TÉCNICA NO DISPONIBLEa) Si la técnica no está disponible en la RED se deberá marcar con una cruz (X) en el campo “técnica no disponible”.CAMPO ÚLTIMO VALORa) El cuadro vacío hace referencia a que NO se realizó un control de colesterol LDL en ese período. b) El registro de un número entre 50 y 250 significa que se efectuó un registro del nivel de LDL en ese período.c) El registro de un número diferen-te a los valores comprendidos en-tre 50 y 250 NO SERÁ considerado, debido a que se interpreta como un error en el registro, en el cálculo


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Microalbum.microalbuminuria cualitativaEs la medición de microalbumi-nuria por métodos rápidos en una orina espontánea. Su confiabili-dad es inferior a la de la microa-lbuminuria cuantitativa.

microalbuminuria cuantitativaLa presencia de microalbuminuria es una señal predictiva de daño renal y cardiovascular. Ante la presencia de valores de microal-buminuria, debe repetirse el estu-dio a fin de confirmarlo.

a) Los cuadros vacíos hacen refe-rencia a que la microalbuminuria por este método no fue realizada. b) Si el resultado es positivo debe marcarse con una cruz (x) el casi-llero (+).c) Si en resultado es negativo debe marcarse con una cruz (x) el casi-llero (-).

CAMPO TÉCNICA NO DISPONIBLESi la técnica no está disponible en la RED se deberá marcar con una cruz (X) en el campo “técnica no disponible”.CAMPO ÚLTIMO VALORDebe registrarse el último valor de microalbuminuria consignado en la historia clínica del paciente. El cuadro vacío hace referencia a que NO se realizó ningún control de microalbuminuria.Una vez registrado el valor, debe señalarse con una cruz (x) las uni-dades según el método utilizado. CAMPO Nº DE REALIZACIONES AL AÑOCorresponde inscribir el número de controles durante todo el año.


3) COMPLICACIONES AGUDAS Y HOSPITALIZACIONES EN EL ÚLTIMO AÑO.Ausentismo laboral Debe registrarse el número de

días en el año que la persona faltó al trabajo por causa de una com-plicación de la HTA o la DBT II.

Hipoglucemias severas.Cetoacidosis/Coma.Coma hiperosmolar.

Debe registrarse el número de estas complicaciones en el año.

Hospitalizaciones En el caso de que el paciente se haya internado deben registrarse las causas y la cantidad de días que se internó por cada una de ellas.

3) OTRAS COMPLICACIONES.

Ceguera Diálisis/TransplanteNeuropatía periféricaNefropatíaHipoTA ortostática(Hipotensión)Disfunción EréctilHVI (Hipertrofia del ventrículo izquierdo)IAM (Infarto agudo de miocardio)ACV (Accidente cerebro-vascular)AngorIC (Insuficiencia Cardiaca)Claudicación de miembros infe-rioresRevascularización(Revasc.Coro-naria)Amputación sobre el tobilloAmputación debajo del tobillo

a) Deberá marcarse con una cruz (x) el casillero SI, si la persona pre-senta la complicación enunciada.b) Deberá marcarse con una cruz (x) el casillero NO, si la persona no pre-senta la complicación enunciada.


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Actividad físicaHace referencia a la actividad físi-ca aeróbica durante 30 minutos al menos 3 veces por semana.

b) Deberá marcarse con una cruz (x) en el casillero NO, si la persona no realiza dieta.

a) Deberá marcarse con una cruz (x) en el casillero SI, si la persona realiza actividad física.b) Deberá marcarse con una cruz (x) en el casillero NO, si la persona no realiza actividad física.

insulina (unidades/día)Tipo de insulina (Cristalina/NPH/Lenta o ultralenta) (Humana/Análogos).

Nº inyecciones/día o PEN (lapicera)

Deben registrarse las Unidades de insulina (UI) correspondientes con el tipo de insulina.

Debe registrarse el tipo de disposi-tivo utilizado para las aplicaciones.a) Registrar el Nº de inyecciones por día con jeringa subcutánea si utiliza este dispositivo.b) Registrar el Nº de inyecciones por día con PEN (lapicera) si utiliza este dispositivo.

5) MONITOREO

GlucemiaCorresponde al automonitoreo de la glucemia por parte del paciente.GlucosuriaCorresponde al monitoreo de glucosa en orina por parte del pa-ciente

CAMPO ¿QUÉ SE REGISTRA?4) TRATAMIENTOGlibenclam (Glibenclamida)

Metformina

Furosemida

Hidroclorot (Hidroclorotiazida)

Atenolol

Bloq. Cálcicos (Bloqueantes cal-

cicos)

Enalapril

Bloq. Recep. Angiot. (Bloqueantes

de los receptores de angiotensina)

Simvastatina

Atorvastatina

Fibratos

Sust. Nicotina (Sustitución con

nicotina)

Bupropion

Aspirina

a) Deberá marcarse con una cruz (x) en el casillero SI, si la persona recibe la medicación enunciada.b) Deberá marcarse con una cruz (x) en el casillero NO, si la persona recibe la medicación enunciada.c) El registro de un número entre 1 y 12 significa que el paciente reci-bió entre 1 y 12 tratamientos men-suales. d) En caso de producirse la sus-pensión por indicación médica o el cambio de medicación respecto al tratamiento médico registrado en el cuatrimestre anterior el ca-sillero deberá completarse con las letras NC. Esto significa que NO CORRESPONDE ese tratamiento.e) En caso de que el paciente ten-ga indicación de tomar AAS pero tenga contraindicaciones para su prescripción (alergia, riesgo de hemorragia, etc.) se deberá llenar el casillero con las letras NC. Esto significa que NO CORRESPONDE el tratamiento con AAS.

Estilos de vidaDietaSupone una dieta equilibrada con aumento en el consumo de frutas y verduras y disminución de grasas.

a) Deberá marcarse con una cruz (x) en el casillero SI, si la persona realiza dieta.


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Bebida Gramos1 vaso de

vino12 gramos

1 medida de whisky

17 gramos

1 vaso cerveza

9 gramos

1 medida de licor

8 gramos


Disponible tiras reactivas

Nº de veces por semana

a) Deberá marcarse con una cruz (x) en el casillero SI, si la persona dispone de tiras reactivas para el automonitoreo.b) Deberá marcarse con una cruz (x) en el casillero NO, si la persona no dispone de tiras reactivas.

Registrar el Nº de mediciones por semana con las tiras reactivas.

Nº de visitas en el último año Registrar el Nº de consultas de la persona con el equipo sanitario.

Tabaquismo

Abandonó el último año

a) Deberá marcarse con una cruz (x) en el casillero SI, si la persona fuma actualmente.b) Deberá marcarse con una cruz (x) en el casillero NO, si la persona no fuma actualmente.

Deberá marcarse con una cruz (x) si la persona abandonó el hábito de fumar en el último año.

AlcoholCorresponde al consumo de alco-hol en gramos por semana.

La OMS define el alcoholismo como la ingestión diaria de más de 50 gramos de alcohol en caso de las mujeres y de 70 gramos en hombres

Registrar los gramos de alcohol por semana ingeridos por la per-sona.


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Cada uno de los registros de las consultas de seguimiento debe poseer completos y validos los siguientes campos:

— Tipo y Número de documento.

— Fecha de la carga del cupón.

- Tabaquismo, los valores consignados corresponden a la última consulta de seguimiento.

- Obesidad, los valores consignados corresponden a la última consulta de seguimiento.

- Visitas en el cuatrimestre, debe ser igual o mayor a 1 por cada intervalo de medición, debiendo además totalizar de 4 o más consultas en la sumatoria de los últimos tres intervalos de medición, incluyendo el intervalo de medición en curso.

- Presión arterial Sistólica; los valores consignados corresponden a la última consulta de seguimiento. - Presión arterial Diastólica; los valores consignados corresponden a la última consulta de seguimiento realizada en el intervalo de medición.

- Electrocardiograma; la fecha en la cual se reporta la realización del actual ECG no debe superar tres (3) intervalos de medición consecutivos desde que fue informado el ECG anterior. Es decir que en los últimos tres cuatrimestres reportados, al menos uno de ellos deberá identificar como positiva la realización del estudio.

- Colesterol total en mg/dl; los valores consignados corresponden

— Seguimiento como trazadora de la red de salud

Justificación: De la misma manera que en el caso de la clasificación, a través de esta trazadora se destacan actividades o factores necesarios en el seguimiento que permiten evaluar el funcionamiento de la red de salud. Entre ellas se encuentra la referencia y contrarreferencia a otros efectores para estudios complementarios de distinto tipo (análisis de laboratorio y electrocardiograma), la programación de consultas en el primer nivel de atención y el seguimiento de la adherencia a los tratamientos medicamentosos.

Criterio de Selección:Se considera Caso Válido Seleccionado a aquel que cumple con las siguientes condiciones:

Personas empadronadas y referenciadas a un efector de salud de PNA de la Red seleccionada que fueron clasificadas como pacientes con DBT2 y/o HTA con RCVG moderado, alto o muy alto. La fecha de seguimiento corresponde al cuatrimestre en que se registró. Teniendo validez de reporte hasta un cuatrimestre subsiguiente.La fecha de la consulta de seguimiento corresponde a un intervalo de registro posterior a la clasificación.

Criterio de Evaluación:Se considera Caso Positivo a aquel que cumple con las siguientes condiciones:

El seguimiento del paciente fue correcto, debidamente efectuado y consignado en el registro clínico del primer nivel de atención.


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a los presentados en la consulta de seguimiento correspondiente al intervalo de medición. De disponer de más de un registro, se consignará el último disponible.Al igual que en el caso anterior. El intervalo de registro en el cual se consigna el dato no debe superar tres (3) intervalos de medición consecutivos desde el último registro.

- Glucemia; el valor consignados corresponden al presentado en la consulta de seguimiento correspondientes al intervalo de medición. De disponer de más de un registro Consideraciones para las trazadoras en, se consignará el último disponible.El intervalo de registro en el cual se consigna el valor de la Glucemia no debe superar los tres (3) intervalos de medición consecutivos, desde el último registro. El dosaje de glucemia no es obligatorio en personas con diabetes.

- Hemoglobina Glicosilada; los valores consignados corresponden al presentado en la/las consultas de seguimiento correspondientes al intervalo de medición. De no disponer de un registro, se consignará el último disponible.El intervalo de registro en el cual se consigna el valor de la Hemoglobina Glicosilada no debe superar los tres (3) intervalos de medición consecutivos, desde el último registro. El dosaje de Hemoglobina Glicosilada no es obligatorio en personas SIN diagnóstico de Diabetes Mellitus.

Medicación en tratamientos mensuales completos en el cuatrimes-tre; los valores consignados corresponden a la cantidad de trata-mientos mensuales completos en el intervalo de medición.


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Resumen de los formularios

EMPADRONAMIENTO Y PRE-CLASIFICACIÓN

CLASIFICACIÓN

SEGUIMIENTO CUATRIMESTRAL Y ANUAL


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JUSTIFICACIONES Y BIBLIOGRAFÍA

— Justificaciones

1) ECG: Es un registro gráfico de la actividad eléctrica, útil para demos-trar alteraciones secundarias a la HTA y la DBT (hipertrofia del ventrículo izquierdo, signos de isquemia miocárdica y trastornos en la conducción) y factible de ser utilizado con valor pronóstico. Según las recomendacio-nes de expertos debe de realizarse un ECG en el momento del diagnósti-co y con periodicidad anual en los pacientes con HTA y DBT.2) Tabaquismo: El tabaquismo es un factor de riesgo cardiovascular im-portante. La OMS define como tabaquismo (fumador) haber fumado al menos un cigarrillo en los últimos 30 días. Existen fuertes recomenda-ciones acerca de diagnosticar el tabaquismo y realizar consejería médica para el abandono de este hábito. Algunas guías recomiendan la conseje-ría en todas las consultas.3) Obesidad: La OMS define obesidad como el IMC ≥ 30. La Obesidad es un factor de riesgo para el desarrollo de HTA y Diabetes. El descenso de peso es clave como parte del tratamiento de estas dos entidades. El cambio por un estilo de vida saludable (alimentación saludable, activi-dad física, cese del tabaquismo), el acompañamiento de la familia y el control periódico del pesos son los pilares del tratamiento.

— Bibliografía

1) The JNC 7 Report.JAMA. 2003;289:2560-25722) Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care, 2007; 30, Su-pplement 1.3) Ashley EA, Raxwal VK, Froelicher VF. The prevalence and prognostic significance of electrocardiographic abnormalities. Curr Probl Cardiol.

2000;25:1-72.4) Kannel WB. Left ventricular hypertrophy as a risk factor: the Framing-ham experience. J Hypertens Suppl. 1991;9:S3-8 (comentario,S8-9].5) Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Gattobigio R,Zampi I, et al. Prognostic value of a new electrocardiographic method for diagnosis of left ventricular hypertrophy in essential hypertension. J Am Coll Car-diol. 1998;31:383-90.6) http://www.cdc.gov/diabetes/spanish/index.htm 7)http://www.msal.gov.ar/htm/site_tabaco/pdf/TRATO_ADICCION_TABACO.pdf.8)http://www.msal.gov.ar/htm/site_tabaco/pdf/manual-cap-salud.pdf.9 ) h t t p : / / w w w . p r i n c a s t . e s / s a l u d / p r o m o c i o n e s / t a b /CONSEJO%20ANTITABACO.pdf.10) Obesity: the prevention, identification, assessment and manage-ment of overweight and obesity in adults and childrenhttp://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG43FullGuideline1.pdf.11) Perform diabetes focused visit. http://www.dhss.mo.gov/diabetes/FinalManagementGuideline.pdf.


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