GESTIN Y ESTRATEGIAS EN SALUD

GESTIN Y ESTRATEGIAS EN SALUD 2014

Introduccin

El embarazo adolescente corresponde a aquel que ocurre entre los 10 y 19 aos de edad. Existen mltiples estudios que refieren que los factores que influyen en el inicio precoz de la actividad sexual son multifactoriales, y estn dados por la biologa propiamente tal, factores del desarrollo puberal, factores familiares, influencia de los pares y de los medios de comunicacin. Es as como se sabe que en las mujeres, hay una clara asociacin entre maduracin precoz y edad precoz de menarqua y en los hombres se postula un umbral de nivel de testosterona sobre el cual aparece incremento de la libido y el inters sexual. Este inicio precoz de la actividad sexual se relaciona con el embarazo adolescente, considerado una problemtica social, que tiene como consecuencia, falta de oportunidades y aplanamiento de las perspectivas futuras de vida de la adolescente embarazada, su hijo (a) y su familia. El embarazo adolescente, se ha vinculado a mltiples determinantes sociales, entre las que se encuentran, bajo nivel socioeconmico, bajo nivel de escolaridad, ausencia de proyecto de vida, as como tambin se le ha relacionado con inequidades en el acceso a servicios de salud sexual y reproductiva. El trabajo que se presenta a continuacin est enfocado en una programacin anual en la comuna de La Pintana, con fines tales como, atencin integral a adolescentes que ya estn en proceso de gestacin y a la prevencin de ste.

Desarrollo

La Pintana, es una de las 13 comunas del rea metropolitana que se originan del reordenamiento del Gran Santiago bajo el Decreto Fuerza de Ley N 1-3260 del 9 de Marzo de 1981 y publicado en el diario oficial del 17 de Marzo de 1981. El Municipio comenz a funcionar como tal el 22 de Noviembre de 1984. El resultado preliminar del Censo 2012, dice que la comuna de La Pintana posee una poblacin de 182.651 habitantes, con una variacin negativa respecto al anterior Censo de -4,0%; en trminos de Vivienda arroja como resultado un total de 49.090 viviendas, obteniendo una variacin intercensal del 10,6%. La eleccin de esta comuna se debe a que es la que presenta la tasa de embarazo adolescente ms alta a nivel comunal en la regin Metropolitana.

Segn el Ministerio de Salud en el estudio sobre situacin actual del embarazo adolescente en Chile 2013, en el Sistema Pblico de Salud, a diciembre del 2009, la poblacin bajo control de embarazadas, segn edades, est representada por un 0,8% de menores de 15 aos; 20,8% de 15 a 19 aos; y 28,4% de 20 a 24 aos. En este documento tambin se explicita el progresivo aumento de la tasa de fecundidad de 15 a 19 aos siendo de 48,77 por 1.000 mujeres de esa edad en el 2004 y llegando a 54,52 por 1.000 mujeres de 15-19 aos en el 2009.Indagados estos antecedentes, hemos considerado que nuestras actividades relacionadas con la prevencin del embarazo adolescente lo enfocaremos en la poblacin adolescente de entre 14-19 aos de edad. En cambio las actividades relacionadas con la atencin integral a adolescentes que ya estn en proceso de gestacin se encuentran enfocadas en la poblacin de entre 10-19 aos de edad.

1) ActividadControl de Regulacin de la Fecundidad: Es la atencin integral proporcionada en forma oportuna y confidencial a adolescentes hombres y mujeres que desean regular su fecundidad, con el propsito de apoyar y orientar la toma de decisin en relacin a eleccin y uso de un mtodo anticonceptivo y proteccin de ITS/VIH-SIDA. Esta prestacin est definida en las Normas Nacionales sobre Regulacin de la Fecundidad vigentes.

Poblacin estimadaDef. Conceptual: Poblacin femenina y masculina de 10 a 24 aos.Def. Operacional: Poblacin femenina y masculina de 14 a 19 aos. Escogimos este rango etario, ya que, es la poblacin adolescente que se presenta mayor porcentaje de inicio de actividad sexual y embarazo adolescente. En la comuna de La Pintana son 30.524 adolescente entre 14-19 aos, corresponde al 15.1 % del total de la poblacin.

%CoberturaDef. Conceptual: Porcentaje de poblacin que es cubierta por un determinado programa. Lo sugerido por Ministerio de Salud es 100% de la demanda espontnea (ingresos) y poblacin citada.Def. Operacional: Consideramos que es necesario un 100% de cobertura para cubrir la necesidad de la comuna.

Poblacin a atenderDef. Conceptual: Corresponde a la poblacin que requiere de la actividad. Se calcula multiplicando el universo por la cobertura. (AxB)Def. Operacional: Estimamos que nuestra poblacin a atender concierne a 30.524 adolescentes entre 14 a 19 aos.

ConcentracinDef. Conceptual: Corresponde al nmero promedio de servicios recibidos por cada usuario o nmero de actividades realizadas sobre cada sujeto o consultante en un perodo de tiempo. Lo sugerido por Ministerio de Salud es 4 controles al ao.Def. Operacional: Consideramos que 4 controles al ao satisface la necesidad de la poblacin.

Meta anualDef. Conceptual: Corresponde al nmero de controles anuales que requiero para atender a la poblacin. Se calcula multiplicando el total de la poblacin a atender por la concentracin de la actividad (CxD)Def. Operacional: Se requieren 122.096 controles anuales para cubrir a toda la poblacin adolescente de entre 14-19 aos.

Rendimiento/instrumentoDef. Conceptual: Corresponde al nmero de usuarios que se atender por hora por profesional. Rendimiento sugerido por Ministerio de Salud es de 3 por hora matrona.Def. Operacional: Consideramos que 3 controles por hora matrona satisface la necesidad de la poblacin.

Horas anualDef. Conceptual: Hace referencia al nmero de horas del profesional que se requieren al ao para cubrir la atencin de la poblacin. Se calcula dividiendo la meta anual con rendimiento por hora (E/F).Def. Operacional: Se requieren 40.697 horas anuales matrn/a para atender a la poblacin adolescente entre 14-19 aos de la comuna de La Pintana.

Horas da Def. Conceptual: Hace referencia al nmero de horas diarias del profesional que se requiere para cubrir la demanda atencional. Se calcula dividiendo el total de horas anuales por 240, los que corresponden a los das hbiles (G/240).Def. Operacional: Se requieren 170 horas diarias matrn/a para atender a la poblacin adolescente entre 14-19 aos de la comuna de La Pintana.ActividadPoblacin estimada(A)% cobertura

(B)Poblacin a atender(C)Concentracin

(D)Meta anual(E) Rend/intrum

(F) Hora anual(G)Hora dia(H)

Control regulacin de la fecundidadPoblacin femenina y masculina entre 14 y 19 aos100% de la demanda espontnea (ingresos) y poblacin citada.A x B4 controles al aoC x D3 por hora matrona y/o hora mdico gneco-obstetraE/FG/240

Das hbiles

Control regulacin de la fecundidad30.524 adolescentes entre 14 y 19 aos.100%30.5244122.0963 por hora40.697170

Interpretacin de resultados: Segn nuestra planificacin requerimos 170 horas matrona para cubrir la demanda de la actividad, por lo tanto, se necesitan 21 matronas en la comuna de La Pintana para realizar la actividad. Estas 21 matronas deben ser distribuidas dentro de las 6 Consultorios de la comuna (3 matronas por consultorio aproximadamente)

2) Actividad: Consejera salud sexual y reproductiva: es una relacin de ayuda psicosocial personalizada, de comunicacin horizontal, donde se escucha, acoge, informa y gua a adolescentes mujeres y hombres, solos o en pareja, para que puedan fortalecer su capacidad para la toma de decisiones y el desarrollo de conductas informadas y responsables en el mbito de la sexualidad en forma integral.

Poblacin estimada:Def. Conceptual: Poblacin femenina y masculina entre 10 y 24 aos.Def. Operacional: Poblacin femenina y masculina de 14 a 19 aos. Escogimos este rango etario, ya que, es la poblacin adolescente que se presenta mayor porcentaje de inicio de actividad sexual y embarazo adolescente. En la comuna de La Pintana son 30.524 adolescente entre 14-19 aos, corresponde al 15.1 % del total de la poblacin.

% cobertura: Def. Conceptual: Porcentaje de poblacin que es cubierta por un determinado programa. Lo sugerido por Ministerio de Salud es 100% de la demanda espontnea (ingresos) y poblacin citada. Def. Operacional: Consideramos que es necesario un 100% de cobertura para cubrir la necesidad de la comuna.

Poblacin a atenderDef. Conceptual: Corresponde a la poblacin que requiere de la actividad. Se calcula multiplicando el universo por la cobertura. (AxB)Def. Operacional: Estimamos que nuestra poblacin a realizar la consejera corresponde a 30.524 adolescentes entre 14 a 19 aos.

ConcentracinDef. Conceptual: Corresponde al nmero promedio de servicios recibidos por cada usuario o nmero de actividades realizadas sobre cada sujeto o consultante en un perodo de tiempo. Lo sugerido por Ministerio de Salud es 4 controles al ao.Def. Operacional: Consideramos que 2 sesiones al ao satisface la necesidad de la poblacin.

Meta anualDef. Conceptual: Corresponde al nmero de controles anuales que requiero para atender a la poblacin. Se calcula multiplicando el total de la poblacin a atender por la concentracin de la actividad (CxD)Def. Operacional: Se requieren 61048 controles anuales para cubrir a toda la poblacin adolescente de entre 14-19 aos.

Rendimiento/instrumentoDef. Conceptual: Corresponde al nmero de usuarios que se atender por hora por profesional. Rendimiento sugerido por Ministerio de Salud es de 3 por hora matrona.Def. Operacional: Consideramos que 3 controles por hora matrona satisface la necesidad de la poblacin.

Horas anualDef. Conceptual: Hace referencia al nmero de horas del profesional que se requieren al ao para cubrir la atencin de la poblacin. Se calcula dividiendo la meta anual con rendimiento por hora (E/F)Def. Operacional: Se requieren 20349 horas anuales matrn/a para atender a la poblacin adolescente entre 14-19 aos de la comuna de La Pintana.

Horas daDef. Conceptual: Hace referencia al nmero de horas diarias del profesional que se requiere para cubrir la demanda atencional. Se calcula dividiendo el total de horas anuales por 240, los que corresponden a los das hbiles (G/240)Def. Operacional: Se requieren 84 horas diarias matrn/a para atender a la poblacin adolescente entre 10-19 aos de la comuna de La Pintana.

ActividadPoblacin estimada(A)Cobertura%(B)Poblacin a atender(C)Concentra-cin(D)Meta anual(E)Rendim.Instrum.(F)

Hr. Anual(G)Horas Da(H)

Consejera salud sexual y reproductivaPoblacin femenina y masculina de 14 a 19 aos100% de la demanda espontnea (ingresos) y poblacin citada.AxB4 controles al ao.CxD3 por hora matrona y/o hora mdico gneco-obstetraE/FG/240

Das hbiles

Consejera salud sexual y reproductiva30.524 adolescentes entre 14 y 19 aos.100%30.5242610483 por hora2034984

Interpretacin de resultados:Segn nuestra planificacin se requiere 84 horas diarias Matrn/a para atender a la poblacin adolescente entre 10-19 aos de la comuna de La Pintana, de acuerdo a esto se necesitan 10 matronas para poder realizar la actividad. (2 matronas por consultorio aproximadamente)

3) Actividad:Visita domiciliaria integral a gestantes: Atencin integral de salud proporcionada en el hogar a gestante y familia por inasistencia a control y/o en riesgo psicosocial. Poblacin estimada

Def. Conceptual: Gestantes adolescentes entre 10 y 19 aos.Def. Operacional: Gestantes adolescentes entre de 10 y 19 aos. Segn datos aportados en el Plan de Salud 2012 de La Pintana, el ingreso de embarazos en cada CESFAM de la comuna da un total de 1590 y el ingreso de gestantes adolescentes corresponde a 25.8%. (410 gestantes).

% Cobertura

Def. Conceptual: Porcentaje de poblacin que es cubierta por un determinado programa. Lo sugerido por Ministerio de Salud es 100% de la demanda espontnea (ingresos) y poblacin citada. (PGINA 85)Def. Operacional: Consideramos que es necesario un 100% de cobertura para cubrir la necesidad de la comuna.

Poblacin a atender

Def. Conceptual: Corresponde a la poblacin que requiere de la actividad. Se calcula multiplicando el universo por la cobertura. (AxB)Def. Operacional: Estimamos que nuestra poblacin a realizar la visita domiciliaria integral corresponde a 410 adolescentes entre 10 a 19 aos.

Concentracin

Def. Conceptual: Corresponde al nmero promedio de servicios recibidos por cada usuario o nmero de actividades realizadas sobre cada sujeto o consultante en un perodo de tiempo. Lo sugerido por Ministerio de Salud es 4 controles al ao.Def. Operacional: Consideramos que 2 sesin al ao satisface la necesidad de la poblacin.Meta anual

Def. Conceptual: Corresponde al nmero de controles anuales que requiero para atender a la poblacin. Se calcula multiplicando el total de la poblacin a atender por la concentracin de la actividad (CxD)Def. Operacional: Se requieren 820 controles anuales para cubrir a toda la poblacin adolescente de entre 10-19 aos.Rendimiento/instrumento

Def. Conceptual: Corresponde al nmero de usuarios que se atender por hora por profesional. Rendimiento sugerido por Ministerio de Salud es de 1.50 por hora matrona.Def. Operacional: Consideramos que 1 control por hora matrona satisface la necesidad de la poblacin.

Horas anual

Def. Conceptual: Hace referencia al nmero de horas del profesional que se requieren al ao para cubrir la atencin de la poblacin. Se calcula dividiendo la meta anual con rendimiento por hora (E/F)Def. Operacional: Se requieren 820 horas anuales matrn/a para atender a la poblacin gestante adolescente entre 10-19 aos de la comuna de La Pintana.

Horas da

Def. Conceptual: Hace referencia al nmero de horas diarias del profesional que se requiere para cubrir la demanda atencional. Se calcula dividiendo el total de horas anuales por 240, los que corresponden a los das hbiles (G/240)Def. Operacional: Se requieren 3 horas diarias matrn/a para atender a la poblacin adolescente gestante entre 10-19 aos de la comuna de La Pintana

ActividadPoblacin estimada(A)Cobertura%(B)Poblacin a atender(C)Concentra-cin(D)Meta anual(E)Rendim.Instrum.(F)

Hr. Anual(G)Horas Da(H)

Visita domiciliaria integral a gestantesPoblacin gestante entre 10 y 19 aos.100% de la demanda espontnea (ingresos) y poblacin citada.AxB4 controles al ao.CxD1.50 por hora matronaE/FG/240

Das hbiles

Visita domiciliaria integral a gestantes410 gestantes entre 10 y 19 aos.100%4102 8201 por hora8203 horas

Interpretacin de resultados:Segn nuestra planificacin se requiere 3 horas diarias Matrn/a para cubrir la demanda de la actividad, por lo que se necesita 1 matrona en la comuna de La Pintana para poder realizar la actividad. Como el/la matrn(a) cuentan con 8 horas diarias para trabajar, finiquitamos que estas matronas pueden compatibilizar las visitas domiciliarias con otras actividades dentro del da.

4) Actividad:Atencin personalizada del puerperio: es la atencin integral y de calidad de la triada: madre/hijo(a)/padre, incorporando tanto, los elementos de la atencin de salud, como la entrega de informacin y educacin en el auto cuidado y herramientas para la crianza.

Poblacin estimadaDefinicin Conceptual: Total de madres adolescentes entre 14 y 19 aos, con recin nacidos vivos asociadas a alguna red de atencin primaria en Chile. Definicin Operacional: Total de madres adolescentes entre 14 y 19 aos, con recin nacidos vivos asociados a una red de atencin primaria dentro de la comuna de La Pintana, aproximadamente 651 segn las Estadsticas de Natalidad en Chile para el ao 2011.

% Cobertura Definicin Conceptual: Porcentaje de poblacin que es cubierta por un determinado programa: Lo sugerido por Ministerio de Salud es 100% de la demanda espontnea (ingresos) y poblacin citada. Definicin Operacional: Consideramos que es necesario un 100% de cobertura para cubrir la necesidad de la comuna.

Poblacin a atender

Definicin Conceptual: Corresponde a la poblacin que requiere de la actividad. Se calcula multiplicando el universo por la cobertura. (AxB)Definicin Operacional: aproximadamente 651 madres adolescentes de la comuna de La Pintana.

ConcentracinDefinicin Conceptual: Corresponde al nmero promedio de servicios recibidos por cada usuario o nmero de actividades realizadas sobre cada sujeto o consultante en un perodo de tiempo. Lo sugerido por Ministerio de Salud es 1 control diada al ao (1 control con matrona del recin nacido durante la infancia)Definicin Operacional: Consideramos que 1 control de evaluacin binomio madre e hijo es suficiente para la necesidad de nuestra poblacin.

Meta anualDefinicin. Conceptual: Corresponde al nmero de controles anuales que requiero para atender a la poblacin. Se calcula multiplicando el total de la poblacin a atender por la concentracin de la actividad (CxD) Definicin Operacional: Se requieren 651 controles anuales para cubrir a toda la poblacin adolescente de entre 14-19 aos.

Rendimiento/Instrumento Definicin Conceptual: Corresponde al nmero de usuarios que se atender por hora por profesional. Para el control de diada consiste en 40 minutos por matrona segn lo sugerido por Ministerio de Salud. Definicin Operacional: Consideramos que 1 control por hora matrona satisface la necesidad de la poblacin para diadas, debido a que es en esta oportunidad en la cual educamos a la madre a acerca del mtodo de amenorrea de lactancia y recalcamos la importancia del control de Regulacin de Fecundidad a las 6 semanas postparto, para iniciar un mtodo anticonceptivo y evitar un nuevo embarazo adolescente.

Horas anual Definicin Conceptual: Hace referencia al nmero de horas del profesional que se requieren al ao para cubrir la atencin de la poblacin. Se calcula dividiendo la meta anual con rendimiento por hora (E/F)Definicin Operacional: se requieren 651 horas matrona para control de diadas.

Horas da Definicin Conceptual: Hace referencia al nmero de horas diarias del profesional que se requiere para cubrir la demanda atencional. Se calcula dividiendo el total de horas anuales por 240, los que corresponden a los das hbiles (G/240). Definicin Operacional: se requieren de 3 horas Matrn al da para satisfacer la necesidad de control de diadas.

ActividadPoblacin estimada(A)% Cobertura(B)Poblacin a atender(C)Concentracin(D)Meta anual(E)Rendim/Instrum(F)HrAnual(G)

HrDa(H)

Control de la madre adolescente en el puerperioTotal de madres adolescentes entre 14 y 19 aos, con recin nacidos vivos asociadas a alguna red de atencin primaria en Chile100% de la demanda espontnea (ingresos) y poblacin citada.AxB1 control diada. CxD40 min para diada. 3 por hora matrona para regulacin fecundidadE/FG/240Das hbiles

Control de la madre adolescente en el puerperioTotal de madres adolescentes entre 14 y 19 aos, con recin nacidos vivos asociados a una red de atencin primaria dentro de la comuna de La Pintana, aproximadamente 651100%6511 control diada6511 control por hora para diada 651 horas para diadas 3 horas al da para diadas

Interpretacin de Resultados:

Segn nuestra planificacin se requiere 3 horas diarias Matrn/a para cubrir la demanda de la actividad, por lo que se necesita 1 matrona por consultorio en la comuna de La Pintana para poder realizar la actividad. Adems esta matrona tendr tiempo para realizar otras actividades del programa.

5) Actividad Control Prenatal: Es la atencin integral sistemtica, peridica y multidisciplinaria, que se otorga a la gestante, con enfoque biopsicosocial, integrando a la pareja o persona significativa y familia.

Poblacin Estimada:Def. Conceptual: Poblacin nacional total de gestantesDef. Operacional: gestantes de entre 10 y 19 aos de la comuna de la Pintana. Los ingresos de embarazos en los distintos cesfam de la comuna de La Pintana corresponden a 1590, de esta cantidad el 25.8% son adolescentes lo que nos da una cifra estimada de 410 gestantes adolescentes.

CoberturaDef. Conceptual: Porcentaje de poblacin que es cubierta por un determinado programa. En este caso es la totalidad de las gestantes que asisten de forma espontnea a ingreso de control prenatal y de la poblacin citada (Control Prenatal)Def. Operacional: Consideramos que es necesario un 100% de cobertura de nuestro universo de adolescentes embarazadas, sea es de 410 gestantes.

Poblacin a atenderDef. Conceptual: Corresponde a la poblacin que requiere de la actividad. Se calcula multiplicando el universo por la cobertura. (AxB)Def. Operacional: Evaluamos que nuestra poblacin que requiere de control prenatal corresponde a las 410 adolescentes embarazadas entre 10 a 19 aos.

Concentracin:Def. Conceptual: Consiste en el nmero promedio de servicios recibidos por cada usuario o nmero de actividades realizadas sobre cada sujeto o consultante en un perodo de tiempo. De esta forma, lo sugerido por Ministerio de Salud es de 7 controles prenatales durante la gestacin, es decir, una concentracin mnima de 7 controles durante las 40 semanas (incluyendo el ingreso a control).Def. Operacional: Consideramos que 7 controles prenatales a lo largo de la gestacin es adecuado para la necesidad de la poblacin adolescente.

Meta anual:Def. Conceptual: Corresponde al nmero de controles anuales que requiero para atender a la poblacin. Se calcula multiplicando el total de la poblacin a atender por la concentracin de la actividad (CxD)Def. Operacional: Se requieren de 2870 controles prenatales anuales para cubrir a toda la poblacin adolescente de entre 10-19 aos.

Rendimiento/Instrumento

Def. Conceptual: Corresponde al nmero de usuarios que se atender por hora por profesional. Rendimiento sugerido por el Ministerio de Salud es de 3 controles prenatales por hora matrona.Def. Operacional: Consideramos que 2 controles por hora matrona satisface la necesidad de la poblacin, debido a que el profesional Matrn(a) requiere de ms tiempo para lograr educar correctamente a una adolescente. Adems razonamos que un embarazo adolescente representa mayores riesgos de morbilidad tanto para la madre como para el feto, por lo tanto, creemos que se requiere de mayor tiempo para realizar una buena anamnesis y examen fsico, para la deteccin de factores de riesgo.

Horas Anual

Def. Conceptual: Concierne al nmero de horas del profesional que se requieren al ao para cubrir la atencin de la poblacin. Se calcula dividiendo la meta anual con rendimiento por hora (E/F)Def. Operacional: Se requiere de 1435 horas anuales de Matrn(a) para atender a la poblacin de gestantes adolescentes entre 10-19 aos de la comuna de La Pintana.

Horas diarias

Def. Conceptual: Hace referencia al nmero de horas diarias del profesional que se requiere para cubrir la demanda atencional. Se calcula dividiendo el total de horas anuales por 240, los que corresponden a los das hbiles del ao (G/240)Def. Operacional: Se necesitan 6 horas diarias Matrn/a para atender a la poblacin adolescente entre 10-19 aos de la comuna de La Pintana. ActividadPoblacin Estimada (A)Cobertura % (B)Poblacin a atender (C)Concentracin (D)Meta Anual (E)Rendimiento/Instrumento (F)HrasAnual (G)Hras Dia (H)

Control PrenatalPoblacin total de gestantes100% de la demanda espontnea (ingresos) y poblacin citada.A x BNorma Operacional7 controles durante embarazoC x DNorma Operacional 3 por horaE/FG/240

Control PrenatalPoblacin total de gestantes adolescentes 1590 en La Pintana100%4107 controles durante embarazo28702 controles por hora1435 horas6 horas

Interpretacin de Resultados

Como principal anlisis concluimos que 1 matrona por consultorio es capaz de cumplir dentro de su da laboral (8 horas) con los requerimientos de 5,9 horas (6 horas) al da para realizar los controles prenatales a las adolescentes de la comuna. Por lo tanto no se requieren ms matronas que las presupuestadas por el MINSAL para cada actividad, sin embargo para el resto de las actividades planificadas para controlar el embarazo adolescente de la comuna de La Pintana, necesariamente se debe aumentar el nmero de matronas por consultorio.

Conclusin

Como primera conclusin tenemos que la concentracin de Consejeras de salud sexual para las adolescentes bajara a 2 controles al ao debido a que las adolescentes generalmente asisten a clases y no tienen tiempo para asistir controles.

El rendimiento de los controles prenatales en adolescentes de La Pintana pasara de 3 controles/hora a 2 controles/hora, con el nico objetivo de mejorar la calidad de atencin con respecto a la educacin y deteccin de posibles riesgos en la embarazada y/o feto.

Por ultimo segn nuestra programacin en salud para la comuna de La Pintana se requieren de 34 matrones (as) para llevar a cabo estas actividades en la comuna y por ende son 6 matronas por consultorio.

Bibliografa

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