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Programas de Seguridad en las UCI españolas.
Mercedes Palomar.
Coordinadora de BZ (SEMICYUC)
S. Medicina Intensiva H. U. Arnau de Vilanova. Lleida
PATIENT SAFETY
Freedom for a patient from unnecessary harm or
potential harm associated with health care
Council of the European Union. European Council Recommendation on patient safety,
including the prevention and control of healthcare associated infections, Brussels 2009
http://ec.europa.eu/health/ph_systems/docs/patient_rec2009_en.pdf
ICU incident reporting systems.
J Crit Care. 2002;17(2):86-94. Wu AW, Pronovost P, Morlock L.
• Studies suggest that errors and resulting adverse events
are common in intensive care units (ICUs). The incidence
may be as high as 2 errors per patient per day; 1 in 5
ICU patients may sustain a serious adverse event, and
virtually all are exposed to serious risk for harm.
• Theories of error developed in aviation and other high-risk
industries suggest that errors are likely to occur in all
complex systems.
In teaching hospitals in USA, up to 148,000 life-threatening
errors occur each year in the ICUs.
Up to 1,7 incidents daily per patient have been detected Rothschild JM et al. The Critical Care Safety Study: The incidence and nature of adverse
events and serious medical errors in intensive care. Crit Care Med 2005, 33 (8):1694-700.
Media de 7,7 episodios/1.000 días de
CVC a 1,4 tras 16-18 meses (p<0,002).
0
2
4
6
8
10
Base
Imp
l
0-3
4_6
7_9
10_12
13_15
16_18
19-2
1
22-2
4
25-2
7
28-3
0
31-3
3
34-3
6
Me
an
CR
BS
I
They implemented a VAP bundle by displaying copies of the
protocol at every ICU bedside.
Compliance, assessed only periodically, was dismal during this
passive implementation phase and no VAP reduction was seen.
An active implementation phase that included educational
workshops, compliance reporting, addressing barriers to
delivery, and discussion of bundle adherence on daily
multidisciplinary rounds was initiated.
Compliance improved from 0% to 54% and VAP rates decreased
dramatically from 19.17 to 7.5 VAP cases/1000 ventilator days.
Here, the education, feedback, and daily goal-setting were key
to clinical success.
ID VAP: 19.17 to 7.5
• Medical engagement is a complex technical,
socio- political and motivational issue that is
underpinned by a series of inter-related factors
associated with
- the organisational context,
- the design of improvement programmes
- how they are implemented and promoted.
• 13- Pronovost P, Berenholtz S, Dorman T, Lipsett PA, Simmonds T, Haraden C. Improving communication in the ICU using daily goals. J Crit Care 2003;18:71-5.
• 14- Berenholtz SM, Milanovich S, Faircloth A, et al. Improving care for the ventilated patient. Jt Comm J Qual Saf 2004;30:195- 204.
• 15- Pronovost P, Weast B, Rosenstein B, et al. Implementing and validating a comprehensive unit-based safety program. J Patient Saf 2005;1:33-40.
• 16- Pronovost PJ, Weast B, Bishop K, et al. Senior executive adopt-a-work unit: a model for safety improvement. Jt Comm J Qual Saf 2004;30:59-68.
• 17- Pronovost P, Goeschel C. Improving ICU care: it takes a team. Healthc Exec 2005;20:14-6, 18, 20 passim.
IMPLEMENTACIÓN DE UN PAQUETE DE
MEDIDAS
• Identificar los elementos prioritarios a recomendar
• Elaborar el paquete de medidas junto a un plan de
implementación
• Diseñar cuidadosamente como se presenta el paquete
de medidas
• Involucrar a los directivos en la elaboración del plan de
implementación
• Probar en un estudio piloto tanto el paquete de medidas
como el plan de implementación y redefinirlos antes de
llevarlos a cabo
• Registrar el cumplimiento de cada elemento, analizar las
barreras que limitan su aplicación e informar de los
resultados
BACTERIEMIA PRIMARIA-CV.
NEUMONIA RELACIONADA CON VM
9,4111,44
11,4814,7
14,6 14,918,5
18
15,5
17,5
17,2
23,6
17,8
20,118,4
16,8
17,1
16,1
0
5
10
15
20
25
19941996
19982000
20022004
20062008
2010
DENSIDAD DE INFECCION DE N-VM
N-VM /1000 días de VM
TASA MEDIA NACIONAL11,4-23.6 o/o o
TASAS DE IN ADQUIRIDA EN UCI.
ESTUDIO ENVIN-UCI 1994-2011.
GTEI-SEMICYUC: Estudio multicéntrico,
prospectivo, anual 1-3 meses.
Nº UCIs: 34 171
Tasas expresadas x 100 pts, x 100 d estancia
Densidad Incidencia: nº infecciones/ nº días
exposición dispositivo X1000
INFECCION URINARIA RELACIONADA CON SU
6,9
5,5 5,56
4,9
5,96,7
5,11 5 4,764,28 4,18
6,67,4
6,15,8
6,8
0
1
2
3
4
5
6
7
8
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
TASA MEDIA NACIONAL4,1-7.4 (O/OO)
INFECCION URINARIA-SU / 1000 DÍAS DE SONDA URETRAL
6,776,22
7,7
6,8
7,947,49
5,044,7 4,89
3,96
2,93
4,013,67
4,54,02
4,73 4,46
3,19 3,1 3,052,48
2,17
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Nº/
10
00 d
BP-CV (CVC) BP-CV (CVC+CA)
TASA MEDIA NACIONAL
2.93-7.9 (O/OO)
77915 patients
SYREC 2007
•La probabilidad de sufrir al menos un
incidente relacionado con la seguridad por el
hecho de estar ingresado en un Servicio de
Medicina Intensiva, ha sido del 62%.
•El día del estudio se produjeron 1.22
incidentes por cada paciente ingresado.
•La tasa de aparición de incidentes en
nuestro estudio ha sido de 5.89 incidentes
por cada 100 pacientes y hora (resultados
expresados en mediana).
24,5
15,314,5
10,3 10,1
8,17,1
4,9
3,3
1,10,3
0
5
10
15
20
25
%
MEDIC
ACIÓ
N
APARAT
CUID
ADO
S
ACCESO
S VASC
VIA A
ER,V
M
INF N
OSO
C
PRUEB D
IAG
N
PROC
EDIM
CIRU
GIA
ERROR D
IAG
TRANSF
SYREC 2007
Bacteriemia zero
PROTOCOLO PREVENCIÓN DE LAS BACTERIEMIAS
RELACIONADAS CON CATÉTERES VENOSOS
CENTRALES (BRC) EN LAS UCI ESPAÑOLAS
MARCO GENERAL
OMS
MSC SEMICYUC
CCAA
(UCI)
BALTIMORE
acuerdo
acuerdo
OBJECTIVOS
• Reducir BRC-UCI (< 4 episodios por 1000 días CVC)
• Crear a través de las CCAA una red de UCI que
apliquen eficazmente Prácticas Seguras.
• Promover la Cultura de la Seguridad en las UCI españolas
• Mejorar la información sobre la BRC-UCI.
PUNTOS CLAVE PARA LA IMPLEMENTACIÓN
• Identificar los elementos prioritarios a recomendar
• Elaborar la guía junto a un plan de implementación
• Diseñar cuidadosamente como se presenta la guía
• Involucrar a los directivos en la elaboración del plan de
implementación
• Testar en un piloto tanto la guía como el plan de implementación
y redefinirlos antes de su diseminación
• Registrar el cumplimiento de cada elemento, analizar las
barreras para su aplicación e informar de los resultados.
PASO PREVIO Preparación General del Proyecto
PASO 1
Elabore, modifique el protocolo de inserción y
mto, del CVC u implante el protocolo que le
ofrecemos.
PASO 2
Eduque en las nuevas medidas de inserción de
CVC.
PASO 4
Introduzca mensualmente los datos de BRC de
su unidad en el sistema
PASO 5
De a conocer la tasa BRC a su personal
1. STOP BRC
2. Plan de Seguridad Integral
en la UCI (PSI)
PASO 1
Evalue la cultura de seguridad
(basal)
PASO 2
Eduque en la cultura de la Seguridad
PASO 4
Establezca alianzas con la dirección
PASO 3
Establezca el material de inserción necesario PASO 3
El personal identifica errores
PASO 5
Aprenda de los errores
PASO 6
Evalue la cultura de seguridad
(periódica)
IMPLANTACION DEL PROYECTO DE PREVENCIÓN DE LAS BRC
Protocolo
Manual de aplicación
Checklist inserción
Objetivos diarios
Inventario +registro
Cuestionario cultura
Equipo líder
Aprender de errores
Problemas de seguridad
Definiciones Protocolo inserción
Resumen evidencia
Manual web
Manual Instrumentos
MEDIDAS DE PREVENCIÓN BRC: EVIDENCIA 1A
Bacteriemia zero
1. Higiene de manos adecuada
2. Desinfección de la piel con clorhexidina
3. Máximas barreras de precaución
5. Retirada de CVC no necesarios
4. Preferencia de localización subclavia
6. Mantenimiento higiénico del catéter
MEDIDAS DE PREVENCIÓN BRC: EVIDENCIA 1A
1. Higiene de manos adecuada
2. Desinfección de la piel con clorhexidina
3. Máximas barreras de precaución
5. Retirada de CVC no necesarios
4. Preferencia de localización subclavia
6. Mantenimiento higiénico del catéter
Bacteriemia zero
MEDIDAS DE PREVENCIÓN BRC: EVIDENCIA 1A
1. Higiene de manos adecuada
2. Desinfección de la piel con clorhexidina
3. Máximas barreras de precaución
5. Retirada de CVC no necesarios
4. Preferencia de localización subclavia
6. Mantenimiento higiénico del catéter
Bacteriemia zero
Programa de Seguridad Integral Programa de Seguridad Integral
(PSI)(PSI)
1Evaluación
de cultura
de seguridad
5Aprender
de los
errores
2Formación
en
seguridad
33Identificación
de fallos
4Alianza
con la
Dirección
0
Formación
equipo
seguridad
Bacteriemia zero
BacteriemiaBacteriemia zero
1. Higiene adecuada de manos
2. Desinfección de la piel con clorhexidina
3. Medidas de barrera total durante la inserción
4. Preferencia de localización subclavia
5. Retirada de CVC innecesarios
6. Manejo higiénico de los catéteres
1. Evaluar la cultura de seguridad
2. Formación en seguridad del paciente
3. Identificar errores en la práctica habitual
4. Establecer alianzas con la dirección
5. Aprender de los errores
STOPSTOP--BRCBRC
Equipo Equipo
seguridad seguridad
UCIUCIPlan de seguridad integralPlan de seguridad integral
Resumen STOP-BRC PSI
Curso STOP-BRC
Traducción
PSI In
str
um
en
tos
Mate
rial
form
ació
n
Pó
ste
rs
Do
cu
men
tos
ap
oyo
Test STOP-BRC
Curso PSI
Bacteriemia
zero
+
Guía
de navegación
web web web
Pathogenesis of vascular access-related infections
Plan de Seguridad Integral (PSI)
1. Evaluar la cultura de seguridad (medición basal y periódica)
2. Formación en seguridad del paciente
3. Identificar errores en la práctica habitual (por los profesionales)
4. Establecer alianzas con la dirección de la institución para la
mejora de la seguridad
5. Aprender de los errores
STOP-BRC
a. Higiene adecuada de manos.
b. Uso de Clorhexidina en la preparación de la piel.
c. Uso de medidas de barrera total durante la inserción de los CVC
d. Preferencia de la vena subclavia como lugar de inserción.
e. Retirada de CVC innecesarios
f. Manejo higiénico de los catéteres
Bacteriemia zero
ESTRATEGIAS UTILIZADAS EN BZ
• Comprometer: casos de la unidad, mostrar datos basales
• Educar al personal en la evidencia
• Ejecutar
– Crear un equipo de material para colocar CVC
– Crear una lista de comprobación de inserción de CVC
– Reforzar a la enfermería para controlar el proceso de colocación
(y manejo)
• Evaluar
– Informar de los resultados (tasas BRC, encuestas seguridad)
– Considerar las infecciones como defectos
BARRIERS
Barriers to use Chlorhexidine :
-Not believe in its effectiveness
-Difficulties to get it.
-Dislike colorless
-Do not know the standard
Daily goals
-Difficulties to find the usefull model (Type of ICU)
-Not believe in its effectiveness
-No time to meet nurses/physicians
Safety rounds :
-Difficulties to find the useful model
-Not executive's collaboration
PROBLEMS
• 1 HR and 19% ICU >4
• Problems with definitions
• Problems with CUSP
• Managers involvement
• Lack/ delate of data
• MD reluctant
• Lack of communication
• Founding didn’t reach ICU
ACTIONS
• Contact: calls, visits, etc
• Wokshop, training
• Workshop, training
• SMoH, SEMICYUC
• Calls, some ICU excluded
• HR: incentives
• Periodical feed-back
BZ
EZCOLLAB
This community based service allows you to exchange
resources, research papers, guidelines and other publications, to
share your own knowledge, experiences, and lessons learned.
Participate in online communities and discuss technical and
programmatic issues related to your work
LESSONS FROM BZ
BUNDLE
SAFETY PROGRAM
ICU LEADERS
INSTITUTIONAL
COMINMENT
PROYECTO “NZ”
PROYECTO “BZ”
ESTRUCTURA COLABORADORES CONTENIDO
ESPECIFICO “NZ”
53
84
105
153159
165158157158
163166167171172173174172171
132
11311110410199
116120121
189189191
172166169
173176169
184188190
212209207
187179180177
165
0
30
60
90
120
150
180
210
240
E M M Jl S N E M M Jl S N E M
MY Jl S N E M M J
L S
BZ: UCI APORTANDO DATOS EN LA BASE
Enero 2009-Junio 2010 Jul-Dic 2010 Enero-Dic 2011 Ene-Dic 2012
NZ
OBJETIVO PRINCIPAL
Aplicación de un paquete de medidas preventivas de NAV para disminuir la
tasa media estatal de la NAV a menos
de 9 episodios por 1000 días de
ventilación mecánica
Representa una reducción del 40%
respecto a la tasa media de los años
2000-2008 (Densidad de incidencia 15
episodios/1000 días de VM)
Reducción del 25% con respecto a la
de los años 2009-2010 (Densidad de
incidencia 12 episodios/1000 días de
VM)
IHI
The key components of the Ventilator Bundle are:
- Elevation of the Head of the Bed
- Daily "Sedation Vacations" and Assessment of
..Readiness to Extubate
- Peptic Ulcer Disease Prophylaxis
- Deep Venous Thrombosis Prophylaxis
-+Oral care with chlorhexidine
PROBLEMAS
DETECTADOS
• Escaso seguimiento de los indicadores de
participación
Propuesta: Elaboración de protocolo para controlar el
cumplimiento de recomendaciones
• Necesidad de homogeneizar los criterios
diagnósticos de NVM
Propuesta: Taller para homogeneizar el diagnóstico
45,9
56,4
75
64,5
88,3
95,3
10098,2
0
20
40
60
80
100
% d
e c
um
pli
mie
nto
RONDAS SESIONES OBJ DIAR CHECK-L BANDEJA CLORHEX HIG BUCAL NEUMOT
CUMPLIMENTACION PSI 2012
2012: 172 UCI
8,57 8,8
15,614,5
50,2
42,539,5
41,3
87,484,8
94,593,3
88,3
100
87,9
98,2
0
20
40
60
80
100
% d
e c
um
pli
mie
nto
RONDAS SESIONES OBJ DIAR CHECK-L BANDEJA CLORHEX HIG BUCAL NEUMOT
2011 2012
CUMPLIMENTACION PSI 2011-2012
155 UCI, 1410 Meses: 8,5 2011: 155 UCI, 1410 Meses: 8,5
2012: 172 UCI, 1578 Meses: 9,2
93
75
8784
4349
94
71
93
84
98 97
24
12
0
20
40
60
80
100
%
No
VC
H
HS-W
Clo
rh
Cuf
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Bed
el
SDD
SPAIN ALL
86 84
9994
78
60
9287
35
43
0
20
40
60
80
100
%
P1
P2
P3
P4
P5
SPAIN ALL
P1: If you cannot measure it, you cannot improve it
P2: Monitoring of VAP related measures stimulates quality improvement
P3: VAP-related measures in my ICU (if any) are reliable
P4: I am willing to implement, or support, a VAP data collection system
P5: There is a difference between a definition of VAP for reporting, and and a
diagnosis of VAP for treatment
81
63
40
53
1315
40
23
75
55
74
59
44
24
81
59
0
20
40
60
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100
%
Gui
del
C:H
H
C S
-W
C: C
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Def
in
Surve
ill
Rat
es
Feed-
back
SPAIN ALL
VALIDACION
EPINE
ESTUDIO EPINE 2008-2011 PREVALENCIA DE INFECCIÓN EN PACIENTES CRÍTICOS
37,2
26,8
30,7
24,05
32,9
25,3
28,7
22,41
0
5
10
15
20
25
30
35
40
%
2008 2009 2010 2011
Infect
Pts
0,25
0,59
0,16
0,2
0,48
0,13
0,19
0,59
0,160,18
0,49
0,16
0
0,2
0,4
0,6
%
2008 2009 2010 2011
BACT RESP URIN
ESTUDIO EPINE PREVALENCIA DE INFECCIÓN EN PACIENTES CRÍTICOS
IN-UCI ASOCIADA A DISPOSITIVOS TAMAÑO DE HOSPITALES
INFECC x 100 PTS
14,44 14,2112,83
11,510,11
8,85
10,98 10,959,47
7,646,06
5,1
8,36
3,63 3,122,42
3,154,6
0
2
4
6
8
10
12
14
16
2007 2008 2009 2010 2011 2012
GRANDE MEDIANO PEQUEÑO
BZ
NZ
Se documentaron un total de 84.107 pacientes, con 637.647 días de estancia.
Se indicaron 116.432 ATB con un total de 753.628 días de tratamiento.
2008 2009 2010 2011 2012
Pacientes (n)
Días estancia
13.824
106.427
14.983
115.435
16.950
126.131
18.829
138.822
19.521
150.832
ATB (n)
Días ATB
19.580
125.336
20.966
141.061
23.277
152.512
25.841
163.591
26.768
171.128
62 60 61 62 63
0
20
40
60
80
%
2008 2009 2010 2011 2012
PACIENTES CON ATB
19,6 19,320,6 21,2 21,6
0
5
10
15
20
25
%
2008 2009 2010 2011 2012
PACIENTES CON ATB AL INGRESO
33 35 3437
0
10
20
30
40
%
2009 2010 2011 2012
Días estancia sin ATB
117,8
122,1 120,9117,8
113,4
100
110
120
130
2008 2009 2010 2011 2012
Días ATB x 100 estancias
*
Ptes con I-UCI: 9.712
Nº ATB: 27.993
Días ATB: 242.521
27,225,7 24,7
2320,7
0
10
20
30
%
2008 2009 2010 2011 2012
Nº ATB para IN-UCI
Ptes con I-UCI: 9.712
Nº ATB: 27.993
Días ATB: 242.521
8,3%
4.727 ATB
35,1 34,6 34,431,2
26,8
0
10
20
30
40
%
2008 2009 2010 2011 2012
Días ATB para IN-UCI
Ptes con I-UCI: 9.712
Nº ATB: 27.993
Días ATB: 242.521
8,3%
21.376 d ATB
33 35 3437
0
10
20
30
40
%
2009 2010 2011 2012
Días estancia sin ATB
117,8
122,1 120,9117,8
113,4
100
110
120
130
2008 2009 2010 2011 2012
Días ATB x 100 estancias Bact origen desconocido / CVC 4,4 4,3
3,8
2,8 3,02,6
0
1
2
3
4
5
2007 2008 2009 2010 2011 2012
IMPACTO ESTIMADO DEL PROYECTO BZ
• Controlados 1,641.952 días de pacientes-CVC – DI 4,89 (2008) 8.045 BPSC
– DI 2,58 (2009-12) 4.245 BPSC
• Mortalidad atribuida a la BPSC – 9% (Datos ENVIN)
• Prolongación de estancia en UCI – 12 días (Datos ENVIN)
• Precio día UCI: 3.103 €*
3.800
BPSC
342
exitus
45.600
estancias
141,496.800 €
*Coste estimado cama de UCI año 2010
IMPACTO ESTIMADO DEL PROYECTO NZ
• Controlados 575.549 días de pacientes-VM – DI (2010) 11.5. NAV
– DI (20011-12) 6.56 NAV
• Mortalidad atribuida a la NAV – 12% (Datos ENVIN)
• Prolongación de estancia en UCI – 18,5 días (Datos ENVIN)
• Precio día UCI: 3.103 €*
2.842
NAV
341
exitus
52.577
estancias
163,000.000€
*Coste estimado cama de UCI año 2010
Programas de Seguridad en las UCI españolas
• Consecución de los objetivos marcados.
Se han reducido las tasas de BRC y NAV por debajo de
lo previsto.
• Aproximación a la seguridad del paciente a través de la
prevención de infecciones.
Se ha creado una red de UCI que han integrado las
prácticas seguras en su rutina de trabajo.
Muchos profesionales de UCI actualmente lideran
programas de seguridad de sus hospitales
Programas de Seguridad en las UCI españolas
• Estimulo para el trabajo en equipo.
Los equipos asistenciales han mejorado la comunicación
diaria y colaboran más que antes en las actividades de
prevención.
• En general, mejoría de las relaciones entre equipos
asistenciales y directivos.
• Consolidación de equipos
A nivel nacional, autonómico y hospitalario, en diseño y
aplicación de programas preventivos.
Programas de Seguridad en las UCI españolas
• Mejoría de la autoestima de los profesionales por los
resultados obtenidos en un momento de dificultades
extremas.
• Ahorro en vidas, estancias y costes
MAITE DÍAZ CHUS LOPEZ PUEYO
GRACIAS A TODOS LOS PARTICIPANTES POR EL ESFUERZO