Embed Size (px)
Citation preview
Project MANA Forma de registración *El objetivo de esta forma es para obtener información sobre demográficas y otros servicios. Sus respuestas
no afectan su elegibilidad de recibir comida de Proyecto MANA.*
PREGUNTA #1 o Distribución de comida o Let’s Talk Turkey
o Bolsa de Comida de Emergencia o FACE o Bolsa de Comida de Cocina Comprometida
Fecha: _______________________________
Tipo de visita (Marque uno): Sitio (Marque uno): o Tahoe City o Truckee o Kings Beach o Incline Village PREGUNTA #2 Apellido: _____________________________________________________ Nombre: __________________________________________________ Domicilio: _________________________________________________ Ciudad: ______________________________________ Estado: ___________ P.O. Box:______________________ Código Postal: _____________ Teléfono: ______________________________ Mes/Año de Llegada: _______________/_______________ PREGUNTA #3 Indique los nombres y edades de TODAS las personas en su familia, incluyendo usted, con quienes va a compartir comida.
Nombre y Apellido Sexo (Marque uno)
Fecha de Nac. Relación (Marque uno) Grupo Étnico (Marque uno) Empleo (Marque todos los que aplican)
1. YO
H / M / O
__________
YO
o caucásico o hispáno o asiático
o americano nativo o afroamericano o otro
o Jornada Completa o Media Jornada
o Desempleado o Descapacitado o Retirado o Por temporada
o Todo el ano
2. _____________________________
H / M / O
__________
o padre o hijo o esposo
o hermano o abuelo o tío
o pareja o amigo o otro
o caucásico o hispáno o asiático
o americano nativo o afroamericano o otro
o Jornada Completa o Media Jornada
o Desemleados o Discapacitadas o Retirado o Por temporada
o Todo el ano
3._____________________________
H / M / O
__________
o padre o hijo o esposo
o hermano o abuelo o tío
o pareja o amigo o otro
o caucásico o hispáno o asiático
o americano nativo o afroamericano o otro
o Jornada Completa o Media Jornada
o Desemleados o Discapacitadas o Retirado o Por temporada
o Todo el ano
4. _____________________________
H / M / O
__________
o padre o hijo o esposo
o hermano o abuelo o tío
o pareja o amigo o otro
o caucásico o hispáno o asiático
o americano nativo o afroamericano o otro
o Jornada Completa o Media Jornada
o Desemleados o Discapacitadas o Retirado o Por temporada
o Todo el ano
5. _____________________________
H / M / O
__________
o padre o hijo o esposo
o hermano o abuelo o tío
o pareja o amigo o otro
o caucásico o hispáno o asiático
o americano nativo o afroamericano o otro
o Jornada Completa o Media Jornada
o Desemleados o Discapacitadas o Retirado o Por temporada
o Todo el ano
6. _____________________________
H / M / O
__________
o padre o hijo o esposo
o hermano o abuelo o tío
o pareja o amigo o otro
o caucásico o hispáno o asiático
o americano nativo o afroamericano o otro
o Jornada Completa o Media Jornada
o Desemleados o Discapacitadas o Retirado o Por temporada
o Todo el ano
Project MANA Forma de registración *El objetivo de esta forma es para obtener información sobre demográficas y otros servicios. Sus respuestas
no afectan su elegibilidad de recibir comida de Proyecto MANA.* PREGUNTA #4 ¿Recibe? o Asistencia general o MediCal/MediCaid/MediCare o SNAP (Estampillas de comida) o Seguridad Social o SSI/SSDI(seguridaddeingresosuplementario/Seguro Social por incapacidad o TANF (Programa Asistencia Temporal Para Familias Necesitadas) o Beneficios de desempleado o Beneficios para veteranos o WIC (Mujer, infantes y niños) o Compensación a los trabajadores
PREGUNTA #5 Si usted no recibe Estampillas de comida, ¿por qué no? (Marque uno) o No califico o No he solicitado o Mi aplicación está en proceso
PREGUNTA #6 ¿Cuál es la ganancia aproximada de la casa al mes, incluyendo sueldo (No incluya SNAP/CalFresh ni asistencia de renta)? (Marque uno) o $0-$500 o $501-$1,000 o$1,000-$1,500 o $1,001-$2,000 o $2,001-$3,000 o $3,000+ o No sé
PREGUNTA #7 ¿En este momento, como es su modo de vivir? (Marque uno) o Rentar o Dueño de la casa o Quedar en hotel o albergue o Vivir en auto/carpa o Quedar con amigos o Viajar por la región o Sin ningún lugar
PREGUNTA #8 ¿Por qué no tuvo suficiente comida este mes? (Marque todos los que aplican) o Costo de casa/ utilidades o Mudado a otro lugar/casa o Desempleada o Sueldo bajo o Gastos medicales o Fondos paras cuidar niño
PREGUNTA #9 ¿Esta Ud. recibiendo los servicios o esta apuntado en un programa de otra agencia? (Marque todos los que aplican) o Tahoe SAFE Alliance o North Tahoe Family Resource Center o Family Resource Center of Truckee o Tahoe Family Solutions o CoRR o Dept. of Vocational Rehabilitation o WIC o Otro: _____________________
PREGUNTA #10 ¿Está buscando Ud. información de otros servicios o programas de otra área? (Marque todos los que aplican) o Uso de drogas y/o alcohol o Violencia doméstica en la casa o CalFresh/SNAP ayuda de comida o Salud de la mente/servicios de terapia o Problemas legales (No de la inmigración) o Ayuda para los padres o Transporte o Seguranza de la salud o Cuidado de o educacion para los niños o Otro:_________________________
Certifico que he leído, entiendo y estoy de acuerdo a seguir todos los documentos del Proyecto MANA, incluyendo el Código de Conducta, y Reglas para las distribuciones del Proyecto MANA. Certifico que he proveído información honesta y precisa en el Proyecto MANA Forma de registración. Firmando aquí, consiento en compartir mi información demográfica con la Community House que incluye Tahoe SAFE Alliance, Project MANA y North Tahoe Family Resource Center; Nevada County Social Services; the Family Resource Center of Truckee; Concern for the Poor; Assumption Catholic Church; Rideout Community Center – TCPUD; y Sierra Senior Services. Firma de Cliente: _______________________________________ Fecha: ____________________________________ Por chequear esta caja, doy mi consentimiento para que se tomen fotos de mí para estar utilizado en publicaciones. �
