Upload
pediatresdeponent
View
929
Download
7
Embed Size (px)
Citation preview
1
PROMOCIÓ DE L'HÀBIT DEL SON I ALTRES TRANSORNS
EN LA INFÀNCIA
Dra. Margaret CreusD.I.Teresa PujolABS d´Agramunt
Openmeeting Pediatria 2013
2
HÀBIT DE L'ADQUISICIÓ DEL SONEN LA INFÀNCIA
D.I.Teresa PujolABS d´Agramunt
3
ESTRUCTURA
OPINIONS DIVERGENTS? EL SON SENSAT:
Algunes consideracions Característiques segons edats
ALTERACIÓ DE L’HÀBIT DEL SONDeteccióTractamentsPaper dels pares
4
EL CONEIXEMENT ENS DÓNA LLIBERTAT (Sócrates)
“ Cada família té el seu nivell de tolerància i les seves pròpies creences:
no hi ha sistemes bons ni dolents, només diferents”.
5
Altres opinions: R.Jové i C.Gonzàlez, contraposades ?????:
Jové considera que les rutines poden ajudar a establir patrons de son cada cop més llargs i estables.
C.González no té un mètode per a dormir. El que proposa és una criança basada en l’amor i la comprensió.
Deixar plorar al nen “despersonalitza al nen””tracta al nen com un manipulador””provoca shock neuroemocional: el món no respondrà”
“Dormir és un procés evolutiu, cada nen té el seu ritme (...) La “majoria” de problemes es resolen sols”.
6
Recomanacions a l'hora de dormir:Article elaborat pel Comitè de Lactància Materna de l´ Associació Espanyolade Pediatria.
El nadó sempre ha d'adormirse bocaamunt. Sobre una superfície ferma, sense coixins ni pelutxos, ni en un sofà
estret. Cal evitar abrigar al nen en excés.
No dormir en el mateix llit si els pares fumen, consumeixen alcohol, drogues o medicaments que disminueixin la seva capacitat de resposta.
Si es dóna alguna d'aquestes circumstàncies, el nadó ha de dormir en la mateixa habitació, amb el bressol al costat del llit, o el bressol tipus "sidecar" (superfície independent adossada al llit dels pares).
COLLIT
7
EL SON “SENSAT”
Els nadons han d’aprendre a adormirse sols (necessiten sentirse sans i segurs al seu bressol), i cal consolarlos quan estan inquiets.
Els pares han de poder descansar, tenir moments per a ells mateixos i per a poder compartir.
Punt de vista anti extremista: ni deixar plorar , ni “llit de família”.
8
Trastorns en l’hàbit del son (30%)
Insomni conductual Hàbits inadequats
Alteració del cicle circadià
9
L’HÀBIT DEL SON: consideracions prèvies
Hi ha 3 tipus de nadons: els fàcils, els normals, i els difícils.
Atendre vs “rescatar constantment”,des de 0m. : un cop s’ha atès el nen i s’ha tranquil∙litzat es pot tornar a deixar sol per evitar un mal hàbit, i pugui aprendre a ser autònom.
És un dret del nen.
10
Necessitat d’un “bon vincle”
No és dependència, ni sobreprotecció, és un element de seguretat que anirà evolucionant.
Cal percebre les senyals dels nen i respondre correctament, de la mateixa manera en la mateixa senyal.
Cal contacte físic freqüent
Cal deixar decidir al nen en el que es pugui (autonomia)
(*)Una bona separació és un acte predictible i rutinari que dóna satisfacció i seguretat.
(*)Una mala separació dóna angoixa
11
Nadons > 4m Nadons de 46m Nadons de 612m Nadons de 1 a 2ª
Nens > 2ª Adolescents
RECOMANACIONS EN EL SONSEGONS EDATS
12
RECOMANACIONS PEL SON DELS NADONS (<4m)
Respectar el ritme biològic (c/34h i les menjades) Cal crear rutina Actitud de seguretat Cal ajudar a distingir dia/nit: lluminositat i sorolls Evitar que s’adormi als braços, menjant o en la nostra
companyia Al seu llit (somnolent)
(***) Si és possible…(*)Que la mare dormi també quan el nadó dorm
13
RECOMANACIONS PEL SON DELS NADONS (46m)
El seu ritme biològic és de 24h (de 20 a 8h). L’actitud dels pares ha de ser menys laxa, però igualment segura
i tranquil∙la Cal rutina avorrida, prèvia a anar a dormir Elements externs fixos: ninot, xupa, llit Posarlo al llit i acomiadarnos (sempre les mateixes paraules) Sortir de l’habitació mentre està despert Si es desperta, esperar 5´ i veure si té gana. Alimentar durant
menys temps/menys quantitat Canvi es d’habitació dels 4 als 6m
(*** si és possible…)
14
CARACTERÍSTIQUES D´UN BON HÀBIT (6M)
Allitarse content, sense plorar Adormirse sol Dormir tota la nit de tirada, sense despertars
nocturns (a partir dels 8m, no s’hauria d’alimentar) Dormir en el seu llit i sense llum;porta oberta Ús de “rutina del son” i d’objecte transicional
15
EL SON (a partir dels 12m)
Ambient tranquil i fosc, Tª confortable, silenci. L’hora diària de llevarse i allitarse ha de ser
sempre la mateixa Evitar allitarlo amb gana Ha d’adormirse sol No fer cas de rabietes: actitud ferma i segura dels
pares Transmetre el missatge “t'estem ensenyant a
dormir” (no és ni un càstig ni una disputa).
16
EL SON (a partir dels 2 anys)
Si el nen protesta o plora durant la nit, cal reflexionar sobre què ha passat durant el dia (amb seguretat)
Si hi ha canvis en la seva vida, el son pot alterarse (guarderia, canvis de domicili,…)
Si es permet que dormir fora del llit (sofà), no l’ajudem a que dormi sol.
Establir límits clars (n. cançons, contes,…) La parella s’ha de turnar Control de líquids a la tarda, i temps de les migdiades Cal no potenciar la por
Els nens grans que dormen amb els pares descansen menys, i tenen més risc d’asfíxia
17
PRINCIPIS DE LA HIGIENE DEL SON(per totes les edats)
1. Llevarse i anarse a dormir cada dia a la mateixa hora (variació màxima d´1 hora, els dies que no hi ha escola).
2. Adaptar les migdiades a l’edat del nen i necessitats de desenvolupament.
3. Mantenir condicions ambientals adequades per a dormir (temperatura, ventilació, sorolls, llum,...).
4. Evitar menjars abundants abans d’anar a dormir.
5. Evitar el consum d´ alcohol, cafeïna i tabac.
6. Evitar activitats estressants en les hores prèvies a allitarse.
7. Evitar la utilització d´ aparells electrònics (televisió, ordenadors, mòbils) dins l’habitació.
9. Realitzar exercici físic diàriament, però mai abans d’anar a dormir.
10. Passar algun temps a l’aire lliure tots els dies.
(*) La llet amb galetes com inductors (rics en triptòfans)
18
EL NEN QUE LI COSTA ADORMIR-SE
insomni conductual
19
EL NEN QUE LI COSTA ADORMIRSE Iinsomni conductual
A. Compleix criteris d'insomni (no s'adorm sol, i es desperta sovint)
B. Associacions inapropiades amb l´inici del son, o be per absència de límits:
20
PREGUNTES CLAU
S'adorm sol? Quantes vegades es desperta?
Horaris Com, amb què i amb qui s'adorm? Com es torna a dormir a mitja nit? Afecta l'estat del general del nen? Afecta la vida familiar?*
Coneixes les bases d'un bon hàbit? Vols/voleu* ensenyarlo a dormir?
21
TRACTAMENTS:
Rutina preson i adaptació d'horaris Excisió estàndard
Excisió gradual (mètode Estivill) Adequar l'hora d'anar a dormir
Despertars nocturns programats
22
Participació dels pares
La participació/implicació dels pares és bàsica:
1. Aportant l’horari de son del seu fill2. Investigant en les conductes inapropiades amb que el nen relaciona el son.3. Adequant les seves circumstancies amb els nous criteris, i el seu moment motivacional.4. Coordinant se tots els cuidadors per aplicar els canvis conjuntament i coherentment
(*)El bressol(*)La lactància materna(*)Altres cultures(*)Afecte vs límits
23
ADEQUAR L’HORA D’ADORMIRSE
Implica retardar temporalment l´ hora d’allitar el nen per a que coincideixi amb l’hora real del son.
És important conèixer el seus cicles de son.
Cal evitar el retràs excessiu, perquè provocarà irritabilitat al nen.
24
Detecció del'horari de son del nen
Les tres etapes abans del son duren uns 20 minuts, i són:
1. La finestra: badalls i cansament2. La zona: mirada fixa que dura 34 minuts. Té
els ulls oberts, però està “out”.3. Cap al son: cabeçades
En els nens susceptibles haurem d’estar molt més pendents del procés. Ajudes per tranquil∙litzar: embolicarlo per immobilitzarlo, palmadetes,...
25
Ritual preson
Se persegueix reduir l’activació (fisiològica i emocional).
Se reforcen les conductes apropiades, i s’ignoren les conductes inapropiades.
Implica que els pares estableixin una rutina, amb activitats agradables i tranquil∙les vora l´ hora de dormir(acomiadarse de fotos, ninots, cantar, massatge,...).
Evitar recolzaments que després necessiti: xupa, biberó, pit,... (l'objecte de transició serà als 89m)
26
Extinció estàndard
Implica primer portar el nen al llit a l´ hora apropiada, havent complert amb el ritual preson establert.
Intervenció dirigida a eliminar conductes indesitjades del nen a la hora de dormir, com per exemple crits i rabietes, eliminant el reforç que les manté (l'atenció que li donem)
I quan estigui encara despert, ignorant qualsevol demanda posterior,exceptuant aquelles situacions que impliquin perill o malaltia del nen.
27
Extinció gradual (Estivill)
Es basa també en la retirada d’excessiva atenció dels pares en el procés del inici del son, però de forma més gradual.
Els pares alliten al nen al llit quan encara està despert, en l’horari apropiat, havent complert el “ritual preson”, ignorant les seves demandes d’atenció a intervals progressivament més llargs.
Es vol potenciar la capacitat del nen per autocalmarse.
(*)Si no cedeix és efectiva en 95%; però si se cedeix i es torna a fer una conducta inadequada, i aquesta queda molt més reforçada.
28
EXCISSIÓ GRADUAL: intervencions psicològiques
Fer rutina preson i acabar en l’habitació del nen, deixantlo al seu llit despert.
Actitud dels pares: ferma i tranquil∙la Deixarho fosc, i marxar amb un adéu breu (sempre
amb les mateixes paraules). Esperar el temps que hem predeterminat. Entrar a l’habitació tranquils durant 1 minut, i li
explicarem que li ensenyem a dormir. Tornar a sortir. Només entrarem si ha tornat a plorar
tota l’estona d’espera.
29
Excisió gradual: temps d’espera
N. dies 1ª espera 2ª espera 3ª espera
1 1´ 2´ 3´ 2 2´ 3´ 5´
3 3´ 5´ 5 a 7´
El nen pot tardar de 20 a 120´en adormirse.Si a mitja nit es desperta s’ha de repetir el procés.El segon dia sol ser més difícil que el primer.
30
EXCISIÓ DEL MAL HÀBIT
El nen ha d'estar be (que no passi cap procés de malaltia); i no ha d'haver canvis propers.
Començar només quan hagi intenció de continuar (en cap moment s'ha de sucumbir al plor del nen: el procés pot durar de 20´a 2h).
Tots els cuidadors han d'actuar de la mateixa manera
31
Excisió gradual +++++, (adaptada)
Del llit dels pares al bressol De l'habitació dels pares a la seva habitació De tocar al nen , a estar només presents Cada cop allunyarse més del bressol Entrar i sortir, augmentant els temps
32
ACCEPTACIÓ /EFICACIADE LES MESURES
Extinció estàndard:efectiva+++ acceptada +
Extinció gradual: efectiva+ acceptada+++
Ritual del son + retard hora d’allitarseefectiva+++ acceptada+++
Despertars programatsefectiva+ acceptada+
33
Test de valoració tolerància dels pares a extinció gradual
Tolerancia del trastorno 1Madre Padre 1. La conducta es tan seria e intensa que les es imposible ignorarla Sí No Sí No 2. Les es difícil escucharlo/a chillar/llorar durante mucho tiempo Sí No Sí No 3. Encuentran muy difícil volverlo/a a meter en la cama Sí No Sí No Tolerancia de los horarios 2Madre Padre 4. ¿Alguien de la familia está dispuesto a acostarse tarde para realizar el programa de tratamiento? Sí No Sí No 5. ¿Alguien de la familia está dispuesto a levantarse pronto para realizar el programa de tratamiento? Sí No Sí No Dificultades en la actitud 3Madre Padre 6. ¿Se encuentran emocionalmente incapaces de ocuparse directamente? Sí No Sí No 7. ¿Se sienten culpables cuando obligan a su hijo/a a volver a la cama a acostarse? Sí No Sí No 8. ¿Piensan que maltratan a su hijo/a cuando intentan cambiar la situación? Sí No Sí No 1 Una respuesta positiva contraindica la extinción de entrada. 2 Una respuesta negativa, valorar: Extinción gradual frente a otra intervención psicológica. 3 Una respuesta positiva: Intervención previa en la familia.
34
CONCLUSIONS
El nen necessita i té dret a saberse adormir sol. Amor i comprensió: atenció Sempre aplicar la rutina preson i el coneixement
d´horaris Cada nen i cada família són diferents i cal tenir en
compte el seu moment motivacional Si és necessari aplicar la excissió gradual a partir
dels 6m CAL CONSENS AMB LA FAMÍLIA
MOLTES GRÀCIES!!
35
ELS TRANSTORNS DEL SON EN NENS
ABS AGRAMUNTPEDIATRIADra. Margaret Creus i Verni
36
CONCEPTE
El son és un estat fisiològic actiu l’absència del qual o la seva alteració produeix efectes adversos significatius.
Alteració del rendiment escolar, de l’estat d’humor i, en algunes ocasions, repercussions físiques com la manca de creixement.
37
38
EPIDEMIOLOGIA
Problema de salut pública per la seva alta prevalença.
Fins un 30 % de la població infantil té alteracions cròniques del son.
Més risc entre els nens amb patologia neurològica.
39
CLASSIFICACIÓ (Guia de Pràctica Clínica sobre Transtorns del Son en la Infància i Adolescència en Atenció Primària )
NEN A QUI LI COSTA ADORMIRSE
– Higiene inadequada del son– Insomni conductual infantil– Sd. de cames inquietes– Sd. del retard de fase
NEN QUE PRESENTA EVENTS ANORMALS DURANT EL SON
– Sd. d’apnea – hipopnea obstructiva del son pediàtric (SAHS)
– Sonambulisme– Terrors del son o nocturns– Despertar confusional– Malsons– Moviments rítmics relacionats amb el son
NEN QUE S’ADORM DURANT EL DIA
– Privació crònica del son d’origen multifactorial– Narcolèpsia
40
CONSIDERACIONS ....
Els patrons i necessitats del son canvien evolutivament i cal tenir en compte variacions interindividuals i culturals
Els trastorns més freqüents fan referència a l’hàbit del son Hi ha factors causals i del tt que depenen dels pares i no del
nen Els efectes de la mala qualitat o manca de son tenen
repercussions sobre el desenvolupament cognitiu i físic del nen
Les apnees de SAOS són menys perceptibles que en els adults i la seva causa i tt és diferent a la dels adults
La irritabilitat i la hiperactivitat són símptomes més freqüents de la deprivació de son que la somnolència
El tt és eficaç en la majoria dels transtorns del son en els nens
41
DIAGNÒSTIC
1. HISTÒRIA CLíNICA. ANAMNESI2. EXPLORACIÓ FÍSICA3. EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES
1. POLISOMNOGRAFIA2. VÍDEO – EEG3. TLM4. ALTRES:
RX CAVUM PULSIOXIMETRIA ALTRES: A.G., H.Tiroidals, E. Paràssits en femta
42
ANAMNESI
Edat d’inici Hàbits incorrectes Observar la conducta i valorar el rendiment escolar Descripció del son durant les 24 h. Avaluar què passa durant la nit i també durant el dia Història familiar Observar si es tracta d’un trastorn puntual o associat a una m. crònica Valorar afectació d’altres funcions biològiques Observar clínica Us de fàrmacs i drogues Presència d’altres patologies (orgàniques, neurològiques, psiquiàtriques o
socials) Factors culturals Determinades patologies
43
PREGUNTES CLAU
Durant el dia .... Té?– Mal rendiment escolar– Hiperactivitat– Trastorn de comportament– Accidents freqüents– Dolors de creixement– Mals de cap al matí– Retard de creixement– En > 5 a., somnolència
diürna– Millora la conducta si dorm
més
Durant la nit ... Té?– Despertar freqüent en > 1
a. (3 a 5 requeriments per nit, més de 3 nits a la setmana)
– Tarda més de 30 ‘ en adormirse
– Ronca– Pauses respiratòries– Respiració bucal– Dificultat per despertarse
al matí– Molt irritable al despertar
44
EINES D’AJUDA
Agenda / diari de son – vigília Vídeo domèstic Us de qüestionaris
– BISQ (Brief Infant Sleep Questionnaire) (per a < 2,5 a.)
– BEARS (per a grups d’edat: 2 a 5 a., 6 a 12 a., 13 a 18 a.)
45
46
Polisomnografia
47
Polisomnografia. Indicacions
Somnolència diürna excessiva no relacionada amb privació crònica del son
Alteració del patró respiratori durant el son Activitat motora violenta o conductes anòmales
relacionades amb el son Trastorn per moviments periòdics de les extremitats
durant el son
48
NEN AL QUI LI COSTA ADORMIRSEINSOMNI PER HIGIENE DEL SON INADEQUADA. INSOMNI CONDUCTUAL
Per un mal aprenentatge d’un hàbit correcte del son o per una actitud inadequada dels pares.
I. PER HIGIENE DEL SON INADEQUADA. Relacionat amb activitats diürnes que impedeixen una adequada qualitat del son i mantenirse despert i alerta durant el dia.
I. CONDUCTUAL:– PER ASSOCIACIONS INAPROPIADES AMB L’INICI DEL SON– PER ABSÈNCIA DE LÍMITS ESTABLERTS
TRACTAMENT:1. Adequada higiene del son2. Intervencions psicològiques3. Intervencions farmacològiques ?
49
NEN QUE PRESENTA EVENTS ANORMALS DURANT EL SONSD AHS
Obstrucció total o parcial de la via aèria superior intermitent
Classificació:– Tipus 1. hipertròfia adenoamigdalar– Tipus 2. nens obesos– Tipus 3. alteracions cràneofacials
50
51
NEN QUE PRESENTA EVENTS ANORMALS DURANT EL SONSOMNAMBULISME, TERRORS NOCTURNS, DESPERTAR CONFUSIONAL I MALSONS
Fenòmens físics o conductes no desitjables que tenen lloc predominantment a la nit.
SOMNAMBULISME TERRORS NOCTURNS. desperta sobtat durant el primer 1/3
de la nit, acompanyat d’una resposta autonòmica i conductual d’intensa por. No hi ha un record dels mateixos.
DESPERTAR CONFUSIONAL. freq en < 5 a. El nen es desperta en el primer 1/3 de la nit i es mostra confós.
MALSONS. tenen lloc en la darrera meitat del son i hi ha un record dels mateixos.
TRACTAMENT. – Benignes i autolimitats. No cal tt específic.
52
HIPERSÒMNIA
Impossibilitat per a mantenirse despert durant la major part del temps de vigília.
11% dels nens i 58% dels adolescents. PRIVACIÓ CRÒNICA DEL SON en relació amb l’entorn i
estil de vida. El més freqüent. NARCOLÈPSIA. Trastorn de la regulació del son REM.
Somnolència diürna excessiva i símptomes que representen intrusió de fenòmens del son REM durant l’estat de vigília.
53
TRACTAMENT
1. Programes preventius: Adequat hàbit del son
2. Explicar per a poder tranquil∙litzar3. Mesures “higièniques” del son4. Altres:
Teràpia conductual Qrg Cpap nassal F. Hipnòtics ?
54
M. AMBIENTALS– Associacions adequades i
familiars al nen– Llit confortable– Baixa intensitat de llum– Temperatura adequada– Ambient poc estimulant– Evitar associar llit amb
càstigs– Evitar el consum de
refrescs amb cafeïna
M. FACILITADORES– Realitzar rutines– Mateix horari– Adormirse sols– Durlos al llit quan estan
cansats– Realitzar activitats
relaxants abans d’anar a dormir
– Evitar fer plans o resoldre qüestions a l’hora d’anar a dormir
MESURES D’HIGIENE DEL SON
55
56
BIBLIOGRAFIA
DORMIR SIN LÁGRIMAS, de Rosa Jové
BÉSAME MUCHO, de Carlos Gonzàlez
NEN A DORMIR, d´Eduard Estivill. Barcelona 2010
EL SECRETO DE TENER BEBES TRANQUILOS Y FELICES, de Tracy Hogg i Melinda Blau.Barcelona 2006.
Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia en Atención Primaria, del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad.2012.