Rincón 493 – 11000 Montevideo T.E. 915 8500 – FAX 915 8585

SELLO DE ENTRADA CASA CENTRAL

SOLICITUD DE SEGURO PROPUESTA Nº RAMO GRANIZO

NOMBRES: ....................................................................................... 1ºAPELLIDO: ..................................................................................... 2ºAPELLIDO ..............................................................................................

RAZÓN SOLCIA DE LA EMPRESA: ................................................................................................................................... RUC / RUT: .........................................................................................................................

TEL.: .............................................................................................................. FECHA NAC.: ………/………/…………… CEDULA DE IDENTIDAD ..............................................................................................

DOMICILIO FISCAL: .......................................................................................................................................................... Nº ............................ PISO ........................ DPTO.: .....................

COD. POSTAL: ................................................. LOCALIDAD: ..................................................................................................... DEPARTAMENTO: .....................................................................................................

E-MAIL: ................................................................................................................................................ DIRECCIÓN DE COBRO .....................................................................................................................................

NOMBRES: ....................................................................................... 1ºAPELLIDO: ..................................................................................... 2ºAPELLIDO ..............................................................................................

RAZÓN SOLCIA DE LA EMPRESA: ................................................................................................................................... RUC / RUT: .........................................................................................................................

TEL.: .............................................................................................................. FECHA NAC.: ………/………/…………… CEDULA DE IDENTIDAD ..............................................................................................

DOMICILIO FISCAL: .......................................................................................................................................................... Nº ............................ PISO ........................ DPTO.: .....................

COD. POSTAL: ................................................. LOCALIDAD: ..................................................................................................... DEPARTAMENTO: .....................................................................................................

E-MAIL: ................................................................................................................................................ DIRECCIÓN DE COBRO .....................................................................................................................................

CU

LTIV

O

HECTAREAS SEMBRADAS

CULTIVO (Indicar un solo cultivo

por propuesta) VARIEDAD FECHA DE

SIEMBRA VALOR POR HECTAREA (Un solo valor)

SUMA ASEGURADA PRIMA % PREMIO

PREMIO FINAL

COTIZACION FECHA

CLIENTE Nº

POLIZA Nº

ORGANIZADOR Nº

CORREDOR Nº VIGENCIA DESDE:

HASTA:

TOMADOR

ASEGURADO

Deducible en Todo Siniestro S/Suma Asegurada Total por Cultivo y Cliente.

Marcar con X la elección

Otro Marcar con X la elección

5% 10%

COBERTURAS ADICIONALES

Marque con una X la/s opción/es seleccionada/s e indique tasa utilizada

VIENTOS (Deducible 10%) Tasa de prima: ________ %

HELADAS (Deducible 10%) Tasa de prima: ________ %

HELADAS (Deducible 20%) Tasa de prima: ________ %

FALTA DE PISO Tasa de prima: ________ %

PÉRDIDA TOTAL Tasa de prima: ________ %

RESIEMBRA Tasa de prima: ________ %

SELLO DE ENTRADA CENTRO DE EMISION

CROQUIS DE UBICACION DEL CULTIVO ASEGURADO

ESTABLECIMIENTO: .................................................................................................................... ASEGURADO: .......................................................................................................................................................

EL CAMPO SE ENCUENTRA UBICADO A: ............ KM AL ........................................ DE LA LOCALIDAD DE .................................................................................................................... DEPARTAMENTO ................................................................................................................................................................................... CÓDIGO POSTAL .................................................... SECCIÓN JUDICIAL ............................................................................................................................................................................................................. SECCIÓN POLICIAL .............................................................................................................................................................................................................

ES IMPRESCINDIBLE LA ESTRICTA Y CORRECTA CUMPLIMENTACION DE TODAS LAS PREGUNTAS 1 – ¿En que fecha sembró la sementera asegurada? ______________________ Altura de la planta (cm.) __________________________Cuales son los daños ya

existentes en la sementera? ____________________________________________________________ En que porcentaje los aprecia? __________________________

2 – ¿Existe/n otro/s seguro/s sobre esta sementera o parte de ella efectuado por el solicitante o cualquier otra persona que tenga interés sobre la misma? ____________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

3 – En caso afirmativo: ¿A nombre de quién? _______________________________________________________ ¿En que entidad aseguradora? __________________

_______________________________________________________________ ¿Cuál es la suma asegurada? _______________________________________________

4 – ¿Tiene el solicitante otra sementera de igual especie en este departamento? _________________________ ¿A que distancia queda de la que solicita asegurar? ___

________________________________________________ ¿En que dirección? ______________________________________________________________________

5 – Si están aseguradas, ¿Con cuál entidad aseguradora? ________________________________________________________________________________________

6 – ¿La sementera propuesta está gravada por prenda? ________________________ ¿A favor de quién? __________________________________________________

_____________________________________

FIRMA DEL TOMADOR

_____________________________________

C.I. o RUC

_____________________________________

FIRMA CORREDOR

_____________________________________

FECHA

Deseo contratar los riesgos detallados en esta solicitud, en las condiciones usuales de esa compañía y de acuerdo con los detalles mencionados en la presente solicitud, tomando en cuenta que, de ser aceptado, el mismo entrará en vigencia a las 12 horas del tercer día de ser presentado.

RETICENCIA DEL ASEGURADO Toda declaración falsa o toda reticencia de circunstancias conocidas por el asegurado, aún hechas de buena fe, que a juicio de peritos hubiese impedido el contrato o modificado sus condiciones, si el asegurador hubiese sido cerciorado del verdadero estado del riesgo, hace nulo el contrato, y por ende, da derecho al Asegurador a reclamar las indemnizaciones abonadas y, en caso de mala fe, a percibir la totalidad del premio acordado.

Conforme por USD ………………………

Vence el ……/……/…………

……………………………………………………………a Sancor Seguros S.A. DEBE

CONFORME por la suma de DOLARES ESTADOUNIDENSES

……………………………………………………………………………………………………, que

debe y pagará a Sancor Seguros S.A. (no a la orden) en el domicilio del acreedor o donde

éste indique, en la misma moneda y en una única cuota.

La falta de pago en la fecha estipulada producirá la mora de pleno derecho sin necesidad

de interpelación de clase alguna, devengándose por esa sola circunstancia intereses a la

máxima tasa moratoria autorizada por el Banco Central del Uruguay

A todos los efectos judiciales y extrajudiciales la parte otorgante constituye domicilio en

………………………………………………………………………………………… y acepta la

jurisdicción en los tribunales del Departamento de Montevideo.

Montevideo…… de …………………… de …………

Completar en caso de Personas físicas: - Nombre completo del tomador: ..................................................................................................

- Cédula de Identidad: ..................................................................................................................

- Domicilio: ....................................................................................................................................

- Teléfono: ....................................................................................................................................

- Firma: .........................................................................................................................................

Completar en caso de Personas Jurídicas: - Razón Social del tomador: ..........................................................................................................

- Rut: .............................................................................................................................................

- Domicilio: ....................................................................................................................................

- Nombre completo del Representante: ........................................................................................

- Cédula de Identidad: ...................................................................................................................

- Teléfono: ....................................................................................................................................

- Firma: .........................................................................................................................................

- Nombre completo del Fiador Solidario: .......................................................................................

- Cédula de identidad: ....................................................................................................................

- Teléfono: ....................................................................................................................................

- Firma: .........................................................................................................................................