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IAEA International Atomic Energy Agency
OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Radioterapia
PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN RADIOTERAPIA
Parte 10.4
Buenas Prácticas incluyendo
Protección Radiológica en EBT
Conferencia 2: Dosimetría
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 2
Dosis en radioterapia
• Es el agente terapéutico
• Es alta - radioterapia significa administrar en el blanco la mayor dosis posible
• Implica algún riesgo de complicaciones severas
• Debe administrarse de manera muy exacta
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 3
Exactitud de la dosis requerida
• Depende de la pendiente de la curva dosis-respuesta
• La diferencia de un 5% en la dosis implica un 15 % de diferencia en la probabilidad de control del tumor para los pacientes de cabeza y cuello - esto es clínicamente detectable
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 4
Administración de la dosis dentro de un +/-5%
Fuentes de incertidumbre:
• Calibración/dosimetría absoluta
• Dosimetría relativa (% dosis en profundidad,
perfiles, factores de salida)
• Planificación del tratamiento (incertidumbre
estimada del orden de un +/- 2%)
• Desempeño de la máquina en el día (+/- 2%)
• Colocación y movimiento del paciente (+/- 3%)
No hay mucho margen para el error en la dosimetría.
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 5
Objetivos
• Entender los principios de la calibración
del haz
• Apreciar los objetivos de la dosimetría
clínica
• Identificar los métodos para la
verificación de la dosis in vivo en
pacientes que reciben radioterapia con
haz externo
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 6
Contenido
1. Calibración
2. Dosimetría clínica
– Adquisición de datos del haz
– Mediciones en maniquí
– Dosimetría “In vivo”
3. Auditorías externas
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 7
Dosimetría absoluta y relativa
La dosimetría absoluta es una técnica que produce
información directamente de la dosis absorbida en
Gy. Esta medición dosimétrica absoluta es también
calificada como calibración. Todas las mediciones
posteriores son referenciadas a esta geometría
estándar, es decir la realización de la dosimetría
relativa. En general no se requieren factores en la
dosimetría relativa puesto que esta es sólo la
comparación de las lecturas de dos dosímetros,
uno de ellos estando en condiciones de referencia.
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 8
1. Calibración
• Determinar la dosis absoluta en Gy en un
punto de referencia en el haz
• Determinar el haz en el tiempo o el número
de unidades monitor requerido para
administrar una dosis
• Muy importante – si esto está mal, todo
estará mal
• En el marco de las NBS es parte de la
optimización de la exposición médica
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 9
Optimización de la protección en la exposición terapéutica
NBS Apéndice II.18. “Los titulares registrados y los
titulares licenciados deberán velar por que:
(a) la exposición del tejido normal durante las sesiones de
radioterapia se reduzca al valor más bajo que pueda
razonablemente alcanzarse y sea compatible con la
administración de la dosis requerida al volumen blanco
de planificación, y se utilicen blindajes protectores de
órganos cuando sea factible y procedente; ...
(e) se informe de los posibles riesgos a los pacientes.”
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 10
Nota importante sobre optimización
1. La dosis sólo al tejido normal deberá mantenerse tan baja como razonablemente se pueda conseguir
2. En la práctica, la dosis al blanco en radioterapia radical deberá ser tan alta como sea posible para maximizar las probabilidades de control del tumor
• Los dos requisitos pueden verse a veces como incompatibles – la clave está en el término “razonablemente”
• Lo que es “razonable” es una decisión que el paciente y el clínico deben tomar
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 11
Nota importante
1. La dosis sólo al tejido normal deberá mantenerse tan baja como razonablemente se pueda conseguir
2. La dosis al blanco en radioterapia radical deberá ser tan alta como sea posible para maximizar las probabilidades de control del tumor
• En la práctica, el segundo objetivo tiene prioridad en tratamientos radicales – si el tumor no puede controlarse, no hay muchos motivos para proteger el tejido normal….
• Aún así uno tiene que proteger el tejido normal tanto como sea posible…
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 12
Los errores de calibración son un contribuyente importante a los accidentes en EBT
Calibración de haces • Los accidentes debido a errores en la determinación
de la tasa de dosis fueron la causa de la sobredosis de 115, 207, 426 pacientes…. en un 60 %
• Han ocurrido otros accidentes, relacionados con errores de interpretación de un certificado de calibración, de un valor de presión reportado para una corrección, un cambio de físico médico con una transferencia de información pobre; el uso erróneo de una cámara de ionización plano-paralela
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 13
Accidentes debido a errores de calibración
Factores contribuyentes a los accidentes • Falta de comprensión de la calibración del
haz, certificados, factores de conversión e instrumentos dosimétricos…. falta de capacitación y experticia en la física de la radioterapia
• Falta de la determinación redundante e independiente de la dosis absorbida (errores que no se detectaron)
• Falta de procedimientos formales de comunicación y de cambio del personal
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 14
Accidentes debido a errores de calibración
Factores contribuyentes a los accidentes
• En uno de los casos, no se realizó verificación del haz en 22 meses; el físico médico se dedicó a un nuevo acelerador e “ignoró” la unidad de Co-60 (Hubo falta de la revisión de las necesidades del personal cuando se instaló el nuevo acelerador)
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 15
NBS apéndice II.19.
“Los titulares registrados y los titulares
licenciados deberán velar por que:
a) la calibración de las fuentes utilizadas
para las exposiciones médicas sea
trazable a un laboratorio de calibración
dosimétrica; …”
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 16
La Red de LSCD de la OIEA/OMS
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 17
Trazabilidad de la calibración
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 18
Trazabilidad
Estrategia nacional
• Frecuencia establecida por la Autoridad Reguladora
• Si no hay Laboratorio de Calibración Dosimétrica en el país, la estrategia nacional deberá incluir coordinaciones institucionales para facilitar la rápida importación/exportación y coordinaciones adicionales entre algunos países
• Redundancia en la calibración de nuevas fuentes y haces
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 19
NBS apéndice II.19.
“Los titulares registrados y los titulares
licenciados deberán velar por que: ...
(b) el equipo de radioterapia se calibre en
función de la calidad de la radiación o de
la energía así como en función de la dosis
absorbida o de la tasa de dosis absorbida
a una distancia predeterminada en
condiciones específicas, por ejemplo, con
arreglo a las recomendaciones formuladas
en el Vol. N° 277 de la Colección de
Informes Técnicos del OIEA;
…”
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 20
Calibración
• Determinación de la dosis en un punto de referencia - correlación del tiempo de tratamiento o las “unidades monitor” con la dosis absoluta
• Se requiere dosimetría absoluta:
• Const. tiene que ser bien conocida y es básica: – Calorimetría
– Ionometría W/e
– Dosimetría química g
Dosis = const Señal del detector
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 21
Protocolos de calibración
• La calibración es un proceso complejo que
requiere de un experto en física médica de la
oncología
• Hay muchos protocolos que pueden
proporcionar orientación
– Internacionales (ej. OIEA TRS 277 o TRS 398)
– Nacionales (usualmente desarrollados por las
asociaciones nacionales de física médica) – ej.
AAPM TG 21, AAPM TG 51, DIN 68, ...
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 22
Protocolos de calibración
• Es esencial seguir UN
protocolo
• Es esencial seguir el
protocolo al pie de la letra
- no hay margen para el
error...
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 23
Hay formularios disponibles
• Muy útiles para
orientarse
• Disponibles en la
mayoría de los
protocolos
• Aquí se muestra el
del OIEA TRS 398
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 24
Protocolos de calibración
• Ha existido un desarrollo a partir de los protocolos
basados en calibraciones en aire en laboratorios
nacionales de calibración utilizando la KERMA en
aire o exposición hacia la calibración en términos
de dosis absorbida en agua…
• Este desarrollo ha ocurrido en paralelo en el OIEA
y en muchas asociaciones nacionales (ej. AAPM)
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 25
Movimiento a la calibración en dosis absorbida en agua
• Implica mejorar las capacidades de los laboratorios nacionales de calibración
• Lo mismo ocurrió en EEUU cambiando del AAPM TG21 (1983) al AAPM TG51 (2000)
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 26
¿Cuál protocolo usar?
• Depende de cómo la cámara de calibración ha
sido calibrada en el laboratorio de calibración. Si
uno tiene un factor de calibración en KERMA en
aire (NK) o un factor de exposición (NX), el TRS-
398 no puede utilizarse…
• Si además el factor de dosis en el agua (NDw)
puede ser proporcionado por el laboratorio,
entonces el TRS-398 puede utilizarse.
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 27
Ventajas de la calibración en dosis absorbida
• Más fácil para el
usuario
• Se requieren
menos factores
• Se obtiene NDw
directamente – sólo
se hace la
conversión para la
calidad del haz que
se requiere
La vía exposición/ KERMA
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 28
Una nota sobre la calibración
• El proceso excede el alcance del presente curso
• La calibración es un proceso muy importante
• La calibración (en particular utilizando el formalismo exposición/KERMA) es complejo (>10 factores)
• Siempre deberá chequearse por una persona independiente
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 29
Una segunda nota: La calibración puede vincular la dosis absoluta a una variedad de condiciones de referencia diferentes
Es esencial conocer cuales son sus condiciones de referencia. (Ellas
típicamente se vinculan al sistema de planificación de los tratamientos en uso)
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 30
NBS apéndice II.19.
“Los titulares registrados y los titulares licenciados deberán velar por que: ...
(e) las calibraciones se efectúen en el momento de poner en servicio un aparato, tras toda operación de mantenimiento que pueda tener efectos en la dosimetría, y a intervalos aprobados por la autoridad reguladora.”
El intervalo máximo en la práctica para la re-calibración es
de 1 año – a menos que exista algún indicio de problemas
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 31
Dosimetría absoluta
• Puede hacerse en
principio utilizando
calorimetría, dosimetría
química o cámaras de
ionización
• Para la práctica de la
radioterapia todos los
protocolos están basados
en cámaras de ionización
Cámara tipo Farmer
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 32
Herramientas necesarias para la calibración
Cámara de ionización tipo Farmer – volumen
de aire 0.6 cc para fotones y electrones de
alta energía
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 33
Cámara plano-paralela
Se requiere para electrones de baja energía (< 5 MeV) y recomendada para electrones con energía menor de 10 MeV debido a la inclinación de los gradientes de las dosis
Cámara PTW Markus
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 34
Cámara plano-paralela
Adaptada de Kron en VanDyk 1999
2mm
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 35
La lectura de la cámara de ionización requiere de corrección por:
• Presión del aire: requiere de un barómetro
exacto para los propósitos de la
calibración
– Un error de 10 mBar dará un error de un 1 %
en la calibración
• Temperatura: termómetro exacto
– Un error de 3 grados centígrados dará un
error de un 1 % en la calibración
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 36
Registros de calibración
NBS apéndice II.32. “Los titulares registrados y los titulares licenciados deberán mantener y hacer accesibles, según se requiera, los resultados de las calibraciones y las comprobaciones periódicas de los parámetros significativos, físicos y clínicos, seleccionados en los tratamientos.”
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 37
2. Dosimetría clínica
En el contexto de las NBS, la
dosimetría tiene dos
componentes:
1. La medición de la dosis
(tratada en la presente
conferencia) y
2. La planificación de la dosis
que se aborda más
exhaustivamente en la cuarta
conferencia de la parte 10
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 38
Hay objetivos múltiples para las mediciones de dosis en la práctica de la radioterapia
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 39
Rol de las mediciones de la dosis clínica en la radioterapia
• Recogida de datos para la planificación del
tratamiento en general
• Recogida de datos para pacientes
individuales
• Verificación de la dosis
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 40
Dosimetría clínica
NBS apéndice II.20. “Los titulares registrados y los titulares licenciados deberán velar por que se determinen y se documenten los siguientes puntos: ...
b) por cada paciente tratado con equipo radioterápico de haz externo, las dosis absorbidas máximas y mínimas al volumen blanco de planificación juntamente con la dosis absorbida a un punto significativo como, por ejemplo, el centro del volumen blanco de planificación, más la dosis a otros puntos significativos seleccionados por el facultativo médico que prescriba el tratamiento; …”
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 41
En la práctica de la radioterapia
Esto significa que se requieren mediciones de dosis para:
• la determinación de la dosis por el tratamiento de pacientes individuales
• Información de entrada para los sistemas de planificación de los tratamientos
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 42
Mediciones de la dosis para pacientes individuales
• Dosimetría In vivo
• Determinación del rendimiento para
bloqueadores de electrones o
compensadores
• Evaluación de la distribución de la dosis en
tratamientos complejos (ej IMRT)
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 43
La dosimetría como parte de la puesta en servicio del equipo
• En el pasado esto ha sido más la determinación
de una dosis desconocida que la verificación.
Sin embargo actualmente la mayoría de los
parámetros del haz están dentro de
especificaciones estrictas y conocidas antes de
la puesta en servicio.
• La puesta en servicio afecta:
– Las unidades del tratamiento
– La planificación del tratamiento
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 44
Puesta en servicio de las unidades de tratamiento
• Aspectos: – Seguridad
– Verificación de que se cumplen las especificaciones
– Otros aspectos que se requieren para la planificación
• Hay disponibles muchos protocolos y guías
• Se hace usualmente usando maniquíes de agua y maniquíes en forma de láminas
• Un compromiso de
tiempo importante – sin
embargo el acceso
usualmente no es un
problema
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 45
Herramientas para la puesta en servicio
• Principalmente el maniquí
de agua rastreador
• Determina todas las
propiedades de todos los
haces de radiación
– Dosis en profundidad, TPR
– Perfiles
– Cuñas
– Bloques
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 46
Maniquíes
• En radioterapia el término “maniquí” se usa para describir un material y una estructura que modelan la absorción de la radiación y las propiedades dispersoras del tejido humano de interés.
• Hay disponibles muchos maniquíes diferentes para una variedad de propósitos para la dosimetría en radioterapia. Los maniquíes son una parte esencial en el proceso dosimétrico.
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 47
Puesta en servicio de la planificación de los tratamientos
• Componentes no relacionados con
la dosis
• Cálculos de la dosis por fotones
• Cálculos de la dosis por electrones
• Braquiterapia
• Transferencia de datos
• Procedimientos especiales
Compare la conferencia 4 en la presente parte 10
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 48
Exactitud dosimétrica típica requerida (ejemplos)
• Eje central de campos
cuadrados: 1%
• Penumbra con MLC: 3%
• Haz exterior en campos
con cuñas: 5%
• Región de equilibrio:
30%
• No homogeneidad 3D
en el eje central: 5% De AAPM TG53
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 49
Exactitud típica requerida (ejemplos)
• Eje central de campos
cuadrados: 1%
• Penumbra con MLC : 3%
• Haz exterior en campos
con cuñas: 5%
• Región de equilibrio: 30%
• Inhomogeneidades 3D en
el eje central: 5%
• La exactitud requerida
depende de la
situación y el propósito
• La incertidumbre tiene
dos componentes: la
incertidumbre de la
dosis y la
incertidumbre de la
localización espacial
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 50
Requisitos para la dosimetría
• La exactitud requerida
depende de la situación
y el propósito
• La incertidumbre tiene
dos componentes: la
incertidumbre de la
dosis y la incertidumbre
de la localización
espacial
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 51
La dosimetría clínica no es sólo aplicable al tumor
NBS apéndice II.20. “Los titulares registrados y los titulares licenciados deberán velar por que se determinen y se documenten los siguientes puntos: ...
(e) en todo tratamiento radioterápico, las dosis absorbidas a los órganos de interés ….”
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 52
Mediciones de las dosis en maniquíes
• Los maniquíes imitan
propiedades radiológicas
de los pacientes
• Complejidad diferente
– Desde láminas de material
equivalente a tejido
– Hasta maniquíes
antropomorfos
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 53
Ejemplos de maniquíes
Maniquí en forma de láminas para
la consistencia de las mediciones
Maniquí antropomorfo de cabeza
Maniquí pequeño de agua para la calibración
Maniquí de verificación de IMRT
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 54
Los maniquíes están disponibles para imitar todos los aspectos de los pacientes y todos los tipos de pacientes
Ejemplo: Maniquí pediátrico y
escaneos en CT del maniquí
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 55
…pero ningún maniquí lo imita todo
• Por tanto uno debe estar conciente de las
limitaciones de cada material y de cada
maniquí
• Esto significa también que otros materiales
(frecuentemente más baratos) pueden
utilizarse para probar una propiedad
particular del haz de radiación.
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 56
Dosimetría clínica
NBS apéndice II.21.: “En caso de tratamiento radioterápico, los titulares registrados y los titulares licencia dos deberán velar por que, en la medida conseguible gracias a una buena práctica clínica y al funcionamiento optimizado del equipo:
(a) se administre al volumen blanco de planificación la dosis absorbida prescrita, con la calidad de haz prescrita;
(b) se reduzcan al mínimo las dosis a los demás tejidos y órganos.
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 57
Minimización de la dosis al tejido normal
• Optimización de la dirección del haz
• “Darle forma” al haz usando bloqueos o MLC
• Terapia conformada = conforma una altas dosis alrededor de la región del blanco
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 58
Optimización de la dirección del haz
Evitar estructuras
importantes - Ej. – La columna vertebral en un
tratamiento de cáncer de
pulmón
– El pulmón en una
radioterapia de mama
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 59
Bloqueos para evitar el pulmón
Puede personalizarse o
prefabricarse
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 60
Blindaje personalizado
Depende del enfoque y la
calidad de la radiación
Blindajes de ojos para
haces de radiación
superficial
Colimador multi-láminas para
fotones de muy alta energía
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 61
Blindajes de órganos específicos
• Blindaje escrotal para
tratamientos con fotones de
energía de los megavoltaje
• Apropiado para la radiación
dispersa no para el haz primario
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 62
Verificación de la dosis para pacientes individuales
• Cada paciente es diferente
• Cada tratamiento (radical) es diferente
– Verificación de rutina de campos sencillos, ej. factores de campo de electrones, factores compensadores
– Ahora ha aumentado la verificación de la distribución completa de dosis 3D para tratamientos complejos, ej. IMRT, braquiterapia HDR
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 63
Dosimetría para procedimientos especiales
• Difícil de modelar en la planificación del
tratamiento
– Geometría inusual
– No están disponibles buenos datos del paciente
– De ocurrencia rara
• Ejemplos:
– La mayoría de los tratamientos en braquiterapia
– Irradiación total del cuerpo (TBI)
– Irradiación total de la piel con electrones (TBSI)
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 64
Irradiación total del cuerpo (TBI)
• Blanco: Médula ósea
• Técnicas diferentes disponibles
– 2 campos laterales a una FSD extendida
– AP y PA
– Moviendo al paciente a través del haz
• Típicamente, es imposible hacer un
plan de tratamiento computarizado
• Se necesitan muchas mediciones
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 65
TBI: Una posición posible del paciente
Campo de radiación a
>3m FSD;
colimador girado
Parte de arriba
de la camilla
Tabla del pecho
Bolsas de arroz
El ángulo de la tabla
del pecho se ajusta
para pacientes
individuales
Colocadas alrededor del
cuerpo para lograr dos
separaciones diferentes
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 66
Aspectos importantes con la TBI
• La dosimetría In vivo es esencial
• Puede necesitar que la tasa de dosis en el
tratamiento sea baja
• Puede requerir blindaje de órganos críticos (ej.
pulmones) y de partes delgadas del cuerpo
– Esto puede ser solo para partes del tratamiento, para
lograr la mayor uniformidad de dosis posible
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 67
Irradiación total de la piel con electrones
• Tratar toda la piel solo hasta muy poca profundidad
• Diferentes técnicas disponibles – 4 o 6 campos
– Rotar al paciente
• Es imposible de planificar usando una computadora
• Requiere de muchas mediciones para la caracterización del haz
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 68
Irradiación total de la piel
• Campos múltiples de
electrones a FSD
extendida
• Toda la piel es el
blanco
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OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Radioterapia
Muchas de estas aplicaciones se benefician con la dosimetría IN VIVO
Informe 24 de la ICRU (1976):
“Una última comprobación de un
tratamiento real dado, sólo puede hacerse
con el uso de la dosimetría in vivo.”
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 70
Actividades simples de garantía de la calidad: Control de calidad
Comprobación
de la actividad
de la fuente
Cálculo manual del
tiempo de
tratamiento
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 71
Verificación del tratamiento: dosimetría in vivo
Verificación del
tratamiento
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 72
Dosimetría in vivo
• Comprueba varias partes de la cadena del tratamiento de una vez – uno detecta si algo está mal pero no necesariamente cual es el problema.
• Es una buena estrategia cuando la mayoría de las cosas están BIEN y dentro de tolerancias estrictas
• Requiere recursos
• Puede prevenir accidentes
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 73
Por qué hacer la dosimetría in vivo
• Control de Calidad – Verificación del tratamiento
• Medimos porque no sabemos
– Limitaciones en la planificación de la dosis
– Movimiento del paciente
• Verificar la dosis para los registros
– Órganos críticos
– Aspectos legales
– Juicios clínicos
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 74
Métodos para la dosimetría in vivo
• Dosimetría termoluminiscente
• Semiconductores
– Diodos
– MOSFETs
• Mediciones de la dosis a la salida
– Películas portales
– Dispositivos electrónicos de imagen portal
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 75
Dosímetros termoluminiscentes
• Tamaño físico pequeño
• Equivalente al tejido (al menos algunos materiales)
• No se necesitan cables, alto voltaje u otras complicaciones
• Alta sensibilidad – amplio rango dosimétrico
• Barato, reutilizable
• Están disponibles muchos materiales y formas físicas
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 76
Ejemplo de TLD para dosimetría in vivo: mediciones dosis al cristalino
cristalino
7 mm de cera para
imitar la posición del
cristalino
Posición en campos
de radiación AP o PA
Detector TLD
cristalino
Posición en campos de
radiación laterales
Detectores TLD
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 77
Semiconductores
MOSFETs Diodos
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 78
Características de los semiconductores
+ Pequeños
+ Mediciones directa
+ Fáciles de usar
+ Pequeños - versátiles
+ Pequeños -
variedades
- Dependencia de la
temperatura
- Se necesitan cables
- Generalmente no
son de material
equivalente a tejido
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 79
¿Documentación de todas las mediciones dosimétricas?
Absolutamente esencial
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 80
3. Auditoría dosimétricas
• Nadie es infalible…
• La dosimetría puede ser una tarea difícil
y compleja
• La defensa en profundidad requiere de
comprobaciones redundantes
• Una mirada fresca “desde afuera”
puede verificar la dosimetría
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 81
Dosis de fotones OMS/OIEA auditoría de calidad de la dosis
Cápsulas de TLD
Auditoría de Calidad de la Dosis Nivel 1:
Dosis en Condiciones de Referencia
FS 10x10, d5cm
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 82
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 83
Objetivo: La dosis en las condiciones de referencia deberá ser la misma en todo el mundo
1Gy
1Gy 1Gy
1Gy
1Gy
1Gy 1Gy
1Gy
1Gy
1Gy
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 84
Participación en las auditorías postales de calidad de la dosis realizadas por OIEA/OMS
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 85
Resultados de las auditorías postales de calidad de la dosis realizadas por OIEA/OMS
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 86
Auditorías postales de calidad de la dosis realizadas por OIEA/OMS
• Resultado importante: Los centros que participan
en la auditoría tienen una probabilidad
significativamente menor de tener desviaciones de
la dosis medida en relación con la dosis esperada.
• Las auditorías no son sólo una comprobación sino
que además es una herramienta de mejora…
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 87
Radioterapia de próstata ¿Estamos seguros de que la dosis es correcta?
CTV dosis 2Gy
CTV dosis 2Gy
CTV dosis 2Gy
CTV dosis 2Gy
?
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 88
Inter-comparaciones dosimétricas de Nivel III
• Uso de maniquíes antropomorfos
• Comprueba la cadena de tratamiento completa
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 89
Intercomparación dosimétrica
• Nivel 1: Calibración absoluta en el punto de
referencia (Ej. servicio TLD postal de
OIEA/OMS)
• Nivel 2: Incluye un maniquí físico simple para
colectar información adicional (Ej. Factores de
cuña, % DD, perfiles)
• Nivel 3: Comprobación de la cadena completa
del tratamiento usando un maniquí
antropomorfo (Ej. Estudio TROG)
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 90
El maniquí antropomorfo puede viajar..
Maniquí de radioterapia en el estudio TROG
(Kron et al. IJROBP 2002)
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 91
Sumario
• La dosis determina el resultado del tratamiento y deberá estar controlada dentro del 5%
• La calibración de las unidades de tratamiento tiene que ser trazable a un patrón nacional y deberá realizarse por expertos calificados que sigan protocolos apropiados
• Hay una amplia variedad de tareas y técnicas disponibles para la dosimetría clínica
• La dosimetría in vivo y las auditorías externas son verificaciones valiosas de la administración de la dosis en un centro de radioterapia
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 92
Donde obtener más información
• Libros de texto de radioterapia
• Protocolos de calibración
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¿Preguntas?
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 94
Pregunta
Por favor comente su experiencia sobre
las ventajas y las desventajas de las
películas radiográficas como dosímetro en
radioterapia.
IAEA Parte 10. Buenas prácticas / Conferencia 2. Dosimetría 95
La película radiográfica como un dosímetro en radioterapia
Ventajas
Dos dimensiones
Ampliamente disponible
Relativamente barata
Proporciona un registro de la dosis
Altamente sensible
Desventajas
Depende del revelado
No muy exacta
Podría ser muy
sensible