E - 4-083-F-10

Proteinuria, hematuriay coloración anómala de la orina del niño

Resumen. - La proteinuria es un signo que puede revelar casi todas las enfermedades nefrológicas infantiles,desde las más benignas, por ejemplo la proteinuria ortostática, a las más graves, como la glomerulonefritis rápi-damente progresiva. Por tanto, su detección nunca debe omitirse, obligando a practicar un mínimo de pruebascomplementarias y a establecer un control posterior. En la mayoría de los casos, las proteinurias que no remi-ten casi por completo en menos de 1 mes justifican la consulta con un especialista para evitar la evolución deuna patología potencialmente curable.La hematuria pediátrica puede tener múltiples causas, pero al contrario que en el adulto, las etiologías «uroló-gicas», y en especial los tumores, no son las más habituales, de forma que no se justifica iniciar el estudio conuna cistoscopia. En realidad, lo más frecuente es que el contexto clínico y los resultados de algunas pruebascomplementarias, siguiendo un árbol de decisiones simple, permitan rápidamente sospechar la causa. Sólo dostrastornos, la hematuria microscópica prolongada, sola o asociada con una pequeña proteinuria, así como lahematuria macroscópica recidivante aislada, plantean problemas diagnósticos significativos, y en ambos casosla biopsia renal permite en general encontrar la solución. No obstante, hay un pequeño porcentaje de hema-turias transitorias cuya etiología nunca Ilega a demostrarse.

Palabras clave: proteinuria pediátrica, microalbuminuria, hematuria, biopsia renal.

O 2003, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

MF Gagnadoux

Introducción

La proteinuria, la hematuria, o la combina-ción de ambas, son los síntomas iniciales deun gran número de nefropatías de origenglomerular y no glomerular; por lo cual sudiagnóstico obliga a revisar gran parte de lapatología uronefrológica.

Proteinuria

La proteinuria es un signo que puede ponerde manifiesto casi cualquier enfermedadnefrológica pediátrica, desde la más benignaa la más grave. Por lo tanto, su detecciónnunca debe omitirse, obligando a practicarun mínimo de pruebas complementarias y aestablecer un control posterior.

FISIOPATOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN

La orina básica contiene 2-3 g/1 de proteínas,de las cuales el 99 % se reabsorben y degra-

Marie-France Gagnadoux : Praticien hospitalier, service de néphro-

logie pédiatrique, hápital Necker-Enfants-Molodes, 149-161, rue deSévres, 75743 Paris cedex 15, France.

dan en el túbulo proximal por endocitosis. Enlos niños existe una proteinuria fisiológicainferior a 100 mg/m’/dÍa, que es algo supe-rior en el recién nacido (hasta 300 mg/m2).Esta proteinuria fisiológica no tiene carácterselectivo y está formada por el 60 % de proteí-nas plasmáticas y el 40 % de proteínas secre-tadas por el epitelio tubular.El incremento patológico de la proteinuriapuede deberse a múltiples mecanismos, quese clasifican en cuatro grupos principales.

a Proteinurias glomerularesSon las más habituales y se deben al aumen-to de la permeabilidad de la barrera glome-rular producido por trastornos anatómicos ofuncionales (por ejemplo, modificación de ladistribución de las cargas aniónicas en lanefrosis idiopática). Su principal componen-te es la albúmina.

a Proteinurias tubulares

Son mucho más infrecuentes y se deben a ladisminución de la reabsorción tubular de las

proteínas filtradas como consecuencia deuna lesión del epitelio del túbulo o del inters-ticio. En estas proteinurias, el porcentaje dealbúmina es escaso y predominan las proteí-nas de bajo peso molecular.

Proteinurias de «sobrecarga»Se deben a la filtración de la excesiva pro-ducción de proteínas; no se observan en losniños.

Proteinurias «funcionales»Son secundarias al incremento del flujo san-guíneo renal, que da lugar a una elevacióntransitoria de la filtración de las proteínas,como sucede con la fiebre o con el ejerciciofísico intenso. Forman parte de este grupo laproteinuria «ortostática», que sólo aparece enbipedestación y cuyo mecanismo es dudoso,y la proteinuria que acompaña a la hiperse-creción de renina/angiotensina o de cateco-laminas. En el cuadro 7 se recogen las causasmás importantes de proteinuria.

DETECCIÓN SELECTIVA

Tiras reactivas

Este sistema sencillo y económico de detectaruna proteinuria es el primero que se utilizaen la detección selectiva. La orina se recogeen un recipiente limpio y seco, realizándosela lectura después de alrededor 1 minutomediante comparación con una escala colori-métrica o con un aparato de lectura automá-tico. Con el método visual, los resultados se

2

Cuadro L - Clasificación etiológica de lasproteinurias infantiles.

Ig: inmunoglobulinas; LED: lupus eritematoso diseminado.

registran mediante cruces (0, indicios: 0,1-0,2g/1, 1+: 0,3 g/1, 2+: 1 g/1, 3+: 3 g/1 y 4+: 10g/1), mientras que la lectura automatizadaproporciona una valoración semicuantitativade 0 a > 3 g/1. La tira es más sensible a laalbúmina que a las demás proteínas. Las ori-nas muy alcalinas o la utilización de desin-fectantes cutáneos pueden dar lugar a resul-tados positivos falsos.

Cuantificación de la proteinuriaUn resultado positivo de al menos 1+ justificala cuantificación ponderal de proteínas en laorina. Los métodos de determinación sonnumerosos, pero los más utilizados son la téc-nica de turbidimetría con ácido sulfosalicílicoo las técnicas colorimétricas con azul deCoomassie o con rojo de pirogalol [41. La varia-bilidad de los resultados se debe a las diferen-tes afinidades de los colorantes por las proteí-nas, por lo que es preferible utilizar siempre lamisma técnica durante el seguimiento del

paciente. La presencia de una hematuria sig-nificativa puede dificultar la cuantificación dela proteinuria, en cuyo caso es necesario soli-citar una determinación específica de albúmi-na (cf. infra).Cuando la concentración de la proteinuria espatológica, es necesario cuantificar la pérdidade proteínas. La medida de referencia es laproteinuria de 24 horas. Cualquier proteinuriasuperior a 100 mg/ml/día (o 4 mg/m2/hora)es patológica. En los niños pequeños, en losque resulta difícil recoger la orina de 24 horas,es más fácil medir la relación entre proteínas ycreatinina, que debe hacerse en la primeraorina de la mañana; la relación normal en mg

de proteínas/mg de creatinina es inferior a 0,5en el lactante e inferior a 0,2 en el niño (es decir,alrededor de 50-20 mg de proteínas/mmol decreatinina) 161.

t Cuantificación de proteínasespecíficas

Cuando existen dudas sobre el origen de laproteinuria, es preferible solicitar una deter-minación selectiva de determinadas proteínasurinarias, elegidas por su carácter de marca-dores de afectación tubular o glomerular, envez de la electroforesis en gel de poliamida ode la inmunoelectroforesis, que sólo propor-cionan un análisis cualitativo; estas determi-naciones se hacen con inmunonefelometría ~’l

Proteinuria de origen glomerularEn la práctica habitual, es suficiente determi-nar la microalbuminuria, cuyo valor fisioló-gico no supera los 30 mg/m~/día.

Proteinuria de origen tubular

Para confirmar una proteinuria tubular, seutiliza la determinación de las proteínas debajo peso molecular, inferior a 40 kDa, quesuelen ser reabsorbidas en los túbulos. Estas

proteínas son la al-microglobulina, la p2-microglobulina, la lisozima, las cadenas lige-ras de las inmunoglobulinas (Ig) y la proteí-na de unión con el retinol (RBP, retinol-bin-ding protein). En las proteinurias tubulares, elporcentaje de albúmina es inferior al 60 %.

ESTUDIO DIAGNÓSTICO

El estudio diagnóstico depende de la impor-tancia de la proteinuria y del contexto en elque se manifieste [3,61.

a Proteinuria «funcional»Cuando la proteinuria es escasa (+, < 0,5 g/1)y se detecta durante una infección febril (porejemplo, amigdalitis) o tras un ejercicio físicointenso, se debe realizar un nuevo controlvarios días más tarde, una vez que hayandesaparecido las modificaciones hemodiná-micas intraglomerulares.

t Proteinuria asociada a hematuriamacro o microscópica

Con infección urinaria

Siempre debe hacerse un estudio citobacte-riológico de la orina (ECBO), aunque no exis-tan molestias miccionales; en las piurias, noes raro observar una proteinuria moderada,atribuible a la lisis de los leucocitos o a lasecreción de proteínas por el epitelio de lasvías urinarias, que debe desaparecer al curar-se la infección.

Sin infección urinaria

Si no existe infección urinaria, habrá que rea-lizar un análisis de sangre para «aclarar» lasituación. Este análisis comprende la determi-nación de urea y creatinina en sangre, la con-centración de proteínas y albúmina, la cuanti-ficación del complemento sérico y la proteína

C reactiva (PCR) y el hemograma. En la

anamnesis, hay que buscar los posibles ante-cedentes familiares de nefropatía y recogertodos los antecedentes médicos del paciente.

o Glomerulonefritis aguda postinfecciosaEl primer diagnóstico en este contexto es el deglomerulonefritis aguda postinfecciosa queno ha desaparecido. El muy característico«síndrome nefrítico» consiste en la presenciade orina turbia, hematúrica y con gran protei-nuria (+ + + +), un discreto edema, hiperten-sión arterial (HTA), ligeras elevaciones de laurea y la creatinina y concentración normalde proteínas en la sangre, pero con albumi-nemia inferior a 30 g/1. Una amigdalitis o unimpétigo en las semanas previas contribuyena completar el diagnóstico etiológico, que seconfirma con la disminución transitoria de lafracción C3 del complemento y con elaumento tardío de los anticuerpos anties-

treptocócicos que se produce en la mayorparte de los casos. La sintomatología debedesaparecer en 2-3 semanas y la proteinuriadebe ser inferior a 1 g/día alrededor de 1mes después; la hematuria microscópicapuede prolongarse durante más tiempo. Silos distintos síntomas no remiten rápidamen-te, deberá considerarse la posibilidad deefectuar una biopsia renal, ya que un cuadroclínico inicialmente idéntico puede corres-ponder también a otras glomerulonefritismás graves que necesiten una intervención

terapéutica rápida para limitar la prolifera-ción celular (corticoides en dosis altas).

o Púrpura reumatoideEn general, el contexto de esta enfermedad esclínicamente muy claro; sin embargo, la púr-pura puede estar muy localizada y es precisoexplorar desde el principio la piel de lasextremidades inferiores y las nalgas. Hayque determinar la proteinuria después decada episodio y cuando es superior a 1 g/díay persiste durante más de 3 semanas se justi-fica la realización de una biopsia renal, con elfin de detectar una posible proliferación celu-lar glomerular asociada a los depósitos deIgA característicos de la enfermedad y quenecesite tratamiento con corticosteroides.

o Síndrome de AlportLa existencia de antecedentes familiares deinsuficiencia renal asociada a sordera debehacer pensar en un síndrome de Alport liga-do al cromosoma X. A menudo, la madretiene una hematuria-proteinuria asintomáti-ca. Como norma general, en el niño con sín-drome de Alport la proteinuria sólo aparecedespués de varios años de hematuria aislada.Escasa al principio, evoluciona de maneraprogresiva hacia un síndrome nefrótico coninsuficiencia renal. En las niñas, la proteinu-ria es casi siempre escasa e intermitente.

o Proteinuria-hematuria aislada

Puede asociarse a cualquier glomerulopatía(a menudo, glomerulonefritis por depósitode IgA o «enfermedad de Berger», síndromede Alport, glomerulonefritis membranoproli-ferativa o extramembranosa o nefropatía

3

lúpica) y su persistencia durante variassemanas debe plantear la conveniencia deefectuar una biopsia renal. En los niños pro-cedentes de países donde las hepatitis B y Cson endémicas, debe solicitarse una serologíade estas infecciones, ya que pueden asociarsea glomerulonefritis (extramembranosa en elcaso del virus B y membranoproliferativa enel del virus C).

Proteinuria con edema

Nefrosis idiopáticaEl edema, incluso mínimo y localizado (enlos párpados) en un niño mayor de 1 añodebe hacer sospechar de inmediato un sín-drome nefrótico idiopático o «nefrosis lipoi-dea», que en la actualidad es la glomerulopa-tía infantil más frecuente. En general, la pro-teinuria es masiva (superior a 2 g/1) y se aso-cia a hipoproteinemia por hipoalbuminemia« 30 g/1). En la mayoría de los casos no hayhematuria, y la función renal y la presiónarterial son normales, por lo que se dice queel síndrome nefrótico es «puro» y corticosen-sible. En el 15 al 20 % de los casos de nefrosis

idiopática hay una pequeña hematuria mi-croscópica que, por sí sola, no justifica reali-zar una biopsia renal. Sin embargo, sí estáindicada en presencia de otros síntomas(hematuria macroscópica, HTA, insuficienciarenal leve) o de resistencia a los corticosteroi-des (persistencia de la proteinuria tras unas 4semanas de tratamiento con corticosteroidesen dosis adecuadas), con el fin de descartarotras posibles glomerulopatías y detectar lapresencia de lesiones de «hialinosis segmen-taria y focal de los glomérulos», una lesiónque se asocia a menudo a la resistencia a loscorticosteroides.

Síndromes nefróticos infantiles

Estos síndromes se diagnostican antes de queel niño cumpla su primer año de vida y en lamayor parte de los casos se deben a enferme-dades distintas de las que afectan a los niños

mayores (síndrome nefrótico congénito «fin-landés», esclerosis mesangial difusa). Paradiagnosticarlos suele precisarse una biopsiarenal.

Proteinuria asociada a síntomasextrarrenales

Síndrome inflamatorio

- La alteración del estado general o la fiebre,sobre todo en las adolescentes jóvenes, sonindicaciones para descartar un síndrome infla-matorio. En este contexto, la proteinuria per-mite descubrir una glomerulonefritis lúpica,aunque también puede ser de origen tubular yponer de manifiesto una nefropatía tubulointers-ticial crónica de origen inmunoalérgico (medi-camentoso), secundaria a una sarcoidosis, oidiopática (en este último caso, generalmenteasociada a uveítis). En tales casos, es esencialrealizar una biopsia renal para confirmar eldiagnóstico y buscar la etiología. En general,está indicado el tratamiento con corticosteroi-des a dosis altas que suelen ser muy eficaces.

Retraso del crecimiento y poliuria- La asociación de un retraso del crecimien-to con poliuria y polidipsia debe hacer pen-sar de inmediato en una insuficiencia renalcrónica de origen hereditario o malformativoque haya pasado inadvertida o en una tubu-lopatía crónica (acidosis tubular, cistinosis,tubulopatías proximales de De Toni-Debré-Fanconi, etc.). Ante toda proteinuria perma-nente deben solicitarse siempre un ionogra-ma sanguíneo con determinación de urea ycreatinina y una ecografía renal. En las insu-ficiencias renales crónicas, la proteinuria puedeser de origen glomerular, por esclerohialino-sis progresiva de los glomérulos que filtranen exceso cuando el número de nefronas fun-cionales disminuye (hipoplasia renal, cicatri-ces o resecciones parenquimatosas), o de ori-gen tubular, en las lesiones de la médularenal secundarias a nefropatías tubulointers-ticiales genéticas (nefronoptisis) o a retenciónpor una uropatía malformativa (por reflujo,obstrucción o pielonefritis).En las tubulopatías, la elevación de las proteí-nas tubulares específicas (por ejemplo, P-2microglobulina) confirmará el origen tubularde la proteinuria. En las alteraciones tubula-res proximales es frecuente encontrar tam-bién glucosuria; en un niño pequeño, la aso-ciación proteinuria-glucosuria no es un signode diabetes mellitus, que a esta edad no pro-duce nefropatía diabética, sino indicio deuna tubulopatía proximal.

Anemia

- La asociación con una anemia aguda quese manifiesta por palidez obliga a buscar lossignos hematológicos (anemia hemolítica ytrombocitopenia) y bioquímicos (insuficien-cia renal) de un síndrome hemolítico y uré-mico (SHU), sobre todo en su forma «atípica»,no postdiarreica, con diuresis conservada.

Proteinuria clínicamenteaislada

Se trata de una situación frecuente en la quehay que efectuar un análisis de sangre rápido(ionograma, urea, creatinina, proteínas, albú-mina, hemograma, PCR, etc.) para descartarun síndrome nefrótico subclínico, una insufi-ciencia renal, una anemia o un síndromeinflamatorio que pueden conducir a algunade las situaciones antes expuestas.

Proteinuria ortostática

En ausencia de cualquier alteración analítica,lo primero que hay que descartar es la pro-teinuria ortostática que sólo aparece en bipe-destación y que desaparece en decúbito. Estaproteinuria no patológica afecta sobre todo aniños mayores y adolescentes longilíneos. Suconcentración puede ser importante, pero lapérdida es escasa « 1 g/día). Existe un méto-do preciso para poder evidenciarla: recogeral menos dos muestras de orina, una de laorina emitida en posición de decúbito (vacia-miento de la vejiga 1 hora antes de acostarsey recogida de la muestra de orina emitida allevantarse) y la otra de la orina expulsada alo largo de una jornada de actividad normal.

En la proteinuria ortostática, la cantidad deproteínas presente en la orina nocturna debeser nula. Si en dos estudios sucesivos realiza-dos con algunos meses de intervalo se confir-ma la naturaleza exclusivamente ortostáticade la proteinuria, será innecesario continuarel seguimiento, pues se ha confirmado que elpronóstico a largo plazo es excelente [12~.

Proteinuria permanenteSi la proteinuria no es ortostática, habrá queintentar establecer si es de origen glomerularo tubular mediante la cuantificación de pro-teínas específicas: microalbuminuria, en elcaso de las proteinurias glomerulares ydeterminación de las proteínas de bajo pesomolecular, en las proteinurias tubulares.

o Proteinuria tubular

En las proteinurias tubulares conviene bus-car otras anomalías de la reabsorción tubular:determinación de aminoaciduria y, sobre

todo, de calciuria; una hipercalciuria (> 4

mg/kg/día) asociada a proteinuria de bajopeso molecular indica un «síndrome deDent», tubulopatía hereditaria ligada al cro-mosoma X. También se han descrito protei-nurias tubulares aisladas familiares de evolu-ción benigna.

o Proteinuria glomerularSi la proteinuria parece de origen glomerulary consiste fundamentalmente en «microalbu-minuria», los pasos que deben seguirsedependerán de las pérdidas. Si son superioresa 1 g/24 horas, el niño deberá ser remitido sintardanza a un servicio especializado dondepueda practicarse una biopsia renal; si soninferiores a 1 g/día, podrá esperarse algúntiempo, controlando de forma regular la pro-teinuria y la ausencia de signos asociados (enespecial, hematuria e hipoalbuminemia).Algunas de estas proteinurias ligeras desapa-recen después de varias semanas y posible-mente se deban a glomerulonefritis agudas«mínimas» que pasaron inadvertidas. Sin

embargo, en general la persistencia de unaproteinuria, incluso escasa, durante más de 3meses, justifica la consulta con un nefrólogopediátrico que eventualmente pueda tomar ladecisión de realizar una biopsia renal. La

biopsia puede mostrar distintos tipos de glo-merulopatías, pero a veces no revela ningunalesión del glomérulo. En este último caso nodebe abandonarse el seguimiento del niño, yaque no puede excluirse el desarrollo a largoplazo de una hialinosis glomerular con insu-ficiencia renal progresiva.En conclusión, el descubrimiento de una pro-teinuria en un niño no es un hallazgo anodi-no, sino que obliga a poner en marcha unproceso de diagnóstico razonado, que puedeesquematizarse en un árbol de toma de deci-siones (fig. 1). En la mayoría de los casos, si laproteinuria no desaparece casi por completoen menos de 1 mes, estará justificada la con-sulta con un especialista, con el fin de nodejar evolucionar un trastorno potencial-mente curable.

4

1 Árbol de decisión ante una proteinuria infantil.GN: glomerulonefritis; PBR: punción-biopsia renal; SN: síndrome nefrótico; EG: estado general; P-H: proteinuria-hematuria ; BPM: bajo peso molecular; LED: lupus eritematoso diseminado; SHU: síndrome hemolítico-urémico;HTA: hipertensión arterial; HMA: hemograma.

Hematuria

La hematuria es uno de los motivos de con-sulta más frecuente en nefrología pediátrica.La aparición de sangre en la orina de un niñosiempre asusta a los padres; sin embargo, porsí misma, carece de gravedad e incluso lahematuria macroscópica y permanente sólorepresenta una pérdida mínima de sangre.No obstante, como la hematuria puedeacompañar a casi todas las enfermedades

nefrológicas y urológicas, desde las más

benignas a las más graves, el paso más

importante es el estudio diagnóstico; el trata-miento dependerá únicamente de la causa.

CONFIRMACIÓNDE LA HEMATURIA

Lo primero que hay que hacer es confirmarque efectivamente hay hematuria mediante lademostración de un número anormal dehematíes en la orina, ya que las tiras reactivasdetectan la hemoglobina pero no los hematíesy, además, son muy sensibles, por lo que supositividad sólo es patológica a partir de + +.Sólo puede hablarse de hematuria con unestudio citológico de la orina (más de 5 hema-tíes/mm~) o, preferiblemente, efectuando unrecuento de hematíes por minuto (recuento deAddis); únicamente los recuentos superiores a5 000 hematíes/min confirman el diagnósticode hematuria microscópica.La hematuria es macroscópica cuando la pér-dida de hematíes oscila en torno a los 500 000hematíes/min. Con frecuencia, ante unaorina roja u oscura, el diagnóstico es eviden-

te. Sin embargo, hay que desconfiar de lascoloraciones engañosas (cf. infra) y confir-mar siempre el diagnóstico con un estudiocitológico que demuestre la presencia dehematíes. Por otro lado, una vez pasado elepisodio hematúrico (incluso poco despuésdel mismo), cualquier hematuria, incluso

microscópica, puede desaparecer sin que suausencia permita descartar una auténticahematuria intermitente.

ESTUDIO DIAGNÓSTICO (fig. 2)

Anamnesis

Hay que precisar:- el color exacto y el aspecto de la orina:color café, turbia (glomerulonefritis), rosada,«vino de Oporto» o francamente roja, asícomo la presencia de coágulos, signo dehemorragia de la vía urinaria;- su continuidad o no durante toda la mic-ción : hematuria inicial (origen uretral), ter-minal (vesical) o, lo más frecuente, total, quecarece de valor localizador;- las circunstancias asociadas: traumatis-

mo, dolor, síntomas miccionales, fiebre,infección otorrinolaringológica o cutánea,esfuerzo físico;- edad de aparición, duración de la evolu-ción, eventual periodicidad;- antecedentes personales y familiares: ori-gen étnico y geográfico (viaje a regiones conesquistosomiasis endémica), datos sobreenfermedades renales, litiasis o sordera en lafamilia.

Estudios complementariosA menudo, el cuadro clínico es ya lo bastan-te sugerente como para que con algunosestudios complementarios simples se puedaorientar rápidamente la etiología; estos estu-dios son: ecografía renal y vesical sistemáticay radiografías simples de abdomen sin pre-paración, si existe la sospecha clínica de litia-sis, ECBO, determinación de la proteinuria o,mejor, de la microalbuminuria, determina-ción de la urea y la creatinina en sangre y, siexiste proteinuria incluso escasa, cuantifica-ción de la proteinemia, la albuminemia y lafracción C3 del complemento.Cuando el origen de la presencia de la sangreno es evidente, resulta útil estudiar la morfo-logía de los hematíes depositados en la centri-fugación, preferiblemente con un microscopiode contraste de fases: la presencia de más del80 % de eritrocitos con alteraciones morfológi-cas o, de forma más precisa, más del 5 % deuna forma especial llamada acantocito o célu-la Gl indica casi con seguridad un origen glo-merular " ID="I234.95.2">[9], mientras que en las hematurias noglomerulares, los hematíes conservan, en

principio, su forma y tamaño normales. Ahorabien, esta técnica no siempre puede realizarsey el cálculo del volumen medio de los eritroci-tos urinarios, más sencillo y automatizable,proporciona también una orientación sobre laetiología glomerular, en la que el volumenmedio de los hematíes de la orina es muy infe-rior al volumen medio de los sanguíneos, conun umbral situado en 50 fl [8J.

La hematuria de sangre roja, sobre todo concoágulos, indica un origen vesical o vascular;en cuyo caso es necesario realizar una cistos-

copia durante la fase hematúrica para exami-nar la mucosa vesical y precisar el lado de lahemorragia en los casos de salida de sangrepor un uréter. Si se comprueba un origenrenal unilateral, estarán indicados los estu-dios de imagen (tomografía computadoriza-da, resonancia magnética, arteriografía) paradeterminar si la causa es vascular.

CAUSAS PRINCIPALES (cuadro II)

Hematurias glomerularesA menudo, el contexto clínico ayuda a deter-minar el origen glomerular de una hematu-ria, tanto macroscópica como microscópica.A falta de otros síntomas, la presencia enorina de una proteinuria, incluso mínima(microalbuminuria superior al límite fisioló-gico de 30 mg/día) y/o de cilindros hemáti-cos orienta hacia un origen glomerular; unvolumen medio eritrocítico bajo (s 50 fl) ouna proporción elevada de hematíes dismór-ficos son datos suplementarios que apoyaneste diagnóstico pero que no bastan por sí" ID="I234.131.1">solos [14],

Glomerulonefritis aguda postinfecciosaEn los niños mayores de 2 años, deberá pen-sarse en ella si aparece después de 1-3 sema-nas de una infección faríngea o cutánea, conorinas en «caldo turbio», proteinuria intensa,edemas o aumento de peso rápido, hiperten-sión arterial y, a veces, un inicio de síndromenefrótico y/o insuficiencia renal leve. La dis-

5

2 Árbol de decisión ante una hematuria infantil.RxA: radiografía simple de abdomen; GN: glomerulonefritis; PBR: punción-biopsia renal; Hb: hemoglobina; LED:lupus eritematoso diseminado; SHU: síndrome hemolítico-urémico; HTA: hipertensión arterial; ATCD: antecedentes.

Cuadro 11. - Causas principales de hematu-ria infantil.

Ig: inmunoglobulina.

minución, a veces transitoria, de la fracciónC3 del complemento, la aparición de anti-cuerpos antiestreptocócicos y la evolucióncon regresión espontánea de la sintomatolo-gía en algunos días o semanas confirman eldiagnóstico. Aunque la hematuria microscó-pica puede persistir durante varios meses,las recidivas de la hematuria macroscópicason raras después de las primeras semanas.

Otras glomerulopatíasSe presentan con una sintomatología clínicasimilar, pero su evolución es más prolonga-da. El diagnóstico de glomerulonefritis proli-ferativa endo o extracapilar o de glomerulo-nefritis membranoproliferativa, que estable-ce la indicación terapéutica correspondiente,se efectúa mediante biopsia renal, que estáindicada en los casos de persistencia del sín-drome nefrótico o de una insuficiencia renal

después de 2 semanas, en casos de proteinu-rias de más de 1 mes de duración o de hema-turias de más de 1 año, o ante la recidiva tar-día de una hematuria macroscópica.

Púrpura reumatoide

Se diagnostica con facilidad ante la presenciade púrpura en las extremidades inferiores,artralgias y dolores abdominales; la hematu-ria macroscópica es el síntoma más frecuentede la glomerulonefritis segmentaria y focalcon depósitos mesangiales de IgA, hallazgohabitual en la nefropatía de esta enfermedad,aunque rara vez es la manifestación inicial.La presencia de hematuria sin proteinuriaindica que las lesiones son benignas y nodeben preocupar, incluso aunque recidivendurante varios meses.

Síndrome de Alport

Hay que pensar inmediatamente en él cuan-do se encuentren antecedentes familiares dehematuria con sordera y/o insuficienciarenal, tanto en los hermanos como en los tíos

o en los primos matemos del paciente, ocuando la hematuria va acompañada de sor-dera de percepción. En la forma ligada alsexo, que es la más frecuente, la hematuriamicroscópica es precoz y aparece en los pri-meros meses de vida, haciéndose macroscó-

pica cuando se producen infecciones ORL; laproteinuria sólo aparece tras varios años deevolución. En estos casos, puede bastar unabiopsia cutánea para confirmar el diagnósti-co, siempre que el estudio inrnunohistoquí-mico de la membrana basal dermoepidérmi-ca demuestre la ausencia de la cadena alfa-5del colágeno IV, lo que indica una mutacióndel gen COL4A5 responsable del síndromede Alport ligado al sexo.La forma autosómica recesiva del síndromees más rara. Es probable que la hematuriafamiliar benigna o enfermedad de las mem-branas basales finas sea la forma heterocigó-tica de este trastorno.Ante cualquier hematuria de causa descono-cida, es indispensable realizar un estudiofamiliar para descartar hematuria, proteinu-ria, sordera o combinaciones de ellas en los

progenitores y los hermanos del paciente. Sise sospecha una nefropatía hereditaria y labiopsia cutánea es normal, sólo la biopsiarenal con estudio inmunohistoquímico yultraestructural (con microscopia electróni-ca) permitirán confirmar la anomalía estruc-tural de las membranas basales característicadel síndrome de Alport o evidenciar algunaotra glomerulopatía.

Glomerulonefritis por depósito de IgAo «enfermedad de Berger»A menudo se sospecha de inmediato ante lapresencia de hematurias macroscópicas reci-divantes. También se puede pensar en ellacuando la elevación de la concentración séri-ca de IgA es inconstante y su aparición coin-cide con infecciones amigdalares, aunqueestos datos son inespecíficos; por lo tanto,sólo la biopsia renal (con estudio de inmuno-fluorescencia), indicada en los casos de pro-teinuria persistente, permite confirmar la

presencia de los depósitos mesangiales deIgA característicos y apreciar la magnitud delas lesiones glomerulares de las que dependeel pronóstico.

Hematurias no glomerularesLas hematurias secundarias a hemorragiasde las vías urinarias habitualmente son

macroscópicas y los hematíes tienen untamaño y una forma normales (> 60 fl).

La ecografía y el ECBOpermiten evocar varias etiologías s

o InfeccionesLas cistitis o las uretritis bacterianas produ-cen a menudo hematurias microscópicascuya asociación con una leucocituria o unabacteriuria importantes permite constatar lainfección de la vía urinaria; la hematuria

macroscópica es mucho más rara. La presen-cia de infección no exime de la búsqueda deotras causas.

6

En los niños procedentes de países endémicoshay que descartar sistemáticamente la esquis-tosomiasis, pues en ciertas regiones del mun-do esta infestación de la vía urinaria es lacausa más importante de hematuria infantil.

o Causas «urológicas»La primera en la que debe pensarse es la litia-sis renal, ya que es relativamente frecuenteen los niños y su signo inicial principal es lahematuria, pues antes de la adolescencia nose manifiesta con «cólicos nefríticos». Loscálculos, cuya etiología debe investigarse deinmediato, pueden evidenciarse medianteecografía y radiografía simple de abdomen,aunque es frecuente que incluso antes de quesean identificables por estas técnicas la litia-sis se manifieste por hematuria. En conse-cuencia, cualquier hematuria intermitente

inexplicable obliga a buscar una cristaluriapatológica, favorecida por una hipercalciuriao por una hiperoxaluria y una diuresis insu-ficiente. A menudo, la prescripción de unconsumo abundante de líquidos basta paraque desaparezcan estas hematurias produci-das por microlitiasis.

Los tumores son una causa poco habitual dehematuria en el niño y no escapan al estudio

ecográfico. El más frecuente es el nefroblasto-ma, que sólo en raros casos se manifiesta conhematuria, asociada por lo general a una masaclínicamente palpable. Los tumores vesicalesinfantiles son casi siempre rabdomiosarcomasy, en estos casos, la hematuria va acompañadade dolores y disuria y la ecografía vesicalmuestra el tumor en el fondo vesical.

Las poliquistosis renales, en especial las formasdominantes, pueden manifestarse a veces enlos niños con hematuria macroscópica, casisiempre postraumática.Los traumatismos renales que pueden produ-cir hematuria en un riñón sano suelen descu-brirse durante la anamnesis y las lesiones sonvisibles en la ecografía. Si ésta es normal y eltraumatismo es poco importante, el diagnós-tico se establecerá por eliminación y noexime de la búsqueda de otras causas. Lomismo puede decirse de las uropatías mal-formativas, que rara vez sangran en ausenciade litiasis o infección.

o Trombosis vascular

En los recién nacidos, sobre todo en los quehan experimentado sufrimiento fetal o deshi-dratación, o en casos de enfermedades trom-bogénicas (síndrome nefrótico), la hematuriaobliga a descartar en primer lugar una trom-bosis de la vena renal, diagnóstico que debeconfirmarse mediante una ecografía Dopplerde urgencia antes de intentar un tratamientotrombolítico.

Otras etiologías menos evidentes necesitanpruebas orientadaso DrepanocitosisLa drepanocitosis heterocigótica es una

causa clásica de hematuria, a veces abundan-

te, que se debe a la congestión o a la necrosispapilar " ID="I236.66.2">[131. En los niños con riesgo debido asu origen étnico, está indicada la electrofore-sis sistemática de la hemoglobina.

o Trastornos de la coagulaciónEn general, se conocen antes de la apariciónde la hematuria. Sólo los déficit del factorXIII (hemofilia A y enfermedad de vonWillebrand) se manifiestan a veces con

hematuria inicial. En estos casos, dentro delestudio etiológico debe incluirse una deter-minación del tiempo de sangría [2].

· Hemorragias de origen uretrovesicalEstas hemorragias con poco frecuentes en elniño. En general, es la endoscopia la quedemuestra un cuerpo extraño vesical o ure-tral, un pólipo (excepcional a esta edad), o unatrigonitis o uretritis a veces de causa viral (enespecial, por adenovirus o poliomavirus,sobre todo en pacientes inmunodeprimidos).

o Causas vasculares

Hay que pensar en ellas cuando la cistosco-pia revela una hematuria unilateral en

ausencia de litiasis. Las fístulas arteriovenosaspostraumáticas y los angiomas (a veces comoparte de un síndrome de Klippel-Trenaunay)pueden descubrirse con ecografía-Doppler,TC o RM y confirmarse mediante arteriogra-fía. Sin embargo, algunas malformacionesvasculares microscópicas son invisibles ysólo se confirman con el estudio histológicode la pieza de nefrectomía total o parcial,intervención que puede ser necesaria encasos de hematurias abundantes y repetidas.Otra anomalía vascular descrita reciente-mente como causa de hematuria macroscópi-ca recidivante e infravalorada a menudo es elsíndrome del cascanueces, debido a la compre-sión de la vena renal izquierda por la pinzaaortomesentérica, que produce várices en lasvías urinarias [101. La ecografía guiada, la TC ola RM y la angiografía confirman el diagnós-tico, que en general no precisa correcciónquirúrgica.

o Casos sin explicaciónNo hay que olvidar la posibilidad de hematu-rias ficticias creadas a propósito por el niño osus padres (síndrome de Münchausen). Lasdiscordancias clínicas y analíticas (sobretodo, un grupo sanguíneo de los hematíesurinarios distinto al del «paciente») debenhacer sospechar esta situación e inducir labúsqueda de microlesiones traumáticas einterrogatorios meticulosos.

Hematurias de origen desconocidoComo corolario de esta información sobre

posibles etiologías, cabe comentar que hayciertos casos en los que ninguna de ellas pare-ce probable. Si la hematuria es microscópica ytotalmente aislada, no hay necesidad algunade formular un diagnóstico con urgencia ysólo cuando persiste durante al menos un año

o se asocia a proteinuria habrá que plantear laconveniencia de una biopsia renal con estu-dio de inmunofluorescencia, inmunohisto-química y microscopia electrónica, que mos-trarán en la mayoría de los casos una glome-rulonefritis con depósitos de IgA o anomalías delas membranas basales dentro del espectro delsíndrome de Alport recesivo o ligado al cro-mosoma X 1111. En otros casos, la aparición deuna litiasis varios meses o años más tarde ter-mina por explicar el cuadro. A pesar de todo,queda un pequeño porcentaje de casos « 10 %)en el que la biopsia renal es normal y en losque sólo está justificado proseguir las explo-raciones (cistoscopia, TC, arteriografía) anteuna sintomatología lo suficientemente impor-tante por la abundancia o repetición de lahematuria. Se ha demostrado que, a excep-ción del síndrome de Alport, la hematuriamicroscópica de escasa entidad no indica untrastorno grave 111.

Coloración anómalade la orina

ORINA ROJAEl color rojo de la orina no siempre se debe ala presencia de hematíes; también puede teñir-se por la hemoglobina o la mioglobina, quecausan una reacción positiva con las tiras reac-tivas, por las porfirinas, en el caso de la porfi-ria eritropoyética hereditaria [7] o por la acciónde ciertos medicamentos (rifampicina, fenolf-taleína, etc.), colorantes alimentarios (betacia-nina de la remolacha en algunas personas,rodamina B en algunos dulces) o sustanciasañadidas subrepticiamente a la orina (porejemplo, ketchup). Un examen atento del colory del contexto permite sospechar estas causasde hematurias falsas que han de confirmarse

por la ausencia de hematíes en el sedimentourinario y, si es posible, con la determinacióndel colorante sospechoso en la orina.

OTRAS COLORACIONES S

El color naranja o pardo de la orina se debe enla mayoría de los casos a la eliminación depigmentos biliares en pacientes con ictericia.Una excreción importante de uratos amorfospuede causar una coloración anaranjada.Algunos fármacos producen una coloraciónanaranjada o parda (nitrofurantoína, imipe-nem) ; el azul de metileno y algunos medica-mentos o colorantes alimenticios puedenteñir la orina de verde.

En algunas enfermedades metabólicas here-ditarias, la orina conservada al aire se enne-grece, como sucede en la alcaptonuria, en laque el color negro se debe a la oxidación delácido homogentísico 1i1 o en las porfiriashepáticas, muy raras en los niños, en las quela orina toma un color rojo oporto " ID="I236.185.8">[7],

La orina posprandial de color blanco lechosose debe a una quiluria relacionada con unaobstrucción linfática de origen parasitario,postquirúrgica o, a veces, idiopática.

7

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Gagnadoux MF. Protéinuries, hématuries et coloration anormale des urines chez r enfant. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et MédicalesElsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Pédiatrie, 4-083-F-10, 2003, 8 p.

Bibliografía[1] Adonis-Koffy L, Gonzales E, Nathanson S, Spodek C,

Bensman A. Alcaptonurie: une cause rare de coloration desurines. Á propos d’un cas chez le nourrisson. Arch Pédiatr2000 ; 7 : 844-846

[2] Benton 0, LazarchickJ,Orak JK,TurnerwR. Use of Meedingtime determination intheevaluation of unexplained hema-turia. 1 Urol 1987; 137: 527-528

[3] Bergstein JM. A practical approach to proteinuria. PediatrNephrol 1999; 13: 697-700

[4] Chopin N. Protéinuries : stratégies d’étude en 1995.Feuillets Biol1995 ; 36 : 29-46

[5] HisanoS,KwanoM,HataeK,KakuY,Yamanel,UedaKetal.Asymptomatic isolated microhaematuria: natural historyof 136 children. PediatrNephrol1991 ; 5 : 578-581

[6] Hogg RJ, Portman RI, Milliner D, Lemley KV, Eddy A, lngel-finger J. Evaluation and management of proteinuria andnephrotic syndrome in children: recommendations from a

pediatric nephrology panel established at the nationalkidney foundation conference on proteinuria, albumin-uria, risk, assessment, detection and elimination (PARADE).Pediatria 2000 ; 105: :1242-1249

[7] Leblanc T. Porphyries congénitales. In : Schaison G, Baru-chel A, Leblanc T éd. Hématologie de I’enfant. Paris : Flam-marion Médecine-Sciences,1995 : 171-176

[8] Lettgen B, Hestermann C, Rascher W. Differentiation ofglomerular and non-glomerular hematuria in children bymeasurement of mean corpuscular volume of urinary redcells using a semi-automated cell counter. Acta Paediatr1994;83:946-949

[9] Lettgen B, Wo!hmuth A. VaMity of G1 -cetts in tt~e differen-tiation between glomerular and non-glomerular haema-turia in children. Pediatr Nephrol 1995; 9 : 435-437

[10] OkadaM,TsuzukiK,ItoS.Diagnosisofthenutcrackerphe-nomenon using two-dimensional ultrasonography. ClinNephrol 1998; 49: 35-40

[11 Piqueras Al, White RH, Raafat F, Moghal N, Milford DV.Renal biopsy diagnosis in children presenting with haema-turia. PediatrNephrol1998; 12: 386-391

[12] Ryland DA, Spreiter S. Prognosis in postural (orthostatic)proteinuria:forty-tofifty-yearfollow-upof six patientsafterdiagnosis by Thomas Addis. N Engl Med 1981 ; 305 :618-621

[13] Scheinman ]l. Sickle cell nephropathy. In : Holliday M,Baratt TM, Avner ED eds. Pediatric nephrology. Baltimore:Williams and Wilkins, 1994: 908-919 9

[14] Ward JF, Kaplan GW, Mevorach R, Stock JA, Cilento BG p.Refined microscopic urinalysis for red blood cell morpho-logyin the evaluation of asymptomatic microscopic hema-turia in a pediatric population. / Urol 1998 ; 160 :1492-1495