201

Capítulo 16

Prótesis compleja múltiple fija, combinada fija y removibleDavid Bartlett, David Ricketts

CONTENIDO DEL CAPÍTULO

Indicaciones 201

Prostodoncia combinada fija y removible 201

Descansos, planos guía y socavados 202

Ataches de precisión 203

Paciente 1 203

Paciente 2 204

Paciente 3 205

Acortamiento del arco dental 205

Prótesis fija múltiple 205

Manejo del desgaste dental 206

Tratamiento restaurador 207

Alargamiento quirúrgico de la corona 207

Sobredentaduras 208

Creando un espacio oclusal 208

Resumen 213

INDICACIONES

La prótesis compleja múltiple fija, combinada fija y removible puede ser indicada para restaurar los dientes  dañados  y redu-

cidos por los embates de la caries, desgaste de los dientes y de-fectos heredados y adquiridos (señalados en los Capítulos 1-5).

PRÓTESIS COMBINADA FIJA Y REMOVIBLE

Muchas prótesis parciales se realizan con el apoyo de los dientes restaurados con las actuales  restauraciones plásticas. El diseño de las coronas y prótesis parciales al mismo tiempo ayuda a mejo-rar la retención, el soporte y la estabilidad de la prótesis. La pró-tesis debe ser diseñada antes de realizar las coronas para asegu-rar que los descansos, los planos guía y las retenciones sean colo-cados en la posición óptima. Una prótesis bien diseñada necesi-tará modelos de estudio superior e inferior los cuales, idealmente, deben ser montados en un articulador. Este puede ser un articu-lador de valor promedio, el cual da una indicación de la posición intercuspídea  y permite  cierto grado de  movimientos excursi-vos, o para casos más complejos que impliquen múltiples coro-nas, un articulador semiajustable se debe utilizar para tener una mayor precisión en la evaluación de los movimientos funcionales de la mandíbula. Los modelos de estudio deberían ser analiza-dos para observar la posición de los socavados en los dientes o donde las retenciones requieren coronas. Este proceso sigue los procedimientos de las prótesis convencionales y está respaldado por textos apropiados. Realizar coronas con planos guía, socava-dos y descansos aumenta su complejidad y costo. Por lo tanto, el diseño del soporte, la retención y la estabilidad de los dientes en la prótesis parcial debe ser cuidadosamente planeados para que sea óptimo y para asegurar su eficacia.

Odontología operatoria avanzada: un abordaje clínico

202

Figura 16.1 La superficie de ajuste de esta prótesis parcial removible de cromo-cobalto muestra el esquema general de los descansos (flechas) que tienen la característica de ser redondeados en todas las dimensiones. Observe el obturador en la parte inferior izquierda que cierra un defecto maxilar creado después de la cirugía para eliminar un tumor.

Figura 16.2 Suficiente reducción oclusal se requiere no solo para el descanso, sino también para el conector el descanso (y ganchos si están presentes) y la base de la prótesis.

Figura 16.3 Durante la preparación de la corona, la reducciónoclusal en la región donde se ha previsto un descanso tiene que sermayor para permitir el espesor del resto de la prótesis y el metal dela corona.

Figura 16.4 Inapropiada colocación de los descansos dentro de la cerámica en las coronas metal-cerámica en los molares inferiores, lo que ha dado lugar a la fractura de la cerámica.

Descansos, planos guía y socavados

Los descansos prestan soporte dental directo para una prótesis parcial. Tienen que ser  lo suficientemente grandes como  para proporcionar apoyo y lo suficientemente profundos para que el tope de la prótesis parcial ajuste en la cavidad o en el descanso de la corona (o dientes) sin interferir con la oclusión. El tamaño de los descansos  tiene que ser adecuado para proporcionar apoyo y aproximadamente un tercio del ancho proximal del diente es suficiente. La forma de la cavidad debe evitar los ángulos línea internos agudos y seguir la forma general como se muestra en la Figura 16.1. También debe haber suficiente espacio oclusal para permitir un conector menor entre la base de la prótesis parcial y los descansos y  ganchos  alrededor del  mismo diente  (Figu-ra 16.2).

El conocer dónde se colocarán los descansos y los conecto-res influirá en la preparación de los dientes cuando está previs-ta una corona. La reducción oclusal en la región del descanso y el conector tiene que ser mayor que en otros lugares sobre la super-ficie oclusal, con suficiente espacio interoclusal tanto para la sub-estructura metálica de la corona como para el espesor del des-canso por sí mismo (Figura 16.3). En cuanto a coronas se refiere, siempre es importante colocar los descansos en el metal, ya que la colocación dentro de la cerámica conducirá a fracturas por ci-zalla (Figura 16.4).

La retención de las prótesis parciales a base de metal provie-ne en gran medida de los ganchos. Para crear la resistencia nece-saria para el desplazamiento de los ganchos, una retención, nor-malmente en la superficie bucal de la corona (diente), necesita estar presente. Cuando se diseñan coronas y prótesis parciales, la profundidad del tallado necesario para los ganchos colados de

Capítulo 16 Prótesis compleja múltiple fija, combinada fija y removible

203

Figura 16.5 El diseño de una prótesis previo a la preparación de los molares inferiores y del premolar inferior derecho para coronas ha permitido la prescripción adecuada de los descansos, las retenciones y los planos guía en las restauraciones indirectas.

cromo-cobalto es generalmente de 0,25 mm; a un grado, sin em-bargo, esto dependerá de la longitud del brazo del gancho (mien-tras más largos sean los brazos de los ganchos pueden engranar más profundamente en las retenciones). Los ganchos  forja-dos pueden ser más engranados y retenidos en las retenciones (0,5 mm) ya que estos tienen una mayor flexibilidad inherente. Estas retenciones tienen que ser prescritas al técnico, para que puedan ser incorporadas en el contorno de la corona.

Los planos  guía diseñados  en las superficies  proximales de las coronas aumentan la superficie en contacto con la silla de montar de la prótesis e incrementan la resistencia al desplaza-miento y retención. Los planos guía, cuando están presentes, de-ben ser  paralelos entre sí  para maximizar  la  retención.  Tiene poco valor tener una sola corona con un plano guía sin  la ac-ción recíproca de la otra corona o el diente.

En esta sección se hace hincapié en la importancia de la pla-nificación del diseño de la prótesis antes de que la preparación del diente se lleve a cabo. Las Figuras 16.5 y 16.6 ilustran este punto con claridad.

Ataches de precisión

Hay situaciones en donde los ataches de precisión  todavía es-tán  indicados, cuando se consideran en conjunto una prótesis fija y removible. El uso rutinario de los implantes, en cierta me-dida, ha reducido la necesidad de los ataches de precisión en los

dientes debido a que el costo de los ataches y el trabajo de labo-ratorio puede acercarse a la prótesis retenida por implantes. Los ataches de precisión relacionados a las prótesis fija hechas en el laboratorio se pueden utilizar para retener y estabilizar a las pró-tesis removibles. Hay una serie de diseños que se pueden consi-derar, que van desde ataches extracoronales o buscadores (bola y sócate) hasta articulaciones móviles intracoronales similares a las utilizadas en combinación con  los diseños de  los puentes fijo-móviles (véase el Capítulo 19). Para ilustrar la forma en que tales ataches de precisión se pueden utilizar, considere los siguientes tres escenarios clínicos.

Paciente 1

El paciente  observado en  la Figura  16.7  presenta ausencia de los dientes posteroinferiores con severa reabsorción del reborde edéntulo, lo que hace difícil de tolerar una prótesis inferior remo-vible debido a la falta de retención y estabilidad. Para solucionar esto, los caninos inferiores han sido preparados para coronas me-tal-cerámica, las cuales tienen barras distales cantiléver y ataches con remaches incorporados en la subestructura metálica (Figu-ra 16.8). La prótesis removible inferior de cromo cobalto tiene un atache hembra correspondiente (sócate) incrustado en el acríli-co de la base de la prótesis (Figura 16.9). Esta disposición «bola y sócate» proporciona  la retención y estabilidad suficientes  sin  la necesidad de sujetar a los dientes anteriores (Figura 16.8).

Odontología operatoria avanzada: un abordaje clínico

204

Figura 16.6 Las coronas cementadas (izquierda) del paciente que se observa en la Figura 16.5 y la nueva prótesis de cromo cobalto (derecha).

Figura 16.7 Paciente que presenta sólo los dientes anteroinferiores.Debido a la reabsorción severa del reborde inferior edéntulo, elpaciente es incapaz de tolerar la prótesis existente debido a laretención y a la pobre estabilidad.

Figura 16.8 El paciente que se observa en la Figura 16.7 concoronas en los caninos que incorporan descansos en el cíngulo ybarras de extensión distal con un atache de remache. La prótesis(recuadro), por lo tanto, evita ganchos poco estéticos en la regiónanterior.

Paciente 2

Los ataches de precisión  se pueden utilizar  en conjunto con otros medios convencionales de  retención para prótesis  remo-vibles.  Consideremos el  paciente que se observa en  la Figu-ra 16.10; se han colocado sobre los molares coronas de oro que incorporan descansos, planos guía y retenciones para lograr so-porte, estabilidad  y la retención  convencional; sin embargo, la retención no es tan fácil de lograr anteriormente sin la presencia de ganchos metálicos antiestéticos. Una forma de subsanar esto es utilizar un atache de precisión en  la raíz del incisivo lateral