Prótesis Dental Completa Cap 4

8/10/2019 Prtesis Dental Completa Cap 4

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Diagnstico y plande tratamiento

Dr. Jack Morris

CAPTULO

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Prtesis Dental Completa 2011. Editorial Mdica Panamericana
http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4277/Protesis-Dental-Completa.html


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Para tener un pronstico excelente en todo tratamiento dental se requiere la plani-ficacin previa adecuada que incluir el examen minucioso, el diagnstico y un plande tratamiento. Recin una vez completado el examen y evaluada toda la informacindiagnstica se formalizar el diagnstico, el plan de tratamiento y el pronstico final

y se lo analizar con el paciente. Antes de iniciar el tratamiento definitivo puede sernecesario hacer ciruga preprotsica, tratamiento antimictico o rebasados blandospara obtener una mejor salud de los tejidos. Antes de formular un plan de trata-miento es preciso evaluar con el paciente todas las opciones teraputicas razonablespara incluir prtesis implantosoportadas o retenidas por implantes. El plan de trata-miento final debe ser el mejor tratamiento para el paciente basado en el motivo de laconsulta, los antecedentes sistmicos, el examen clnico, los recursos financieros y eltiempo requerido para completar el tratamiento planeado. El odontlogo debe teneren cuenta que de la misma manera que la complejidad del tratamiento de los pacien-

tes dentados vara, la dificultad del plan de tratamiento de los pacientes edntulostambin lo hace. A veces, esto significa que basndose en la evaluacin que hace eldentista y el deseo del paciente de tener una restauracin compleja sobre implantes,es preciso derivarlo al especialista para su tratamiento. Para tratar con buenos resul-tados al paciente edntulo el odontlogo debe poseer buenas aptitudes para el diag-nstico y el plan de tratamiento que identifiquen la complejidad. Una vez adquiridasesas aptitudes, aumentarn tanto el xito del dentista en el tratamiento de pacientesedntulos como la cantidad de derivaciones al especialista en prtesis.

Se requiere mucha informacin para completar un diagnstico adecuado, incluidala actitud del paciente, las afecciones sistmicas pasadas y presentes, las afeccionesdentales pasadas y presentes y los exmenes intraoral y extraoral.

Diagnstico

M. M. Devan dijo que debemos encontrar la mente del paciente antes de encon-trar la boca. Los pacientes edntulos acuden a nosotros buscando soluciones parasus problemas y muchas veces esos problemas son fsicos y psicolgicos. Una buenaentrevista inicial es decisiva para el diagnstico. Los odontlogos deben dejar que los

pacientes les hagan saber el motivo de la consulta con sus palabras y tomar nota decmo se presentan. Esto incluye cmo se viste, su preocupacin por su aspecto exter-no y su actitud general y expectativas acerca del tratamiento.

Como prestador de un servicio de salud es importante no tratar a un extrao.Tomarse el tiempo necesario para que el paciente exprese sus preocupaciones yexpectativas contribuye a que tengan confianza en la capacidad del dentista paradiagnosticar y tratar adecuadamente su afeccin bucal.

Antecedentes sistmicos

La confeccin de una ficha detallada de los antecedentes sistmicos debe ser unode los primeros pasos del tratamiento adecuado de todo paciente dental. Un bueninterrogatorio de los antecedentes sistmicos combinado con la calificacin verbal

46 Manual de prtesis completa



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del paciente es esencial para todo plan de tratamiento. Se anotar toda afeccin sis-tmica o psicolgica que se desve de lo normal y se evaluar su posible efectosobre el plan de tratamiento. Los diabticos no controlados, los pacientes con enfer-medad cardiovascular y el consiguiente tratamiento con anticoagulantes y los inmu-

nosuprimidos pueden ser excelentes pacientes protsicos pero pueden ser considera-dos no aptos por su riesgo quirrgico y, por lo tanto, la ciruga preprotsica puedeestar contraindicada. La fecha de su ltimo examen fsico es importante porque elestado de la enfermedad sistmica pudo haber cambiado notablemente si el ltimoexamen fue hecho varios aos atrs. Antecedentes de enfermedades de la motricidad,como la enfermedad de Parkinson, puede afectar la capacidad de hacer el tratamientoas como la posibilidad de que el paciente use bien la prtesis. Pacientes con antece-dentes de trastornos psicolgicos y discapacidad cognitiva pueden tener expectativaspoco razonables acerca del tratamiento de prtesis completa y pueden ser incapaces

de colaborar adecuadamente en su propio cuidado. Una situacin que puede alterarel tratamiento comn es el antecedente de irradiacin de cabeza y cuello que podracomplicar toda necesidad de ciruga preprotsica y tambin producir xerostoma.

Enfermedad sistmica actual

Es esencial actualizar la ficha sistmica en cada sesin de seguimiento para asegurar-se de que el paciente tiene el control adecuado de su enfermedad sistmica y de que

est tomando correctamente la medicacin. En los ancianos es frecuente la administra-cin de varios medicamentos, muchas veces recetados sin coordinacin entre diferentesmdicos. Si el odontlogo tiene alguna preocupacin acerca de un determinado medi-camento o medicaciones con posibles conflictos conviene que se haga una derivacin almdico de atencin primaria. Las consultas se hacen por escrito para que los mdicoscorrespondientes evalen toda enfermedad sistmica. Muchos ancianos deber ir acom-paados a estas sesiones por amigos o miembros de la familia a los que tambin se podrinterrogar acerca de la salud del paciente.

Los signos vitales como presin arterial y pulso son importantes para establecer valo-

res iniciales; si no estn dentro de lmites normales tambin corresponde la derivacin.Los signos vitales iniciales constituyen informacin decisiva para toda emergencia sis-tmica futura. Muchos de los medicamentos actuales causan xerostoma, que afecta lasalud bucal y la capacidad de usar bien las prtesis completas. Los pacientes que tomanantihistamnicos, as como medicacin para la depresin, ansiedad, presin alta, relaja-cin muscular, incontinencia urinaria y enfermedad de Parkinson, pueden tener la bocaseca como efecto colateral. Hay que identificar toda alergia y anotarla en la ficha. Esmuy importante conocer las alergias a antibiticos o medicamentos para el dolor, por-que a veces es necesario tratar infecciones dentales o dolor despus de las cirugas pre-protsicas.

Cada vez ms se identifican pacientes alrgicos al ltex y a metales, particularmenteel nquel. Estas alergias debe ser tenidas en cuenta incluso durante la atencin habitualy cuando se piensa usar metal en una prtesis parcial removible.

La ficha sistmica debe incluir signos vitales, medicacin que se toma, alergias, ante-cedentes sistmicos y enfermedad sistmica actual. Es esencial tener la informacin

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suficiente para que el dentista pueda valorar la salud general. Podr tolerar sesionesprolongadas o, debido a las fallas de su salud, las sesiones debern ser tan cortas cuan-to sea posible? Un buen cuestionario sistmico escrito y una entrevista verbal son esen-ciales para que el dentista establezca el diagnstico y el consiguiente plan de tratamien-

to, as como el pronstico proyectado para el paciente de prtesis completa.

Antecedentes dentales

El examen dental completo incluye una historia dental minuciosa que incluye por lomenos lo siguiente: Cul es el motivo de la consulta? Sus dientes se perdieron porcaries, enfermedad periodontal o traumatismos? Lesion la enfermedad periodontal oel traumatismo los rebordes alveolares? Hace cunto que est edntulo? Si est edn-

tulo hace un cierto tiempo y nunca us prtesis, por qu? Hace cunto que usa prte-sis completa? Se confeccionaron las prtesis despus de cierto tiempo de cicatrizacino se las instal de inmediato? Es previsible que un paciente con extracciones recientestenga mayores cambios en el reborde residual que aqul a quien le faltan los dienteshace muchos aos. Ha tenido buena atencin de seguimiento que incluye rebasados ola confeccin de una prtesis nueva? Si no es as, por qu? Son las prtesis todo loextendidas, estables y retentivas que deben ser? Son aceptables la esttica y la fonticade las prtesis actuales? Es posible introducir mejoras importantes? Son razonables lasexpectativas del paciente? Cunto se ve de los dientes en reposo y al sonrer? Es acep-

table la dimensin vertical de la oclusin de las prtesis existentes? Son los dientes pro-tsicos de porcelana o de plstico y cul es el esquema oclusal? Tolerar el paciente uncambio si estuviera indicado? Sobre todo, est satisfecho con su prtesis actual? Culesson sus preferencias acerca de las prtesis existentes? Cules son sus expectativas encuanto a las prtesis nuevas? Puede usted, como odontlogo, satisfacer esas expectati-vas? Se justifican las molestias que tiene el paciente en la actualidad? Cuntas prte-sis tuvo en los ltimos cinco aos? Alguien que se presenta con dos juegos de prtesis oms habla de demasiada exigencia o una actitud mental poco razonable.

Examen clnico extraoral

Una buena tcnica de diagnstico fsico incluye la observacin, la palpacin y laauscultacin que se deben utilizar al realizar el examen clnico de la cabeza y el cue-llo. Al examinar a un paciente es importante ser minucioso y ordenado. Para ello, estil seguir una planilla de examen clnico (Fig. 4-1). Se observa el grado de movi-miento mandibular para detectar todo movimiento irregular o desviaciones. Se obser-varn los msculos de la masticacin y de la expresin facial durante los movimien-tos y la conversacin, y tambin se los palpar para localizar dolor o disfuncin. Elmovimiento mandibular o trastornos/dolor temporomandibulares incoordinadoscomplican por cierto todo intento por obtener registros interoclusales precisos y pue-den ayudar a determinar que en ese paciente es mejor establecer un esquema oclu-sal simple. Las articulaciones temporomandibulares se palpan y se auscultan paradetectar dolor, sensibilidad o chasquidos.



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Ficha de examen, diagnstico y plan de tratamiento protsico completo

Paciente: Fecha:

1. Motivo de la consulta (con las palabras del paciente):

2. Antecedentes dentales:a. Fecha de la ltima visita al dentista:b. Razn de la ltima visita y tratamiento realizado:c. Fecha de la ltima extraccin:d. Tipos de prtesis previa:e. Cantidad de prtesis completas previas:f. Capacidad de adaptarse a las prtesis previas:g. Reaccin del paciente al tratamiento previo:

3. Evaluacin de prtesis actuales:a. Esttica:b. Fontica:c. Dimensin vertical de la oclusin:

d. Extensin de la base:e. Estabilidad y retencin:f. Oclusin:g. Posicin dentaria V-L:h. Altura del plano oclusal:i. Patrn de desgaste dentario:j. Higiene de la prtesis:k. Signos de autoadaptacin:l. Crticas del paciente a la prtesis previa (palabras propias):m. Expectativas del paciente acerca de la prtesis nueva:n. Compare sus observaciones con los comentarios del paciente:o. Problemas notados:

p. Se pueden introducir mejoras?4. Examen de tejidos blandos: (observe zonas de posible patologa):

5. Examen de tejidos duros (examen radiogrfico): Se requiere ciruga preprotsica? ( )

6. Saliva: cantidad: excesiva ( ) escasa ( ) normal ( )consistencia: espesa ( ) fluida ( ) normal ( )

7. Aspecto facial: frontal: cuadrado ( ) afinado ( ) ovalado ( ) combinado ( )perfil: recto ( ) curvo ( ) combinacin ( )tono muscular: bueno( ) aceptable ( ) malo ( )

8. Forma de los labios: longitud: largo ( ) corto ( ) normal ( )

espesor: grueso ( ) delgado ( ) normal ( )curvatura: curvado hacia arriba ( ) curvado hacia abajo ( )

9. Forma del reborde maxilar: Forma del reborde mandibular:a. forma a. forma: cuadrada, afinada, ovalada, combinadab. tamao b. tamao: grande, mediano, pequeoc. ancho c. ancho: ancho, estrecho, intermediod. seccin transversal d. seccin transversal: cuadrada, trapezoidal, triangular, plana

10. Relacin del reborde:a. Anteroposterior Cl I (normal), Cl II (retro), Cl III (prog)b. Mesiolateral normal, cruzada unilateral, cruzada bilateralc. Paralelismo paralela, divergente, convergente

11. Tuberosidades: D (hueso/tejido blando) grandes, medianas, pequeas, retentivasI: (hueso/tejido blando) grandes, medianas, pequeas, retentivas

12. Espacio entre rebordes: grande ( ) pequeo ( ) intermedio ( )

(Contina)



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El cuello se palpa para examinar abultamientos o ganglios linfticos agrandados.Los labios y la piel se evalan para comprobar que no haya lesiones sin cicatrizar ni

nevos. En las comisuras labiales se comprueban manifestaciones de queilitis angular(Fig. 4-2). Se anota cul es la longitud, el espesor y la curvatura de los labios con laprtesis actual puesta. Se observa la forma del rostro de frente y de perfil. Asimismo,se toma nota de la lnea media facial. Coinciden la lnea media del labio y la lneamedia en su prtesis superior?


Figura 4-2 Queilitis angular

Figura 4-1 Ficha de examen, diagnstico y plan de tratamiento protsico completo.

13. Lengua: tamao: grande ( ) pequea ( ) intermedia ( )posicin: retrada ( ) normal ( )control: puede mover en distintas direcciones ( ) no puede ( )

14. Forma del paladar duro: bveda alta ( ) bveda aplanada ( ) intermedia ( ) en V ( )

15. Forma del paladar blando: Cl I (gradual) ( ) Cl II (moderada) ( ) Cl III (empinada) ( )

16. Piso de boca: localizacin: alto ( ) bajo ( ) intermedio ( )movilidad: mvil ( ) inmvil ( ) intermedia ( )

17. Capacidad del paciente de repetir RC: fcil ( ) difcil ( ) imposible ( )

18. Actitud mental del paciente:filosfica ( ) exigente ( ) histrica ( ) indiferente ( ) senil ( )

19. Capacidad de adaptacin del paciente: buena ( ) escasa ( )

Pronstico del tratamiento: bueno ( ) aceptable ( ) malo ( )

Resumen de procedimientos especiales: radiografas complementarias ( )biopsia ( )ciruga preprotsica ( ) plantilla quirrgica ( )acondicionamiento de tejidos ( ) tratamiento antimictico ( )

Plan y secuencia de tratamiento:



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Examen intraoral

El examen intraoral debe comenzar con una evaluacin general de la mucosa bucal(Fig. 4-3). Obsrvese el estado de la mucosa, especialmente si es fofa o desbordada,rosada y sana o roja y edematosa. Tambin hay que notar zonas demasiado gruesaso demasiado delgadas de la mucosa bucal. Se evaluar la mucosa en relacin al rebor-de. As, por ejemplo, hay zonas grandes de tejido insertado queratinizado en elreborde o en su mayor parte la mucosa se mueve sobre el reborde? Por lo general,hay que inspeccionar todas las zonas de la cavidad bucal para detectar todo tipo depatologa que incluya el paladar blando y los bordes laterales de la lengua.

Algunos pacientes portadores de prtesis completa no retiran ni limpian sus prte-sis por perodos prolongados (Fig. 4-4) y, por consiguiente, pueden tener tejidos suma-mente irritados y traumatizados (Fig. 4-5). Estos pacientes son mucho ms propensos


Figura 4-3 Lesin hiperqueratsica en la mucosa del carrillo.

Figura 4-4 Prtesis de un paciente que no la retirabapara limpiarla.



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a la proliferacin de hongos y la colonizacin de las prtesis y la consiguiente hiper-plasia papilar inflamatoria especialmente en el paladar (Fig. 4-6)-. Las zonas agran-dadas de tejido adyacente a los bordes protsicos, denominadas pulis fisurado (Fig.4-7) suelen ser bastante dolorosas y estn causadas por los flancos protsicos excesi-vamente largos. Tambin hay que tomar nota de estas zonas y programar su excisin

quirrgica si no se resuelve despus de la eliminacin de los bordes sobreextendidos.Se evaluar la cantidad y la consistencia de la saliva. La cantidad y consistencianormales es fundamental para la capacidad de la mayora de los pacientes de usarprtesis con comodidad. La saliva acta como lubricante y tambin sirve de interfa-se entre la base protsica y los tejidos y permite la retencin de la prtesis. Unpaciente con xerostoma o saliva excesiva que contiene mucho mucus puede tenerdificultad en obtener un sellado adecuado de su prtesis. Si el flujo salival normal sebeneficiar con sus cualidades de adhesin y cohesin. Los pacientes con boca seca


Figura 4-5 Estomatitis por prtesis. Obsrvese los tejidosmuy inflamados de un paciente que raramente retiraba suprtesis completa superior.

Figura 4-6 Hiperplasia papilar inflamatoria. Esta lesindebe ser tratada antes de confeccionar una prtesis nueva.



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no slo tienen mala retencin de sus prtesis sino que tambin mayor tendencia a lasensibilidad de la mucosa bucal. Durante el examen es conveniente observar si tienereflejo nauseoso. Un reflejo del vmito exagerado complica la confeccin de un buenaparato de prtesis. Con frecuencia, durante la confeccin de su ficha los pacientesrelatan tener reflejo del vmito o bien se lo descubre al hacer el examen sistemticode los tejidos duros y blandos con un espejo intrabucal. El dentista puede tratar con

buen resultado a la mayor parte de los pacientes si utiliza tcnicas de impresin ade-cuadas. Sin embargo, un pequeo porcentaje tiene un reflejo hipersensible genuinoy sera mejor que los trate un especialista en prtesis.

Es preciso evaluar una radiografa panormica que refleje el estado en el momen-to presente. Elementos especiales a tomar en cuenta son: altura del hueso mandibu-lar, posicin del agujero mentoniano, restos radiculares retenidos, dientes retenidos,patologa sea, posicin y salud de los senos maxilares, y toda anatoma desusada dela ATM. Los restos radiculares y los dientes retenidos se evalan para ver si tienenalguna patologa y si su retencin sea es total. Hay que considerar la extraccin delos dientes y los restos radiculares retenidos que slo estn cubiertos por tejido blan-do o se hallan expuestos a la cavidad bucal. La remocin de restos radiculares y dien-tes retenidos en profundidad pueden causar excesiva prdida sea y su extraccinllega a causar ms inconvenientes a la superficie de soporte de la prtesis que dejar-los y observarlos peridicamente mediante radiografas, especialmente en personasde mala salud. Como sea, debe informarse acerca de los riesgos y beneficios de extra-er restos radiculares y dientes retenidos y la decisin debe ser acordada entre el den-tista y el paciente.

Se debe evaluar el tamao, la forma y la seccin transversal del reborde superior.En trminos generales, un reborde ms grande tendr ms rea superficial para

mejor retencin y estabilidad en comparacin con un reborde pequeo. La forma delreborde residual se clasifica en cuadrado, cnico y ovoide. Probablemente la formaes de suma importancia en cuanto a su relacin con el arco antagonista porque arcosno coincidentes pueden dificultar el enfilado. A continuacin, hay que tomar nota dela forma de la seccin transversal. Los rebordes suelen ser en forma de U, en forma


Figura 4-7 pulis fisurado. Generalmente causado porun flanco protsico sobreextendido.



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de V, en filo de cuchillo o planos. El peor tipo de reborde es el plano o en filo decuchillo porque no ofrece una buena base de apoyo a la prtesis. El reborde ms idealsera el que tiene forma de U, casi plano en la cresta del reborde con las paredes pala-tina y vestibular altas y sin retenciones-. Estos rebordes dan el mximo de retencin,

estabilidad y soporte. El reborde tambin se evala para saber si hay alguna exosto-sis o retencin posterior bilateral. Las tuberosidades abultadas pueden presentarretenciones posteriores bilaterales y espacio interoclusal insuficiente. En estos casossuele estar indicada la ciruga preprotsica.

Se debe establecer cul es la forma del paladar duro. Todo torus pediculado (Fig. 4-8) o que se extienda hacia la zona del sellado palatino posterior debe ser eliminado,de ser posible. El paladar duro se clasifica como alto, normal, plano o en forma de V.Lo ideal es un paladar normal en U. El paladar en V o de bveda alta dificulta el sella-do de la prtesis.

El paladar blando se clasifica como Clase I, Clase II y Clase III, segn la magnituddel movimiento o su inclinacin con respecto al paladar duro. Por lo general, cuantomayor es la diferencia de la angulacin entre el paladar duro y el blando, tanto msfcil pero ms crtica se torna la localizacin de la lnea de vibracin. Una prtesiscompleta no se puede extender mucho hacia el paladar blando mvil sin la posibili-dad de aumentar el riesgo de perder retencin y causar irritacin y molestias. Por logeneral, un paladar blando que se mueve poco y tiene una inclinacin pequea seconsidera paladar Clase I. Uno que cae abruptamente en la unin del paladar blan-do con el duro se considera paladar de Clase III. Un paladar Clase II es el que esta-ra entre los ejemplos mencionados.

De la misma manera que en el reborde superior, en el inferior se evala el tama-o, la forma y la seccin transversal. Un reborde ms grande tendr ms rea super-ficial para mejor retencin y estabilidad, y aqu tambin la forma del arco es de sumaimportancia en su relacin con el arco antagonista. Al igual que en el maxilar supe-rior, un reborde de seccin transversal en U es mucho ms favorable que un rebor-de en V, en filo de cuchillo o plano.


Figura 4-8Torus pediculado maxilar. Se lo enuclea si estan grande que interfiere con el espacio de la lengua,tiene retenciones o se extiende tan hacia atrs que impideel sellado palatino posterior.



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Se evaluar la presencia de torus (Fig. 4-9), exostosis o retenciones bilaterales en elreborde. Se precisa de modelos diagnsticos para evaluar adecuadamente los rebor-des residuales.

Los rebordes de ambos maxilares se evalan para apreciar cunto espacio dejan lostejidos limtrofes para la confeccin de la prtesis completa. Si las inserciones de losfrenillos estn cerca de la cresta del reborde residual, los bordes de la prtesis nece-sariamente sern cortos, lo que pone en riesgo la retencin de la prtesis. Cuando con

los labios y carrillos se reproducen movimientos musculares, el odontlogo debeobservar si las inserciones se hallan cerca de la cresta del reborde o si las insercio-nes de los msculos y tejidos estn lejos de la cresta del reborde y permiten que laprtesis tenga mejor sustentacin. Es muy importante saber cules son las insercio-nes musculares en el lado lingual del reborde mandibular. Se alterar el flanco lin-gual anterior de la prtesis inferior porque los tubrculos genianos se hallan cerca dela cresta del reborde? Una prtesis con flancos linguales cortos debido a las inser-ciones linguales altas (que se suele denominar piso bucal alto) puede ser inestable.Palpar el reborde milohioideo, es muy grande o filoso? Evaluar la zona, espacio ofosa retromilohioidea, se oblitera el espacio milohioideo cuando el paciente toca loslabios con la lengua o hay espacio que podra ser ocupado por los flancos lingualesde la base protsica? Aqu tambin, en la mayor parte de los pacientes, cuantos mslargos son los flancos de la prtesis tanto mayor es la estabilidad, la sustentacin y laretencin que se obtiene con la prtesis.

Cmo se relacionan entre s los rebordes residuales antagonistas? Se puede hallarla dimensin vertical de la oclusin en la mayora de los pacientes haciendo quemuerdan sobre un dedo colocado entre los rebordes anteriores; despus se har uncomentario sobre la relacin de los rebordes residuales. Otra manera de evaluar losrebordes es que el paciente cierre en una posicin en la que los rebordes estn apro-

ximadamente paralelos entre s. En ciertos casos esto es casi imposible y estas obser-vaciones deben hacerse con los modelos montados en articulador en la dimensinvertical de la oclusin apropiada. La relacin anteroposterior de los rebordes resi-duales de un paciente edntulo total puede ser engaosa. Cuando el reborde residualse resorbe, el reborde residual superior se resorbe hacia arriba y adentro y el rebor-


Figura 4-9Torus mandibulares. Por lo general se los elimina.



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de inferior se resorbe hacia abajo y afuera. La cresta del reborde anteroinferior seresorbe cuatro veces ms que la cresta anterosuperior los primeros siete aos des-pus de extrados los dientes, por consiguiente es previsible que haya cambios impor-tantes, en especial cuando se han de hacer prtesis superiores. En esencia, el maxi-

lar se estrecha y se acorta y la mandbula se alarga y se ensancha lo que tiende a queel paciente parezca progntico adelante y tenga una relacin cruzada de los arcos enel sector posterior. Al observar la posicin anteroposterior de los rebordes es impor-tante notar la localizacin de la papila incisiva y ver que los bordes incisales de losdientes naturales superiores estaban, como promedio, 7-8 mm delante de esta posi-cin. Muchas personas pueden presentar bastante prdida sea en esta zona dondela papila incisiva se halla literalmente en la vertiente anterior del reborde. Es la rela-cin anteroposterior progntica (Clase III), retrogntica (Clase II) o normal (Clase I)?En trminos generales, un paciente Clase I es de prtesis completa ms fcil que un

paciente Clase III y el paciente Clase III es el ms difcil de todos. Es convenienteque los pacientes Clase II se deriven al especialista en prtesis.Hay que evaluar la relacin interna y externa de los rebordes antagonistas.

Coinciden los arcos? Es la forma de un arco diferente de la del otro? Habr que enfi-lar los dientes en oclusin cruzada? Son los rebordes por lo general paralelos en ladimensin vertical de la oclusin adecuada? Cuando la dimensin vertical de la oclu-sin es adecuada los rebordes tienden a ser paralelos (Fig. 4-10). Los rebordes que noson paralelos en la dimensin vertical la oclusin adecuada pueden desestabilizar bas-tante la prtesis durante la funcin. Aprender a usar esas prtesis llega a ser un ver-dadero desafo. Es necesario evaluar el espacio entre los rebordes en la dimensin ver-tical de la oclusin (DVO) estimada. Un espacio excesivo entre los rebordes o muy pocoespacio entre ellos entorpece en mucho la confeccin de la prtesis. Tambin se eva-luarn las tuberosidades en la DVO estimada. Se puede usar un espejo bucal, que suelemedir entre 2 y 2,5 mm de espesor, para evaluar si hay espacio suficiente para cadabase protsica cuyo espesor debe ser de por lo menos 1 mm.

Hay que tomar en cuenta el tamao y la posicin de la lengua. Es frecuente que lalengua de pacientes edntulos por mucho tiempo, y que no usaron prtesis, sea gran-


Figura 4-10 Un patrn de resorcin sea irregular puededesestabilizar la prtesis completa.



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de (Fig. 4-11). Una lengua agrandada o excesivamente grande entorpece la capacidadde usar con eficiencia la prtesis completa. Segn el Dr. C. Wright, la posicin de lalengua afecta mucho la capacidad de usar prtesis completas. l afirma que 35% de laspersonas tiene lengua retrada, lo que impedira el sellado del borde lingual de la pr-tesis inferior. Adems, opinaba que la posicin ideal de la lengua es aquella en la quela punta se halla ligeramente por debajo de los bordes incisales de los incisivos infe-

riores con el dorso visible por sobre los dientes en todas las partes de la boca. Tambinhay que registrar cmo es la coordinacin de la lengua. Hay alguna lesin neuromus-cular que afecta la fonacin, la deglucin o la coordinacin muscular general? Si asfuera, se alterara la capacidad de adaptacin a la prtesis del paciente primerizo.

Actitud mental del paciente

Para la mayora de las personas, y especialmente para pacientes nuevos, el usarbien una prtesis completa es un aprendizaje. Por consiguiente, la actitud mentaldesempea un papel muy importante en la capacidad del sujeto edntulo de adap-tarse y puede ser una actitud muy til para que el dentista pueda evaluar el prons-tico definitivo. El Dr. House ha clasificado los pacientes de prtesis completas en cua-tro categoras de actitud mental: filosficos, exigentes, indiferentes e histricos.

Los filosficos presentan una actitud optimista, colaboradora, racional y sensata. Elpaciente desea aceptar consejos y desea la restauracin apropiada para retornar a unaexcelente salud bucal. Es el caso ideal. El tipo exigente es preciso, minucioso y podraplantearle exigencias extremas y poco razonables al dentista. ste es el que cuestio-

na detalles mnimos de la prtesis, como el enfilado de un diente posterior y si la pr-tesis nueva lucir bien o funcionar bien. Satisfacer sus exigencias suele llevarlemucho tiempo al odontlogo. Estos pacientes estn lejos de ser los ideales. El pacien-te histrico suele ser excitable, nervioso, excesivamente hipersensible y muchasveces pesimista. Temen a la odontologa y sienten que nunca podrn usar una prte-


Figura 4-11 Ejemplo de una lengua muy grande quedificulta el uso de una prtesis completa especialmente sies la primera vez que el paciente la usa.



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sis completa. Pueden requerir asistencia psicolgica profesional para posibilitar untratamiento adecuado. Hay quienes proponen que est muy justificado que el odon-tlogo cobre honorarios complementarios a estos pacientes en razn del mayor tiem-po que les insume el tratamiento. El indiferente carece de motivacin y no sigue las

instrucciones acerca de su salud bucal. Muchas veces busca tratamiento no porquese interese por su salud bucal, sino porque su esposo, esposa o un miembro de lafamilia lo propusieron. Es probable que stos sean los ms difciles de tratar debidoa su falta de motivacin.

Informacin clnica complementaria

Los modelos diagnsticos son muy tiles para ahondar la evaluacin de la anato-

ma y el estado de los rebordes residuales. Generalmente, los modelos diagnsticosse obtienen de impresiones preliminares hechas con hidrocoloide irreversible (algi-nato) en cubetas estndar (Fig. 4-12). Un buen modelo diagnstico debe incluir lasalmohadillas retromolares y los tejidos bordeantes as como el surco pterigomaxilary la zona de sellado posterior (Fig. 4-13). Para mayor informacin vase el captulo 6sobre impresiones preliminares y cubetas de impresin individuales.

Otra herramienta que ayuda al odontlogo a identificar la complejidad de supaciente de prtesis completa es el ndice Diagnstico Prostodntico (PDI, del inglsProsthodontic Diagnostic Index). El Colegio Americano de Prostodoncia recomienda


Figura 4-12 Ejemplo de impresiones preliminares bienhechas.

Figura 4-13 Ejemplos de modelos diagnsticos excelentes.



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que los odontlogos usen el PDI para clasificar a los edntulos. Este sistema es el quemejor ayuda a identificar pacientes de prtesis completa y ayuda a los dentistas aentender mejor cundo derivar. El PDI tambin ayudara a los dentistas en cuanto areembolsos si las compaas de seguros mdicos desearan establecer que no todos los

pacientes protsicos son de igual dificultad. Este sistema de clasificacin usa cuatrocriterios de valoracin diagnstica generales: altura sea mandibular, relacin maxi-lomandibular de los rebordes, morfologa del reborde residual e inserciones muscu-lares. Este sistema tambin identifica varios otros criterios y modificadores diagns-ticos que probablemente aumenten la dificultad de realizacin de la prtesis com-pleta. Estos modificadores incluyen factores sistmicos, factores psicolgicos, anato-ma y actividad de la lengua, trastornos temporomandibulares, patologas que requie-ren ciruga preprotsica, espacio entre los arcos, pacientes rebeldes, antecedentes deparestesia o disestesia, ataxia maxilomandibular y anomalas maxilofaciales.

Una vez identificados todos los criterios diagnsticos PDI y modificadores, elpaciente se categoriza entre la Clase I y la Clase IV (Fig. 4-14). Los pacientes Clase Ino son complicados y pueden ser tratados por un odontlogo general con experien-cia limitada en prtesis completa. El pronstico debiera estar entre bueno y excelen-te. Los pacientes Clase II tienen algunos moderados factores de complicacin, comoalguna enfermedad sistmica o anatoma de reborde residual, y debiera ser tratadocon xito por un odontlogo general con experiencia en el tratamiento de pacientes


(Contina)

Lista de control de edentulismo completo Clase I Clase II ClaseIII ClaseIVAltura sea-Mandbula

Morfologa del reborde residual-Maxila

Inserciones musculares-mandibulares

Tipo E- no mucosa insertada, los carrillos/labios mueven lengua

Clase I

Clase II

Clase III

Tipo A- resiste vertical y horizontal, surco hamular, no torus

Tipo A- mucosa insertada adecuada

Relaciones maxilomandibulares

Lesiones que requieren ciruga preprotsica

Tipo B- no hay mucosa insertada (22-27), + m. mentoniano

Tipo C- no ant/vest (22-27), + m. geniogloso y mentoniano

Tipo D- mucosa insertada slo en post

Tipo B- no vest., poco surco hamular, no torus

Tipo C- no ant vest., soporte mn., reborde anterior mvil

Tipo D- no vest ant/post, torus, tejido agrandado

21 mm o mayor

16-20 mm

11-15 mm

10 mm o menor

Procedimientos menores de tejido blando



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edntulos totales. Para el odontlogo general con experiencia o el especialista en prte-sis, el pronstico en estos casos debe ser bueno. Los pacientes Clase III tienen otros pro-blemas, como sntomas de ATM, distancia excesiva o limitada entre los arcos y, posi-blemente, necesidad de ciruga preprotsica. Estos pacientes reciben mejor tratamientosi son atendidos por un especialista en prtesis o un dentista general con capacitacinadicional en tcnicas de prtesis avanzadas. El pronstico de estos pacientes es entrereservado y bueno para el odontlogo general experimentado o el especialista en prte-sis. Al final del espectro est el paciente Clase IV, el ms complicado y debilitado. Podracaracterizarse por arcos edntulos desfavorables indicados para ciruga preprotsica,pero sta no es posible por la salud, las finanzas o las preferencias personales. Estepaciente ser mejor tratado por un cirujano especializado y un protesista tambin espe-cializado. El pronstico sera malo si estuviera tratado por un odontlogo general expe-rimentado y slo reservado si lo trata el especialista en prtesis.

Plan de tratamiento

El plan de tratamiento adecuado requiere que toda la informacin obtenida se tomeen cuenta cuando se establezca qu tratamiento se ha de realizar y la secuencia deese tratamiento. Se repasarn los resultados de las pruebas de laboratorio y las reco-mendaciones de derivacin as como los resultados de biopsias de tejidos duros o


Procedimientos menores de tejido duro

Implantes- simples

Implantes con injerto seo- complejos

Correccin de anomalas dentofaciales

Aumentacin de tejido duro

Procedimientos mayores de tejidos blandos

18-20mm

Anatoma de la lengua

Grande (ocluye espacios interdentales)

Hiperactiva- con posicin retrada

Modificadores

Manifestaciones bucales de enfermedad sistmica

levemoderada

grave

Psicosociales

moderados

grandes

Sntomas de ATM

Signos de parestesia o disestesia

Anomalas maxilofaciales

Ataxia

Paciente refractario

Espacio limitado entre arcos

Se necesita correccin quirrgica

Figura 4-14 ndice de Diagnstico Prostodntico (PDI)



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blandos antes de formalizar un diagnstico definitivo y el plan de tratamiento. Unavez obtenida toda la informacin se analizar con el paciente un plan de tratamientoformal. Ello incluye la secuencia del tratamiento y una estimacin del tiempo que lle-var concluir el tratamiento. Tambin se hablar del costo estimado del tratamiento

con el paciente, quien deber aprobarlo.Antes de confeccionar la prtesis completa definitiva el paciente no deber tener

dolores dentales ni de ATM. Toda ciruga preprotsica debe ser realizada a principiosdel plan de tratamiento, e incluye extracciones, alveoloplastia, remocin de torus, fre-nectomas, exostosis y reduccin de las tuberosidades. Si ya tiene prtesis, habr quemodificarla despus de la ciruga y adaptarla durante el perodo de cicatrizacin conmaterial de rebasado blando. Si la ciruga preprotsica desdenta al paciente, se harnprtesis inmediatas. El dentista deber evaluar las necesidades estticas en este pe-rodo de cicatrizacin y explicrselo al paciente. Segn la cantidad de dientes por

extraer, esto puede requerir que se hagan dos juegos de prtesis: un juego inmedia-to (despus de la cicatrizacin) y un juego definitivo.Si un paciente tiene dolor en la ATM, se har todo lo posible para que no lo tenga

antes de confeccionar las prtesis definitivas. Esto puede ser tan simple como modi-ficar las prtesis gastadas existentes con resina acrlica a una dimensin vertical dela oclusin ms apropiada o hacer una frula de acrlico para ATM que calce sobrela prtesis existente. Si esto no resuelve el problema, puede ser preciso derivarlo aun especialista en dolor bucal y facial antes de confeccionar las prtesis definitivas.

Una vez que no tiene dolor y se produjo la cicatrizacin, recin entonces est listopara que se hagan las prtesis definitivas. Despus de confeccionadas las prtesis ycumplidos los controles iniciales para asegurar la adaptacin, la funcin y el cuida-do casero adecuados, el paciente debe volver a exmenes peridicos por lo menosanuales para evaluar la prtesis as como la salud bucal general.

Pronstico

Despus de revisar la evaluacin protsica completa, el diagnstico y la planilla del

plan de tratamiento as como el PDI, el odontlogo debe estar en condiciones de emi-tir un juicio sobre el pronstico. Un paciente que tiene relacin anteroposterior derebordes Clase I, el tamao y la funcin adecuados de la lengua, calidad y cantidadnormal de saliva, rebordes edntulos en U (corte transversal) que se correlacionancon el arco antagonista, us sin problemas prtesis completas en el pasado y es unpaciente filosfico (PDI I) tendr pronstico bueno. Un paciente con mala salud, rela-cin anteroposterior de reborde Clase II, lengua retrada, retenciones posterosupe-riores bilaterales que necesitan ciruga preprotsica, saliva espesa y actitud indife-rente (PDI IV) tendr pronstico malo. Muchas veces, el principal anunciante debuen resultado en pacientes de prtesis completa es el hecho de que hayan usado susprtesis completas sin problemas en el pasado.

Bibliografa

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PREGUNTAS

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Zarb, G. A.: The edentulous milieu. J Prosthet Dent. 1983; 6:825-31.

1. Enumere cuatro categoras de las actitudes mentales de los pacientes.

2. Enumere cuatro clases o categoras de medicamentos que causan xerosto-ma.

3. Qu tipo de tcnicas se utilizan para examinar la cabeza y el cuello?4. Qu tipo de paladar blando, segn la clasificacin del Dr. House, termi-

na abruptamente y requiere la mayor precisin cuando se establece lalocalizacin de la lnea de vibracin?

5. Nombre cuatro estructuras anatmicas que, cuando se hallan presentes,complican la confeccin de una prtesis completa.

6. Qu forma transversal de reborde es la menos conveniente?

7. Segn Tallgren, cul es el grado de resorcin de la mandbula en compa-

racin con la maxila durante el perodo de siete aos que sigue a la extrac-cin de todos los dientes remanentes?

8. Qu relacin anteroposterior de los rebordes es la ms fcil, o la msideal, para la confeccin de una prtesis completa?




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RESPUESTAS

9. El espacio muy escaso o excesivo entre los arcos puede complicar la con-feccin de la prtesis completa. Verdadero o falso.

10. Segn Wright, qu porcentaje de poblacin tiene lengua retrada?

1. Histrico, exigente, indiferente, filosfico.

2. Medicacin para la hipertensin arterial, antihistamnicos, relajantes mus-culares y muchos frmacos para el tratamiento de la ansiedad y la depre-sin.

3. Observacin, auscultacin y palpacin (mirar, escuchar y sentir).

4. Clase III

5. Torus mandibular/maxilar, inserciones altas de frenillos, tuberosidadesabultadas grandes e hiperplasia papilar inflamatoria.

6. En filo de cuchillo o plana.

7. La mandbula se resorbe cuatro veces ms que la maxila.

8. Clase I

9. Verdadero

10. 35%

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Prótesis Dental Completa Cap 4