Protocolo de Autorización Criterios 2017 MAPD tomo en efecto el día: 11/1/2017 Día aprobado: 10/24/2017

Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

ABSTRAL

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

18 años o más.

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Un año.

Otros Criterios:

El paciente ya está tomando y tolera la terapia con opiáceos durante las 24 horas. Se considera que los pacientes toleran los opiáceos cuando han tomado otro opiáceo a diario durante una semana o más (por ejemplo, al menos 60 mg de morfina oral o una dosis equianalgésica de otro opiáceo).

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Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

ACTEMRA IV

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

CONTINUIDAD DE LA TERAPIA: Se mantuvo en la terapia con respuesta positiva.

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

ARTRITIS REUMATOIDEA: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con Remicade y uno de los siguientes: metotrexato, sulfasalazina, hidroxicloroquina, d-penicilamina, azatioprina o auranofina.

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Descripción del Grupo de Autorización Previa

ACTEMRA SC

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

CONTINUIDAD DE LA TERAPIA: Se mantuvo en la terapia con respuesta positiva.

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

ARTRITIS REUMATOIDEA: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con uno de los siguientes: metotrexato, sulfasalazina, hidroxicloroquina, d-penicilamina, azatioprina o auranofina.

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Descripción del Grupo de Autorización Previa

ACTHAR HP

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

ESCLEROSIS MÚLTIPLE: Neurólogo

Duración de la Cobertura:

Espasmos Infantiles: 4 semanas, Esclerosis Múltiple: 3 semanas

Otros Criterios:

Esclerosis múltiple: El paciente está siendo tratado con un agente para la esclerosis múltiple remitente recurrente (p. ej., Avonex, Betaseron, Copaxone, Gilenya) Y Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con terapia de corticosteroides para exacerbaciones agudas de la esclerosis múltiple.

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Descripción del Grupo de Autorización Previa

ACTIQ

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

16 años o más.

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Un año.

Otros Criterios:

El paciente ya está tomando y tolera la terapia con opiáceos durante las 24 horas. Se considera que los pacientes toleran los opiáceos cuando han tomado otro opiáceo a diario durante una semana o más (por ejemplo, al menos 60 mg de morfina oral por día o una dosis equianalgésica de otro opiáceo).

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Descripción del Grupo de Autorización Previa

ACYCLOVIR

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones médicamente aceptadas no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el beneficio.

Otros Criterios:

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Descripción del Grupo de Autorización Previa

ADCIRCA

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Pacientes que toman nitratos (p. ej., Nitrodur, Nitrobid, Nitrostat, Isordil, Ismo). Pacientes que toman un estimulador de la guanilato ciclasa, como riociguat (Adempas)

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

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Descripción del Grupo de Autorización Previa

ADEMPAS

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Pacientes con inhibidores de la fosfodiesterasa (por sus siglas en inglés, PDE) de manera concomitante (p. ej., sildenafil, tadalafil, vardenafil, dipiridamol o teofilina) o nitratos (p. ej., Nitrodur, Nitrobid, Nitrostat, Isordil, Ismo)

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el beneficio.

Otros Criterios:

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Descripción del Grupo de Autorización Previa

ALECENSA

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Documentación de que el paciente padece o no linfoma anaplásico ALK-positivo. CONTINUIDAD DE LA TERAPIA: Se mantuvo en la terapia con respuesta positiva.

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Oncólogo.

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el beneficio.

Otros Criterios:

Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con Xalkori (crizotinib).

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Descripción del Grupo de Autorización Previa

ALUNBRIG

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones médicamente aceptadas no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

La enfermedad es ALK-positiva y metastásica o recurrente. CONTINUIDAD DE LA TERAPIA: Se mantuvo en la terapia con respuesta positiva.

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Recetado por un Oncólogo o en consulta con éste.

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el beneficio.

Otros Criterios:

Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con crizotinib (Xalkori).

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Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

AMITRIPTILINA

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

CONTINUIDAD DE LA TERAPIA: Se mantuvo en la terapia con respuesta positiva.

Restricciones de Edad:

Para pacientes de 65 años o más, se requiere autorización previa. Para pacientes de 64 años o menos, no se requiere autorización previa.

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el beneficio

Otros Criterios:

Depresión: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con uno de los siguientes antidepresivos genéricos: bupropión, bupropión SR, bupropión XL, citalopram, desvenlafaxine succinate, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, mirtazapina, paroxetina, sertralina, venlafaxina o venlafaxina XR.

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Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

AMITRIPTILINA/CLORDIAZEPÓXIDO

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

CONTINUIDAD DE LA TERAPIA: Se mantuvo en la terapia con respuesta positiva.

Restricciones de Edad:

Para pacientes de 65 años o más, se requiere autorización previa. Para pacientes de 64 años o menos, no se requiere autorización previa.

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el beneficio

Otros Criterios:

Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con uno de los siguientes: duloxetina, escitalopram, paroxetina o venlafaxina XR.

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Descripción del Grupo de Autorización Previa

AMITRIPTILINA/PERFENAZINA

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Para pacientes de 65 años o más, se requiere autorización previa. Para pacientes de 64 años o menos, no se requiere autorización previa.

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el beneficio

Otros Criterios:

El paciente continúa con este medicamento sin efectos adversos.

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Descripción del Grupo de Autorización Previa

ANFOTERICINA B

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones médicamente aceptadas no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el beneficio.

Otros Criterios:

Abelcet únicamente: falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con terapia convencional con anfotericina B. Ambisome cuando se está tratando a los pacientes con infecciones por especies Aspergillus, Candida y/o Cryptococcus: falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con terapia convencional con anfotericina B.

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Descripción del Grupo de Autorización Previa

COMBINACIONES DE ANTIHISTAMÍNICOS

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Para pacientes de 65 años o más, se requiere autorización previa. Para pacientes de 64 años o menos, no se requiere autorización previa.

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Rinitis alérgica: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con dos de los siguientes: levocetirizina, desloratadina, propionato de fluticasona (suspensión nasal), flunisolida (solución nasal) o acetonida de triamcinolona (inhalador nasal). Todas las demás indicaciones aprobadas por la FDA: El paciente continúa con este medicamento sin efectos adversos.

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Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

ANTIHISTAMÍNICOS

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Para pacientes de 65 años o más, se requiere autorización previa. Para pacientes de 64 años o menos, no se requiere autorización previa.

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Rinitis alérgica: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con dos de los siguientes: levocetirizina, desloratadina, propionato de fluticasona (suspensión nasal), flunisolida (solución nasal) o acetonida de triamcinolona (inhalador nasal). Todas las demás indicaciones aprobadas por la FDA: El paciente continúa con este medicamento sin efectos adversos.

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Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

ARANESP

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D. Tratamiento de la anemia causada por síndrome mielodisplásico.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el beneficio.

Otros Criterios:

Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con Procrit.

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Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

AUBAGIO

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Neurólogo

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

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Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

AVONEX

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Neurólogo

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

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Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

BELSOMRA

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Para pacientes de 65 años o más: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con uno de los siguientes: Rozerem, Silenor 6 mg/día o menos, trazodona o temazepam. Para pacientes menores de 65 años: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con zolpidem o zolpidem CR.

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Descripción del Grupo de Autorización Previa

BENZTROPINA

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Para pacientes de 65 años o más, se requiere autorización previa. Para pacientes de 64 años o menos, no se requiere autorización previa.

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Enfermedad de Parkinson/Parkinsonismo: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con dos de los siguientes: amantadina, levodopa/carbidopa, entacapona, pramipexol, ropinirol, selegilina. Todas las demás indicaciones aprobadas por la FDA: El paciente continúa con este medicamento sin efectos adversos.

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Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

BLEOMICINA

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones médicamente aceptadas no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el beneficio.

Otros Criterios:

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Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

BOSULIF

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

CONTINUIDAD DE LA TERAPIA: Se mantuvo en la terapia con respuesta positiva.

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Oncólogo.

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Para la leucemia mielógena crónica Ph+ en fase crónica, acelerada o blástica - falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con uno de los siguientes: Sprycel, Tasigna o Gleevec.

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Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

BOTOX

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

DOLOR DE CABEZA CRÓNICO POR MIGRAÑA: El paciente tiene antecedentes persistentes de dolores de cabeza por migraña crónicos y debilitantes con ataques frecuentes en más de 15 días por mes.

Restricciones de Edad:

Estrabismo o blefaroespasmo asociado con distonía: Para pacientes de 12 años o más.

Restricciones de la Persona que Receta:

Dolor de cabeza crónico por migraña: Recetado por un Neurólogo o en consulta con éste.

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Dolor de cabeza crónico por migraña: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con el tratamiento profiláctico con uno de los siguientes: divalproex, topiramato, timolol o propranolol Y falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con la terapia abortiva con uno de los siguientes: sumatriptán, rizatriptán, zolmitriptán, naratriptán, almotriptán, frovatriptán, Relpax, ergotamina/cafeína o dihidroergotamina.

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Protocolo de Autorización Previa

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Descripción del Grupo de Autorización Previa

BRIVIACT

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Oral: Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

El paciente está recibiendo tratamiento al menos con otro medicamento antiepiléptico.

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Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

buprenorfina (SUBUTEX)

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

La paciente está embarazada, O BIEN, Documentación escrita de intolerancia a naloxona.

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Pacientes no embarazadas: 3 meses iniciales. Pacientes embarazadas: 9 meses.

Otros Criterios:

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Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

BUPRENORFINA/NALOXONA (Bunavail, Suboxone, Zubsolv)

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

12 meses.

Otros Criterios:

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Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

BUTABARBITAL

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

CONTINUIDAD DE LA TERAPIA: Se mantuvo en la terapia con respuesta positiva.

Restricciones de Edad:

Para pacientes de 65 años o más, se requiere autorización previa. Para pacientes de 64 años o menos, no se requiere autorización previa.

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Insomnio: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con uno de los siguientes: Rozerem, Silenor, trazodona o temazepam. Para usar como sedante diurno: el paciente continúa con este medicamento sin efectos adversos.

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Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

CABOMETYX

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con uno de los siguientes: Sutent, Nexavar, Votrient, Inlyta, Avastin en combinación con Intron-A, Proleukin, Torisel

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Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

carbinoxamina (ANTIHISTAMÍNICOS)

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Para pacientes de 65 años o más, se requiere autorización previa. Para pacientes de 64 años o menos, no se requiere autorización previa.

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Rinitis alérgica: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con dos de los siguientes: levocetirizina, desloratadina, propionato de fluticasona (suspensión nasal), flunisolida (solución nasal) o acetonida de triamcinolona (inhalador nasal). Todas las demás indicaciones aprobadas por la FDA: El paciente continúa con este medicamento sin efectos adversos.

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Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

CARISOPRODOL/ASPIRINA

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Para pacientes de 65 años o más, se requiere autorización previa. Para pacientes de 64 años o menos, no se requiere autorización previa.

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

El paciente continúa con este medicamento sin efectos adversos.

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Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

CARISOPRODOL/ASPIRINA/CODEÍNA

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Para pacientes de 65 años o más, se requiere autorización previa. Para pacientes de 64 años o menos, no se requiere autorización previa.

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

El paciente continúa con este medicamento sin efectos adversos.

32

Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

CERDELGA

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Metabolizador extensivo (por sus siglas en inglés, EM) o metabolizador intermedio (por sus siglas en inglés, IM) que esté tomando un inhibidor de CYP2D6 potente o moderado de manera concomitante con un inhibidor de CYP3A potente o moderado Y metabolizadores intermedios o metabolizadores pobres (por sus siglas en inglés, PM) que estén tomando un inhibidor de CYP3A potente

Información Médica Requerida:

Una prueba de genotipo aprobada por la FDA ha determinado que este paciente es un metabolizador extensivo (EM), un metabolizador intermedio (IM) o un metabolizador pobre (PM) de CYP2D6

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

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Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

CINQAIR

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

El paciente tiene un recuento de eosinófilos en sangre mayor o igual a 400 células/mcL dentro de los últimos 3 meses. CONTINUIDAD DE LA TERAPIA: Se mantuvo en la terapia con respuesta positiva.

Restricciones de Edad:

El paciente tiene 18 años o más.

Restricciones de la Persona que Receta:

Alergista, Neumólogo, Inmunólogo.

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Se debe usar en combinación con UN corticoesteroide inhalado (p. ej., beclometasona, budesonida, flunisolida, fluticasona, mometasona, ciclesonida) Y se debe usar en combinación con UN agonista beta de acción prolongada (p. ej., salmeterol, formoterol, vilanterol), a menos que esté contraindicado.

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Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

CHANTIX

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

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Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

CLORPROPAMIDA

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Para pacientes de 65 años o más, se requiere autorización previa. Para pacientes de 64 años o menos, no se requiere autorización previa.

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con dos de los siguientes: glimepirida, glipizida o un producto que combine glipizida/metformina.

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Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

GONADOTROPINA CORIÓNICA

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones médicamente aceptadas no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Inducción de ovulación y embarazo en mujeres anovulatorias infértiles, cuya causa de anovulación es secundaria y no se debe a una insuficiencia ovárica primaria. Tratamiento de la obesidad.

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el beneficio.

Otros Criterios:

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Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

CIMZIA

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

CONTINUIDAD DE LA TERAPIA: Se mantuvo en la terapia con respuesta positiva.

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

ENFERMEDAD DE CROHN: Especialista en GI. ARTRITIS PSORIÁSICA: Reumatólogo o Dermatólogo.

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Artritis reumatoidea: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con uno de los siguientes: metotrexato, sulfasalazina, hidroxicloroquina, d-penicilamina, azatioprina o auranofina.

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Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

CLADRIBINA

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones médicamente aceptadas no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el beneficio.

Otros Criterios:

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Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

clemastina (ANTIHISTAMÍNICOS)

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Para pacientes de 65 años o más, se requiere autorización previa. Para pacientes de 64 años o menos, no se requiere autorización previa.

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Rinitis alérgica: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con dos de los siguientes: levocetirizina, desloratadina, propionato de fluticasona (suspensión nasal), flunisolida (solución nasal) o acetonida de triamcinolona (inhalador nasal). Todas las demás indicaciones aprobadas por la FDA: El paciente continúa con este medicamento sin efectos adversos.

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Descripción del Grupo de Autorización Previa

clomipramina (ANAFRANIL)

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

CONTINUIDAD DE LA TERAPIA: Se mantuvo en la terapia con respuesta positiva.

Restricciones de Edad:

Para pacientes de 65 años o más, se requiere autorización previa. Para pacientes de 64 años o menos, no se requiere autorización previa.

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con uno de los siguientes: fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina o sertralina.

41

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Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

COSENTYX

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

CONTINUIDAD DE LA TERAPIA: Se mantuvo en la terapia con respuesta positiva.

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

ARTRITIS PSORIÁSICA, PSORIASIS EN PLACAS: Reumatólogo o Dermatólogo.

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

PSORIASIS EN PLACAS: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con UNO de los siguientes: metotrexato, ciclosporina o acitretina.

42

Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

CRINONE

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones médicamente aceptadas no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Suplemento o remplazo de progesterona como parte de un tratamiento de Tecnología Reproductiva Asistida (por sus siglas en inglés, ART) para mujeres infértiles con deficiencia de progesterona.

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el beneficio.

Otros Criterios:

Crinone 8%: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con Crinone 4%.

43

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Descripción del Grupo de Autorización Previa

CROFELEMER (Fulyzaq, Mytesi)

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

El paciente se encuentra con terapia antivírica y falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con loperamida o difenoxilato/atropina

44

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Descripción del Grupo de Autorización Previa

CLORHIDRATO DE CICLOBENZAPRINA

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Para pacientes de 65 años o más, se requiere autorización previa. Para pacientes de 64 años o menos, no se requiere autorización previa.

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

El paciente continúa con este medicamento sin efectos adversos.

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Protocolo de Autorización Previa

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Descripción del Grupo de Autorización Previa

ciproheptadina (ANTIHISTAMÍCOS)

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Para pacientes de 65 años o más, se requiere autorización previa. Para pacientes de 64 años o menos, no se requiere autorización previa.

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Rinitis alérgica: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con dos de los siguientes: levocetirizina, desloratadina, propionato de fluticasona (suspensión nasal), flunisolida (solución nasal) o acetonida de triamcinolona (inhalador nasal). Todas las demás indicaciones aprobadas por la FDA: El paciente continúa con este medicamento sin efectos adversos.

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Descripción del Grupo de Autorización Previa

CITARABINA

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones médicamente aceptadas no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el beneficio.

Otros Criterios:

Para la leucemia no linfocítica aguda: se usa en combinación con otros medicamentos contra el cáncer aprobados.

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Descripción del Grupo de Autorización Previa

DAKLINZA

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D. Para el tratamiento del virus de la hepatitis C genotipos 2 y 4.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Consulte el documento “Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C” (Recomendaciones para Pruebas, Control y Tratamiento de la Hepatitis C) de AASLD-IDSA, disponible en http://www.hcvguidelines.org para conocer el régimen de medicamentos y la duración del tratamiento según el genotipo, el estado del tratamiento, los regímenes de medicamentos anteriores usados, el historial médico pasado y las comorbilidades.

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Gastroenterólogo, Hepatólogo o médico especialista en Enfermedades Infecciosas

Duración de la Cobertura:

De 12 a 24 semanas según el genotipo, el tratamiento previo o el estado de la cirrosis.

Otros Criterios:

Se debe usar en combinación con Sovaldi. Genotipo 1: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con Harvoni (sofosbuvir/ledipasvir). Genotipo 2: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con sofosbuvir/ribavirina.

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http:http://www.hcvguidelines.org

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Descripción del Grupo de Autorización Previa

DIABETA

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Para pacientes de 65 años o más, se requiere autorización previa. Para pacientes de 64 años o menos, no se requiere autorización previa.

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con dos de los siguientes: glimepirida, glipizida o un producto que combine glipizida/metformina.

49

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Descripción del Grupo de Autorización Previa

difenhidramina (ANTIHISTAMÍNICOS)

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Para pacientes de 65 años o más, se requiere autorización previa. Para pacientes de 64 años o menos, no se requiere autorización previa.

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Rinitis alérgica: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con dos de los siguientes: levocetirizina, desloratadina, propionato de fluticasona (suspensión nasal), flunisolida (solución nasal) o acetonida de triamcinolona (inhalador nasal). Todas las demás indicaciones aprobadas por la FDA: El paciente continúa con este medicamento sin efectos adversos.

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Descripción del Grupo de Autorización Previa

DOXEPINA

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

CONTINUIDAD DE LA TERAPIA: Se mantuvo en la terapia con respuesta positiva.

Restricciones de Edad:

Para pacientes de 65 años o más, se requiere autorización previa. Para pacientes de 64 años o menos, no se requiere autorización previa.

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

El paciente continúa con este medicamento sin efectos adversos.

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Protocolo de Autorización Previa

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Descripción del Grupo de Autorización Previa

DUEXIS

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con lansoprazol u omeprazol Y Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con uno de los siguientes: ibuprofeno, diclofenaco sódico o potásico, etodolaco, fenoprofeno, ketoprofeno, meloxicam, naproxeno, oxaprozina, piroxicam, salsalato, sulindaco, tolmetina.

52

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Descripción del Grupo de Autorización Previa

EMEND 40 MG

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Cuatro semanas:

Otros Criterios:

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Descripción del Grupo de Autorización Previa

EMFLAZA

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Diagnóstico de distrofia muscular de Duchenne (por sus siglas en inglés, DMD) confirmado por uno de los siguientes: Pruebas genéticas (p. ej., se detectó mutación por duplicación o eliminación de distrofina), O BIEN, si los estudios genéticos dan resultados negativos (p. ej., no se identificó ninguna mutación), una biopsia muscular positiva (p. ej., ausencia de la proteína distrofina). CONTINUIDAD DE LA TERAPIA: Se mantiene la terapia con una respuesta positiva (p. ej., mejoría en las pruebas de fuerza muscular, pruebas de la función pulmonar, pruebas de caminatas).

Restricciones de Edad:

5 años o más.

Restricciones de la Persona que Receta:

Recetado por un Neurólogo o en consulta con éste.

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Hay falta de eficacia con prednisona, a menos que esté contraindicada o se experimentan efectos adversos clínicamente significativos.

54

Protocolo de Autorización Previa

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Descripción del Grupo de Autorización Previa

ENBREL

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D. Hidradenitis suppurativa.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

CONTINUIDAD DE LA TERAPIA: Se mantuvo en la terapia con respuesta positiva.

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

ARTRITIS PSORIÁSICA, PSORIASIS EN PLACAS: Reumatólogo o Dermatólogo. HIDRADENITIS SUPPURATIVA: Reumatólogo, Dermatólogo o Especialista en GI.

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

ARTRITIS REUMATOIDEA: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con uno de los siguientes: metotrexato, sulfasalazina, hidroxicloroquina, d-penicilamina, azatioprina o auranofina. PSORIASIS EN PLACAS: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con uno de los siguientes: metotrexato, ciclosporina o acitretina.

55

Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

ENTRESTO

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor del 40%

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Cardiólogo

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

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Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

ENTYVIO

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

SOLICITUDES DE MANTENIMIENTO: Documentación de respuesta parcial o completa.

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Gastroenterólogo

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con Humira o Remicade.

57

Protocolo de Autorización Previa

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Descripción del Grupo de Autorización Previa

EPOETINA (Epogen, Procrit)

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D. Tratamiento de la anemia causada por síndrome mielodisplásico.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

58

Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

mesilatos ergoloides (HIDERGINA)

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Para pacientes de 65 años o más, se requiere autorización previa. Para pacientes de 64 años o menos, no se requiere autorización previa.

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Demencia de Alzheimer: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con dos de los siguientes: donepezil, rivastigmina o galantamina. Todas las demás indicaciones aprobadas por la FDA: El paciente continúa con el medicamento sin efectos adversos.

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Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

ESBRIET

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

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Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

ESTRÓGENOS (Activella, Alora, Angeliq, Climara, Climara Pro, Combipatch, Divigel, Duavee, Elestrin, Evamist, Estrace, estropipate, Femhrt, Minivelle, Lopreeza, Menostar, Premarin, Prempro, Vivelle-Dot)

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones médicamente aceptadas no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Para pacientes de 65 años o más, se requiere autorización previa. Para pacientes de 64 años o menos, no se requiere autorización previa.

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Vaginitis Atrófica y Craurosis Vulvar: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con uno de los siguientes: Vagifem, Femring o Premarin (crema vaginal). Todas las demás indicaciones aprobadas por la FDA: El paciente continúa con este medicamento sin efectos adversos.

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Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

EVZIO

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con Narcan (naloxona, aerosol nasal).

62

Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

EXONDYS 51

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Distrofia muscular de Duchenne con mutación apta para terapia de omisión del exón 51 que se ha confirmado con pruebas genéticas. REAUTORIZACIÓN: La continuidad del tratamiento se aprobará mediante documentación de respuesta a la terapia como mejoría en la distancia de una prueba de caminata de 6 minutos (6MWT) o exámenes de fuerza muscular con objetivo (posiblemente evaluados en una escala de 0-5, en la que 0 representa ningún movimiento y 5 representa la fuerza completa).

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Neurólogo

Duración de la Cobertura:

6 meses.

Otros Criterios:

Actualmente estable con un régimen de corticoesteroides orales, a menos que estén contraindicados o el afiliado haya experimentado efectos adversos clínicamente significativos.

63

Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

FARYDAK

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

CONTINUIDAD DE LA TERAPIA: Se mantuvo en la terapia con respuesta positiva.

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Hematólogo u oncólogo.

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con dos regímenes anteriores, incluyendo Velcade y un agente inmunomodulador (p. ej., dexametasona).

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Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

FENTORA

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

18 años o más.

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Un año.

Otros Criterios:

El paciente ya está tomando y tolera la terapia con opiáceos durante las 24 horas. Se considera que los pacientes toleran los opiáceos cuando han tomado otro opiáceo a diario durante una semana o más (por ejemplo, al menos 60 mg de morfina oral por día o una dosis equianalgésica de otro opiáceo).

65

Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

FERRIPROX

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con deferoxamina, Exjade o Jadenu.

66

Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

FIORICET CON CODEÍNA

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Para pacientes de 65 años o más, se requiere autorización previa. Para pacientes de 64 años o menos, no se requiere autorización previa.

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con naproxeno e ibuprofeno.

67

Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

FIORINAL CON CODEÍNA

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Para pacientes de 65 años o más, se requiere autorización previa. Para pacientes de 64 años o menos, no se requiere autorización previa.

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con naproxeno e ibuprofeno.

68

Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

FLECTOR

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D. Dolor neuropático relacionado con el cáncer.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Dolor Agudo: 15 días. Dolor neuropático relacionado con el cáncer. Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

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Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

FLUOROURACIL

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones médicamente aceptadas no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el beneficio.

Otros Criterios:

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Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

FURADANTINA

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Para pacientes de 65 años o más, se requiere autorización previa. Para pacientes de 64 años o menos, no se requiere autorización previa.

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Enfermedad infecciosa del tracto urinario, Tratamiento agudo: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con UNO de los siguientes: sulfametoxazol/trimetoprima o ciprofloxacina. Enfermedad infecciosa del tracto urinario, Profilaxis: El paciente continúa con este medicamento sin efectos adversos.

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Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

GANCICLOVIR

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones médicamente aceptadas no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el beneficio.

Otros Criterios:

72

Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

GATTEX

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

73

Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

GILENYA

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Antecedentes (en los últimos 6 meses) de infarto de miocardio, angina inestable, derrame cerebral, ataque isquémico transitorio, insuficiencia cardíaca descompensada que requiere hospitalización o insuficiencia cardíaca clase III/IV. Antecedentes o presencia de bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz II o de tercer grado, o síndrome del nodo sinusal enfermo, a menos que el paciente tenga un marcapasos en funcionamiento. Intervalo QTc inicial mayor o igual a 500 mseg. Uso simultáneo de medicamentos antiarrítmicos Clase Ia o Clase III.

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Neurólogo.

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

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Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

GLATIRAMER (Copaxone, Glatopa)

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Neurólogo.

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

75

Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

gliburida (GLYNASE)

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Para pacientes de 65 años o más, se requiere autorización previa. Para pacientes de 64 años o menos, no se requiere autorización previa.

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con dos de los siguientes: glimepirida, glipizida o un producto que combine glipizida/metformina.

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Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

gliburida/metformina (GLUCOVANCE)

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Para pacientes de 65 años o más, se requiere autorización previa. Para pacientes de 64 años o menos, no se requiere autorización previa.

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con dos de los siguientes: glimepirida, glipizida o un producto que combine glipizida/metformina.

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Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

GRANIX

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

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Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

GRASTEK

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Asma grave, inestable o no controlada. Antecedentes de cualquier reacción alérgica grave a la inmunoterapia sublingual con alérgenos.

Información Médica Requerida:

Prueba cutánea o prueba in vitro positiva de anticuerpos IgE específicos del polen para Fleo de los prados o polen con reacciones cruzadas [Grama de olor, Festuca de los prados, Ballica, Pasto mallín, Poa de los prados, Pasto ovillo, Pasto natal, Heno blanco, Alpiste, Granos de cereales (p. ej., trigo, centeno, cebada)].

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Alergista o inmunólogo.

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con 2 de los siguientes: antihistamínicos, modificadores de leucotrienos o esteroides nasales.

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Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

HARVONI

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D. Para el retratamiento de las personas en las que una terapia previa con sofosbuvir no ha sido eficaz.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Consulte el documento “Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C” (Recomendaciones para Pruebas, Control y Tratamiento de la Hepatitis C) de AASLD-IDSA, disponible en http://www.hcvguidelines.org para conocer el régimen de medicamentos y la duración del tratamiento según el genotipo, el estado del tratamiento, los regímenes de medicamentos anteriores usados, el historial médico pasado y las comorbilidades.

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Gastroenterólogo, Hepatólogo o médico especialista en Enfermedades Infecciosas

Duración de la Cobertura:

De 12 a 24 semanas según el genotipo y el tratamiento previo, el estado de la cirrosis o del trasplante de hígado.

Otros Criterios:

80

http:http://www.hcvguidelines.org

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Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

HETLIOZ

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

81

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Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

HORMONA DEL CRECIMIENTO HUMANO

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones médicamente aceptadas no excluidas de otro modo de la Parte D

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

NIÑOS Y ADOLESCENTES CON DEFICIENCIA DE LA HORMONA DEL CRECIMIENTO, DEFICIENCIA DESHOX EN NIÑOS: La estatura inicial del paciente debe ser mayor de 2 SD por debajo del promedio para el sexo y la edad. La tasa de crecimiento es tal que el paciente probablemente no logre una estatura adulta en el rango normal - 59pulgadas para las mujeres y 63 pulgadas para los varones. SÍNDROME DE TURNER: Confirmado mediantecariotipado. SÍNDROME DE PRADER-WILLI o NOONAN: La estatura inicial del paciente debe ser menor del percentil 5 para el sexo y la edad, o bien, 2 o más SD por debajo de la estatura promedio del padre. La tasa de crecimiento es tal que el paciente probablemente no logre una estatura adulta en el rango normal - 59 pulgadas para las mujeres y 63 pulgadas para los varones. REAUTORIZACIÓN: La continuidad del tratamiento se aprobará mediante documentación de respuesta a la terapia.

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Adultos: Mientras dure el Beneficio. Hijos: 6 meses.

Otros Criterios:

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Descripción del Grupo de Autorización Previa

HUMIRA

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

CONTINUIDAD DE LA TERAPIA: Se mantuvo en la terapia con respuesta positiva.

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

ARTRITIS PSORIÁSICA, PSORIASIS EN PLACAS: Reumatólogo o Dermatólogo. ENFERMEDAD DE CROHN, COLITIS ULCEROSA: Especialista en GI. HIDRADENITIS SUPURATIVA: Reumatólogo, Dermatólogo o especialista en GI.

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

ARTRITIS REUMATOIDEA: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con uno de los siguientes: metotrexato, sulfasalazina, hidroxicloroquina, d-penicilamina, azatioprina o auranofina. PSORIASIS EN PLACAS: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con uno de los siguientes: metotrexato, ciclosporina o acitretina.

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Descripción del Grupo de Autorización Previa

HIDROCODONA (Hysingla ER, Zohydro ER)

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Tres meses iniciales para el dolor no maligno, luego un año. Un año para el dolor provocado por el cáncer

Otros Criterios:

Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con dos de los siguientes: MS Contin, Kadian, Duragesic, Opana ER, Avinza u Oxycontin.

84

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Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

CLORHIDRATO DE HIDROXICINA

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Para pacientes de 65 años o más, se requiere autorización previa. Para pacientes de 64 años o menos, no se requiere autorización previa.

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Prurito: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con uno de los siguientes agentes tópicos: betametasona, hidrocortisona, triamcinolona, fluticasona, clobetasol, fluocinonida o fluocinolona. Ansiedad: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con uno de los siguientes: paroxetina, venlafaxina, buspirona, duloxetina o escitalopram. Todas las demás indicaciones aprobadas por la FDA: El paciente continúa con este medicamento sin efectos adversos.

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Descripción del Grupo de Autorización Previa

PAMOATO DE HIDROXICINA

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Para pacientes de 65 años o más, se requiere autorización previa. Para pacientes de 64 años o menos, no se requiere autorización previa.

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Prurito: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con uno de los siguientes agentes tópicos: betametasona, hidrocortisona, triamcinolona, fluticasona, clobetasol, fluocinonida o fluocinolona. Ansiedad: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con uno de los siguientes: paroxetina, venlafaxina, buspirona, duloxetina o escitalopram. Todas las demás indicaciones aprobadas por la FDA: El paciente continúa con este medicamento sin efectos adversos.

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Prior Authorization Group Description

ILARIS

Covered Uses:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D. Artritis gotosa aguda.

Exclusion Criteria:

Required Medical Information:

Documentación de peso actual.

Age Restrictions:

Síndromes Periódicos Asociados a Criopirina: 4 años o más. Todas las demás indicaciones cubiertas: 2 años o más.

Prescriber Restrictions:

Coverage Duration:

Mientras dure el Beneficio.

Other Criteria:

87

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Descripción del Grupo de Autorización Previa

IMBRUVICA

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

CONTINUIDAD DE LA TERAPIA: Se mantuvo en la terapia con respuesta positiva.

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Oncólogo.

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Linfoma de células del manto: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con una terapia previa [p. ej., Rituxan (rituximab), vincristina, citarabina, cisplatino, doxorrubicina, Treanda (bendamustina)]. Linfoma de la zona marginal: El paciente ha recibido al menos una terapia previa basada en el anticuerpo anti-CD20.

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Descripción del Grupo de Autorización Previa

CLORHIDRATO DE IMIPRAMINA

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

CONTINUIDAD DE LA TERAPIA: Se mantuvo en la terapia con respuesta positiva.

Restricciones de Edad:

Para pacientes de 65 años o más, se requiere autorización previa. Para pacientes de 64 años o menos, no se requiere autorización previa.

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Depresión: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con uno de los siguientes: bupropión, bupropión SR, bupropión XL, citalopram, desvenlafaxine succinate, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, mirtazapina, paroxetina, sertralina, venlafaxina o venlafaxina XR.

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Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

PAMOATO DE IMIPRAMINA

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

CONTINUIDAD DE LA TERAPIA: Se mantuvo en la terapia con respuesta positiva.

Restricciones de Edad:

Para pacientes de 65 años o más, se requiere autorización previa. Para pacientes de 64 años o menos, no se requiere autorización previa.

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Depresión: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con uno de los siguientes: bupropión, bupropión SR, bupropión XL, citalopram, desvenlafaxine succinate, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, mirtazapina, paroxetina, sertralina, venlafaxina o venlafaxina XR.

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Descripción del Grupo de Autorización Previa

INDOMETACINA

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Para pacientes de 65 años o más, se requiere autorización previa. Para pacientes de 64 años o menos, no se requiere autorización previa.

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con naproxeno y sulindac.

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Protocolo de Autorización Previa

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Descripción del Grupo de Autorización Previa

INFLECTRA

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

CONTINUIDAD DE LA TERAPIA: ARTRITIS REUMATOIDEA y PSORIASIS EN PLACAS: Se mantuvo en la terapia con respuesta positiva.

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Artritis Psoriásica/Psoriasis en Placas: Reumatólogo o Dermatólogo. Enfermedad de Crohn/Colitis Ulcerosa: Gastroenterólogo.

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Artritis Reumatoidea: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con uno de los siguientes: metotrexato, sulfasalazina, hidroxicloroquina, d-penicilamina, azatioprina o auranofina. Psoriasis en Placas: Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con uno de los siguientes: metotrexato, ciclosporina o acitretina.

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Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Prior Authorization Group Description

INGREZZA

Covered Uses:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Exclusion Criteria:

Required Medical Information:

El desarrollo de discinesia tardía es secundario a un agente bloqueante del receptor de dopamina que actúa centralmente (neurolépticos) (por ejemplo, antipsicóticos de primera o segunda generación tales como clorpromazina o aripiprazol, antieméticos tales como prometazina o metoclopramida, el antidepresivo tricíclico amoxapina). CONTINUIDAD DE LA TERAPIA: Se mantuvo en la terapia con respuesta positiva.

Age Restrictions:

Prescriber Restrictions:

Recetado por un Psiquiatra u Neurólogo o en consulta con éste.

Coverage Duration:

Mientras dure el Beneficio.

Other Criteria:

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Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

INLYTA

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

CONTINUIDAD DE LA TERAPIA: Se mantuvo en la terapia con respuesta positiva.

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Oncólogo.

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

94

Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

INTERFERÓN BETA-1B (Betaseron, Extavia)

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Neurólogo.

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

95

Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

INTERMEZZO 1.75 MG

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Para pacientes de 65 años o más, se requiere autorización previa. Para pacientes de 64 años o menos, no se requiere autorización previa.

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Insomnio: El paciente continúa con este medicamento sin efectos adversos.

96

Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

INTERMEZZO 3.5 MG

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Para pacientes de 65 años o más, se requiere autorización previa. Para pacientes de 64 años o menos, no se requiere autorización previa.

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Insomnio: El paciente continúa con este medicamento sin efectos adversos.

97

Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

INTUNIV

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Para pacientes de 65 años o más, se requiere autorización previa. Para pacientes de 64 años o menos, no se requiere autorización previa.

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Trastorno de Hiperactividad con Déficit en la Atención Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con dos de los siguientes: dexmetilfenidato, metilfenidato o sales mixtas de anfetamina.

98

Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

JUBLIA

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con terbinafina (tabletas) a menos que esté contraindicado.

99

Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

JUXTAPID

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con Repatha 420 mg (a menos que esté contraindicado).

100

Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

KALYDECO

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Pacientes con fibrosis quística que son homocigotos para la mutación delF508.

Información Médica Requerida:

Una prueba de mutación de la fibrosis quística aprobada por la FDA para detectar la presencia de una mutación de CFTR.

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

101

Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

KAZANO

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con Tradjenta o Jentadueto Y Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con uno de los siguientes: Januvia, Janumet, Janumet XR.

102

Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

KERYDIN

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

Mientras dure el Beneficio.

Otros Criterios:

Falta de eficacia o presencia de efectos adversos clínicamente significativos con terbinafina (tabletas) a menos que esté contraindicado.

103

Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

KETOROLACO TROMETAMINA

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión:

Pacientes con enfermedad de úlcera péptica activa. Problemas renales avanzados o en riesgo de insuficiencia renal debido a una reducción del volumen. Sospecha o confirmación de hemorragia cerebrovascular, diátesis hemorrágica, hemostasia incompleta y personas en alto riesgo de hemorragia. Pacientes que actualmente reciben aspirina o antiinflamatorios no esteroideos (por sus siglas en inglés, NSAID). Pacientes que actualmente reciben Probenecid o pentoxifilina.

Información Médica Requerida:

Restricciones de Edad:

Para pacientes de 65 años o más, se requiere autorización previa. Para pacientes de 64 años o menos, no se requiere autorización previa.

Restricciones de la Persona que Receta:

Duración de la Cobertura:

5 días

Otros Criterios:

104

Protocolo de Autorización Previa

Medicare Parte D – 2017

Descripción del Grupo de Autorización Previa

KEVEYIS

Usos Cubiertos:

Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otro modo de la Parte D.

Criterios de Exclusión: