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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
Decana de América - Fundada en 1551
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
UNIDAD DE POST GRADO
TITULO
“ INCIDENCIA DEL SÍNDROME ADHERENCIAL EN PACIENTES
PEDIÁTRICOS CON APENDICITIS AGUDA COMPLICADA
OPERADOS POR VÍA LAPAROSCÓPICA VS LA VIA ABIERTA EN EL
HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATTI MARTINS, ENERO DEL 2008
A JULIO DEL 2010”
TRABAJO DE INVESTIGACION
Para Optar por el Título de Especialista en
CIRUGIA PEDIATRICA
AUTORA
TOMAS HUATUCO HEIDY JANET
LIMA- PERU
2011
1
A mi familia por su apoyo y paciencia,a todos los médicos asistentes del serviciode Cirugía Pediátrica del Hospital Edgardo
Rebagliatti Martins gracias por sus enseñanzasy por ayudarme a hacer mi sueño realidad.
2
RESUMENTituloIncidencia del Síndrome Adherencial en pacientes pediátricos con apendicitis aguda complicada operados por vía laparoscópica vs la vía abierta en el Hospital Edgardo Rebagliatti Martins, durante el periodo de enero del 2008 a julio del 2010.
Autora: Heidy Janet Tomas HuatucoAsesor: Dr. Anselmo Mondragón Cerna
Problema ¿Cuál será la incidencia del Síndrome Adherencial en pacientes pediátricos con apendicitis aguda complicada operados por vía laparoscópica vs la vía abierta en el Hospital Edgardo Rebagliatti Martins, durante el periodo de enero del 2008 a julio del 2010?
Tipo de InvestigaciónEl estudio es de tipo cohorte retrospectivo, según su finalidad será analítico.
Resultados La población pediátrica estudiada durante el periodo de estudio fue de 310 pacientes operados de apendicetomía por Apendicitis Complicada. 251 (81%) fueron apendicectomías por la vía laparoscópica y 59 (19%) por vía convencional. El 34,83% (108) corresponde a pacientes entre 8 a 11 años de edad, la frecuencia de Síndrome adherencial es de 1,99% (5/251) en la vía laparoscópica mientras que la vía convencional fue de 16,95% (10/59). El tiempo de aparición del síndrome adherencial varia de 8 a 16 días siendo el promedio de 9,9+/-2,5 para la vía laparoscópica y 10,2+/- 2,7 para la vía convencional, la principal complicación encontrada en el estudio fueron las infecciones de herida operatoria donde la vía laparoscópica presenta 5,98% mientras que la vía convencional 28,81%. 64,41% (38) fueron varones con apendicectomía abierta y 60,16% (151) en apendicectomía laparoscópica. En todos los casos se colocaron drenajes y el tiempo quirúrgico en el grupo de AA fue de X=71.64 minutos y en el grupo de AL de 60. 12 minutos. El inicio de la vía oral en el grupo AA fue X= 48.27 hrs y en el AL de X=24.52 hrs. La estancia hospitalaria en el grupo AA con una X= 7.31 días y en el segundo grupo de AL fue de X= 5.50 días. Hubo presencia de abscesos residuales en 8 pacientes del grupo AA (13.55%) y en 9 pacientes del grupo AL (3.58%). La presencia de íleo post quirúrgico mayor de 4 días, en el grupo de AA fue de 6 pacientes (10,17%) y en AL 15 pacientes (5.98%).
Conclusiones. La frecuencia de Síndrome Adherencial es de 1,99% (5/251) en la vía laparoscópica mientras que la vía convencional fue de 16,95% (10/59).
Palabras Clave : Incidencia, Adherencial, Apendicectomia
3
INDICECARATULA…………………………………………………….. 1DEDICATORIA…………………………………………………... 2RESUMEN………………………………………………………. 3INDICE………………………………………………………….. 4CAPITULO 1 ……………………………………………………. 51. INTRODUCCION …………………………………………… 5CAPITULO 2 ……………………………………………………. 72. PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO …………………… 72.1 Planteamiento del Problema………………………………… 72.1.1 Descripción del Problema………………………………..… 72.2 Antecedentes del Problema…………………………………… 72.3 Marco Teórico………………………………………………… 112.4 Objetivos de la Investigación………………………………… 222. 4. 1 Objetivo General ……………………………………… 222.4.2 Objetivo Especifico ……………………………………… 222.5 Hipótesis………………..……………………………………… 22CAPITULO 3 ………………….…………………………………. 243. MATERIAL Y METODOS..….……………………….………. 243.1 Tipo de Investigación:…….….………………………….……. 243.2 Diseño de Investigación: …….……………………….………. 243.3 Población y Muestra........………………………………..……. 243.4 Criterios de Inclusion:...………………………………………. 243.5 Criterios de Exclusión:……………………………..…………. 253.6.- Muestra. ………………………………………..…………… 253.7. Unidad de análisis……………………………………………. 263.8 Instrumentos para la investigación. ……………………..…… 263.9 Técnicas o estrategias para la realización del trabajo…..…….. 273.10 Procesamiento y pruebas de análisis estadísticos. ..………… 273.11 Variable de Estudio ……………………………………. 273.12 Operacionalización de Variables…………………..………. 28CAPITULO 4 ……………………………………………………. 29RESULTADOS…………………………………………..………. 29CAPITULO 5 . …………………………………………………… 40DISCUSION………………………………………………………. 40CAPITULO 6 ……………………………………………………… 43CONCLUSIONES…………………………………………………. 43CAPITULO 7……………………………………………………. 44RECOMENDACIONES…………………………………………. 44CAPITULO 8 …………………………………………….............. 45BIBLIOGRAFIA…………………………………………………. 45CAPITULO 9 ..…………………………………………………. 53ANEXO……………………………………………………............ 53FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS………………………. 53
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CAPITULO 1
1. INTRODUCCION
La apendicitis aguda es la causa mas común de abdomen agudo en
pediatría que requiere intervención quirúrgica.
Esta patología es sumamente rara en la lactancia y poco frecuente
en la edad pre-escolar, tiende a prevalecer en jóvenes adolescentes y en la
edad madura temprana. Existen factores predisponentes como la
obstrucción mecánica, bacterias, virus, parásitos, también predisposición
genética, inmunológica, dieta baja en fibra y condiciones geográficas. (1)
El diagnostico de apendicitis aguda en niños puede ser confuso, por
la dificultad al obtener la historia y exploración física. En niños pequeños,
la sintomatología puede confundirse con otras patologías mas frecuentes
como diarrea e infección de las vías urinarias. (2,3)
El proceso obstructivo apendicular es la causa mas común de apendicitis
aguda. (4,5) El incremento en el tiempo de evolución entre el inicio de la
sintomatología, el diagnóstico clínico y el tratamiento quirúrgico es un
factor de riesgo para que se complique. (5)
La apendicectomía convencional o abierta (AA), ha sido durante
mas de un siglo, el único procedimiento quirúrgico utilizado para resolver
el cuadro clínico, y ha probado largamente su eficacia junto a la
administración de diversas combinaciones de antibióticos y hasta hoy
constituye la base del tratamiento de la enfermedad. Mientras que la
laparoscopia significa un avance técnico indiscutible para la curación de
enfermedades de naturaleza quirúrgica, en la actualidad la
5
apendicectomía laparoscópica (AL) en niños esta siendo aceptada como
método de elección para el tratamiento quirúrgico de esta patología.
Los beneficios de la AL se relacionan con recuperación precoz,
menor periodo de hospitalización, menor dolor postoperatorio y una
disminución significativa del riesgo de infección de la herida quirúrgica,
con una pronta reincorporación del paciente a su actividad habitual.
También hay disminución de las adherencias postoperatorias, causantes de
obstrucción intestinal, cuya incidencia es del 10% en la cirugía
laparoscopica, frente al 60 – 80% en la convencional. (4)
Las complicaciones encontradas tras una apendicectomia por apendicitis
perforada van desde la infección de la herida quirúrgica e íleo prolongado
hasta la oclusión intestinal por bridas, formación de abscesos, infertilidad
en mujeres por oclusión tubaria, sepsis abdominal, etc. (5,6).
6
CAPITULO 2
2. PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO
2.1 Planteamiento del Problema
Las adherencias son una de las complicaciones importantes de la cirugía,
está asociada con consecuencias clínicas potencialmente serias, tales como
la obstrucción intestinal.
La incidencia de obstrucción intestinal, tanto del intestino delgado como
del intestino grueso en el 30% fueron secundarios a adherencias
peritoneales(7). Siendo las adherencias la causa predominante de
obstrucción a nivel del intestino delgado en 54 a 74% de los casos (8,9,10,)
y donde el 80 a 90% son atribuidos a cirugías previas(10,11). La
obstrucción intestinal por adherencias se puede presentar tan
tempranamente como a las cuatro semanas posteriores a la cirugía, con una
mortalidad de 17,8% (12,13).
2.1.1 Descripción del Problema
¿Cuál será la incidencia del Síndrome adherencial en pacientes pediátricos con
apendicitis aguda complicada operados por vía laparoscópica vs la vía abierta en el
Hospital Edgardo Rebagliatti Martins, durante el periodo de enero del 2008 a julio
del 2010?
2.2 Antecedentes del Problema
Varlet y col (2000), Menciona una incidencia de adherencias de un 30 %
menor, a favor de la AL comparado a la AA.
Tsao y col (2007), menciona que la AL disminuye el desarrollo de
adherencias peritoneales e intestinales, con lo que el riesgo de oclusión
intestinal es inferior en relación al de la AA.
7
Aziz y col (2006), menciona que la AL tiene menor proporción de
complicaciones infecciosas postoperatorias; menor impacto funcional
sobre la pared abdominal porque la máxima longitud de la incisión es de 1
cm (esto suprime la necesidad de cierre músculo-aponeurótico), con lo que
el dolor posquirúrgico es menos intenso, el riesgo de evisceración o de
hernia incisional es ínfimo y el reintegro a la actividad física es completo e
inmediato. Tiene menor íleo, lo que permite una alimentación temprana;
minimiza el desarrollo de adherencias intestinales bajando el riesgo de
oclusión intestinal y dolor abdominal crónico.
Leiimaiw, David y Gilchrist B, mencionan que la apendicectomia
laparoscópica es rutinaria y suele ser el método preferido en niños con
apendicitis aguda en muchos lugares por sus ventajas, entre ellas fácil
ubicación del apéndice, mejor resultado estético, detección de lesiones
extra apendiculares, facilidad para revisar y lavar toda la cavidad
abdominal en las peritonitis, disminución de infecciones de la pared
abdominal, retorno mas rápido de los pacientes a una actividad normal,
menor dolor postoperatorio, probable disminución de las adherencias
postoperatorias
Rodero y col (2007), mencionan que en relación con el postoperatorio
inmediato, la vía laparoscópica aporta reducción del periodo de
hospitalización, menor dolor postoperatorio y una disminución
significativa del riesgo de infección de la herida quirúrgica, con una pronta
reincorporación del paciente a su actividad habitual. También hay
disminución de las adherencias postoperatorias, causantes de obstrucción
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intestinal, cuya incidencia es del 10 % en la cirugía laparoscópica, frente al
60- 80 % en la convencional. La incidencia de infección de la herida
operatoria decrece considerablemente cuando el apéndice inflamado es
introducido para su extracción dentro de la luz del trocar o, mejor todavía,
en una bolsa extractora de espécimen. Las evisceraciones y eventraciones
desaparecen, casi en su totalidad, revisando y cerrando las puertas de los
trócares al final de la intervención.
Leal y col (2006), reporto su experiencia en el manejo de la apendicitis
complicada mediante abordaje laparoscópico durante un periodo de 12
meses, donde se realizaron 386 apendicetomías, de las cuales 212 (54.9%)
fueron no complicadas y 174 (45%) fueron complicadas, de estas últimas
129 (74.13%) se abordaron por técnica abierta mientras que 45(25.86%)
fueron abordadas por laparoscopía y 3(6.66%) fueron convertidas (técnica
laparoscópica + abierta). En los casos de la técnica laparoscópica (42), el
numero de complicaciones posquirúrgicas fue de 3 (7.14%),
correspondiendo a absceso intraabdominal 1 (2.38%), infección de
heridas quirúrgicas 1(2.38%) y un caso de adherencias (2.38%).
Saade y col (2005), presentan los resultados obtenidos de la realización de
apendicectomía laparoscópica de 40 casos. Con el objetivo de mostrar al
procedimiento laparoscópico como técnica segura y efectiva para realizar
la apendicectomía en los cuadros de apendicitis aguda. Se llego a la
conclusión de que la apendicectomía laparoscópica es una técnica
quirúrgica de acceso mínimo, con excelentes resultados, disminuyendo las
9
complicaciones de la apendicectomía tradicional, siendo lo más evidente,
la infección de la herida operatoria así como las adherencias.
Sauerland y col (2005), incluyeron ensayos clínicos aleatorios
comparando la apendicectomía laparoscópica (AL) versus apendicectomía
abierta (AA) en niños. Donde observaron que la laparoscopia diagnóstica y
la AL (en combinación o por separado) presentaban varias ventajas sobre
la AA. Siendo las adherencias las que menos incidencia se presento en las
AL.
Aguiló y col. (2005). Realizaron un estudio teniendo como objetivo
describir los resultados adversos después de una apendicectomía por
apendicitis aguda. Se estudiaron una cohorte de 792 pacientes que se
sometieron a una apendicectomía. Los resultados obtenidos fueron que las
complicaciones posquirúrgicas se desarrollaron en el 9,8% (77) de los
pacientes. Estas consistieron principalmente en las infecciones de la herida
quirúrgica 4,2% (22) y las complicaciones intraabdominales 2,1% (16). Un
total de 0,7% (6) de los pacientes fue sometido a reintervención, el
0,5%(4) fueron admitidos en la unidad de cuidados intensivos y cinco
pacientes 0,6% murieron en el hospital. La duración de la estancia
hospitalaria fue más prolongada en los pacientes con complicaciones que
en aquellos sin complicaciones (9,6 y 3,5 días, respectivamente). Las
complicaciones postoperatorias se asociaron con la mayor edad.
Concluyeron que en la apendicectomía abierta, las complicaciones más
frecuentes son la infección de la herida quirúrgica y las complicaciones
intraabdominales y adherencias.
10
Katkhouda y col (2005), En un estudio aleatorio doble ciego, con el
objetivo de comparar la seguridad y los beneficios de la apendicectomía
laparoscópica versus la abierta, analizaron 247 pacientes tratados, ya sea
con cirugía abierta o laparoscópica. Concluyendo que la apendicectomía
laparoscópica no ofrece una ventaja significativa sobre apendicectomía
abierta en todos los parámetros estudiados con excepción de la calidad de
vida a las 2 semanas y que el procedimiento debe basarse en la preferencia
del paciente o del cirujano. Utilizando estudios comparativos publicados
entre 1992 y 2004 de apendicectomía laparoscópica versus apendicectomía
abierta, en niños.
2.3 Marco Teórico
Apendicitis Aguda
La incidencia desde el nacimiento hasta los cuatro años es en promedio de
1 a 2 en 10,000 niños por año, la literatura describe casos en neonatos.(20-
22)
La disminución de fibra en los alimentos ha demostrado ser una causa en
la presentación del padecimiento en algunos países (25). La frecuencia es
mayor entre los meses de mayo a agosto comparada con noviembre a
febrero, esta variación obedece en parte al incremento de infecciones
entéricas, como gastroenteritis virales, bacterianas o parasitarias (25).
La lactancia disminuye el riesgo, al proveerle al niño una carga
inmunológica necesaria con lo cual la respuesta del tejido linfático en el
apéndice es menos reactiva en edades mayores (25,26).
11
Existe predisposición genética familiar en parientes en primer grado (27-
30).
El tamaño promedio apendicular en la edad neonatal es de 4.5 cm en
comparación con 9.5 cm de los adultos (31). La obstrucción luminal es la
principal causa de apendicitis, ocasionado por hiperplasia folicular
linfoide, fecalitos, cuerpos extraños o parasitosis (32,33). De esta manera,
podemos intuir, según informes, que se pueden identificar en promedio de
3 a 10 diferentes organismos del líquido peritoneal de cada uno de los
pacientes intervenidos quirúrgicamente y con proceso de absceso o
necrosis apendicular. Los más comunes resultan ser E. coli, B. fragilis,
Pepto-streptococcus y Pseudomonas (34,35).
La sintomatología clásica de dolor en epigastrio, que posteriormente se
irradia y fija en fosa iliaca derecha, se representa en promedio en un 25%
de los adultos y solamente en un 33% en los pacientes pediátricos. El
punto de MacBurney no sólo ubica el dolor sino también demuestra, desde
edades pediátricas, un punto de referencia más específico, de aquí que
tenga un 75% de efectividad pronóstica (36). Después de la perforación, la
peritonitis es inminente en casos pediátricos ya que el omento no es lo
suficientemente grande para contener el proceso séptico, la peritonitis
difusa es muy común en la perforación apendicular en niños menores de 5
años, en comparación con aquellos niños mayores de esta edad (37). La
localización más común encontrada en los hallazgos quirúrgicos y de
autopsias realizadas es retrocecal, con un 28 a 68%, en comparación con la
pélvica, con 27 a 53% (38). Pero en los casos que se consideraban
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extraperitoneales y retrocecales, el cuadro clínico se manifestaba con dolor
vago, mal localizado, aunque con cierta preferencia a la región lumbar o de
los flancos, mayor duración del cuadro clínico sin diagnosticar y, por
consecuencia, una alta frecuencia de perforaciones apendiculares, la
variedad menor es la localización apendicular subcecal (2%), anterior o
pre ileal (1%), contenida en el saco de alguna hernia (2%), cuadrante
superior (4%), y contenidas tanto en el cuadrante superior izquierdo e
inferior izquierdo menor al 0.1% cada una. Por lo anterior, la morbilidad
de recién nacidos y lactantes es mucho mayor, ya que las comunicaciones
con los vasos mesentéricos hace que se presenten lesiones tanto en forma
ascendente del colon como en la pared abdominal (39).
La presencia clínica en neonatos (desde el nacimiento hasta los 30 días)
sobrepasa los cien casos publicados (40). La principal causa de
obstrucción depende de la hiperplasia linfática, sin encontrar en ningún
estudio obstrucción por fecalito (41,42). En la infancia (mayor de 31 días y
menor de dos años) la sintomatología más común es el vómito (85 a 90%),
seguido de dolor (35 a 77%), diarrea (18 a 46%), y fiebre (40 a 60%);
(43,47) acompañado en ocasiones con irritabilidad (35 a 40 %), rinitis o
resfriado (40%), y otros en un 3 al 23 % (48-49). Existen menos
posibilidades de obstrucción según el tipo de alimentación. Debido a esto,
la temperatura mayor de 37°C y el dolor abdominal difuso ocurren con
mayor frecuencia en el cuadrante superior que en el inferior (50). Otros
signos acompañantes son letargia (40%), distensión abdominal (30-52%),
rigidez abdominal (23%), o la presencia de masa abdominal o rectal. Esto
13
contribuye a que se presenten más casos de apendicitis perforadas con un
promedio de 82 a 92% y datos de obstrucción intestinal en un 82%
(51,52). En la edad pre-escolar (de dos a cinco años), la sintomatología es
más fácil de identificar, aún con datos inespecíficos, corresponde al 5% de
todos los casos apendiculares (53). El cuadro clínico puede tener una
variabilidad de duración de 2 a 6 días (54,55). El dolor abdominal sigue
siendo el dato de partida en el 89 a 100%, acompañada de vómito (66-
100%), fiebre (80 a 87%) y anorexia ( 53 a 60% ) (56-58). En contraste
con otras edades, el dolor se sitúa en el cuadrante inferior en el 58 a 85% y
el dolor es difuso en el 19 al 28% (57), en algunos de los pacientes
estudiados se demostró que el dolor abdominal puede no manifestarse
como dato pivote, siendo el reposo en posición de gatillo, el dolor difuso y
el aumento de la temperatura los componentes principales (59). El dolor
abdominal casi siempre es el primer síntoma ( hay que buscarlo ) luego se
añade hiporexia, naúseas y vómitos, el paciente es llevado a la emergencia
principalmente por el vómito. .En la edad escolar (de 6 a 12 años) la
ubicación de la sintomatología es más específica y explícita, el dolor se
localiza en el cuadrante inferior derecho del abdomen, aunque se ha
demostrado que en un tercio de los casos pueden no manifestarlo en dicho
sitio, siendo para ellos difuso. El dolor se incrementa con los movimientos
en un 41 a 75%, es constante en un 52 a 57% y también se ha informado
como cólico en un 11 a 35% (61). En promedio, de 10 a 36% de los niños
con apendicitis han tenido un cuadro similar (62), sugiriendo que la
resolución espontánea puede ser factible y recurrente. El vómito ocurre en
14
un 68 a 95%, acompañado de náusea en un 36 a 90%. El vómito puede
preceder o concurrir con el dolor en un 18%. La hiporexia se describe en
un 47 a 75%, la diarrea en un 9 a 16% y la constipación en un 5 a 28%, lo
cual puede llegar a confundir el cuadro apendicular, (63) la disuria puede
confundir en el 4 a 20% de los casos.
La presentación del cuadro clínico basado en el tiempo de inicio de los
síntomas demostró que la temperatura mayor de 38°C se presentó sólo en
4% de los niños con menos de 24 horas de evolución y que a la postre se
incrementaba a las 24 a 48 horas en un promedio del 64%, más de 48 horas
en un 63%.(64) El hecho de que se localice el dolor en el cuadrante
inferior derecho o con dolor inespecífico puede ser en promedio de 15%
antes de que se perfore, pero posterior a la perforación la ubicación en el
cuadrante inferior se incrementa a un 83%. La peristalsis normal o con
aumento de la misma en un 93%, el silencio abdominal en un 7%. El
rebote y la posición gatillo se presentaba más en casos de perforación con
casuística que va desde un 51 a 91% y de un 41 a 83% en otras series.
Algunos estudios han demostrado que los signos de psoas, obturador,
etcétera, en edades pediátricas no tienen ninguna sensibilidad ni
especificidad, en cambio el rebote se presenta en un 82%, demostrando la
irritación peritoneal, y la percusión dolorosa con un promedio de 86% de
especificidad.(63)
El examen rectal es un procedimiento de controversia, algunos estudios
informan del hallazgo de abscesos abdominales y masas rectales en un
promedio del 30% en edades pediátricas.31-33,38 En niños más grandes,
15
adolescentes y adultos, este promedio aumenta de un 30 a 72%, y de falsos
negativos aproximadamente de un 4 a 63 % (64). Nosotros recomendamos
realizar el examen rectal cuando hay duda diagnóstica o se sospecha de
localización pélvica.
El cuadro clínico en sí de apendicitis no perforada se debe a la
presentación de los síntomas tales como dolor difuso, vómito y fiebre, los
cuales deben ser investigados para hacer el diagnóstico. La perforación
generalmente ocurre a las 36 a 48 horas después de iniciados los síntomas,
la prevalencia de perforación es de un 7% cuando los síntomas están
presentes en menos de 24 horas, 38% cuando tiene menos de 48 horas y de
98% cuando los síntomas están presentes más de 48 horas.(68,69) Las
complicaciones más frecuentes son la perforación, la infección de tejidos
blandos, los abscesos y la hospitalización prolongada.
El error diagnóstico en niños menores a dos años es del 100%, y éste va
disminuyendo hasta la edad de 12 años, donde existe un promedio de 28 a
57%. Por lo tanto se incrementa la morbilidad y mortalidad, con el impacto
legal de consecuencia para el hospital y los médicos involucrados.(65)
Tipo de Apendicectomia:
TIPO I:
Apendicitis aguda no complicada, no perforación macroscópica
(flemonosa, supurada, gangrenosa):
Apendicectomía clásica.
No lavado, no drenaje.
Cierre de pared por planos.
16
Apendicectomía Laparoscópica.
TIPO II:
Apendicitis complicada, perforada con plastrón y/o Absceso:
Apendicectomía.
Lavado local.
Drenaje si es posible con sump.
Cultivo para aerobios y anaerobios.
Cierre por planos o cierre por segunda intención.
Apendicectomía Laparoscópica, si se cuenta con recursos humanos
capacitados e instrumental adecuado.
TIPO III:
Apendicitis complicada perforada con peritonitis generalizada:
Apendicectomía (laparatomía, sonda nasogástrica).
Lavado peritoneal con suero fisiológico.
Dren Pen Rose múltiple o sump.
Cierre por planos.
Apendicectomía Laparoscópica si se cuenta con recursos, de mejor
evolución.
TRATAMIENTO
Antes de iniciar el tratamiento se debe haber llegado al diagnóstico
presuntivo, por lo cual no se deben dar antálgicos ni antibióticos
previos. El tratamiento es la apendicectomía, sin embargo se debe
considerar un tratamiento preoperatorio, operatorio y
postoperatorio.
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Tratamiento preoperatorio
Todo paciente debe ser evaluado completamente; iniciándose un
tratamiento de hidratación endovenosa que puede durar de 2 a 4
horas previo al tratamiento quirúrgico.
Tratamiento operatorio convencional
El objetivo estará centrado en resecar el órgano enfermo y si existe
una peritonitis se procederá además a lavar y drenar la cavidad
abdominal, la vía de abordaje dependerá del estado del proceso. En
los procesos de pocas horas de evolución, bastará una incisión de
Mac Burney o una incisión transversa a lo Roque Davis (Arce)
Si el proceso tiene varias horas o días de evolución, será necesario
abordar con una incisión amplia (Transversa y puede ser
transrectal infraumbilical si el caso lo amerita) que permita una
buena exéresis, un buen lavado peritoneal y adecuado drenaje.
La extirpación del apéndice puede ser en forma clásica con sección
del meso apendicular y su arteria y luego sección del apéndice
desde su base previa ligadura de la misma, a su vez el muñón
apendicular puede ser dejado libremente o ser invaginado mediante
una jareta.
Tratamiento por vía Laparoscópica
La técnica de abordaje quirúrgico fue mediante la utilización de 3
trocares: trocar 1 de 10 mm. posición intraumbilical, trocar 2 de 5
18
mm posición fosa ilíaca izquierda y trocar 5 mm posición
suprapúbica, zona cubierta de vello pubiano. Por el trocar umbilical
(T-1) trabaja la mano derecha del cirujano. Por el trocar
suprapúbico (T-3) la mano izquierda. y por el trocar de fosa ilíaca
izquierda (T-2) entra la cámara manejada por el primer ayudante.
Está cámara puede según el caso y el momento, de cambiar a la
posición umbilical, dejando para la mano derecha el trocar de la
fosa ilíaca izquierda.
Luego de examinar la cavidad abdominal por videolaparoscopía, y
confirmar el diagnóstico de apendicitis aguda, se coloca al paciente
en posición de Trendelemburg inclinado 30% sobre su lado
izquierdo para permitir mejor exposición del campo operatorio.
Cuando se observa colección purulenta al inicio de la cirugía se
procede al aspirado y lavado correspondiente y luego se coloca al
paciente en la posición descrita.
Se prefiere utilizar electrocoagulación bipolar para el meso
apendicular previo a su sección con tijera; colocando doble
ligadura, extracorpórea con seda 1/0 para la base apendicular y
sección del apéndice entre ambas ligaduras. También hemos
utilizados clips para el meso y el muñon distal del apéndice,
ligadura con nudo extracorpóreo para el meso, endoloops para el
muñon distal y proximal. En los casos de apendicitis complicadas
(purulentas, gangrenosas), se colocó la pieza operatoria dentro de
una bolsa plástica especial para evitar la contaminación de la pared
19
abdominal se extrajo la pieza por el T-1 (umbilical) o T-2 (fosa
ilíaca izquierda). Luego de la apendicectomía se realiza lavado de
la cavidad abdominal con suero fisiológico. El cierre de las 3
heridas operatorias del abdomen (una de 0.5 cm y dos de 1 cm) se
efectúa con sutura subdérmica.
ADHERENCIAS
Las adherencias intraperitoneales, bandas fibróticas formadas a
partir de una reacción cicatricial del peritoneo, ocurren
frecuentemente después de cualquier cirugía abdominal o pélvica.
Estas adherencias, también denominadas bridas, pueden generar
una amplia gama de síntomas y complicaciones clínicas o
quirúrgicas (1-5). Las diversas alternativas tradicionales de
tratamiento y prevención han demostrado resultados deficientes
que se reflejan en su alto costo de atención (70).
En las últimas dos décadas se han descrito nuevas alternativas para
la prevención de formación de bridas con diversos grados de éxito
(71-73) que han generado gran expectativa en la comunidad
quirúrgica. En la presente revisión se discutirán aspectos de esta
entidad, tales como datos epidemiológicos, costos, patogénesis,
clínica y el arsenal terapéutico y preventivo tradicional y en
investigación.
Las bridas o adherencias intraperitoneales se definen como aquellas
bandas fibróticas de diverso grado de rigidez que unen o conectan
20
superficies de tejidos que normalmente se encuentran separados al
interior de la cavidad abdominal.
Etiología
La lesión del peritoneo es fundamentalmente el evento inicial para
generar una respuesta cicatricial del mismo, que conduce a la
formación de adherencias.
Dicha lesión puede ser ocasionada por trauma (ej: cirugía, lesión
por agresión), trastornos inflamatorios (ej: colitis ulcerosa),
procesos infecciosos (peritonitis bacterianas), infiltración
neoplásica (ej: carcinomatosis), estados de isquemia, lesión por
irradiación, de origen congénito y, por último, las adherencias
idiopáticas o espontáneas que hacen referencia a las bridas
encontradas en los pacientes adultos mayores sin otras causas
aparentes.
Principalmente la causa de formación de adherencias es la cirugía
previa, con un porcentaje de 70 a 95%, seguido por la enfermedad
inflamatoria intestinal en 8 a 12%, bridas de origen congénito en 5
a 9% y espontáneas o idiopáticas en menos de 1% (74,75).
Las cirugías más frecuentemente involucradas en la formación de
bridas clínicamente significativas son, cirugías abdominales
mayores tanto electivas como de urgencia, laparotomías por
peritonitis generalizada, trauma intestinal y laparotomía para
adhesiólisis . Laparotomías por enfermedad inflamatoria intestinal,
endometriosis y tumores ginecológicos, son otras entidades que
21
conducen con frecuencia a adherencias intraperitoneales, incluidas
las pélvicas (76).
Se han descrito diversos factores etiológicos durante la cirugía
previa que conducen a la formación de las adherencias en un acto
quirúrgico.
2.4 Objetivos de la Investigación
2. 4. 1 Objetivo General
Conocer la incidencia del Síndrome adherencial en pacientes
pediátricos con apendicitis aguda complicada operados por vía
laparoscópica vs la vía abierta en el Hospital Edgardo Rebagliatti
Martins, durante el periodo de enero del 2008 a julio del 2010.
2.4.2 Objetivo Especifico
1. Determinar la diferencia del Tiempo operatorio
2. Conocer el tiempo de estancia hospitalaria post quirúrgica.
3. Determinar las principales complicaciones ocurridas en ambas
técnicas.
4. Determinar que antibióticos se utilizaron.
5. Conocer el tiempo para el inicio de la alimentación
2.5 Hipótesis
Hipótesis Nula: No existe diferencia significativa al comparar las
incidencias del Síndrome adherencial en pacientes pediátricos con
apendicitis aguda complicada en pacientes operados por vía laparoscópica
vs la vía abierta en el Hospital Edgardo Rebagliatti Martins, durante el
periodo de enero del 2008 a julio del 2010.
22
X1= X2
Hipótesis Alterna: Existe diferencia significativa al comparar las
incidencias del Síndrome adherencial en pacientes pediátricos con
apendicitis aguda complicada en pacientes operados por vía laparoscópica
vs la vía abierta en el Hospital Edgardo Rebagliatti Martins, durante el
periodo de enero del 2005 a julio del 2010.
X1 diferente X2
Posibles conclusiones tras una prueba estadística de contraste de hipótesis.
Resultado de la prueba
Asociación o
diferencia
significativa
Asociación o diferencia
no significativa
Realidad
Existe asociación
o diferencia
No error
(1- )
Error de tipo II
β
No existe
asociación o
diferencia
Error de tipo I No error
(1- )
α = probabilidad de cometer un error de tipo I.
β = probabilidad de cometer un error de tipo II.
23
CAPITULO 3
3. MATERIAL Y METODOS
3.1 Tipo de Investigación:
El estudio es de tipo cohorte retrospectivo, según su finalidad será
analítico.
3.2 Diseño de Investigación:
Descriptivo simple
M O
Donde:
M= muestra estudiada
O= Observacion realizada
3.3 Población y Muestra.
Población 1:
Pacientes pediátricos con apendicitis aguda complicada de 2 a 14 años con
síndrome adherencial, operados por via abierta durante los años 2005-2010
en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins.
Población 2:
Pacientes pediátricos con apendicitis aguda complicada de 2 a 14 años con
síndrome adherencial, operados por via laparoscopica durante los años
2008-2010 en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins.
3.4 Criterios de Inclusion:
Criterios de Inclusión población 1:
o Cirugía Convencional de la apendicectomia.
24
o Sindrome Adherencial.
o Edad de 2 a 14 años.
o Apendicectomia complicada.
Criterios de Inclusión población 2:
o Cirugía Laparoscópica.
o Síndrome Adherencial.
o Edad de 2 a 14 años.
o Apendicectomía complicada
3.5 Criterios de Exclusión:
Criterios de Exclusión población 1:
o Apendicitis no complicada, cirugía laparoscópica.
Criterios de Exclusión población 2:
o Apendicitis no complicada, cirugía convencional.
3.6.- Muestra.
Se trabajara con una muestra finita para un p<0.05, donde:
o La Frecuencia de exposición entre los controles será del 40%.
o El Odds ratio previsto de 4.
o El Nivel de seguridad del 95%
o El Poder estadístico del 80%
De acuerdo con estos datos, se estima que la frecuencia de exposición
entre los casos vendrá dada por:
25
Esto es, se estima que aproximadamente un 73% de los casos tienen
Apendicitis . Aplicando la ecuación 1, se obtiene:
Es decir, se necesitaría estudiar a 35 sujetos por grupo (35 pacientes 1 y 35
pacientes 2)
3.7. Unidad de análisis.
Población 1:
Pacientes pediátricos con apendicitis aguda complicada de 2 a 14
años con síndrome adherencial, operados por via abierta durante los
años 2005-2010 en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins.
Población 2:
Pacientes pediátricos con apendicitis aguda complicada de 2 a 14
años con síndrome adherencial, operados por via laparoscopica
durante los años 2008-2010 en el Hospital Edgardo Rebagliati
Martins.
3.8 Instrumentos para la investigación.
El instrumento de recolección de datos está formado por la Ficha de
Recolección de datos, donde se colocarán los datos necesarios para el
desarrollo de la investigación. Nuestra técnica de análisis de datos será a
través de un análisis de la ficha.
26
La validez del instrumento fue determinado por un juicio de expertos en el
área, quienes aportaron su experiencia en la elaboración de la guía de
análisis documental, también se reviso la validez del contenido para
demostrar la correspondencia adecuada de los ítems con los objetivos y las
hipótesis de la investigación.
3.9 Técnicas o estrategias para la realización del trabajo
Solicitar por escrito al Jefe de Departamento de Cirugia Pediatrica del
HERM, la autorización para la revisión de historias clínicas.
Búsqueda y seguimiento de los pacientes.
Llenado de fichas de recolección de datos.
Introducción de los datos obtenidos en una base de datos
computarizado, SPSS v 16.0 y Procesamiento y análisis de
información.
Elaboración de los resultados y conclusiones.
3.10 Procesamiento y pruebas de análisis estadísticos.
Los datos llenados en la ficha de Recolección de Datos fueron procesados
y analizados en el paquete estadístico SPSS 16.0.
Datos Discretos fueron analizados para su significación con el Datos
continuos fueron evaluados para su significación con análisis de Varianza.
Para determinar la comparación de las incidencias se aplicó el t de student
con un IC del 95%.
3.11 Variable de Estudio
Dependiente:
o Sindrome Adherencial
27
Independicente
o Apendicitis Complicada.
o Edad
o Sexo
o Peso
o Tiempo quirúrgico
o Uso de antibióticos
o Estancia hospitalaria
3.12 Operacionalización de Variables
VARIABLE DEFINICION CONCEPTUAL
INDICADOR ESCALA
Edad Tiempo en añostranscurridos desde el nacimiento hasta la fechade ingreso.
Años referidos porel encuestador.
2 a 4 5 a 7 8 a 11 12 a 14
Sexo Características genotípicasy fenotípicas que difiere alhombrede la mujer.
Sexo observadopor el encuestador.
Masculino femenino
Peso masa del cuerpo en kilogramos
kilos kilos
Tiempo quirúrgico
Tiempo que demora la intervención quirúrgica
minutos < 30 minutos 30 a 60 minutos 61 a 90 minutos > 90 minutos
Uso de Antibióticos
Medicamentos usados para convatir las bacterias
antibióticos Si No
Estancia hospitalaria
Tiempo que es paciente permanece en el hospital después de la cirugía
días <2 días a 5 días 5
Sd Adherencial La inflamación de la serosa apendicular es propensa a crear adherencias apendiculares a estructuras adyacentes.
Si No
Apendicitis Complicada
Apendicitis aguda perforada Técnica quirúrgica Laparoscópica Abierta
28
CAPITULO 4
RESULTADOS
Grafico 1
Fuente: HERM 2008-2010.
La población pediátrica estudiada durante el periodo de estudio en el servicio de cirugía
pediátrica del HNERM fue de 310 pacientes operados de apendicectomia por Apendicitis
Complicada, de los cuales 251 (81%) fueron apendicectomias por la vía laparoscópica y
59 (19%) por vía convencional. p<0.05, siendo este resultado estadísticamente
significativo.
29
Grafico 2
Fuente: HERM 2008-2010.
La distribución de casos según la edad, nos muestra que el 34,83% (108) pacientes
corresponde a niños entre 8 a 11 años de edad, seguido de 31,20% (97) pacientes que
corresponde a niños entre 12 a 14 años de edad .
30
Grafico 3
Fuente: HERM 2008-2010.
La frecuencia de Síndrome Adherencial es de 1,99% (5/251) en la vía laparoscópica
mientras que la vía convencional fue de 16,95% (10/59) p<0.05.
Además en ninguno de los casos se requirió de tratamiento quirúrgico.
31
Tabla 1
Variable Laparoscópica Convencional p
Edad 10,3 +/- 2,3 9,9+/-3,3 >0.05
Sexo 151/100 38/21 >0.05
Síndrome Adherencial 1,99% 16,95% <0.05
Tiempo de Aparición promedio del
síndrome adherencial
9,9+/- 2,5 10,2+/- 2,7 >0.05
Infección de Herida Operatoria 5,98% 28,81% <0.05
Fuente: HERM 2008-2010.
En la Tabla numero 1 encontramos la distribución de casos según las variables de edad y
sexo, donde el sexo masculino es más frecuente en ambas vías de cirugía, no se encuentra
significancia estadística. El tiempo de aparición del síndrome adherencial varia de 8 a 16
días siendo el promedio de 9,9+/- 2,5 para AL y 10,2+/- 2,7 para AA, no teniendo
diferencia estadística. La principal complicación encontrada en el estudio fueron las
infecciones de herida operatoria presente en un 5,98% ( 15 pacientes )para el grupo AL
mientras que en el grupo AA 28,81% ( 17 pacientes) teniendo una significancia alta.
32
Grafico 4
Fuente: HERM 2008-2010
La distribución de casos según el género encontramos un mayor número de casos en el
masculino tanto en la AA y la AL. Encontrando en las apendicetomías abiertas un
64.41% (38) de sexo masculino y 35.59% (21) de sexo femenino. Mientras que en las
apendicetomías laparoscópicas hay un 60.16% (151) de sexo masculino y 39.84% (100)
de sexo femenino (p>0.05).
33
Grafico 5
Fuente: HERM 2008-2010.
En todos los casos se colocaron drenajes y el tiempo quirúrgico en el grupo de AA fue
de X=71.64 minutos y en el grupo de AL de 60. 12 minutos (P= 0.0002)
34
Grafico 6
Fuente: HERM 2008-2010.
El inicio de la vía oral en el grupo AA fue X= 48.27 hrs y en el AL de X=24.52 hrs
(P=0.005).
35
Grafico 7
Fuente: HERM 2008-2010.
La estancia hospitalaria en el grupo AA con una X= 7.31 días y en el segundo grupo de
AL fue de X= 5.50 días (P =0.067).
36
Grafico 8
Fuente: HERM 2008-2010.
17 pacientes del grupo AA ( 28.81%) presentaron infección de herida operatoria en tanto
que en el grupo AL se presentó en 15 pacientes (5.98%) (P=0.004).
Todos recibieron antibiótico terapia y los esquemas utilizados fueron
Clindamicina/Amikacina, Ceftriaxona/Metronidazol o Meropemen y lo recibieron por no
menos de 5 días.
37
Grafico 9
13.55%
3.58%
0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%
ApendicectomiaAbierta
ApendicectomiaLaparoscopica
DISTRIBUCION DE CASOS SEGUN PORCENTAJE DE PRESENCIA DE
ABCESOS RESIDUALES
Fuente: HERM 2008-2010.
Hubo presencia de abscesos residuales en 8 pacientes del grupo AA ( 13.55%) y en 9
pacientes del grupo AL ( 3.58%).
38
Grafico 10
Fuente: HERM 2008-2010.
En el grafico 10 tenemos la distribución de casos según la presencia de ileo post
quirúrgico mayor de 4 días de duración, teniendo que para el grupo de AA se encontró 6
pacientes ( 10,17%) y para el grupo de AL 15 pacientes ( 5.98%). (P=0.007).
.
39
CAPITULO 5.
DISCUSION
La toma de decisiones en cirugía pediátrica no es sencilla, pues deben evaluarse
múltiples aspectos para someter al paciente al procedimiento más adecuado con
base en el conocimiento científico y en la experiencia del cirujano, tanto en
cirugía abierta como en cirugía laparoscópica.
Nosotros evaluamos estas técnicas en apendicitis complicada, como lo han hecho
múltiples estudios para establecer su eficacia.
En nuestro estudio se evaluaron dos grupos de pacientes demográficamente
similares con apendicitis aguda complicada, sometidos a apendicectomía abierta
y laparoscópica, respectivamente. Como se mostró en los resultados, no se
observaron diferencias estadísticamente significativas en algunas variables
estudiadas, sin embargo, en cuanto a las complicaciones se observó significancia
en la incidencia del síndrome adherencial e infección de herida operatoria, las
otras variables no fueron significativas probablemente por el tamaño de la
muestra.(15,16). Aziz O y col en su trabajo, describieron un menor índice de
complicaciones y menor tiempo de estancia hospitalaria en la AL. Nosotros
encontramos diferencia significativa en la infección de herida operatoria que sería
una complicación frecuente en la AA. En el presente trabajo no se evaluó el
tiempo de recuperación y el dolor postoperatorio. Coincidimos con Brender y
colaboradores en que la técnica laparoscópica puede utilizarse en apendicitis
complicada con seguridad. Se ha reportado en la literatura una mayor incidencia
de absceso residual favorecido por el CO2 utilizado para generar el
neumoperitoneo como lo reporta Puri en su estudio: 14 vs 0% (p = 0.04).
40
Nosotros no encontramos diferencia significativa en la presencia de abscesos
según la técnica utilizada. Existen múltiples trabajos internacionales y meta-
análisis de estudios comparativos que demuestran las ventajas de la AL sobre la
AA en toda la edad pediátrica, con cualquier topografía apendicular y en
apendicitis complicada (15-21). La AL tiene menor proporción de complicaciones
infecciosas postoperatorias; menor impacto funcional sobre la pared abdominal
porque la máxima longitud de la incisión es de 1 cm, el riesgo de evisceración o
de hernia incisional es ínfimo y el reintegro a la actividad física es completo e
inmediato. Tiene menor íleo, lo que permite una alimentación temprana; minimiza
el desarrollo de adherencias intestinales bajando el riesgo de oclusión intestinal y
dolor abdominal crónico. Los beneficios estéticos son evidentes, con incisiones
pequeñas que tienen un riesgo muy bajo de infección (1,5%). Estas ventajas en la
morbilidad determinan una estadía hospitalaria más corta, menos reingreso
hospitalario, lo que sumado al descenso en el requerimiento de analgésicos y a la
incorporación de instrumental reutilizable bajan los gastos globales de la
asistencia. En cuanto al grupo de niños apendicectomizados por laparoscopía, el
índice de infección de la herida (5,98%) es similar al de los trabajos de
referencia (15-16) siendo muy inferior al de la serie de AA (28.81%). Andersen
menciona que en la apendicectomía laparoscópica la extracción del apéndice se
realiza sin contacto con la pared abdominal, ya que la pieza sale protegida por el
trócar, con lo que la posibilidad de contaminación de la herida es potencialmente
casi nula. Este hecho está verificado por los resultados de las series que comparan
esta técnica con la abierta, que demuestran una reducciòn significativa en el índice
de infección de la herida (15-16). Desde el punto de vista social permiten un
41
reintegro más rápido del niño a su medio familiar, a sus actividades escolares. La
AL disminuye el desarrollo de adherencias peritoneales e intestinales, con lo que
el riesgo de oclusión intestinal es inferior en relación al de la AA (18).Varlet y col
Menciona una incidencia de adherencias de un 30 % menor, a favor de la AL
comparado a la AA. Tsao y col refiere que la AL disminuye el desarrollo de
adherencias peritoneales e intestinales, con lo que el riesgo de oclusión intestinal
es inferior en relación al de la AA. Para Aziz la AL tiene menor proporción de
complicaciones infecciosas postoperatorias; menor impacto funcional , el dolor
posquirúrgico es menos intenso, el riesgo de evisceración o de hernia incisional es
ínfimo y el reintegro a la actividad física es completo e inmediato; tiene menor
íleo, lo que permite una alimentación temprana; minimiza el desarrollo de
adherencias intestinales bajando el riesgo de oclusión intestinal y dolor abdominal
crónico. Rodero y col, mencionan que en relación con el postoperatorio
inmediato, la vía laparoscópica aporta reducción del periodo de hospitalización,
menor dolor postoperatorio y una disminución significativa del riesgo de
infección de la herida quirúrgica, con una pronta reincorporación del paciente a su
actividad habitual. También hay disminución de las adherencias postoperatorias,
causantes de obstrucción intestinal, cuya incidencia es del 10 % en la cirugía
laparoscópica, frente al 60- 80 % en la convencional. Katkhouda y col,
mencionan que la apendicectomía laparoscópica no ofrece una ventaja
significativa sobre apendicectomía abierta en todos los parámetros estudiados con
excepción de la calidad de vida a las 2 semanas y que el procedimiento debe
basarse en la preferencia del paciente o del cirujano.
42
CAPITULO 6
CONCLUSIONES
La población pediátrica estudiada durante el periodo de estudio fue de 310
pacientes operados de apendicectomia por Apendicitis Complicada, 251
(81%) fueron apendicectomias por la vía laparoscópica y 59 (19%) por
vía convencional.
La edad más frecuente estuvo comprendida entre los 8 a 11 años.
La frecuencia de Síndrome Adherencial es de 1,99% (5/251) en la vía
laparoscópica mientras que la vía convencional fue de 16,95% (10/59).
El tiempo de aparición del síndrome adherencial no presenta diferencias
estadística significativa entre ambas técnicas.
La principal complicación encontrada en el estudio fueron las infecciones
de herida operatoria 5,98% en AL y 28,81% en AA.
En todos los casos se colocaron drenajes y el tiempo quirúrgico en el
grupo de AA fue mayor en AL.
El inicio de la vía oral en el grupo AA fue mayor que en el grupo de AL.
La estancia hospitalaria en el grupo AA con una X= 7.31 días y en el
segundo grupo de AL fue de X= 5..50 días.
La presencia de ileo post quirúrgico fue mas frecuente en los pacientes
operados de forma convencional.
Todos los pacientes recibieron antibiótico terapia por no menos de 5 días.
En ninguno de los casos de Sindrome Adherencial fue necesario el
tratamiento quirúrgico.
43
CAPITULO 7
RECOMENDACIONES
Se deben realizar más estudios comparando las vias de abordaje para la
apendicectomia en todos los sectores de salud para poder establecer un
Protocolo de Manejo para los diferentes tipos de Apendicitis Aguda.
Realizar un trabajo con una muestra más grande , prospectivo de
seguimiento para determinar el comportamiento del sindrome adherencial
ya que en el pais no existen trabajos sobre el tema.
44
CAPITULO 8.
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52
CAPITULO 9.
ANEXO
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
CIRUGIALAPAROSCÓPICA ( )CONVENCIONAL ( )
NOMBRE:……………………………………..…PESO:…………AÑOS
2 a 45 a 78 a 1112 a 14
SEXOMASCULINOFEMENINO
PESO KILOS...
TIEMPO OPERATORIO< 30 MINUTOS30 A 60 MINUTOS61 90 MINUTOS>90 MINUTOS
ANTIBIOTICOSSINO
DIAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA<2 DIAS2 a 5 DIAS>5
DIAS DE INICIO DE ALIMENTACION<2 DIAS2 a 5 DIAS>5
ADHERENCIASSINO
53
