PROTOCOLO DE INVESTIGACIONANESTESICA

"CAMBIOS CIRCULATORIOS DURANTE lA INDUCCION E INTUBACION"(efecto del fentanylo a dosis bajas)

PRESENTACiÓN

Luego de terminar el SERUMS. todosregresamos a Lima con la esperanza delograr una vacante en el concurso deresidentado. deseamos tener una espe-cialidad. avanzar en la carrera médica.Es así que sin sentirlo. estoy culminandoel tercer y último año de mi residenciaen Anestesiología en el Hospital Nacio-nal Guillermo Almenara Irigoyen. y co-mo dejando constancia de mi paso porlas 12 salas de operaciones de este Cen-tro Quirúrgico. presento a la jefatura demi departamento este sencillo trabajode investigación. como un reconoci-miento y agradecimiento por todas lasenseñanzas recibidas. algunas de ellasno muy agradables pero necesariaspara ser un mejor profesional y tambiénmejorar en lo personal. todas esas cosasque se aprenden diariamente con todala gente que nos rodea. con sus aciertosy sus errores.

Dedico éste trabajo a Edith ymuy especialmente a nuestrohijo Andrés.

Dr. Victor Ignacio Esplnoza ArangurenResidente 111- Anestesiología

Médico Tutor: Dr. Percy Cupén ArnaoColaboración: Dr. Freddy Prada

Bloestadística e Informática

INTRODUCCION

La respuesta hipertensiva a la intu-bación es un fenómeno circulatorio muyconocido y que ha tenido relación di-recta con muchos accidentes durantela anestesia. ruptura de aneurisma cere-bral(l). insuficiencia ventricular aguda.isquemia aguda miocárdica. etc. Estarespuesta esta mediada por vías neu-rales adrenérgicas cuyos receptores seencuentran en la mucosa de la epiglotisy glotis. a parte del canal naso-oro-faringeo(2.3) .

Incluso en neonatos la medición de lapresión de la fontanela anterior durantela intubación en niños despiertos se laha asociado a hemorragia intracra-neal.(4)

Es por este motivo que se han idea-do numerosas técnicas para evitar es-tos posibles accidentes: Uso de IIdo-caina tópica y endovenosa(S). analgé-sicos oplaceos a bajas dosis(6). beta-bloqueadores(7). hasta el uso de bolosde nitroprusiato(8) y clonidlna(9). Ulti-mamente se está tratando de encon-

23

trar la dosis mínima de fentanylo paraeste propóslto(JO); nuestro trabajo hasido enfocado en este sentido, hemosInvestigado si el fentanylo a 2.5ug/kgpuede resultar clínica mente útil y signi-ficativo en la prevención de la rpta.hlpertenslva y taquicardlzante.

MATERIAL Y METO DOS

El trabajo se desarrollo en el CentroQuirúrgico del HNGAI deIIPSS, luego delpermiso correspondiente se tomaronpara el estudio a 50 pacientes elegidosal azar que iban a ser sometidos a ciru-gía electiva tales como: colecistecto-mías, tlmpanoplástías, plastías de ca-dera etc. Se tomo encuenta la clasifi-cación ASA de los pacientes, ningunode ellos recibla medicación de tipocardlovascular. Durante el transcursodel trabajo se hicieron cuatro controlesde la PA y FC, la forma de las medicionesserá descrita a continuación:

Todos los pacientes fueron premedi-cados 60 minutos antes de subir a salade operaciones; los primeros 25 pacien-tes recibieron diazepan 1Omg yatropina0.5mg juntos 1M,los restantes 25 recibie-ron prometazina 50mg y atropina 0.5mgjuntos 1M.Antes de su administración setomo el primer control de PA y FC.

Al llegar a sala de operaciones, lospacientes son canalizados con cateterplástico G 18 en vena periférica, se letransfunden suero fisiológico: 5cc/kg, sele coloca mango de tensiómetro anerol-de y las placas del monitor electrocar-diográfico en derivación 11,se dejan pasar3 minutos para el reposo del paciente y setoma el segundo control de PA y FC.

A continuación se procede a la in-ducción dividiendo a los pacientes endos grupos de 25 cada uno en el primergrupo (1) se administra pentotal a razónde 7mg/kg seguido de succinllcolina 1.5mg/kg. En el segundo grupo (11)se iniciacon fentanylo 2.5 ug/kg, se espera 2minutos '{se sigue con pentotal6 mg/kg

24

y succlnllcollna a la misma dosis. Al com-probar pérdida del reflejo palpebral seventila al paciente con máscara yoxlgeno al 100% por 3 minutos, en estelapso de tiempo se hacen dos medi-ciones serladas de la PA y FC tomándo-se como tercer control la cifra más bajaregistrada. Luego de pasados los 3 mi-nutos y de comprobada la relajaciónneuromuscular se procede a la intu-bación con TETde baja presión y conguiador, . con un tiempo calculadocomo máximo de maniobra de 30 se-gundos: se hacen tres mediciones serla-das de PA y FC al retirar la hoja delarlngoscoplo, en un lapso de 3 minutospost-Intubación, ventilando con oxíge-no y sin ningún anestésico: se tomacomo cuarto control la cifra mas altaencontrada.

Se usó el test de Student y sus modifi-caciones, considerando estadística-mente significativo valores de p<0.05.

RESULTADOS

En las tablas I y 11mostramos los datosdemográficos y el número y tipo de ope-rpciones realizadas. Las tablas 111y IVmuestran los resultados entre los gruposI y II vemos que los cambios de PA y FCdurante la inducción e intubación fue-ron significativos dentro de cada grupo(p<O.Ol); aunque el aumento de la PAdurante la intubación fue menor en elgrupo que uso fentanylo este resultadono fue estadística mente significativopor un pequeño margen (1.90 - 1.85).También es de notar mayor caída de laPA durante la inducción en el grupo enque se asocio pentotal con fentanylo;con respecto a la FC esta tendio a sermás alta en el grupo que solo reclblopentotal aunque sin signiflcancia esta-dística.

Al reagrupar a los pacientes segúnsu clasificación ASA no se encontró di-ferencias significativas tanto en loscambios de PA y FC entre los ASA I YASA 11-111;pero como en el caso anterior

Cuando se trato de Investigar el efec-to de las diferentes premedicaclones(diazepan vs. prometazina). no se nota-ron cambios significativos en la PA;perosi hubo significancla estadística con res-pecto a la frecuencia cardlóca que fue

mas alta en el paciente premedlcadocon prometazlna tanto en la Induccióncomo en la Intubaclón (p<O.Ol) (tablasVII y VIII)? La PAM se obtuvo de la si-guiente fórmula: PAM=(PS + PDx2)/3.

los resultados si fueron significativosdentro de cada grupo (tablas V y VI).

En cuanto a las complicaciones en-contramos 5 casos de arritmlas al mo-mento de la Intubación.

LEYENDA:M =masculinoF =femeninoPAM-p =Presión arterial media en pisoFC = frecuencia cardíaca en piso

.Hb =Hemoglobina en gr/dl

CUADRO EXPLICATIVO

PAM1 Y FC1 Presión arterlal media y frecuencia cardíaca enplso

PAM2 Y FC2 Presión arterial media y frecuencia cardíaca en sala

PAM3 Y FC3 Presión arterial media y frecuencia cardíaca en Inducción

PAM4 Y FC4 Presión arterial media y frecuencia cardíaca en intubación

25

TABLA I TABLA 11POBLACION DE ESTUDIO TIPO DE CIRUGIA

Grupo I Grupo 11 Cirugía Número

SEXOM 13 10 Colecistectomla 11

SEXOF 12 15 Gastrectomia 4

Total 25 25 Timpanoplastía 6

Mastectomía 3

EDAD 51 +-15 47+-16 Cabeza y cuello 5

PAM-p 88+- 14 82+-8 Laparatomía 10

FC 80+- 12 81 +-8 Lamlnectomía 4

PESO 60+-8 60+-10 Histerectomía . 3

Hb 12+-2 12+-2 Plastía cadera 4

Leyenda: (F)anava: valores comparativos en el mismo grupoPrueba t: comparación estadística entre grupo I y 1IEstadísticamente significativo: p>O.OSDS= Desviació'h standar

TABLA IV

FRECUENCIA CARDIACA

26

TABLA 111

PRESION ARTERIAL MEDIA

Grupo PAMl PAM2 PAM3 PAM4 (F) anava

I SF media 82.38 90.13 81.33 122.53 29.31OS 7.78 12.49 17.24 24.04 ...

11CF media 88.04 94.47 77.5 110.4 13.08OS 13.95 20.68 15.14 22.33

Prueba t 1.35 0.9 0.83 1.85P . . . .

.>0.05 "<0.05 ".<0.01

Grupo FCl FC2 FC3 FC4 (F)anava

I SF media 80.54 85.52 99.68 104.6 13.92OS 8.29 11.89 15.59 15.22 ...

11 CF media 79.76 81.68 95 100.4 13.19OS 12.35 15.1 13.11 11 .41

Prueba t 0.19 1 1.13 1.1P . . . .

.>0.05 "<0.05 ".<0.01

Leyenda: (F)anava: valores comparativos en elmismo grupoPrueba t: comparación estadística entre grupo I y 11Estadísticamente significativo: p<O.OSDS= Desviación standar

GRAFICO I

PRESION ARTERIALMEDIAGrupos I y 11

a:a:ot:.~

"Oel)

:::E

125

120

115110105

10095

.',.',

90 J. '" ..-X...'-."-." ",

. /"

85..::':"---" ...8°l

- ~ ,...,..

75 .. ,... -,

PAMl "X-

~....el)-....~c::Q'"~a..

PAM2 PAM3 PAM4

PAM(1=piso; 2=sala; 3=inducción; 4= intub)

. I SF * 11 CF

TABLA V

FRECUENCIA CARDIACA SEGUN ASA

Leyenda: (F)anava: valores comparativos en el mismo grupoPrueba t: comparación estadistica entre grupo I y 11-111

Estadisticamente significativo: p<O.05DS= Desviación standar .

27

Grupo FCl FC2 FC3 FC4 (F) anava

ASA 1 media 77.06 81.7 98.19 104.04 20.63DS 12.02 14.9 12.95 13.56 ...

ASA 11-111 media 83.57 85.43 96.75 100 7.25DS 7.77 11.89 16.31 13.38

prueba t 1.73 0.94 0.34 1.03P

'>0.05 "<0.05 "'<0.01

Leyenda: (F)anava: valores comparativos en el mismo grupoPrueba t: comparación estadística entre grupo I y 11-111Estadísticamente significativo: p<O.05DS= Desviación standar

TABLA VII

PRESION ARTERIAL MEDIA SEGUN PREMEDICACION

Leyenda: (F)anava: valores comparativos en el mismo grupoPrueba t: comparación estadística entre grupo I y 11-111Estadísticamente significativo: p<O.05DS= Desviación standar

28

TABLA VI

PRESION ARTERIAL MEDIA SEGUN ASA

Grupo PAMl PAM2 PAM3 PAM4 (F) anava

ASA 1 media 83.14 89.94 80.37 117.28 23.09DS 10.57 15.25 19.11 22.05 ...

ASA 11-111 media 88.33 95.4 77.83 114.76 12.71DS 12.86 19.79 12.49 27.26

Prueba t 1.24 1.08 0.52 0.35P . . . .

.>0.05 "<0.05 ".<0.01

Grupo PAMl PAM2 PAM3 PAM4 (F) anava

DIAZEPAN media 86.04 92.12 78.67 114.36 15.14DS 12.84 20.79 18.53 23.03 ...

PROMETAZINA media 85.28 93.17 82.67 124.5 29.44DS 9.69 13.18 13.05 21.42

Prueba t 0.17 0.2 0.82 1.53P

.>0.05 "<0.05 ".<0.01

TABLA VIII

FRECUENCIA CARDIACA SEGUN PREMEDICACION

Leyenda: (F)anava: valores comparativos en el mismo grupoPrueba t: comparación estadistica entre grupo I y 11-111Estadisticamente significativo: p<O.05DS= Desviación standar

GRAFICO 11

PREMEDICACION

112

O 110 _.....-1- 08 ..--:J 1 -."~ 106 '--~ 104 ](--a: 102 ..,'O 100 ,."~ ..en 98 , .O 96 ..."O 94 ..'

~ 99~

/,...

a: ..'<t: 88 ..

O 86 ]('en 84 "O

82 _..-_..-, . ..](..-¡:: 80 1 _8

<t: 78...J 76 8-

FC1 FC2 FC3 FC4

. DIAZEPAN + PROMETAZINA

'29

Grupo FCl FC2 FC3 FC4 (F) anava

DIAZEPAN media 77.56 79.38 91.56 96.65 13.32DS 8.71 13.22 12.55 12.32 ...

PROMETAZINA media 81.64 87.2 103.3 110.6 16.28DS 13.45 13.69 15.16 11.69

prueba t 0.96 1.96 2.84 3.89P . .. ... ...

'>0.05 "<0.05 "'<0.01

DISCUSION

Elconocimiento de las complicacio-nes posibles de la respuesta hlper-tenslva posterior a la Intubaclón nosllevó a estudiar el efecto del fentanyloa dosis bajas (2.5ug/kg) administradopreviamente a la larlngoscopla. Los re-sultados demostraron menor aumentode la PAM en el grupo que recibió fen-tanylo pero no fue significativa esta-dísticamente (SE) si se compara con elgrupo control (1). aunque el margenfue muy pequeño (1.90 - 1.85).

Al confrontar nuestros resultados conlos de otros trabajos vemos que porejemplo: Van Anken(lO) fue el que uso ladosis mínima mas baja de 3ug/kg obte-niendo bloqueo significativo del alza dela PAM al 5 minuto post-Iaringoscopiapero sin embargo uso oxido nitroso al70% desde el momento de la inducción.de modo que el efecto benéfico no erasolo por el fentanylo. Goncalves(7) usafentanylo 6ug/kg asociado al DHBP deconocidas propiedades hipotensoras yMartin(6) administra 8ug/kg. dosis querealmente no son bajas y que son previ-sibles sus efectos sobre la rpta. a lalaringoscopia. Es por esto que quisimosevaluar una dosis realmente baja. Alhallar que la diferencia estadística paraobtener un resultado significativo fuepequeño (1.90 - 1.85) creemos que esposible bloquear esta respuesta en for-ma SEa dosis no mucho mas alta que lausada por nosotros; sin ayuda de otrosmétodos o agentes anestésicos como eloxido nitroso. premedicación con mor-fina(6) o lidocaína ya sea tópica o en-dovenosa(l 1).

Algunos autores(8) postulan el uso delnitroprusiato sódlco a dosis de 1ug/kgantes de la intubaclón en pacientespremedicados con morfina(6) yaplican-do lidocaina en spray a la glotis antes deintubar. Con respecto a la lidocainaendovenosa a la misma dosis de 1.5mg/kg antes de la intubación Goncalves y

30

Stoeltlng(5). encuentran resultados dis-tintos: para el segundo hubo diferenciaES con respecto al grupo control.Stoelting también encuentra que lalidocaina en forma de colutorio a dosisde 25cc al 2% fue ES útil enprevenir lahipertensión que la lidocaina en spray.

Vemos pues que existen muchas ma-neras de bloquear esta respuesta hi-pertenslva y que la ianterpretaclón delos resultados deben ser minuciosamen-te investigados para poder definir elefecto adverso o aditivo de las diferen-tes técnicas administradas en cada es-tudio. desde la premedicaclón.

Al seguir discutiendo nuestros resulta-dos vemos que casi no existen diferen-cias entre las rpts. según la clasificaciónASA o la MPA recibida; excepto en lavariación de la FC en el grupo pre-medicado con la prometazina. en elcual se nota un aumento significativo dela FC si se compara con el grupopremedicado con diazepan. La prome-tazina es una fenotiazina y se usa comoagente hipnosedante potente. apartetiene propiedades antihistamínicas yanticolinérgicas(12). y al parecer segúnnuestros resultados. su asociación con laatropina aumenta las propiedades ta-quicardlzantes de esta última; esto pue-de tener importancia si recordamos quela prometazina se usa algunas vecescomo MPA hipnosedante potente enpacientes afectos de alto stress pre-operatorios. muchos de los cuales po-seen factores de riesgo coronario aso-ciado. Esto puede significar que ten-dríamos al paciente con buena hipnosispero también con taquicardia y estoharia aumentar el MV02. Se necesitanmás estudios comparativos de laprometazina en la MPA.

En conclusión podemos decir que nose obtuvieron resultados ES con fenta-nylo a dosis de 2.5ug/kg; planteamosque esto ocurra con dosis ligeramentemas alta que la usada por nosotros. sin

ningún tipo de agente anestésico comocomplemento. a diferencia de otras bi-bliografías. Sugerimos revisar el uso de la

prometazlna como MPApotente en pa-cientes afectos de altos grados destress pre-operatorios.

BIBLlOGRAFIA

l. Elisabeth J. Fox. Garry S. Sklar:Compllcations related to the presorresponse to tracheal íntubatlon.Anestheslology 1977; 47-524-525.

2. Michel Lubie. Henry Schmitt:Centrlly mediated bradycardiaand hlpotenslon Induced bynarcotic analgeslcs: dextromo-ramlda and fentanyl. European J.Pharmacol 1974; 28:66-75.

3. R.K. Stoeltlng: Circulatory Changesduring anesthetic inducction:Impact of d-tubocurarina pre-treatment. thyamilal succlnylco-lina. laringoscopy and tracheallidocaina. Anesth Analg. 1976;55:77-81.

4. P.J. Stow. M.E. Mcleod: Anteriorfontanelle pressure responses totracheal intubatlon in the awakeand anaesthetized infant. Br. J.Anaesth. 1988; 60:167-170.

5. R.K. Stoelting: Circulatory changesduring direct laringoscopy andtracheal intubation.Anesthesiology 1977; 47:381-383.

6. Donald E. Martin. Henry Rosemberg:Low-dose fentanyl blunts circulatoryresponses to tracheal intubation.Anesth Analg 1982; 61 :680-684.

7. M. Goncalves. R. Carrllho: Atenua-ción de la respuesta cardiovasculara la intubación traqueal. Rev. Espa-ñola Anest Rean 1986; 33: 298-302.

8. R.K. Stoelting: Attenuation of blood

pressure response to laryngoscopyand tracheal intubatlon wlthsodlum nitroprusside Anesth Analg1979; 58: 116-119.

9. M. Ghignone O. Calvillo: Anesthesiaand Hypertension: The effect ofClonidlna on Hemodynamics andIsoflurane Requirements.Anesthesiology 1987; 67: 3-10.

10. Hugo Van Aken. E. Meinshausen: Theinfluence of fentanyl and trachealintubation on the hemodynamiceffects of anesthesia inducctíonwith propofol/N20 in humans.Anesthesiology 1988; 68: 157-163.

11. J. Kenneth Denlinger .Norig Ellison:Effects of intratracheallldocaine oncirculatory responses to trachealintubation. Anesthesiology 1974; 41:409-412.

12. Goodman and Gilman: Las BasesFarmacológlcas de la Terapeútlca.Séptima Edición. 1987 Editorial Mé-dica Panamericana. Buenos Aires-Argentina.

Otras revistas consultadas:

J.M. Low. C. Prys-Roberts: Studles ofAnesthesia in relation to hyertension.Br.J. Anaesth 1986; 58: 471-477.

C. Prys-Roberts: Studles of Anestheslain Relation to Hypertenslon. 11:Haemodynamlc consequences ofinducction and endotrachealintubation. Br. J. Anaesth. 1971; 43:531-546.

31