PROTOCOLO DE MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS

PROTOCOLO DE MANEJO PARA LA DIABETES MELLITUSDEFINICIN: Sndrome caracterizado por hiperglicemia, de donde derivan sus manifestaciones clnicas y complicaciones.

Tomado: Hacia el manejo practico de la Diabetes Mellitas tipo 2.GENERALIDADES: Prevalencia de DBM 5-7% (urbana); 1-2 % (rural)

Para el ao 2.020 habr 300.000.000 diabticos en el mundo.

La tasa en menores de 30 aos es menor del 5% y en mayores de 60 aos es mayor de 20%

La principal causa de muerte de DBM 2 es cardiovascular, para prevenirla requiere un manejo integral: Hiperglicemia, dislipidemia, HTA, hbito de fumar, etc.CLASIFICACIN:1. Diabetes Tipo 1

- Autoinmune

- Idioptica.

2. Diabetes tipo 2

- Insulinoresistencia y defectos en la secrecin de insulina.

- Defectos en la secrecin de insulina con o sin insulinoresistencia.

3. Otros tipos especficos

- Defectos genticos de la clula beta. (Mody tipo 1 al 7).

- Defectos genticos de la accin de la insulina.

- Enfermedad del pncreas exocrino. (pancreatitis, trauma, infeccin, pancreatectoma, cncer).

- Endocrinopatas (Sd de Cushing, Acromegalia, Glucagonoma, - Feocromocitoma, Somatostinoma, Aldosteronoma.)

- Inducida por frmacos o qumicos (cido nicotnico, glucocorticoides, hormona tiroidea,agonistas beta-adrenergicos, tiazidas, etc.)

- Asociada a infecciones (Rubola, citomegalovirus, Coxsakie B, adenovirus)

- Formas poco comunes mediadas por inmunidad (interfern, LES)

- Otos sndromes genticos a veces asociados con DM (Down, Klinefelter, Turner, Porfirio, Prader Willi)

4. Diabetes gestacional.

DIABETES MELLITUS TIPO 1:Autoinmune:- Mayor en raza blanca y mujeres.

- Requiere insulina para sobrevivir.

- Mayor tendencia a cetoacidosis, coma y muerte.

- Mas frecuente en la infancia o en la pubertad.

- Marcadores diagnsticos:

ICA: Anticuerpo anti clulas de los islotes.

Anti GAD: Anticuerpos antidescarboxilasa del cido glutmico.

IAA: Anticuerpo anti insulina.

IA2: Anticuerpo antirosina fosfatasa IA2.

Historia natural de la diabetes tipo 1:

Desencadenante Perdida de pico

Ambiental secrecin de insulina

% de cel. Susceptibilidad Autoinmunidad IHC

indemnes gentica

COMPLICACIONES DBM1 AGA

Tomado: Hacia el manejo practico de la Diabetes Mellitas tipo 2.Idioptica: Destruccin de clulas beta sin marcadores inmunes detectables.

Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1: INSULINA.DIABETES MELLITUS TIPO 2:- Mayor prevalencia en adultos.

- Asociada a sobrepeso u obesidad.

- Resistencia a la accin insulinita.

- Disfuncin en la secrecin de la insulina por la clula beta.

- Hiperinsulinemia.

- Menor cetoacidosis.Diagnstico: Glicemia pre >126mg/dl.

Glicemia > 200 mg/dl mas sntomas.

Glicemia pos (2h) > 200mg/dl.

Estadios prediabticos:

Alteracin de glicemia en ayunas: AGA- Glicemia entre 100 a 125 mg/dl

Intolerancia a hidratos de carbono: IHC- Glicemia post (2h) entre 140-199mg/dl

Prueba diagnstica:

Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) a las 0 y 2 h post.

- 75g de glucosa + 300 cc de agua.

- 1.75g de glucosa / kg de peso en menor de 30 Kg- Ayuno de 8 a 14 horas.

Historia Natural de Diabetes Mellitas tipo 2:

Sedentarismo

Y malos hbitos Prdida de pico

alimentarios secrecin de insulina

% de cel. Susceptibilidad Sobrepeso u Resistencia indemnes gentica obesidad a insulina

COMPLICACIONES DBM2 AGA o

IHCManifestaciones Clnicas: Diabetes Mellitus

Dficit de accin de la insulina Severa

Hiperglicemia Liplisis

Poliuria Glucosuria B- oxidacin

Deshidratacin Prdida de nutrientes Cetognesis

Polidipsia Polifagia Prdida Cetonemia

de

Peso

Acidosis Cetonuria

Tomado: Hacia manejo practico de la Diabetes Mellitas tipo 2.

Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2- Cambio teraputico en el estilo de vida. (CTEV)- Alimentacin saludable, dieta no aterognica.

- Actividad fsica regular, en das alternos 3 a 4 veces por semana con actividad moderada (p. e. caminata rpida) durante 30 min.

- Requiere evaluacin fsica previa.

- Evitar consumo de tabaco y alcohol.

Tratamiento farmacolgico:Hipoglicemiantes orales: (Secretagogos)a. Sulfonilreas: Glibenclamida, Glimepiride, Gliclazida MR.

b. Metiglinidas: Repaglinida y Nateglinida.Antihiperglicemiantes:a. Biguanidas: Metformina.

b. Tiazolidinedionas: Pioglitazona.

c. Inhibidores de las alfa glucosidasas intestinales: Acarbosa.d. Inhibidores de la lipasa pancreatica: Orlistat.

e. Incretinas: anlogos del GLP-1, inhibidores de las DDP-4Combinaciones: Sulfonilureas + Metformina.

Tiazolidinedionas + Metformina. Inhib. DDP-4 + Metformina

Sulfonilureas:

Glibenclamida: Euglucon Tab. 5mg.

Dosis mnima: 2.5 mg/da.

Dosis mxima: 20 mg/da.

Glimepirida: Amaryl tab. 2 y 4 mg.

Dosis mnima: 1mg/da.

Dosis maxima: 8mg/da.

1 vez al da antes del desayuno.

Gliclazida MR: tab. 30mg

Dosis minima: 30mg

Dosis mxima 120mg

Una sola vez antes del desayuno.

Efectos colaterales: Hipoglicemia, ganancia de peso.

Metiglinidas: Repaglinida: tab 1 y 2 mg, ajustable c/ 2 semanas hasta 4mg. Dosis mxima: 16 mg.

Nateglinida: tab. 120mg

Dosis mxima: 360mg

Antes de cada comida 1 a 30 min. antes.

Efectos colaterales: Igual que sulfonilureas.

Acarbosa:

Tab 50 y 100mg

Dosis mnimas: 50mg/da.

Dosis promedio: 150mg/da.

Dosis mxima: 300mg/da

Colaterales: 3 primeros meses trastornos intestinales como flatulencia y meteorismo, desaparecen despus de ste periodo.

Metformina:

Tab. 500, 850, 1000mg

Dosis mxima: 2550mg/da.

Preferible administrar al final de la comida.

Efecto colateral: Sabor metlico, nuseas, vmito, acidez, disminucin del apetito y diarreas, acidosis lctica.

Tiazolidinedionas:Pioglitazona: tab.15 y 30mg

Dosis mnima: 15 mg/da.

Dosis mxima: 45mg/da

Dosis nica.

Efectos colaterales: En algunos casos hepatitis, hay que hacer control de transaminasas durante el tratamiento, anemia dilucional, retencin hdrica.Sitios y mecanismos de accin de las diferentes familias de antidiabticos orales:

Tomado: Hacia el manejo prctico de la Diabetes Mellitas tipo 2.

TRATAMIENTO DBM 2:

1. Cambio teraputico en el estilo de vida (CTEV). Alimentacin (Dieta no aterognica)

Ejercicio 3 a 4 veces semanales aerbico.

Educacin al paciente y grupo familiar.

2. Antidiabticos orales:

Antihiperglicemiantes:

Biguanidas: Metformina.

Tiazolidindionas: Pioglitazona. Inhibidores de la alfa-gluconidasa: Acarbosa.

Orlistat.

Inhibidores de las DDP-4

Hipoglicemiantes:

Sulfonilureas: Glibenclamida, Gliclazida, Glimepiride.

Meglitinidas: Nateglinida, repaglinida.

Tiazolidindionas: Pioglitazona Frmacos con efecto incretinas: anlogos del GLP-1 (exenatide, liraglutide) y los inhibidores de la DDP-4 (sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina), solos o en combinacin con metformina, esto ltimos. Usados como monoterapia o en combinacin con otros medicamentos par la DM2. Fundamentados en la fisiologa del eje enteroinsular; como el mas grande rgano endocrino.3. Insulina y anlogos:

INSULINANOMBREINICIOPICODURACIONVENTAJAS

UltrarrpidaLispro

(Humalog)15 min.1-2 horas4 horasFlexibilidad

Simula picos posprandiales

RpidaCristalina

Novolin R

HumulinR

InsumanR 30-60 min2-4 horas6-8 horasEfecto corto y predecible

IntermediaNPH

NovolinN

HumulinN

InsumanN1-2 horas6-12 horas18-24 horasMenos aplicaciones

ProlongadaGlargina

(Lantus)1-2 horas24 horasCubre requerimientos basales

Tomado: Hacia manejo practico de la Diabetes Mellitas tipo 2.

Tratamiento farmacolgico inicial:Glicemia inicial, estabilidad clniaca, IMC:

Sobrepeso- glicemia < 270mg/dl, - Estable:CTEV por 1 mes - Falla:

Metformina (AA)

Sulfonilurea (A)

Metiglinida, acarbosa-tiazolidinedionas.

Sobrepeso- glicemia>270mg/dl- estable:

CTEV +

Sulfonilurea o meglitinida (A)

Insulina (A)

Sulfonilurea + insulina (A)

Sobrepeso + glicemia > = 270 mg/dl clnicamente inestable:

CTEV + insulinoterapia

Sin sobrepeso- glicemia = 270mg/dl- estableCTEV + insulinoterapia (AA)

Sulfonilurea + Insulina (A)

Sin sobrepeso glicemia > = 270mg/dl inestableInsulinoterapia. (D).

Actualmente se propende por el uso combinado de medicamentos, con mecanismo de accin distinta y sinrgica, as como por el uso temprano de insulina

Insulinoterapia- Indicaciones:

Inestabilidad clinica.

No respuesta a frmacos orales

Mujer embarazada.

Situacin de estrs (trauma, infeccin, IMA, quemadura, etc)

Ciruga mayor.

Dosis requerida 0.25 0.5 Ud/Kg/da, iniciando con dosis bajas. (Complicacin con primera terapia: HIPOGLICEMIA).

Anlogos de insulina:

Accin ultra rpida: Lis-pro, Aspart, glulisina. Accin rpida: Insulina regular.

Accin intermedia: Insulina NPH.

Accin prolongada: Glargina- Detemir.

Manejo quirrgico: con la evidencia disponible a la fecha, y con criterios bien definidos, no cabe duda que el Bypass gstrico es una alternativa teraputica para los pacientes diabticos tipo 2

SEGUIMIENTO Y CONTROLSon todas las consultas y exmenes que se le deben realizar a un paciente con Diabetes Mellitas en un ao.

Todo paciente con Diabetes Mellitas requiere:

Consulta cada dos meses con el especialista.

Consulta oftalmolgica una vez por ao.

Consulta ginecolgica una vez por ao en el caso de las mujeres.

Consulta odontolgica una vez por ao (la enfermedad periodontal es mas frecuente en los pacientes diabticos).

ECG con prueba de esfuerzo en los pacientes con Diabetes tipo 2 al diagnostico (el 50% tienen enfermedad coronaria). Exmenes de laboratorio:

Glucemias (autocontrol) y en cada consulta. Glucosuria (autocontrol). Hemoglobina glucosilada (HbA1c) cada dos meses. Perfil lipidito completo: al diagnostico y cada ao si es normal, cada dos meses si es anormal hasta que se normalice. Creatinina y depuracin de creatinina: al diagnostico y cada ao si es normal y cada seis meses si es anormal. Parcial de orina: al diagnostico y en cada consulta de control.

Microalbuminuria: si en el parcial de orina la proteinuria es negativa. Si la microalbuminuria es positiva confirmar con dos muestras mas en los prximos tres meses.

cido rico en sangre.

Cuadro hematico completo una vez al ao.Criterios para un buen control: Glicemia basal: 70-100mg/dl

Glicemia 2h post-prandial: 80-139mg/dl.

HbA1c a 10 MEq/Lt para el EHHnoK. No debe iniciarse insulinoterapia si el K