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SISTEMA DE GARANTIA DE LA CALIDAD CODIGO COS PHC

PROCEDIMIENTO INSTITUCIONAL PARA EL USO MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA

VERSION 1 de 2011

PAGINAS 6

1. DEFINICIN.

En EL CENTRO ODONTOLOGICO SONRISAS, la Historia Clnica es el documento privado de

tipo tcnico, clnico y legal, de OBLIGATORIO diligenciamiento y sometido a reserva, donde se

registran los datos del prestador de servicios de salud y del paciente, as como la informacin

sobre las condiciones somtica, psquica, social, cultural, econmica y medioambiental que

inciden o que pueden incidir en la salud del paciente; contiene los datos de identificacin del

paciente, la informacin relacionada con su condicin o situacin clnica, sus antecedentes

personales y familiares, (patolgicos, quirrgicos, farmacolgicos y teraputicos), los hallazgos

clnicos, diagnsticos, pronsticos, el proceso evolutivo de su condicin clnica, los planes de

tratamiento propuestos, los tratamientos realizados, los controles pertinentes, el proceso de

rehabilitacin y la recuperacin de la salud oral; juicios clnicos, documentos relacionados,

descripcin de procedimientos, informaciones generales pertinentes, informacin relacionada con

el consentimiento informado, documento de consentimiento del paciente, declaracin de retiro

voluntario del tratamiento; tambin puede incluir y contener, fotografas, videos, diagramas y

diseos de estudios odontolgicos (incluido el odontograma), placas y estudios radiolgicos o de

imgenes diagnsticas, resultados y/o registros de exmenes clnicos y paraclnicos que sean

pertinentes para el conocimiento, evaluacin, estudio, anlisis, tratamiento, recuperacin,

seguimiento y rehabilitacin del paciente, orientado al manejo de su salud oral.

La Historia Clnica en EL CENTRO ODONTOLOGICO SONRISAS, es un documento que se inicia

con la valoracin del paciente por primera vez, registra la evolucin cronolgica de la atencin en

salud oral del paciente y se va construyendo a travs del tiempo en la medida que se van

documentando los aspectos de la relacin odontlogo-paciente.

La Historia clnica en EL CENTRO ODONTOLOGICO SONRISAS, se constituye en el documento

clave y consustancial de la atencin en salud, en este caso referida a la atencin odontolgica

general y especializada y representa el documento bsico y principal del sistema de informacin

de la institucin.

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2. NORMATIVIDAD VIGENTE

La Historia Clnica se encuentra sustentada y reglamentada en la normatividad vigente y

elaborada de acuerdo con los parmetros generales previstos en la misma, con los contenidos

mnimos requeridos y con los dems adicionales que son pertinentes y de utilidad para la atencin

de salud oral en EL CENTRO ODONTOLOGICO SONRISAS.

La normatividad de referencia es la Resolucin N 1995 de 1999, por la cual se establecen

normas para el manejo de la Historia Clnica.

3. DIRECTIVAS INTERNAS SOBRE LA HISTORIA CLNICA

Historia Clnica nica: En cumplimiento de la normatividad vigente, en EL CENTRO

ODONTOLOGICO SONRISAS se adoptan los formatos establecidos en este protocolo como la

HISTORIA CLNICA NICA que se utilizar para la atencin de los pacientes por parte de todos

y cada uno de los profesionales de la institucin.

Obligatoriedad de la apertura de Historia Clnica: A todo paciente atendido por primera vez en

EL CENTRO ODONTOLOGICO SONRISAS se le realizar el proceso de apertura de Historia

Clnica.

Obligatoriedad del registro: Los profesionales, tcnicos y auxiliares que intervienen

directamente en la atencin a un usuario, tienen la obligacin de registrar sus observaciones,

conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas con ocasin de la

prestacin de los servicios de salud oral en EL CENTRO ODONTOLOGICO SONRISAS. Para

cada una de las atenciones realizadas a los pacientes debe registrarse en la historia clnica las

acciones realizadas, los hallazgos, las observaciones, las recomendaciones y todas las

circunstancias relacionadas con la prestacin de los servicios, registrando la fecha y la hora de la

atencin.

Calidad de los registros en la Historia Clnica: La Historia Clnica debe diligenciarse en forma

clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin

utilizar siglas. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre

completo y firma del autor de la misma.

Custodia de la Historia Clnica: Aunque en este Protocolo se establecen los flujos y manejos de

entrada y salida de la Historia Clnica del archivo y las personas responsables de los mismos,

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debido al carcter confidencial y de reserva de la Historia Clnica, todo el personal asistencial y

administrativo de la institucin relacionado con el manejo y trafico de la Historia Clnica debe

velar por su custodia y conservacin.

4. CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA

En coincidencia con la normatividad vigente, en EL CENTRO ODONTOLOGICO SONRISAS se

establece que las caractersticas bsicas de la Historia Clnica son:

Integralidad: Que consiste en que la historia clnica de un paciente reunir la informacin

concerniente a los aspectos cientficos, tcnicos y administrativos de la atencin en salud oral

en las fases de fomento, promocin, prevencin especfica, diagnstico, tratamiento,

recuperacin y rehabilitacin de la salud oral, considerando al paciente integralmente y en sus

relaciones con los mbitos biolgicos, psicolgico y social, e interrelaciones con sus

dimensiones personal, familiar y comunitaria.

Secuencialidad: Los registros de la prestacin de los servicios en salud deben consignarse

en la secuencia cronolgica en que ocurri la atencin.

Racionalidad cientfica: Es la aplicacin de criterios cientficos en el diligenciamiento y

registro de las acciones en salud brindadas al paciente de modo que evidencie en forma

lgica, clara y completa, el procedimiento que se realiz en la investigacin de sus

condiciones de salud, diagnstico y plan de manejo.

Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clnica en el momento en que se

necesita, con las limitaciones que impone la Ley.

Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atencin de la historia clnica,

simultnea o inmediatamente despus de que ocurre la prestacin del servicio.

5. COMPONENTES DE LA HISTORIA CLNICA.

La Historia Clnica de EL CENTRO ODONTOLOGICO SONRISAS, se concibe en dos

dimensiones prcticas que son:

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El documento de Apertura de Historia Clnica de Primera Vez, de donde se registran

los datos de identificacin del paciente, la anamnesis y la informacin clnica resultante

de la atencin de Primera vez, y

La Historia Clnica como el expediente que incluye el documento de apertura

mencionado arriba y todos los dems documentos de la Historia Clnica.

Son componentes de la historia clnica, la identificacin del usuario, los registros especficos y

los anexos. Los datos de los componentes de identificacin del usuario y de los registros

especficos del documento de Apertura de Historia Clnica de Primera Vez de la Historia

Clnica de EL CENTRO ODONTOLOGICO SONRISAS, son los siguientes, aqu solamente

mencionados debido a que sern descritos en detalle es los numerales 6 y 7 de formatos e

instructivos respectivamente:

Nmero de Historia Clnica

Fecha y Hora de atencin

Datos personales del paciente: nmero y tipo de documento de identidad, fecha de

nacimiento, edad, estado civil, direccin, aseguradora, tipo de vinculacin, ocupacin.

Datos del Responsable del paciente: nombre, parentesco, direccin, ciudad, localidad,

barrio, telfono.

Datos del Acompaante del paciente: nombre, parentesco, telfono.

Causa de consulta y enfermedad actual

Antecedentes personales

Antecedentes Familiares

Examen Fsico: Estomatolgico, periodontal, pulpar, tejidos dentarios y oclusin,

odontograma.

Diagnstico

Pronstico

Plan de tratamiento: Operatoria, endodoncia, periodoncia, ortodoncia, ciruga,

prostodoncia.

Descripcin del Plan de Tratamiento

Consentimiento informado (*)

Firma del profesional.

Los componentes de la Historia Clnica como Expediente son:

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El documento de Apertura de Historia descrito antes

La hoja de Evolucin del tratamiento

El Consentimiento Informado (*)

El Presupuesto odontolgico

Todos los dems documentos y registros clnicos (placas Rx, diseos, exmenes

paraclnicos, etc.) que resulten de la valoracin clnica odontolgica inicial y/o del

seguimiento del paciente a travs del tiempo.

NOTA SOBRE EL EXAMEN FSICO ODONTOLGICO Y EL ODONTOGRAMA:

Tanto el examen fsico odontolgico como el Odontograma son elementos bsicos y

fundamentales desde el punto de vista clnico para el establecimiento del diagnstico, el plan

de tratamiento y el seguimiento de la rehabilitacin del paciente. Adicionalmente, y no menos

importante son las implicaciones legales que tiene el Odontograma como medio de

identificacin de odontologa forense. En EL CENTRO ODONTOLOGICO SONRISAS , todos

los pacientes atendidos deben tener el registro completo de la Historia Clnica incluyendo el

diligenciamiento completo del Odontograma, salvo que el paciente no as lo consienta.

6. FORMATOS DE LA HISTORIA CLNICA.

La historia clnica estar sistematizada por el software DENTIS 3.0 est compuesta por:

Generales (Apertura de Historia Clnica de Primera Vez)

Historia Clnica (anamnesis interrogatorio del paciente examen fsico y estomatolgico)

Odontograma (diagnostico, plan de tratamiento y presupuesto)

Historial ( evolucin)

Estado de cuenta

Imgenes (radiografas digitalizadas, escaneo de documentos del paciente)

Recetas (formulas de medicamentos, referencia y contrareferencia)

7. INSTRUCTIVOS DE LA HISTORIA CLNICA.

Cada uno de los formatos descritos en el numeral 6 tiene un instructivo para su

diligenciamiento, los cuales se anexan al presente documento y forman parte del mismo.

8. DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLNICA.

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Para el diligenciamiento de la Historia Clnica el personal administrativo y los profesionales

odontlogos deben conocer los formatos establecidos en EL CENTRO ODONTOLOGICO

SONRISAS, y los instructivos correspondientes a dichos formatos. Para tales efectos, en la

recepcin y en cada uno de los consultorios existir una carpeta gua con los formatos en

blanco y los instructivos para consulta de los funcionarios correspondientes. El

diligenciamiento de la informacin general de la Historia Clnica, tal como: nmero de la

historia, datos personales del paciente, responsable y acompaante, pueden ser diligenciados

por la recepcionista y/o auxiliar de salud oral, mientras que los espacios destinados a la

informacin clnica (desde Causa de Consulta y Enfermedad Actual), solamente deben ser

diligenciados por el profesional odontlogo, quien realizar el interrogatorio y el examen al

paciente.

9. USO DE LA HISTORIA CLNICA.

La Historia Clnica es un documento confidencial sometido a reserva y, por tanto, su uso se

restringe nica y exclusivamente al personal asistencial odontolgico de EL CENTRO

ODONTOLOGICO SONRISAS, y, en aspectos restringidos nicamente al traslado, archivo y

procesos de actualizacin y conservacin, al personal administrativo no asistencial quien

deber guardar la misma reserva y confidencialidad de la Historia Clnica que el personal

asistencial. Tales procesos administrativos se refieren en general a: archivo ordenado,

registro de entradas y salidas del mismo, foliada de hojas, organizacin en carpetas,

marcacin de carpetas, distribucin a los consultorios y transporte interno en EL CENTRO

ODONTOLOGICO SONRISAS.

10. MANEJO DE LA HISTORIA CLNICA:

Desde el punto de vista archivstico la historia clnica es un expediente que de manera

cronolgica debe acumular documentos relativos a la prestacin de servicios de salud

brindados al usuario. El manejo aqu descrito se relaciona especficamente con el proceso de

archivo y movimiento de la Historia Clnica considerada como expediente, en EL CENTRO

ODONTOLOGICO SONRISAS.

Archivo de Historias Clnicas. Por ser la Historia Clnica electrnica manejada con el

software DENTIS 3.0 los archivos correspondientes reposaran en nico computador central

del cual se har un backup diario con miras a proteger la informacin, y el cual ser enviado

a un correo electrnico para ser restaurado en caso de ser requerido.

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Registro de entrada y salida de Historias Clnicas. Para el registro de entrada y salida de

la Historia Clnica el software cuenta con una bitcora que registra de forma automtica

quien ingresa y si existe o no un cambio en la informacin.

Foliacin de Historias Clnicas. El software DENTIS 3.0 realiza este procedimiento de

forma automtica.

Registro General de Historias Clnicas. El software DENTIS 3.0 realiza este procedimiento

de forma automtica y los informes pueden ser generados si as se requiere.

ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR

John William Lpez John William Lpez John William Lpez