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IntroducciónLas anemias normocíticas son las más fre-cuentemente halladas en clínica. Por cla-sificación morfológica, son aquellas ane-mias con volumen corpuscular medio(VCM) dentro de límites normales (80-96fl). Sus mecanismos patogénicos incluyenla producción disminuida de hematíes decaracterísticas normales, la pérdida porsangrado (anemia posthemorrágica), elacortamiento de su vida media (anemiashemolíticas), el secuestro esplénico, el au-mento del volumen plasmático (gestación,sobrecarga de líquidos), sin olvidar que lasanemias clásicamente asociadas con ma-crocitosis o microcitosis pueden presentar-se con VCM normal. Es el caso de la ane-mia ferropénica, anemia sideroblásticaadquirida, mielodisplasia, anemia de en-fermedad crónica, anemias mixtas o mul-tifactoriales (como ejemplo, la anemia deun paciente con ferropenia y déficit de áci-do fólico), diversas anemias hemolíticas(si existe reticulocitosis importante puedeelevar el VCM) y los estadios iniciales tan-to de las anemias macrocíticas como delas microcíticas, en las que aún predomi-na una población de hematíes normalesque contrarresta las características mor-fológicas de la población de células anor-males.

Evaluación diagnósticainicialComo en toda anemia, en su evaluación seha de considerar que es un signo de pato-logía subyacente y que la historia clínica yla exploración física son la base que de-terminará los exámenes complementariosindicados. Son de realización obligatoria la

hemocitometría general, el examen morfoló-gico de la sangre periférica y el recuento dereticulocitos. Dado que el VCM es un pa-rámetro promedio (media aritmética delvolumen de los hematíes contados por elanalizador), su valoración debe realizarsejunto con los histogramas de la poblaciónde hematíes analizada y su parámetro dedispersión RDW (red cell distribution width),que muestran la homogeneidad o hetero-geneidad de la población de hematíes estudiada y miden la presencia de aniso-citosis. El recuento de reticulocitos es pri-mordial para la orientación fisiopatológicadel problema, ya que informa de la capa-cidad de la médula ósea de responder a laanemia. La reticulocitosis (anemia regene-rativa) concreta el diagnóstico diferencialentre sangrado, secuestro esplénico, he-mólisis y anemias en respuesta al trata-miento. La disminución de la cifra de reti-culocitos (anemiaarregenerativa) sugiere unfracaso medular, secundario o primario.

Anemia arregenerativa

Ante una anemia arregenerativa, los si-guientes pasos diagnósticos incluirán de-terminaciones de sideremia, transferrinay ferritina (por la alta frecuencia con quela ferropenia se presenta como anemianormocítica; recuérdese además que laanemia de enfermedad crónica es la se-gunda causa de anemia en la poblacióngeneral, y la más frecuente en ancianos)y de función renal, hepática, tiroidea (in-cluso suprarrenal) buscando causas de fra-caso medular secundario como la insufi-ciencia renal, tanto aguda como crónica(una de las causas más comunes), las en-fermedades endocrinas (las deficiencias ti-roideas, paratiroideas, hipofisarias y su-prarrenales se asocian a anemia discretarelacionada con un menor estímulo parala secrección de eritropoyetina), las hepa-

topatías agudas (las hepatitis agudas seasocian muy raramente a anemia aplási-ca de pronóstico grave en la fase de con-valecencia) y crónicas, que pueden causaranemia de enfermedad crónica y/o por hi-peresplenismo; la anemia asociada a in-fección por el virus de la inmunodeficienciahumana (VIH) es multifactorial y muy pre-valente, suele ser normocítica con ciertaanisopoiquilocitosis, pero puede ser ma-crocítica si el paciente está en tratamien-to antirretrovírico, o con dapsona o cotri-moxazol. La cifra de reticulocitos esnormal o baja, lo que indica la disminu-ción y/o sobre todo ineficacia de la eri-tropoyesis, y puede observarse un estadode anemia de enfermedad crónica. Si tras la evaluación realizada aún no está filia-da la anemia arregenerativa, cabe consi-derar que el fracaso medular sea prima-rio, estando indicado entonces el estudiode médula ósea (aspirado y biopsia), im-prescindible para el diagnóstico de pro-blemas como la anemia aplásica, aplasiapura de células rojas, mielodisplasia e in-filtración medular. En muchos casos, elexamen morfológico de la sangre perifé-rica sugiere el diagnóstico.

Anemias regenerativas

La clave fisiopatológica en las anemias re-generativas es una médula ósea capaz deaumentar su capacidad eritropoyética enrespuesta a la anemia produciendo reti-culocitosis hemoperiférica, dando lugar ge-neralmente a poblaciones heterogéneas dehematíes en sangre periférica. Su evalua-ción ha de ir dirigida a determinar su etio-logía, mediante datos clínicos y comple-mentarios. En la anemia por sangrado, éstees generalmente obvio en la historia clí-nica y/o exploración física en las hemo-rragias agudas, las pérdidas crónicas depequeñas cantidades de sangre suelen serMedicine 2001; 8(50): 2659-2661

PROTOCOLODE VALORACIÓN DIAGNÓSTICADE LA ANEMIA NORMOCÍTICA

M.P. Ricard AndrésHematología (Laboratorio). Fundación Hospital Alcorcón, Madrid.

asintomáticas y con frecuencia se diag-nostican cuando el sangrado ha causadodeplección de hierro y por fin anemia fe-rropénica. En el hiperesplenismo (típico enhepatopatías, infecciones crónicas, sín-dromes mieloproliferativos), se produceanemia principalmente por secuestro enel bazo de las células sanguíneas, con cier-to aumento en su destrucción como fac-

tor contribuyente en la mayoría de los casos.En las anemias hemolíticas existe acorta-miento de la vida media de los hematíes,de causa congénita o adquirida. Con fre-cuencia la historia clínica y la morfologíade la serie roja orientan el diagnóstico. Enla hemólisis asociada a alteraciones de laforma del hematíe son muy importantes

los cambios primarios o secundarios de sumembrana con pérdida de su deformabi-lidad. También el eritrocito puede ser másrígido por precipitados intracelulares dehemoglobina, cuerpos de Heinz o cier-tas hemoglobinopatías (Hb S, Hb C). Enestas situaciones existe hemólisis extra-vascular, de predominio esplénico, cuyossignos clásicos son palidez, ictericia y es-

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

Anemia normocíticaVCM (80-96fl)

Recuento de reticulocitos

Normal o bajo Alto (policromasia)Anomalías asociadas enleucocitos y plaquetas

Ferritina

Normalo alta

Baja(anemiaferropénica)

Anemia hipoplásica

AplasiaInfiltraciónMielodisplasia

Enfermedad sistémica Anemias de enfermedad crónica Anemias secundarias

Anemiahemolítica

Cuadroleucoeritroblástico Hiperesplenismo

Sangrado

Prueba de Coombs directa

Anemia hemolítica autoinmune

Negativo

Morfología de serie roja(extensión de sangre periférica)

Estudio familiarRGO

Estudio familiar

Hipocromíadianocitoshematíes

falciformes

Esquistocitos Morfologíaanodina

Esferocitosishereditaria

Eliptocitosishereditaria

Estudio familiarElectroforesis Hb

Hemólisismicroangiopática

y/o mecánica

Prueba desacarosa

HemoglobinopatíaSíndrome talasémico Negativo Positivo

Enzimopatía HPN

Estudio de MO

Positivo

Esferocitos Eliptocitos

Fig. 1. Algoritmo de evaluación de la anemia normocítica. VCM: volumen corpuscular medio; MO: médula ósea; RGO: resistencia globular osmótica; Hb: hemoglobina; HPN: hemoglobinuria paroxís-tica nocturna.

plenomegalia, que pueden ser inaparen-tes en casos leves de hemólisis. La esfe-rocitosis es habitual en la anemia hemolí-tica de causa inmune, su diagnóstico exigerealizar un test de Coombs directo, de ellasla más común y grave se debe a autoan-ticuerpos calientes, sin olvidar los fárma-cos que pueden inducirlas (metildopa, pe-nicilinas y cefalosporinas sobre todo).Otras veces, la hemólisis se asocia a fac-tores anormales de la circulación peri-férica, como en la anemia hemolítica microangiopática y mecánica (válvulas car-diacas) o a lesión directa sobre los hema-tíes causada por agentes tóxicos (quími-cos, venenos animales), bacterianos(Clostridium welchii) o físicos (lesiones porcalor). Son situaciones de hemólisis intra-vascular. Ésta es fuente de hemoglobina

libre en plasma, hemoglobinuria (signo dehemólisis intravascular reciente) y hemo-siderinuria (indica hemólisis intravascularcrónica y puede ser intermitente). El ha-llazgo de esquistocitos o hematíes frag-mentados es típico de la hemólisis micro-angiopática (coagulación intravasculardiseminada, púrpura trombótica trombo-citopénica, síndrome hemolítico-urémico).Junto a la hemólisis autoinmune y la he-moglobinuria paroxística nocturna, sonanemias hemolíticas adquiridas.Se ha de tener en cuenta que los estadoshemolíticos se asocian con frecuencia a en-fermedad subyacente, y que el resultado detodo estudio debe ser interpretado segúnlos datos clínicos, ya que pocas pruebasson patognomónicas de un estado hemo-lítico específico. La anemia hemolítica agu-

da siempre requiere un diagnóstico ur-gente, puesto que el paciente debe recibirtratamiento lo antes posible. Por último,muchos estados hemolíticos aún escapana un diagnóstico etiológico. En la figura 1se expone en forma de algoritmo la acti-tud diagnóstica secuencial en una anemianormocítica.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Berliner N, Duffy TP, Abelson HT. Approach to the adultand child with anemia. En: Hoffman R, Benz EJ Jr., ShattilSJ, Furie B, Cohen HJ, Siberstein LE, eds. Hematology: ba-sic principles and practice. New York, Churchill Livingsto-ne, 1995; 36: 468-483.Brill JR, Baumgardner DJ. Normocytic anemia. Am FamPhysician 2000; 62: 2.255-2.263.Smith DL. Anemia in the elderly. Am Fam Physician 2000;62: 1.565-1.572.

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PROTOCOLO DE VALORACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA ANEMIA NORMOCÍTICA