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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA
SEDE: DELEGACIÓN ISSSTE, HIDALGO.
CURSO POSTÉCNICO DE ADMINISTRACION Y DOCENCIA EN LOSSERVICIOS DE ENFERMERIA 2008.
CATEDRÁTICO: M.C.MSP: Alejandro Islas Márquez.
Estudio sobre la no adherencia terapéutica en pacientes mayores de 30 añoscon Diabetes Mellitus Tipo Dos que acuden a la consulta externa, de la clínicaHospital ISSSTE Ixmiquilpan Hidalgo, del 15 al 30 de Mayo del 2008.
ALUMNA: E. E. Rosa Cañada Mejía
Mayo 2008.
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INDICE
1.- Introducción.
2.- Justificación.
3.- Planteamiento del problema.
4.- Marco teórico.
5.- Tipo de investigación.
6.- Hipótesis.
7.- Objetivos.
8.- Definición de variables. 9.- Diseño de investigación.
10.- Selección de la muestra.
11.- Consideraciones éticas.
12.- Técnicas y procedimientos.
13.- Recursos
14.- Recolección de datos.
15.- Análisis e interpretación de la información.
16.- Resultados.
17.- Conclusiones.
18.- Cronograma de actividades.
15.- Referencias bibliográficas.
16.- Anexos.
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INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus es una enfermedad crónica degenerativa y representa unproblema de salud pública a nivel mundial.
En México según datos de la Secretaría de Salud el 9 % de la población adultaes diabética y 28 de cada 100 enfermos desconocen que la padecen. Afecta, amás de 10 millones de personas y es ya la primera causa de muerte en nuestropaís, con poco más de 67 mil defunciones anuales y la tasa de mortalidadregistra una tendencia marcada a la alza en los últimos seis años mayor al 3%.
En términos económicos, la diabetes ataca a la sociedad mexicana, puessegún cifras del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) el gasto anual por diabetes supera los 3 mil 500 millones de pesos y las instituciones de salud enel país gastan más de 5 por ciento del total de su presupuesto en atender casos de diabetes. En promedio un paciente de instituciones de salud públicale cuesta al estado más de 18 mil pesos anuales y los gastos médicos de unapersona con diabetes son entre dos y cinco veces más altos que los de alguienque no tiene esa enfermedad.
La adherencia terapéutica es la medida del comportamiento de las personasante el medicamento, el seguimiento de una dieta, los cambios en el estilo devida, así como de las medidas que corresponden con las recomendacionesestablecidas por el personal de la salud. Entre los dominios que integran laadherencia terapéutica incluyen: el conocimiento que tiene el paciente de su
régimen terapéutico, si toma u olvida sus medicamentos, si sigue la dieta, laactitud para tomar los medicamentos, el cumplimiento a las citas y si harequerido atención de urgencia por su enfermedad.
La meta del Programa Nacional de Salud 2007-2012 es disminuir la alta tasade mortalidad 20 por ciento a nivel nacional. Por lo que se debe reorientar a losservicios de salud para que se brinde una atención integral a las personas condiabetes, centrada en la educación del paciente, a fin de que se propiciencambios en el comportamiento y la autonomía del paciente en el cuidado de suenfermedad.
Es indispensable que, como personal de salud, estemos dispuestos ycapacitados, promover cambios de actitud con estrategias dirigidas a mejorar lacalidad de atención que se brinda, a fin de que el diagnóstico de la diabetes sehaga con mayor oportunidad. Además de promover y asegurar la adherenciadel paciente al tratamiento que necesite.
Los costos económicos asociados al tratamiento y sus complicacionesrepresentan una grave carga para los servicios d salud y para los pacientes por lo que la NOM-015-SSA2-1994 para la prevención , tratamiento y control de ladiabetes define las acciones preventivas así como los procedimientos para sudetección,dianostico,tratamiento y control por lo que su aplicación ayuda a
reducir la incidencia que actualmente registra, evitar o retrasar suscomplicaciones y disminuir la mortalidad por esta causa.
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JUSTIFICACIÓN
La diabetes mellitus representa un problema de salud pública mundial y esconsiderada como una de las enfermedades crónicas que ha tenido granemergencia en la última década, siendo caracterizada como una epidemia.Datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la FederaciónInternacional de Diabetes han señalado para el año 1994 la existencia deaproximadamente 110 millones de pacientes diabéticos, con una francatendencia a llegar a 240 millones para el año 2010. Se ha estimado que paraentonces Latinoamérica doblará el número de diabéticos de 12 a 24 millones, aligual que otras regiones en vías de desarrollo, como resultado del fenómeno deenvejecimiento poblacional y del estilo de vida nocivo.
En el mundo una persona muere cada 10 segundos por causas relacionadas ala diabetes. La diabetes en responsable de aproximadamente un millón deamputaciones cada año y principal causa de ceguera en el mundo.
En México representa uno de los principales problemas de salud pública, segúndatos de la Secretaría de Salud el 9 % de la población adulta es diabética y 28de cada 100 enfermos desconocen que la padecen. Afecta, a más de 10millones de personas y es ya la primera causa de muerte en nuestro país, conpoco más de 67 mil defunciones anuales y la tasa de mortalidad registra unatendencia marcada a la alza en los últimos seis años mayor al 3%.
Desde el año 2000 es la principal causa de muerte en el país y de no poner mayor atención, para 2012 se calcula que morirán cerca de 100 mil mexicanospor año, Comparativamente poco más de 67 mil defunciones que ocurrieron enel 2005, siendo las mujeres las más afectadas por dicha enfermedad al tener 10 por ciento más probabilidades de contraer el padecimiento.
El estado de Jalisco se encuentra en cuarto lugar de mortalidad por diabetesmellitus, según cifras de la Secretaría de Salud (SSA), con 4 mil 583 casos,sólo por debajo de Veracruz que tiene 4 mil 987, el Distrito Federal con 8 mil250 y a la cabeza de la lista, el estado de México, con 8 mil 870 casos.
Si bien la letalidad total por diabetes es de 9%, cifra que coincide con lacorrespondiente a la causada por complicaciones renales, se elevasignificativamente cuando la causa es por cetoacidosis (23%) o comahiperosmolar (43%).
La morbilidad por diabetes mellitus en México ha mostrado una tendenciaascendente, lo que condiciona que la demanda de hospitalización en losúltimos años sea cinco veces mayor que la de otros padecimientos, con unamayor incidencia de complicaciones.
En 1990 el IMSS informó que en su población atendida la diabetes ocupó elprimer lugar de morbilidad, tercero en demanda de consulta, sexto enincapacidades y quinto en mortalidad.
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Actualmente apreciamos un elevado costo de la atención y los servicios dehospitalización están saturados como resultado del aumento en el número decasos y representarán una amenaza potencial que podría causar mayoresproblemas en la operación de los servicios de salud, elevados gastos sociales yotros derivados del tratamiento de la enfermedad y sus complicaciones.
En términos económicos, la diabetes también ataca a la sociedad mexicana,pues según cifras del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) el gasto anualpor diabetes supera los 3 mil 500 millones de pesos y las instituciones de saluden el país gastan más de 5 por ciento del total de su presupuesto en atender casos de diabetes.
Los números del INSP indican que más de 420 millones de pesos del gastopúblico de la Secretaría de Salud y más de mil 150 millones de pesos divididosentre el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el Instituto de Seguridady Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) son destinados
al tratamiento de la diabetes y “es más económico prevenir que curar.
En promedio un paciente de instituciones de salud pública le cuesta al estadomás de 18 mil pesos anuales y los gastos médicos de una persona condiabetes son entre dos y cinco veces más altos que los de alguien que no tieneesa enfermedad. Entre consulta hospitalaria, hemodiálisis e incapacidad por pacientes enfermos, se pierden millones de pesos que podrían destinarse a laprevención y el tratamiento de enfermedades crónicas, evitando así tantasmuertes prematuras.
Estudios epidemiológicos recientes permiten estimar la existencia aproximadade un millón de diabéticos, con una alta frecuencia de complicaciones agudas ycrónicas, como insuficiencia renal, retinopatía, nefropatía y enfermedadcoronaria y cerebrovascular, con el consiguiente alto costo económico, social yfamiliar.
En el mundo una persona muere cada 10 segundos por causas relacionadas ala diabetes. En la actualidad, la principal causa de muerte en los diabéticos esla enfermedad vascular, como también es la principal causa de ceguera,insuficiencia renal y de pérdida de extremidades por amputación.
Los grupos de edad más vulnerables a este mal son las personas de 40 añosen adelante, y en el caso de índices de mortalidad, los más afectados son losmayores de 65 años, con 40 mil 568 muertes por año, enseguida está el grupode de 15 a 64 años, con 26 mil 385 muertes por años y luego los menores de14 años, con 46 muertes anualmente.
La Asociación Mexicana de Diabetes AC está llevando a cabo la campañaIdentificación de Factores de Riesgo donde por medio de un examen deglucosa y un cuestionario se puede identificar a las personas que sonpropensos a padecer diabetes.
La atención de este problema de salud compromete seriamente la eficacia y lacompetencia del sistema actual de atención en salud y pone a prueba la
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capacidad de organización de todas las organizaciones que lo conforman,razón por la cual el Programa Nacional de Salud 2007-2012 y en el programade acción específico para la diabetes se establecen las estrategias y accionesque juntos debemos de emprender, a fin de dar cuenta de este problema, elcual por lo general está asociado a otros padecimientos como se ha escuchado
aquí, con el sobrepeso, la obesidad, las enfermedades cardiovasculares.
Por ello, hemos establecido una estrategia vinculada en el marco de laestrategia número dos, fortalecer e integrar las acciones de promoción de lasalud y prevención y control de enfermedades y en la línea de acción 2-12impulsar una política integral para la prevención y control del sobrepeso,obesidad, diabetes mellitus y riesgo cardiovascular, en donde se contempla demanera por demás prioritaria el mandar a la población una línea en el Sector Salud para consolidar un programa único interinstitucional y la aplicación deacciones coordinadas con la participación de todas las instituciones de saluddel ámbito público y privado. Por ello, nuevamente agradezco la presencia de
todos ustedes en este acto que permite evidenciar el compromiso que todostenemos con la atención de este problema.
Promover cambios de actitud en el personal de salud con estrategias dirigidasa mejorar la calidad de atención que brindan, a fin de que el diagnóstico de ladiabetes se haga con mayor oportunidad. Además se promueva y se asegurela adherencia del paciente al tratamiento que necesite.
Reorientar los servicios de salud para que se brinde una atención integral a laspersonas con diabetes, centrada en la educación del paciente, a fin de que sepropicien cambios en el comportamiento y la autonomía del paciente en elcuidado de su enfermedad, para lo cual se pondrán en marcha nuevasopciones y modalidades de atención integral.
La meta del Programa Nacional de Salud 2007-2012 es disminuir la alta tasade mortalidad 20 por ciento a nivel nacional.
Los costos económicos asociados al tratamiento y sus complicacionesrepresentan una grave carga para los servicios d salud y para los pacientes por lo que la NOM-015-SSA2-1994 para la prevención , tratamiento y control de ladiabetes define las acciones preventivas así como los procedimientos para su
detección,dianostico,tratamiento y control por lo que su aplicación ayuda areducir la incidencia que actualmente registra, evitar o retrasar suscomplicaciones y disminuir la mortalidad por esta causa
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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La no adherencia terapéutica es el motivo de la presencia de hiperglucemia en
pacientes con Diabetes Mellitus Tipo Dos mayores de 30 años que acuden a laconsulta externa, turno matutino de la clínica Hospital ISSSTE IxmiquilpanHidalgo, del 15 al 30 de Mayo del 2008.
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MARCO TEÓRICO
ANTECEDENTES DE LA DIABETES MELLITUS TIPO DOS:
Proviene del latín diabētes, y éste del griego διαβήτης (diabetes) que significa‘correr a través’. Compuesto de δια (día-): ‘a través’; y βήτης (bétes): ‘correr’;derivado de διαβαίνειν (diabaínein): ‘atravesar’. Hace referencia al «pasorápido» del agua, debido a la sed y orina frecuentes.
Es una enfermedad metabólica crónica degenerativa debida a una produccióninadecuada de la insulina que elaboran las células beta de los islotes deLangerhans del páncrea, a un defecto de la acción o mala utilización de lahormona en los tejidos orgánicos o a ambas circunstancias con lo que resulta
un metabolismo inadecuado de los hidratos de carbono, las grasas y lasproteínas cuyo principal indicador es la hiperglucemia.
HIPERGLUCEMIA: Elevación de la cantidad de glucosa en la sangre por encima de lo normal.
ADHERENCIA TERAPÉUTICA: Los participantes en la reunión sobreadherencia de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en junio de 2001,consideran que la adherencia terapéutica es la medida del comportamiento delas personas ante el medicamento, el seguimiento de una dieta, los cambios enel estilo de vida, así como de las medidas que corresponden con las
recomendaciones establecidas por el personal de la salud.
Entre los dominios que integran la adherencia terapéutica incluyen: elconocimiento que tiene el paciente de su régimen terapéutico, si toma u olvidasus medicamentos, si sigue la dieta, la actitud para tomar los medicamentos, elcumplimiento a las citas y si ha requerido atención de urgencia por suenfermedad.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
La diabetes mellitus era ya conocida antes de la era cristiana. En el papiro deEbers descubierto en Egipto, correspondiente al siglo XV antes de Cristo,ya se describen síntomas que parecen corresponder a la diabetes.
En el siglo I el filósofo griego Arateus el Capadocio se refirió a esta enfermedady le dio a esta afección el nombre de diabetes, que significa en griego sifón,refiriéndose al signo más llamativo que es la eliminación exagerada de aguapor el riñón, expresando que el agua entraba y salía del organismo deldiabético sin fijarse en él. En el siglo II Galeno también se refirió a la diabetes.
En el siglo XI, el médico y filósofo uzbeko Avicena (980-1037) habla con clara
precisión de esta enfermedad en su famoso Canon de la medicina.
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Después de un largo intervalo fue Thomas Willis quien, en 1679, hizo unadescripción de la diabetes magistral para la época, quedando desde entoncesreconocida por su sintomatología como entidad clínica. Fue él quien,refiriéndose al sabor dulce de la orina, le dio el nombre de diabetes mellitus(diabetes con sabor a miel), a pesar de que ese hecho ya había sido registrado
cerca de mil años antes en la India, hacia el año 500.
En 1775 Dopson identificó la presencia de glucosa en la orina. Frank, en esaépoca también, clasificó la diabetes en dos tipos: diabetes mellitus (o diabetesvera), y diabetes insípida (porque esta última no presentaba la orina dulce).
Los primeros trabajos experimentales relacionados con el metabolismo de losglúcidos fueron realizados por Claude Bernard, quien descubrió, en 1848, elglucógeno hepático y provocó la aparición de glucosa en la orina excitando loscentros bulbares. Ya en la mitad del siglo XIX, el gran clínico francésBouchardat señaló la importancia de la obesidad y la vida sedentaria en el
origen de la diabetes y trazó las normas para el tratamiento dietético,basándola en la restricción de los glúcidos y en el bajo valor calórico de ladieta. Los trabajos clínicos y anatómico-patológicos adquirieron granimportancia a fines del siglo XIX, en las manos de Frerichs, Cantani, Naunyn,Lanceraux, etc., culminando en experiencias de pancreatectomía en perros,realizadas por Mering y Mikowski en 1889.
La búsqueda de la presunta hormona producida por las células descritas en elpáncreas, en 1869, por Langerhans, se inició de inmediato. Hedon, Gley,Laguesse y Sabolev estuvieron muy cerca del ansiado triunfo, pero éstecorrespondió, en 1921, a los jóvenes canadienses Banting y Best, quienesconsiguieron aislar la insulina y demostrar su efecto hipoglucemiante. Estedescubrimiento significó una de las más grandes conquistas médicas del siglo XX, porque transformó el porvenir y la vida de los diabéticos y abrió amplioshorizontes en el campo experimental y biológico para el estudio de la diabetesy del metabolismo de los glúcidos.
A pesar de la caracterización del cuadro clínico, es hasta el siglo XIX queBouchardat propone un manejo basado en la alimentación y en el ejerciciocomo tratamiento para la diabetes. Sin embargo, los resultados de este manejoeran muy poco consistentes y dependían en gran medida de las características
clínicas de los pacientes.
El primer avance significativo en el manejo de la diabetes mellitus tuvo lugar aprincipios de siglo cuando Banting y MacLeod, en la Universidad de Toronto,lograron identificar a la carencia de insulina como la causa de la diabetes. Fueen 1992 cuando un paciente recibe tratamiento mediante la primera insulinaaislada del páncreas.
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TIPOS DE DIABETES
La diabetes mellitus tipo 1: Es un trastorno autoinmune en el que el páncreasno fabrica insulina, causada por la destrucción de las celulas Beta del Pancreas
que conlleva, usualmente, a una deficiencia total de insulina (antes llamadainsulinodependiente o diabetes juvenil). Puede aparecer a cualquier edad, peroes más frecuente en niños y jóvenes, estas personas pueden tener cetoacidosis. Constituye el 10-15% de todas las formas de diabetes en elmundo occidental. Se caracteriza por un inicio en general brusco y antes de los30 años. Suele acompañarse de delgadez y se controla con insulina, dieta yejercicio.
La diabetes mellitus tipo 2: Causada por resistencia a la insulina, condisminucion de la produccion o alteracion en la secrecion de la misma (antesllamada no insulinodependiente). Suele aparecer por encima de los 45 años deedad. Presenta un componente genético y puede ir acompañada o no deobesidad. Habitualmente se puede controlar con la dieta, pero normalmentehay que recurrir a los fármacos hipoglucemiantes.
La diabetes mellitus gestacional: Consiste en la presencia de altos niveles deglucosa en la sangre, en cualquier momento durante el embarazo, en unapersona que no tiene diabetes.
Otros tipos de diabetes mellitus menores (desarrollados en el contexto deotras enfermedades o trastornos que se asocian a la diabetes mellitas, < 5% de
todos los casos diagnosticados):
Tipo 3A: defecto genético en las células beta.Tipo 3B: resistencia a la insulina determinada genéticamente.Tipo 3C: enfermedades del páncreas.Tipo 3D: causada por defectos hormonales.Tipo 3E: causada por compuestos químicos o fármacos (glucocorticoides).Inducida por infeccionesFormas no comunes de diabetes mediada por inmunidadOtros síndromes genéticos asociados con diabetes
ETIOLOGÍA
Para comprender la diabetes, es importante entender primero el procesonormal de metabolismo de los alimentos.
La diabetes es un trastorno metabólico. Normalmente, la mayoría de losalimentos que comemos se descomponen en glucosa y otros azúcares simples.La glucosa se absorbe en el torrente circulatorio y las células la usan comoenergía. Las células necesitan glucosa para trabajar y la glucosa en sangreaumenta tras la ingestión de alimentos. Entonces, la insulina se libera desde elpáncreas a medida que se elevan los niveles de glucosa en sangre. Las células
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poseen en su exterior receptores y, cuando la insulina se fija a ellos, se permitela entrada de glucosa a la célula. La insulina abre la célula como si fuese unallave. La glucosa pasa de la sangre al interior de las células de manera queésta se mantiene en el nivel adecuado. El exceso de alimento se conviertenormalmente en grasa y se almacena.
Cuando una persona padece diabetes, los alimentos se descomponen de lamisma forma. La glucosa también se produce y se absorbe en la sangre de laforma habitual. El problema surge con la acción de la insulina. Con poca oninguna acción de la insulina, la glucosa no puede penetrar en las células.
Si la glucosa no entra en las células, el cuerpo no puede utilizarla para producir energía. Entonces queda demasiada glucosa en la sangre, lo que causa lossíntomas de la diabetes. Las personas con diabetes presentan hiperglucemia,debido a que el páncreas no produce suficiente insulina o a que músculos,grasa y células hepáticas no responden de manera normal a la insulina, o
ambos.
La diabetes tipo 2, generalmente es acompañada por obesidad y resistencia ala insulina. Resistencia a la insulina significa que la insulina producida por elpáncreas no puede entrar en las células grasas y musculares para producir energía. Dado que las células no están recibiendo la insulina que necesitan, elpáncreas produce cada vez más. Con el tiempo, se acumulan nivelesanormalmente altos de azúcar en la sangre, una situación llamadahiperglucemia. Muchas personas con resistencia a la insulina tienenhiperglucemia y niveles altos de insulina en la sangre al mismo tiempo. Laspersonas con sobrepeso tienen mayor riesgo de padecer resistencia a lainsulina porque la grasa interfiere con la capacidad del cuerpo de usarla.
En la DM tipo 2, se considera la carga genética como el principal factor relacionado con la aparición de este tipo de diabetes. No obstante, tambiénestán descritos factores ambientales y metabólicos. Podemos decir que los dosfactores más importantes que caracterizan la DM tipo 2 son, la existencia deresistencia de los tejidos a la acción insulínica y la secreción anómala deinsulina, modulada por diversos factores ambientales. Algunos de estosfactores moduladores de la secreción son la obesidad, el sedentarismo, la altaingesta de grasas y azucares.
EPIDEMIOLOGÍA
La diabetes mellitus representa un problema de salud pública mundial y esconsiderada como una de las enfermedades crónicas que ha tenido granemergencia en la última década, siendo caracterizada como una epidemia.Datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la FederaciónInternacional de Diabetes han señalado para el año 1994 la existencia deaproximadamente 110 millones de pacientes diabéticos, con una franca
tendencia a llegar a 240 millones para el año 2010. Se ha estimado que paraentonces Latinoamérica doblará el número de diabéticos de 12 a 24 millones, al
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igual que otras regiones en vías de desarrollo, como resultado del fenómeno deenvejecimiento poblacional y del estilo de vida nocivo.
En el mundo una persona muere cada 10 segundos por causas relacionadas ala diabetes. La diabetes en responsable de aproximadamente un millón de
amputaciones cada año y principal causa de ceguera en el mundo.
Para el año 2000, de acuerdo con la OMS, se estimó que alrededor de 171millones de personas eran diabéticos en el mundo y que llegarán a 370millones en 2030.
La diabetes afecta a unos 20 millones de estadounidenses y alrededor de 40millones tienen prediabetes.
En 1979 la DM 2 se identificó en 17% de una población de mexicoamericanosde 45 a 74 años que radicaban en Laredo, Texas.
En México representa uno de los principales problemas de salud pública, segúndatos de la Secretaría de Salud el 9 % de la población adulta es diabética y 28de cada 100 enfermos desconocen que la padecen, estudios epidemiológicosrecientes permiten estimar la existencia aproximada de un millón de diabéticos,con una alta frecuencia de complicaciones agudas y crónicas, comoinsuficiencia renal, retinopatía, nefropatía y enfermedad coronaria ycerebrovascular, con el consiguiente alto costo económico, social y familiar.Esta situación se ve empeorada por el bajo nivel educativo de la poblaciónafectada y la inadecuada capacitaci6n técnica de los profesionales que asisten
a dichos pacientes.La morbilidad por diabetes mellitus en México ha mostrado una tendenciaascendente, lo que condiciona que la demanda de hospitalización en losúltimos años sea cinco veces mayor que la de otros padecimientos, con unamayor incidencia de complicaciones.
La prevalencia es la medición que permite evaluar mejor la magnitud ytendencia de esta enfermedad. En la década de los sesenta la prevalenciaestimada por la OMS indicó que 2% de los mexicanos eran diabéticos, a lafecha se estima que su prevalencia es superior al 5%.
La mortalidad por diabetes también ha mostrado una tendencia ascendente enlos dos últimos decenios. En 1976 del total de muertes 7% correspondió adiabetes y en 1993 alcanzo 13%. Por otra parte, la mortalidad hospitalaria por diabetes aumentó de 2% en 1977 a 6% en 1984.
En 1990 el IMSS informó que en su población atendida la diabetes ocupó elprimer lugar de morbilidad, tercero en demanda de consulta, sexto enincapacidades y quinto en mortalidad.
De acuerdo con los resultados obtenidos en la Encuesta Nacional de
Enfermedades Crónicas de 1993, la prevalencia para la población de 20 a 60años fue de 6.7%. De este grupo 68.7% tenía diagnóstico previo de diabetes y
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en 31.3% se hizo el hallazgo, lo cual indica que dos tercios del total de losdiabéticos son conocidos; sin embargo, al considerar los resultados de lascurvas de tolerancia a la glucosa la razón de conocidos: desconocidos es de1:1.
Si bien la letalidad total por diabetes es de 9%, cifra que coincide con lacorrespondiente a la causada por complicaciones renales, se elevasignificativamente cuando la causa es por cetoacidosis (23%) o comahiperosmolar (43%).
En la actualidad, la principal causa de muerte en los diabéticos es laenfermedad vascular, pasando las infecciones a un lugar marginal.
FACTORES DE RIESGO
Existen muchos factores de riesgo para esta enfermedad, como:
• Un progenitor o hermanos con diabetes• Obesidad• Edad mayor a 45 años• Algunos grupos étnicos (particularmente afroamericanos, nativos
americanos, asiáticos, isleños del pacífico e hispanoamericanos)• Diabetes gestacional o parto de un bebé con un peso mayor a 4 kg (9
libras)•
Nivel alto de colesterol en la sangre• Antecedentes de diabetes gestacional• Deterioro previo de la tolerancia a la glucosa• Sedentarismo, la falta de movimiento, y la más importante la omisión del
ejercicio.• Síndrome de ovarios poliquísticos (SOP) manifestados por
irregularidades menstruales y/o exceso de vello, hirsutismo.• Estrés emocional, tabaquismo y alcoholismo.
La Asociación Estadounidense para la Diabetes ( American Diabetes Association) recomienda que todos los adultos mayores de 45 años se
sometan a un examen para diabetes al menos cada tres años y con unafrecuencia mayor para las personas que se encuentran en alto riesgo.
Por lo general, la diabetes tipo 2 se desarrolla gradualmente. La mayoría de laspersonas con esta enfermedad tienen sobrepeso en el momento deldiagnóstico. Sin embargo, la diabetes tipo 2 puede presentarse también enpersonas delgadas, especialmente en los ancianos.
Los antecedentes familiares y la genética juegan un papel importante en ladiabetes tipo 2. Un bajo nivel de actividad, una dieta deficiente y el pesoexcesivo (especialmente alrededor de la cintura) aumentan significativamenteel riesgo de desarrollar este tipo de diabetes.
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Recuerde que la población mexicana tiene más tendencia a desarrollar DM2.Idealmente se deberá hacer una prueba de glucosa en ayuno, si el paciente noestá en estas condiciones, deberá hacerse una prueba casual o glucemiacapilar (aunque el margen de error sea mayor).Si el paciente presenta factores de riesgo, éste es el mejor momento para
hacerle recomendaciones que pueden prevenir el desarrollo de diabetes y suscomplicaciones.
SIGNOS Y SINTOMAS
Los niveles altos de glucemia pueden causar diversos problemas incluyendo:
• Poliuria• Polidipsia.• Polifagia.•
Adinamia.• Pérdida de peso y visión borrosa.
Sin embargo, debido a que la diabetes tipo 2 se desarrolla lentamente, algunaspersonas con niveles altos de glucemia son completamente asintomáticas.
Síntomas de la diabetes tipo 1:
• Poliuria.• Polidipsia.• Pérdida de peso a pesar del aumento del apetito• Fatiga.• Náuseas• Vómitos
Los pacientes con la diabetes tipo 1 generalmente desarrollan síntomas en unperíodo de tiempo corto y la enfermedad con frecuencia se diagnostica en unasala de emergencias.
Síntomas de la diabetes tipo 2:
• Poliuria• Polidipsia.• Polifagia.• Fatiga• Visión borrosa• Infecciones que sanan lentamente• Impotencia en los hombres
DIAGNOSTICO:
El diagnóstico temprano de la diabetes es fundamental para modificar la
evolución de la enfermedad, y desarrollar una adecuada prevención de lascomplicaciones vasculares y nerviosas.
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Criterios para el diagnóstico.
• Síntomas típicos de diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida de peso por causa desconocida), acompañado de
glucemia plasmática casual > 200 mg/dl.• Glucosa plasmática en ayuno > 126 mg/dl.• Glucosa plasmática a las 2 horas durante la prueba de tolerancia a la
glucosa oral > 200 mg/dl, utilizando 75 gr de glucosa anhidra disuelta en agua.
EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS
• Indice de masa corporal = (peso en kg/talla en m)2• La hemoglobina glucosilada (HbA1c ó A1c) indica el promedio de
glucosa de los 2-3 meses previos; es el indicador óptimo del controlglucémico y se utiliza para valorar la calidad de la atención en diabetes.
Examen Físico
• Peso y talla (índice de masa corporal).• Cintura abdominal, circunferencia pélvica (relación abdomen/cadera).• Presión arterial.• Agudeza visual, fondo de ojo• Exploración cardiovascular: pulsos, auscultación precordial.• Exploración neurológica: sensibilidad superficial y profunda, reflejos
osteotendinosos.• Examen de los pies: inspección de coloración y lesiones, sensibilidadsuperficial con monofilamento, sensibilidad profunda con diapasón, pulsos(pedio, tibial posterior).
Pruebas diagnósticas
• Glucemia en ayunas• Glucemia posprandrial• Hemoglobina glucosilada **• Examen de orina
• Colesterol total, triglicéridos, colesterolHDL• Electrocardiograma (en hombres > 35 años, mujeres posmenopáusicas > 45años y pacientes con más de 10 años de diagnóstico.Paciente con diabetes mellitusHistoria clínica orientadaAntecedentes familiares
• Diabetes, hipertensión, obesidad, litiasis vesicular, enfermedad coronaria ocerebrovascular • Historia de enfermedad renal o ceguera en familiares con diabetesAntecedentes personalesHipertensión, obesidad, tabaquismo, litiasis vesicular, enfermedad coronaria o
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cerebrovascular Antecedentes ginecobstétricosNúmero de gestaciones (¿embarazo actual?), partos, abortos, cesáreas,productosmacrosómicos, óbitos, productos con malformaciones congénitas, infecciones
ginecológicas (vulvovaginitis), síndrome de ovarios poliquísticos
Historia de diabetes
Tiempo de evolución (edad de diagnóstico)Condiciones de diagnóstico inicial• Por detección.• Síntomas: cansancio, pérdida de peso, poliuria, polidipsia, polifagia,infecciones repetidas• Complicaciones crónicas: retinopatía (evaluación previa por oftalmólogo,historia de aplicación láser), disfunción eréctil, úlceras en los pies, enf.
coronaria (pesadez, tensión, presión y/o dolor en el pecho, dolor que se irradiaa hombro, brazo izquierdo, espalda, mandíbula, sensación de falta de aire), enf.cerebrovascular arterial periférica (claudicación intermitente).• Cifra de glucemia en el momento del diagnóstico• Historia de obesidad• Infecciones urinarias recurrentes• Ingresos previos (números, fechas, causas)• Tratamiento previo, incluyendo automonitoreo
Primera consulta
Paciente con DM2 Evaluación inicial
El médico general deberá insistirle al paciente sobre la importancia del plan denutrición y el ejercicio, se debe enfatizar en que no es necesaria la prohibiciónde determinados alimentos sino su adecuada combinación, en las cantidadesrecomendadas por el médico. En cada consulta hay que recomendar alpacienteque disminuya la ingesta de grasas, sal y alimentos ricos en carbohidratos y/oalmidones.
Análisis de orina para detectar glucosa y cetonas producto de ladescomposición de las grasas. Examen que se utiliza en la diabetes tipo 1, lascetonas son producidas por la descomposición de la grasa y el músculo, y sondañinas en altos niveles. Los niveles altos de cetonas en la sangre puedenocasionar una afección grave llamada cetoacidosis. Los exámenes de cetonasgeneralmente se realizan en los siguientes momentos:
• Cuando el azúcar en la sangre es superior a 240 mg/dL• Durante una enfermedad aguda (por ejemplo, neumonía, ataque
cardíaco, accidente cerebrovascular).• Cuando se presentan náuseas o vómitos.• Durante el embarazo.
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Glucemia en ayunas: se diagnostica diabetes si el resultado es mayor de 126mg/dL en dos oportunidades. Los niveles entre 100 y 126 mg/dL se denominanalteración de la glucosa en ayunas o prediabetes. Dichos niveles se consideranfactores de riesgo para la diabetes tipo 2 y sus complicaciones.
Glucemia aleatoria (sin ayunar): se sospecha la existencia de diabetes si losniveles son superiores a 200 mg/dL y están acompañados por los síntomasclásicos de aumento de sed, micción y fatiga. (Esta prueba se debe confirmar con otra glucemia en ayunas.)
Prueba de tolerancia a la glucosa oral: se diagnostica diabetes si el nivel deglucosa es superior a 200 mg/dL luego de 2 horas (esta prueba se usa máspara la diabetes tipo 2).
La diabetes tipo 2 se diagnostica con los siguientes exámenes de sangre:
Nivel de glucosa en la sangre en ayunas: se diagnostica diabetes si elresultado es mayor de 126 mg/dL en dos oportunidades.
Nivel de glucosa en la sangre aleatoria (sin ayunar): se sospecha la existenciade diabetes si los niveles son superiores a 200 mg/dL y están acompañadospor los síntomas típicos de aumento de sed, micción y fatiga. (Este examen sedebe confirmar con una prueba de glucemia en ayunas).
Prueba de tolerancia a la glucosa oral: Tras un ayuno de 10 a 12 horas seextrae una muestra de sangre. Se suministra una dosis de glucosa y se toman
muestras de sangre cada 30 minutos. Si después de dos horas, el resultado delensayo es igual o superior a 200 mg/dl, la persona padece diabetes. Unresultado de glucosa en plasma ocasional o de glucosa en sangre aleatoriosuperior a 200 mg/dl, con síntomas, también indica que la persona padecediabetes.
TRATAMIENTO:
El tratamiento consiste en medicamentos, dieta y ejercicio para controlar elnivel de azúcar en la sangre, al igual que prevenir los síntomas y suscomplicaciones.
AUTOEXAMEN:
Si una persona tiene diabetes, el médico puede pedirle que verifiqueregularmente los niveles de glucemia en su casa. Existen muchos dispositivosdisponibles, los cuales utilizan únicamente una gota de sangre. Elautomonitoreo le informa al paciente qué tan bien están funcionado la dieta, elejercicio y los medicamentos juntos para controlar la diabetes y le puede
ayudar al médico a prevenir complicaciones.
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La Asociación Estadounidense para la Diabetes ( American Diabetes Association ) recomienda que los niveles de glucemia previos a las comidasestén en un rango de 80 a 120 mg/dL y los niveles de glucemia a la hora dedormir en un rango de 100 a 140 mg/dL. El médico puede ajustar estodependiendo de las circunstancias de cada paciente.
DIETA
Las personas con diabetes tipo 1 deben comer más o menos a la misma horatodos los días y tratar de ser coherentes con el tipo de alimentos que eligen.Esto ayuda a prevenir que los niveles de azúcar se eleven o bajen demasiado.Entre tanto, las personas con diabetes tipo 2 deben seguir una dieta bienbalanceada y baja en grasas.
La planificación de comidas consiste en elegir alimentos saludables y en comer la cantidad adecuada, a la hora adecuada. Se recomienda trabajar en
colaboración con el médico para aprender qué cantidades de grasa, proteína ycarbohidratos necesita en la dieta. Es necesario que los planes específicos decomidas se adapten a los hábitos y preferencias personales.
Es importante controlar el peso y comer una dieta bien balanceada. Algunaspersonas con diabetes tipo 2 pueden dejar de tomar medicamentos después deuna pérdida de peso intencional, aunque la diabetes sigue estando presente.Un dietista certificado puede ser de ayuda para determinar las necesidadesdietarias específicas.
Para lograr el equilibrio entre los grupos de alimentos, la tendencia actual esadministrar al diabético un porcentaje de hidratos de carbono similar al de unapersona sana y reducir el aporte graso, en especial las grasas saturadas y elcolesterol, debido a que los pacientes sometidos a este tipo de dietaspresentan una menor incidencia de complicaciones y por lo tanto la morbilidady mortalidad condicionadas por la enfermedad disminuyen.
Hidratos de carbono
Un individuo sano consume diariamente en una dieta normal entre 120 a 300 gde hidratos de carbono, que representan 50% de las calorías totales y se
constituyen por carbohidratos simples y complejos. Para calcular el aporte enhidratos de carbono es necesario hacer las siguientes consideraciones:
El requerimiento mínimo diario es de 50 g para evitar la cetosis condicionadapor el catabolismo proteico y graso.
Son preferibles los carbohidratos complejos, que tienen la característica deabsorberse lentamente debido la liberación gradual al torrente circulatorio de laglucosa que contienen, por lo que ejercen una acción moduladora sobre laconcentración evitando las bruscas oscilaciones que condicionanhiperglucemia.
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El aumento en el consumo de carbohidratos simples o complejos incrementa elnivel de triglicéridos.
Fibra insoluble
La incorporación de fibra insoluble a la dieta como el salvado (Psylliumplantago) y el nopal (se recomienda el consumo diario de 25 g por cada 1000calorías) ha demostrado ser útil en el control de la DM 2, al disminuir los nivelesde glucemia por el secuestro intestinal de glucosa y lípidos.
Grasas
El aporte de grasas en la dieta normal corresponde hasta 40% de las caloríastotales; en los diabéticos se debe reducir a 30% e integrarse fundamentalmentepor grasas insaturadas para reducir la ingesta de colesterol a cifras menores de300 mg por día y disminuir el riesgo de aterogénesis.
Proteínas
Para prevenir el daño renal en los diabéticos las proteínas se calculan a 0.8g/kg de peso corporal/día en lugar de 1 g/kg/día. En los que ya tienennefropatía la restricción es mayor (0.6 g/kg/día) para reducir la proteinuria yretrasar la progresión hacia insuficiencia renal.
Sal
La cantidad de sal debe reducirse a 3 g/día debido a que en el diabético lahiperinsulinemia condicionada por la enfermedad incrementa la reabsorciónrenal de Na+ y de forma alterna estimula el sistema simpático, lo que favorecela asociación de hipertensión arterial y diabetes. En el paciente hipertenso serecomienda un- consumo no mayor de 2.4 g/día.
Vitaminas
Los aportes de ácido ascórbico y vitaminas A y E son elementoscomplementarios de la dieta del diabético que tienen efecto benéfico al actuar como secuestradores de radicales libres, implicados en el desarrollo deaterosclerosis. El suministro de piridoxina reduce la proporción de hemoglobinaglucosilada.
Edulcorantes
Se pueden permitir edulcorantes como la sacarina en cantidades < 500 mg/díao aspartame < 50 mg/día. El sorbitol, manitol y fructosa contienen las mismas
calorías que la glucosa, por lo que se debe tener cuidado con ellas.
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ACTIVIDAD FÍSICA REGULAR
Hacer ejercicio en forma regular es importante para todas las personas, peroespecialmente si la persona tiene diabetes. El ejercicio regular ayuda acontrolar la cantidad de glucosa en la sangre y también ayuda a quemar el
exceso de calorías y grasa para que la persona pueda controlar el peso.
El ejercicio beneficia la salud en general, mejorando el flujo sanguíneo y lapresión arterial. Disminuye la resistencia a la insulina incluso sin pérdida depeso. El ejercicio también aumenta el nivel de energía del cuerpo, baja latensión y mejora la capacidad para manejar el estrés.
Información que se debe tener en cuenta al momento de iniciar un programa deejercicios:
• Hablar con su médico antes de iniciar un programa de ejercicios.• Escoger una actividad física que se disfrute y que sea apropiada para el
estado físico actual.• Hacer ejercicios diariamente y, de ser posible, a la misma hora.• Revisar en casa los niveles de azúcar en la sangre antes y después de
hacer ejercicio.• Llevar alimentos que contengan un carbohidrato de rápida acción, en
caso de que los niveles de glucosa en la sangre bajen demasiadodurante o después del ejercicio.
• Portar una tarjeta de identificación como diabético y un teléfono celular omonedas para hacer una llamada en caso de emergencia
• Tomar abundante líquido que no contenga azúcar antes, durante ydespués del ejercicio.
• Los cambios en la intensidad o duración de los ejercicios puedenrequerir una modificación en la dieta o la medicación para mantener losniveles de glucosa dentro de los límites apropiados.
CÓMO TOMAR LOS MEDICAMENTOS
Los medicamentos para tratar la diabetes incluyen la insulina y loshipoglucemiantes orales para reducir los niveles de glucosa. Las personas condiabetes tipo 1 no pueden producir su propia insulina, por lo que necesitaninyecciones de insulina todos los días,se suministra mediante inyecciones que,por lo general, se requieren de una a cuatro veces por día. Algunas personasusan una bomba de insulina que se lleva permanentemente y libera un flujoestable de insulina durante todo el día. Otras personas pueden hacer uso de unnuevo tipo de insulina que se inhala.
Las preparaciones de insulina se diferencian en la manera rápida como
comienzan a hacer efecto y la duración del efecto. Algunas veces, se mezclandiferentes tipos de insulina en una sola inyección. El médico experto en el
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cuidado del diabético es quien debe determinar el tipo de insulina a utilizarse,las dosis y el número de inyecciones diarias.
A las personas que necesitan insulina, los médicos y los educadores endiabetes les enseñan a autoinyectarse.
A diferencia de la diabetes tipo 1, la diabetes tipo 2 puede responder altratamiento con ejercicio, dieta y medicamentos orales. Existen varios tipos defármacos hipoglucémicos orales utilizados para reducir el nivel de glucosa en ladiabetes tipo 2 y se clasifican en tres grupos a saber:
• Medicamentos llamados sulfonilureas que incrementan la producción deinsulina por parte del páncreas.
• Medicamentos llamados tiazolidinedionas que ayudan a incrementar lasensibilidad de las células (respuesta) a la insulina.
• Medicamentos que retardan la absorción de la glucosa por parte del
intestino, entre los cuales están la acarbosa y el miglitol.
Existen algunos medicamentos inyectables utilizados para bajar los niveles deglucemia, entre los cuales están: exenatida y pramlintida.
La mayoría de los diabéticos tipo 2 requerirá más de un medicamento para unbuen control de la glucemia en los tres primeros años de comenzar el primer medicamento. Se pueden combinar diferentes grupos de medicamentos outilizarlos con insulina.
A veces, las personas con diabetes tipo 2 ya no necesitan medicamentos sipierden peso y aumentan su actividad, debido a que cuando alcanzan su pesoideal, su propia insulina y una dieta cuidadosa pueden controlar sus niveles deglucemia.
La diabetes gestacional se trata con insulina y cambios en la dieta.
MEDICAMENTOS
Cuando la dieta y el ejercicio no logran mantener niveles normales o casinormales de glucosa en la sangre, el médico puede recetar medicamentos.Algunos de los medicamentos más comunes se enumeran abajo y se tomanpor vía oral.
• Sulfonilureas orales (como glimepirida, gliburida y tolazamida): funcionanestimulando al páncreas para que produzca más insulina.
• Biguanidas (metformina): actúan ordenándole al hígado que disminuyala producción de glucosa, lo cual incrementa los niveles de glucosa en eltorrente sanguíneo.
• Inhibidores de la alfa-glucosidasa (como, acarbosa): disminuyen la
absorción de carbohidratos en el tracto intestinal y, por lo tanto,disminuyen los niveles de glucosa luego de las comidas.
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• Tiazolidinedionas (como, rosiglitazona): ayuda a la insulina a trabajar mejor en las células. En esencia, aumentan la sensibilidad de la célula(respuesta) a la insulina. La rosiglitazona puede aumentar el riesgo deproblemas cardíacos, por lo que se recomienda consultar con el médico.
• Meglitinidas (que incluyen repaglinida y nateglinida): estimulan al
páncreas para producir más insulina en respuesta a la cantidad deglucosa presente en la sangre.
CUIDADO DE LOS PIES:
Las personas con diabetes están en riesgo de sufrir lesiones en los pies debidoa la probabilidad de daño a los vasos sanguíneos y a los nervios, y a ladisminución de la capacidad para combatir infecciones. Los problemas con elflujo sanguíneo y el daño a los nervios pueden hacer que no se perciba unalesión en los pies hasta cuando se desarrolle infección. Asimismo, puedepresentarse muerte de la piel y otro tejido.
Sin tratamiento, es posible que sea necesario amputar el pie afectado. Dehecho, la diabetes es la enfermedad que más comúnmente lleva aamputaciones.
Para prevenir las lesiones en los pies, los diabéticos deben adoptar una rutinadiaria de revisión y cuidado de los pies, de la siguiente manera:
• Revisarse los pies cada día e informar de cualquier úlcera, cambio osigno de infección.
•
Lavarse los pies todos los días con agua tibia y un jabón suave, y luegosecarlos muy bien.• Suavizar la piel seca con una loción o con vaselina.• Protegerse los pies con zapatos cómodos, que ajusten bien.• Ejercitarse a diario para promover una buena circulación.• Visitar a un podiatra para que identifique problemas en los pies o para
que extirpe callos o callosidades en los mismos.• Quitarse los zapatos y las medias durante la visita al médico y recordarle
que los examine.• Dejar de fumar, pues el consumo de tabaco empeora el flujo de sangre a
los pies.
CUIDADO CONTINUO
Una persona con diabetes de tipo 2 debe visitar al médico especialista endiabetes cada 3 meses. Un examen completo incluye:
• Hemoglobina glicosilada (HbA1c): es un promedio trimestral del nivel deglucosa en la sangre. Esta prueba mide cuánta glucosa se ha estadoadhiriendo a los glóbulos rojos y a otras células. Un nivel alto de HbA1ces un indicador de riesgo de sufrir complicaciones a largo plazo.Actualmente, la Asociación Estadounidense para la Diabetes (ADA, por
sus siglas en inglés) recomienda un nivel de HbA1c menor a 7% para
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protegerse de complicaciones. Esta prueba se debe realizar cada tresmeses
• Control de la presión arterial• Examen de pies y piel• Oftalmoscopia• Examen neurológico
Las siguientes evaluaciones se deben llevar a cabo al menos una vez al año:
• Microalbúmina aleatoria (análisis de orina para detectar proteínas)• BUN y creatinina sérica• Colesterol, HDL y triglicéridos en suero• ECG• Examen de la retina dilatada
La atención de la DM2 incluye cinco aspectos:
1. Programa o plan de acción2. Guía o recomendación clínica3. Recursos para medir la glucemia4. Actividad para el control de otros factores de riesgo cardiovascular 5. Planeación y organización para garantizar la revisión periódica del paciente
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
METAS DE CONTROL PARA LA PREVENCIÓN DE COMPLICACIONESINDICADOR ADA IDF ACE
Glucemia en ayunas 80-130 mg/dl <100 mg/dl < 110 mg/dlPreprandialGlucemia <180 mg/dl <135 mg/dl <140 mg/dlPosprandialA1C <7.0% <6.5% <6.5%Presión Arterial < 130/ 80 mmHg - - - - - - - -Colesterol LDL < 100 mg/dl - - - - - - - -Colesterol HDL > 40 mg/dl - - - - - - - -Triglicéridos < 150 mg/dl - - - - - - - -
MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS UTILIZADOSEN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUSFÁRMACO MECANISMO
Metformina:• Disminuye la producción hepática de glucosa.• Aumenta el metabolismo intracelular de glucosa.• Baja la frecuencia de producción de hipoglucemia.• Produce disminución moderada de peso.
Insulina:
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• Aumenta la oxidación y el consumo de glucosa• Disminuye la producción hepática de glucosa
Sulfonilureas:• Aumentan la secreción de insulina por las células.
Secretagogos:• Aumentan la sensibilidad periférica por la insulina• Incrementan la concentración plasmática de insulina• Producen hipoglucemia• Producen aumento de peso
Glitazonas• Aumentan la sensibilidad periférica a la insulina• Reducen el hiperinsulinismo; reducen la resistencia a la insulina• Aumentan la captación periférica de glucosa• Reducen la gluconeogénesis hepática• No producen hipoglucemia• Efecto antioxidante• Reducen las cifras de triglicéridos• Mejoran la función endotelial
Otros
Inhibidores de alfa-glucosidasas:• Disminuyen la digestión de carbohidratos•
Retardan la absorción de carbohidratos• Reducen la glucemia posprandial• No modifican la producción de insulina• No producen hipoglucemia
Abordaje terapéuticoPara alcanzar el control de la glucemia existen cuatro etapas que debenconsiderarse en cada consulta.
a. Plan de nutrición.b. Actividad fìsica y ejercicio.c. Educación en diabetes.d. Tratamiento farmacológico de la hiperglucemia:1. Metformina Diabetes Tipo 22. Sulfonilureas Diabetes Tipo 23. Insulina Diabetes Tipo 1, Tipo 2 o Gestacional
Insulina y dosis
La insulina es de uso obligatorio en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 yque en el caso de la diabetes mellitus tipo 2 se reserva, habitualmente, para los
pacientes que no logran mantener rangos aceptables de glucemia a pesar deluso adecuado de la combinación de dieta, ejercicios y medicamentos orales.
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En condiciones fisiológicas, la insulina se secreta en dos patrones:Secreción basal continúa.Después de las comidas (posprandial o postabsorción de alimentos).Se calcula que la secreción total de insulina es de 18 a 32 unidades de insulinadiaria en personas sin diabetes.
La secreción basal controla la producción hepática de glucosa para mantenerlaen equilibrio con el consumo de glucosa del sistema nervioso y otros tejidos.La secreción posprandial de insulina estimula el consumo y almacenamiento deglucosa, e inhibe la producción hepática de glucosa.En pacientes con DM1, la dosis de insulina debe cubrir la secreción basal y lasnecesidades de insulina posprandial; esto se puede lograr con dosis bajas deinsulina NPH al acostarse o antes del desayuno.Las necesidades posprandiales se atienden con insulina de acción rápida 30minutos antes de cada comida.Cuando se aplican 2 o más dosis de insulina, debe repartirse en tercios (2/3
antes del desayuno; 1/3 antes de la cena).
Dosis de insulina en pacientes con DM2
Idealmente la insulina que debe utilizarse es la humana. La dosis cotidiana secalcula entre 0.5 a 1.2 U/kg de peso por día. El tratamiento se inicia con dosisbajas de insulina intermedia, de 0.2 a 0.4 U/kg/día, y se van incrementando lasunidades a razón de 2 a 3 U de acuerdo con las cifras de glucemia. Durante lassituaciones de estrés agudo o severo generalmente se requiere aumentar ladosis.
Uno de los principales problemas del tratamiento con insulina exógena es nopoder reproducir el patrón de secreción de la hormona fisiológica. En laselección de la insulina apropiada para cada paciente debe tomarse en cuentael tipo de diabetes, los hábitos del paciente, la dieta, la dosis y el tipo deinsulina que se va a administrar.
En pacientes con DM2, la dosis de insulina se basa en las cifras de glucemiaen ayunas (ver cuadro 4) y se considera que los pacientes que requieren dosismenores de 0.3 U/kg/día, pueden ser controlados con sulfonilureas,secretagogos no sulfonilureas, biguanidas o inhibidores de alfa-glucosidasas.En pacientes
con glucemia preprandial de 140-200 mg/dl se recomienda iniciar la aplicaciónde insulina al acostarse, para controlar la hiperglucemia en ayunas, mientrasque en los pacientes con glucemia preprandial persistente mayor a 200 mg/dles necesario cubrir las necesidades de insulina durante las 24 horas del día.En este caso, se ha demostrado la eficacia del uso de dos dosis de insulina N ode mezclas de insulina 30/70 (30% de insulina de acción rápida, 70% deinsulina N).
Bomba de infusión de insulina. Estos dispositivos sustituyen en algunos casosa las clásicas jeringas, consiguiendo liberaciones de insulina más fisiológicas yadecuadas a la ingesta.
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GLUCEMIA EN AYUNAS DOSIS DE INSULINA
<140 mg/dl Es posible lograr el control con antidiabéticos orales140-200 mg/dl 0.15-0.6 U/kg/día (N)200-250 mg/dl 0.3-0.6 U/kg/dìa
>250 mg/dl 0.6-1.2 U/kg/dìa
La insulina NPH (insulina isófana humana) es el estándar actual para lainsulina basal en el tratamiento para la disminución de la glucemia enpersonas con diabetes mellitus tipo 2. El modo de acción de esta insulinaes sumamente variable, lo cual puede ser la causa de las dificultades quetienen algunas personas con diabetes para lograr los objetivos actualesde control metabólico a largo plazo. Por lo tanto, se han desarrolladonuevas insulinas que se cree poseen propiedades más favorables deacción: insulina glargina e insulina detemir. Debido a sus ventajasteóricas, se considera que el tratamiento con estos nuevos análogos de lainsulina puede producir un efecto beneficioso, por ejemplo, unadisminución de la hipoglucemia o un mejor control metabólico, queposiblemente produzca una mejoría en la calidad de vida y la satisfaccióncon el tratamiento, y menos complicaciones tardías de la diabetes comoproblemas en la vista, los riñones o los pies e infarto de miocardio,accidente cerebrovascular o muerte. Aunque los estudios epidemiológicosindican que las concentraciones altas de glucemia producen un mayor riesgo de estas complicaciones tardías, las pruebas de un efectobeneficioso del tratamiento para la disminución de la glucosa son
contradictorias. A partir de los diferentes resultados de los ensayosclínicos amplios, las intervenciones parecen producir diferentes efectosadversos o beneficiosos específicos a la sustancia. Por lo tanto, no esposible establecer conclusiones sobre los efectos de diferentesintervenciones que disminuyen la glucemia para estos resultados a partir del efecto sobre la concentración sanguínea de glucosa sola. La calidadmetodológica de todos los estudios se calificó como baja ("C"). En ochoestudios se investigaron 2293 personas. Los ensayos duraron entre 24 y52 semanas. El análisis de los ensayos a largo plazo actualmentedisponibles que compararon análogos de la insulina de acción prolongadacon insulina NPH demostró que la insulina glargina y la insulina detemir
fueron casi idénticamente efectivas comparadas con la insulina NPH parael control metabólico a largo plazo (HbA1c). Menos personas presentaronepisodios hipoglucémicos sintomáticos generales o nocturnos con eltratamiento con cualquiera de los dos análogos. No se posee informaciónconcluyente sobre las complicaciones tardías o sobre las posiblesdiferencias en el número de muertes. Para la insulina glargina, un estudioencontró una tasa mayor de evolución de la retinopatía diabética en lospacientes tratados con insulina glargina, mientras que en otrainvestigación se encontró el resultado opuesto. Por lo tanto, no fueposible concluir de manera segura si el tratamiento con insulina glarginaes seguro o no. A partir de los ensayos recuperados, tampoco fue posible
establecer conclusiones firmes sobre los efectos de estas insulinasnuevas sobre la calidad de vida o su efectividad en relación con el costo.
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Hasta que se disponga de datos a largo plazo sobre los beneficios yriesgos, se indica un enfoque cauteloso al tratamiento con insulinaglargina o insulina detemir.
NO OLVIDE LO SIGUIENTE:
• El médico tiene un papel importante en la educación del pacientediabético, pues lo ayudará a comprender cómo manejar su enfermedady los beneficios del apego al tratamiento no farmacológico yfarmacológico.
• Muchos pacientes utilizan formas de medicina alternativa cuya eficacia yseguridad no están documentadas, por lo tanto hay que advertir alpaciente que ninguna terapia cura la diabetes.
• Las complicaciones crónicas pueden prevenirse o al menos retardar suaparición con un buen control de la glucemia, sin embargo cuando éstasse presentan, se debe motivar al paciente a incrementar los cuidados y ala atención médica.
• En pacientes que se aplican múltiples inyecciones de insulina, elautomonitoreo de glucosa se debe llevar a cabo 3 o más veces al día.
• El automonitoreo es útil en la prevención de hipoglucemia y ajuste demedicamento, plan de nutrición y actividad física.
• Se debe llevar a cabo un examen de HbA1C al menos 2 veces por añoen pacientes que necesitan alcanzar las metas del tratamiento.
• La meta de A1C para pacientes en general es de <7%.
• Se debe realizar examen de lípidos por lo menos una vez al año.
• Se recomienda la administración de aspirina (75-162mg/día) ya seacomo prevención secundaria en personas con enfermedad
cardiovascular o como prevención primaria en diabéticos tipo 1 y 2, quesean mayores de 40 años y/o tengan factores de riesgo cardiovascular.
• El control óptimo de la glucemia reduce el riesgo de nefropatía,retinopatía y neuropatía.
Para conseguir un buen control de la Diabetes Mellitus, en todos los tipos deésta, es imprescindible la Educación Terapéutica en Diabetes que, impartidapor profesionales sanitarios específicamente formados en EducaciónTerapéutica en Diabetes (médicos o enfermeros/as-Educadores Terapéuticosen Diabetes-), persigue el adiestramiento de la persona con Diabetes y de las
personas cercanas a ella, para conseguir un buen control de su enfermedad,
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modificando los hábitos que fuesen necesarios, para el buen seguimiento deltratamiento (Dieta + Ejercicio Físico + Tratamiento medicamentoso-si precisa-).
Farmacodinamia (hipoglucemiantes)
En general se absorben rápido. La concentración máxima se alcanza en cortotiempo y se difunden con rapidez a los tejidos. Su principal efector es la célulabeta. Se unen a las proteínas plasmáticas en más de 90%, lo que les confiereacción prolongada; debido a esta propiedad, en el tratamiento crónico serecomienda una o dos dosis diarias. Su degradación se lleva a caboprincipalmente en el hígado y sus catabolitos son eliminados por el riñón o labilis. Algunos de los catabolitos pueden tener acción hipoglucemiante como laclorpropamida y la glibenclamida; esta condición explica que en ocasionestengan una acción aún más prolongada, sobre todo en pacientes coninsuficiencia renal.
Estrategias en el tratamiento
En pacientes en quienes se inicia tratamiento con sulfonilureas se puedeescoger cualquiera administrada media hora antes del desayuno en una solatoma. La dosis debe adecuarse cada semana hasta alcanzar el control óptimoo la dosis máxima permitida. Cuando se logra el control deberá continuarse conla misma dosis y realizar adecuaciones sólo cuando sea necesario.
Es importante que el médico insista que aun con el tratamiento conhipoglucemiantes es necesario cumplir con la dieta, el ejercicio físico y las citas
médicas asignadas para el control de la enfermedad, con la finalidad deobtener la respuesta esperada e identificar las fallas por la presencia deinfecciones o complicaciones. La identificación de éstas en fases tempranaspermite dar tratamiento oportuno o realizar los ajustes necesarios.
COMPLICACIONES
Las complicaciones de la diabetes mellitus pueden dividirse según su evoluciónen agudas y crónicas.
Entre las complicaciones agudas tenemos:
Cetoacidosis diabética: Condición grave y potencialmente letal quepredomina en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 en la cual se produceuna gran cantidad de cuerpos cetónicos provenientes del hígado en respuestaa la ausencia absoluta de insulina.
Estado hiperosmolar no cetósico: También conocido como "coma diabético"es la complicación aguda que predomina en los pacientes con diabetes mellitus
tipo 2, en este caso el aumento de la glicemia y el estado de deshidrataciónconllevan a un aumento de la osmolaridad plasmática y se manifiestaprincipalmente por alteraciones neurológicas.
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Hipoglicemia: como consecuencia del uso inadecuado de los medicamentos ola insulina o por ingesta inadecuada de alimentos.
Entre las complicaciones crónicas encontramos:
• Retinopatía diabética• Nefropatía diabética• Cataratas• Macroangiopatía diabética• Pie del diabético
PRONÓSTICO
Los estudios han mostrado que un estricto control de los niveles de glucemia yde presión arterial en personas con diabetes ayuda a reducir el riesgo de
nefropatía, enfermedad ocular, neuropatía, ataque cardíaco y accidentecerebrovascular. La reducción de HbA1c incluso al 1% puede disminuir elriesgo de complicaciones en un 25%.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Conjunto de acciones adoptadas para evitar su aparición o progresión.
NIVELES DE PREVENCIÓN
Prevención Primaria. Tiene por objeto evitar el inicio de la diabetes mellitus,con acciones que se toman antes que se presenten las manifestacionesclínicas.
En la población en general.
• Modificar el estilo de vida y las características socioambientales, que junto con los factores genéticos constituyen causas desencadenantes dela enfermedad.
• Existen factores de riesgo para la diabetes tipo 2 que son modificables:obesidad, sedentarismo, hiperlipidemias, hipertensión, tabaquismo y
nutrición inapropiada.• Las acciones de prevención primaria son responsabilidad de las
autoridades sanitarias mediante una decisión política que utilice losmedios de comunicación masiva con mensaies claros y positivos,fomentando óptimos hábitos de vida e impartiendo las medidassanitarias que respalden esta acción, con el asesoramiento de lasinstituciones médicas.
• Acciones complementarias deberían incluir la obligación de la industriaalimentaria para que las etiquetas de los alimentos envasados incluyanla composición y la cantidad de calorías que contienen; así mismo, quelos programas de educación para la salud incluyan la diabetes mellitus y
otras enfermedades crónicas desde la edad escolar.
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En la población en riesgo.
• El equipo de salud deberá dedicar sus esfuerzos a identificar a lapoblación en riesgo para hacer prevención primaria.
• La población en riesgo está constituida por personas mayores de 40
años, obesos, con antecedentes familiares de diabetes mellitus,mujeres con hijos macrosómicos y/o antecedentes obstétricospatológicos, menores de 40 años con enfermedad coronaria,hipertensos e hiperlipidémicos.
Prevención Secundaria. Está dirigida a los portadores de intolerancia a laglucosa y a los pacientes diabéticos ya diagnosticados. Tiene como objetivoprocurar el buen control de la enfermedad, retardar su progresión y prevenir lascomplicaciones agudas y crónicas.
Se debe incidir en la modificación del estilo de vida, el control metabólicoóptimo, la detección y el tratamiento precoz de las complicaciones.
Prevención Terciaria. Está dirigida a pacientes con complicaciones crónicas,para detener o retardar su progresión. Esto incluye un control metabólicoóptimo, evitar las discapacidades mediante la rehabilitación física, psicológica ysocial e impedir la mortalidad temprana.
La prevención secundaria y terciaria requiere de la participaciónmultidisciplinaria de profesionales especializados.
DIETA EN LA DIABETES
Lo ideal es que un nutriólogo elabore un plan de alimentos individual.Esto quiere decir que la dieta se diseñe de acuerdo a las características,necesidades y gusto del diabético. Para facilitar la adherencia al plan dealimentación, el nutriólogo debe de tener en cuenta consideraciones culturales,étnicas y financieras.
Una alimentación equilibrada consiste de 50 a 60% de carbohidratos, 10 a 15%
de proteínas y 20 a 30% de grasas. Esto es válido para todas las personas ycon ello es también la composición alimenticia recomendable para losdiabéticos del tipo 2. Una dieta reductiva común consiste de la alimentacióncon una menor cantidad de calorías. La cantidad de calorías debe establecersepara cada individuo. Ha dado buenos resultados que se fijen consumoscalóricos totales semanales y no se esclavice a límites calóricos diarios.También ha dado buenos resultados la conducción de un registro diario dealimentación para mantener el control..
La nutrición balanceada es un elemento indispensable para el tratamiento de ladiabetes mellitus. Un buen régimen alimentario se caracteriza por ser individual. Para ello debemos tener en cuenta la edad, el sexo, el peso, laestatura, el grado de actividad, clima en que habita, el momento biológico que
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se vive (por ejemplo una mujer en embarazo, un recién nacido, un niño encrecimiento, un adulto o un anciano), así como también la presencia dealteraciones en el nivel de colesterol, triglicéridos o hipertensión arterial.
Alimentos muy convenientes Son los que contienen mucha agua y pueden
comerse libremente. Se encuentran en la acelga, apio, alcachofa, berenjena,berros, brócoli, calabaza, calabacín cebolla cabezona, pepino cohombro,coliflor, espárragos, espinacas, habichuela, lechuga, pepinos, pimentón,rábanos, repollo, palmitos y tomate.
Alimentos convenientes Son los alimentos que pueden ser consumidos por lapersona diabética sin exceder la cantidad ordenada por el nutricionista. Enestos se encuentran las harinas: Arroz, pastas, papa, yuca, mazorca, plátano,avena, cebada, fríjol, lenteja, garbanzo, soya, alverjas, habas, panes integralesy galletas integrales o de soda. En las frutas son convenientes las curubas,fresas, guayabas, mandarina, papaya, patilla, melón, piña, pitaya, pera,
manzana, granadilla, mango, maracuyá, moras, naranja, durazno, zapote,uchuvas, uvas, banano, tomate de árbol, mamey y chirimoya. En cuanto a loslácteos son convenientes la leche descremada, cuajada, kumis y yogurtdietético. También son saludables las grasas de origen vegetal como el aceitede canola, de maíz, la soya, el aceite de girasol, ajonjolí y de oliva. Lasverduras como zanahoria, ahuyama, etc.
Alimentos inconvenientes
Carbohidratos simples como el azúcar, la panela, miel, melazas, chocolates,postres endulzados con azúcar, helados, bocadillos, mermeladas, dulces engeneral y gaseosas corrientes. También son inconvenientes las grasas deorigen animal como las carnes gordas, embutidos, mantequilla, crema de leche,mayonesas, manteca, tocino de piel de pollo y quesos doble crema.
Cómo debe ser el horario de las comidas.
Hay que comer cada 3 a 4 horas (alimentación fraccionada) ya que de estamanera se evita una hipoglucemia o baja en nivel de azúcar en la sangre. Elalimento se ajusta a la acción de los medicamentos para el tratamiento de ladiabetes, sean estos hipoglicemiantes orales como son las tabletas o la acción
de la insulina inyectada.
Dieta
La dieta es el pilar fundamental sobre el que descansa el tratamiento. Alproporcionar los nutrientes y calorías apropiados a cada paciente es factiblellevarlo y mantenerlo en el peso ideal, además de obtener un mejor controlmetabólico, minimizar las fluctuaciones de la glucemia tanto en ayuno comodurante el periodo posprandial, mediante un balance adecuado decarbohidratos, proteínas y grasas. Esto influye favorablemente sobre lasmanifestaciones clínicas de la enfermedad y la limitación de la progresión de
los cambios degenerativos que se manifiestan como complicaciones, yconsecuentemente en el incremento de los años de vida saludable.
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Para lograr el equilibrio entre los grupos de alimentos, la tendencia actual esadministrar al diabético un porcentaje de hidratos de carbono similar al de unapersona sana y reducir el aporte graso, en especial las grasas saturadas y elcolesterol, debido a que los pacientes sometidos a este tipo de dietaspresentan una menor incidencia de complicaciones y por lo tanto la morbilidad
y mortalidad condicionadas por la enfermedad disminuyen.
Requerimientos calóricos
Puesto que el peso corporal influye profundamente en la etiopatogenia de laDM 2 (resistencia a la insulina), en los requerimientos insulínicos y en el controlde la glucosa, la ingestión calórica adecuada es la clave del plan de nutrición ypuede valorarse con el recordatorio de las últimas 24 horas. El plan dealimentación debe individualizarse y las proporciones de nutrientes dependeránde los objetivos que se tengan con cada paciente. Una vez calculado elrequerimiento calórico se distribuye para lograr la ley del equilibrio dietético.
Las calorías se dividen en los tres alimentos principales de la siguiente forma:desayuno 20%, comida de 20 a 30%, cena de 20 a 30% y en dos o trespequeñas colaciones entre comidas de 10% cada una. Se sugiere revisar yreajustar la dieta por lo menos cada seis meses o antes si el caso lo amerita.
En pacientes que realizan ejercicio físico se debe calcular un aporte calóricoadicional. Para conocer el aporte que se proporciona en la dieta se recomiendautilizar el sistema de intercambio de alimentos diseñado por la AmericanDietetic Association y American Diabetes Association, que divide en seis listasbásicas los grupos alimenticios que contienen aproximadamente la mismacantidad de hidratos de carbono, proteínas, grasas y calorías por ración, lo quefacilita el diseño de la dieta de acuerdo con las características del paciente.
TIPOS DE INSULINA
Uso de Insulinas: características principales.
Tiempo de acción:a. Insulinas de acción rápida (inicio: 15-60 min; efecto máximo: 2-3 h; duración:4-6 h)
b. Insulinas de acción intermedia (inicio: 2-4 h; efecto máximo: 4-10 h; duración:14-18 h)c. Insulinas de acción lenta (inicio: 3-4 h; efecto máximo: 4-12 h; duración: 16-20 h)
Grado de pureza: depende de la cantidad de proteínas no pancreáticas.Insulinas purificadas: <10 partículas por molécula
Especie de origen: humana
INSULINAS DISPONIBLES EN MÉXICO
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Insulina humana R 100 U/ml IV, SC Inicio de acción 30 min. actividad máxima2-4 hr Duración total 6-8 hr.
Insulina lispro o aspart 100 U/ml SC Inicio de acción 15 minutos, duración total
5 horas.
Insulina humana N 100 U/ml SC Inicio de acción 1-2 hr actividad máxima 6-12hr Duración total 18-24hr.
Mezcla 30/70 (R 30%; N 70%) 30/70 U/ml SC Igual que insulina R o insulina N
Mezcla 25/75 (LP25%; N75%) 25 U/75 U SC Igual que insulina lispro.
ASPECTOS SOBRE ADHERENCIA TERAPÉUTICA
La definición clásica de adherencia terapéutica enunciada por Sackett yHaynes, el grado de coincidencia del comportamiento de un paciente enrelación con los medicamentos que ha de tomar, el seguimiento de una dieta olos cambios que ha de hacer en su estilo de vida, con las recomendaciones delos profesionales de la salud que le atienden.La magnitud de la falta de adherencia terapéutica se estima cercana al 50% enlos pacientes que padecen enfermedades crónicas. Al menos en la mitad deéstos, los beneficios potenciales de la terapia prescrita se ven mermados acausa de esta falta de adherencia. Según las patologías la variabilidad de losdatos encontrados es significativa en los diabéticos 30-40%.
El término adherencia, aun resultando imperfecto, resalta por encima de todo laparticipación activa del paciente en la toma de decisiones, ganando terreno enel consenso internacional. Otros términos definen también, con distintosmatices, el mismo concepto. Concordancia enfatiza el acuerdo y la armoníaque ha de existir en la relación médicopaciente, mientras que cumplimiento, untérmino más clásico, ha sido criticado por entenderse que remite a actitudespaternalistas y de obligación pasiva por parte del paciente.
Una forma sencilla de clasificar la falta de adherencia terapéutica puede ser la
siguiente:
• Primaria:- Aquella prescripción que no llega a retirarse de la farmacia• Secundaria:- Alteración en la dosis correcta- Cambio en los intervalos de dosificación- Olvido en la administración del fármaco o aumento en la frecuencia de dosis- Suspensión del tratamiento antes del tiempo recomendado
La falta de adherencia terapéutica es un problema de salud pública de primera
magnitud, con una prevalencia media del 50% en patologías crónicas ycausalidad multifactorial. Cualquier estrategia de intervención, en orden a
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maximizar su eficacia, debería incidir en la no culpabilización del paciente, elfortalecimiento de los vínculos de confianza con el personal sanitario, lasimplicidad de las intervenciones, la multidisciplinariedad de los agentesimplicados y la individualización de las técnicas empleadas.
Actualmente no se puede establecer qué tipo de intervención es la más efectivay no se ha demostrado que ninguna intervención, aislada o en conjunto, seaeficaz en todos los pacientes, enfermedades o entornos. La combinación dediferentes intervenciones es considerada por la mayor parte de los autorescomo la mejor estrategia frente a las intervenciones aisladas. La decisión finalsobre qué estrategia seguir debe ser individualizada, teniendo en cuenta lascircunstancias que rodean a cada paciente y su patología.CONCLUSIONES
CÓMO DETECTAR LA FALTA DE ADHERENCIA
Existen varios métodos para calcular la adherencia que pueden ser clasificadosen directos e indirectos.
Los métodos directos se basan en la determinación del fármaco en sangre,orina u otro fluido, por lo que no son de utilidad en la práctica clínica cotidiana.
Los métodos indirectos se detallan a continuación en los tres cuestionariosprincipales pertenecientes al método de la entrevista personalizada,probablemente el más práctico desde la perspectiva de un profesional sanitario
Según los resultados obtenidos en los distintos estudios de validación, elconocimiento de la enfermedad (test de Batalla) es un método sensible y elmejor en la detección de pacientes con falta de adherencia, mientras que elcumplimiento autocomunicado (test de Haynes-Sackett) presenta mayor especificidad, siendo más útil en pacientes con buena adherencia.El más utilizado de los tres en nuestro entorno es el test de Morisky-Green,sencillo en su utilización y disponible en el sistema informático de historiaclínica al que tienen habitualmente acceso médicos y enfermeras.
METODOS VENTAJAS INCONVENIENTES OBSERVACIONES
Características generales de los métodos indirectos para evaluar la adherencia.
Test de Batalla: Analiza el conocimiento que tiene el paciente de suenfermedad y dirigido esencialmente a HTA y dislipemia.Una respuesta incorrecta de las 3 siguientes conlleva falta de adherencia.1. ¿Es la HTA una enfermedad para toda la vida?2. ¿Se puede controlar con dieta y/o medicación?3. Cite dos o más órganos que pueden lesionarse por tener la presión arterialelevada.
Test de Morisky-Green: Valora si el paciente adopta actitudes correctas en
relación con la terapéutica.1. ¿Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos?
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2. ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas?3. Cuando se encuentra bien, ¿deja alguna vez de tomarlos?4. Si alguna vez le sientan mal, ¿deja de tomar la medicación?Para considerar una buena adherencia, la respuesta de todas las preguntasdebe ser adecuada (no, sí, no, no).
Test de Haynes-Sackett: También denominado cuestionario de “comunicacióndel autocumplimiento”. Consiste en realizar al paciente la siguiente pregunta:1. La mayoría de la gente tiene dificultad en tomar los comprimidos, ¿tieneusted dificultad en tomar los suyos?Si la respuesta es afirmativa se solicita al paciente el número medio decomprimidos olvidados en un periodo de tiempo (por ejemplo los últimossiete días o el último mes) y se determina el porcentaje con respecto al númerode comprimidos indicado. Se considera buena adherencia enaquel enfermo que declara haber tomado una cantidad de comprimidos > 80%y < 110% de los prescritos.
Por último, el buen conocimiento previo sobre la enfermedad se considera unpunto de partida para toda intervención.
Relacionados con la patología
La bibliografía es coincidente en que las patologías crónicas generan mayoresproblemas de adherencia que las agudas, así como que la ausencia desíntomas percibidos por el paciente conducen a peores tasas de cumplimiento.Otras peculiaridades tales como el tiempo de evolución de la enfermedad, sunaturaleza o las expectativas de curación también se han estudiado,destacándose entre todas una mejor aceptación del tratamiento cuanto másasumido está el proceso patológico por parte del paciente.
Relacionados con el tratamiento
La mayor complejidad del tratamiento farmacológico (en número de fármacos,tomas diarias o duración) se debería correlacionar habitualmente con una peor adherencia terapéutica, si bien es destacable la debilidad de las pruebashalladas en muchos de los estudios publicados. Un segundo factor mencionadoa menudo por los pacientes para alterar la posología “motu proprio” es el temor
a las reacciones adversas de los fármacos. Sin embargo se constata que en lapráctica esta razón no suele ser tan primordial como se aduce. Sí lo es, encambio, la falta de confianza en la efectividad de la terapia o la interferencia deésta con los hábitos y costumbres del paciente. Por último se evidencia unamayor dificultad en la fidelidad al tratamiento en aquellas terapias que implicancambios en el estilo de vida (dieta, ejercicio) con respecto a las que involucranla toma de medicamentos.
Relacionados con el equipo asistencial
Han mostrado relación con la adherencia factores tales como la confianza
recíproca profesional sanitario - paciente, la continuidad asistencial y una
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adecuada accesibilidad al centro dispensador. La implicación activa delpersonal de enfermería en la detección de problemas de adherencia y elrefuerzo hacia el paciente del plan terapéutico prescrito por el médico estambién un elemento clave a hacer hincapié. Por último, otros puntos a cuidar de cara a obtener adherencias óptimas serían la no contradicción entre
prescripciones procedentes de distintos niveles asistenciales, un adecuadogrado de supervisión del paciente o la garantía de confidencialidad de los datosclínicos.
ASPECTOS COMUNES A CUALQUIER INTERVENCIÓN
Previo al análisis detallado de las diversas estrategias utilizadas para mejorar laadherencia, es importante destacar determinados elementos comunes que nodeberían faltar en ninguna intervención para optimizar su eficacia, así como elorden lógico de los pasos a dar por los profesionales sanitarios.
• APOYO, NO CULPA. El paciente es sólo uno más de los factoresinvolucrados en el origen de la falta de adherencia, no siendo justo ni eficaz elhacer recaer sobre él toda la responsabilidad del problema.
• INDIVIDUALIZACIÓN. Dado el contenido multifactorial subyacente al tema dela adherencia, se hace muy necesario conocer a fondo las características delpaciente concreto y adecuar con distintas estrategias la intervención global aponer en marcha.
• VÍNCULOS DE CONFIANZA. Una adecuada relación de respetoy confianza promovida por el profesional sanitario permite iniciar estrategiasasumidas como propias por el paciente, lo que lleva a menores tasas deabandono.
• SIMPLICIDAD. La excesiva sofisticación de las intervenciones conduce a ladificultad de poder implantar de forma generalizada dichas estrategias, siendopoco prácticas en el entorno real de una consulta.
• MULTIDISCIPLINARIEDAD. La prevención, detección y abordaje de la faltade adherencia no son competencia exclusiva de una categoría profesionalsanitaria determinada, sino abierta a la sinergia procedente del trabajo de
médicos, enfermeras, farmacéuticos, psicólogos, etc.
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ADHERENCIA
A pesar de la gran diversidad de estudios sobre intervenciones para mejorar laadherencia, no existe una evidencia clara sobre su efecto para favorecer elcumplimiento o los parámetros clínicos.No obstante, un metaanálisis de estudios observacionales evaluó la asociaciónentre adherencia terapéutica y mortalidad, encontrando que una buenaadherencia estaba ligada con resultados positivos en salud.
De forma general, las estrategias que aparecen más frecuentemente descritasen la literatura científica podrían agruparse en las siguientes categorías.
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Reducción de la complejidad del tratamiento.
Se ha identificado la complejidad del tratamiento como una de las causas defalta de adherencia. Puede considerarse por tanto razonable, pensar que las
intervenciones encaminadas a su simplificación favorecerían el cumplimiento.
La reducción del número de dosis parece mejorar la adherencia según unarevisión sistemática de 76 estudios publicada sobre el tema. Sin embargo, sólose alcanza la significación estadística entre la administración una vez al díafrente a tres o cuatro veces al día. No se aprecian diferencias entre laadministración dos veces al día frente a tres o entre una administración diariafrente a dos.
Por el contrario, hay estudios que señalan el mayor riesgo de pérdidas de dosis(más días sin tratamiento) o de sobredosificación en las pautas de una
dosis/día frente a dos dosis al día. Esto puede ser relevante en aquellostratamientos con estrecho margen terapéutico, por lo que deberíaindividualizarse el beneficio-riesgo de cada pauta posológica.
En relación con la utilización de organizadores de dispensación (envases conrecordatorio, blíster…) existen varias revisiones sistemáticas que incluyen unosu otros estudios en función de los criterios de inclusión de la revisión.
Los resultados sugieren que este tipo de intervención parece mejorar laadherencia al tratamiento y los resultados clínicos, aunque la baja calidad yheterogeneidad de los estudios comprometen los resultados. Se han evaluadootras estrategias “recordatorio” como llamadas telefónicas o cartas las cualesparecen mejorar la adherencia.
Información / Educación sanitaria
Los estudios en los que se utiliza la información/educación del paciente enrelación con su enfermedad y tratamiento, son los más abundantes. Sinembargo los resultados no son homogéneos y resulta difícil establecer suverdadera utilidad. No obstante, las estrategias que incrementan losconocimientos sobre la enfermedad y el tratamiento parecen necesarias,
aunque no suficientes, para modificar el comportamiento respecto a laadherencia al tratamiento.Estas intervenciones incluyen información verbal y/o escrita, a través de cartas,folletos, soporte audiovisual o telefónico, sesiones individuales o grupales yrealizada por cualquier profesional sanitario (médico, enfermera,farmacéutico…).
En relación con la información verbal y escrita, para que sean eficaces debenutilizarse conjuntamente, e incrementan su utilidad en combinación con otrasestrategias.
Mejora de la comunicación médico-paciente
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A pesar de los escasos ensayos publicados, parece claro que la relación decalidad médico-paciente tiene mucha relevancia en la consecución de losresultados terapéuticos. El médico es el profesional sanitario que conoce laenfermedad y cómo se cura, y debe ganarse la confianza del paciente para quesiga sus indicaciones.
En nuestro medio, la participación de enfermería juega un papel de especialrelevancia. La consulta de enfermería constituye un entorno ideal para laobtención de información sobre miedos y reticencias, culturales o individualesde cada paciente. El resultado de una labor multidisciplinar y coordinada,permitiría introducir las estrategias más adecuadas de mejora en la adherencia.
Otros: Apoyo familiar/social
Un adecuado entorno familiar parece favorecer la adherencia a lostratamientos. Sin embargo la evidencia es escasa en cuanto a intervenciones
que impliquen a la familia o al entorno social. Los mejores resultados se hanobtenido en pacientes con patología mental crónica. Considerando laaccesibilidad a los tratamientos farmacológicos dentro de nuestro SistemaNacional de Salud, el soporte social relacionado con la financiación no seperfila como una estrategia prioritaria en relación con la adherencia. Otros 35 aspectos como la mejora del transporte y mayor cercanía al Centro de Salud,menores tiempos de espera, facilidad para la citación o agendas menosapretadas, podrían considerarse en determinados pacientes como estrategiasque puedan mejorar su adherencia al tratamiento.
Combinación de intervenciones
La combinación de diferentes intervenciones es considerada por la mayor partede los autores como la mejor estrategia frente a las intervenciones aisladas.Esto se afirma en base a las múltiples causas asociadas al incumplimiento.No obstante, debe tenerse en cuenta que intervenciones complejas puedendisminuir la participación de los pacientes y no se observa mayor beneficio sise actúa en más de dos aspectos sea cual sea la intervención. Teniendo encuenta la heterogeneidad de los estudios de los que se extrae la información,resulta difícil identificar qué combinación es la más efectiva. Las intervencionescombinadas más repetidas incluyen estrategias informativas/educacionales con
otras de recordatorio o reducción de la complejidad del tratamiento.
En cualquier caso, la decisión final sobre qué estrategia seguir debe ser individualizada, teniendo en cuenta las circunstancias que rodean a cadapaciente y su patología. Es imprescindible considerar e implicar al pacientecomo parte activa en la selección de una u otra estrategia. A fin de cuentas esel paciente quien toma la decisión final de tomar o no la medicación.
Las perspectivas actuales sobre la atención de la diabetes otorgan una funcióncentral al autocuidado del paciente. Esto implica no sólo la responsabilidad deuna correcta administración de la terapia farmacológica (antidiabéticos orales
y/o insulina), sino que se extiende a la adecuada monitorización glucémica,ajuste del consumo de alimentos, actividad física, cuidado de los pies, visitas
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de control médico, etc. Si nos remitimos exclusivamente al tratamientofarmacológico, una revisión Cochrane muy reciente incluyó 21 estudios queevaluaban intervenciones cuyo objetivo era mejorar el cumplimiento de lasrecomendaciones de tratamiento, excepto dietas y ejercicio, en personas condiabetes tipo 2. Las herramientas de medida y los resultados hallados fueron
heterogéneos, si bien las intervenciones siguientes mostraron un pequeñoefecto sobre algunas variables, entre ellas la HbA1c: estrategias dirigidas por enfermeras, educación en diabetes, intervenciones realizadas en la oficina defarmacia y adaptación de la posología.
ESTUDIOS REALIZADOS
En el año 2005; Jiménez-Benavides Ana María y cols. realizaron un estudiodescriptivo, observacional, transversal y prospectivo. En la Unidad de MedicinaFamiliar No.32 " Cd, Guadalupe Nuevo León. Con un muestreo noprobabilístico por cuota, basado en proporciones obteniéndose una n de 380pacientes diabéticos a quienes se les aplicó encuesta validada para valorar elgrado de función familiar (APGAR) y el control glucémico, en relación a lafunción familiar y su control de glucosa. Los resultados fueron: Con control desu glucosa y adecuada función familiar 155 pacientes (40.78%), Sin control desu glucosa pero con adecuada función familiar 176 pacientes (46.3%). Conbuen control de glucosa y con disfunción familiar 7 pacientes (1.8%) y sincontrol de su glucosa y disfunción familiar 38 pacientes (10%).
En el año 1997-1998; Blanca Rosa Durán-Varela y cols. Realizaron un
estudio sobre el “Apego al tratamiento farmacológico en pacientes condiagnóstico de diabetes mellitus tipo 2”, fue un estudio transversal,comparativo, efectuado en 150 pacientes con diabetes mellitus tipo 2de la unidad de medicina familiar No. 33 del Instituto Mexicano delSeguro Social de Chihuahua, Chih., México. Los resultados fueron: Elapego correspondió a 54.2%. Los factores asociados al no apegofueron la escolaridad primaria y la falta de información sobre laenfermedad ( p<0.05).
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TIPO DE INVESTIGACIÓN
Estudio no experimental, descriptivo, transversal, analítico y no propbabilisticorealizado del 15 al 30 de Mayo del 2008.
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HIPÓTESIS
1.- La falta de información sobre la enfermedad impide llevar a cabo laadherencia terapéutica por lo que existe la presencia de hiperglucemia enpersonas con diabetes mellitus tipo dos, mayores de 30 años.
2.- El no llevar a cabo la dieta tal y como fue indicado impide llevar a cabo laadherencia terapéutica por lo que existe la presencia de hiperglucemia enpersonas con diabetes mellitus tipo dos, mayores de 30 años.
3.- El olvido de la toma del medicamento tal y como fue indicado impide llevar acabo la adherencia terapéutica por lo que existe la presencia de hiperglucemiaen personas con diabetes mellitus tipo dos, mayores de 30 años.
4.- El tipo de trabajo u ocupación impide llevar a cabo la adherencia terapéuticapor lo que existe la presencia de hiperglucemia en personas con diabetesmellitus tipo dos, mayores de 30 años.
5.- La falta de economía para llevar a cabo la adherencia terapéutica(tratamiento nutricional y medicamentoso) es el motivo de la presencia dehiperglucemia en pacientes con diabetes mellitus tipo dos, mayores de 30 años
6.- La falta de apoyo familiar provoca que el enfermo no ponga el empeñoadecuado para llevar a cabo la adherencia terapéutica por lo que existe lapresencia de hiperglucemia en personas con diabetes mellitus tipo dos,mayores de 30 años.
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OBJETIVO GENERAL:
Analizar si la no adherencia terapéutica es el motivo de la presencia dehiperglucemia en pacientes con Diabetes Mellitus Tipo Dos mayores de 30años que acuden a la consulta externa, turno matutino de la clínica HospitalISSSTE Ixmiquilpan Hidalgo, del 15 al 30 de Mayo del 2008.
.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1.- Identificar las características universales: Sexo, edad, estado civil,escolaridad, ocupación y tipo de vivienda en los pacientes con DiabetesMellitus Tipo Dos mayores de 30 años que acuden a la consulta externa, turnomatutino de la clínica Hospital ISSSTE Ixmiquilpan Hidalgo, del 15 al 30 de
Mayo del 2008.
2.- Identificar la no adherencia terapéutica en los pacientes con DiabetesMellitus Tipo Dos mayores de 30 años que acuden a la consulta externa, turnomatutino de la clínica Hospital ISSSTE Ixmiquilpan Hidalgo, del 15 al 30 deMayo del 2008.
3.- Identificar las causas de la no adherencia terapéutica en los pacientes conDiabetes Mellitus Tipo Dos mayores de 30 años que acuden a la consultaexterna, turno matutino de la clínica Hospital ISSSTE Ixmiquilpan Hidalgo, del15 al 30 de Mayo del 2008.
4.- Asociar la no adherencia terapéutica con la presencia de hiperglucemia enpacientes con Diabetes Mellitus Tipo Dos mayores de 30 años que acuden a laconsulta externa, turno matutino de la clínica Hospital ISSSTE IxmiquilpanHidalgo, del 15 al 30 de Mayo del 2008.
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DEFINICIÓN DE VARIABLES
VARIABLES UNIVERSALES
SEXO: Cualitativa, discreta, nominal.CONCEPTO: Conjunto de caracteres orgánicos que en cada especiedistinguen al macho de la hembra.OPERACIONALIZACION: Expresión a la que hace referencia la persona segúnsu condición orgánica, femenino o masculino.
EDAD: Cualitativa, discreta, escalar.CONCEPTO: Tiempo que una persona ha vivido desde que nació.OPERACIONALIZACION: Se considera a la edad como: El tiempo que unapersona ha vivido desde que nació.
ESTADO CIVIL: Cualitativa, discreta, nominal.CONCEPTO: Estado: Situación en que esta una persona o cosa. Civil: Relativoa la ciudad o a los ciudadanos.OPERACIONALIZACIÓN: Condición de cada persona en relación a losderechos y obligaciones civiles.
ESCOLARIDAD: Cualitativa, discreta, ordinal.CONCEPTO: Periodo de tiempo durante el cual asiste a la escuela o a un
centro de enseñanza.OPERACIONALIZACION: Se le considera al periodo de tiempo que unapersona asiste a la escuela o a un centro de enseñanza.
OCUPACIÓN: Cualitativa, discreta, ordinal. ---------CONCEPTO: Acción y efecto de ocupar; ejercer un empleo o cargo.OPERACIONALIZACION: Se le considera al tipo de trabajo, oficio o actividaden que uno emplea el tiempo.
VIVIENDA: Cualitativa, discreta, ordinal.CONCEPTO: Refugio natural o construido por el hombre, en el que éste habita
de modo temporal o permanente.OPERACIONALIZACIÓN: Se le considera al lugar donde habita el hombre demodo temporal o permanente.
INGRESO/SALARIO: Cuantitativa,CONCEPTO: Dinero que se percibe regularmente, remuneración del trabajoefectuado por una personaOPERACIONALIZACIÓN: Se le considera al dinero o remuneración del trabajoefectuado por una persona.
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VARIABLE DEPENDIENTE: (EFECTO-HIPERGLUCEMIA) presencia dehiperglucemia, por su posición en la hipótesis dependiente; por su atributocualitativa; por su presición discreta; por su medición nominal.
CONCEPTO: Presencia: Tiempo verbal que indica acción actual.Hiperglucemia: Elevación de la cantidad de glucosa en sangrepor encima de lo normal.
OPERACIONALIZACION: En este estudio se considerará la presencia dehiperglucemia a la referencia de dos o más signos y síntomas que hayanreferido las personas encuestadas como: Aumento de la glucemia, polidipsia,boca seca, poliuria.
PONDERACIÓN: Cada pregunta tendrá dos opciones de respuestas en donde
SI es igual a 1 y NO igual a 2, con un total de cuatro reactivos que correspondeal 100%, si las personas contestan dos a más puntos afirmativos o con 50% amás SI hay presencia de hiperglucemia y menos de tres puntos NO haypresencia de hiperglucemia.
VARIABLE INDEPENDIENTE: (CAUSA) La no adherencia terapéutica; por suposición en la hipótesis independiente; por su atributo cualitativa; por supresición discreta; por su medición nominal.
CONCEPTO: No: Expresa la idea de negación, rechazo y se opone a sí.Adherencia: Acción o efecto de adherirse o pegarse.Terapéutica: Parte de la medicina que tiene por objeto el tratamiento de lasenfermedades. OPERACIONALIZACION: En este estudio se considerará como la noadherencia terapéutica, la falta de información sobre la enfermedad, el númerode veces que se ha hospitalizado por su enfermedad, el no acudir a consultapara llevar un control, el no llevar a cabo un tratamiento para controlar suenfermedad, el no llevar a cabo el tratamiento nutricional tal y como fueindicado, el comer alimentos entre comidas que no estén indicados, el comer alimentos fuera de casa, el no llevar a cabo el tratamiento medicamentoso tal y
como fue indicado, el no realizar algún tipo de ejercicio, su empleo, ocupacióne ingreso económico que le impidan llevar a cabo su tratamiento tal y como lefue indicado, además del contar con el apoyo familiar para llevar a cabo sutratamiento tal y como le fue indicado.
PONDERACIÓN: Cada pregunta tendrá dos o tres opciones de respuestassegún corresponda en donde SI es igual a 1, NO igual a 2 y ocasionalmenteigual a 3, con un total de 12 reactivos que corresponden al 100%, si laspersonas contestan a 5 o más puntos afirmativos se considerará como SIADHERENCIA TERAPEUTICA y 5 o más puntos negativos se considerarácomo NO ADHERENCIA TERAPEUTICA.
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DISEÑO DE INVESTIGACIÓN.
Estudio de carácter no experimental, transversal, analítico, no probabilistico yretrospectivo realizado del 15 al 30 de mayo del 2008.
NO EXPERIMENTAL: Por qué no se realizará manipulación de variables.
TRANSVERSAL: Por que se recopilarán datos en un momento único, sedescribirán las variables y analizarán su incidencia e interrelación en unmomento dado, poder hacer un alto en el tiempo y realizar la investigación delproblema a través de la generación de hipótesis. (Se medirán una sola vez lasvariables dependientes e independientes).
ANALÍTICO: Por que se examinará cual es el nivel o modalidad de una odiversas variables en un momento dado.
RETROSPECTIVO: Porque son estudios que parten de efecto a causa.
Las hipótesis tendrán una comprobación con significancia estadística, conintervalos de confianza del 95% de veracidad, con una muestra de tamaño
adecuado para obtener esta significancia estadística.
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UNIDAD DE INVESTIGACIÓN.
Pacientes con Diabetes Mellitus Tipo Dos, mayores de 30 años que acuden ala consulta externa, turno matutino de la clínica Hospital ISSSTE IxmiquilpanHidalgo, del 15 al 30 de Mayo del 2008..
MUESTRA: En esta investigación se utilizará una muestra, no probabilística,por conveniencia.
TAMAÑO DE LA MUESTRA: Todos los pacientes con Diabetes Mellitus Tipo
Dos, mayores de 30 años que acuden a la consulta externa, turno matutino dela clínica Hospital ISSSTE Ixmiquilpan Hidalgo, del 15 al 30 de Mayo del 2008...
CRITERIOS DE SELECCIÓN
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
1.- Personas con Diabetes Mellitus Tipo Dos.2.- Personas con Diabetes Mellitus Tipo Dos mayores de 30 años.3.- Personas con Diabetes Mellitus Tipo Dos, que deseen contestar voluntariamente.4.-Personas con Diabetes Mellitus Tipo Dos, que asistan a la consulta externa,turno matutino de la clínica Hospital ISSSTE Ixmiquilpan Hidalgo, del 15 al 30de Mayo del 2008)..
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
1. Personas con problemas de lenguaje.2. Personas con problemas auditivos.3. Personas con problemas mentales evidentes.4.- Personas que por causas ajenas abandonen la encuesta.
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN
1.- Encuestas incompletas.2.- Encuestas mal llenadas.3.- Encuestas alteradas.
4.- Ilegibles.
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CONSIDERACIONES ÉTICAS.
En este estudio se considerará como marco legal. La Declaración de Helsinki.La cual contiene propuestas de principios éticos para orientar a los médicos ya otras personas que realizan investigaciones médicas en seres humanos.
Estas investigaciones deben conformarse con los principios científicosgeneralmente aceptados, y debe apoyarse en un profundo conocimiento de labibliografía científica y en otras fuentes de información pertinente.
También se considerará el Decálogo del Código de Ética para Enfermeras yEnfermeros de México la cual se construyó para fortalecer el comportamientoético de los profesionales de salud y con ello contribuir a mejorar la calidad delos servicios, unos de los puntos se refieren a asumir el compromisoresponsable de actualizar y aplicar los conocimientos científicos, técnicos yhumanísticos de acuerdo a su competencia profesional.
En cuanto a Los Derechos de los Pacientes se incluyen el recibir trato digno yrespetuoso, otorgar o no su consentimiento validamente informado, ser tratadocon confidencialidad.
En la ley general de salud se mencionan varios reglamentos como: el derechoa la protección de la salud que tiene toda persona en los términos del artículocuarto de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, tambiénestablece las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud, laeducación para la salud, prevención y el control de las enfermedades notransmisibles, el desarrollo de la enseñanza y la investigación científica y
tecnológica para la salud, el artículo 32 menciona que atención médica es elconjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de proteger,promover y restaurar su salud, el artículo 33 menciona las actividades deatención médica que son:I. Preventivas, que incluyen las de promoción general y las de protecciónespecífica;II. Curativas, que tienen como fin efectuar un diagnóstico temprano yproporcionar tratamiento oportuno, yIII. De rehabilitación, que incluyen acciones tendientes a corregir las invalidecesfísicas o mentales.
La NOM-015-SSA2-1994 para la prevención, tratamiento y control de ladiabetes define las acciones preventivas así como los procedimientos para sudetección, dianostico, tratamiento y control por lo que su aplicación ayuda areducir la incidencia que actualmente registra, evitar o retrasar suscomplicaciones y disminuir la mortalidad por esta causa
Además el estudio se realizara con fines de investigación, bajo consentimientoinformado, manteniendo el anonimato y confidencialidad de las personas.
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TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS.
En este estudio se aplicara una técnica subjetiva que es la encuesta utilizandoun cuestionario donde se realizaran preguntas sobre las variables a medir.
PROCEDIMIENTO
1.- Se abordará a las personas amablemente con un saludo.
2.- Presentarse mencionando el nombre y profesión.
3.- Mostrar una identificación (credencial de la escuela).
4.- Informar lo que se está estudiando y nombre de la escuela.
5.- Se les dirá lo que se esta realizando (estudio de investigación, tema,finalidad, aplicación de un cuestionario y si desean contestarlo).
6.-Si acepta se empiezan a realizar las preguntas e ir anotando las respuestascon un lápiz número dos.
7.- Si no acepta contestar el cuestionario se le agradecerá la atención prestada.
8.- Se le proporcionara orientación a la persona encuestada sobre dudas quesurjan durante el llenado del cuestionario.
9.- Una vez que haya terminado de contestar la persona encuestada, seguardará el cuestionario en un lugar seguro.
10.- Se procederá a despedirse en donde se le agradecerá su participaciónamablemente con una sonrisa o de mano.
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RECURSOS.
RECURSOS HUMANOS
Investigadora: Cañada Mejía Rosa, Alumna del Curso Pos-técnico deAdministración y Docencia en los Servicios de Enfermería de la Facultad deEstudios Superiores Zaragoza. UNAM.
Catedrático: M.C.MSP: Alejandro Islas Márquez.
RECURSOS FÍSICOS
1.- Salón de clases.2.- Consulta externa de la Clínica Hospital ISSSTE Ixmiquilpan Hgo.
RECURSOSMATERIALES
CANTIDAD CARACTERISTICAS PRECIO
Libreta 1 Tamaño profesional100 hojas/bond.
$ 10.00
Lápices 2 De madera/Dixon. $ 6.00Lapiceros 2 Bic punto mediano. $ 8.00Marcadores detexto
2Pelikan.
$ 22.00
Hojas tamañocarta bond
200Bond.
$ 50.00
Goma 1 Pelikan. $ 3.00Fotocopias 200 A color/blanco y
negro.$ 200.00
Mesa 1 Madera. $ 120.00Silla 1 Tubular. $ 80.00Sacapuntas 2 Plástico. $ 8.00Tabla de apoyo 1 Madera. $ 30.00
Total 413 $ 537.00RECURSOSTECNOLÓGICOS
CANTIDAD PRECIO
Laptop LG,….. 1 LG/procesador intelcelaron M.
$12.000.00
USB 1Gb…… 1 LG $ 280.00Calculadora 1 Casio. $ 180.00
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Internet 4 Hrs. Diarias. Prodigy Hogar $ 1200.00Impresora 1 Laser/HP Lexmar $ 350.00Cartucho decolor, blanco ynegro.
2
Lexmar/Número 17.
$ 300.00
Total $ 14,310.00
RECURSOS FINANCIEROS
TOTAL: $14,310.00
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RECOLECCIÓN DE DATOS
En este estudio se realiza un cuestionario que se aplica a todas las personascon Diabetes Mellitus tipo Dos, mayores de 30 años que acuden a la consultaexterna, turno matutino de la clínica Hospital ISSSTE Ixmiquilpan Hidalgo, del15 al 30 de Mayo del 2008. Con la finalidad de recabar datos que sean útiles ypoder conocer si existe o no adherencia terapéutica en esto pacientes, ademásde corroborar o eliminar las hipótesis planteadas.
Posterior al levantamiento de las encuestas se revisara la informaciónrecabada tomando en cuenta los criterios de inclusión, exclusión y eliminación.
Para la clasificación y computo de la información se utilizara el paqueteestadístico SPSS versión ____,el archivo se llamará base de datos adherencia
terapéutica.
Cada una de las variables estarán señaladas en relación a su medición yestadístico por lo que:
Las variables nominales: sexo, estado civil, presencia de hiperglucemia yadherencia terapéutica se aplicara el estadístico moda.
Las variables ordinales: Escolaridad, ocupación, vivienda se aplicara moda ymediana.
Las variables escalares: Edad se aplicará moda, media y mediana.
En la encuesta se procederá a otorgarle a cada una de las variables unacodificación por lo que en:
1.- No. Prog: Anotar dígitos.
2.-Fecha: Anotar 6 dígitos.
3.- Sexo: 1 Masculino, 2 Femenino.
4.- Edad: Anotar los dígitos correspondientes.
5.- Estado Civil: 1Soltero, 2casado, 3viudo, 4divorciado, 5unión libre, 6otros.
6.- Escolaridad: 1Primaria, 2secundaria, 3preparatoria, 4carrera tec. 5licenciatura, 6 Otros.
7.- Ocupación: 1Hogar, 2empleado, 3Jubilado, 4desempleado.
8.- Tipo de vivienda: 1Propia, 2rentada, 3otros.
9.- Cuanto tiempo tiene de padecer diabetes: 1-1 año, 2-1 a 2 años, 3-3 a 5años, 4- 5 a más.
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10.- Ha requerido atención de urgencia por tener la glucosa alta: 1SI, 2NO
11.- Cuándo ha requerido de atención de urgencias ha manifestado tener mucha sed: 1SI, 2NO
12.- Cuándo ha requerido de atención de urgencias ha manifestado tener laboca seca: 1SI, 2NO
13.- Cuándo ha requerido de atención de urgencias ha manifestado ganasfrecuentes de ir a orinar: 1SI, 2NO
14.- Acude a consulta para llevar un control de su enfermedad: 1SI, 2NO
15.- Cada cuando acude a consulta: 1C/ mese, 2C/ 6meses, 3C/ año a más
16.- Ha recibido información sobre esta enfermedad: 1SI, 2 NO
17.- Lleva a cabo un tratamiento para controlar su enfermedad: 1SI, 2 NO,3CUAL
18.- El tratamiento medicamentoso lo lleva a cabo tal y como le fue indicado:1SI, 2NO, 3Ocasionalmente.
19.- Realiza algún tipo de ejercicio: 1SI, 2NO, 3Ocasionalmente.
20.- Lleva a cabo un tratamiento nutricional para el control de su enfermedad:1SI, 2NO, Ocasionalmente.
21.- El tratamiento nutricional lo lleva a cabo tal y como le fue indicado: 1SI, 2NO, 3 Ocasionalmente.
22.- Come alimentos entre comidas: 1SI, 2NO, 3Ocasionalmente.
23.- Come alimentos fuera de casa: 1SI, 2NO, 3Ocasionalmente.
24.- Su empleo u ocupación le impide llevar a cabo su tratamiento tal y como le
fue indicado: 1SI, 2 NO, 3 Ocasionalmente.
25.- Su ingreso económico le impide llevar a cabo su tratamiento tal y como lefue indicado: 1SI, 2NO, 3 Ocasionalmente.
26.- Para usted es indispensable contar con el apoyo familiar para llevar a cabosu tratamiento tal y como le fue indicado. 1SI, 2NO, 3Ocasionalmente.
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ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA INFORMACIÓN.
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
1.- Manual de la Enfermería. Barcelona España.Oceano; p. 295-300.
2.- Diccionario de Medicina; 4ª ed. Barcelona España. Océano; p.378.
3.- L.S. Brunner- D.S. Suddarth. Enfermería Médico Quirúrgica 6ª ed. MéxicoD.F. Interamericana; 1989. p. 922-958.
4.- Base de datos Internet; disponible en:www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001214.htm
5.- es. Wikipedia.org/wiki/Diabetes.
6.- .es. Wikipedia.org/wiki/Diabetes mellitus.
7.- geosalud.com/diabetesmellitus/Dmtipo2.htm
8.-sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/acta_medica/1999_n1/prevencion_diabetes.htm
9.- www.abbottdiagnostic.es/tusalud/diabetes.asp
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10.- www.mapfre .com/salud/es/cinformatico/diabetesmellitus.shtml
ANEXO 1
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICOFACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA
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CURSO POSTECNICO DE ADMINISTRACION Y DOCENCIA EN LOSSERVICIOS DE ENFERMERIA
INVESTIGACION SOBRE LA NO ADHERENCIA TERAPÉUTICA Y LA
PRESENCIA DE HIPERGLUCEMIA EN PACIENTES CON DIABETESMELLITUS TIPO DOS.
INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL CUESTIONARIO
Este cuestionario será aplicado a personas con Diabetes mellitus Tipo Dos mayoresde 30 años que acudan a consulta externa de la Clínica Hospital ISSSTE IxmiquilpanHgo. Durante el periodo…
Número progresivo: Se anotará con números arábigos secuencialmente según comovaya realizándose el cuestionario, p.e. 1, 2, 3,4,..
Fecha: Se anotará con números arábigos, 6 números iniciando por el día, mes, añop.e.: 01-06-07.
DATOS PERSONALES
Sexo: Preguntar a la persona cuál es su sexo marcando con una “X” la opción segúncorresponda.
Edad: Preguntar a la persona cuántos años tiene cumplidos hasta la fecha.
Estado civil: Preguntar a la persona cuál es su estado civil marcando con una “X” laopción según corresponda
Escolaridad: Preguntar a la persona cual es su escolaridad marcando con una “X” laopción según corresponda.
Domicilio: Preguntar a la persona su domicilio y anotarlo donde corresponda.
Ocupación: Preguntar a la persona cuál es su ocupación marcando con una “X” laopción según corresponda.
Tipo de vivienda: Preguntar a la persona cuál es su tipo de vivienda marcando conuna “X” la opción según corresponda.
Ingreso económico mensual: Preguntar a la persona su ingreso y anotarlo dondecorresponda.
DATOS DE LAS VARIABLES
Se realizará el cuestionario mencionando a las personas que la información seráconfidencial y anónima, invitándolo a que conteste con la verdad eligiendo una y solouna respuesta, que se marcara con una “X”.
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Por último se les agradecerá a las personas su participación.
ANEXO 2
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZACURSO POSTECNICO DE ADMINISTRACIÓN Y DOCENCIA EN LOS
SERVICIOS DE ENFERMERÍA
CUESTIONARIO
Buenos días Sr. (a) estoy realizando un protocolo de investigación sobreDIABETES MELLITUS, por lo que requiero de sus respuestas con la verdad,estas serán utilizadas confidencialmente y exclusivamente con fines
académicos.
Fecha: ________________ No. Prog.___
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
1.- Sexo: 1 M_____ 2 F_____
2.- Edad en años cumplidos: _______
3.- Estado Civil: 1Soltero___2casado__3viudo___4divorciado___5uniónlibre___6otros__
4.- Escolaridad: 1Primaria___2secundaria___3preparatoria___4carrera tec.___
5 licenciatura____6 Otros____
5.- Domicilio:Calle: ____________ ______________ No. Ext: ________________________
No. Int: _________________________ Colonia: ________________________ Opio: __________________________ Ciudad: _________________________
6.- Ocupación: 1Hogar____ 2empleado____3Jubilado____ 4desempleado____
7.- Tipo de vivienda: 1Propia_____2rentada_____ 3otros_____
8.- ¿Cuanto tiempo tiene de padecer diabetes?
1-1 año_____ 2-1 a 2 años____ 3-3 a 5 años____4- 5 a más_____
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9.- ¿Ha requerido atención de urgencia por tener la glucosa alta?
1SI____ 2NO_____
10.- ¿Cuándo ha requerido de atención de urgencias ha manifestado tener
mucha sed?1SI____ 2NO_____
11.- ¿Cuándo ha requerido de atención de urgencias ha manifestado tener laboca seca?1SI____ 2NO_____
12.- ¿Cuándo ha requerido de atención de urgencias ha manifestado ganasfrecuentes de ir a orinar?1SI____ 2NO_____
13.- ¿Acude a consulta para llevar un control de su enfermedad?
1SI____ 2NO_____
14.- ¿Cada cuando acude a consulta?
1C/ 3 meses_____ 2C/ 6meses_____ 3C/ año a más_____
----------------------------------------------------------------------------------------
15.- ¿Ha recibido información sobre esta enfermedad?
1SI_____ 2 NO_____
16.- ¿Lleva a cabo un tratamiento para controlar su enfermedad?
1SI____ 2 NO____ CUAL____________
17.- ¿El tratamiento medicamentoso lo lleva a cabo tal y como le fue indicado?
1SI_____ 2NO______ 3Ocasionalmente______
18.- ¿Realiza algún tipo de ejercicio?
1SI_____ 2NO______ 3Ocasionalmente______
19.- ¿Lleva a cabo un tratamiento nutricional para el control de su enfermedad?
1SI_____ 2NO_____Ocasionalmente______
20.- ¿El tratamiento nutricional lo lleva a cabo tal y como le fue indicado?
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1SI_____ 2 NO______ 3 Ocasionalmente______
------------------------------------------------------------------------------------------
21.- ¿Come alimentos entre comidas?
1SI_____ 2NO______ 3Ocasionalmente______
22.- ¿Come alimentos fuera de casa?
1SI_____ 2NO______ 3Ocasionalmente______
23.- ¿Su empleo u ocupación le impide llevar a cabo su tratamiento tal y comole fue indicado?
1SI_____ 2 NO______ 3PORQUÉ______TIPO DE EMPLEO_____
24.- ¿Su ingreso económico le impide llevar a cabo su tratamiento tal y como lefue indicado?
1SI_____ 2NO______ 3 Ocasionalmente______
25.- ¿Para usted es indispensable contar con el apoyo familiar para llevar acabo su tratamiento tal y como le fue indicado?
1SI_____ 2NO______ 3Ocasionalmente______
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GRACIAS POR SUS RESPUESTAS Y SU PARTICIPACION
ANEXO 3
CONSENTIMIENTO INFORMADO
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA
CURSO POSTECNICO DE ADMINISTRACION Y DOCENCIA EN LOSSERVICIOS DE ENFERMERIA
INVESTIGACION SOBRE LA NO ADHERENCIA TERAPÉUTICA Y LAPRESENCIA DE HIPERGLUCEMIA EN PACIENTES CON DIABETES
MELLITUS TIPO DOS.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo ______________________________doy por hecho que he recibidoinformación sobre la investigación que están realizando las alumnas del Curso
Postécnico de administración y docencia en los servicios de enfermería, heinformo que es mi decisión contestar la encuesta de manera consciente y
voluntaria sin ningún tipo de presión.
Ixmiquilpan Hidalgo a ___________2008.
Firma de aceptación Nombre y firma del encuestador
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________________ ______________________
