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Protocolo diagnóstico y terapéutico de las neumonías extrahospitalariasM.P. Geijo Martíneza, E. Bermejo Saíza y A.J. García Imbrodab

aSección de Medicina Interna-Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Hospital General Virgen de la Luz. Cuenca. España. bCentro de Salud San Ignacio de Loyola. Cuenca. España.

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

ResumenLa neumonía es un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar de origen infeccioso. Cuando afecta a la población general inmunocompetente no ingresada en el hospital o en instituciones ce-rradas se denomina neumonía adquirida en la comunidad (NAC) o extrahospitalaria. El diagnóstico de NAC se basa en clínica aguda de infección respiratoria junto a un infiltrado pulmonar en la ra-diografía de tórax. Streptococcus pneumoniae es la primera causa de NAC. La solicitud de pruebas complementarias al paciente y la decisión de su manejo ambulatorio u hospitalario viene determi-nada por su gravedad, de acuerdo con la clasificación según los criterios de Fine, incluyéndolo en uno de los tres grupos (grupo I domicilio, grupo-II urgencias y grupo-III hospitalización). El trata-miento antimicrobiano se establece de forma empírica tras valorar la gravedad del cuadro, su etio-logía más probable y la prevalencia de los microorganismos más frecuentes y sus resistencias en cada área.

AbstractDiagnostic and therapeutic protocol for community-acquired pneumonia

Pneumonia is an infectious, inflammatory process of the lung parenchyma. When it affects the immunocompetent general population who are not hospitalized or admitted to closed institutions, it is known as community-acquired pneumonia (CAP) or outpatient pneumonia. The diagnosis of CAP is based on the onset of acute respiratory infection symptoms associated with pulmonary radiographic infiltrates. Streptococcus pneumoniae is the leading cause of CAP. Requests for additional patient tests and decisions concerning outpatient or inhospital management are determined by the severity of the infection, according to the classification by Fine criteria, and are assigned to one of 3 groups (group I - home care, group II - emergency department and group III - hospitalization). Initial antibiotic therapy is established empirically after assessing symptom severity, the most likely etiology and the prevalence and resistance of the most common microorganisms in each area.

Palabras Clave: - Neumonía adquirida

en la comunidad

- Guía de diagnóstico y tratamiento

Keywords: - Community-acquired

pneumonia

- Diagnosis and treatment guidelines

Se define la neumonía como la respuesta inflamatoria del parénquima pulmonar a la llegada de microorganismos a la vía aérea distal en personas inmunocompetentes y que no han estado ingresados.

Diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad

En el Servicio de Urgencias, ante una neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se debe hacer una valoración hemodi-námica y respiratoria, una confirmación diagnóstica, una va-

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loración pronóstica y decidir el destino del paciente, así como la elección del tratamiento adecuado.

Estudios complementarios en el Servicio de Urgencias

A todos los enfermosSe realizará una radiografía de tórax posteroanterior y late-ral, hemograma, estudio de coagulación, bioquímica básica y gasometría arterial (si la saturación de o2 es menor del 92 % o la frecuencia respiratoria [FR] mayor de 20 rpm).

A todos los que ingresenAdemás de los estudios anteriores, se debe solicitar y (extraer antes del tratamiento antibiótico): antígeno de neumococo y Legionella spp. en orina, 2 hemocultivos (si la temperatura es mayor de 38 ºC) y cultivo de esputo (si expectora). Se debe solicitar: proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina (PCt), los niveles de 0,1 ng/l valen para desaconsejar el tratamiento con antibióticos, excepto si el paciente ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), tiene comorbilidades signifi-cativas o neumonía grave. Se recomienda el uso de antibióti-cos si la PCt es mayor de 0,26 ng/l. Una vez que se instau-ran, al disminuir los niveles se podrían retirar, por lo que se puede acortar la duración del antibiótico (5,9 frente a 7,4 días; p = 0,001) sin aumento de mortalidad. Se valorará rea-lizar la prueba de Mantoux, estudio de micobacterias (Ziehl y Lowestein), antígenos virales y serología para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Si hay derrame pleuralPracticar una toracocentesis solicitando en el líquido: pH, bioquímica, células, Gram, cultivo, antígeno de neumococo y adenosindeaminasa (ADA).

Presentación clínica de la neumonía adquirida en la comunidadSe utiliza la presentación clínico-radiológica para definir la existencia de una neumonía típica, si están presentes al menos 3 de los siguientes criterios: fiebre de comienzo súbito con escalofríos, dolor torácico de características pleurales, expec-toración purulenta herrumbrosa, presencia de herpes labial, semiología de condensación (auscultar soplo tubárico), cifra de leucocitos mayor de 10.000 o menor 4.000/mm3, imagen radiográfica de condensación lobar con broncograma. Si no es así, se considera como neumonía atípica.

Lugar de tratamiento en función del índice de gravedadLos pacientes con NAC se distribuyen en 5 grupos según el PSI (Pneumonia Severity Index), aunque en los últimos años ha ido ganando popularidad la escala de Fine para

predecir el riesgo de mortalidad de los pacientes. Es un sistema de puntuación que analiza 19 variables (demográ-ficas, enfermedades coexistentes, examen físico y explora-ciones complementarias). A cada una se le adjudica una determinada puntuación. Según el total obtenido se puede clasificar cada caso en 5 grupos de Fine. Para decidir el tratamiento ambulatorio o el ingreso hospitalario se clasi-fican en 3 grupos:

Grupo 1. Menores de 60 años sin comorbilidad ni ano-malías en la exploración física. (grupo 1 Fine): tratamiento domiciliario.

Grupo 2. Pacientes incluidos en los grupos 2 o 3 Fine: decisión de ingreso o alta tras permanecer en Urgencias: (12-24 horas).

Grupo 3. Pacientes incluidos en los grupos 4 o 5 Fine: ingreso hospitalario. Valorar el ingreso en la UCI (tabla 1).

La indicación de ingreso del paciente con NAC en una UCI puede establecerse de acuerdo con los criterios pro-puestos por Ewig y sus colaboradores, un criterio mayor y dos menores: a) criterios mayores: necesidad de ventilación mecánica o shock séptico y b) criterios menores: insuficien-cia respiratoria grave (Pao2/Fio2 < 250), tensión arterial sis-tólica (tAS) < 90 mm Hg o afectación multilobar (al menos 2 lóbulos).

En cuanto al tratamiento domiciliario u hospitalario, el corte de la edad algunas guías lo establecen en 50 años y otras lo llevan a mayores de 60 años. La nueva aparición de

TABLA 1.Escala pronóstica de Fine (riesgo de mortalidad)

Variables Puntuación

Demográficas

Edad

Sexo masculino Edad en años

Sexo femenino Edad en años-10

Residencia geriátrica + 10

Enfermedad de base

Neoplasia + 30

Hepatopatía + 20

Insuficiencia cardiaca + 10

ACV + 10

Insuficiencia renal + 10

Signos físicos

Alteración de la conciencia + 20

Frecuencia respiratoria ≥ 30/min + 20

TA sistólica < 90 mm Hg + 20

Temperatura < 35 o ≥ 40 ºC + 15

Pulso ≥ 125/min + 10

Laboratorio

Ph < 7,35 + 30

Urea ≥ 11 mmol/l + 20

Na ≥ 130 mmol/l + 20

Glucemia ≥ 250 mg/dl + 10

Hematocrito < 30 % + 10

PO2 < 60 mm Hg + 10

Derrame pleural + 10

Grupo 1 de Fine: < 50 años y ningún criterio de enfermedad de base y ningún criterio de signos físicos. Grupo 2 de Fine: ≤ 70 puntos. Grupo 3 de Fine: 71-90 puntos. Grupo 4 de Fine: 91-130 puntos. Grupo 5 de Fine: > 130 puntos.

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Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de la neumonía extrahospitalaria.Rx: radiografía; PCR: proteína C reactiva; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Ingreso planta Ingreso UCI

No Sí

Domicilio Urgencias (12 - 24 h)Criterios de EWIG

Al menos 1 criterio mayor y 2 menores

Igual que Grupo II y:Si derrame pleural → toracocentesisAñadir opcional: Estudio micobacterias Antígenos virales Serología VIH

Rx de tóraxHemogramaCoagulaciónBioquímica

Gasometría (si Sat O2 < 92 %o > 20 rpm)

Igual que grupo I y añadir:PCR y procalcitonina

Gram y cultivo de esputoHemocultivos x2

Antígeno legionella y neumococo

Clasificación escala Fine

Grupo I (Fine 1)

Streptococcus pneumoniaeMycoplasma pneumoniae

Chlamydophila spp.Coxiella burnetti

Legionella pneumophila

Grupo III (Fine 4 y 5)

Streptococcus pneumoniaeLegionella pneumophila

EnterobacteriasPseudomona aeruginosaStaphylococcus aureus

Chlamydophila spp.

Grupo II (Fine 2 y 3)

Streptococcus pneumoniaeHaemophilus in�uenciae

Microorganismos anaerobiosLegionella pneumophila

Chlamydophila spp.

fármacos orales con mayor biodisponibilidad y cobertura hace que actualmente se pueda ampliar el grupo de edad en el que realizar tratamiento domiciliario. Las pruebas diag-nósticas a efectuar se estratifican según la situación clínica y epidemiológica del paciente (fig. 1).

tratamiento antibiótico de la neumonía adquirida en la comunidad

El tratamiento antibiótico empírico inicial debe elegirse de acuerdo con los microorganismos más probables y su sensi-bilidad a antibióticos en el medio de forma empírica. Desde 2007 en las guías internacionales se recomienda la adminis-tración de la primera dosis del antibiótico en el Servicio de Urgencias o asegurar que se instaura en las primeras 4 horas. Se preferirá monoterapia siempre que sea posible.

Pautas de tratamiento antibiótico de la neumonía adquirida en la comunidad según el lugar de tratamiento

Consultar figura 2.

Pacientes adultos tratados en el domicilioHay que tener en cuenta que es importante la utilización de antibióticos con el menor espectro para prevenir resistencias y conocer el nivel de las mismas en la flora local. La resistencia de S. pneumoniae a ampicilina en hemocultivos va aumentando, aunque en 2008 era del 10 %, igual que amoxicilina-ácido cla-vulánico, las elevadas concentraciones que las penicilinas alcan-zan en el tracto respiratorio inferior permiten continuar tratan-do con este antibiótico las neumonías sin comorbilidades.

Neumonía sugestiva de etiología neumocócica en pa-ciente joven y sin enfermedad subyacente crónica. Como primera elección: amoxicilina (1 g/8 horas) por vía oral du-

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Fig. 2. Algoritmo terapéutico de la neumonía comunitaria según la clasificación de Fine.AMK: amicacina; AMX: amoxicilina; AMX-CLV: amoxicilina-ácido clavulánico; AZT: azitromicina; CEFEP: cefepima; CEFO: cefotaxima; CEFT: ceftriaxona; CLT: claritromicina; DXC: doxiciclina; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FQL fluorquinolona; IV: intravenoso; LVF: levofloxacino; MCR: macrólido; MXF: moxifloxacino; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; VCM: van-comicina; VO: vía oral.

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

CLDM IV +/- LVF IVLVF IV +/- AMK IV LVF IV +VCM IV + AMK IV

CEFT o AMX-CLV + MCR/FQL AMX-CLV + LVF IV CEFO/ CEFT / CEFEP IV + LVF IV/12H

ALTERNATIVA

CEFT/AMX-CLV + MCR/FQL

LVF /MXF

MXF/LVF

ALTERNATIVA

MXF/LVF DXC MXF/LVF

Grupo 1. Tratamiento domiciliarioVía oral

Grupo 2. Vigilancia breve en UrgenciasIntravenoso inicial, vía oral al alta hospitalaria

Neumonía sugestiva de etiología neumocócica (joven y sin enfermedad

crónica)

AMX AMX-CLV CLT/AZT AMX + MCR

Neumonía sugestiva de etiología neumocócica,

> 50 años o EPOC

Neumonía sugestiva de etiología por patógenos

atípicos

En situaciones clínicas sin orientación etiológica

ALTERNATIVA

Grupo 3. Pacientes con criterios de hospitalizaciónIntravenoso

Planta Sospecha de aspiración UCI

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rante 10 días. En alergia a betalactámicos o fracaso terapéu-tico emplearemos moxifloxacino (400 mg/24 horas) o levo-floxacino (500 mg/24 horas), vía oral, durante 7-10 días.

Neumonía sugestiva de etiología neumocócica en pacien-te mayor de 50 años o con enfermedad subyacente cróni-ca (enfermedad pulmonar obstructiva crónica). Primera elección: amoxicilina-ácido clavulánico (875/125 mg/8 horas), vía oral, durante 10 días. En la alergia a betalactámicos o fra-caso terapéutico: moxifloxacino (400 mg/24 horas) o levo-floxacino (500 mg/24 horas), vía oral, durante 7-10 días.

Neumonía sugestiva de etiología por patógenos atípicos. Macrólido: claritromicina (250-500 mg/12 horas) durante 14 días o azitromicina (500 mg/24 horas) durante 3 días. Si hay un contexto epidemiológico para C. burnetii o Chlamydia spp. emplearemos doxiciclina (100 mg/12 horas), por vía oral du-rante 14 días.

Situaciones clínicas en las que no existe orientación etiológica. Se empleará: a) amoxicilina (1 g/8 horas) más un macrólido, ambos por vía oral durante 10 días; b) moxifloxa-cino (400 mg/24 horas) o levofloxacino (500 mg/24 horas) por vía oral durante 7-10 días.

Pacientes adultos tratados en el hospitalSi se dispone de tinción de Gram o antígeno de neumococo o Legionella en orina, el tratamiento debe ajustarse a la sensibili-dad del microorganismo. Los pacientes tratados inicialmente con antibióticos parenterales podrían pasar a régimen oral tan pronto como se produzca una mejoría clínica. La duración del tratamiento dependerá de la evolución de la neumonía: por bacterias piógenas 7-10 días, por M. pneumoniae, C. pneumoniae y L. pneumophila 10-14 días. En casos de infección necrosante, mantener el tratamiento al menos 3 semanas.

Neumonía sin criterios de gravedad. El tratamiento de primera elección es ceftriaxona (1 g/24 horas) por vía intra-venosa o intramuscular o amoxicilina-ácido clavulánico (1.000 mg/200 mg/8 horas) por vía intravenosa, hasta que quede afebril, pasar a la vía oral con amoxicilina-ácido clavu-lánico (875/125 mg/8 horas), hasta completar 10 días. Los betalactámicos con mayor espectro antimicrobiano (pipera-cilina-tazobactam, cefepima, carbapenemes) están indicados si existe sospecha de P. aeruginosa (anomalía estructural de vías aérea, ingreso reciente, tratamiento antibiótico previo o antecedente de infección por dicho germen).

En la intolerancia o alergia a betalactámicos empleare-mos levofloxacino (500 mg/12 horas) por vía oral (si no exis-te intolerancia digestiva o inestabilidad hemodinámica) o vía intravenosa.

Si existe infección por el VIH emplearemos moxifloxaci-no 400 mg/24 horas o amoxicilina/clavulánico (1000/200 mg/8 horas) durante 10-14 días.

Neumonías con criterios de gravedad. La primera elec-ción es ceftriaxona (1 g/24 horas) más levofloxacino (500 mg/24 horas) por vía intravenosa; como alternativa emplea-remos un macrólido intravenoso en lugar de fluorquinolona.

Cuando existe riesgo de P. aeruginosa (bronquiectasias, fibrosis quística o tratamiento antibiótico previo) están indi-cados: piperacilina-tazobactam, cefepime, imipenem o mero-penem más ciprofloxacino (400 mg/12 horas) o levofloxacino (750 mg/24 horas) por vía intravenosa.

En la alergia a betalactámicos se recurrirá a levofloxacino (500 mg/12 horas) intravenoso, añadiendo, si existe sospecha de P. aeruginosa, amicacina (15 mg/kg/24 horas por vía intravenosa).

Si se detecta Staphylococcus aureus meticilin no resistente (SAMR), añadir vancomicina o linezolid.

En caso de infección por el VIH añadir cotrimoxazol (SoltrimR) 75-100 mg/kg en 3-4 dosis divididas durante 21 días. Si existe alergia a cotrimoxazol se empleará pentamidi-na 4 mg/kg/día por vía intravenosa (1 dosis).

Neumonía con infección por anaerobios, criterios de as-piración o absceso de pulmón único. La primera elección es amoxicilina-ácido clavulánico (2.000 mg/200 mg/8 horas por vía intravenosa) más levofloxacino (500 mg/24 horas por vía intravenosa).

En caso de alergia a betalactámicos se recurrirá a clinda-micina (600 mg por vía intravenosa cada 8 horas) más levo-floxacino (500 mg/24 horas) o ertapenem 1 g/24 horas.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía recomendada• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

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