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Problemas mayores de la FA
Prevalencia: 1% de la población general y 10 % > de 80 años
Consecuencias clínicas:
- Dobla la mortalidad
- 5 veces más de ACVA
- Mayor hospitalización.
- Menor calidad de vida
- Peor tolerancia al ejercicio.
- Disfunción ventricular
- Taquimiocardiopatía
Impacto socio económico
FA la epidemia de una Europa envejecida
10 millones de pacientes con FA
13 Mil millones de €
50% gasto farmacéutico
Objetivos generales en el manejo de la FA
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
DESTINO
Control de la frecuencia
Control del ritmo
Prevención de eventos
cardioembólicos
Mantener RS Datos 2012 HCU
85% altas hospitalarias
Nuevos objetivos terapéuticos en un paciente con FA
Identificar etiología y tratarla
Aliviar los síntomas
Mejorar el grado de funcionalidad
y calidad de vida
Anamnesis y exploración
Control de la frecuencia
Control del ritmo
Reducir morbi -mortalidad
Prevenir taquimiocardiopatía
Disminuir ingresos
Prevenir eventos tromboembólicos
Evaluación de la etiología en un paciente
con FA de inicio
1. Causa reversible de FA
2. Edad avanzada (causa más frecuente)
3. Descartada la edad avanzada:
3.1 HTA
3.2 Cardiopatía estructural
3.3 FA aislada: - Edad < 65 años.
- Sin HTA sin cardiopatía.
- Deportes de resistencia.
FA permanente se comporta en muchas ocasiones como una ritmo sinusal
Hay que buscar una causa del aumento de la frecuencia ventricular
Comparativa de los estudios de FA en
Urgencias 2005-2007 y 2011
0 10 20 30 40 50 60 70
HTA
DM
DLP
Obesidad
valvulopatía
C. Isquémica
EPOC
P. Tiroidea
IC
ACVA previo
2007 (nº 1025) 2011 (nº 473)
60.8%
50.1%
Estudio FURHCU II (Grupo arritmias Urgencias HCU
TRATAMIENTO
Control del ritmo
Control de la frecuencia
Prevención de los eventos cardioembólicos
Mantener el ritmo sinusal
Paciente que acude a urgencias con FA con respuesta ventricular elevada
ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
SI NO
CVE
Dosis de HBPM (1mg/kg)
Observación
Alta
Duración < 48 h
tto con ACO tres semanas
ECO TEE (-)
NO SI
Ver 2º algoritmo ¿Se persigue restauración
del ritmo?
NO
SI Dosis de HBPM (1mg/kg)
NO
¿Cardiopatía significativa?
FAA IC
Revierte a ritmo sinusal SI Alta NO Alta. ACO 4 semanas
CVE diferida
SI
IC NYHA III-IV
CVE
HTA, IC NYHA I-II
CVE AMIODARONA
FA de > 48 h o inicio indeterminado Control de la frecuencia
I. CARDIACA o
HIPOTENSIÓN
NO
Beta-bloq
Ant calcio Tratar la IC
¿Control?
NO
Asociar digoxina
SI
Digoxina IV
¿Control?
NO
Diltiazem IV
Amiodarona IV: pacientes críticos o con fracaso de escalones previos
Paciente que acude a urgencias con FA con respuesta ventricular elevada
Control de la frecuencia Objetivos
Control lábil
FC<110 lpm reposo
Desaparición
síntomas
Aceptar
control
Persistencia
síntomas
Control estricto
FC < 80 lpm reposo y
< 115 lpm post ejercicio
Valorar
- Holter
- Ergometría
OBJETIVO: CONTROL
DE FC A LARGO PLAZO
ESTILO DE VIDA
INACTIVO ACTIVO
ENFERMEDAD ASOCIADA
HTA ó
NINGUNA INSUF.CARDIACA EPOC
TRATAMIENTO AL
ALTA
ECG: FA con RV controlada
BETA-BLOQ
Ca ANTAGONISTA
DIGITAL
BETA-BLOQ
Ca ANTAGONISTA
DIGITAL
DIGITAL
1775: Dr Wittering W. descubre su efecto deplectivo
1975: se observa que aumenta el PR del nodo, relacionado con la
estimulación del vago
1997: estudio clásico, donde se observa, que los pacientes con IC
y tto con digoxina, disminuye la morbilidad y la mortalidad por
causa CV (a dosis bajas)
2012: sigue vigente en las Guías de manejo de la FA
CONTROL DE LA FA Digoxina (1)
Único frenador no inotropo (-)
Único inotropo (+) que disminuye la FC en ritmo sinusal
Control del FA en pacientes con IC y en reposo
No aumenta la mortalidad CV
Efecto inotropo (+) a los 30 min y control de la FC a las 6 horas.
Se recomiendan dosis bajas
Digoxina + betabloq (carvedilol) mejor terapia para el control de la FC
CONTROL DE LA FA Digoxina (2)
Fármacos del grupo II de la clasificación de Vaughan Williams.
Excelentes bloqueadores del NAV, especialmente con adrenergia.
Esmolol: de uso parenteral, muy mala experiencia, poco útil y complejo de utilizar.
Propanolol: no cardioselectivo, el más utilizado, patología tiroidea.
Atenolol: cardiselectivo, un clásico en HTA, se puede utilizar IV.
Bisoprolol: cardioselectivo, sólo oral, muy utilizado en el control de la FC, tb indicación en IC a dosis bajas.
Carvedilol: no cardioselectivo, sólo oral, indicado en IC.
Nebivol: cardioselectivo a dosis bajas, sólo oral, indicado en pacientes > 70 años.
Sotalol: no cardioselectivo, sólo oral, utilizado como FAA clase III, para en control del ritmo en pacientes con cardiopatía isquémica.
CONTROL DE LA FA Beta bloqueantes
Fármacos del grupo IV de la clasificación de Vaughan Williams
Bloquean los canales lentos de calcio.
No dihidropiridínicos: verapamilo y diltiazem.
Su acción frenadora, la realizan enlenteciendo la fase 4 del potencial
de acción en el nodo sinusal y nodo AV.
Su acción frenadora por vía IV es rápida pero pasajera (acción corta).
Tienen efecto broncodilatador.
No utilizar con beta bloqueantes (bradicardia sintomática).
CONTROL DE LA FA Antagonistas del calcio
FARMACOS ANTIAARITMICOS (FAA)
La efectividad de los FAA está limitada por su seguridad.
En los múltiples estudios realizados, la utilización de los FAA no mejora la morbi-mortalidad de los pacientes.
Los FAA bloquean los canales IKr e IKs en aurícula y ventrículo, prolongando el periodo refractario a través de la prolongación del potencial de acción, aumentando el QTc y provocando proarrítmia TV o TVP
FÁRMACO DOSIS INICIAL PERFUSIÓN
AMIODARONA
(amp. 150mg)
5mg/Kg en 60 min. 7-10mg/Kg en 23 h
(diluido en GS 5%)
FLECAINIDA (amp.150mg) 2mg/Kg en 100 SF en 20
min.
0’1-0’3mg/Kg/h (2 amp. en
100SF)Iniciar a 5ml/h
ATENOLOL
(amp 5mg=10ml)
5mg diluidos en 50 ml SG
5%.
VO a los 30 min del bolo;
50-200mg/día repartido en
dos dosis
DILTIAZEM
(amp. 25mg)
0’25mg/Kg en 10 min
(2ªdosis 0’35mg/Kg)
10-15mg/h (4 amp. En
100SF)
DIGOXINA 0’25-0’5mg en 2min. 0’25mg cada 8-12h
DRONEDARONA
1 comprimido de 400mg
cada 12 horas vía oral
VERNAKALANT 3mg/Kg en 10min (2ªdosis
2mg/kg tras 15min)
FARMACOS ANTIARRITMICOS (FAA) Dosis parenterales
TRATAMIENTO AL
ALTA
ECG: ritmo sinusal
OBJETIVO: MANTENER AL
PACIENTE EN RITMO SINUSAL
ENFERMEDAD
CARDIACA
NO
(HTA con mínima HVI) SI
DRONEDARONA
FLECAINIDA
PROPAFENONA
SOTALOL
CARDIOPATIA
ISQUÉMICA
I. CARDIACA
DISFUNCIÓN
SISTÓLICA
HTA (con
HVI)
DRONEDARONA DRONEDARONA
SOTALOL
AMIODARONA
Estratificación del riesgo embólico
Escala CHA2DS2-VASc
Escala HAS-BLED
Protocolo de actuación
Antiagregación
Anticoagulación:
- AVK
- ACOAD: - Dabigatrán
- Rivaroxabán
- Apixabán
Prevención de eventos cardioembólicos
ICTUS
Primera causa de muerte en mujeres y tercera global
Primera causa de discapacidad física
1 de cada 6 personas sufrirán un ICTUS a lo largo de su vida
130.000 ICTUS al año en España
El 10% ocurren < de los 55 años
Un paciente discapacitado cuesta 30.000 euros / año
ICTUS y FA El 20% de los ICTUS son cardioembólicos (FA)
- Doble mortalidad
- Mayor discapacidad
FA VALVULAR FA NO VALVULAR
CVE DIFERIDA
ACO 3-4 semanas previas y
posteriores a la CVE
ACO ESTRATIFICACIÓN
DEL RIESGO
Prevención de eventos cardioembólicos
FA no valvular Estratificación de riesgo
El tipo de FA es independiente para el tratamiento preventivo:
- FA paroxística
- FA persistente
- FA permanente
Similar riesgo
RIESGO EMBÓLICO RIESGO SANGRADO
CHA2DS2-VASc HAS-BLED
Lo fundamental es identificar a aquellos pacientes que más se van a beneficiar del tratamiento preventivo, balanceando en cada caso el cociente riesgo/beneficio.
Escala CHA2DS2-VASc
LETRA FACTORES DE RIESGO PUNTUACIÓN
C Insuficiencia cardiaca (IC sistólica o
IC descompensada) 1
H Hipertensión 1
A Edad ≥ 75 años 2
D Diabetes 1
S Episodio previo de ACVA 2
V Enfermedad vascular (no angina
estable) 1
A Edad 65 y 74 años 1
S Sexo femenino (sólo con otro FR, no
si edad <65 años) 1
Escala de riesgo de sangrado HAS-BLED
LETRA CARACTERÍSTICA
CLÍNICA
PUNTUACIÓN
H Hypertensión 1
A Abnormal renal and
liver function 1 o 2
S Stroke 1
B Bleding 1
L Labile INR 1
E Elderly ( > 65 años) 1
D Drugs or alcohol 1 o 2
Escala HAS-BLED. Indicaciones
Un dato más para valorar el riesgo / beneficio de los pacientes
con FA que tienen indicación para anticoagulación
Nunca será un dato para no anticoagular.
Para valoración de la dosis de los nuevos anticoagulantes
(dosis más eficaces o más seguras)
- HAS-BLED (0-2) bajo riesgo de sangrado:
Dabigatrán 150 mg/12 h
- HAS-BLED (≥3) alto grado de sangrado:
Dabigatrán 110 mg/12 h
Protocolo SEMES Aragón FA no valvular
CHA2DS2-VASc
0 1 ≥2
Anticoagular NO precisa
tratamiento
AVK
ACOAD
Se recomienda anticoagular
Posibilidades terapéuticas para la prevención de los eventos cardioembólicos
ANTIAGREGANTES
ANTICOAGULANTES
AVK
Warfarina
Acenocumarol
ACO de Acción Directa
Antitrombínicos Anti Xa
Dabigatrán
Apixabán
Rivaroxabán
Antiagregantes en la FA
En la actualidad
Para la prevención de los eventos cardioembólicos de los pacientes
con FA / FLUTER: NINGUNA INDICACION
Excepciones:
- Contraindicaciones de la anticoagulación
- Pacientes que rechazan el tratamiento con ACO
- Intolerancia a AVK???
- ¿Para tranquilidad del médico?
En pacientes con < de 65 años y CHADS2 de 0
CHA2DS2-
VASc
Tratamiento
recomendado
0 AAS / no tto
antitrombótico
Preferentemente no tto
1
AAS (325 mg/día) o
ACO * en
función del riesgo
Preferentemente ACO
≥ 2
ACO * (INR 2-3)
Si válvula protésica
INR > 2.5
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
2003 2004 2005 2006 2007 2011 2012
ACOs AG
Comparación del inicio del tto antitrombótico en Urgencia (ACOs / AG)
Estudio FURHCU II (Grupo arritmias Urgencias HCU)
34,8%
3,2%
Anti-vitaminas K (AVK)
Análisis de control muy frecuentes
Múltiple interacciones medicamentosas y con alimentos
Estrecho margen terapéutico
Respuesta impredecible
Los AVK son muy eficaces si se mantiene a los pacientes en un
INR adecuado en un 60%-70% del tiempo
Control del INR: ensayos clínicos frente a la práctica clínica
1. Kalra L, et al. BMJ 2000;320:1236-1239 * Datos agrupados: hasta el 83% al 71%
en ensayos individualizados; 2. Matchar DB, et al. Am J Med 2002; 113:42-51.
** TTR = Tiempo dentro del intervalo terapéutico (INR 2,0-3,0)
66%
44%
9%
18%
38%
25%
< 2,0 2,0-3,0 > 3,0 INR
% d
e p
acie
nte
s ap
tos
qu
e re
cib
en w
arfa
rin
a
Ensayo clínico1
Práctica clínica2
*INR = Índice internacional normalizado
Anticoagulantes de Acción Directa en la prevención del ICTUS cardioembólico
ACOAD
Dabigatrán
Rivaroxaban
Apixaban
Escenarios de actuación En Atención Primaria
Pacientes ya en tratamiento anticoagulante
Pacientes de inicio de anticoagulación
Diagnóstico de FA o fluter no valvular
Escalas de eficacia y seguridad
Estudio de coagulación
Creatinina y función hepática
Función renal estimada (Cockcroft-Gault)
INR lábil
Intolerancia al fármaco
Efectos secundarios
Empeoramiento de función renal y/o hepática
Aparición de nueva patología asociada
Cambio de ACO
o retirada
AVK
HBPM
ACOAD
Anticoagulantes de Acción Directa Recomendaciones
En la actualidad no hay estudios “frente a frente”, por lo que la elección es
personal de cada médico
Patología asociada AVK Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán
Valvular ++ - - -
IR moderada ++ - / + + +
Pat digestiva ++ - - ++
Card. isquémica + - ++ +
Ant de ACVA / AIT + ++* + +
CHADS2 ≥ 3 + + ++ +
CVE diferida + + ++ +
* Exclusivamente dosis de 150 mg/12 h
ACOAD Recomendaciones
Jordan K.Schafer, Robert D.McBane, Waldemar E. Wysoskinski..Departament of Internal, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA
Am Hematol, 11 December 2015
Preferencias de uso de los ACOAD según situación clínica. (Clinica Mayo Dic 2015)
Situación clínica Primera elección Segunda elección Contraindicado
Alto riesgo
tromboembólico
y bajo de sangrado
DABIGATRAN 150 MG APIXABAN
EDOXABAN 60 MG
RIVAROXABAN
DABIGATRAN 110 MG
EDOXABAN 30 MG
Bajo riesgo
tromboembólico
Y alto de sangrado
EDOXABAN 30 MG
APIXABAN
EDOXABAN 60 MG
DABIGATARN 110 MG
DABIGATRAN 150 MG
RIVAROXABAN
Moderado riesgo
tromboembólico y de
sangrado
APIXABAN
EDOXABAN 60 MG
DABIGATRAN 110 MG
RIVAROXABAN
DABIGATRAN 150 MG
EDOXABAN 30 MG
Alto riesgo
tromboembólico y de
sangrado
APIXABAN RIVAROXABAN
EDOXABAN 60 MG
DABIGATRAN 150 MG
EDOXABAN 30 MG
Cumplimentación EDOXABAN 60 MG
RIVAROXABAN
EDOXABAN 30 MG DABIGATRAN
APIXABAN
Insuficiencia renal
moderada
APIXABAN RIVAROXABAN
DABIGATRAN 110 MG
EDOXABAN 60 Y 30 M
DABIGATRAN 150 MG
Definición de FA valvular (uso de ACOAD)
Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Fecha de publicación 18 de junio de 2013 Se define la FA no valvular como aquella que no se asocia a estenosis mitral u otra valvulopatía significativa que requiera tratamiento específico programado o ya efectuado (prótesis, valvuloplastia).
No es necesario ecocardiograma para prescribir ACOAD
Los nuevos anticoagulantes (ACOAD) son más seguros que los AVK por provocar menos número de HIC con nivel de eficacia no menor a estos.
En CHA2DS2-VASc ≥ 2, cualquier ACOAD es mejor que los AVK, independiente del riesgo de hemorragia
Con el tratamiento con ACOAD se recomienda una analítica anual, en pacientes con IR leve y dos o tres al año con IR moderada
Test de laboratorio ACOAD:
- Dabigatran: - Tiempo de ecarina (relación directa)
- TTPa: corrección cualitativa (no lineal)
- Rivaroxaban: TP: corrección cualitativa
- Apixaban: TP: corrección cualitativa
Nuevos anticoagulantes Consideraciones prácticas
Anticoagulación /Insuficiencia Renal
FA e insuficiencia renal (IR) aumentan con la edad
Entre un 11% y un 33% coinciden según los estudios
IR: aumenta el riesgo embólico y el riesgo de sangrado
Fármaco DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN
Eliminación renal 80% 35% 25%
Aclaramiento de CR < 30 ml/min 30-50 ml/min
Fármaco Nada o AVK AVK o apixaban
Ya tenemos aun larga experiencia con la utilización de los
ACOAD, de más de cuatro años.
Con resultados en los RWD (datos en el mundo real) similares y
en algunos casos mejores que en los estudios pivotales.
Hoy por hoy son fármacos de primera línea y los AViT K,
deberían quedarse solo, para indicaciones muy concretas:
- Valvulopatía mitral reumática.
- Prótesis valvular metálica
- IR grave
- Insuficiencia hepática, que precise anticoagulación
CONCLUSIONES
Comportamiento en la vida real
Ausencia de antídoto
Adherencia al tratamiento
Coste
Superados los cuatro puntos débiles de los ACOAD
>134.000 patients from independent FDA Medicare study
Idarucizumab
Discontinuation Rates In USA NVAF Patients New To Anticoagulation
(Jan 2013 – Dec 2013) (Marketscan Commercial and Medicare)
Modelo de decisión de Markov: simula el curso natural
de los pacientes con FA no valvular a lo largo de toda su
vida.
SÍ, los resultados del estudio MEDICARE son consistentes con los observados en el estudio RE-LY*
In the USA, the licensed doses for Pradaxa® are: Pradaxa® 150 mg BID and Pradaxa® 75 mg BID for the prevention of stroke and systemic embolism in adult patients with nonvalvular AF. RE-LY® was a PROBE (prospective, randomized, open-label with blinded endpoint evaluation) study.
La presentación de 75 mg no está autorizada en Europa para la indicación en FANV.
*Primary findings for dabigatran are based on analysis of both 75 mg and 150 mg together without stratification by dose. Numbers above bars denote HRs vs warfarin. 1. Graham DJ et al. Circulation 2014; doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012061; 2. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51; 3. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6; 4. Pradaxa®: EU SPC, 2014; 5. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2014; 371:1464–5
HR: 0,86 P=0,006 HR: 1,28
P<0,001
HR: 0,80 P=0,02
HR: 0,92 P=0,29 HR: 0,34
P<0,001
HR: 0,97 P=0,50
Me
dic
are
1
RR: 0,88
P=0,05
RR: 1,48
P=0,001 RR: 1,27
P=0,12
HR: 0,76
P=0,03 RR: 0,41
P<0,001
RR: 0,94
P=0,41
RE
-LY
®2
-5
48
XANTUS: Primer estudio prospectivo, internacional. > de 6.500 pacientes tratados con Rivaroxaban
Estudio FV Tamayo: estudio retrospectivo en práctica clínica real. > 27.000 pacientes con FANV tratados con Rivaroxaban.
Lower Rates Of All Bleeding, GI Bleeding And ICH With Apixaban Vs Warfarin In Real-World Research (US – Huang et al.)
INCIDENCE OF BLEEDING EVENTS AS PRINCIPAL HOSPITAL DISCHARGE CODES,
FIVE QUARTERS POST-LAUNCH, AMONG PROPENSITY-SCORE–MATCHED SETS OF PATIENTS
CI, confidence interval; GI, gastrointestinal; ICH, intracranial haemorrhage Huang et al. ICPE 2015, Boston, US, Poster
INC
IDEN
CE
(95
% C
I) P
ER 1
00
Y
EAR
S A
T R
ISK
ALL BLEEDING Rate ratio 0.33
(95% CI 0.17, 0.62)
GI BLEEDING Rate ratio 0.25
(95% CI 0.10, 0.55)
ICH Rate ratio 0
(95% CI 0, 0.51)
Compared with propensity-score–matched warfarin users, rates of all bleeding, GI bleeding and ICH were: •lower in apixaban users •similar in dabigatran •similar in rivaroxaban users
BMS/Pfizer confidential. For internal use only. Not for further distribution
ALL BLEEDING Rate ratio 0.98
(95% CI 0.71, 1.37)
GI BLEEDING Rate ratio 1.28
(95% CI 0.95, 1.75)
ICH Rate ratio 0.35
(95% CI 0.10, 1.10)
ALL BLEEDING Rate ratio 0.92
(95% CI 0.71, 1.19)
GI BLEEDING Rate ratio 1.11
(95% CI 0.75, 1.66)
ICH Rate ratio 0.62
(95% CI 0.18, 1.91)
Schiele et al. Blood (2013): Glund et al. Thrombosis & Haemostasis (2015)
Dabigatran
Idarucizumab
Humanized Fab fragment
High-affinity binding specific to
dabigatran
Eliminación renal
Vida media corta
No interacción con otras drogas
No actividad intrinseca pro anticoagulación o
anticoagulación
Dosis IV en bolo o infusión rápida
Reduce los sangrados inducidos por dabigatran en
modelos animales
Reversión inmediata, completa y sostenida del efecto
anticoagulante del dabigatran en voluntarios
(Idarucizumab se encuentra aún en desarrollo, por lo que no está autorizado su uso).
Idarucizumab: A specific reversal agent for anticoagulant activity of dabigatran
Pan X et al. ESC 2014, Barcelona, Spain. Oral poster presentation, ESC 2014. Accessible on congress365.escardio.org
Warfarin vs. Apixaban: Adjusted HR: 1.638 (95% Cl: 1.514–1.772) P<0.001 Rivaroxaban vs. Apixaban: Adjusted HR: 1.215 (95% Cl: 1.121–1.317) P<0.001 Dabigatran vs. Apixaban: Adjusted HR: 1.581 (95% Cl: 1.451–1.721) P<0.001
Analysis controlled for other variables including age, gender, onset of embolic or primary ischaemic stroke, dyspepsia or stomach discomfort, congestive heart failure, coronary artery disease, diabetes, hypertension, renal disease, myocardial infarction, history of TIA or stroke and history of bleeding
BMS/Pfizer confidential. For internal use only. Not for further distribution
Discontinuation Rates In USA NVAF Patients New To Anticogulation (Jan2013 – Dec 2013) (Marketscan Commercial and
Medicare) (36.000 pacientes)
•
•
Estudios coste /eficacia
Coste tratamiento (euros)/año
- 200 400 600 800 1.000 1.200 1.400
dabigatrán 110-150 mg/12h
rivaroxabán 15-20 mg/24 h
acenocumarol + monitorización
(rango bajo-alto)
Coste tratamiento (euros)/año acenocumarol + monitorización: la monitorización anual del INR
oscila entre 285-720 euros/paciente /año en la CAPV. Para este cálculo se han tenido en cuenta
los costes de extracción, de gestión de pedidos y de reactivos
Modelo de decisión de Markov: simula el curso natural de los pacientes con FA no valvular a lo
largo de toda su vida. Resultados: Es una estrategia eficiente en la indicación con los ACOAD de
la prevención de ICTUS en pacientes con FANV
SEMES ARAGÓN ARRITMIAS
SArA III
SITUACIÓN ACTUAL DEL MANEJO DE LOS PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR Y FLUTER
EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS HOSPITALARIOS DE ARAGÓN
Nº total de pacientes: 6.782
Resultados
Datos epidemiológicos
Tratamiento antiarrítmico
Profilaxis tromboembólica
AÑO 2012 2013 2014
NUMERO 2186 2218 2378
Edad y sexo
EDAD
120,00100,0080,0060,0040,0020,00
Fre
cu
en
cia
500
400
300
200
100
0
Histograma
Media =75,29 Desviación típica =12,
654 N =6.738
Edad Media: 75,2 años Edad mínima: 22 años
Edad máxima: 103 años
80.4 % tiene > 65 años
Mujeres
Hombres
50%
CHADSVASCCALC
9,008,007,006,005,004,003,002,001,00,00
Fre
cu
en
cia
2.000
1.500
1.000
500
0
CHADSVASCCALC
Escalas calculadas
HASBLEDCALC
6,005,004,003,002,001,00,00
Fre
cu
en
cia
3.000
2.000
1.000
0
HASBLEDCALC
CHA2DS2 VASC DE UNO Ó MÁS: 90.8% HAS BLED DE TRES Ó MÁS: 24,4%
3.1 1.8
CHADSVASC02
DOS O MASUNOCERO
Rec
uen
to
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0
Gráfico de barras
HBPM
NACO
AVK
ANTIAGREGANTES
NADA
ANTICOAGNACONUEVO
Anticoagulación iniciada en Urgencias según
escala CHA2DS2VASc
82,7%
ll
Anticoagulanción de inicio por años (2012-14) AÑO 2012 2013 2014
NUMERO 2186 2218 2378
EDAD MEDIA 73.2 75,1 75,4
CHA2DS2VASc media 2.9 3,2 3,2
HAS BLED medio 1.7 1,8 1,8
HOMBRES 51% 50,2% 49,5
MUJERES 49% 49,8 50,5
AG 192 (8.7%) 162 (7.4%) 54 (2.2%)
ACOS TOTAL 1082 (49.5%) 1237 (55.7%) 1363 (57,3%)
AVK 734 (67.8%) 790 (63.8%) 874 (64.1%)
DABIGRATAN* 83 (7.6%) 109 (8.8%) 85 (6.2%)
RIVAROXABAN** 61 (5.6%) 139 (11.2%) 143 (10.4%)
APIXABAN*** 0 6 (0.4%) 87 (6.3%)
HBPM 294 (27%) 193 (15.6%) 174 (12.7%)
*Comercializado desde Octubre /2011, ** Comercializado desde Julio 2012,***Comercializado Agosto 2013
Estudio SArA III Comparativo anticoagulación de inicio (2012-2014)
Anticoagulación con ACOD al alta hospitalaria
2012
13,2%
2013
20,4%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
A C OA D
2012
2013
2014
2014
22,9%
Prescripción de ACOD por CCAA
10%
10% 7%
11%
17%
16% 15%
10%
10%
10%
15%
14%
8%
19%
25%
21%
23%
Total España
17.9%
Market Share en unidades. IMS Febrero 2015
En EEUU son ya el 60% de las prescripciones nuevas
En Alemania el 50%
En España media del 17.9%, Aragón un 23.%
Respecto al coste / eficacia, en estudios a largo tiempo de 5
años, solo a favor de los AVK el primer año, y a partir del
segundo se dispara a favor de los ACOAD
ACOAD en el mundo
AVK ACOAD
FA en Urgencias 2011 / 2012
AÑO 2011 2012
NUMERO 473 491
EDAD MEDIA 73,6 72
VARONES 210 209
MUJERES 263 (55,7%) 282 (57,5%)
CHADS2 1,57 1,67
CHA2DS2-VASC 2,86 2.99
HAS-BLED 1,56 1.58
ESTANCIA MEDIA 9,1 h 8,7 h
% INGRESOS 14,6% 13,8%
Estudio FURHCU II (Grupo arritmias Urgencias HCU)
Nuevos anticoagulantes (NACO)
AÑO 2011 2012
NUMERO 473 491
EDAD MEDIA 73,6 72
CHADS2 MEDIA 1,57 1,67
VARONES 210 209
MUJERES 263 (55,7%) 282 (57,5%)
AG 25 (5,2%) 16 (3,2%)
ACOS TOTAL 142 (30%) 171 (34,8%)
AVK 136 (95,7%) 127 (74,2%)
DABIGATRAN 6 (4,2%)* 34 (19,9%)
RIVAROXABAN No comercializado 10 (5,8%)**
* Comercializado desde Octubre /2011, ** Comercializado desde Julio 2012
Estudio FURHCU II (Grupo arritmias Urgencias HCU)
Nuevos anticoagulantes. Expectativas
Mejor
adherencia
Menor impacto
en la vida del
paciente
Mejor calidad
de vida
No control de
laboratorio
Menos costes
administrativos
Bajo potencial de
interacciones de
fármacos y dieta
Administración a dosis fijas, no
restricciones dietéticas, anticoagulación
predecible y no necesidad de control de
laboratorio
Mecanismo de
acción específico.
Efecto predecible
Mayores eficacia y
seguridad
Nuevos anticoagulantes NACO
FARMACO DABIGATRÁN RIVAROXABAN APIXABAN
NOMBRE COMERCIAL PRADAXA ® XARELTO ® ELIQUIS ®
DOSIS 150 mg / 110 mg
Cada 12 h
20 mg / 15 mg
Cada 24 h
5 mg / 2,5 mg
Cada 12 h
Mecanismo de
producción
Inh de la trombina (IIa) Inh del factos Xa Inh del factor Xa
Estudio Principal RE-LY ROCKET-AF ARISTOTELES
Ajuste de dosis Quinidina,
Amiodarona,
Vaerapamilo
Rifampicina,
Fenitoina,
Carbamacepina,
Fenobarbital,
Hierba de San Juan
Rifampicina,
Fenitoina,
Carbamacepina,
Fenobarbital,
Hierba de San Juan
Fármacos
contraindicados
Ketoconazol,
Ciclosporina,
Itraconazol,
Tacrolimus,
Dronedarona
Ketoconazol,
Itraconazol,
Voriconazol,
Posaconazol,
Ritonavir
Ketoconazol,
Itraconazol,
Voriconazol,
Posaconazol,
Ritonavir
AVK vs ACOAD
Monitorización de laboratorio
(estrecha ventana terapéutica)
Respuesta impredecible
Interacciones con alimentos
Interacciones frecuentes con
otros fármacos
Comienzo y desaparición de
acción lentos
Antídoto (Vit K)
Menos adherencia por parte
del paciente
No necesita monitorización
Efecto anticoagulante lineal
Ausencia de interacciones con
alimentos
Mínimas interacciones con
fármacos
Inicio y final de acción rápidos
No antídoto
Buena adherencia
Elección NACO Pacientes con ACVA previo
ESTUDIO
NACO
RE-LY DABIGATRAN
150 MG
ROCKET AF RIVAROXABAN
20 MG
ARISTOTELES APIXABAN
5 MG
Nº total
ACV/embolia sistémica
Primary endpoint
1.11 / 1.6
RR: 0.66
2.1 / 2.4
HR 0.88
1.27 / 1.6
HR: 0.79
Nª ACVA/TIA previo
ACVA (2º endpoint)
1.91 / 2.53
RR: 0.76
2.66 / 2.71
HR: 0.98
2.26 / 3.17
HR: 0.71
0.50 0.75 1.00 1.25 1.50
Dabigatran 110 mg BID
Dabigatran 150 mg BID
HR (95% CI) Warfarina mejor Comparador mejor
Rivaroxaban 20 mg QD
Apixaban 5 mg BID
0.29
<0.001
0.12
0.01
ICTUS/ES
ICTUS ISQUÉMICO
Dabigatran 110 mg BID
Dabigatran 150 mg BID
Rivaroxaban 20 mg QD
Apixaban 5 mg BID
0.35
0.03
0.59
0.42
Superioridad p-valor
RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE: ICTUS/ES
RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE: HEMORRAGIA
Dabigatran 110 mg BID
Dabigatran 150 mg BID
Rivaroxaban 20 mg QD
Apixaban 5 mg BID
Hemorragia Intracraneal
ISTH Sangrado Mayor
Dabigatran 110 mg BID
Dabigatran 150 mg BID
Rivaroxaban 20 mg QD
Apixaban 5 mg BID
Superioridad P-Valor
<0.001
<0.001
0.02
<0.001
0.003
0.31
0.58
<0.001
Controles Inicio de tratamiento anticoagulante
Seguimiento : Médico de Familia, Hematólogo, Iniciador..
-Establece la indicación de ACO
-Elige qué NACO
-Visado
-Asociar IBP
-Analítica inicial: hemograma, función renal, función hepática
-Inicia educación sanitaria
-Entrega tarjeta
-Organiza el seguimiento (dónde, quién, qué?)
Comprueba:
-Cumplimiento: traer los blíster sobrantes
-Episodios trombosis
-Episodios hemorrágicos
-Efectos secundarios
-Fármacos sin receta
-Analítica de control?
Primer seguimiento: 1 mes
3 meses,
6 meses