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Protocolo teraputico emprico de la neumona nosocomialE. Garca Vzquez, A. Hernndez Torres, J.A. Herrero Martnez y J. Gmez GmezServicio de Medicina Interna-Infecciosas. Hospital Clnico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Espaa. Departamento de Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad de Murcia. Murcia. Espaa.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Resumen La neumona nosocomial representa una de las complicaciones infecciosas ms frecuentes en los pacientes ingresados en los hospitales, asociando una elevada morbilidad y mortalidad. El trata-miento de estos enfermos se establece de forma emprica, debe ser lo ms precoz posible para mejorar su pronstico clnico y adems en la mayora de los casos no se obtiene una documenta-cin microbiolgica sobre la etiologa de los mismos, por lo que queda bien establecida la necesi-dad de contar con protocolos de actuacin claros y dirigidos a todos los profesionales mdicos que se encargan de la atencin de estos pacientes.

AbstractEmpiric therapy protocol for nosocomial pneumonia

Nosocomial pneumonia is one of the most common infections in hospitalized patients and is associated with high morbidity and mortality. The treatment for these patients is established empirically and should be administered as soon as possible to improve their clinical prognosis. In most cases, microbiological documentation of the pneumonias etiology is not achieved. There is therefore a well-established need for clear action protocols directed to all medical professionals who are in charge of caring for these patients.

Palabras Clave:- Neumona nosocomial

- Neumona asociada a ventilacin mecnica

Keywords:- Nosocomial pneumonia

- Ventilator associated pneumonia

Concepto

El trmino de neumona nosocomial o intrahospitalaria (NN) es distinto del de neumona nosohusial o asociada a los cuidados sanitarios y, de hecho, es en la actualidad fuente de controversia la valoracin etiolgica y de tratamiento emp-rico en este segundo grupo de enfermos. Nos centraremos por tanto en este protocolo en el anlisis de la NN sensu stricto, entendiendo como tal la que comienza despus de 48 horas de ingreso hospitalario o dentro de las 2 semanas pos-teriores al alta. Dentro de estas debemos distinguir adems los procesos asociados a ventilacin mecnica invasiva de aquellos que ocurren en pacientes no ventilados.

Etiologa segn la temporalidad

Otro concepto importante a la hora de valorar el trata-miento emprico de los pacientes con NN es el de la tempora-lidad respecto al ingreso; as en los casos de NN precoz (pri-mera semana del ingreso) la causa son bacterias de la comunidad que colonizan habitualmente la orofaringe (neumococo, Hae-mophilus influenzae), mientras que los casos tardos tienen en su etiologa patgenos hospitalarios que colonizan la orofaringe durante el ingreso y que incluyen bacilos gramnegativos, Sta-phylococcus aureus (con resistencia a meticilina en pacientes con ingresos prolongados, exposicin previa a antibiticos o tasas de S. aureus resistente a meticilina altas en el entorno).

OJOEN TODOS LOS ARTCULOS VA

SIEMPRE CONFLICTO DE INTERESES_(titulo 2)

ANTES DE LA BIBLIO

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PROTOCOlO TERAPUTICO EMPRICO DE lA NEUMONA NOSOCOMIAl

rico en un paciente con NN. Y finalmente debe considerarse Aspergillus spp. como posible agente etiolgico en pacientes inmunodeprimidos (neutropnicos o trasplantados) y en pa-cientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) avanzada, sometidos a mltiples regmenes antibi-ticos y tratamiento prolongado o repetido con esteroides sistmicos; en este caso el tratamiento recomendado es con voriconazol 6 mg/kg/12 horas el primer da seguidos de 4 mg/kg/12 horas por va intravenosa o 400 mg/12 horas el primer da seguidos de 200-300 mg/12 horas por va oral.

Criterios de seleccin del tratamiento antibitico emprico

las decisiones teraputicas en estos enfermos vendrn tam-bin matizadas por la gravedad del cuadro en su presentacin y, en este sentido, se recomienda valorar los criterios de in-greso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (tabla 1). En la tabla 2 se resumen los criterios de riesgo para la infec-cin neumnica por anaerobios, P. aeruginosa y S. aureus re-sistente a meticilina. En la tabla 3 se recogen los antibiticos ms utilizados, dosis y va de administracin. En la figura 1 se esquematiza en forma de algoritmo la actuacin clnica ante una NN.

Neumona asociada a ventilacin mecnica

Este ltimo aforismo es an de mayor importancia en el caso de los pacientes sometidos a ventilacin mecnica, en los que la etiologa incluye S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsie-lla spp., Escherichia coli, Acinetobacter spp., Enterobacter spp. y en menor medida Stenotrophomonas spp., ya que probable-mente en los pacientes no sometidos a ventilacin mecnica con NN, an siendo esta tarda, la flora orofarngea comuni-taria persista ms tiempo y la relevancia de neumococo y H. influenzae sea mayor, apareciendo P. aeruginosa y S. aureus en enfermos con patologa estructural del pulmn, ingreso pro-longado y sobre todo tratamiento antibitico previo de am-plio espectro. Adems la colonizacin de las aguas de la ma-yora de los hospitales por Legionella spp. hace necesario tenerlo en cuenta a la hora de decidir un tratamiento emp-

TABLA 2Factores de riesgo para neumona por anaerobios, Pseudomonas y Staphylococcus aureus resitente a meticilina

Factores de riesgo para sospechar etiologa por bacterias anaerobias

Imagen de radiografa de absceso, cavitacin o necrosis y/o se acompaa de expectoracin maloliente

Periodontitis

Aspiracin previa

Enfermedad neurolgica

Disminucin del nivel de conciencia

Factores de riesgo para infeccin por Pseudomonas aeruginosa o bacilos gramnegativos resistentes

Bronquiectasias

Fibrosis qustica

Bronquitis crnica moderada o grave que ha recibido 4 cursos de tratamiento antibitico en el ltimo ao

Corticoterapia ( > 20 mg de prednisona ) durante 1 mes

Antibioticoterapia durante 7 das en el curso del mes previo al desarrollo de la neumona

Sida y CD4 < 50/mm3

Factores de riesgo para infeccin por Staphylococcus aureus meticilin resistente (SAMR)

Colonizacin previa conocida

Estancia prolongada en la UCI

Ventilacin mecnica invasiva

Pacientes en hemodilisis

UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

TABLA 1Criterios de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos: algn criterio mayor o 3 o ms criterios menores

Criterios menoresFrecuencia respiratoria 30/minutosHipotermia (temperatura < 36 C)Hipotensin que requiera fluidoterapia intensaAlteracin del nivel de concienciaInfiltrados multilobaresOliguria < 20 ml/hPaO2/FiO2 < 250Leucopenia (< 4.000 cel/mm3)Trombocitopenia (< 100.000 cel/mm3)

Criterios mayoresNecesidad de ventilacin mecnicaShock sptico que precise vasopresores

TABLA 3Dosis y va de administracin de algunos antibiticos con indicacin en neumonas en pacientes con funcin renal conservada

Antibitico Dosis Va

Amoxicilina/clavulnico

875-125 mg/8 horas2.000-125 mg/12 horas

v.o.

Amoxicilina/clavulnico

1-0,1 g/6 horas i.v.

Azitromicina 500 mg/24 horas v.o (3d)

Aztreonam 1 g/6 horas i.v.

Aztreonam-lisina 75 mg/8 horas Nebulizador

Cefditoren 400 mg/12 horas v.o

Cefepima 1-2 g/8 horas i.v.

Ceftazidima 1 g/6 horas i.v.

Ceftriaxona 1-2 g/24 horas i.v.

Ciprofloxacino 500-750 mg/12 horas v.o.

Ciprofloxacino 400 mg/8-12 horas i.v.

Clindamicina 300 mg/8 horas v.o.

Clindamicina 600 mg/6 horas i.v.

Colistina 2-3 MU/8 horas (dosis inicial de car-ga 6-9 MU iv en pacientes crticos)

i.v

Colistina 2 MU/8 horas o 3 MU/12 horas Nebulizador

Ertapenem 1-2 g/24 horas i.v.

Imipenem 500 mg/6-8 horas i.v.

Levofloxacino 500 mg/12 horas* v.o / i.v.

Linezolid 600 mg /8-12 horas v.o / i.v.

Meropenem 1 g/8 horas i.v.

Moxifloxacino 400 mg/24 horas v.o.

Piperacilina/Tazobactam

4 0,5 g/ 6 horas i.v.

Tigeciclina 50 mg/12 horas (100 de carga) i.v.

Tobramicina 6 mg/kg/24 horas i.v.

Tobramicina 100 mg/8 horas Nebulizador

i.v.: intravenosa; v.o.: va oral.

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Conflicto de intereses

los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa recomendada Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa

Fig. 1. Actitud ante paciente con diagnstico clinico-radiolgico de neumona nosocomial.1En todos los pacientes con sospecha de neumona realizar radiografa de trax, bioqumica con reactantes de fase aguda (protena C reactiva y procalcitonina), hemograma y pulsioximetra y/o gasometra arterial basal.2Se recomienda realizar un estudio de virus de la gripe en los meses invernales y ampliar el estudio a vas respiratorias superiores (VRS), citomegalovirus, adenovirus, parainfluenza 1-2-3 y 4, rinovirus, enterovirus y coronavirus en pacientes inmunodeprimidos (trasplantados y neutropnicos). En pacientes que precisen ventilacin mecnica se remitirn muestras de secreciones respiratorias tomadas con catter telescopado o lavado broncoalveolar.3Ver tabla 1.4La duracin del tratamiento antibitico debe oscilar entre 10-14 das.5Aadir clindamicina 600 mg/6 h intravenosos en caso de sospecha de broncoaspiracin o sustituir ceftriaxona por amoxicilina-clavulnico.6Ver tabla 2.AB: antibitico; BGN: bacilo gramnegativo; iv: intravenoso; SAMR: S. aureus resistente a la meticilina; vo: va oral.

Ceftriaxona 2g iv + azitromicina 500 mg iv (x 3 dosis)

oLevooxacino 750 mg (iniciar iv, pasar vo

cuando estabilidad clnica)o

Ceftriaxona 2g iv + levooxacino 750 mg (iniciar iv, pasar vo cuando estabilidad

clnica)5

Leve/moderado, no AB previoaCeftazidima 1 g/6 h (dosis de carga 2 g) +

levooxacino 500 mg/12 h las primeras 48-72 h, luego cada 24 h (oral si buena tolerancia)

Grave y/o AB previoPiper-tazo 4 g/6 h o imipenem 500 mg/6 h o

meropenem 1 g/6 h ivb+ levooxacino 500 mg/12 h las primeras 48-72 h,

luego cada 24 hc

aAadir linezolid 600 mg/8-12 h en pacientescon gravedad al diagnstico y factoresde riesgo para SAMR.bEn alrgicos sustituir por aztreonam. cValorar asociar tobramicina, colimicina o aztreonam-lisina inhalado en pacientes com documentacin de BGN con resistencia

Neumona nosocomial precoz4 Neumona nosocomial tarda o factores de riesgo para P. aeruginosa u otros BGN resistentes6.

Valorar la gravedad del paciente

Valorar gravedad y traslado a UCI3

Estudio etiolgico: hemocultivos, Gram y cultivo de esputo o secreciones bronquiales,Ag neumococo y Legionella en orina, serologa neumonas, PCR para virus respiratorios en

secrecin nasofarngea (gripe y otros virus respiratorios)2

Diagnstico de NEUMONA NOSOCOMIAL1

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