Protocoloparalasedacion Para Endoscopia Digestiva

7/29/2019 Protocoloparalasedacion Para Endoscopia Digestiva

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PROTOCOLOPARALASEDACION PARA ENDOSCOPIA DIGESTIVA.Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Terapetica del Dolor.ConsorcioHospital General Universitario.Valencia20 de mayo de 2004

Introduccin.La endoscopia digestiva incluye numerosos procedimientos diagnsticos yteraputicos,generalmente minimamente invasivos, que se realizan todos fuera delreaquirrgica.Diferenciamos dos grupos en funcin del grado de molestia que producen:Grupo 1: Fibrogastroscopia simple, esclerosis de varices esofgicas,exploracinano-rectal con fibrocolonoscopio, dilataciones esofgicas conbaln, recambios degastrostoma percutnea:son procedimientos generalmente de corta duracin, ms quedolorososresultan desagradables para el paciente porque provocan naseas, tos y mayoromenor molestia.Dependiendo de las caractersticas de cada paciente puedenrequerir un mnimo desedacin. En general, puede utilizarse una benzodiacepina acriterio del anestesilogo y enfuncin de si el paciente est ingresado o esambulatorio.Grupo 2:son procedimientos de mayor duracin, muy molestos y desagradables para elpaciente,que requieren en algunos casos de colaboracin e inmovilidad absolutas.-Fibrogastroscopia (FGS) con Ecoendoscopia digestiva. Habitualmente tras una FGSestndar se introduce un tubo de endoscopia conun transductor ultrasonogrfico.Adems del diagnstico de imagen, puede emplearse

para tomar biopsias mltiples,realizar polipectomas en tubo digestivo superior ypara la alcoholizacin del plexoceliaco. El paciente se coloca en decbito lateral, por loque el acceso a la va erea esdicfil. Es un procedimiento no doloroso pero muydesagradable y de larga duracin(hasta 1.5-2 horas), provoca naseas y tos yrequiere inicialmente la colaboracin delpaciente para el paso del tubo por lafaringe y posteriormente, inmovilidad total.Debemos tener en cuenta que enlugar de aire insuflan agua para mejorar la visinultrasonogrfica, es importanteque el paciente conserve el reflejo tusgeno.-Fibrocolonoscopia (FBC):en general requiere escasa colaboracin , pero que puedeser muy dolorosa. Una de las

maniobras ms molestas es el paso del ngulo heptico,sobretodo en pacientes con


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intervenciones quirrgicas previas sobre la zona y en loscasos complicadostcnicamente por las caractersticas propias del colon y el meso.-Colangiopancreatografa retrograda endoscpica (CPRE):se trata de lacateterizacin del conducto biliar y/o pancretico mediante

endoscopia digestiva. Laduracin y grado de dolor es variable dependiendo desi el procedimiento es slodiagnstico o teraputico (extraccin de clculos decoldoco y vescula, insercin deprtesis biliares...)y es fundamental que el paciente colabore y permanezca inmvil.Se realiza en el rea de radiodiagnstico porque necesita controlradiolgico concontraste. El paciente se coloca en decbito prono,posicin que dificulta elmanejo de la va rea y la valoracin de laventilacin espontanea.Necesidades anestsicas.La funcin del anestesilogo en esta rea es fundamentalmente proporcionarconforty seguridad al paciente, facilitando a la vez la colaboracin y la

inmovilidad durante laexploracin.La sedacin confiere mayor calidad alprocedimiento, facilita las maniobras por partedel endoscopista y mejora la eficienciade las unidades de endoscopia reduciendo el tiempoempleado en la realizacin de laexploracin y evitando reprogramaciones en exploracionesque no se completanpor intolerancia etc,.Debemos tratar de conseguir el mnimo nivel de sedacinadecuado para elprocedimiento, profundizando puntualmente en los momentosms molestos o dolorosos. Enlos casos en los que sea necesaria una sedacinprofunda y que la posicin dificulte elmanejo de la va erea, es recomendablerealizar una anestesia general con intubacinendotraqueal.Recomendaciones para el uso de frmacos.Sobretodo van ha ser los pacientes sometidos a procedimientos endoscpicosdelsegundo grupo los que van ha requirir ms frecuentemente atencinanestsica. En estoscasos el nivel de sedacin requerido es mayor paraproporcionar confort al paciente ypermitir al endoscopista trabajar conseguridad.La eleccin de los agentes farmacolgicos a utilizar en cadaprocedimientoanestsico va ha estar determinada fundamentalmente por laspreferencias delanestesilogo que realice la sedacin y por las caractersticasdel propio paciente y de laexploracin en s. No obstante el establecimiento deuna sistemtica de trabajo y laprotocolizacin de la asistencia nos van a facilitarmucho la labor de equipo que de estaforma resultar ms eficaz ysegura.Actualmente la asociacin de propofol y remifentanilo es una de las

combinacionesempleadas con mejores resultados en sedacin.A continuacin seexponen algunas de las pautas de uso de estos frmacos mshabituales:1.Propofol 2mg/kg/h: iniciar la perfusion entre 3-5 min antes de iniciar elprocedimientoy retirarla 1-2 min antes de finalizar la exploracin.2.Remifentanilo: si se utiliza como frmaco nico se recomienda iniciar laperfusin 5-8min antes de la introduccin del endoscopio, en perfusia a0.1g/Kg/min (enpacientes menores de 65 aos) y a 0.05g/Kg/min (enpacientes mayores de 65aos).3. Remifentanilo 0.05g/Kg/min + Propofol1mg/kg/h: iniciar ambas perfusiones 3-5 minantes de empezar el procedimientoy retirarlas 1-2 min antes de finalizar leexploracin.4. Remifentanilo0.1g/Kg/min + Propofol en bolus de 20-30mg: iniciar la perfusin 3-5min antes

del inicio del procedimiento y retirarla 1-2 min antes de su finalizacin. Enlosmomentos puntuales en que sea necesario profundizar el plano anestsico


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seutilizar propofol en bolus de 20-30mg.(ej. durante la puncin en la FBG-ECO, al pasar la sonda de gastrostoma por lapiel...).

Recomendaciones generales para el uso de Remifentanilo.1. No administrar nuncaen bolus.2. Disminuir la dosis recomendada:

-En pacientes mayores de 65 aos y/o ASAIII.-Si se premedica al paciente o se usa junto a otros hipnticos o depresores delcentrorespiratorio (no sobrepasar los 0.05g/Kg/min).3. Reajustar la dosis en funcinde la frecuencia respiratoria (es la mejor monitorizacinpara controlar estefrmaco). La depresin respiratoria revierte en 1-2 min tras elcese de laadministrcin del frmaco.4. Buscar la analgesia y confort, no la hipnosis5.Aumentar la tolerancia al error del sistema:-Utilizar soluciones muy diluidas

-Eliminar o disminuir los espacios muertos (alargaderas...)-Utilizar bombas de perfusin con alarmas adecuadasGua de actuacin de enfermera de anestesia en el rea de endoscopiadigestiva.La colaboracin del equipo de enfermera con el anestesilogo es fundamental,tantopara agilizar el proceso previo a la tcnica anestsica como para sudesarrollo y el cuidadodel paciente en la unidad de recuperacin tras el procedimiento.Su papel en el controlposterior al procedimiento permitir mejorar las condicionesde los pacientes antes de ser dados de alta a su domicilio o sala de origen.Eldesarrollo de su trabajo se debe centrar en los siguientes puntos,ordenadoscronolgicamente:1. Valorar el correcto funcionamiento de:-los sistemas de monitorizacin-los sistemas de infusin-el sistema de aporte de oxigeno-el sistema de aspiracin

-los sistemas de apoyo en maniobras de reanimacin cardiopulmonar 2. Preparacin defrmacos segn protocolos asistenciales-Frmacos anestsicos-Frmacos de soporte vital indispensables3. Preoperatorio-Recepcin del paciente-Explicacin inicial de la tcnica

-Valoracin de:


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Estado de ayuno

Alergias

Patologa asociada

Medicacin que toma

Canalizacin de acceso venoso-Monitorizacin bsica4. Peroperatorio-Colocacin del paciente-Soporte al anestesilogo responsable5. Postoperatorio

-Traslado del paciente al rea de recuperacin-Control de la recuperacin de acuerdo con la escala de Aldrete6. Control de laprogramacin prevista para el da siguiente7. Colaboracin en trabajos deinvestigacin clnica relacionados con anestesia en estarea.Preparacin del paciente.1. El paciente debe cambiar su ropa por un pijama o bata del hospital. Debequitarsecualquier pieza dental postiza y gafas, joyas o reloj.2. Canalizacin de vaperifrica (Abbocat 20G o 18G) y colocacin de dos llaves detres pasos conectadas elsuero de arrastre.3. Monitorizacin bsica: ECG, PNI, SatO2 y frecuenciarespiratoria.4. Colocacin de gafas nasales con O2 a 2-3lx o alargadera de oxigenoadaptable abucal de endoscopia.Preparacin de frmacos.1. Suero fisiolgico de 250cc con sistema de gotero y 2 llaves de tres pasos.2.Atropina 1mg en jeringa de insulina.3. Midazolam 1mg/ml en jeringa de 5cc.4. Propofolal 1% en jeringa de 20cc.5. Propofol al 1% en jeringa de 50cc.6. Remifentanilo 1mgdiluido en 50cc de suero fisiolgico(20 g/ml) y cargarlo en una jeringa de 50cc.Pautas generales para la seleccin de pacientes.Criterios de inclusin para exploraciones bajo anestesia en rgimen

ambulatorio.1. Criterios mdicos.-Pacientesque se hallen en un estado de salud suficiente para tolerar conseguridad elprocedimiento y la anestesia/sedacin propuestos.-Los pacientes que reciban anestesia general o cuidados anestsicosmonitorizadosse limitarn a los grupos de la ASA 1,2 y 3 mdicamenteestables.

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Pacientes ASA 4 que hallan sido aprobados consensuadamente porelanestesilogo y el especialista que lo solicita como candidatos aceptablespara unprocedimiento concreto.-Recien nacidos o nios prematuros que hayan alcanzado el equivalente dedesarrollo de un

mes y no tengan riesgo elevado de complicaciones cardio-respiratorias.2. Criteriossociales.-Acompaante adulto responsable durante el desplazamiento al domicilio ypresentedurante las primeras horas posteriores al procedimiento.-Pacientes que reunan unas condiciones higinico sanitarias mnimas y cuyaalta nosuponga un problema social.-Pacientes con limitaciones de su capacidad mental que dependad de alguienparaentender y seguir instrucciones o desplazarse, siempre que estn

acompaados deuno de los padres o tutor legal.-Comunicacin telefnica.Contraindicaciones.1.-Respiratorias-IRC agudizada-Asma no controlada-Sleep apnea no tratada2.-Cardiolgicas-Isquemia inestable-Arritmia no controlada-IC descompensada3.-Neurolgicas-Depresin del nivel de conciencia, coma4.-Otras-Obesidad mrbida con patologa cardiaca o respiratoria de base

-Abuso reciente de alcohol o drogasCuidados postanestsicos y criterios de alta.Las recomendaciones para los cuidados postanestsicos estn basadas enlosestndares publicados por la ASA.La vigilancia postanestsica se realizarde forma que garantice la seguridad delpaciente y estar determinada latcnica anestsica realizada, procedimiento y condicingeneral delpaciente.Estandar ITodos los pacientes que se hayan sometido a anestesiageneral, anestesia regional ocuidados anestsicos monitorizados, debernrecibir atencin postanestsica apropiada.

Se debe disponer de una unidad de recuperacin postanestsica adecuada, y todoslospacientes, excepto orden especfica del anestesilogo, se trasladarn a


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dicharea.Estandar IIEl paciente trasladado al rea de recuperacin deberestar acompaado por un miembrodel equipo anestsico, monitorizado yobservado continuamente y tratado de formaadecuada a su condicinclnica.Estandar IIIAl llegar a la unidad de recuperacin, ser reevaluado y seinformar a la enfermera y/oanestesilogo responsable del rea sobre la

historia clnica, la tcnica realizada y el estadodel paciente.Estandar IVElestado clnico del paciente debe evaluarse de forma continuada durante suestancia en launidad de recuperacin.Se deber observar y vigilar al paciente con mtodos apropiados a suestadomdico. Debe concederse particular atencin a la vigilancia de laoxigenacin,circulacin, respiracin y temperatura.La supervisin y coordinacin mdica del cuidado del paciente en la unidadderecuperacin es responsabilidad del anestesilogo.Estandar VEl anestesilogo es elresponsable de dar el alta al paciente.

Los criterios de alta deben ser aprobados por el servicio de anestesiologa ypuedenvariar en funcin de donde vaya el paciente.Cuando no haya un mdico responsable para el alta, la enfermera de la unidadderecuperacin determinar si el paciente cumple los criterios para el alta. Esnecesarioescribir en el expediente el nombre del mdico que acepta la responsabilidaddelalta.

Criterios de alta.Como cualquier otro procedimiento anestsico que se realice de formaambulatoria,deben definirse los criterios que debe cumplir el paciente antes deser dado de alta y loscriterios que obligaran al ingreso del paciente.1. Criterios de alta (adaptado del T. De Aldrete modificado, PADS PostAnestesia Discharge Scoring Sistem).Neurolgicos-Completamente despierto-Orientado temporoespacialmente

-Responde a rdenes verbalesRespiratorios-Saturacin O2 > 95% en condiciones basales o-Saturacin no inferior al 10% del valor previoHemodinmicos-

Presin arterial y frecuencia cardiaca dentro de los valores normales o+/- 20%de los valores previos


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Movilidad-Recuperacin de la capacidad de ambular al nivel previo

Ausencia de sntomas como:-Nuseas o vmitos persistentes no tratables con medicacin va oral-Cefalea intensa-Sensacin de inestabilidad-Dolor intenso

Criterios de ingreso no previsto

Neurolgicos-Retraso prolongado del despertarRespiratorios-Hipoventilacin-Evidencia o sospecha de broncoaspiracin-Laringoespasmo o broncoespasmo refractario a broncodilatadoresHemodinamicos-Hipertensin refractaria al tratamiento-Aparicin de arritmia cardiaca-Presencia de isquemia miocrdica

Derivados del procedimiento-Nauseas o vmitos que precisen tratamiento endovenoso-Aparicin de cualquier complicacin grave derivada de la anestesia odelprocedimiento que a juicio de los especialistas responsablesrequiera monitorizacinprolongada o tratamiento hospitalario.El alta domiciliaria es responsabilidad delanestesilogo y del especialista que realiza elprocedimiento diagnstico y/oteraputico. El paciente debe estar acompaado por un adultoresponsable ydeben entender las instrucciones post-procedimiento. Dichasinstruccionesincluirn informacin apropiada sobre:1. Restricciones posteriores

al procedimiento (ej. Dieta, actividad medio detransporte...).2. Pautas escritaspara la administracin de frmacos.3. Instrucciones que se considera que


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requieren contacto mdico.4. Instrucciones para contactar con un mdico parala atencin de problemas,incluyendo un nmero de telfono.

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