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PROTOCOLOS CLÍNICOS INSTITUCIONALES
BOGOTÁ- COLOMBIA 2015
2 | Instituto Nacional de Cancerología ESE
PROTOCOLO
Síndrome de Lisis Tumoral
Grupo Área Atención oncológica general
GAICA Grupo de atención inmediata al
paciente con cáncer Instituto Nacional de Cancerología ESE
Sarcomas de tejidos blandos de extremidades versión 1 | 2014 PCI
Instituto Nacional de Cancerología ESE | 3
PRÓLOGO
El cáncer en general es un reto especial para los equipos de cuidado de la salud contemporáneos. El aumento de la expectativa de vida así como nuevas tecnologías en el tratamiento de esta enfermedad han hecho que en muchos casos las patologías malignas se conviertan en enfermedades crónicas lo que hace que su manejo sea aún más complejo, teniendo en cuenta no sólo la etapa de la enfermedad en que se encuentra el paciente, sino también sus necesidades, deseos e interacción con su medio ambiente. Todos los aspectos anteriores hacen que dentro de la medicina moderna varios paradigmas hayan cambiado drásticamente. Es importante lograr en el manejo del cáncer una atención centrada en el paciente y en sus necesidades, y sustentada por un equipo de trabajo que de manera transdisciplinaria y eficiente logre el mejor resultado posible. Los protocolos clínicos son una herramienta necesaria dentro de este contexto. Permiten a las instituciones de salud prestar un servicio estandarizado a cada paciente, de acuerdo con la mejor evidencia científica disponible, contribuyendo así a alcanzar altos estándares de calidad, y apoyando una experiencia institucional que pueda generar conocimiento a través de investigación clínica, además de un aprovechamiento óptimo del recurso económico disponible. Estos protocolos son el resultado de un esfuerzo en equipo. El desafío consiste en coordinar el trabajo para lograr un buen resultado de salud en todos nuestros pacientes, además de ser un documento referente para la docencia y la investigación clínica.
Jesús Acosta
Ginecólogo Oncólogo
Subdirección de atención medica
Instituto Nacional de Cancerología ESE
Bogotá- Colombia
4 | Instituto Nacional de Cancerología ESE
AUTORES Miembros del Grupo Desarrollador del Protocolo
Grupo expertos clínicos
Martha García Médico Especialista en Medicina Interna Coordinadora Grupo urgencias oncológicas Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected]
Leidy Toledo
Medica cirujana Grupo urgencias oncológicas Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected]
Sebastián Alcalá Lara Medica cirujana Grupo urgencias oncológicas Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected]
Grupo expertos metodológicos
John E. Feliciano-Alfonso Médico Cirujano, Especialista en Estadística MSc. Epidemiología clínica Grupo de investigación clínica- Protocolos Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected]
Milady Johanna García Pérez
Psicóloga Grupo de investigación clínica- Protocolos Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected]
Juan Camilo Fuentes Médico cirujano MSc. Salud y Seguridad en el Trabajo Grupo de investigación clínica- Protocolos Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected]
Karem J. Delgado Garcia Médica cirujana Especialista en epidemiología clínica Grupo de investigación clínica- Protocolos Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected]
Revisores externos
Nombre José Leonardo Enciso Médico Especialista en Hematología Instituto Nacional de Cancerología ESE [email protected]
INSTITUCIÓN QUE ELABORA Instituto Nacional de Cancerología ESE
ENTIDAD FINANCIADORA Instituto Nacional de Cancerología ESE
DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERES Los miembros del grupo desarrollador declararon no tener conflictos de interés en la elaboración de este protocolo.
mailto:[email protected]
Tabla de contenido 1. Justificación .................................................................................................................................................................................... 6
2. Alcance y Objetivos ..................................................................................................................................................................... 6
3. Población diana y usuarios del protocolo ......................................................................................................................... 6
4. Metodología ................................................................................................................................................................................... 6
5. Aspectos Generales ..................................................................................................................................................................... 7
5.1 Definición ..................................................................................................................................................................................... 7
5.2 Epidemiología ............................................................................................................................................................................ 7
5.3 Fisiopatología ............................................................................................................................................................................. 7
6. Aspectos clínicos .......................................................................................................................................................................... 8
6.1 Diagnóstico y evaluación de riesgo ................................................................................................................................... 8
6.2 Prevención y tratamiento general ................................................................................................................................... 10
6.3 Hidratación ............................................................................................................................................................................... 11
6.4 Manejo de la hiperuricemia ............................................................................................................................................... 11
6.5 Manejo de la hiperfosfatemia ............................................................................................................................................ 11
6.6 Manejo de la hiperpotasemia ............................................................................................................................................ 12
6.7 Manejo de la hipocalcemia ................................................................................................................................................. 12
6.8 Terapia dialítica ...................................................................................................................................................................... 13
6.9 Otras tecnologías .................................................................................................................................................................... 13
Diagrama de flujo 1. Prevención y tratamiento del síndrome de lisis tumoral .................................................. 14
6 | Instituto Nacional de Cancerología ESE
1. Justificación El síndrome de lisis tumoral (SLT) en adultos es una
condición frecuente en los pacientes atendidos en el
servicio de urgencias del Instituto Nacional de
Cancerología (INC), que puede tener complicaciones
graves de no ser manejado de una manera adecuada.
Mejorar los resultados en salud de los pacientes con
esta condición requiere una atención oportuna que
siga lineamientos claros de prevención y tratamiento.
El desarrollo de un protocolo clínico institucional
basado en la mejor evidencia disponible, brindará una
herramienta fundamental para orientar el manejo del
SLT y reducir la variabilidad de las conductas clínicas,
con lo cual es posible mejorar la calidad de la atención
y consecuentemente disminuir la morbimortalidad
asociada a este síndrome.
2. Alcance y Objetivos 2.1 Alcance Este protocolo servirá como referencia para el
abordaje del paciente con riesgo, sospecha o
diagnóstico de síndrome de lisis tumoral, quien esté
hospitalizado o sea atendido en el servicio de
urgencias en el INC. No incluye el manejo de SLT en
población pediátrica.
2.2 Objetivo general Establecer los lineamientos de manejo para unificar la
atención clínica de los pacientes adultos con SLT en el
INC.
2.3 Objetivos específicos 1. Definir el SLT y describir los mecanismos
fisiopatológicos que lo originan.
2. Determinar el sistema de clasificación de
riesgo de SLT más adecuado para los
pacientes atendidos en el INC.
3. Establecer los criterios y el abordaje
diagnóstico para el SLT.
4. Determinar las estrategias terapéuticas más
apropiadas para el manejo del paciente con
SLT en el INC.
3. Población diana y usuarios del protocolo
3.1 Población diana Pacientes mayores de 18 años con riesgo, sospecha o
diagnóstico de SLT, que reciben atención médica en el
INC de forma ambulatoria o intrahospitalaria,
incluyendo quienes consultan por el servicio de
urgencias.
3.2 Usuarios del protocolo Médicos generales del servicio de urgencias y
hospitalarios, especialistas en medicina interna,
oncología, endocrinología, hematología, especialistas
en formación, residentes y estudiantes.
4. Metodología El desarrollo de este protocolo clínico institucional
(PCI) se basa en la metodología descrita en el
documento: “Protocolos clínicos institucionales de
atención en cáncer: Manual metodológico, 2013.
Grupo de investigaciones clínicas. INC” disponible en
sitio web del Instituto Nacional de Cancerología,
sección guías y protocolos.
El sistema de graduación de las recomendaciones
corresponde al utilizado por las guías de práctica
clínica de referencia(1, 2). El nivel de evidencia y
grado de recomendación de las diferentes alternativas
terapéuticas se presenta en la Tabla 1, con excepción
del manejo de la hiperpotasemia, en el cual se utiliza
el sistema GRADE.
Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendación Nivel o grado Niveles de evidencia y grado de recomendación
Nivel I Evidencia obtenida de metaanálisis de múltiples estudios controlados bien diseñados. Ensayos clínicos aleatorizados con bajo error de falsos positivos o falsos negativos (alto poder).
Nivel II Evidencia obtenida de al menos un estudio experimental bien diseñado. Ensayos clínicos aleatorizados con alto error de falsos positivos o falsos negativos (bajo poder).
Nivel III Evidencia obtenida de estudios quasiexperimentales bien diseñados tales como ensayos clínicos no controlados, de un solo grupo, o de antes y después; estudios de cohortes o casos y controles.
Síndrome de Lisis Tumoral | 2015 PCI
Instituto Nacional de Cancerología ESE | 7
Nivel o grado Niveles de evidencia y grado de recomendación
Nivel IV Evidencia de de estudios no experimentales bien diseñados tales como estudios descriptivos comparativos y correlacionales, o series de casos.
Nivel V Evidencia de reportes de caso y ejemplos clínicos
Grado A Existe evidencia tipo I o resultados consistentes de múltiples estudios tipo II, III o IV.
Grado B Existe evidencia tipoII, III o IV y los resultados son generalmente consistentes.
Grado C Existe evidencia tipoII, III o IV pero los resultados son inconsistentes.
Grado D Existe poca o no sistemática evidencia empírica.
Adaptado de: Coiffier B, Altman A, Pui CH, Younes A, Cairo MS. Guidelines for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome: an evidence-based review. J Clin Oncol. 2008;26(16):2767-78.
5. Aspectos Generales
5.1 Definición El SLT se define como un cuadro clínico producido
por un grupo de alteraciones metabólicas que ocurren
cuando son liberados a la circulación los componentes
de células tumorales, como consecuencia de la lisis
celular que generalmente sucede después de la
quimioterapia o radioterapia en neoplasias de alta
tasa de proliferación, gran carga tumoral o alta
sensibilidad al tratamiento. La lisis celular también
puede ocurrir espontáneamente alterando los
mecanismos de homeóstasis. Los principales
componentes celulares liberados a la circulación son
potasio, fósforo y ácidos nucleicos, y en consecuencia
el cuadro clínico consiste en las manifestaciones del
exceso de los mismos (1, 3).
5.2 Epidemiología El SLT fue descrito por primera vez en 1929 por
Bedrna y Polcák (4). La incidencia de esta condición
se ha reportado desde entonces dentro de un amplio
rango de valores dependiendo de la patología tumoral
a la cual está asociada, el tamaño del tumor, el
potencial celular para lisarse, las características del
paciente, las medidas de prevención y la
quimioterapia usada (5, 6). El SLT se clasifica según la
presencia de síntomas en SLT por laboratorio y SLT
clínicamente establecido; según esta clasificación la
incidencia varía entre 0,42 – 42% y 0,33 – 27%
respectivamente (5) y la mortalidad por SLT se ha
reportado hasta en 35% (7).
Las neoplasias que han mostrado mayor riesgo de
desencadenar SLT son la leucemia linfoide aguda
(23%), linfoma no hodking (LNH) de células B (9-
26%) o linfoma de Burkitt y la leucemia mieloide
aguda (9.8-17%) (6). No obstante, el SLT también se
puede presentar como complicación de tumores
sólidos, como se muestra en una revisión de la
literatura publicada en el año 2014 en la que reportan
casos de SLT relacionados con cáncer de pulmón,
seno, ovario, vulva y útero, urogenital (próstata,
testicular y renal), hepático, colon y recto,
adenocarcinoma gástrico, estroma gastrointestinal,
páncreas, sistema nervioso, piel y sarcomas (8).
5.3 Fisiopatología Cuando ocurre la lisis masiva de células neoplásicas,
se liberan a la circulación grandes cantidades de ácido
desoxirribonucleico ADN, fósforo, potasio y
citoquinas. El ADN liberado es metabolizado en
adenosina y guanosina, luego de lo cual ambos son
convertidos en xantina, que por efecto de la xantina
oxidasa produce ácido úrico. Éste es un metabolito
poco soluble en agua que es eliminado por el riñón, y
cuando su concentración es alta tiende a precipitarse
y formar cristales en los túbulos renales. Existen dos
factores que promueven el fenómeno de precipitación
tubular del ácido úrico: el pH urinario ácido y la
hipovolemia. Cuando los niveles de uricemia son
mayores a 7 mg/dl aumenta la precipitación del ácido
úrico lo que puede causar obstrucción tubular y
subsecuentemente insuficiencia o falla renal (1).
Los niveles intracelulares de fosfatos en las células
tumorales pueden ser varias veces superiores a los
existentes en las células normales. Cuando estos
fosfatos llegan a la circulación puede desarrollarse
hiperfosfatemia. La respuesta renal inicial es un
incremento de la excreción urinaria y una
disminución de la reabsorción tubular, no obstante,
este mecanismo eventualmente es saturado
provocando un aumento del nivel de fósforo. La
hiperfosfatemia puede ser incrementada por la
insuficiencia renal secundaria a hiperuricemia. A su
vez, la hiperfosfatemia puede aumentar la formación
de cristales de fosfato de calcio, favoreciendo, por un
8 | Instituto Nacional de Cancerología ESE
lado la aparición de hipocalcemia, y por otro, el
desarrollo o el empeoramiento de falla renal, lo que
genera un círculo vicioso (1).
De manera simultánea, liberación masiva de potasio
intracelular hacia el compartimento extracelular
genera hiperpotasemia, que puede ser exacerbada en
caso de falla renal, constituyendo una complicación
grave que en algunos casos es letal, lo que depende de
la velocidad de instalación y la presencia de daño
renal (1).
Los altos niveles de fósforo resultantes del proceso
antes descrito, puede provocar nauseas, vómito,
diarrea, letargia y convulsiones. La hipocalcemia
puede ser asintomática o sintomática, caso en el cual
puede producir arritmias cardiacas, hipotensión,
tetania y calambres musculares. La hiperpotasemia
puede generar alteraciones del ritmo cardiaco como
taquicardia ventricular, fibrilación y paro; además de
efectos musculares como calambres y parestesias (1).
Cuando el acúmulo de fosfatos, potasio, xantinas y
ácido úrico es mayor que su excreción, se desarrolla el
SLT. En respuesta, se activa la producción de
citoquinas, que a su vez generan hipotensión,
inflamación y falla renal, la cual incrementa el riesgo
SLT (6).
En conjunto, la falla renal aguda es producida por tres
mecanismos básicos:
1. Obstrucción tubular por la precipitación de
los cristales de fosfato de calcio y los uratos.
2. Procesos de alteración de la autorregulación
vascular renal por el efecto proinflamatorio y
vasoconstrictor renal de los uratos.
3. Efecto nefrotóxico del tratamiento
antineoplásico de ciertos citostáticos como
son asparaginasa, busulfan, cisplatino y
daunorrubicina entre otros.
Si bien la insuficiencia renal es causada
principalmente por la acumulación de ácido úrico en
los túbulos renales, ésta también puede ser provocada
por precipitación de fosfato de calcio, cristalización de
xantinas, infiltración tumoral del riñón, uropatía
obstructiva asociada al tumor, nefrotoxicidad por
medicamentos o sepsis aguda (1).
6. Aspectos clínicos 6.1 Diagnóstico y evaluación de riesgo De acuerdo al sistema de clasificación actualmente
aceptado, propuesto por Cairo y Bishop (9), el SLT se
divide en SLT por laboratorio y SLT clínicamente
establecido. El diagnóstico de SLT por laboratorio se
determina cuando, entre los tres días previos y los
siete días posteriores al inicio del tratamiento
citorreductivo, se encuentran resultados anormales o
cambios iguales o mayores al 25% en los resultados
de dos o más de las siguientes pruebas de laboratorio:
ácido úrico, potasio, fósforo y calcio, según los valores
mostrados en la Tabla 2.
Tabla 2. Definición de Cairo y Bishop del síndrome de lisis tumoral por laboratorio Prueba Valor Cambio desde la línea de base
Ácido úrico ≥ 476 µmol/L u 8 mg/dl Incremento del 25%
Potasio ≥ 6.0 mmol/L o 6.0 mEq/L Incremento del 25%
Fósforo ≥ 1.45 mmol/L o 2.9 mEq/L Incremento del 25%
Calcio ≤ 1.75 mmol/L o 3.5 mEq/L Disminución del 25%
Adaptado de: Coiffier B, Altman A, Pui CH, Younes A, Cairo MS. Guidelines for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome: an evidence-based review. J Clin Oncol. 2008;26(16):2767-78.
El SLT clínicamente establecido requiere para su
diagnóstico cumplir los mismos criterios descritos
para el SLT por laboratorio más uno de los siguientes
eventos (9).
Insuficiencia renal (Creatinina > 1.5 veces el
límite superior normal en pacientes mayores
de 12 años o ajustado a la edad)
Arritmia cardiaca
Convulsiones
Muerte súbita
Con el propósito de establecer el diagnóstico de SLT,
en todo paciente con neoplasias hematolinfoides o
tumores sólidos con alta tasa de proliferación celular
(enfermedad bultosa o Bulky > 10 cm), se deben
realizar las pruebas de laboratorio requeridas para
confirmar o descartar su presencia. En caso de
Síndrome de Lisis Tumoral | 2015 PCI
Instituto Nacional de Cancerología ESE | 9
confirmar la presencia de SLT clínico o por
laboratorio se deben seguir las conductas pertinentes
(ver diagrama de flujo 1), no obstante, en el evento de
no confirmar el diagnóstico es necesario evaluar el
riesgo que tiene el paciente de desarrollar el
síndrome con el objetivo de instaurar las medidas
adecuadas para prevenir su aparición y sus
potenciales complicaciones (ver diagrama de flujo 1).
Las medidas de prevención son la base del manejo del
SLT, y teniendo en cuenta que dichas medidas son
determinadas por el riesgo que tiene cada paciente de
desarrollar el síndrome, la evaluación del riesgo es
fundamental para definir la conducta clínica.
Los principales factores de riesgo asociados al
desarrollo de SLT se describen en la
Tabla 3.
Tabla 3. Factores de riesgo Grupo de factores Factores de riesgo
Factores asociados al paciente Edad avanzada (> 65 años) Hiperuricemia pretratamiento (ácido úrico > 8 mg/dl) Hepatoesplenomegalia Deshidratación Hiponatremia Daño renal previo Uropatía obstructiva Infiltración renal previa
Factores asociados a la patología Leucemia linfoblástica aguda Linfoma no Hodgkin Tumores con mayor sensibilidad a la quimioterapia
Factores asociados a resultados de laboratorio
Leucocitosis> 50.000 /mm3 Lactato deshidrogenasa (LDH) > 400 U/L Transaminasa Glutámico Oxaloacetica (TGO) > 50 U/L Creatinemia > 1, 4 mg /dl Hiperuricemia (por cada 1 mg /dl de aumento, el riesgo de SLT aumenta 1, 7 veces y el de disfunción renal 2,2 veces)
Factores asociados al tratamiento ARA-C Cisplatino Corticosteroides (Menos incidencia con: Metrotexate, anticuerpos monoclonales, radioterapia, talidomida, e imatinib)
Adaptado de: Síndrome de lisis tumoral en terapia intensiva: encare diagnóstico y terapéutico. Medicina intensiva. 2010;35(3):170-8.
Con el objetivo de clasificar cada paciente en un nivel
de riesgo que permita determinar las medidas
preventivas requeridas, se han definido tres grupos
de riesgo con base en el tipo de neoplasia, el conteo
leucocitario, el tratamiento recibido y la respuesta
esperada al tratamiento (ver Tabla 4).
Tabla 4. Estratificación del riesgo
Tipo de cáncer Riesgo
Alto Medio Bajo
LNH Burkitt, linfoblástico LDCBG LNH indolente
LLA LLA - B Leucocitos ≥ 100.000
Leucocitos 50.000 - 100.000 Leucocitos ≤ 50.000
LMA Monoblástica Leucocitos ≥ 50.000
Leucocitos 10.000 - 50.000 Leucocitos ≤ 10.000
LLC Tratamiento con fludarabina Leucocitos 10.000 - 100.000
Leucocitos ≤ 10.000
10 | Instituto Nacional de Cancerología ESE
Otras neoplasias hematológicas (Incluyendo LMC y mieloma múltiple) y tumores sólidos
Proliferación rápida con rápida respuesta esperada
Otros pacientes
Adaptado de: Coiffier B, Altman A, Pui CH, Younes A, Cairo MS. Guidelines for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome: an evidence-based review. J Clin Oncol. 2008;26(16):2767-78. Abreviaturas: LNH: Linfoma no Hodgkin; LDCBG: Linfoma difuso de células B grandes; LLA: Leucemia linfoide aguda; LLA - B: Leucemia linfoide aguda - Burkitt; LMA: Leucemia mieloide aguda; LLC: Leucemia linfoide crónica.
6.2 Prevención y tratamiento general Debido a la severidad de las complicaciones
secundarias al desarrollo de SLT, es muy importante
iniciar oportunamente medidas preventivas en
pacientes de alto riesgo y tratamiento si se ha
instaurado el síndrome, por lo cual la identificación de
factores de riesgo, el monitoreo estricto de los
pacientes a riesgo y el rápido inicio de las
intervenciones adecuadas son la base de la
prevención y el tratamiento del SLT (1).
La conducta para cada grupo de riesgo depende de la
evaluación inicial, no obstante, el monitoreo y la
evolución clínica del paciente determinan cambios
posteriores en el nivel de riesgo y en las
intervenciones requeridas (6). Independientemente
del nivel de riesgo o del establecimiento de SLT, se
requiere corregir las alteraciones hidroelectrolíticas
presentes en cada caso y mantener un adecuado gasto
urinario.
En los pacientes de bajo riesgo se debe administrar
hidratación basal vía intravenosa, y se debe hacer
monitorización diaria en busca de signos de SLT
(nivel de evidencia: V; grado de recomendación D), en
tanto que aquellos pacientes en riesgo intermedio
deben recibir hidratación vigorosa con 2000 a 3000
ml por m2 cada día, tratamiento con alopurinol (nivel
de evidencia: V; grado de recomendación D) y
monitoreo cada 8 – 12 horas.
Los pacientes de alto riesgo y quienes cursan con SLT
por laboratorio, adicionalmente deben recibir
monitoreo cardiaco, interconsulta con medicina
interna y nefrología, y en caso de ser pertinente se
debe indicar diálisis, bajo los mismos criterios tenidos
en cuenta el daño renal de otros orígenes. En estos
pacientes se debe realizar monitoreo cada 6 – 8 horas
y vigilancia estrecha por enfermería. Se recomienda
en la medida de lo posible, acceso a unidad de
cuidados intensivos (UCI) en caso de que su estado
clínico se deteriore. Puede ser beneficioso en este
grupo de pacientes retrasar el tratamiento citotóxico
inicial o administrar un esquema inicial de baja
intensidad, solamente en casos seleccionados. (nivel
de evidencia: II; grado de la recomendación: A) (1).
En pacientes con SLT clínicamente establecida,
además de las medidas requeridas para alto riesgo y
SLT por laboratorio, se debe asegurar atención en UCI,
corrección de las alteraciones clínicas y monitoreo
cada 4 – 6 horas.
En todos los casos se deben corregir las alteraciones
hidroelectrolíticas identificadas en el diagnóstico o
durante el monitoreo. Las dosis recomendadas para
las intervenciones utilizadas en la hidratación, la
corrección de la hiperuricemia y el tratamiento de los
desórdenes electrolíticos frecuentes en los pacientes
con SLT o a riesgo, son resumidas en la Tabla 5.
Tabla 5. Recomendaciones de dosis
Agente o intervención Recomendación de dosis
Hidratación Basal 1500 ml/m2/día o 30-35 ml/kg para pacientes de 18-65 años de edad y 25 ml/kg para mayores de 65 años.
Hidratación vigorosa 2000 - 3000 ml/m2/día
Alopurinol
50 - 100 mg/m2 cada 8 horas o 10 mg/kg/día dividido en 3 dosis (cada 8 horas) VO. Dosis máxima 800 mg/ día. Reducir el 50% de la dosis o más en falla renal. Cuando se administre de manera concomitante con 6-mercaptopurina o azatioprina, reducir la dosis de éstas en 65 - 75%. Se puede requerir ajustar la dosis de dicumarol, diuréticos tiazídicos, clorpropamida y ciclosporinas cuando se administren concomitantemente con alopurinol.
Síndrome de Lisis Tumoral | 2015 PCI
Instituto Nacional de Cancerología ESE | 11
Agente o intervención Recomendación de dosis
Hidróxido de aluminio 50 - 100 mg/kg/día VO o por sonda nasogástrica, dividido en cuatro dosis para administrar cada 6 horas.
Carbonato de calcio 50 mg/kg día (de calcio elemental) VO.
Solución polarizarte Dextrosa al 10% 5 ml/kg (o dextrosa al 50% 1 ml/kg) + insulina de rápida acción 0.1 U/kg en infusión IV; o glucosa 0.5-1 gr/kg +insulina 0.3 u/gr de glucosa infusión IV en 2 horas.
Gluconato de calcio Solución al 10% 50 – 200 mg/kg /dosis. Infusión IV lenta1 (pasar en 15 minutos).
Bicarbonato de sodio 1 a 2 meq /kg IV push2.
Agonistas β2 Nebulizaciones por 10 minutos.
Abreviaturas: VO: vía oral; IV: vía intravenosa 1. Siempre administrar bajo monitoría electrocardiográfica 2. Tener en cuenta que no debe administrarse por la misma vía del gluconato de calcio 3. Se debe iniciar 12 a 24 horas previas al inicio de la quimioterapia y debe continuar por 3 a 7 días
6.3 Hidratación La hidratación constituye la primera medida de
prevención y tratamiento del SLT, porque mejora la
perfusión renal, disminuyendo a su vez la acidosis y
subsecuente precipitación de cristales de ácido úrico.
La hidratación también previene las alteraciones del
fósforo, potasio y calcio. Dependiendo de la
instauración de SLT o del nivel de riesgo, se requiere
mantener esquemas de hidratación basal o vigorosa.
La hidratación basal se recomienda en los pacientes
de riesgo bajo. La necesidad basal de líquidos
diaria es de 1500 ml/m2 o 30-35 ml/kg para
pacientes de 18-65 años de edad y 25 ml/kg
para mayores de 65 años (10).
La hidratación vigorosa se recomienda para pacientes
de riesgo intermedio en adelante. El volumen de
líquidos administrados debe ser 2000 a 3000 ml/m2
cada día. Debe evitarse en pacientes con falla renal u
oliguria. (nivel de evidencia: V; grado de la
recomendación: D) (1).
6.4 Manejo de la hiperuricemia Para favorecer la eliminación del exceso de ácido
úrico en la sangre, se debe promover la eliminación
renal de este metabolito mediante la hidratación del
paciente y el incremento de la diuresis.
Se debe hacer hidratación agresiva a las dosis
previamente recomendadas, con el objetivo de
mantener un adecuado gasto urinario (80 – 100
ml/m2/h). Si no hay evidencia de uropatía obstructiva
y/o hipovolemia se pueden usar diuréticos para
lograr mantener el gasto urinario deseado (nivel de
evidencia: V; grado de la recomendación: D) (1).
Adicionalmente se puede usar alopurinol ya que este
fármaco es un inhibidor competitivo de la xantino-
oxidasa, mecanismo por el cual disminuye la
producción de ácido úrico.
En caso de pacientes con SLT establecida o de riesgo
medio y alto, se debe administrar alopurinol en dosis
de 50-100 mg/m2 VO cada 8 horas, con una dosis
máxima de 800 mg/día. Se debe reducir la dosis al
50% en pacientes con falla renal y evitar en caso de
antecedente de alergia a este medicamento. Su
administración debe iniciarse a más tardar en las 12 a
24 horas previas al inicio de la quimioterapia y debe
continuar por 3 a 7 días según el riesgo del paciente
para desarrollar SLT (nivel de evidencia: II; grado de
la recomendación: B) (1, 6), hasta que los niveles de
ácido úrico se normalicen y los resultados de los
laboratorios indiquen bajo riesgo de SLT (1).
6.5 Manejo de la hiperfosfatemia Esta alteración es tratada según las manifestaciones
clínicas que la acompañan y su gravedad determina el
la conducta terapéutica. El tratamiento de la
hiperfosfatemia asintomática o moderada (P
plasmático ≥ 4.5 mg/dl) requiere mantener una
hidratación IV adecuada, eliminar el fósforo de las
infusiones IV, restricción dietética de fosfatos
(salvado, chocolates, bizcochos rellenos de avena,
pescados, vísceras, todo tipo de nueces y semillas), y
administración de quelantes del fósforo como
hidróxido de aluminio o carbonato de calcio.
El hidróxido de aluminio se administra a dosis de 50 a
100mg/kg/día VO o por sonda nasogástrica cada 6
horas. Su uso se debe limitar a 1 o 2 días por la
toxicidad del aluminio. El carbonato de calcio se
administra con las comidas a dosis de 50 mg de calcio
12 | Instituto Nacional de Cancerología ESE
elemental/kg/día VO. No se debe utilizar en pacientes
con niveles elevados de calcio.
El tratamiento de la hiperfosfatemia severa requiere
adicionar terapia dialítica, bien sea hemodiálisis o
diálisis peritoneal, sin embargo, se recomienda el uso
de hemodiálisis dado que ha mostrado mayor
efectividad (Nivel de evidencia: V; grado de la
recomendación: D) (1).
6.6 Manejo de la hiperpotasemia El exceso de potasio en la circulación es el
desequilibrio electrolítico más peligroso en el SLT
dado que puede desencadenar muerte súbita
secundaria a alteraciones del ritmo cardiaco (6).
El diagnóstico de hiperpotasemia debe hacerse
considerando que la muestra sea tomada en óptimas
condiciones que garanticen valores reales y no falsos
positivos, de lo contrario debe corroborarse con una
segunda muestra. Según el resultado de laboratorio la
hiperpotasemia se clasifica en leve (5.5-5.9 mmol/L),
moderada (6.0-6.4 mmol/L) o severa (≥6.5 mmol/L)
(1C)(2).
El tratamiento debe darse de acuerdo a la gravedad
de la hiperpotasemia, que es determinada por los
valores reportados por el laboratorio, la presentación
clínica y los hallazgos electrocardiográficos del
paciente.
Inicialmente en todo paciente con niveles de potasio
≥ 6.0 mmol/L se debe realizar un electrocardiograma
(ECG) de 12 derivaciones de manera urgente (1B)(2).
Posteriormente la monitorización cardiaca debe
realizarse en forma continua con ECG de 3
derivaciones para los pacientes con potasio sérico
≥6,5 mmol/L, para aquellos a quienes se les
identifiquen cambios electrocardiográficos
secundarios a hiperpotasemia tales como, ondas T
picudas, ondas P aplanadas y complejos QRS amplios
en el ECG de 12 derivaciones y para los pacientes que
tengan un potasio sérico entre 6.0 - 6.4 mmol/L, que
se encuentren sintomáticos o en quienes se prevé un
aumento rápido de los niveles de potasio (1C)(2).
Los pacientes con cambios electrocardiográficos
independientemente del nivel de la hiperpotasemia,
requieren protección cardiaca con el propósito de
evitar arritmias fatales (1A) (2), por tanto se les debe
administrar gluconato de calcio al 10%, 100 a 200
mg/kg/dosis en infusión IV lenta, siempre con
monitorización cardiaca.
Otro objetivo en el tratamiento de la hiperpotasemia
es promover la entrada de potasio al interior de las
células, para esto se debe usar solución polarizante en
todos los pacientes con niveles séricos de potasio ≥
6.5 mmol/L (1B) y se sugiere su uso en aquellos con
niveles de potasio de 6.0-6.4 mmol/L (2C) (2). La
solución recomendada consiste en dextrosa al 10%, 5
ml/kg (o dextrosa al 50% 1 ml/kg) + insulina de
rápida acción 0.1 U/kg en infusión IV; o glucosa 0.5-1
gr/kg +insulina 0.3 u/gr de glucosa infusión IV en 2
horas (2).
Con el mismo propósito de facilitar la entrada celular
de potasio se recomienda el uso de salbutamol
inhalado o nebulizado en los pacientes con niveles
severos de potasio ( ≥ 6.5 mmol/L) (1B) (2) y se
sugiere su uso en aquellos con niveles moderados de
potasio (6.0 - 6.4 mmol/L) (2C) (2). La dosis
recomendada es de 10 a 20 mg como adyuvante al
tratamiento pero no como monoterapia dado que no
todos los pacientes responden al salbutamol de forma
predecible y su efecto es mejor si se asocia a la
solución polarizante mencionada (1A) (2).
Las infusiones con bicarbonato de sodio no se deben
usar rutinariamente para el tratamiento agudo de la
hiperpotasemia severa, por cuanto no hay fuerte
evidencia que lo soporte y por el contrario pueden ser
mayores los riesgos que los beneficios por
secundarios a la sobrecarga de líquidos y sodio, en el
contexto de estos pacientes que presentan lesión
renal aguda (2C)(2).
Los pacientes con hiperpotasemia y alteración de la
función renal requieren ser valorados por nefrología
para considerar la indicación de hemodiálisis, diálisis
peritoneal o hemofiltración (6).
6.7 Manejo de la hipocalcemia El tratamiento de esta alteración se inicia cuando el
reporte de laboratorio indica valores de Ca ≤ 1.76
mmol/L o 1.76 mEq/L. Su presentación puede darse
en ausencia de síntomas o con presencia de los
mismos.
La hipocalcemia asintomática no requiere
tratamiento. En los pacientes sintomáticos se debe
administrar gluconato de calcio 50 a 100 mg/kg IV, en
infusión lenta con monitoreo electrocardiográfico y a
la más baja dosis que controle los síntomas (nivel de
Síndrome de Lisis Tumoral | 2015 PCI
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evidencia: V; grado de la recomendación: D) (1, 6).
Es necesario tener en cuenta que la administración de
calcio puede aumentar el riesgo de precipitación de
fosfato de calcio en tejidos y riñones causando
uropatía obstructiva (1).En caso de que paciente
concomitante tenga elevados niveles de fosfato debe
consultarse al nefrólogo para determinar el
tratamiento (nivel de evidencia: V; grado de la
recomendación: D) (1).
6.8 Terapia dialítica Todo paciente de alto riesgo de SLT y que presente
gasto urinario bajo, niveles de fosfatos
persistentemente altos, hipocalcemia o falla renal
preexistente, debe ser valorado por nefrología para
determinar el requerimiento de terapia dialítica (1).
Debido a que en el INC se cuenta con acceso a esta
tipo de terapia, no se requiere suspender el
tratamiento oncológico en pacientes de alto riesgo de
SLT, pero se deben ajustar las dosis de los
medicamentos para evitar aumentar el riesgo de
nefrotoxicidad.
6.9 Otras tecnologías 6.9.1 Rasburicasa
La rasburicasa es una alternativa al alopurinol como
agente hipouricemiante. Es una forma recombinante
de la enzima urato-oxidasa, cuyo mecanismo de
acción consiste en favorecer el catabolismo del ácido
úrico hacia la molécula de alantoína, un producto no
tóxico, con mayor solubilidad que el ácido úrico, lo
que facilita su eliminación.
Los resultados de diferentes estudios han mostrado
mayor velocidad de la rasburicasa para disminuir los
niveles de ácido úrico en comparación con
alopurinol(11). Los efectos adversos reportados son
poco frecuentes e incluyen anafilaxia, erupción
cutánea, hemolisis, metahemoglobulinemia, fiebre,
neutropenia, cefalea y dificultad respiratoria. Una
ventaja adicional de éste medicamento consiste en
mayor facilidad de administración dado que su vida
media permite la administración de una sola dosis
diaria.
La rasburicasa es el medicamento recomendado en
diferentes GPC de Norteamérica y Europa para el
manejo de pacientes con SLT establecido y en
pacientes de riesgo intermedio y alto. Este
medicamente cuenta con registro INVIMA a partir del
año 2015, no obstante, en la actualidad su uso no está
aprobado en el INC.
6.9.2 Resinas de intercambio catiónico
Las resinas de intercambio catiónico son polímeros
cargados negativamente que pueden intercambiar
sodio o calcio por cationes de potasio a nivel
intestinal.
La evidencia sugiere que no sean usadas en el manejo
agudo de la hiperpotasemia severa, pero puede
considerarse en casos de hiperpotasemia leve y
moderada (2B)(2).
Lo anterior obedece a que el inicio de acción de las
resinas de intercambio es lento, de hecho algunos
estudios han mostrado que se requieren múltiples
dosis por varios días para disminuir el potasio sérico
y no es claro si la disminución de potasio se debe
directamente al efecto de la resina o más bien a la
diarrea secundaria a los catárticos que se suelen dar
concomitantemente por la constipación que suele
presentarse como efecto adverso de las mismas (2).
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Diagrama de flujo 1. Prevención y tratamiento del síndrome de lisis tumoral
Síndrome de Lisis Tumoral | 2015 PCI
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