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APROBADO POR: CIRA
RESOLUCION Nº: 486 / 22 de Febrero de 2012
PROTOCOLOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA SS O’HIGGINS TRASTORNO PACIENTE HEMOFILICO CON NECESIDADES DE
ATENCION ODONTOLOGICA
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I. AUTORES:
Mario Quintanilla Muñoz Odontólogo DSS O”Higgins
Maximiliano Guzmán Romero Odontología Universidad de Valparaíso
Jalill Said Hospital Peumo
Víctor Morgado Ahumada Cesfam Las Cabras
Ximena Jiménez Reyes Cesfam Nº 3
Paula Valenzuela Román Cesfam Nº 4
Alejandra Vergara B. Consultorio La Estrella
Daniela Corsini B. Consultorio La Estrella
Carolina Fuentes Valdés Consultorio Nº 6
Carolina Aravena Herrera DSM Pichidegua
Beatriz Garrido Ahumada DSM Palmilla
Ricardo Salas Soto Consultorio Requínoa
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Mª Jesús Achurra Cofré Cesfam Rosario
333
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3
Claudia Galáz V. DSM Peumo
Pamela Marambio Hospital San Vicente
Manuel Zavala Bravo Consultorio Machalí
Dinora Bustos Bravo Consultorio Machali
Mariana Pulgar Cesfam Nº 4
Mariel Pérez P. Cesfam Nº 2
444
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II. OBJETIVOS
Definir pautas de tratamiento para los pacientes hemofílicos, que necesiten de
atención odontológica, en los diferentes niveles de complejidad de atención en
salud.
Definir criterios y mecanismo de referencia y contrarreferencia entre los niveles
primario y secundario de atención en salud.
Definir mecanismo de resolución de contingencias y controversias clínicas.
III. ALCANCE
Este documento debe ser aplicado en todo los establecimientos de la red pública de salud
región de O’Higgins sin excepción.
IV. RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN DEL PROTOCOLO:
Odontólogos, profesionales y administrativos que trabajan en los establecimientos de Salud
Municipal y Hospitales de Baja, Mediana y Alta complejidad de dependencia de la DSS.
O’Higgins.
V. DEFINICIÓN:
Las hemofilias constituyen diátesis hemorrágicas de carácter hereditario que obedecen al
déficit de factores de la coagulación de la sangre.
Según el factor que está en déficit:
o Hemofilia A (déficit de factor VIII c).
o Hemofilia B (déficit de factor IX).
o Hemofilia C (déficit de factor XI o antecedente tromboplastínico del
plasma).
De acuerdo con la severidad del defecto:
o Hemofilia ligera (actividad del factor mayor que 5 %).
o Hemofilia moderada (actividad del factor entre 1-5 %).
o Hemofilia severa (actividad del factor menor que 1 %).
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Según el patrón de herencia:
o Recesivo ligado al sexo (hemofilias A y B).
o Autosómico recesivo (hemofilia C).
VI. EPIDEMIOLOGÍA:
La hemofilia afecta a cerca de 400,000 personas en todo el mundo1. Con productos
de tratamiento y cuidados adecuados, las personas con hemofilia pueden llevar vidas
saludables. Sin tratamiento, la hemofilia causa dolor paralizante, daños articulares severos,
discapacidad y muerte. En la actualidad, cerca de tres cuartas partes de las personas con
hemofilia reciben poco o nulo tratamiento
Existe una prevalencia marcada en relación a los tipos de hemofilia existentes, en la
cual, la Hemofilia C corresponde a un número ínfimo en relación a la A y B. Asimismo,
ella es menos grave. La hemofilia A afecta a uno de cada 5.000-10.000 varones, mientras
que la hemofilia B lo hace en uno de cada 30.0002. Así la hemofilia A representa
aproximadamente un 85% de los casos de hemofilia y la hemofilia B se sitúa en torno al
15% restante.
En Chile existen 32 centros de atención que tratan a un total aproximado de 1200
personas con hemofilia3. Este dato se refiere solamente a los pacientes que han consultado
por problemas agudos y requieren tratamiento de sustitución. Se desconoce la prevalencia
de pacientes leves o moderados poco sintomáticos, que en situaciones especiales (cirugía o
trauma) podrían tener complicaciones graves si no se efectúa un tratamiento adecuado.
La mayoría de estos pacientes se encuentran en el Región Metropolitana (56%).
Por otra parte, en la VI Región del Libertador Bernardo O’Higgins existen bancos de
sangre con factores necesarios para tratar pacientes hemofílicos en el Hospital de San
Fernando y el Hospital Regional de Rancagua5
Asimismo, el Hospital Regional Rancagua cuenta con una base de datos de los pacientes
actuales en tratamiento, y se interrelaciona con la Agrupación de Hemofilia y Von
Willenbran, una ONG ligada a la atención e información para los pacientes que padecen
estas patologías, la cual incorpora a 105 pacientes de toda la región, como los casos
registrados y tratados 4,5
. Actualmente, el Servicio Dental del Hospital Regional de
Rancagua cuenta con registro de 4 pacientes Hemofílicos tratados con procedimientos
odontológicos, no invasivos e invasivos de baja complejidad, siempre interrelacionados con
el Dr. Eduardo Leopold, Hematólogo, del Hospital.6
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VII. ETIOLOGÍA:
La hemofilia es una enfermedad genética ligada al cromosoma X que se expresa por una
disminución de Factor de coagulación VIII o IX, según corresponda a Hemofilia A o B,
respectivamente.
Hasta un tercio de los casos son esporádicos, es decir no hay antecedentes en la familia de
un enfermo hemofílico produciéndose una mutación de novo
Los signos y síntomas clínicos están muy asociados al nivel de gravedad de la enfermedad.
La hemartrosis o hemorragias intra-articulares representan entre el 65-80% de todas las
hemorragias en hemofílicos y determinan en gran parte el deterioro de la calidad de vida, ya
que la evolución natural es hacia la llamada “artropatía hemofílica” de curso crónico e
invalidante.
Los pacientes hemofílicos con niveles de Factor VIII y IX por encima del 1% raramente
presentan artropatía grave. A partir de esta observación se inició el concepto de “terapia
profiláctica”, que busca mantener niveles de Factor VIII > 1% con una transfusión
intermitente del Factor deficitario. La instalación de este tipo de tratamiento en los países
desarrollados ha logrado mejorar el estado articular y la invalidez secundaria en los
pacientes hemofílicos severos, traduciéndose en una mejoría de la calidad de vida de ellos y
sus familias.
Actualmente la principal complicación del tratamiento de la hemofilia es el desarrollo de
inhibidores para el Factor administrado. La aparición de inhibidores hace inefectivo el
tratamiento sustitutivo en la prevención de artropatía, eleva la mortalidad por hemorragias
graves y disminuye la calidad de vida de los pacientes. Este problema podría presentarse en
un 30% de las hemofilias graves y aproximadamente en 5% de las moderadas y leves
VIII. ANAMNESIS:
Por tratarse de una enfermedad hereditaria las manifestaciones comienzan desde temprana
edad y aunque el sangrado por el cordón umbilical es infrecuente, los hematomas aparecen
cuando el niño empieza a caminar. Las manifestaciones clínicas son de tipo hemorrágico y
dependen de la severidad del defecto:
1. Hemorragias: las más frecuentes en los pacientes hemofílicos son los hematomas y
las hemartrosis, aunque pueden presentarse otros tipos como las epistaxis,
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gingivorragia, hemorragia gastrointestinal, hematuria y sangramiento intracraneal.
Los episodios son intermitentes y solo en la hemorragia del SNC puede producirse
la muerte súbita.
a. Hemartrosis: se presentan en 75 % de los pacientes, interesan sobre todo
grandes articulaciones, las cuales se afectan en orden de frecuencia como
sigue: rodillas, codos, tobillos, hombros, muñecas y caderas.
b. Hematomas: se producen en el tejido subcutáneo y los músculos. Pueden ser
superficiales o profundos. El mecanismo de producción en ocasiones está
relacionado con el trauma, pero en otras oportunidades es espontáneo.
Cuando el hematoma se localiza en el cuello constituye una urgencia médica
al provocar obstrucción de la vía aérea.
2. Manifestaciones neurológicas: las más frecuentes son los sangramientos intra y
extracraneales, la hemorragia subaracnoidea, el hematoma subdural y los
hematomas en músculos con compresión de nervios periféricos.
3. Sangramiento posquirúrgico: relacionado con la cirugía, suele aparecer retardado
generalmente horas y a veces días después.
IX. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: La disponibilidad de agenda de los Médicos
Hematólogos, para diagnosticar o proponer planes de tratamiento con el o los factores que
se requieran y los lugares donde se efectúan exámenes de laboratorio clínico, pueden ser
según donde corresponda derivar al paciente hemofílico en: .- Secretaría del Consultorio de
Especialidades del Hospital R. Rancagua, al teléfono 338401 y/o al mail
.- Dirección de Hospital de San
Fernando, al teléfono 725104 y/o al mail [email protected]
El diagnóstico de hemofilia debe basarse en una anamnesis exhaustiva, asociada
necesariamente a exámenes de laboratorio generales y específicos.
Un 30% de los enfermos no presentan antecedentes familiares conocidos.
Antecedente de hemorragia exagerado ya sea interno o externo, desproporcionado a
la magnitud del trauma que lo generó.
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Hemartrosis, es el evento más frecuente y, representa el 65% a 80% de todas las
hemorragias en el paciente hemofílico.
Hematomas y equimosis de diversa cuantía, no siempre relacionado con traumas.
Hematuria sin diagnóstico asociado evidente. Es frecuente que una persona con
hemofilia a partir de la edad escolar presente por lo menos un episodio al año de
hematuria silenciosa. En la gran mayoría de los casos se considera "espontánea" sin
poder demostrar origen evidente.
La confirmación diagnóstica de hemofilia es responsabilidad del hematólogo.
Exámenes a realizar, solicitados por el hematólogo tratante para confirmación
diagnóstica.
1. TTPK o TTPA. Puede ser normal o prolongado en hemofilia A y B leves. Un TTPK
prolongado se observa también en portadoras de hemofilia, Enfermedad de von
Willebrand, déficit de otros factores de coagulación de la vía intrínseca y común,
presencia de un inhibidor que incluye el anticoagulante lúpico. Existen otras
condiciones que alteran este examen y que pueden llevar a una sospecha diagnóstica
equivocada, como es el manejo inadecuado de la muestra de sangre en la fase pre,
intra y post analítica que resulta falso positivo y que debe descartarse.
2. Tiempo de protrombina (es normal).
3. Cuantificación de Factor VIII y IX es la prueba que permite diagnóstico de
confirmación.
4. El tiempo de sangría es normal. NO se debe realizar tiempo de sangría de IVY o de
Ducke si existe clínica sugerente de hemofilia, púrpura, trombocitopenia o durante
un proceso hemorrágico.
5. Hemograma con recuento de plaquetas.
6. Exámenes de laboratorio para identificar otras coagulopatías: deben ser solicitados
por médico hematólogo especialista.
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Condiciones recomendadas para la realización de exámenes
Los exámenes deben realizarse en el centro de referencia nacional para diagnóstico
de coagulopatías congénitas (red pública), u otro centro calificado.
Lo recomendable es que el paciente se tome las muestras de sangre en el laboratorio
dónde se realizará el estudio, para asegurar la exactitud del resultado.
Si esto no fuera posible por las malas condiciones del paciente, o en caso de solicitar
determinación a partir de sangre de cordón, se debe proceder tomar la muestra en
tubo con citrato y centrifugar la muestra cómo se realiza para cualquier examen de
coagulación. Se extrae el plasma y se congela inmediatamente a – 30°C o menos. El
transporte se debe realizar cuando se cuente con las mejores condiciones para no
romper con la cadena de frío estipulada en las temperaturas previamente señaladas.
X. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
- Discrasias inducidas por fármacos
XI. NIVEL DE ATENCIÓN:
1. TRATAMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA:
1.1. Procedimiento Clínico APS:
1.1.1. Detección de síntomas indicadores hemorragia, sangramiento o falta de coagulación
asociada a dolor, infección o impotencia funcional, de origen dento-alveolar,
periodontal, endodóntico o craneofacial.
1.1.2. Anamnesis orientada a la pesquisa de posible discrasia sanguínea o asociación con
factores exógenos.
1.1.3 Examen físico extraoral e intraoral, que incluya examen y diagnóstico dentario
específico y examen periodontal básico cuando corresponda.
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1.1.4 Atención odontológica primaria conservadora.
1.1.5 Paciente bajo sospecha de discrasia no compensada debe ser derivado al hematólogo
para confirmación de hipótesis diagnóstica y obtención del pase médico, para
tratamiento odontológico en APS.
1.2. Criterios Clínicos De Derivación:
1.2.1. Cuando el paciente necesite atención odontológica no conservadora y/o invasiva de
alta complejidad.
1.2.2 Cuando el paciente necesite atención odontológica conservadora, con algún riesgo
de sangramiento y, se sospeche, de discrasia no compensada.
1.2.3 Atención odontológica bajo pase médico en control y con indicaciones claras por
escrito, para planificación regulada de tratamiento.
2. TRATAMIENTO EN ESPECIALIDAD:
2.1. Procedimiento Clínico Especialidad:
Tratamiento de las hemorragias ligeras
1. Usar medidas hemostáticas locales, sobre todo del tipo compresivas, en las heridas
superficiales y escoriaciones.
2. Aplicar tratamiento sustitutivo, imprescindible en el sangramiento nasal (epistaxis)
y digestivo y en la hematuria, para ello debe elevarse el factor en aproximadamente
50 % de la actividad normal.
3. Establecer terapia de reemplazo, esta debe ser inmediata en los hematomas con
tendencia a tejidos blandos, así como en las hemartrosis agudas, donde la
administración de los preparados del factor se realiza por 24-36 h.
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Tratamiento Odontológico, en APS, atención de mediana complejidad y/o atención de
especialidad
El paciente hemofílico, a partir de los dos años, debe iniciar controles periódicos con
odontólogo general, quien educará para la incorporación de hábitos de higiene bucodental.
Los procedimientos invasivos y las exodoncias son la principal de la causa
de uso de factores antihemofílicos en odontología.
Exámenes de rutina y limpiezas no profundas no requieren terapia de reemplazo.
Terapia de reemplazo: Limpieza mayor o anestesia de bloqueo para obturaciones o
tratamiento de conducto
Dosis de Ataque: Se debe elevar el Factor a un 20- 30 %. Una sola dosis.
Terapia Asociada:
- Reposo
- Régimen Blando
- Acido tranexámico: 30-50mg/kg/día repartido en tres dosis por 5 a 7 días.
Terapia de reemplazo: Extracciones dentales
Dosis de Ataque:
- Piezas temporales, elevar el factor a un 20- 30 %.
- Piezas definitivas aumentar factor a 40%. Una sola dosis diaria y repetir a las 24
horas.
Terapia Asociada:
- Reposo
- Acido tranexámico: 30-50mg/kg/día repartido en tres dosis por 10 días.
- Sellante de fibrina.
- En la exfoliación y recambio de los dientes temporales, utilizar hielo y presión.
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Puede complementarse con un algodón embebido en ácido tranexámico, y/o oral en por dos
a tres días. En casos excepcionales será necesario utilizar terapia de reemplazo.
En cualquiera de los casos, el pase médico para la atención odontológica deberá ser por
escrito y directamente del médico tratante o especialista de turno en caso de urgencias. Las
indicaciones también deberán quedar estipuladas por escrito y anotadas en la ficha clínica.
Tabla I: niveles de atención a desarrollar según acuerdo de la red desde el nivel de atención
actual (Titulo XI, pág. 5)
2.2 Criterios De Alta:
Una vez realizado el tratamiento odontológico conservador, invasivo de baja o
mediana complejidad, se dará el alta odontológica según los parámetros clínicos estándar.
Sin embargo deberá contar con un control complementario del médico tratante para
confirmar estado general del paciente o iniciar tratamiento en caso que no fuese así.
Post tratamiento Quirúrgico, es dado de Alta relativa con controles periódicos con
Médico y Odontólogo tratante.
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2.3 Flujograma Intervención Clínica:
Necesidad de tratamiento
odontológico
No Invasivo Invasivo
Tratamiento odontológico de
especialidad, nivel 3º
Odontólogo Examina a Paciente con
sospecha de Hemofilia
Interconsulta a hematología vía coordinación SOME o
urgencia de APS o Urgencia de Hospital
Confirmación diagnóstica
A nivel 2º o 3º
Tratamiento medico
Alta
relativa
Pase Médico
APS
Tratamiento odontológico de
especialidad, nivel 2º
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2.4. Criterios De Contrarreferenciación
2.4.1. Post Tratamiento invasivo por Odontólogo Especialista, se contrarrefiere a Baja
Complejidad, con la continuidad del tratamiento conservador y preventivo. Del
mismo modo se controlara al usuario en Especialidad según el profesional lo estime
conveniente.
XII. MECANISMO O MANERA DERIVAR
Teniendo claridad sobre el marco general de referenciación en el que se encuentra
inserto el Servicio y/o Policlínico Dental del Hospital de mediana y alta complejidad, es
posible establecer el Flujo del Proceso de Referencia y Contrarreferencia, para efecto
especifico del “Protocolo de Tratamiento Odontológico del Paciente Hemofílico”.
NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE
NUMERO DEL RUT
FECHA DE NACIMIENTO
DOMICILIO COMPLETO
DOS NUMEROS DE TELEFONOS ( PROPIO O DE CONTACTO )
PREVISION ( FONASA , ISAPRE , PARTICULAR O SIN PREVISION )
ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN
ESTABLECIMIENTO DE DESTINO
ESPECIALIDAD A LA CUAL ES REFERIDO
HIPOTESIS DE DIAGNÓSTICO
Tratamiento
odontológico, nivel 1º
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MOTIVO DE DERIVACION Y TODOS LOS ANTECEDENTES CLINICOS,
EXAMENES Y EN GENERAL TODA LA INFORMACION DEL MEDICO
TRATANTE QUE CONSIDERE IMPORTANTE (OBLIGATORIO INCLUIR
AQUELLOS REQUISITOS BASICOS ESTABLECIDOS EN ALGUNAS
ESPECIALIDADES O PATOLOGIAS (RX, EXAMENES DE LABORATORIO,
ETC.)
FUNDAMENTOS BIOMEDICOS QUE PERMITAN ANTECEDER E
INCOORPORAR EN AGENDA DE ESPECIALISTA
PASE MEDICO HEMATÓLOGO PARA TRATAMIENTOS DENTALES
INVASIVOS, CON INDICACIONES CLARAS Y POR ESCRITO
FECHA DE EMISION DE INTERCONSULTA
FOLIO
RUT, NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO U ODONTÓLOGO
INTERCONSULTOR
XIII. SELECTOR DE DEMANDA
Jefe de Coordinación Hospital: Cuando el Selector de Demanda observe problemas en el
cumplimiento de disposiciones administrativas y forma en las Interconsultas
ingresadas. Estos problemas deben ser resueltos por el establecimiento derivador antes
de agendar con el especialista.
Cuando se observan problemas en el cumplimiento de disposiciones administrativas y
forma en las Interconsultas recepcionadas, Coordinación ingresará en primera instancia
al sistema informático disponible las causales de su devolución. En segunda instancia
se enviarán por conducto regular al establecimiento de origen con indicaciones de
corrección correspondientes.
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Fecha versión:30-12-11
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XIV. QUIÉN Y CUÁNDO CONTRAREFIERE (CONTRAREFERENCIA)
1. Gestor de Demanda.
Post Evaluación Oportunidad y Pertinencia, de la Interconsulta, el especialista infiere
que el caso corresponde ser intervenido en atención de mediana o baja complejidad.
2. Odontólogo Tratante:
Post intervención de especialidad, cumpliéndose los “Criterios de Alta de Especialidad”
del presente Protocolo, así como, se cumpla lo siguiente:
- El diagnóstico y el plan de tratamiento implique control y/o seguimiento en atención
primaria o secundaria
- Por alta para seguimiento con indicaciones a APS.
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Código:
Versión: 01
Fecha versión:30-12-11
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CROQUIS DE LA RED DE REFERENCIACIÓN SALUD ODONTOLÓGICA
DSS. O’HIGGINS
3
Baja Complejidad Mediana Complejidad Alta Complejidad
La “puerta de entrada” a la red de salud es la Atención Primaria, es decir, los
establecimientos de Menor complejidad, señalados en cuadro anterior. La Referencia dentro
de la red de salud, de ser necesaria, la efectúa el equipo de salud, de acuerdo a criterios
diagnósticos y nivel de compromiso biopsicosocial que presente el usuario, existiendo una
relación directamente proporcional entre severidad y complejidad.
H. Litueche
H. Lolol
H. Pichilemu
H. Marchigue
C. Sta. Cruz
C. Chépica
C. Peralillo
C. Paredones
C. Navidad
C. La Estrella
C. Palmilla
C. Pumasnque
C. Pichilemu
C. Lolol
C. Litueche
Microárea
Sn. Fernando H. San Fernando
H. Nancagua
H. Chimbarongo
(2)C. San Fdo.
C. Chimbarongo
C. Placilla
C. Nancagua
C. Requínoa
Microárea Cachapoal
Hospital R. Rgua.
H. Graneros
H. Coínco
C. Olivar
(6)C. Rgua
C. Coltauco
C. Machalí
C. Codegua
C. Mostazal
C. Lo Miranda
C. Doñihue
H. Pichidegua
H. Peumo
H. Rengo
C. Quinta Tilcoco
C. Las Cabras
(2)C. Rengo
(2) C. Malloa
C. San Vicente
C. Peumo
C. Pichidegua
DSS. O’HIGGINS - REFERENCIA ODONTOLOGICA
MUNICIPALIDADES
Microárea
C. de la Fruta H. Sn. Vicente
Microárea
Sta. Cruz H. Santa Cruz
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Extraordinariamente, si la sintomatología lo hace pertinente, un usuario podrá ser
ingresado por Urgencia, solo en estos casos, el paciente deberá ser derivado al centro de
urgencia más cercano, donde se realizara evaluación por el Médico y Odontólogo del
establecimiento correspondiente. Si de la evaluación del profesional considerara necesaria
la evaluación por un Especialista que se encuentre dentro de la RED en un Hospital de
Mediana o Alta Complejidad, el usuario deberá ser trasladado por la misma vía a urgencia
del establecimiento en el cual se cuente con la especialidad requerida de Hematología y
banco de sangre con factores para tratar hemofilia.
Complementario a lo anterior, se muestra a continuación flujograma de urgencia
dentro de la región, considerando el tránsito de menor a Alta Complejidad.
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Código:
Versión: 01
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DIAGRAMAS DE FLUJO DE DERIVACIONES PARA ATENCIÓN DE URGENCIA:
(KM de distancia)
(56)
(83)
(38)
)
(30)
(80)
(13)
(14)
(28)
(36)
(13)
(27)
(27)
(28)
(42) LITUECHE
CHIMBARONGO
PEUMO
PICHIDEGUA
SAN VICENTE
NANCAGUA
COINCO
PICHILEMU
LOLOL
GRANEROS
MARCHIGUE
RANCAGUA
A
T
E
N
C
I
O
N
B A
J A
C
O
M
P
L
E
J
I
D
A
D
RENGO
SAN FERNANDO
SANTA CRUZ
202020
Código:
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Fecha versión:30-12-11
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XX. BIBLIOGRAFÍA:
1. Estudio de carga de enfermedad y carga Atribuible, Minsal 2010
2. Matarama, M. Medicina interna, diagnóstico y tratamiento.1º edición, 2005. Ed.
Ciencias médicas.
3. Guía clínica Hemofilia MINSAL 2010.
4. Entrevista a Jaime Tapia, Presidente Agrupación de Hemofilia y Von Willenbrand
5. Entrevista a Dr. Eduardo Leopold, Hematólogo, Hospital Regional Rancagua
6. Archivo de pacientes Dra. Patricia Tobar, Odontopediatra, Hospital Regional
Rancagua.
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Código:
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Páginas: 23.
Vigencia: Revisión
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21
ELABORADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
Mario Quintanilla Muñoz Odontólogo DSS
O”Higgins
Maximiliano Guzmán
Romero
Odontología 2011,
Universidad de Valparaíso
Paulina Aros Garay Matrona DSS O”Higgins
Cristian Vera Leyton Psicólogo DSS O”Higgins
REVISADO POR:
NOMBRE CARGO FIRMA
Carlos Herrera Soto Jefe Unidad de Programas
y Protocolos
Héctor Muñoz Arancibia Director APS
Mª Angélica Moreno
Muñoz Sub-Director Médico
222222
Código:
Versión: 01
Fecha versión:30-12-11
Páginas: 23.
Vigencia: Revisión
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APROBADO POR:
NOMBRE CARGO FIRMA
Cristián Gabella Petridis Director DSS O”Higgins
Mª Angélica Moreno M. Subdirector Médico DSS
O”Higgins
Francisco Daniels Katz Director Hospital Regional
Francesca Mantelli
Franulic
Directora Hospital Sn.
Fernando
232323
Código:
Versión: 01
Fecha versión:30-12-11
Páginas: 23.
Vigencia: Revisión
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Abril/2012
Unidad de Programas y Protocolos
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