Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (PNSSR).

Comité de Prevención y Control de la Mortalidad Materna e Infantil.

Sociedad Venezolana de Obstetricia y Ginecología.

Coord. Reg. PSSR.

MÉRIDA, 2012.

Actualización de los Protocolos

de Atención. Norma Oficial de SSR.

Atención Médica Integral

Evaluación de Riesgo* obstétrico

Atención Médica Integral

Evaluación de Riesgo* obstétrico

A. R. O.Consulta,

observación u hospitalización

A. R. O.Consulta,

observación u hospitalización

Patológicos

Patológicos

Control Consulta (Vigilancia Prenatal)

Control Consulta (Vigilancia Prenatal)

Parto humanizado Amb. Rural II, Urb. I – II - III ó Clínica Popular c/ sala de parto y disponibilidad de incubadora de transporte y ambulancia.

Parto humanizado Amb. Rural II, Urb. I – II - III ó Clínica Popular c/ sala de parto y disponibilidad de incubadora de transporte y ambulancia.

•VDRL(+) tto. según Norma ITS.•Orina (+) tto. según esquema ó criterio.•Albuminuria (+) Referir ARO.•V.I.H. (+) Referir para confirmar y ARO. •Infecc. ginecológica tto. según esquema ó criterio.

•VDRL(+) tto. según Norma ITS.•Orina (+) tto. según esquema ó criterio.•Albuminuria (+) Referir ARO.•V.I.H. (+) Referir para confirmar y ARO. •Infecc. ginecológica tto. según esquema ó criterio.

ATENCIÓN PRENATALATENCIÓN PRENATAL II ó III nivelI Nivel

Referencia y Contrarreferencia

41 Semanas sin trabajo de parto Referir a II ó III nivel

Parto o cesárea según evolución, evaluación, riesgo y criterio obstétrico

Parto o cesárea según evolución, evaluación, riesgo y criterio obstétrico

Bajo RiesgoVigilancia Prenatal

Bajo RiesgoVigilancia Prenatal

Alto RiesgoVigilancia de especialista

Alto RiesgoVigilancia de especialista

Resultados deExámenes de Laboratorio

Resultados deExámenes de Laboratorio

Normal Normal

VIGILANCIA PRENATAL: Interrogatorio, control de peso y talla, tensión arterial, valoración clínica, monitoreo de curva de AU y FCF, toma de muestra para albuminuria y pesquisa de violencia a la mujer durante el embarazo. Además evaluación de Factores de Riesgo* e integración de la pareja en la consulta y promoción de la Lactancia Materna.

1er. Trimestre o PRIMERA CONSULTA: Exámenes de laboratorio de rutina, toma de muestra de 1er. VDRL y VIH. 1er. Toxoide tetánico. Ecosonograma, Citología y evaluación del riesgo*.

2do. TRIMESTRE: Eco control, 2do. VDRL, Uroanálisis y Pesquisa de Diabetes** (75 gms. de glucosa V.O. y glicemia a las 2 horas).

3er.TRIMESTRE: Eco control, 2do. Toxoide Tetánico, 3er. VDRL, 2do. VIH y Lab. (Uroanálisis, TP-TPT, Hematología completa).

VIGILANCIA PRENATAL: Interrogatorio, control de peso y talla, tensión arterial, valoración clínica, monitoreo de curva de AU y FCF, toma de muestra para albuminuria y pesquisa de violencia a la mujer durante el embarazo. Además evaluación de Factores de Riesgo* e integración de la pareja en la consulta y promoción de la Lactancia Materna.

1er. Trimestre o PRIMERA CONSULTA: Exámenes de laboratorio de rutina, toma de muestra de 1er. VDRL y VIH. 1er. Toxoide tetánico. Ecosonograma, Citología y evaluación del riesgo*.

2do. TRIMESTRE: Eco control, 2do. VDRL, Uroanálisis y Pesquisa de Diabetes** (75 gms. de glucosa V.O. y glicemia a las 2 horas).

3er.TRIMESTRE: Eco control, 2do. Toxoide Tetánico, 3er. VDRL, 2do. VIH y Lab. (Uroanálisis, TP-TPT, Hematología completa).

ATENCIÓN PRENATALATENCIÓN PRENATAL

IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO EN EL EMBARAZO.

Clasificación del riesgo

EMBARAZO DE BAJO RIESGO:

Es la condición de aquellas embarazadas que evaluadas

integralmente presentan condiciones óptimas para el

bienestar de la madre y el feto y no evidencian factores

epidemiológicos de riesgo, antecedentes gineco-

obstétricos o patología general intercurrente.

EMBARAZO DE ALTO RIESGOTipo I: Embarazadas en buenas condiciones de salud pero presentan uno o más factores de riesgo de tipo epidemiológico y/o social: analfabetismo, pobreza crítica, vivienda no accesible al establecimiento de salud, unión inestable, trabajo con esfuerzo físico, estrés, tabaquismo, alcohol u otras drogas, embarazo no deseado, control prenatal tardío, edad materna igual o menor de 19 años y mayor de 35 años, talla 1,50 metros o menos, peso menor a 45 kg u obesidad, paridad menor de IV, intervalo íntergenésico menor de 2 años y mayor de 5 años.

EMBARAZO DE ALTO RIESGOTipo II: Embarazadas en buenas condiciones de salud pero presentan uno o más antecedentes de patología gineco-obstétrica perinatal o general, con o sin morbilidad materna o perinatal: peso inadecuado para la edad gestacional, malformaciones congénitas fetales, trauma o infección fetal, retardo mental, parálisis cerebral, edad de gestación desconocida, paridad mayor de IV, parto prematuro, embarazo prolongado, preeclampsia-eclampsia, cesárea anterior, rotura prematura de membranas, distocias dinámicas, hemorragias obstétricas, mola hidatidiforme, accidentes anestésicos, trastornos neurológicos periféricos.

EMBARAZO DE ALTO RIESGOTipo III: Constituye el riesgo mayor para las embarazadas que ameritan atención especializada en casos de: pérdida fetal recurrente, infertilidad, incompetencia cervical, malformaciones congénitas uterinas, tumores ginecológicos, cáncer, trastornos hipertensivos del embarazo, hemorragias obstétricas, presentaciones diferentes a la cefálica de vértice, desproporción feto pélvica, placenta previa, anemia, diabetes u otras endocrinopatías, cardiopatías, nefropatías, colagenosis, púrpura hemoglobinopatías, desnutrición severa, psicopatías. Estas patologías pueden ser antecedentes de morbilidad materna con o sin muerte fetal o patología con el embarazo actual.

Recomendaciones de OMS:

• Facilitar alivio del dolor y deambulación• Abolir prácticas perjudiciales como:- Uso indiscriminado y rutinario de la Oxitocina.- Rotura rutinaria de las membranas ovulares. - Maniobra de Kristeller.• Fomentar el uso de prácticas beneficiosas como el acompañamiento durante el trabajo de parto y parto.• Evitar episiotomía de rutina.• Respetar las posiciones de libre elección de la embarazada

Recomendaciones de OMS:

• Facilitar alivio del dolor y deambulación• Abolir prácticas perjudiciales como:- Uso indiscriminado y rutinario de la Oxitocina.- Rotura rutinaria de las membranas ovulares. - Maniobra de Kristeller.• Fomentar el uso de prácticas beneficiosas como el acompañamiento durante el trabajo de parto y parto.• Evitar episiotomía de rutina.• Respetar las posiciones de libre elección de la embarazada

MANEJO DEL TRABAJO DE PARTOMANEJO DEL TRABAJO DE PARTO

Dx de Trabajo de PartoDx de Trabajo de Parto

Satisfacer necesidades de la usuariaSatisfacer necesidades de la usuaria

HospitalizarHospitalizar

Si hay líquido meconial,< 6 cm. de dilatación y/o sufrimiento fetal

Si hay líquido meconial,< 6 cm. de dilatación y/o sufrimiento fetal

Examen vaginal previa asepsia yantisepsia c/4 horas si dilatación es < ó = a 5 cms y c/2 horas si dilatación es > a 5 cms .

Examen vaginal previa asepsia yantisepsia c/4 horas si dilatación es < ó = a 5 cms y c/2 horas si dilatación es > a 5 cms .

Primípara: Dilatación 1cm. por hora, evaluar contracciones, presentación y descartar desproporción feto pélvica

Primípara: Dilatación 1cm. por hora, evaluar contracciones, presentación y descartar desproporción feto pélvica

Multípara: Dilatación 1,5cm.por hora de lo contrario des- cartar Distocia de presenta- ción o anomalía fetal

Multípara: Dilatación 1,5cm.por hora de lo contrario des- cartar Distocia de presenta- ción o anomalía fetal

Evaluar progreso del Trabajo y riesgos

Evaluar progreso del Trabajo y riesgos

MANEJO DEL TRABAJO DE PARTOMANEJO DEL TRABAJO DE PARTO

Dx de Trabajo de PartoDx de Trabajo de Parto

Amniorexis oportuna si hay alteraciones de la FCF con cabeza encajada

Amniorexis oportuna si hay alteraciones de la FCF con cabeza encajada

Realizar cesáreaRealizar cesárea

HospitalizarHospitalizar

Evolución desfavorableEvolución

desfavorableEvolución favorableEvolución favorable

Atención del PartoAtención del Parto

Control del Trabajo de Parto. Uso del Partograma.Evaluación del bienestar materno - fetal

Situación TransversaSituación

Transversa

Hacer Diagnóstico por evaluación clínicaHacer Diagnóstico

por evaluación clínica

FrenteFrente PodálicaPodálica CaraCara

CesáreaCesárea

Mento-anteriorMento-anterior

DISTOCIA DE PRESENTACIONDISTOCIA DE PRESENTACION

Referir a II nivel de atención Referir a II nivel de atención

Mento-posteriorMento-posterior

Parto vía vaginalParto vía vaginalAun en condiciones favorables de peso, pelvis y tipo de presentación.

Aun en condiciones favorables de peso, pelvis y tipo de presentación.

Examen Ginecoógico, Maniobra de

Tarnier, Prueba de

arborización y Ph del líquido

Examen Ginecoógico, Maniobra de

Tarnier, Prueba de

arborización y Ph del líquido

Confirmar diagnóstic

o de RPM

Confirmar diagnóstic

o de RPM

HospitalizarHospitalizar

Control de Temperatura

Cuenta y fórmula blanca

Proteína C Reactiva

Control de Temperatura

Cuenta y fórmula blanca

Proteína C Reactiva

Interrupción del Embarazo

Interrupción del Embarazo

< 37 Semanas< 37 Semanas > 37 Semanas ó más> 37 Semanas ó más

Confirmar Edad gestacional y Bienestar fetal

Confirmar Edad gestacional y Bienestar fetal

Manejo expectante, el objetivo es alcanzar la mayor madurez posibleManejo expectante, el objetivo es alcanzar la mayor madurez posible

Egreso según criterio Institucional y Social

Egreso según criterio Institucional y Social

Test de movimientos fetalesMonitoreo fetalEstudio de Líquido amnióticoUltrasonido/Perfil biofísico

Test de movimientos fetalesMonitoreo fetalEstudio de Líquido amnióticoUltrasonido/Perfil biofísico

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASRUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASSIN TRABAJO DE PARTO Y SIN INFECCIÓNSIN TRABAJO DE PARTO Y SIN INFECCIÓN

Vigilar signos

de infección

Vigilar signos

de infección

Si existe: Leucocitosis >15.000 (Segmentados > 80%) Proteína C reactiva y Temperatura >38ºC

Si existe: Leucocitosis >15.000 (Segmentados > 80%) Proteína C reactiva y Temperatura >38ºC

Madurez pulmonar

Madurez pulmonar

Contracciones uterinas sin modificaciones cervicales

Contracciones uterinas sin modificaciones cervicales

HospitalizaciónHospitalización

Inicio de Trabajo de parto pretérmino

Inicio de Trabajo de parto pretérmino

Borramiento > 30%Dilatación > 3 Cmts.Hemorragia vaginal, Anomalía fetal, Condición materna ó Fetal que empeora al prolongarembarazo ó con el tto.

Borramiento > 30%Dilatación > 3 Cmts.Hemorragia vaginal, Anomalía fetal, Condición materna ó Fetal que empeora al prolongarembarazo ó con el tto.

Amenaza de parto prematuro

Amenaza de parto prematuro

Decúbito lateral IzquierdoExpansión volumétrica BetamiméticosMaduración pulmonarExámenes de Laboratorio

Decúbito lateral IzquierdoExpansión volumétrica BetamiméticosMaduración pulmonarExámenes de Laboratorio

Útero inhibidores Fenoterol, Isoxu- prina ó Sulfato de Magnesio, Betametasona (28-34 Sem)

Útero inhibidores Fenoterol, Isoxu- prina ó Sulfato de Magnesio, Betametasona (28-34 Sem)

MejoríaMejoría

Tratamiento: Ampicilina Sulbactan, hasta resultado Urocultivo ó Cultivo vaginal. Ante Micosis vaginal: Clotrimazol.

Tratamiento: Ampicilina Sulbactan, hasta resultado Urocultivo ó Cultivo vaginal. Ante Micosis vaginal: Clotrimazol.

Dejar progresar ó interrumpir el Embarazo,Notificar a Neonatología

Dejar progresar ó interrumpir el Embarazo,Notificar a Neonatología

Cs Us D con Borramiento < 30%dilatación < 3 cmts. y Tarnier (-).

Cs Us D con Borramiento < 30%dilatación < 3 cmts. y Tarnier (-).

Evaluar Bienestar fetal dos (2) veces x Sem

Ultrasonido y perfil Biofísico

Evaluar Bienestar fetal dos (2) veces x Sem

Ultrasonido y perfil BiofísicoNo mejoraNo mejora

Egreso según criterio Institucional y Social, con tto. Ambulatorio

Egreso según criterio Institucional y Social, con tto. Ambulatorio

TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZO TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZO PRETERMINO CON MEMBRANAS INTEGRASPRETERMINO CON MEMBRANAS INTEGRAS

Infección GenitalInfección Genital

En > 34 Sem potenciar útero inhibición con Ketoprofeno o Diclofenac sódico.

En > 34 Sem potenciar útero inhibición con Ketoprofeno o Diclofenac sódico.

Útero InhibiciónÚtero

Inhibición

Menor incidencia del Síndrome de Dificultad respiratoria

Menor incidencia del Síndrome de Dificultad respiratoria

Dejar progresar Trabajo de Parto

Dejar progresar Trabajo de Parto

34 Semanas ó menos34 Semanas ó menos

> 34 Semanas Anomalías congénitas> 3 Cmts. de dilatación Infección

> 34 Semanas Anomalías congénitas> 3 Cmts. de dilatación Infección

AntibióticosAntibióticos

Interrupción al comprobar madurez fetal, después de las 24 Hrs. de la última dosis de esteroides y/o si hay signos de infección,

Interrupción al comprobar madurez fetal, después de las 24 Hrs. de la última dosis de esteroides y/o si hay signos de infección,

TRABAJO DE PARTO PRETERMINOTRABAJO DE PARTO PRETERMINOCON MEMBRANAS ROTASCON MEMBRANAS ROTAS

Referir a III nivel de atención Referir a III nivel de atención

Conducta expectante ó evacuación uterina según criterio de Servicio.

Conducta expectante ó evacuación uterina según criterio de Servicio.

< 28 Sem de Embarazo< 28 Sem de Embarazo

28 a 34 Sem de Embarazo28 a 34 Sem de Embarazo

Corticosteroides

Corticosteroides

Parto a término Parto a término

Ingreso y conducta según: Edad gestacional, evaluación clínica y laboratorio Laboratorio: Hb, Hcto, Plaquetas, Tipiaje, Glicemia, Acido Úrico, Creatinina, ALT (TGP), AST (TGO), LDH, Proteínas (T y F), Bilirrubina (T y F), PT, PTT, fibrinógeno, Ex. Orina, Depuración de Creatinina y Proteínas en 24 Hras.

Ingreso y conducta según: Edad gestacional, evaluación clínica y laboratorio Laboratorio: Hb, Hcto, Plaquetas, Tipiaje, Glicemia, Acido Úrico, Creatinina, ALT (TGP), AST (TGO), LDH, Proteínas (T y F), Bilirrubina (T y F), PT, PTT, fibrinógeno, Ex. Orina, Depuración de Creatinina y Proteínas en 24 Hras.

Antes de las 20 Sem.Antes de las 20 Sem.

Sin Patología crónica asociada y sin compromiso orgánico

(Cardíaco, renal u otros).

Sin Patología crónica asociada y sin compromiso orgánico

(Cardíaco, renal u otros).

Factores de riesgo, evaluación clínica y TAS ≥140 mmHg y TAD ≥ 90mmHg ( 2 veces mínimo) Laboratorio: Hb, Hcto, uroanálisis, Acido Úrico.

Factores de riesgo, evaluación clínica y TAS ≥140 mmHg y TAD ≥ 90mmHg ( 2 veces mínimo) Laboratorio: Hb, Hcto, uroanálisis, Acido Úrico.

20 Sem ó más20 Sem ó más

Dieta normosódica hiperproteicaControl de T. A. y Lab. Evaluación Obstetra y Med. Interna

Dieta normosódica hiperproteicaControl de T. A. y Lab. Evaluación Obstetra y Med. Interna

HTA crónica no complicada

HTA crónica no complicada

Proteinuria 1+ ó<1gr 24 hrs.TA<150/100 mmHg.Sin factores de riesgo porestado hipertensivo emb. Asintomática

Proteinuria 1+ ó<1gr 24 hrs.TA<150/100 mmHg.Sin factores de riesgo porestado hipertensivo emb. Asintomática

Pre Eclampsia levePre Eclampsia leve

Sin Proteinuria

Sin Proteinuria

Hipertensión gestacional

Hipertensión gestacional

II II NivelNivel

III NivelIII Nivel

I I NivelNivel

HIPERTENSION Y EMBARAZOHIPERTENSION Y EMBARAZO

Proteinuria 2,3 ó 4+ ó ≥ 1gr 24 hrs. TA ≥150/100 mmHg.con factores de riesgo presentes Sintomática (Neurológica,Epigastralgia y otros) Acido Úrico ≥ 5mg/dl.

Proteinuria 2,3 ó 4+ ó ≥ 1gr 24 hrs. TA ≥150/100 mmHg.con factores de riesgo presentes Sintomática (Neurológica,Epigastralgia y otros) Acido Úrico ≥ 5mg/dl.

20 Sem ó más20 Sem ó másIII III Nivel

Pre Eclampsia severaPre Eclampsia severa

Área de emergencia en Sala de parto (24-48 hrs.).

Área de emergencia en Sala de parto (24-48 hrs.).

Edad gestacionalEdad gestacional

< 28 Sem< 28 Sem 28 a 34 Sem28 a 34 Sem>34 Sem>34 Sem

Compromiso materno y/o fetal*

Compromiso materno y/o fetal*

SiSi NoNo

InterrupciónInterrupción Hospitalizaciónen Servicio Obst. para Expectancia

Hospitalizaciónen Servicio Obst. para Expectancia

InterrupciónInterrupción

*Compromiso materno:*Compromiso materno:

•Síndrome HELLP (LDH>600, TGO/TGP>70, BT>1,2)

•.Trombocitopenia ≤100.000mm3

• CID (PT>14, PTT>40, Fibrinógeno >150)

•IRA (Creatinina >1,2mg/dl, Oliguria<100ml/4 hrs.)

•Eclampsia -Edema Agudo de Pulmón-Cefalea persistente>24hrs.

•Epigastralgia + -Aumento progresivo TGO/TGP

•Hipertensión refractaria a pesar de Tto. con 2 antihipertensivos(Alfa-metil Dopa y Nifedipina) - Ascistis severa

•Patología crónica descompensada asociada

*Compromiso fetal*Compromiso fetal

•DPP –RCIU Severo (PFE<p5) –Oligohidramnios (MBV<2cm)

•PBF0 TA ≥6 persistente (24 hrs. después)

•Doppler: PDB y/o FDR Art. Umbilical

•MANF: Taquicardia(>180 lpm) ó Bradicardia (<100 lpm) persistentes, desaceleraciones variables progresivas.

*Compromiso materno:*Compromiso materno:

•Síndrome HELLP (LDH>600, TGO/TGP>70, BT>1,2)

•.Trombocitopenia ≤100.000mm3

• CID (PT>14, PTT>40, Fibrinógeno >150)

•IRA (Creatinina >1,2mg/dl, Oliguria<100ml/4 hrs.)

•Eclampsia -Edema Agudo de Pulmón-Cefalea persistente>24hrs.

•Epigastralgia + -Aumento progresivo TGO/TGP

•Hipertensión refractaria a pesar de Tto. con 2 antihipertensivos(Alfa-metil Dopa y Nifedipina) - Ascistis severa

•Patología crónica descompensada asociada

*Compromiso fetal*Compromiso fetal

•DPP –RCIU Severo (PFE<p5) –Oligohidramnios (MBV<2cm)

•PBF0 TA ≥6 persistente (24 hrs. después)

•Doppler: PDB y/o FDR Art. Umbilical

•MANF: Taquicardia(>180 lpm) ó Bradicardia (<100 lpm) persistentes, desaceleraciones variables progresivas.

• Dieta absoluta.

• Sulfato de Magnesio*: 6 gs. diluidos en 100 ml. Sol. 0.45% a razón de 20gotas x min. ó 60 micro gotas x min. Mantenimiento: 6 gs. en 500 ml. de Sol 0.45% alternando con Sol. Ringer lactato a razón de 28 gotas x min.

• Tto. de Crisis hipertensiva : Nifedipina: 10mg sublingual c/30min Máx. 40mg si T. A. ≥160/110mmHg y elección de fármaco de mantenimientoó combinación si T. A. persiste 150/100 mmHg.

• Mantenimiento: Máximo 2 medicamentos simultáneos •para manejar TAS 140-150mmhg y TAD 90-100mmHg Alfametil-dopa 500 ó 250 mg c/6-8-12 hrs. V.O. ajustando dosis (Máx. 2 gms/día) Nifedipina 10.30 mg c/6-8 hrs. V.O. (Máx. 120mg/día.) Atenolol 50 mg c/12 hrs. V.O. (Máx. 100mg/día.) Labetanol 200 mg V. O. c/ 8 hrs. (Máx. 600mg/día.)• Ranitidina 50mg EV c/12 hrs.

• Ciclo único de esteroides: Dexametasona 6 mg EV c/12 hrs. X 4 dosis.

Betametasona 12 mg EV c/24 hrs. x 2 dosis.

El beneficio del tto. con esteroides es a partir de las 24 hrs. hasta los 7 días después del inicio)

• Dieta absoluta.

• Sulfato de Magnesio*: 6 gs. diluidos en 100 ml. Sol. 0.45% a razón de 20gotas x min. ó 60 micro gotas x min. Mantenimiento: 6 gs. en 500 ml. de Sol 0.45% alternando con Sol. Ringer lactato a razón de 28 gotas x min.

• Tto. de Crisis hipertensiva : Nifedipina: 10mg sublingual c/30min Máx. 40mg si T. A. ≥160/110mmHg y elección de fármaco de mantenimientoó combinación si T. A. persiste 150/100 mmHg.

• Mantenimiento: Máximo 2 medicamentos simultáneos •para manejar TAS 140-150mmhg y TAD 90-100mmHg Alfametil-dopa 500 ó 250 mg c/6-8-12 hrs. V.O. ajustando dosis (Máx. 2 gms/día) Nifedipina 10.30 mg c/6-8 hrs. V.O. (Máx. 120mg/día.) Atenolol 50 mg c/12 hrs. V.O. (Máx. 100mg/día.) Labetanol 200 mg V. O. c/ 8 hrs. (Máx. 600mg/día.)• Ranitidina 50mg EV c/12 hrs.

• Ciclo único de esteroides: Dexametasona 6 mg EV c/12 hrs. X 4 dosis.

Betametasona 12 mg EV c/24 hrs. x 2 dosis.

El beneficio del tto. con esteroides es a partir de las 24 hrs. hasta los 7 días después del inicio)

TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA PRE-ECLAMPSIA SEVERAPRE-ECLAMPSIA SEVERA

En el área de emergencia de Sala de Partos (24-48 horas)

TRATAMIENTO DE LA PRE-ECLAMPSIA SEVERA

En el área de emergencia de Sala de Partos (24-48 horas)

•Laboratorio: Hb, Hcto, Plaquetas, Glicemia, Urea, Creatinina, Acido Úrico, fibrinógeno, AIT (TGP), AST (TGO), LDH, electrolitos, PT, PTT, ex. de orina y otros de control.• ECO hepático• Colocar sonda vesical.• Control de líquidos administrados y eliminados • Vigilancia y registro de signos vitales c/2 hrs. y •sintomatología c/6 hrs.• ECO obstétrico y evaluación de Bienestar Materno fetal permanente (PBF+MANE-Monitoreo antenatal no estresante).• Interrupción de embarazo a) Si Perfil BioFísico (PBF) ≤4 ptos; si es ≤6 ptos.repetir a las 24 hrs. y si persiste interrumpir embarazo. b) Si al Doppler se observa Flujo Diastólico Reverso (FDR) o Flujo Diastólico Borrado (FDB) en onda de velocidad de flujo de arteria umbilical. c) Si al Monitoreo se evidencia frecuencia cardiaca ≥ 180lpm (Taquicardia) o ≤100lpm (Bradicardia) o si se presentan desaceleraciones variables o tardías persistentes.• Mantener observación mínimo las 12 primeras horas de puerperio sin retirar sonda de Foley. *Sulfato de Mg. 4meq/ml 6gr/25ml ó 1meq/ml 6gr/100ml en Fsco/Amp. 100ml o Amp. 10ml Intoxicación por Sulfato de Mg; presencia de Hiporreflexia, bradipnea. •Antídoto Gluconato de calcio 1 g. EV lentamente.

•Laboratorio: Hb, Hcto, Plaquetas, Glicemia, Urea, Creatinina, Acido Úrico, fibrinógeno, AIT (TGP), AST (TGO), LDH, electrolitos, PT, PTT, ex. de orina y otros de control.• ECO hepático• Colocar sonda vesical.• Control de líquidos administrados y eliminados • Vigilancia y registro de signos vitales c/2 hrs. y •sintomatología c/6 hrs.• ECO obstétrico y evaluación de Bienestar Materno fetal permanente (PBF+MANE-Monitoreo antenatal no estresante).• Interrupción de embarazo a) Si Perfil BioFísico (PBF) ≤4 ptos; si es ≤6 ptos.repetir a las 24 hrs. y si persiste interrumpir embarazo. b) Si al Doppler se observa Flujo Diastólico Reverso (FDR) o Flujo Diastólico Borrado (FDB) en onda de velocidad de flujo de arteria umbilical. c) Si al Monitoreo se evidencia frecuencia cardiaca ≥ 180lpm (Taquicardia) o ≤100lpm (Bradicardia) o si se presentan desaceleraciones variables o tardías persistentes.• Mantener observación mínimo las 12 primeras horas de puerperio sin retirar sonda de Foley. *Sulfato de Mg. 4meq/ml 6gr/25ml ó 1meq/ml 6gr/100ml en Fsco/Amp. 100ml o Amp. 10ml Intoxicación por Sulfato de Mg; presencia de Hiporreflexia, bradipnea. •Antídoto Gluconato de calcio 1 g. EV lentamente.

TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA PRE-ECLAMPSIA SEVERAPRE-ECLAMPSIA SEVERA

• Dieta completa (normosódica y rica en proteínas).• Reposo.

• Antihipertensivo de Mantenimiento: Máximo 2 medicamentos •Simultáneos para manejar TAS 140-150mmhg y TAD 90-100mmHg Alfametil-dopa 500 ó 250 mg c/6-8-12 hrs. V.O. ajustando dosis (Máx. 2 gms/día) Nifedipina 10.30 mg c/6-8 hrs. V.O. (Máx. 120mg/día.) Atenolol 50 mg c/12 hrs. V.O. (Máx. 100mg/día.) Labetanol 200 mg V. O. c/ 8 hrs. (Máx. 600mg/día.)• Ranitidina 50mg EV c/12 hrs.

• 2do. ciclo de esteroides: Dexametasona 6 mg EV c/12 hrsX 4 dosis. (>7 días de 1er ciclo) Betametasona 12 mg EV c/24 hrs x 2 dosis.

• Control materno de movimientos fetales (min. 10 mov./2 hrs.).•Control de signos vitales QID y reportar.

•Evaluación Clínica y control de peso diariamente.•Laboratorio completo (bisemanal) o según criterio de servicio.

• Evaluación de Bienestar Materno fetal: PBF y Doppler semanal, •Monitoreo y ECO Obstétrico (patrón de crecimiento) bisemanal

• Dieta completa (normosódica y rica en proteínas).• Reposo.

• Antihipertensivo de Mantenimiento: Máximo 2 medicamentos •Simultáneos para manejar TAS 140-150mmhg y TAD 90-100mmHg Alfametil-dopa 500 ó 250 mg c/6-8-12 hrs. V.O. ajustando dosis (Máx. 2 gms/día) Nifedipina 10.30 mg c/6-8 hrs. V.O. (Máx. 120mg/día.) Atenolol 50 mg c/12 hrs. V.O. (Máx. 100mg/día.) Labetanol 200 mg V. O. c/ 8 hrs. (Máx. 600mg/día.)• Ranitidina 50mg EV c/12 hrs.

• 2do. ciclo de esteroides: Dexametasona 6 mg EV c/12 hrsX 4 dosis. (>7 días de 1er ciclo) Betametasona 12 mg EV c/24 hrs x 2 dosis.

• Control materno de movimientos fetales (min. 10 mov./2 hrs.).•Control de signos vitales QID y reportar.

•Evaluación Clínica y control de peso diariamente.•Laboratorio completo (bisemanal) o según criterio de servicio.

• Evaluación de Bienestar Materno fetal: PBF y Doppler semanal, •Monitoreo y ECO Obstétrico (patrón de crecimiento) bisemanal

En hospitalización del Servicio de Obstetricia para Expectancia

Condiciones que la ocasionan: Embarazo ectópico, aborto y Embarazo Molar

Condiciones que la ocasionan: Embarazo ectópico, aborto y Embarazo Molar

En Ultrasonido: Presen- cia de actividad cardiaca y saco gestacional normal

En Ultrasonido: Presen- cia de actividad cardiaca y saco gestacional normal

Si se dispone de Ultrasonido: no hay frecuencia cardiaca fetal ó imagen de tormenta de nieve.

Si se dispone de Ultrasonido: no hay frecuencia cardiaca fetal ó imagen de tormenta de nieve.

Aborto: Legrado Uterino- Biopsia. Embarazo Molar: Legrado Uterino, biopsia por aspiración. Seguimiento de Enf. Trofoblástica en Consulta Externa, monitoreo BhCG en sangre.

Aborto: Legrado Uterino- Biopsia. Embarazo Molar: Legrado Uterino, biopsia por aspiración. Seguimiento de Enf. Trofoblástica en Consulta Externa, monitoreo BhCG en sangre.

Manejo expectanteManejo expectante

BhCG > 8.500miu/mly ausencia de saco gestacional.

BhCG > 8.500miu/mly ausencia de saco gestacional.

BhCG < 8.500 miu/ml y ausencia de saco gestacional

BhCG < 8.500 miu/ml y ausencia de saco gestacional

Laparoscopia ó Laparotomía

Laparoscopia ó Laparotomía

Si no hay cambiosLaparoscopia oLaparotomía

Si no hay cambiosLaparoscopia oLaparotomía

HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTREHEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE

Si hay dolor abdominal, lipotimia, no hay expul- sión por vagina, dolor a la palpación del Útero y anexos, con masa anexial.

Si hay dolor abdominal, lipotimia, no hay expul- sión por vagina, dolor a la palpación del Útero y anexos, con masa anexial.

Si hay dolor abdominal, no hay expulsión de tejido por vagina y orificio cervical cerrado.

Si hay dolor abdominal, no hay expulsión de tejido por vagina y orificio cervical cerrado.

Si hay dolor abdominal y expulsión de tejido por vagina y orificio cervical abierto.

Si hay dolor abdominal y expulsión de tejido por vagina y orificio cervical abierto.

Ante sospecha referirla al Hospital de III Nivel de atención.

Ante sospecha referirla al Hospital de III Nivel de atención.

Embarazo ectópico(+)

Embarazo ectópico(+)

Repetir Eco y BhCGRepetir Eco y BhCG

Amenaza de aborto

Amenaza de aborto

Nota: Ante BhCG(+) y clínica, la Culdocentesis corrobora diagnóstico.

Nota: Ante BhCG(+) y clínica, la Culdocentesis corrobora diagnóstico.

Si BhCG (+) en Sangre, Ausencia de saco Gesta- cional en Útero al Eco y masa anexial.

Si BhCG (+) en Sangre, Ausencia de saco Gesta- cional en Útero al Eco y masa anexial.

Placenta previa Placenta previa

Evitar tactosEvitar tactos

Ultrasonido: Inserción de la placenta en el segmento inferior del Útero. Doppler para descartar acretismo placentario

Ultrasonido: Inserción de la placenta en el segmento inferior del Útero. Doppler para descartar acretismo placentario

Sufrimiento fetal y sangrado importanteSufrimiento fetal y

sangrado importante

CesáreaCesárea

Oxitócicos y vigilar sangrado post -cesáreaOxitócicos y vigilar

sangrado post -cesárea

HEMORRAGIAS DEL SEGUNDO Y HEMORRAGIAS DEL SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRETERCER TRIMESTRE

Hospitalizar. Colocar Anti-D a Rh(-) no sensibilizadas, evaluar Hematología Completa, Pruebas de Coagulación, Bienestar fetal Diario, corregir la anemia y administrar Esteroides entre 26 y 34 Sem.

Hospitalizar. Colocar Anti-D a Rh(-) no sensibilizadas, evaluar Hematología Completa, Pruebas de Coagulación, Bienestar fetal Diario, corregir la anemia y administrar Esteroides entre 26 y 34 Sem.

Placenta previa Centro-oclusiva y embarazo a término.

Placenta previa Centro-oclusiva y embarazo a término.

Placenta previa marginal

Placenta previa marginal

Parto vaginal si hay condiciones Cervicales.

Parto vaginal si hay condiciones Cervicales.

Abrupto placentae ó desprendimiento Prematuro de Placenta normo-inserta

Abrupto placentae ó desprendimiento Prematuro de Placenta normo-inserta

Útero: tono aumentado dolorosoFalla renal, SFA ó muerte fetal.

Útero: tono aumentado dolorosoFalla renal, SFA ó muerte fetal.

Corregir anemia y trastornos de la coagulación

Corregir anemia y trastornos de la coagulación

Parto vaginal si embazada y feto están en buenas condiciones, el cuello lo permite y se puede monitorizar.

Parto vaginal si embazada y feto están en buenas condiciones, el cuello lo permite y se puede monitorizar.

Cesárea por causa obstétrica ó maternaCesárea por causa

obstétrica ó materna

HEMORRAGIAS DEL SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE

Hospitalizar Colocar Anti-D a Rh(-) no sensibilizadas, evaluar Hematología Completa, Pruebas de Coagulación, Bienestar fetal Diario, corregir la anemia y colocar Esteroides entre 26 y 34 Sem.

Hospitalizar Colocar Anti-D a Rh(-) no sensibilizadas, evaluar Hematología Completa, Pruebas de Coagulación, Bienestar fetal Diario, corregir la anemia y colocar Esteroides entre 26 y 34 Sem.

Reparación quirúrgica

Reparación quirúrgica

Trauma Cervico –vaginal,ó ruptura uterina

Trauma Cervico –vaginal,ó ruptura uterina

Ligadura de arterias hipogástricas o Histerectomía(individualizar los casos considerando condiciones hemodinámicas, edad materna, paridad y/odeseos de la paciente de embarazo posterior)

Ligadura de arterias hipogástricas o Histerectomía(individualizar los casos considerando condiciones hemodinámicas, edad materna, paridad y/odeseos de la paciente de embarazo posterior)

HEMORRAGIA POST-PARTOHEMORRAGIA POST-PARTO

Área post- parto o reingreso.

Área post- parto o reingreso.

Revisar cervix y vaginaRevisar cervix y vagina

Ligadura de arterias uterinas.Ligadura de arterias uterinas.

De persistir hemorragia

Revisión uterina, masaje uterino,

empleo de oxitocina* y prostaglandinas.

Revisión uterina, masaje uterino,

empleo de oxitocina* y prostaglandinas.

Extracción de la placenta yrevisión uterina bajo anestesia peridural.

Extracción de la placenta yrevisión uterina bajo anestesia peridural.

Retención de restos placentarios

Retención de restos placentarios

Atonía UterinaAtonía Uterina Separación parcial de la Placenta

Separación parcial de la Placenta

Legrado uterino por aspiración y/o Cureta de Pinard.

Legrado uterino por aspiración y/o Cureta de Pinard.

Ligadura de arterias hipogástricas o Histerectomía(individualizar los casos considerando condiciones hemodinámicas, edad materna, paridad y/o deseos de la paciente de embarazoPosterior)

Ligadura de arterias hipogástricas o Histerectomía(individualizar los casos considerando condiciones hemodinámicas, edad materna, paridad y/o deseos de la paciente de embarazoPosterior)

HEMORRAGIA POST-PARTOHEMORRAGIA POST-PARTO

Área post- parto o reingreso.Área post- parto o reingreso.

De persistir hemorragia

*Recordar el uso racional de oxitocina, considerando que dosis mayores de 40 uds no garantizan mayor contracción de la fibra muscular uterina y si condiciona aparición de efectos secundarios.

Criterios de Hospitalización:Fiebre mayor de 38.5º C, secreción vaginal hemopurulenta y fétida, Leucocitosis mayor de 15.000. con Neutrofilia y antecedentes de maniobras abortivas Solicitar: Hemocultivo, cultivo de secreción y antibiograma

Criterios de Hospitalización:Fiebre mayor de 38.5º C, secreción vaginal hemopurulenta y fétida, Leucocitosis mayor de 15.000. con Neutrofilia y antecedentes de maniobras abortivas Solicitar: Hemocultivo, cultivo de secreción y antibiograma

Rx de Tórax y de abdomen sentadaRx de Tórax y de abdomen sentada

Dar Oxitocina 20 U en 500cc a razón de 20 gotas por min.Clindamicina y Gentamicina.

Dar Oxitocina 20 U en 500cc a razón de 20 gotas por min.Clindamicina y Gentamicina.

Legrado Uterino por aspiración

Legrado Uterino por aspiración

Oliguria e HipotensiónOliguria e

Hipotensión

Manejo MédicoManejo Médico

Mejorar volemia con solución salina

Mejorar volemia con solución salina

Rx. de Tórax y abdomen Ecosonograma y Hematología

Rx. de Tórax y abdomen Ecosonograma y Hematología

ABORTO SÉPTICOABORTO SÉPTICO

Signos vitales, excreta urinaria y

hematología normal

Signos vitales, excreta urinaria y

hematología normal

Shock SépticoShock Séptico

MejoríaMejoría

Egreso a las 72 horas con tto. ambulatorio

Egreso a las 72 horas con tto. ambulatorio

Sin mejoríaSin mejoría

Histerectomía abdominal totalHisterectomía abdominal total

Manifestaciones clínicas: Fiebre, dolor en el útero, involución uterina retardada, descarga vaginal purulenta y/o fétida.

Manifestaciones clínicas: Fiebre, dolor en el útero, involución uterina retardada, descarga vaginal purulenta y/o fétida.

HospitalizarHospitalizar

Cultivo transcervical de cavidad uterina, urocultivo, hemocultivo y Hematología completa.

Cultivo transcervical de cavidad uterina, urocultivo, hemocultivo y Hematología completa.

Reposo, analgésicos, oxitócicos o metil-ergovina

(Methergin) C/8 horas

Reposo, analgésicos, oxitócicos o metil-ergovina

(Methergin) C/8 horas

Clindamicina 600 mg IV c/6 horas. Gentamicina 60-80 mg IV c/8 horas,Penicilina 2 Millones IV cada 2-4 horas.Mientras se espera resultado de cultivo

Clindamicina 600 mg IV c/6 horas. Gentamicina 60-80 mg IV c/8 horas,Penicilina 2 Millones IV cada 2-4 horas.Mientras se espera resultado de cultivo

Legrado uterino si exis- ten restos placentarios

Legrado uterino si exis- ten restos placentarios

ENDOMETRITIS PUERPERAL

Factores de riesgo: Ruptura precoz de membranas, exámenes vaginalesmúltiples, diabetes, inmunocompromiso maternoInfecciones ascendentes, parto prolongado, etc.

Factores de riesgo: Ruptura precoz de membranas, exámenes vaginalesmúltiples, diabetes, inmunocompromiso maternoInfecciones ascendentes, parto prolongado, etc.

Eco pélvicoEco pélvico

Nitrofurantoina: 100 mgs. VO C/6 horas, por 10 días óAmpicilina-sulbactan: 375 mgs. VO c/8 horas, por 7 días óCefadroxilo: 500 mgs. VO c/8 horas por 7 días

Nitrofurantoina: 100 mgs. VO C/6 horas, por 10 días óAmpicilina-sulbactan: 375 mgs. VO c/8 horas, por 7 días óCefadroxilo: 500 mgs. VO c/8 horas por 7 días

Urocultivo a los 5 días post-tratamientoUrocultivo a los 5 días post-tratamiento

Negativo Negativo

Examen de orina mensual

Examen de orina mensual

Iniciar esquema de supresión todo el embarazo: Nitrofurantoina: 100 mgs. VO diario ó Ampicilina: 500 mgs. VO diario, referir al II ó III nivel y a

urología post-parto.

Iniciar esquema de supresión todo el embarazo: Nitrofurantoina: 100 mgs. VO diario ó Ampicilina: 500 mgs. VO diario, referir al II ó III nivel y a

urología post-parto.

INFECCION URINARIA Y INFECCION URINARIA Y BACTERIURIA ASINTOMÁTICA EN EL BACTERIURIA ASINTOMÁTICA EN EL

EMBARAZOEMBARAZO

Tratamiento según AntibiogramaTratamiento según Antibiograma

Positivo Positivo

Urocultivo a los 5 días post-tratamientoUrocultivo a los 5 días post-tratamiento

Positivo Positivo Negativo Negativo