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LECCIONES DE LA EXPERIENCIA: ANÁLISIS DE LOS CONOCIMIENTOS

Diciembre 2009

Proyectos de prevención y control de la diabetes en los países con recursos limitados

Autores:ElizabethBonareri,IvyBoyose-Nolasco,DraFatoumaDicko,DraPaulineGuimet,CandideKayonde,JuliedeLamarzelle,DraBrendaTapia,CharlesBarutwanayo,JennyLynHernandez

Con la contribución de:Gerentesdeproyectos,colaboradoreslocales,coordinadoresydirectoresnacionalesdeHandicapInternationalKenia,Filipinas,Mali,BurundiyNicaragua

Traducción al español:DavidUnBolaños,paraHandicapInternational

Edición:HandicapInternational-UnidaddeRecursosTécnicos-UnidaddeCapitalización

Corrección y edición:UnidaddeCapitalización,StéphanieDeygas

Diseño gráfico:CatherineArtiglia

Formato:FredEscoffier

Impresión: Vasselgraphique

Contacto:[email protected]

Foto de la carátula:SangaréAïssataDiarra

Sepuedeutilizaroreproducirestaguíasóloparaunusonocomercialyconlacondicióndecitarlafuente.

Este documento debe citarse de la siguiente manera: HANDICAPINTERNATIONAL.Proyectos de prevención y control de la diabetes en los países con recursos limitados. Lecciones de la experiencia: análisis de los conocimientos.Lyon:HandicapInternational,2009.-38p.(ISBN:978-2-909064-33-8)

ISBN:978-2-909064-33-8

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Índice

Capitalización de la experiencia de Handicap International en la lucha contra la diabetes page 4

Movilizar a los actores para la organización de un evento simbólico page 6

Acercar los servicios a la comunidad page 10

Favorecer la descentralización de la atención médica para la diabetes page 14

Apoyar a los clubes de personas diabéticas page 19

Apoyar a las asociaciones de personas diabéticas para la instauración de actividades físicas adaptadas page 24

Realización de un estudio en el marco de un proyecto de lucha contra una enfermedad discapacitante page 31

Para mayor información page 36

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HandicapInternationalesunaorganizacióndesolidaridad internacional independiente queintervieneensituacionesdepobreza,exclusión,conflictosycatástrofes.Trabajaconpersonascon discapacidad y poblaciones vulnerables,realizaaccionesytestimoniospararesponderasusnecesidadesbásicas,mejorarsuscondi-ciones de vida y promover el respeto de sudignidadyderechosfundamentales.Nuestraorganización intervienesobretodoen

uncontextodereconstrucciónodedesarrolloante personas que viven con enfermedadesdiscapacitantes, enfermedades que puedenresultar en deficiencias físicas, sensoriales omentalesirreversibles.Atravésdesus intervenciones,nuestraorga-nización tienecomoobjetivoel reforzamientodelascapacidadesyunseguimientohacialaautonomíadelossocioslocalessinsustituiralosactoreslocales.

Ladiabetes,sinunequilibrioadecuado,tieneunfuertepotencialdiscapacitante,relacionadocon los síntomas cotidianos y las complica-ciones potenciales (enfermedad cardiovas-cular, insuficiencia renal, problemas de erec-ciónyheridascrónicasenlospiesquepodríanrequerirunaamputación).En cuanto concierne a la diabetes, las finali-dades de las acciones de Handicap Interna-tionalsonprevenir la invalidez, incapacidadylas situaciones de discapacidad relacionadasconladiabetes;hacerquelaofertadeserviciosdeprevención,deatenciónmédicayrehabili-taciónseaaccesibleyadaptada;yreforzar lacapacidaddepromoverlaparticipaciónsocial,laaplicaciónyelejerciciodelosderechosdelaspersonasdiabéticas.Esto se traduce en un apoyo a los colabo-radores locales (asociaciones de personasdiabéticas,profesionalesyautoridadessanita-rias)para:

.Reforzar las asociaciones de pacientesdiabéticosensusactividadesdedefensadecausas,apoyopsicosocial,sensibilizacióndelapoblaciónyeducaciónterapéutica,

.Conducircampañasdesensibilizacióndelapoblaciónsobreladiabetes,

.Identificarcasosdediabetesdentrodeunacomunidad y transferirlos a los centros deatención,

.Capacitaralosprofesionalessanitarios,

.Renovaryequiparloscentrosdeatenciónyrehabilitación,

.Instaurarnuevasunidadesdeatenciónsegúnlaplanificacióndelasautoridadessanitarias,

.Elaborar recomendaciones para la prácticaclínicayprotocolosdeatención,

.Realizarestudiosepidemiológicos,

.Luchar por mejorar la accesibilidad y lacalidad de los servicios brindados a laspersonasdiabéticas.

EL ENFOQUE DE HANDICAP INTERNATIONAL EN LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA DIABETES

La organización Handicap International

Su compromiso contra la diabetes

Capitalización de la experiencia de Handicap International en la lucha contra la diabetes

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1. EstametodologíaseinspiradelametodologíadelCIEDEL(GRAUGNARDGilbert;QUIBLIERVéronique.Note de synthèse du module de formation : « Introduction à la capitalisation d’expériences ».Lyon:Ciedel,2006.-24p.URL:http://evaluation.francophonie.org/IMG/pdf/download.pdf)

Cincoequiposdeproyectosdiabetesyelrefe-rente técnico sobre las enfermedades disca-pacitantesescogieroncadaunountemaparacapitalizar y realizaron de forma paralela untrabajodecapitalización.Seredactaronfichas

deconocimientossiguiendounametodologíade capitalización detallada1, con un acom-pañamientometodológicoadistanciaoinsitusegúnlosequipos.

Durante el seminario, cada equipo presentóoralmente su trabajo de capitalización. Cadapresentación fue seguida de un momento deintercambio entre los equipos, que permitiócomparar lasdiferentesestrategiasy losdife-rentes conocimientos movilizados según los

contextos.

Estosintercambiosduranteelseminariopermi-tieron clarificar y enriquecer las fichas deanálisisdelosconocimientosdecadaequipo,presentadasenestedocumento.

Estedocumentoeselresultadodeunprocesodecapitalizaciónllevadoacaboconlosequiposde proyecto diabetes de Handicap Interna-tional entre noviembre 2009 y enero 2010.Este trabajo de capitalización se realizó parapreparar y favorecer el intercambio de expe-rienciasentrelosdiferentesproyectosdiabetesduranteunseminarioquereunióalosjefesde

proyectoysuscolaboradores localesdel7al11dediciembreenNairobi.

Sepuededistinguirdos fasesenelprocesodecapitalización:untrabajodecapitalizaciónporequipoantesdelseminarioyelintercambiodeexperienciasbasadoenestostrabajosduranteelseminario.

Su deseo de compartir la experiencia adquirida

UN DOCUMENTO RESULTANTE DE UN PROCESO DE CAPITALIZACIÓN

Proceso de capitalización en cada equipo antes del seminario

Intercambio de experiencias durante el seminario

Eltrabajodecapitalizaciónpresentadoenestedocumentotienecomoobjetivocompartir losconocimientosadquiridosporHandicapInter-nationalduranteesteprimerciclodeproyectosde3años.Notienecomoobjetivodescribirlasactividades realizadasni los resultadosobte-nidos,sinomásbiencentrarseenunaselec-

cióndeactividadesjuzgadasinteresantesparaelintercambiodeexperiencias.Permitirá reforzar nuestros equipos deproyectoparainiciarapartire2010unnuevociclodeproyectosde4añosconducidosen5países (Nicaragua, Filipinas,Kenia,Burundi yTanzania).

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Movilizar a los actores para la organización de un evento simbólico

2. Resolución61/225delaONUqueproclamaelDíaMundialdelaDiabetes(enerode2007)

PROBLEMáTICA

HemosqueridoaprovechardelDíaMundialdela Diabetes (DMD) para desarrollar una diná-micaentrelosdiferentes actorescomprome-tidosenlaluchacontraladiabetesenBurundi:personas diabéticas, profesionales sanitarios,autoridades sanitarias, organizaciones inter-nacionales, intergubernamentales y Organiza-cionesNoGubernamentales.Celebradocadaañoel14denoviembre,elDíaMundial de la Diabetes (DMD) es una ampliacampaña de sensibilización realizada pornumerososactoresdeladiabetesenelmundoentero. La iniciativa fue lanzada por la Fede-ración Internacionalde laDiabetesy laOrga-nizaciónMundialde laSaluden1991ysehaconvertidoenunodelosDíasOficialesdelasNaciones Unidas por adopción de la Resolu-ción 61/225 en 20072. Un día mundial de laONU tiene como objetivo atraer la atenciónsobrelasimplicacionesinternacionalesimpor-tantes.Enelcasodeladiabetes,estedíabrinda

laoportunidadunavezal añode realizarunacampaña de comunicación sobre esta enfer-medad crónica con cada vez más incidencia,peroquealnoprovocarcrisisespectacularescomolasepidemias,atraepocolaatencióndelosmedioscotidianamente.ElDíaMundialdelaDiabetestieneentoncescomoobjetivoprin-cipalsensibilizaryeducaralapoblaciónsobrelaenfermedadquees ladiabetesysobre losmediosdeprevencióndelamisma.Un día mundial es un evento simbólico puespermiterepresentarconcretamenteunanociónabstracta. El objetivo principal de los díasmundiales es la sensibilización de la pobla-ción,sinembargoestetipodeeventospuedetambiénaprovecharseparacrearunadinámicadecolaboraciónentreactores diversos.Nosha parecido interesante compartir nuestros conocimientossobrelacreacióndeestadiná-micaentreactores,amenudoesencialparaeléxitodeunproyecto.

Burundi

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Miembros de la Asociación, adiestradores y el equipo de proyecto sobre la diabetes de Handicap Internacional en Burundi.

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PROYECTO Y CONTExTO

FICHA DE IDENTIDAD DEL PROYECTOProyecto:Desarrollar unadinámicadeactoresparalucharjuntoscontraladiabetesenBurundiatravésdeactividadesdesensibilizacióndelapoblacióngeneral.

País:Burundi

Periodo: Junioadiciembrede2008

Resultados esperados:

.Reforzamientodelascapacidadesdelasasocia-cionesdepersonasdiabéticas.

.Organización de un día de información sobrela diabetes y sus complicaciones durante el DíaMundialdelaDiabetes(14denoviembrede2008).

EnBurundi,ladiabetesesunaenfermedadquelapoblaciónylospoderespúblicosconocenpoco.Inclusolosprofesionalessanitariosmismosnoestán suficientemente capacitados sobre estaenfermedad.GraciasalaluchadelasONGsyalapoyodelaOrganizaciónMundialdelaSalud,elMinisteriodeSaludPúblicalanzóelprograma

nacional integrado de lucha contra las enfer-medadescrónicasnotransmisiblesainiciosde2009.Sinembargo,latomadeconcienciadelaimportanciadelproblemadesaludpúblicaqueprovoca esta enfermedad aún es balbuceanteenBurundi.Enestaetapa,escrucialmovilizaralapoblaciónsobreestatemática,atravésdediferentesaccionesdesensibilizacióncomoelDíaMundialdelaDiabetes.Las asociaciones de personas diabéticasaparecen como los actores esenciales, tantoporsuexperienciasobrelaenfermedadcomoporsurolpotencialdevectordesensibilizacióndentrode lapoblación.Sinembargo, su legi-timidad parece insuficientemente reconocidaporlosprofesionalesysucapacidadparaparti-ciparenestetipodeeventosesaúnlimitada.Senecesitaun refuerzode lascapacidadesparalograr la plena participación de estas asocia-cioneseneldíamundialdeladiabetes.

Nos parecía importante que el Ministerio deSalud pública tenga este rol de movilizaciónde los diferentes actores de lucha contra ladiabetes en la ocasión del Día Mundial de laDiabetes.Entonces,convencimosinicialmentealministeriosobrelaimportanciadeorganizareldíadesensibilización.Unavezqueelministerioestuvodeacuerdoconnuestrasproposiciones,definimos juntos la constitución del comitétécnico de organización, que reunía a todoslosactorescomprometidosen la luchacontra

la diabetes. Este comité estaba compuestopor representantes del Ministerio de la SaludPública, de ONGs internacionales y nacio-nales,deasociacionesdepersonasdiabéticasyprofesionalessanitarios.Estecomitépermitiódeterminarjuntoslasactividadesdesensibiliza-ción,escogerloslugaresdecelebracióndelDíaMundialdelaDiabetesyobtenerherramientasdesensibilizaciónvalidadasporelserviciodeInformación, Educación y Comunicación delMinisteriodelaSaludPública.

Buscar el apoyo del punto focal del Minis-terio de la Salud Pública: Algunos meses antes del Día Mundial de la Diabetes 2008, nos reunimos con el punto focal diabetes del Minis-terio de la Salud Pública (MSP) para informarnos sobre las actividades previstas por el ministerio para celebrar el Día Mundial de la Diabetes.Este contacto nos permitió comprender que no se había planeado ninguna actividad por falta de

presupuesto y poca movilización social. Pero el punto focal dijo estar muy interesado en nuestra proposición de organizar las actividades del día con otros actores. Para resolver el problema de falta de recursos humanos destinados a la diabetes en el Ministerio de la Salud, propusimos que los diferentes actores locales identificados durante la misión exploratoria participen en la preparación de la reunión. Para mejorar el finan-

LÓgICA DE INTERVENCIÓN DEL PROYECTO

ANáLISIS DE LOS CONOCIMIENTOS: MOVILIZAR A LOS ACTORES PARA LA ORgANIZACION DE UN EVENTO SIMBOLICO

Luchar por que el evento sea inscrito en las prioridades de las políticas públicas nacionales

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Definir los actores que se implicará en la orga-nización del Día Mundial de la Diabetes: La misión exploratoria realizada previamente para la elaboración del proyecto de HI incluyó un análisis de los actores locales en el campo de la lucha contra la diabetes. Hemos hecho un llamado de participación a los mismos actores para la organi-zación de las actividades del día, para mantener la dinámica iniciada durante la misión exploratoria.En cuanto a la composición del comité técnico de la misión exploratoria, buscamos constituir

un grupo multidisciplinario, de 3 a 8 miembros, compuesto por actores de la diabetes moti-vados para realizar un proyecto de lucha contra esta enfermedad en la zona piloto escogida incluyendo:.1 miembro de una asociación de personas

diabéticas.1 profesional sanitario.1 responsable del sistema sanitario .1 actor social .1 miembro de ONG

Dentro de este comité, constatamos una partici-pación desigual, los profesionales eran quienes más participaban en los debates, debido a obstá-culos culturales relacionados con el género y el

nivel de educación. Tomamos conciencia de que para optimizar la participación de las mujeres y de las personas diabéticas era necesario, antes de las reuniones, reforzar las capacidades.

ciamiento de las actividades, hemos incitado al MSP a que haga un llamado de participación a

algunos actores, especialmente a la OMS y al Lion’s Club, lo que dio buenos resultados.

Convencer a los actores para que participen en la reunión de organización: Nos comuni-camos por teléfono con todos los actores que contactamos durante la misión exploratoria.

Convencimos a nuestros interlocutores sobre la importancia de este día de sensibilización poniendo énfasis en el argumento de la partici-pación del Ministerio de la Salud Pública.

Convencer a los diferentes tipos de actores sobre la importancia de trabajar juntos: Durante los contactos con los diferentes actores, hemos detectado en los profesionales sanitarios una evidente reticencia a la partici-pación de las asociaciones de personas diabé-ticas en la organización de este Día Mundial. Para resolver este problema, nos reunimos con

los profesionales sanitarios más influyentes demostrándoles el interés de incluir a las asociaciones. Uno de los principales argu-mentos utilizados fue la proximidad de estas asociaciones con las comunidades (diabéticas y no diabéticas) y por consiguiente, su impor-tante rol en la propagación de los mensajes de sensibilización ante las comunidades.

Organizar la reunión con anticipación: El equipo de Handicap International, en colabo-ración con el Ministerio de la Salud Pública, definió la orden del día y el objetivo de una reunión a la cual todos los actores fueron invi-tados. El objetivo de esta reunión fue la crea-ción del comité técnico restringido de la organi-zación del Día Mundial de la Diabetes 2008. Los

roles de cada uno sobre la conducción de la reunión se repartieron y definieron previamente. El Ministerio de la Salud Pública debía ocupar la presidencia de la reunión y encargarse de la logística, y Handicap International ocupar la secretaría. Fue Handicap International quien se encargó de contactar a todos los actores por teléfono para invitarlos a esta reunión.

Identificar los diferentes tipos de actores que se implicará en la organización del evento

Observar y analizar la dinámica de grupo

Motivar a los actores a implicarse en el proyecto

Convencer a los actores sobre la importancia del enfoque inclusivo

Definir previamente el desarrollo de la reunión de organización y el rol de cada uno

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Redactors: Candide Kayonde, Charles Barutwanayo

Crear un comité técnico de organización restringido reconocido por todos los tipos de actores: Al final de la reunión y considerando que éramos muy numerosos, decidimos crear un comité técnico de organización restringido que incluye: un representante del Ministerio de la

Salud Pública, un representante de las ONG, un representante de las asociaciones de personas diabéticas, un representante de la asociación borundesa de estudiantes de medicina y un repre-sentante de la OMS, dejando a cada organización la tarea de designar su propio representante.

Dar un apoyo metodológico a las asocia-ciones de personas diabéticas para la concepción de proyectos y búsqueda de financiamiento: Nos reunimos con los repre-sentantes de las asociaciones de personas diabéticas y discutimos sobre su rol en la cele-bración del Día Mundial de la Diabetes. En vista de que estas organizaciones tienen una expe-

riencia limitada en organización de este tipo de eventos de sensibilización, decidimos orga-nizar una capacitación de dos días para estas asociaciones, sobre cómo redactar el proyecto, el pedido de financiamiento y la organización de una actividad. Esta capacitación fue precedida de un análisis de las necesidades de capacita-ción.

Incitar a las asociaciones de personas diabéticas a presentarnos proyectos para el Día Mundial de la Diabetes: Las asociaciones, gracias a las competencias adquiridas durante la capacitación, pudieron redactar en forma de proyecto las actividades que deseaban realizar para el Día Mundial de la Diabetes 2008 y sometérnoslas para su financiamiento. Luego, revisamos estos proyectos con cada asocia-ción y adecuamos su contenido, para su valida-

ción. Cada proyecto validado recibió una mini subvención de parte de Handicap International para la realización de las actividades. Luego, después del Día Mundial, asesoramos a cada asociación en la redacción de un informe narra-tivo y financiero de las actividades realizadas. Este proceso permitió a las asociaciones adquirir confianza y darse cuenta que poseen la capa-cidad de realizar solas los trámites de pedido de financiamiento ante diversos arrendadores.

Asesorar a las asociaciones de personas diabéticas en la realización de las activi-dades: Hemos estado presentes a lo largo de la preparación de las actividades previstas para el Día Mundial de la Diabetes 2008 y hemos estado disponibles para ayudar a las asocia-ciones tanto antes de las actividades (para

asegurar la reservación de los locales, el pago de las fianzas), como durante las actividades (recibimiento de los participantes, gestión de la sonorización, etc.) y después de ellas (justi-ficar los diferentes presupuestos, redactar un informe narrativo y financiero).

Crear un órgano reconocido por todos

Dar un apoyo metodológico adaptado a los colaboradores de asociaciones

Incitar a nuestros colaboradores a elaborar proyectos y a presentárnoslos

Asesorar a los colaboradores de asociaciones en la realización de las actividades

Conducir la reunión permitiendo la parti-cipación de todos los actores: Al inicio de la reunión se recordó la historia y la impor-tancia del Día Mundial de la Diabetes recono-cido oficialmente en Burundi. Luego dimos la palabra cada uno de los aproximadamente 20 participantes para recavar las proposiciones de cada uno sobre las actividades por organizar para este día, anotándolas conforme éstas

eran expresadas. Después, teniendo en cuenta el presupuesto disponible, revisamos las acti-vidades. Mediante una discusión y una vota-ción para cada actividad propuesta, se decidió de manera común si se validaba o eliminaba, dando a cada miembro del comité el poder de decisión. De esta manera, logramos selec-cionar juntos las actividades que serían organi-zadas el Día Mundial de la Diabetes 2008.

Favorecer la participación de todos los actores mediante la conducción de la reunión

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ApoyaralMinisteriodelaSaludamejorarsusserviciosdeatenciónparaladiabetesconsisteenimplementaraccionesquepermitanalMinis-terio de la Salud desarrollar su competenciadepoderproponerunaatenciónmejorymásbarataapacientesdiabéticos.EnvistadequeapoyaralMinisteriodelaSaludamejorarsusserviciosesunobjetivocomúnenmuchosdelosproyectosdeenfermedadesdiscapacitantes implementados por HandicapInternational, es por lo tanto importantecompartirlosconocimientosadquiridoenestetema y las estrategias usadas para colaborarconlasautoridadessanitarias.

Niños diabéticos en compañía de la enfermera y de la Asociación de Diabéticos de la ciudad de Kitale, Kenia.

Acercar los servicios a la comunidad

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Kenia

PROYECTO Y CONTExTO

PROBLEMáTICA

Proyecto: Diabetes en la región de África del Este,reforzar los sistemas sanitarios y brindar las herra-mientasnecesariasalaspersonasdiabéticas.

País:Kenia, losdistritosdeTrans-NzoiaWest,Trans-NzoiaEastyKwanza,Kitale

Periodo: Enero2009adiciembre2012

Objetivos:

.Objetivo general: Mejorar la calidad de vida de laspersonas con diabetes en la región de África delEste.

.Objetivoespecífico:Reducirlaincidenciadecompli-cacionesdiscapacitantesdeladiabetesenlaregióndeÁfricadelEste.


.El sistema sanitario local tiene la capacidad debrindaratenciónparaladiabetesyserviciosdereha-bilitacióndecalidadalapoblaciónenzonaspiloto.

.Se promociona y refuerza la capacidad local parabrindaralapoblacióngenerallasherramientasnece-sarias para evitar el inicio de la diabetes debido acambiosenelestilodevida.

.Se brinda a las personas con diabetes las herra-mientas necesarias para acceder a una atencióndeladiabetesdecalidad,lucharporsusderechos,preservar sus vidas y atenuar el impacto social yeconómicodeladiabetes.

.Se desarrollan redes de expertos a nivel local yregional entre los participantes involucrados en latemática de la diabetes en la región de África delEste.

Actividades principales:

.ApoyaralMinisteriodelaSaludamejorarsusservi-ciosdeatenciónparaladiabetes.

.Apoyarlaorganizacióndecampañasdesensibiliza-ciónyprevención.

.Construcción de capacidades de las asociacionesdepersonasdiabéticas.

.Establecimiento y promoción de redes, diálogo eintercambiosdeexperienciasentrelosparticipantesinvolucradosenlatemáticadeladiabetesanivelesnacionalyregional.

FICHA DE IDENTIDAD DEL PROYECTO

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La recomendación mínima sobre la aten-ciónpara ladiabetesbrindadaenpaísesconrecursoslimitadoses“organizaratenciónparalapersonadiabética,usandounpersonalprofe-sional debidamente capacitado para brindarlos diversos aspectos de esa atención”3. EnKenia, esta recomendación se ha aplicadocreando“clínicasparapersonasdiabéticas”enlos hospitales distritales. Los nuevos distritosfueron creados recientemente para acercarlos servicios a las comunidades. Los nuevosdistritos ya cuentan con hospitales distritalesy están atendiendo a pacientes diabéticos,

sin embargo su capacidad para ocuparse deestospacienteseslimitada.Laaperturadedosnuevasclínicasparapersonasdiabéticas(unaclínicaparapersonasdiabéticasesun“todoenuno”dentrodelhospital,donde lospacientesdiabéticospuedenrecibiratenciónintegralporpartedeunequipomultidisciplinario)harefor-zadolosserviciossanitarios,reducidotantoelimpactosocioeconómicodeladiabetesenlospacientes, como la congestión en el hospitaldistritalprincipalenelárea.Porlotanto,garan-tizaunserviciodecalidadparalospacientes.

Parareforzarlossistemassanitarios,seeligieroncuatroáreasdeacciónparaserimplementadasencolaboraciónconelMinisteriodelaSaludylaasociaciónKenyaDiabetes..Capacitación de los trabajadores sanita-

rios del Ministerio de la Saludsobrelaaten-ciónpara ladiabetesysumanejoanivelesde atención primario, secundario y terciarioy subsecuentes; y enviarlos a un hospitaldenivelterciarioparaquerealicenprácticasclínicas.

.Apertura de dos nuevas clínicas para personas diabéticas e inicio del servicio(enloshospitalesdelosdistritosEndebessyKapsara).

.Obtención de equipamiento médico y de laboratorio apropiadosparaloscentrosdeatenciónbasándoseenlascarenciasidentifi-cadasporelMinisteriodelaSalud.

.Mejora o renovación de tres centros de atención.

.Reforzamiento del sistema de informa-ción sanitariaparaprocesardatossobreladiabetes.

.Dar a los trabajadores sociales sanita-rios las herramientas necesarias para la gestión de la diabetes,paraunasensibiliza-ciónanivelcomunitario,paraevitareliniciodeladiabetesyreducirsuimpacto.


ANáLISIS DE LOS CONOCIMIENTOS: ACERCAR LOS SERVICIOS A LA COMUNIDAD

Especificar el rol que queremos ocupar

3. IDFClinicalGuidelinesTaskForce.GlobalguidelineforType2diabetes.Brussels:InternationalDiabetesFederation,2005

Definir nuestros roles junto con los colabo-radores institucionales: Los roles de cada parte se definieron claramente en una serie de reuniones con el equipo administrativo del hospital y Handicap International, durante las que se redactaron minutas. Estas minutas, que los representantes de Handicap Interna-tional y del Ministerio de la Salud reconocieron como un recuento preciso, forman parte del Memorándum de Entendimiento. Se indicó que Handicap International no es un proveedor de servicios sanitarios pero que apoyará al Minis-terio de la Salud para que mejore sus servicios

de gestión de la diabetes. Por consiguiente, se acordó que Handicap International no construiría un nuevo edificio sino que renovaría y adaptaría un cuarto existente para conver-tirlo en una clínica para personas diabéticas. Handicap International también dará apoyo para obtener equipamiento médico y de labo-ratorio que se usará en la clínica para personas diabéticas. El Ministerio de la Salud propor-cionará el espacio y el personal para que la clínica opere y para garantizar su buen funcio-namiento.

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Especificar junto con el Ministerio de la Salud los criterios para seleccionar al personal clínico: El equipo administrativo del hospital junto con Handicap International tuvo una reunión de consultación en la que se acordó que era necesario tener personal que trabaje a tiempo completo en la clínica (enfermeras) y otros miembros del personal (encargado clínico, técnico de laboratorio, nutricionista, etc.) dispo-nibles al ser llamados, para asegurar que la clínica pueda operar toda la semana, teniendo en cuenta la falta de efectivo del Ministerio de la

Salud. Las pautas para seleccionar el personal se discutieron con mayor detalle y se acordó lo siguiente: cada miembro del personal clínico debe tener experiencia previa en atención para la diabetes, habilidad para comunicarse efica-zmente, una actitud positiva y debe haber sido capacitado sobre la gestión de la diabetes. El equipo administrativo del hospital tuvo una reunión de un día para seleccionar a los miem-bros del personal que pudieran trabajar en la clínica, teniendo en cuenta las pautas discu-tidas en las reuniones previas.

Reservar un día para iniciar el servicio con todos los participantes: Hubo una reunión con los participantes involucrados (Ministerio de la Salud, Asociación Kitale Diabetes y Handicap International) y los beneficiarios para discutir sobre la necesidad de iniciar los servicios en los dos nuevos distritos. En esta reunión era evidente que los beneficiarios querían que el servicio se inicie tan pronto como sea posible para poder hacer uso de él inmediatamente. El

Ministerio de la Salud debía asumir un rol deci-sivo en esta actividad en vista de que se iba a implementar en uno de sus locales, con el apoyo de la asociación Kitale y Handicap Inter-national. Junto con el Ministerio de la Salud y los miembros de la asociación Kitale Diabetes, se acordó un día adecuado basándose en su calendario de actividades para iniciar los servi-cios en los nuevos hospitales distritales

Especificar todos juntos los roles de cada participante para el día de apertura de la clínica para diabéticos: En la misma reunión, se discutieron y acordaron los roles y respon-sabilidades de cada parte (Handicap Interna-tional, la asociación Kitale Diabetes, el Minis-terio de Educación y los beneficiarios). Los beneficiarios (los miembros de la comunidad) tomaron un rol importante en la movilización de la comunidad. El Ministerio de la Salud

debía limpiar el cuarto, colocar material IEC (Información, Educación, Comunicación) en las paredes, recibir a los miembros durante la apertura y brindar servicios de pruebas de sangre. Handicap International debía renovar el cuarto, equiparlo con todo el equipamiento médico necesario, brindar el almuerzo para los participantes y apoyar a los miembros de la comunidad en sus actividades de movilización.

Instar al Ministerio de la Salud a elegir un cuarto para la clínica para personas diabé-ticas: Según la propia política del Ministerio de la Salud, todos los pacientes diabéticos deben ser atendidos en un área “todo en uno” y Handicap International ayudó al Ministerio a alcanzar esta meta. Identificar un cuarto fue una

de las primeras responsabilidades del Ministerio de la Salud. Después de diversas reuniones formales e informales entre los representantes del Ministerio de la Salud y Handicap Interna-tional, se llegó a un acuerdo mutuo: un cuarto en el departamento de consultas externas que no era completamente utilizado.

Involucrar a las autoridades sanitarias en la implementación del proyecto

Realizar un foro para intercambiar ideas entre todos los participantes

Compartir responsabilidades entre los participantes

Asegurarse que el Ministerio de la Salud cumpla con sus roles y responsabilidades en cuanto a la implementación del proyecto

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Redactora: Elizabeth Bonareri

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Marcha organizada durante el Día Mundial de la Diabetes, el 14 de noviembre de 2009 en Kitale, Kenia.

Movilizar a autoridades públicas y miembros de la comunidad para la apertura: Los traba-jadores sociales sanitarios, los representantes del Ministerio de la Salud y los miembros de la asociación Kitale Diabetes visitaron escuelas, iglesias, hogares y oficinas para invitar a las personas a asistir y presenciar el inicio de la

atención. Handicap International coordinó estas actividades entre el Ministerio de la Salud y la asociación Kitale Diabetes en los dos distritos y apoyó a AKD (Asociación Kitale Diabetes) y al Ministerio de la Salud para movilizar a la comu-nidad facilitando el transporte.

Realización de pruebas de sangre gratuitas para marcar el inicio del servicio en las clínicas: Gracias a su participación desde el inicio, los miembros de la comunidad y los pacientes diabéticos estuvieron felices de recibir atención en las clínicas. La enfermera empezó inmediatamente a brindar educación sobre la diabetes y el encargado clínico brindó tratamiento. 95 miembros de la comunidad se

beneficiaron de una prueba de sangre gratuita, incluyendo 54 personas que ya conocían su condición de diabéticos y 6 nuevos casos diagnosticados. Los pacientes apreciaron la acción y agradecieron a todos lo que contri-buyeron a la implementación exitosa de la actividad que podría reducir directamente el impacto socioeconómico de la enfermedad.

Involucrar a los beneficiarios y autoridades públicas en la implementación de las activi-dades del proyecto

Asegurarse que las comunidades sientan que se han beneficiado con su compromiso

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Favorecer la descentralización de la atención médica para la diabetes

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Filipinas


PROBLEMáTICA

Una nutricionista dirigiendo una sesión de orientación dietética para personas con diabetes en las Filipinas.

Larecomendaciónmínimaparalaatenciónparala diabetes en países con recursos limitadoses“organizaratenciónmédicaparalapersonadiabética,usandounpersonalsanitarioprofe-sional debidamente capacitado para brindarlos diversos aspectos de esa atención”4. EnFilipinas,larecomendaciónsehaaplicadoenunproyectopilotodedescentralizaciónde laatención médica a centros públicos de aten-ción sanitaria primaria, mediante el llamado“DíadelaDiabetes”.El“DíadelaDiabetes”esundíadedicadoalaatenciónparaladiabetes,cuando un equipo multidisciplinario brindaserviciossanitarios,queincluyenunaconsultadediabetes(médico),consejossobre ladieta(nutricionista) y educación sobre la diabetes(enfermera).Esunaprimiciaenelsistemasani-tario público filipino, implementado semanal-menteomensualmentesóloencentrossani-tariospiloto.Aumentaelaccesogeográficoalosserviciosdeatenciónparaladiabetes,queantessóloestabandisponiblesencentrosdeatenciónterciariaeinstitucionesprivadas.

El ayudar a los participantes locales en lainstauración del Día de la Diabetes es más

queconcentrarseenlascapacidadestécnicaso recursos humanos. Requiere la participa-cióndevariosparticipantesen lacomunidad(equipo de atención sanitaria, gobierno local,organizacionesdesociedadcivil)quetrabajanjuntosparaatender lasdiversasnecesidadesde las personas diabéticas que sobrepasanlos medios del equipo de atención sanitaria.La dispensación de servicios para tratar ladiabetes en centros públicos de atenciónsanitariaprimariaes laculminacióndevariosesfuerzosparalelos,quesiguenunenfoqueytienenunmismoobjetivo.

Aumentar el acceso a servicios de atenciónsanitariaatravésdeladescentralizacióndelaatención es una de las preocupaciones prin-cipales de los proyectos sobre la diabetesdeHandicap International.Estoesparticular-menteundesafíodebidoaquelosproyectospilotosobreladiabetesserealizanenmediosconpocosrecursos.

Este enfoque de apoyo a los participanteslocalesen ladescentralizaciónde laatenciónpara ladiabetespuedeserútilenpaísesconsistemasdeatenciónsanitariasimilares.

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FICHA DE IDENTIDAD DEL PROYECTOProyecto: Proyecto de prevención de discapaci-dadesrelacionadasconladiabetes.

Países:Davao,Filipinas

Periodo:Enerode2007adiciembrede2009

Objetivos específicos:LosactoresclaveenelsectordelasaludyrehabilitaciónenDavaocomprendenyasimilan los métodos para la prevención de situa-cionesdiscapacitantesproducidasporladiabetes.


.Elpúblicoenriesgoestáconcientedequepuedeevitareldesarrollodelaenfermedadmedianteunestilodevidasano.

.Las personas que sufren de diabetes puedencontrolarsuenfermedadyevitarcomplicacionesmayores.

.Las situaciones discapacitantes producidas porcomplicacionesdeladiabetesestánbajocontrol,existenserviciosparalidiarconellasyestosservi-ciosestánbiencoordinados.

.Se ha creado un sistema para monitorear losdatos relacionados con la diabetes y es usadopor losparticipantesconcernidosparaidentificarproblemas y definir las estrategias más apro-piadas.

La atención para la diabetes aún no formaparte del sistema sanitario público filipino.Los programas se concentran en la preven-ción y el control de enfermedades transmi-sibles que son ampliamente apoyados pororganizacionesnogubernamentales.Existeun

programanacionaldeprevenciónycontroldela enfermedad cardiovascular cuya principalestrategiaeslaprevenciónprimaria(modifica-ciónenelcomportamientoyestilodevida)yunprogramarelacionado,“HealthyLifestyletotheMax” (“Estilo de vida saludable al máximo”),unacampañanacionalsobrelavidasaludableparalaprevencióndeenfermedadesnotrans-misibles(principalmenteenfermedadescardio-vasculares, cáncer, enfermedades respirato-rias crónicas y diabetes). Sin embargo, esteprogramanohallegadoalniveldelascomu-nidadesyno incluyeun reforzamientode losserviciosdeatenciónparaladiabetes,envistadequeseconcentra realmenteen lapreven-ción.

En el contexto de Filipinas, caracterizadopor un sistema sanitario descentralizado, elserviciobásicosanitarioestáenlasmanosdelasunidadesdelgobiernolocal.Ysuextensióndependegrandementedelaimportanciaqueelgobiernolocalatribuyealaatenciónsanitaria.Es mejor entonces que los proyectos pilototrabajenprimeroconlasoficinassanitariasdelaciudadoprovincia.Inclusolaunidadguber-namentalmáspequeña,elbarangay,tieneuncierto grado de autonomía para implementarprogramas sanitarios. Por lo tanto, las estra-tegiasdeberánserdiferentesencadacomu-nidad.

PROYECTO Y CONTExTO


El inicio y sostenibilidad de los serviciosde atención para la diabetes en los centrospúblicossanitariosrequierendiversasaccionesdirigidasapoblacionesespecíficas:

.Construcción de capacidades de los equipos de atención sanitaria primaria (doctoresde salud pública, enfermeras, nutricionistas,parteras y trabajadores sociales sanitarios)paramejorarsusconocimientosyhabilidadesmediantecapacitaciónyasesoramiento.

.Brindar un ambiente propicio para el servicio mediante:

- Materiales y herramientas para el equipo de atención sanitaria(materialesdeeduca-

ción,kitsparaelcuidadodelospies,guíasdepráctica,formulariosderegistroymedidoresdeglucosa).

- La creación de una red de referentes.

- Un trabajo previo referente al pedido de atención para la diabetes:educacióndelacomunidad para que pueda aprovechar losserviciossanitarios.

- El pedido de disponibilidad de medica-mentosydiagnósticos.

- Una colaboración con el gobierno localparabrindarapoyologísticoylegislativo.

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Los conocimientos presentados a conti-nuación son el resultado de un proceso decapitalización que se concentra en cuatromomentosclavedelproyecto:definicióndelaestrategiadelproyecto(mayoajuliode2007),2da reunión de grupo de consulta sobre lasrecomendaciones para una práctica clínica(diciembrede2007), reunióndelcomitésani-tariodelbarangayLapu-Lapu(6demarzode2008)yvisitadecortesíadeHIaldirigentedelbarangayLapu-Lapu(15deagostode2009).

Des personnes diabétiques attendent leur tour pour la mesure de la tension artérielle, du poids et l’examen des pieds, réalisés par les agents de santé aux Philippines.

ANáLISIS DE LOS CONOCIMIENTOS: CONSTRUCCION DE CAPACIDADES DEL EQUIPO DEL PROYECTO DE HANDICAP INTERNATIONAL

Adquisición de una visión de equipo del proyectoAnalizar las metas y objetivos del proyecto como un equipo: En vista de que el equipo no había participado en la redacción de la propuesta (pues el equipo fue seleccionado después de la evaluación de necesidades), debía apro-

piarse del proyecto. El equipo tuvo una serie de reuniones y talleres para entender mejor el proyecto. Primero revisamos la proposición del proyecto, analizamos el marco lógico y clasifi-camos las actividades según los objetivos.

Definición del rol de cada miembro del equipo del proyecto: Una vez que el equipo había entendido las siguientes etapas, las siguientes sesiones se concentraron en los roles de cada miembro del equipo para alcanzar las metas definidas. Las primeras preguntas a las que se respondió fueron: ¿Cuál es su sueño para el proyecto? ¿Cuál cree que es su rol para alcanzar ese sueño? ¿Qué necesita hacer para alcanzar ese sueño? Después de resumir las respuestas, se definieron los roles de cada

miembro del equipo. Cada miembro del equipo fue nombrado responsable si interactuaba con un colaborador del proyecto: el director del proyecto con la unidad del gobierno local, el coordinador médico con el equipo de atención sanitaria, la nutricionista de la comunidad con las personas diabéticas. Este rol de interacción consistía en comunicarse regularmente con el colaborador y mantenerlo al día, para asegu-rarse que los enfoques de cada miembro del equipo y cada colaborador son consistentes.

Determinar las fortalezas y debilidades de cada miembro del equipo en relación con su rol y determinar un plan de construcción de capacidades para responder a las debili-

dades de cada miembro: Después de la iden-tificación de los roles, se realizó un análisis SWOT (Strength, Weaknesses, Opportunities and Threats = Fortalezas, Debilidades, Oportu-

Basándonos en la evaluación de necesidades en las comunidades, clasificamos las metas del proyecto en metas realistas y no realistas. Intentamos adaptar las no alcanzables para convertirlas en metas realistas teniendo en

cuenta los objetivos generales del proyecto. Luego, nos pusimos de acuerdo sobre dife-rentes estrategias de implementación sobre como alcanzar las metas.

Comenzar a trabajar en equipo lo antes posible

Capacitación del equipo para obtener mejores resultados

Dedicar tiempo a discutir todas las estrategias de implementación posibles

17

nidades y Amenazas), primero individual y luego grupal. Concentrándonos en las debilidades y amenazas determinamos planes individuales y grupales de construcción de capacidades para que cada miembro del equipo pueda cumplir su rol de manera eficaz. Tuvimos que ejecutar este plan de construcción de capaci-dades inmediatamente y lo más pronto posible para cumplir con las fechas establecidas para el proyecto. La necesidad inmediata en ese momento era que el equipo adquiera suficiente conocimiento sobre la diabetes y adquiera habilidades para convertirse en capacita-dores. Cada miembro del equipo estableció un

calendario para el estudio y definió un periodo para investigación y lectura. El coordinador médico tuvo como tarea simplificar temas sobre la diabetes y capacitar el administrador de campo y al logístico. Igualmente buscamos capacitaciones propuestas por organizaciones de capacitación profesional reconocidas para contar con un certificado y ser reconocidos como educadores profesionales sobre la diabetes. El equipo se diplomó como educa-dores sobre la diabetes en el centro filipino de la fundación de educación sobre la diabetes (PCDEF) en agosto de 2007.

La etapa siguiente fue formular mensajes clave para cada colaborador del proyecto y el público en general, y definir estrategias para su difusión. Para ese entonces, el equipo había tenido la oportunidad de asistir a una capaci-tación sobre comunicación sanitaria progra-mado en Davao (el sitio del proyecto) reali-zada por profesores de la universidad de salud pública de Filipinas. Uno de los principales objetivos en ese entonces era que los parti-cipantes locales acepten el proyecto especí-ficamente para: hacer que los colaboradores del proyecto y las comunidades conozcan Handicap International, hacer que el colabo-rador del proyecto entienda los objetivos y

estrategias del proyecto diabetes, presentar los beneficios que el proyecto puede aportar, clarificar el rol de Handicap International en el proyecto diabetes y clarificar los roles del cola-borador del proyecto. Se crearon mensajes para comenzar con una afirmación positiva. Ejemplo de un mensaje clave: Handicap Inter-national trabaja con diferentes participantes para mejorar su capacidad de brindar atención médica. HI no da medicinas gratuitamente y no realiza directamente consultas médicas gratuitas ni pruebas de sangre gratuitas. La razón es que dar medicinas gratuitamente no produce beneficios a largo plazo y no es soste-nible.

En un enfoque participativo, es muy impor-tante trabajar de manera conjunta con las

autoridades locales para definir la estrategia del proyecto.

Para asegurar el cumplimiento de los objetivos del proyecto, fue necesario desarrollar proto-colos y guías para la gestión de la diabetes para su uso en Davao. Después de muchas discu-siones sobre la estrategia, el equipo decidió crear

un grupo de consulta para definir las recomen-daciones más apropiadas para una práctica clínica en el contexto local. Este grupo de consulta constituye la mejor manera de asegu-rarse que los participantes se apropien de esta

A pesar de que puede tomar tiempo, un enfoque participativo nos parece realmente importante

desde el inicio de una actividad.

Ponerse de acuerdo sobre mensajes clave para la difusión del proyecto

Definir la estrategia del proyecto junto con las autoridades locales

Asegurarse que los participantes se apropien del proyecto

ANáLISIS DE LOS CONOCIMIENTOS: USAR UN ENFOQUE PARTICIPATIVO CON LOS COLABORADORES LOCALES PARA MEJORAR LOS SERVICIOS SANITARIOS

Solicitar participar desde el inicio

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Redactoras: Ivy Boyose-Nolasco, Jenny Lyn Hernandez

Creación de un grupo de defensa de causas compuesto por múltiples participantes con una colaboración pública y privada y con la participación de usuarios de los servicios de atención para la diabetes: Después de una capacitación sobre la diabetes, los traba-jadores sociales sanitarios del barangay Lapu-Lapu expresaron su entusiasmo al concejal de salud del barangay para la realización de un día de la diabetes cada jueves, principalmente para la realización de detección de diabetes y control del azúcar en la sangre. El concejal del barangay (unidad del gobierno local) reconoció que lamentablemente existían limitaciones en el presupuesto actual para subsidiar las tiras reactivas para medir el azúcar en la sangre. A pesar de la muy apreciada presencia de un representante de una compañía farmacéu-tica que comercializa medicamentos contra la diabetes y que distribuía mensual y gratuita-mente pruebas de glicemia en ayunas, no pudo suministrar a más de 50 pacientes. Se pensó en la opción de solicitar un pago por las tiras para continuar con el día de la diabetes planeado. Sin embargo, implementar este esquema, requeriría una resolución del barangay y deberá primero consultarse con las personas diabé-

ticas mismas. Es así que, después de la prueba hecha para el día de la diabetes, el presidente del comité sanitario del barangay convocó a una reunión de participantes para discutir sobre esto y otras inquietudes, tal como la implementación del programa para la diabetes en el barangay. Entre los participantes encontramos personas diabéticas, personal del centro sanitario del barangay (trabajadores sociales sanitarios y parteras), personal del centro sanitario distrital (médico, enfermera y nutricionista), el represen-tante de la compañía farmacéutica, miembros del comité sanitario del barangay Lapu-Lapu (compuesto de concejales del barangay) y Handicap International. Los pacientes a quienes se consultó durante la reunión aceptaron pagar PhP 30.00 por cada prueba de azúcar en la sangre. El personal sanitario distrital también se comprometió a brindar consultas mensuales (médico), concejos sobre la dieta (nutricionista) y educación sobre la diabetes (enfermera). El presidente del comité sanitario también dirigiría un ejercicio grupal cada fin de semana. El rol de Handicap International sería el de facilitar la conformación del grupo local de apoyo contra la diabetes y continuar con la construcción de capacidades del equipo de atención sanitaria.

Crear oportunidades de hacer pedidos y abogar manteniendo informados a los parti-cipantes: Durante la planificación estratégica del equipo del proyecto, se acordó que uno de los mensajes clave a la unidad de gobierno local es que intenten encontrar formas de mejorar el acceso a medicamentos esenciales para las personas diabéticas. Este mensaje clave fue difundido mediante el club sani-tario de Lapu-Lapu, el grupo local de apoyo contra la diabetes. Su presidente se dirigió al dirigente del barangay para solicitarle que haga que la farmacia del barangay cuente con glibenclamida, en vista de que ésta ya cuenta con metformina. Al equipo de Handicap Inter-national se le presentó por sí sola la oportu-

nidad de hacer un seguimiento personal de la solicitud del club cuando realizó una visita de cortesía al dirigente del barangay Lapu-Lapu. El objetivo de la visita de cortesía fue presentar Handicap International y el proyecto al diri-gente recientemente elegido pues el proyecto había empezado durante el mandato de su predecesor. Durante este tiempo, nos encar-gamos de poner al día a los reelectos y orientar a los recientemente electos. El nuevo dirigente preguntó sobre el pedido del grupo local de apoyo contra la diabetes y preguntó el costo de una caja de tabletas de glibenclamida. En ese mismo momento y lugar, el dirigente dio fondos al centro sanitario para comprar los medicamentos.

Creación de un grupo de defensa de causas con varios tipos de participantes

Abogar lo más frecuentemente posible ante las autoridades locales

parte del proyecto, apropiación de suma impor-tancia para asegurar una fácil implementación de la guía posteriormente. Además, el grupo de

consulta definió los roles de cada miembro del equipo de atención sanitaria pública en cuanto a la gestión de la diabetes.

19

Dentrodelmarcode trabajodeunprogramanacionalsobreenfermedadesnotransmisibles,el sistema sanitario público en Nicaragua haestadopromoviendolacreaciónde“clubesdeenfermedadescrónicas”.Elobjetivoesbrindarunespaciodondesepuedancompartirexpe-rienciasyaprenderavivirconlaenfermedad,al igualque llevaracaboactividadeseduca-cionales destinadas a mejorar la calidad devidadelpaciente.Seaconsejalaparticipacióndelafamiliaenlasactividades.Los clubes son organizaciones sin fines delucro, lamembresíaesvoluntariay losmiem-brosnopaganningunacuota.Los fondosseobtienenmedianterecolecciónvoluntariaparaimplementar actividades. El ministerio brindaalgunaspautassobreelfuncionamientoyorga-nizacióndeestosclubes,sinembargo,éstossondirigidosdirectamentepor losmiembros.Notodosestosclubessedesarrollanalmismonivel. Su crecimiento depende del grado departicipacióndelosmiembrosydel liderazgodelcomitéadministrativo.Handicap International tiene como objetivoapoyaralosgruposyaexistentesypromoveralosnuevos.

La experiencia de apoyar a los clubes en eldepartamentodeEstelí sebasóen los resul-tadosdeunaevaluacióndenecesidadesparti-cipatoriarealizadaenlasseismunicipalidadesdeldepartamento.Lasprincipalesdebilidadesidentificadasfueronlassiguientes:delasseismunicipalidades, sólo tres contaban con uncomité de administración operacional; susmiembros no comprendían completamentesus roles; 33% de los pacientes atendidosen loscentrossanitariosnoestaban inscritoscomomiembrosdelclub:elapoyofamiliareramuylimitado.Además,seidentificólafaltadeasistenciatécnicaenlosclubes.

EltrabajocolaborativorealizadoporHandicapInternationalconlosclubeseneldepartamentode Estelí, permitió a las personas diabéticascomprender sus derechos sanitarios, lucharpormejorasenlaatenciónmédicaanivellocal(personal de atención médica, responsableslocales)yparticiparactivamenteencampañasdesensibilizacióncomocaminataselDíaInter-nacionalde laDiabetes.Otropuntosobresa-lienteeslamejoradelaadministracióninternaporpartedelosdirigentesdelosclubesylasautoridadessanitarias.

Apoyar a los clubes de personas diabéticas©

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Nicaragua

PROBLEMáTICA

Marcha organizada por diabéticos de Nicaragua el Día Mundial de la Diabetes de 2007.

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EldepartamentodeEstelí está a140Km.delacapital.Estacompuestoporseismunicipa-lidades.El sistema sanitario en Nicaragua está en unproceso de restructuración con la implemen-tacióndeunnuevomodelosanitarioconocidocomo“ModelodeAtenciónFamiliaryComuni-tario(MOSAFC),queacercalosserviciossanita-riosalacomunidad.Enesteprocesodedescen-tralizacióndelaatenciónmédica,sehancreadonuevasunidadesdeatenciónsanitariaprimaria.Cadaunidadcuentaconunmédicoydosenfer-merasysedirigea2500personas.ElsistemadeatenciónmédicaenlaprovinciadeEstelíahoracomprendeuncentrosanitariodereferenciaconalgunas camas y 57 unidades sanitarias, unaen cada unidad administrativa. Los clubes depersonasquesufrendeenfermedadescrónicasyentreellos,losclubesdepersonasdiabéticashansidoreorganizadossegúnesteprocesodedescentralizacióndelaatención.

PROYECTO Y CONTExTO


Paraapoyarlacreacióndeclubesdepersonasdiabéticas, se implementaron las siguientesacciones:

.Evaluación de las necesidades de los clubes para personas diabéticas en las 6 municipalidades de Estelí.

Antesdeiniciarlasactividadesdeinterven-ción,fuenecesariocomprenderlasituaciónprevalenteenlosclubes.Paraello,visitamosseismunicipalidadesenEstelíyplaneamosreunionesconpersonasdiabéticasencadaunidadsanitaria.SerealizóunanálisisSWOT(Strength, Weaknesses, Opportunities andThreats = Fortalezas, Debilidades, Oportu-nidadesyAmenazas)paraevaluarlasforta-lezasydebilidades.

.Creación de comités de administración en los clubes de personas diabéticas en las seis municipalidades

Unavezquecomprendimoslasituacióndelas personas diabéticas, empezamos porreorganizar los comités de administraciónexistentes que no funcionaban correcta-menteycreamosnuevosdondenoexistían.

.Reforzar la capacidad de liderazgo de los

comités de administración de los clubes Se utilizó la guía creada por el programa

nacionaldeenfermedadescrónicas(Metho-dological Guide on the Organization andFunctioning of Clubs = Guía Metodológicasobre laOrganizaciónyFuncionamientodeClubes).

.Dar las herramientas necesarias a los miembros de los clubes para personas con enfermedades crónicas

Comounprimerpasoparareforzarlacapa-cidad de liderazgo, los miembros de losclubesfueronprovistosdelasherramientasnecesarias usando la Guía Metodológicasobre laOrganizaciónyFuncionamientodeClubes. Este documento presenta detallessobre la necesidad de organizar un club ycomohacerlofuncional.

.Usar una metodología de evaluación, planificación y monitoreo conjunta

Esta metodología se usó para mejorar eldesempeño de los clubes. Para ello, losmiembrosdelpersonalsanitariodelclubsereunieronconloscomitésdeadministraciónde los clubes para personas diabéticas en


Proyecto:Prevenciónyreduccióndelascomplica-cionesdeladiabeteseneldepartamentodeEstelí.

País:Nicaragua

Periodo:Agostode2007adiciembrede2009


.Losusuariosdelosserviciossanitariosconocenydetectanatiempolosfactoresderiesgo.

.El departamento de Estelí propone serviciosmédicos de alta calidad a un gran número depersonasdiabéticasysusfamiliasayudándolesaconstruirlascapacidadesnecesariasenelmarcodelprogramanacionaldediabetes.

.Las personas diabéticas comprenden la enfer-medadysusposiblescomplicacionesytomanlasmedidasnecesariasparacontrolarsudesarrollo.

21

cada municipalidad. Juntos, desarrollaronplanes de acción. Posteriormente, los seisplanesdeacciónseconsolidaronparainte-grar todas las actividades. Los comités deadministracióndelosclubes,elpersonaldeatención médica y Handicap Internationalvalidaron el plan consolidado. Acordaronrealizar evaluaciones trimestrales del plan.Por consiguiente, los comités de adminis-traciónpudieronevaluarporsímismossuspropias actividades; pudieron identificarproblemasyencontrarsoluciones.

.Compartir experiencias entre clubes para personas diabéticas

Se organizaron reuniones a nivel departa-mentalcontodosloscomitésdeadministra-ción para compartir experiencias, testimo-niosyreaccionesconelobjetivodemejorarlasactividades.

Los conocimientos presentados a continua-ciónsonelresultadodeunprocesodecapita-lizaciónqueseconcentraencuatromomentos

clavedelproyecto:.AnálisisSWOTconlosgruposdepersonas

diabéticasencadaunadelas6municipali-dadesdeEstelí.

.Capacitacióndeloscomitésdeadministra-cióndelosclubesparapersonasdiabéticas.

.Intercambiodeexperienciasentreclubes.

Actividades de recreo organizadas por un club para diabéticos y su entorno, Nicaragua.

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Presentar las acciones de Handicap Inter-national contra la diabetes: En cada munici-palidad, el equipo de Handicap International explicó porqué la asociación esta implicada

en la lucha contra la diabetes y presentó las actividades del proyecto al personal de aten-ción médica, a las personas diabéticas y a los líderes de las comunidades.

ANáLISIS DE LOS CONOCIMIENTOS: EVALUAR EL ROL DE LAS PERSONAS DIABÉTICAS EN EL SISTEMA DE ATENCIÓN MÉDICA

Ser reconocido como participante en la lucha contra la diabetes

Contactar a los grupos de personas diabé-ticas implicadas en la atención sanitaria primaria en cada municipalidad: Los médicos a cargo de la atención para la diabetes en cada

municipalidad nos ayudaron a contactar a las personas diabéticas para compartir informa-ción sobre los clubes.

Alentar a los grupos de diabéticos a unirse a los clubes: Los educadores en salud visitaron a las personas diabéticas para invitarlos a asistir a una reunión organizada en los centros sanitarios de varias municipalidades. En estas reuniones, se presentaron los objetivos y acti-vidades del proyecto de Handicap International

y las resoluciones de las Naciones Unidas. El tema principal fue la necesidad de organiza-ción en las asociaciones o clubes. La reunión se organizó de manera tal que las personas diabéticas pudieran también ser recibidas en consulta de diabetes el mismo día.

Identificar a las personas diabéticas implicadas en la atención sanitaria primaria

Promover el rol de las personas diabéticas en el sistema de atención médica

22

Identificar las fortalezas y debilidades de grupos de personas diabéticas para crear una estrategia para apoyarlos: Durante la reunión, nos dividimos en grupos de trabajo para realizar, para cada grupo en cada munici-palidad, una evaluación de necesidades de su organización. Cada grupo tuvo que identificar

sus fortalezas y debilidades. A partir de los resultados de los análisis realizados en cada municipalidad, el equipo de Handicap Interna-tional propuso una estrategia para apoyar a los clubes. Esta estrategia se presentó al departa-mento de salud, quien la validó.

Alentar a los comités de administración a revitalizar: En los clubes activos de personas diabéticas, algunos miembros del comité de administración ya no podían cumplir sus funciones por razones personales. Se eligieron a nuevos miembros para remplazarlos. Se confirmó en el cargo a los miembros previa-

mente elegidos que deseaban continuar con su actividad. Se organizó una reunión con los grupos de personas diabéticas de las muni-cipalidades cuyos clubes estaban inactivos. Eligieron entre ellos a los miembros del comité de administración del club de diabéticos de la municipalidad.

Definir la estrategia de construcción de capacidades de las asociaciones locales basándose en una evaluación de las necesidades

ANáLISIS DE LOS CONOCIMIENTOS: CONSTRUCCIÓN DE CAPACIDADES DE LOS CLUBES DE PERSONAS DIABÉTICAS

Revitalizar el liderazgo de los clubes

Facilitar el benchmarking: Los comités de administración de los clubes en actividad se reunieron para informarse sobre la manera en

que estaban trabajando y sobre el trabajo que estaban logrando.

Fomentar la reflexión sobre el rol del comité de administración y sus miembros: Los miembros del comité de administración reci-bieron las herramientas necesarias para dirigir

un club. Usaron la guía desarrollada por el Programa Nacional de Enfermedades Crónicas como material de referencia.

Brindar apoyo técnico, metodológico y financiero a los clubes para sus planes anuales: Handicap International, junto con las autoridades sanitarias municipales, apoyó a

los clubes para el desarrollo de sus planes de acción anuales. Cada club definió su plan de trabajo anual según las necesidades y debili-dades de cada municipalidad.

Tras el pedido de los comités de administra-ción a las autoridades sanitarias municipales

un miembro del equipo de atención médica participó en las actividades de los clubes.

Brindar apoyo metodológico a los clubes para el monitoreo de sus actividades: Los clubes recibieron asistencia sobre como moni-

torear las actividades realizadas. Este apoyo les permitió aprender la metodología para crear informes de progreso trimestrales.

Facilitar el benchmarking

Usar las herramientas existentes para la construcción de capacidades en los clubes

Apoyar a los clubes para el desarrollo de sus actividades

Involucrar a los profesionales de la salud en las actividades de los clubes de diabéticos

Brindar a los clubes las herramientas necesarias para el monitoreo de sus actividades

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Redactora: Dra Brenda Tapia

Coordinar las reuniones de intercambio de experiencias con los clubes y las autoridades sanitarias municipales: La reunión tuvo como objetivo desarrollar las actividades que serían realizadas dentro del marco de intercambio de información entre los diversos clubes. En esta

reunión participaron los directores de salud municipales, los comités de administración, el equipo de HI y el personal del departamento encargado del seguimiento de enfermedades crónicas.

ANáLISIS DE LOS CONOCIMIENTOS: BRINDAR A LOS CLUBES LAS HERRAMIENTAS NECESARIAS MEDIANTE EL INTERCAMBIO DE ExPERIENCIAS

Promover el intercambio de experiencias

Promover la integración de acciones exitosas realizadas por los otros clubes en planes de trabajo: Con el objetivo de alentar a los clubes menos activos a desarrollar activi-dades similares, los comités de administración

presentaron su experiencia en organización y sus actividades exitosas. Luego del inter-cambio de experiencias, cada club incluyó en sus planes de trabajo, experiencias exitosas que reproducirían en sus municipalidades.

Apoyar a los clubes indicándoles cómo presentar sus problemas relacionados con los servicios de atención médica: Los comités

de administración recibieron asistencia sobre cómo hablar con tacto sobre los problemas afrontados en los servicios de atención médica.

Alentar al personal de atención médica a comprender y apoyar las acciones de los clubes: Asistiendo a las reuniones entre los clubes y a las reuniones mensuales, el personal

de atención médica tomó conciencia de las dificultades que afrontan las personas diabé-ticas.

Promocionar la repetición de experiencias exitosas

Brindar a los clubes las herramientas necesarias para la defensa de intereses

Promocionar un conocimiento mutuo entre las personas diabéticas y el personal de aten-ción médica.

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Se recomienda aconsejar y alentar a laspersonas diabéticas a que realicen una acti-vidad física regular5. En efecto, la actividadfísica permite en las personas diabéticas detipo2unadisminucióndelaglicemiapromedio(disminucióndelaHbA1cde0.66%,indepen-dientementedelcambiodepeso)aligualqueunadisminucióndelamorbidezymortalidadalargoplazoyunaumentodelasensibilidadala insulina.Ademásdesusefectosbenéficospara la salud en el plano físico, la actividadfísica puede además tener un impacto sobreelbienestarmentalysocial.Puedecontribuira reforzar la autoestima, a menudo alteradaen las personas que viven con una enfer-medadcrónica.Practicadadeformacolectiva,puedeconstituirunaherramientaparacrearunvínculosocialparalaspersonasaisladasoquenoseatrevenacomenzarunaactividadfísicadebidoasuestadodesalud.El términoacti-vidadfísicaenglobaalavezlaactividadfísicade la vida cotidiana (actividades domésticas,jardinería, compras, trabajo, caminar, uso deescaleras, desplazamientos y transporte), laactividadfísicadeocioylaprácticadeportiva.

La práctica de una actividad física adaptada(AFA)permitealaspersonasdiabéticasrealizaruna actividad física bajo supervisión médicalimitandoasíel riesgodehipoglicemia,hiper-tensiónyheridasenlospies.

En calidad de acción piloto, el proyectodiabeteshaapoyado laorganizacióndeacti-vidadesfísicasydeportivas(AFD)porasocia-ciones de personas diabéticas de Bamako.Paramaximizarelimpactoentérminosdesaludpública, estas actividades físicas adaptadas(AFA) fueron abiertas igualmente a personasnodiabéticasconriesgodeserlo,aligualqueapersonasobesasoconsobrepeso.

El interés de capitalizar esta actividad estárelacionado con el hecho que se trata deuna actividad piloto cuyo carácter innovadornecesitaeldesarrollodeconocimientosparti-culares. Esta experiencia podría beneficiar aotrosactores,provenientesdeasociacionesdepersonasdiabéticasodepersonasquevivencon una enfermedad crónica en otras zonasdelpaísoenotrospaíses.

Apoyar a las asociaciones de personas diabéticas para la instauración de actividades físicas adaptadas

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2009


Malí

PROBLEMáTICA

Una diabética haciendo ejercicio en una bicicleta estática en Mali.

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Bamako,lacapitaldeMalí,esunazonaurbanaque no se presta muy bien a los desplaza-mientos no motorizados debido a un peligrorelativo y a la falta de acondicionamientosurbanos adaptados, al igual que por razonesculturalesoclimáticas.Laprácticadeunaacti-vidad física se realiza principalmente comouna actividad física de ocio o una actividaddeportiva.Algunascategoríasdelapoblación,como los jóvenes y las categorías socialesfavorecidas,acostumbran realizaractividadesdeportivas.Losdeportesmáspracticadosen

Malí son el fútbol, el baloncesto y las artesmarciales. En este contexto, las personasdiabéticas tienen pocas oportunidades depracticarunaactividaddeportiva,debidoprin-cipalmente a la oferta muy limitada y pocoadaptada y a obstáculos culturales o finan-cierosparaelaccesoaestasactividades.Lasasociaciones de personas diabéticas, por sufuncióndeapoyopsicosocial,parecenserunmarcoapropiadopara laorganizacióndeunaactividadfísicaadaptada.

Proyecto:Mejorade laatenciónde ladiabetes,de laprevención de la misma y de una de sus complica-cionesprincipales:laamputacióndelpiédiabético.

País:Mali

Periodo:Enero2008aDiciembre2009

Consorcio:

.Santé Diabète Mali (SDM, Francia), ONG “Apoyopara el desarrollo, dirección del proyecto en Mali”:a cargo de las actividades médicas, información,educaciónysensibilizaciónsobreelproyecto.

.International Insulin Foundation(IIF,ReinoUnido):acargode ladistribuciónde losregistros, recolec-cióndedatos,redaccióndeprotocolos,conducciónde la encuesta, análisis ypublicaciónde los resul-tados..

.Handicap International (HI, Francia): a cargo dela construcción de capacidades del personal paralarehabilitaciónen lasáreasde intervencióndeHI,cuidadodelequipoybrindarapoyoalospacientesdiabéticosquenecesitenequipos,apoyoalaasocia-ción.

Objetivos específicos:Seha reducido lamorbilidad,eldesarrollodecomplicacionesylamortalidadrelacio-nadasconladiabetesmellituseneldistritodeBamako,enlasregionesdeTombouctou,Sikasso,Mopti,Ségou,KayesyeneláreaDouentza.


.Seconocenlosdatosestadísticosquerepresentanlamorbilidadylamortalidadrelacionadasaladiabetes.

.Se ha mejorado el nivel de conocimiento sobre ladiabetes, sus factores de riesgo y sus consecuen-cias.

.Sehamejoradoelniveldecompetenciadelpersonalde atención para la detección y el cuidado de ladiabetes al igual que para la prevención de suscomplicaciones,incluyendoelpiédiabético.

.Laspersonasdiabéticastienenaccesoaunaaten-cióndecalidadentodoslosnivelesdeatención.

.Losamputadosdebidoacomplicacionesdiabéticasrecibenapoyoyseguimientoconelobjetivodebrin-darlesequiposyrehabilitación.

.Sehamejoradolacapacidaddeintervencióndelospacientesylasociedadcivilatravésdelasasocia-cionesdepacientes.


PROYECTO Y CONTExTO


Estaacciónpilototienecomoobjetivolaprác-tica de actividades deportivas y físicas conprotocolosdeentrenamientoadaptadosa laspersonasdiabéticasyalaspersonasnodiabé-ticas pero en riesgo de serlo. Esta práctica,reservada a los miembros de la asociación,está regida por un cierto número de herra-mientas (protocolos de entrenamiento adap-tados, chequeo de salud inicial, supervisiónporpartedepersonassensibilizadas).Paralaorganizacióndeestaactividad,sedierondife-

rentesetapas:.Elaboración de una guía para la práctica

de las actividades físicas adaptadasporun grupo pluridisciplinario compuesto deactores del deporte y la diabetes en Malíy otros países. Esta guía, destinada a lasasociacionesdepersonasdiabéticasdefinelasmodalidadesdeorganizacióndeactivi-dadesfísicasadaptadasparalaspersonasdiabéticas.

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.Validación y apropiación de la guía atravésdeuntallerquereunióaloscolabo-radores,profesionalessanitariosyalequipodeproyectodeHandicapInternational.

.Llamado a realizar propuestas ante lasasociaciones de personas diabéticas deldistritodeBamako:previamentelasasocia-ciones habían recibido una capacitaciónpara la redacciónygestióndeproyectos.Los documentos de proyectos presen-tados por estas asociaciones describenel contexto, la lógica de intervención, elprocesodeejecución,elmarcologístico,elcronogramayelpresupuesto.

.Identificación de personas diabéticas aptas a realizar las AFA: médicos refe-rentes de diabetes designados durante eltaller de validación de la guía realizan elexamenmédico.DelosseismédicosdeloscentrossanitariosdereferenciadeBamako,se designaron tres médicos referentes.Estaelecciónsehizosegúnlaafluenciayladisponibilidad de los equipos médicos enloscentrosdondeejercen.

.Serealizaronexámenes complementarios.Este chequeo es sancionado mediante laentregadeuncertificadodeaptitudfísica.

.Capacitación de la persona que dirigirá la actividad deportivapara lasAFAdecadacomunaporelmédicoreferentedediabetesdelascomunasescogidas.

.Elección de la sala de deporte por lasasociaciones.

.Compra de material adaptadoparalaacti-vidad física: bicicleta estacionaria, cintade correr (máquina caminadora), balones

(baloncesto,voleibol)yjuegodepetanca..Práctica de las AFA por las asociaciones

3vecesporsemanaenlasaladedeporte.Laactividadsedesarrollademaneracolec-tivabajovigilanciamédica:verificacióndeciertos parámetros tales como la presiónarterial,laglicemia,elpesoantesydespuésdelejercicio.

.Evaluación de la actividad.

Losconocimientospresentadosenelpárrafosiguienteprovienendeunanálisiscentradoendos momentos clave del proyecto: la elabo-ración de una guíaquepermitióproducirundocumento de referencia sobre la realizacióndeactividadesconprofesionalesdeladiabetesydeldeporte,yeltaller de validación de esta guía que permitió que ésta sea operacionalgraciasalaparticipacióndetodoslosactores,permitiendoasísuapropiación.

Médico entrevistando a una diabética que asiste a sesiones de actividad física adaptada en Mali. La bolsa, que contiene artículos de deporte, le permite asistir a actividades deportivas sin llamar la atención.

ANALISIS DE LOS CONOCIMIENTOS: ELABORAR UN DOCUMENTO DE REFERENCIA

Identificar la necesidad de un documento de referencia

Identificar con nuestro colaborador la nece-sidad de elaborar una guía sobre las modali-dades de organización de la actividad física adaptada: La organización de actividades físicas adaptadas a las personas diabéticas fue un proceso bastante largo y pesado. Esto se explica por la ausencia de una estrategia que permita definir las modalidades de instauración de la actividad en el documento de proyecto

y la ausencia de referencias de organización de actividad física adaptada en Malí para los pacientes diabéticos. La concertación entre el equipo de Handicap International y la ONG local Santé Diabète Mali resultó en la idea de concebir una referencia: una guía que define las estrategias de organización de la actividad física adaptada.

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Identificar y pedir asesoramiento a un experto externo: Luego de una búsqueda bibliográfica y una búsqueda entre los profe-sionales médicos, se identificó a diferentes personas y se les solicitó su ayuda para la elaboración de esta guía. El apoyo brindado de forma informal y gratuitamente por parte de un médico con experiencia en diabetología y con

mucha experiencia en la educación y gestión multidisciplinaria de las personas diabéticas fue crucial. Durante diversas conversaciones telefónicas y mensajes electrónicos, discutimos con este especialista los aspectos médicos del deporte y la diabetes como parte del proyecto Malí. El especialista pudo responder en gran parte a las preguntas hechas.

Confiar la redacción de una versión inicial a los profesionales y expertos: Los actores especialistas de la diabetes y del deporte elabo-raron el documento. Los que estaban alejados geográficamente, no pudieron estar presentes en las reuniones de trabajo, sin embargo pudieron participar activamente por correo elec-trónico o por teléfono. Estos profesionales de la diabetes y del deporte presentaron recomenda-ciones técnicas y precisas para la práctica de la actividad física adaptada. Por ejemplo, algunas de ellas se referían a las normas médicas cientí-ficas internacionales que se deben respetar para realizar la AFA: se recomendó verificar

la relación peso-estatura para cada paciente (peso y estatura: IMC <34), la presión arterial (PA) en reposo (<17/10) y después del esfuerzo (<200/110), el pulso (<160/minuto), la ausencia de heridas en los pies, ausencia de acetona en la orina y glicemia aleatoria (<2g/l) Una vez que los profesionales garantizaron la calidad cientí-fica del documento, las recomendaciones de los otros actores debían permitir adaptar la guía a la realidad del contexto para asegurar la facti-bilidad de la actividad física adaptada para los futuros beneficiarios (las personas diabéticas miembros de asociaciones).

Definir las modalidades de elaboración de la guía y el rol de cada uno en cada etapa: El grupo de trabajo “Deporte y Diabetes” fue creado y se reflexionó sobre la metodología de elaboración conjunta de una guía. Se definió la contribución de cada participante de este grupo de trabajo, según su perfil de compe-

tencias. Se decidió dejar a los especialistas del deporte y la diabetes la tarea de redactar una primera versión de la guía, luego, organizar un taller que implique a las asociaciones colabo-radoras y los beneficiarios para que la guía sea operacional y se adapte al contexto.

Identificar a los colaboradores técnicos, asociaciones y profesionales a quienes se implicará en la elaboración de la guía: Durante la elaboración de la guía se creó un grupo de trabajo “Deporte y Diabetes”. Se trataba de un grupo pluridisciplinario que comprendía:- A nivel local: diversas personas del equipo de

Handicap International (particularmente los responsables del refuerzo de los servicios de rehabilitación, del proyecto Actividad Cultural

de Ocio y Deportiva y del apoyo de las asocia-ciones de personas diabéticas), un médico malí especialista en diabetes, el director de la ONG local Santé Diabète Mali y dos asocia-ciones locales de personas diabéticas.

- A distancia: los profesionales referentes sobre la temática: “enfermedades discapacitantes” y sobre la temática actividad deportiva, ubicados en Francia, y un experto interna-cional ubicado en Suiza.

Pedir apoyo técnico adaptado

garantizar la calidad científica del documento

Definir el método de elaboración del documento y el rol de los diferentes actores

Identificar a los actores a quienes se implicará en la concepción del documento

Saber recurrir a competencias externas

Implicar a una persona externa en la educa-ción terapéutica de los pacientes diabéticos:

El profesor Assal, ubicado en Suiza apoyó la redacción del documento a distancia pues

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Escoger a la persona adecuada para conducir el taller de validación de la guía: La elección del conductor del taller de vali-dación de la guía resultaba fundamental y se realizó con cuidado. Desde el inicio se pensó en la profesora Sidibé Assa Traoré por diversas razones. En primer lugar, participó plenamente en la redacción de la guía, incluso en la última reunión de validación de las recomendaciones

en octubre de 2008, por lo tanto, conocía el contenido del documento a la perfección y conocía bien a los que participaron. Además, el equipo del proyecto necesitaba un especialista en diabetes para presentar la finalidad buscada a través de la actividad física adaptada y para portarse garante del seguimiento médico simplificado de los participantes en estas acti-vidades físicas adaptadas.

Buscar que reducir los costos y la comp-lejidad de la organización de la AFA: Para permitir que las actividades físicas adaptadas puedan seguir siendo conducidas después de la conclusión del proyecto, el grupo de redac-ción pensó en incluir en la guía recomenda-ciones que permiten tanto organizar activi-dades a un costo mínimo, como simplificar al máximo su organización. Por ejemplo, el aporte de los especialistas de la diabetes permitió identificar que los pacientes bajo Glibencla-

mida y Gliclazida podían realizar la AFA sin riesgos importantes o incluso, que no era indis-pensable medir la glicemia antes y después de cada sesión si el paciente es objeto de un seguimiento por parte de su médico referente. Por lo tanto, se tomaron en cuenta en el docu-mento estos consejos, dados con el objetivo de perennizar esta actividad que de lo contrario sería demasiado costosa para poder continuar después de la conclusión del proyecto.

Determinar criterios de elección para el conductor del taller

Pensar en la sostenibilidad del proyecto durante la redacción del documento

ANALISIS DE LOS CONOCIMIENTOS: VALIDAR LAS HERRAMIENTAS DE TRABAJO CON TODOS LOS ACTORES

Concebir una estrategia que permita la apropiación de las herramientas

Decidir validar la guía con los colaboradores del proyecto: La redacción de una primera versión de la guía ha sido una actividad larga y compleja, realizada por los especialistas de la diabetes y del deporte. Esta versión describía el rol de los diferentes actores que debían intervenir en la organización de los proyectos de actividad física adaptada (AFA): Handicap International, médico referente de diabetes y asociaciones de personas diabéticas del distrito de Bamako. Los preámbulos y direc-

tivas por seguir durante las sesiones de AFA provenían de experiencias concretas de los miembros del grupo de redacción, sin embargo eran teóricas. Se decidió entonces organizar un taller de validación de la guía que reunió a todos los colaboradores y todos los actores citados en la guía (excepto el conductor de las AFA que no había ido designado aún) para compartir su contenido con ellos y recavar sus propuestas para volverla operacional.

sus múltiples viajes y sus ocupaciones profe-sionales no le permitieron realizar una misión de terreno en Bamako. Contribuyó entonces a distancia con el grupo de trabajo “Deporte y Diabetes” creado para la redacción de la

guía, mediante un interlocutor médico único en Handicap International. Esta valiosa expe-riencia no necesitó la movilización de recursos financieros pues el experto ayudó de forma gratuita.

Definir objetivos y un método de conducción del taller para permitir la plena participación

de los médicos referentes de diabetes y los responsables de las asociaciones: El equipo

Concebir un método de conducción que permita la participación de todos

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Presentar el taller mediante una presenta-ción de la diabetes y la importancia de la actividad física en su cuidado: La conduc-tora del taller, la profesora Sidibé Assa Traoré comenzó por una presentación de la diabetes: factores de riesgo, causas, manifestaciones clínicas, complicaciones más frecuentes y consecuencias. Los miembros de asociaciones de personas diabéticas apreciaron mucho esta presentación pues según ellos les aportó infor-mación que ignoraban hasta ese entonces,

principalmente información concerniente a los cuidados necesarios para la diabetes. En la presentación, se puso énfasis en el rol de las actividades físicas adaptadas en la prevención y los cuidados de la diabetes. Esto permitió explicar la pertinencia de la organización de actividades físicas adaptadas en el marco de este proyecto contra la diabetes y resaltar la complementariedad de las actividades que Handicap International realiza ante las asocia-ciones de personas diabéticas.

Invitar a los responsables de las asocia-ciones de personas diabéticas de Bamako: Asociaciones de personas diabéticas exis-tentes en cada comuna del distrito de Bamako, este taller de validación de la guía presentaba una excelente oportunidad para reunir a todos sus responsables. Además, en vista de que esta guía definía su rol en la organización de las actividades físicas adaptadas, era importante

informar simultáneamente a estas asociaciones para que todas puedan participar activamente en su validación. Para asegurarnos de su participación, hemos primero informado a las asociaciones sobre los objetivos del taller de validación, y luego las hemos contactado para insistir sobre la importancia de la organización de esta actividad para ellas, que son a la vez actores y beneficiarios de este proyecto.

Invitar a los médicos referentes de diabetes de los hospitales y centros sanitarios de referencia de las comunas del distrito de Bamako: Lograr la implicación de los médicos referentes de diabetes en el proyecto fue una de las prioridades desde el inicio de las acti-vidades del proyecto. Se les pidió ayuda para la creación de las asociaciones de personas diabéticas y en el marco de los programas de capacitación para estas asociaciones. En la

misma óptica, hemos considerado primordial su plena participación en el taller de validación de la guía. Les hemos enviado un mensaje de invitación individual por intermedio de su centro sanitario de referencia, antes de contactarlos oralmente para convencerlos sobre la impor-tancia de participar en la validación de esta guía que sería una de las herramientas para la organización de estas AFA.

Dar un conocimiento sólido sobre el tema a los actores

Solicitar la implicación de los colaboradores asociativos

Solicitar la participación de los colaboradores institucionales

del proyecto presentó a la conductora una versión preliminar de los términos de referencia del taller, que contenía entre otros los objetivos del proyecto en relación con la actividad física adaptada y los resultados esperados del taller. Algo que fue importante definir con la profesora Sidibé Assa Traoré fue un método de conduc-ción coherente y eficaz para obtener una

plena participación de los médicos referentes de diabetes y los responsables de las asocia-ciones para validar la guía. Llegamos entonces a establecer un programa detallado del desar-rollo del taller que comprendía una presenta-ción sobre la diabetes, una presentación de la guía, trabajos de grupos con entrega seguidos de una síntesis general.

Compartir la guía con los participantes: En vista de que los participantes (médicos, refe-rentes de diabetes, responsables de las asocia-ciones de personas diabéticas) no tuvieron

tiempo de leer la guía antes del taller, se les permitió leerla individualmente durante 15 minutos, antes de efectuar una lectura grupal con todos los participantes. Enseguida, la

Presentar el contenido del documento a los colaboradores

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Organizar trabajos de grupo que garanticen recomendaciones de operacionalización aplicables en todas las comunas: El objetivo del taller era recavar propuestas concretas de operacionalización de la guía, que permitan simplificar al máximo la organización de las actividades físicas adaptadas, garantizando el seguimiento médico necesario requerido. Para ello, constituimos trabajos de grupo. Estos grupos se formaron de forma tal que estén constituidos por un médico y personas diabé-ticas que no residan en la comuna donde ejerce este médico. El objetivo buscado fue obtener un enfoque aplicable en todas las comunas.

Cada grupo tenía indicado que debía proponer una organización concreta de las AFA siguiendo el esquema desde el inicio hasta el final: elec-ción del lugar, tipo de actividades, número de sesiones por semana, análisis médicos previos, entrega del certificado de aptitud médica, duración de la validez del certificado, duración de cada sesión, etc. Estos trabajos de grupo permitieron además a los diferentes participantes afrontar las realidades de otras comunas y compartir información que ayudan a mejorar los servicios de atención médica de la diabetes.

Elaborar juntos la síntesis a partir de los trabajos de grupo: Cada grupo presentó su trabajo a los otros. Cada recomendación propuesta fue justificada por el grupo concer-nido. La recomendación era aceptada o recha-zada mediante un sistema de voto levantando la mano. La síntesis de los trabajos de grupo fue la suma de estas recomendaciones elabo-radas de forma conjunta. De esta manera se determinaron el proceso de identificación de los participantes a las AFA, los tipos de actividades

físicas, la organización de las visitas médicas, la elección del conductor de las AFA, el número de sesiones por semana, los horarios posibles, etc. Estos elementos obedecían a los elementos de la guía que no eran modificables tales como el criterio de inclusión, la naturaleza de las visitas médicas por realizar, el control de los paráme-tros (glicemia, presión arterial, control de peso) antes y después de cada sesión, la obligación de tener un botiquín de primeros auxilios dispo-nible en cada sesión, etc.

Definir un método de conducción adaptado a los objetivos

Elaborar las recomendaciones de forma participativa

Redactora: Dra Fatouma Dicko

Hacer del informe del taller una herramienta de trabajo que los participantes puedan utilizar: Teniendo en cuenta la importancia del taller y el objetivo esperado, la conduc-tora redactó y validó un informe narrativo completo sobre todo el desarrollo del taller, gracias a las notas tomadas durante el mismo. Este informe permitió a Handicap International tener una visión clara del seguimiento que se debe brindar a las asociaciones para la organi-zación de actividades físicas adaptadas (AFA),

sobretodo para la redacción de documentos de los proyectos AFA. Este informe fue difundido a todos los participantes en el taller. Para los responsables de las asociaciones, este informe del taller de validación constituyó un docu-mento de referencia complementario a la guía, y para los médicos referentes de diabetes fue una herramienta para garantizar una ejecución correcta de las AFA en cada comuna del distrito de Bamako.

Producir una herramienta operacional fruto de la participación de todos

profesora Sidibé Assa Traoré respondió a las preguntas de comprensión formuladas indivi-dualmente. El equipo del proyecto intervino para explicar con mayor detalle la finalidad buscada a través de esta actividad que Handicap Inter-national realiza en calidad de actividad piloto.

Es así que pudimos discutir con los respon-sables de las asociaciones sobre las implica-ciones de esta actividad, los factores de éxito y los riesgos al igual que la importancia de su responsabilización efectiva en calidad de bene-ficiarios del proyecto.

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Enelmarcodesusproyectos,HandicapInter-nationaldeberealizarfrecuentementeestudiospara profundizar un análisis de situación oevaluarunaactividadrealizada.

Realizar un estudio es una actividad que tieneimplicaciones importantes, tanto en términosde calidad de nuestras acciones (pues seránmejorevaluadasomejoradaptadasalasnece-sidades); como en términos de visibilidad deHandicapInternationalenlaescenainternacional(pueslosestudiossonamenudounaoportunidaddecomunicaciónsobreunproyecto).Amenudo,los resultados de un estudio condicionan las actividades previstas ulteriormente,comolascampañas de sensibilización de una poblaciónsobre una enfermedad o acciones de defensadecausas.Además,hayqueadmitirqueesunaactividad peligrosa,difícildeprepararyrealizar.Si no se respetan los criterios de calidad, elriesgo de obtener datos que no serán explo-tables es importante. Es necesario entoncestomarprecaucionesparticularesparaaumentar

las probabilidades de éxito.Realizarestudiosesdesdehacemuchotiempouna actividad frecuente dentro de HandicapInternational,comopartedesucampodeacción.

Por todas estas razones, intercambiar losconocimientosadquiridosrealizandoestudiosesentoncesinteresanteytienecomoobjetivopromover una cultura metodológica, queestáaveceslejosdelaculturaoperacionaldelosequiposdeproyectosysuscolaboradoreslocales.Aquí nos interesamos particularmente en losconocimientos aplicados para lograr agregar,a los términosdereferenciade losdiferentesestudios, que se exige la redacción de un artículocomoproductoesperado.Estedocumentofueescritodesdeelpuntodevista del referente técnico, cuyo rol consisteen brindar un apoyo técnico a los colabora-doresbasadosenlosterrenosdeintervenciónygarantizarlacalidaddelosproyectosejecu-tados,adistanciaodurantelasmisiones.

Realización de un estudio en el marco de un proyecto de lucha contra una enfermedad discapacitante

PROBLEMáTICA

CONTExTO

Tipo de estudios:

.Estudionutricional.

.Estudiosobrelosconocimientos,actitudesyprácticas.

.Estudiosobrelasprácticasprofesionalesdeatenciónmédicaysobreelestadodesaluddelospacientes,antesydespuésdelaejecucióndelproyecto.

Temas:Diabetes,FilariosisLinfática,UlceradeBuruli

Países: Madagascar, Burkina Faso, Togo, Filipinas,Nicaragua

Periodo de realización:2006a2010

Objetivos de los estudios:

.Comprender mejor los conocimientos y la percep-cióndeladiabetesdelapoblacióngeneral.

.Estudiarloshábitosalimenticiosdelapoblación.

.Estudiarloscanalesdecomunicacióndentrodeuna

comunidad,aplicadosalafilariosislinfática.

.Evaluar lasactividadesdedetecciónprecozdeloscasossospechadosdeúlceradeBurulienlacomu-nidad.

.Evaluarlaeficaciadelasactividadesdereforzamientodelosserviciosdeatenciónmédicadeladiabetes.


.Recomendaciones para definir una estrategia derealizacióndeunaactividad(educaciónysensibiliza-ciónsobreunaenfermedadenparticular,detecciónprecozde loscasos)oparareadaptar laestrategiadeintervención.

.Redaccióndeinformesyartículosparadifusiónenlacomunidadcientíficayluchaparamejorarlacalidaddelaatenciónmédicaantelosprofesionalesyauto-ridadessanitarias.

FICHA DE IDENTIDAD DE LOS ESTUDIOS

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En coherencia con el posicionamiento y lasprácticas de Handicap International, hemosintentadoutilizar tanto como ha sido posible recursos locales para la realización de losestudios.Segúnloscontextos,estosrecursoslocaleseranagenciasdeinvestigaciónpúblicasoconsultantes,estosmediosestabangeneral-mente muy relacionados. Nuestros equipos de proyectorealizaronlaexpresióndelpedidoyelseguimientodelarealizacióndelestudio.

Las actividades se realizaron siguiendo unaseriedeetapassucesivas:

.Definición de nuestras expectativas rela-cionadas con el estudio y redacción de lostérminosdereferenciadelestudio

.Contratacióndelproveedordeservicios

.Discusión con el proveedor sobre supropuestatécnica

.Supervisión,encalidaddecomanditariodelestudio, de la realización del estudio por elproveedor

.Discusiónconelproveedorsobreelinformedelestudioentregado

.Validación del informe final por parte denuestroequipo

.Restitucióndelosresultadosdelestudioporpartedelproveedor

.Explotacióndelosresultadosdelestudio

.Comunicación interna de los resultados delestudio

.Publicación de un artículo en una revistaprofesional

La publicación de un artículo en una revistaprofesional esesencialpuespermitedivulgarlosresultadosdelestudioenlosmediosprofe-sionalesydeestamanerainfluenciarlasprác-ticas.Existenmayoresprobabilidadesdelograruna publicación en una revista profesionalsi se prevé con mucha anticipación, durantela redacción de los términos de referenciadel estudio. En efecto, el informe final de unestudionoesexplotabledirectamenteparaunapublicaciónprofesionalpuessuformatonoseadapta.Esnecesariotransformarelinformeenartículo,loquerepresentaunacargadetrabajoimportante.La redaccióndeunartículodebesolicitarseexplícitamentealproveedorduranteelpedidoinicial.

En este documento, hemos concentradonuestroanálisisdelosconocimientosenestemomento clave particular: el agregado de laredaccióndeunartículodeformatocientíficoenlosresultadosesperadosdelestudio.

Especificidades del contexto de intervención

Lasespecificidadesdeloscontextosdeinter-venciónestánestrechamenterelacionadasconelhechoquelosrecursossonlimitados,porlotanto, la recopilacióndedatos resultacomp-leja,inclusoaltratarsededatosrelativamentesimplescomoelpesoylaestatura.

Además, el enfoque metodológico y demanera más general la cultura de la investi-gación clínica o de la evaluación están pocodifundidas entre los profesionales sanitarios,encomparaciónconlospaísesdesarrollados.Asimismo,elaccesogratuitoalosdatosresul-tantes de la investigación biomédica y desalud pública para los países en desarrolloes relativamente reciente y la costumbre deconsultarestosdatosaúnnosehaadoptado

enestospaíses.Elnorecurriralosresultadosdelosestudiospuedeexplicarsetambiénporelhechodequepocosestudiossehanreali-zadoenuncontextoderecursos limitados,ypor lo tanto, los resultados de la mayoría delosestudiosnosonaplicablesentalcontexto.Paraterminar,losequiposdeproyectostienencompetenciasengestióndeproyectosyenelcampotécnicocorrespondiente,peroraravezenmetodologíadeinvestigación.

Todasestasespecificidadesde loscontextosde intervención orientan hacia la elección deestudios cuya metodología no es innovantesinosimpleyadaptadaa los recursosdispo-nibleslocalmente.

LÓgICA DE INTERVENCIÓN

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Cartel mostrando los resultados del estudio sobre el estado de salud de diabéticos llevado a cabo en Nicaragua en 2008, exhibido durante el Congreso Mundial sobre la Diabetes en Montreal, en 2009.

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El análisis de las razones de fracaso o éxito de los estudios llevados a cabo nos ha ayudado a tomar conciencia de los puntos de vigilancia. Para aprender de la experiencia es necesario primero asumir los errores a veces cometidos y analizar las causas de dichos errores. Para tener éxito, este proceso debe considerarse como una evaluación que capacita, orientado hacia la mejora de las prestaciones de cada uno

y no como la búsqueda de un culpable. A pesar de ser a veces doloroso pues hace revivir a los actores eventos considerados como fracasos, este análisis puede brindar alivio y optimismo cuando permite obtener soluciones para evitar que los fracasos de reproduzcan. La presenta-ción de los éxitos es igualmente importante y brinda nuevos elementos de comprensión.

Identificar con mucha anticipación a la realización del estudio, los elementos que pueden ser objeto de una publicación: Revisar la literatura permite identificar artículos similares, sobre la misma enfermedad, que usen el mismo método de estudio o que abarquen la

misma zona geográfica. Esta búsqueda ayuda a identificar los aspectos que serán potencial-mente innovadores. Son estos los elementos que tendrán más probabilidades de ser publi-cados.

Seguir un proceso de elaboración común de los términos de referencia del estudio: La preparación de un estudio requiere compe-tencias diversas. Esto implica recurrir a diversos colaboradores. Esta redacción hecha de forma grupal es compleja y necesita tanto una buena repartición de los roles como una planifica-ción común de la colaboración. Es importante pensar en el rol de cada profesional implicado, según la función y las competencias de cada uno. Una vez todo bien comprendido, las cola-

boraciones no serán sólo una relectura crítica, sino también un aporte de elementos adicio-nales. Es esencial también que el redactor que inicia la redacción de los términos de refe-rencia adopte desde el inicio una lógica de co construcción de un documento y no de simple validación de un documento casi finalizado. En efecto, en una etapa avanzada de redacción, es a menudo difícil modificar los conceptos básicos escritos en un inicio.

Aprender de las experiencias precedentes

Anticipar y siempre recordar la finalidad de una acción

Movilizar a los diferentes colaboradores desde el inicio de la preparación del estudio

ANALISIS DE LOS CONOCIMIENTOS: DEFINIR PRECISAMENTE LOS PRODUCTOS ESPERADOS DEL ESTUDIO

Analizar los métodos de trabajo de manera colectiva

Intercambiar experiencias con sus homólogos (personas que ejercen las mismas funciones): Cuando he tenido, en mi calidad de referente técnico, que hacer un seguimiento de los equipos de proyectos en la preparación de estudios, he tenido intercambios con otros referentes técnicos con experiencias similares, para pedir consejo y encontrar soluciones frente a problemas encontrados. El simple hecho de exponer una situación permite a menudo mejorar su propia comprensión de las cosas. Es así que las preguntas que mis homólogos me han hecho me han permitido hacer un mejor análisis a posteriori de lo que sucedió y de las

razones por las que ciertos proyectos de publi-cación precedentes no habían tenido éxito. Estos intercambios se realizaron a menudo de forma informal (discusiones, intercambios de correos) y a veces de forma formal (reuniones, redacción de documentos). Las discusiones informales en pequeños grupos son a menudo propicias para un análisis de las prácticas pues un existe un clima de confianza. Posterior-mente, escribir este análisis permite clarificar el análisis de los métodos de trabajo. El hecho de escribir es igualmente fundamental para permitir una memoria institucional.

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6. Seacostumbra,paralasrevistasbiomédicas,poneradisposicióndelosautoresrecomendacionesparalaredaccióndeartículos.

Discutir en equipo sobre el impacto de una publicación de los resultados de un estudio: Según el nivel en el que cada miembro del equipo trabaje, los impactos de un estudio son diferentes. Es así que, a nivel local, las implica-ciones operacionales, es decir las consecuen-cias que el estudio tendrá sobre las actividades realizadas, ocuparán el primer plano. Mientras que a un nivel macroscópico, la implicación predominante es contribuir a la evolución de

los enfoques profesionales en la prevención y control de las enfermedades discapacitantes. La discusión entre los diferentes miembros del equipo de proyecto permite a cada uno determinar las implicaciones de una publica-ción profesional y así integrarse al proyecto de artículo. A la problemática interna de mejorar la calidad de nuestras intervenciones, permite agregar una problemática externa de contribu-ción a la evolución de un campo profesional.

Dar al proveedor de servicios un modelo que debe seguir y recomendaciones para la redacción del artículo: En adelante, adjun-tamos, en anexo a los términos de referencia del estudio, un ejemplo de artículo al igual que las recomendaciones a los autores de una revista reconocida6. Esto constituye un modelo para el

consultante, que comprenderá con precisión nuestras expectativas. Las recomendaciones para los autores son a menudo muy exigentes y juegan un papel de estándar de calidad del artículo esperado. Una especie de guía meto-dológica con mucha anticipación al trabajo.

Tener una comprensión común de las implicaciones

Ser preciso sobre el formato esperado

Redactora: Dr Pauline Guimet

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Para mayor información sobre las acciones de Handicap International relacionadas con ladiabetes,puedeconsultar:

.CORREGilles.Diabetes, a developing disease = Le Diabète, une maladie en développe-ment.Paris:Sanofi-aventis,2009.-40min.

Vídeodisponibleenversióncorta,eninglés: http://www.sanofi-aventis.tv/thechannels/diabetes-prevention-first/s84-277-en

Vídeodisponibleenversióncorta,enfrancés: http://www.sanofi-aventis.tv/leschaines/le-diabete-une-maladie-en-developpement/s83-276-fr

.GUIMETPauline.Le diabète : une maladie peu connue et mal comprise, inBulletindeMedicusMundiSuisse,n°115,February2010

http://www.medicusmundi.ch/mms-fr/services/bulletin

.PASQUIEREstelle,GUIMETPauline.Misión exploratoria para elaborar un proyecto de prevención y control de la diabetes en los países con recursos limitados: guía para organizaciones de solidaridad internacional.Lyon:HandicapInternational,2009.-73p.

Disponibleenespañol: http://www.handicap-international.fr/fileadmin/documents/publications/GuideDiabeteES.pdf

Disponibleeninglés: http://www.handicap-international.fr/fileadmin/documents/publications/GuideDiabetEN.pdf

Disponibleenfrancés: http://www.handicap-international.fr/fileadmin/documents/publications/GuideDiabete.pdf

Para mayor información

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Edición: HandicapInternational,14,avenueBerthelot,69361Lyoncedex07

Impresión:VasselGraphique,BoulevarddesDroitsdel’Homme-alléedesSorbiers-69672BronCedex

Impresoenabrilde2010

ISBN:978-2-909064-33-8

Registro del copyright:Abril2010

HANDICAPINTERNATIONAL14,avenueBerthelot69361LyonCedex07Tél.:+33(0)478697979Fax:+33(0)478697994E-mail:[email protected]

ISBN:978-2-909064-33-8

Sobre este documento…

Este documento es un documento de análisis de los conocimientos (know-how) aplicadosdurante proyectos de lucha contra la diabetes ejecutados por Handicap International. Tienecomoobjetivoservirdefuentedeinspiraciónparaotrosproyectosdeluchacontraladiabetesysedirigeparticularmentealosequiposdeterreno.

Diferentes equipos de proyecto diabetes de Handicap International realizaron en paralelo unprocesodecapitalización.Estopermitióunintercambiodeexperienciasduranteunasemanaendiciembrede2009enNairobiyresultóenlaredaccióndeestedocumento.

DespuésdeunapresentacióndeHandicapInternational,suaccióndeluchacontraladiabetesyelprocesodecapitalización,encontraráenestedocumento6fichasdeanálisisdeconocimientosaplicadosenlostemasescogidosporlosequipos:

.Movilizaralosactoresparalaorganizacióndeuneventosimbólico(Burundi)

.Acercarlosserviciosalacomunidad(Kenia)

.Favorecerladescentralizacióndelaatenciónmédica(Filipinas)

.Apoyaralosclubesdepersonasdiabéticas(Nicaragua)

.Apoyaralasasociacionesdepersonasdiabéticasparalainstauracióndeactividadesfísicasadaptadas(Malí)

.Realización de un estudio en el marco de un proyecto de lucha contra una enfermedaddiscapacitante

LosproyectosdeprevenciónycontroldeladiabeteshansidoinstauradosporHandicapInternationalconelapoyodelaUniónEuropea(Europaid),delMinisteriode

RelacionesExterioresdeLuxemburgoydelapoyodesanofi-aventis.

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