Proyectos para el futuro de la asistencia sanitaria a los ancianos en Inglaterra*

Rev Esp Geriatr Gerontol 2001;36(5):253-261 33

INTRODUCCIÓN

Después de muchos años difíciles en el Servicio Na-cional de Salud (NHS), la política del gobierno actual estádando una gran prioridad a la asistencia sanitaria de losancianos. Desde luego, es cierto que los fondos públicospara la sanidad están aumentando y lo harán durante va-rios años. Se proyecta alcanzar el 7,6% del producto inte-rior bruto en el año 2004, aunque este porcentaje aún esmenor que la media europea, que es del 9%. En el pasa-do, los médicos y los gerentes locales podían establecersus propias prioridades, pero ahora gran parte de los nue-vos fondos se emplearán en los proyectos designados porla política nacional gubernamental como describiré másadelante. Se va a conceder una gran importancia a losservicios que promuevan la rehabilitación y reduzcan ladependencia de los ancianos a largo plazo. En conjunto,los geriatras tenemos que dar la bienvenida a esta políticageneral. Para nosotros el reto consiste en obtener benefi-cios clínicos reales para nuestros pacientes en el comple-jo entorno del actual NHS, que resulta muy cambiante tan-to en el ámbito político, como de gestión y profesional.

En esta revisión pretendo abarcar los cuatro cambiosprincipales que afectarán en el futuro a la asistencia de lospacientes ancianos. Comenzaré con la descripción de loscambios políticos y las tendencias en el NHS durante losúltimos veinte años, que han modificado notablemente lascaracterísticas de los servicios sanitarios geriátricos en elReino Unido de Gran Bretaña y Irlanda del Norte. A conti-nuación describiré brevemente los avances en medicinageneral y asistencia sanitaria a los ancianos, especial-mente cuando estas investigaciones han servido para cla-rificar las mejores formas de organizar la asistencia sani-taria. También describiré de qué forma algunos cambiosmás generales de la sociedad afectan a la práctica clínicay hacen que el trabajo de los profesionales se encuentre

bajo un escrutinio público cada vez mayor. En cuarto lugardescribiré la política del gobierno actual, sobre todo losplanes para los próximos dos o tres años, ya que revistenuna particular importancia para los ancianos. Por último,especularé sobre la apariencia que tendrán en el futurolos servicios de asistencia sanitaria a los ancianos.

POLÍTICAS NACIONALES

En la década de 1985 a 1995 se produjeron grandescambios en el sector público en Inglaterra. El gobiernoconservador de la señora Thatcher tenía unas ideas muyfirmes sobre la introducción de los principios del mercadoen los servicios públicos, especialmente en la sanidad.Este hecho tuvo un gran impacto sobre los servicios desalud locales. Resultó caro de organizar y muy impopularentre los profesionales. Es muy difícil decidir si los pacien-tes se beneficiaron o no, ya que también influyeron otrosmuchos factores. Los componentes clave fueron:

1. La separación de la compra de servicios sanitariosde la provisión de éstos.

2. Establecimiento de los National Health Service Trust(«Fundaciones del NHS»).

3. El desarrollo de la Carta de los Pacientes.

4. El traslado del poder de decisión desde los hospita-les tradicionales a los médicos generales.

La introducción de las fuerzas del mercado

Desde 1973, el NHS se había organizado a través deadministraciones sanitarias nombradas por el gobierno;estas administraciones sanitarias eran responsables deun área geográfica con una población que oscilaba entreun cuarto y medio millón de personas. Al principio, estasadministraciones gestionaban directamente los hospitaleslocales y los servicios sanitarios comunitarios de su zona,mediante fondos recibidos del gobierno central, que a su

P U N TO D E V I S TA

Proyectos para el futuro de la asistencia sanitaria a los ancianosen Inglaterra*

Martin, F. C.

Consultant Physician and Senior Lecturer. St Thomas’ Hospital. London.

* Trabajo traducido por el Dr. Pedro Regalado. Médico especialista en Ge-riatría.

Correspondencia: Prof. Finbarr Martin. Elderly Care Unit. St. Thomas’ Hos-pital. Lambeth Palace Road. SE1-7EH - London (Inglaterra).

vez los obtenía del sistema tributario general. La distribu-ción del gasto no era equitativa en todo el país, reflejandolas grandes diferencias que ya existían antes de que elNHS se creara en 1948. Los grandes hospitales docentes,sobre todo los de Londres, eran más ricos y poderosos.En 1987, el gobierno separó la responsabilidad de adqui-rir los servicios sanitarios de la responsabilidad de pro-veerlos. El trabajo de las administraciones sanitarias con-sistía en decidir las necesidades de la población local yadquirir estos servicios a los hospitales locales y a los ser-vicios comunitarios. Éstos últimos se organizaron en «fun-daciones» independientes, similares a compañías priva-das salvo en que aún pertenecían al NHS. La idea era au-mentar la eficacia mediante la competencia entre loshospitales y la introducción de gerentes generales proce-dentes del mundo de los negocios.

Los médicos generales (GP-médicos de familia), orga-nizados en grupos, fueron estimulados por el NHS paraformar pequeños negocios que gestionaran su propiapráctica. Disponían de presupuestos cedidos por las ad-ministraciones sanitarias. Esto significaba que, por prime-ra vez, los médicos de familia podían decidir cómo se gas-taría el dinero del NHS. El gobierno creía que los GP es-taban más capacitados para decidir las prioridades de suspacientes que los gerentes de las administraciones sani-tarias. En la práctica, su capacidad para alterar el patrónde los servicios prestados resultó pequeña. Uno de los re-sultados de este cambio fue que los hospitales hicieron unmayor esfuerzo para satisfacer a los GP y la comunicaciónentre estos estamentos mejoró realmente.

La presión sobre los hospitales

En esta época hubo grandes restricciones en el gastopúblico. Muchos pequeños hospitales cerraron, ya que seconsideró que eran clínicamente inadecuados, ineficien-tes o ambas cosas a la vez. El tratamiento de la fase agu-da de las enfermedades se concentró en los hospitalesgenerales de distrito (DGHs) que se hallaban provistos detodas las ramas habituales de la medicina, de cirugía, depediatría y de obstetricia. Muchos pequeños hospitales,especialmente aquellos que se dedicaban exclusivamentea la geriatría o a la psiquiatría, fueron cerrados. En con-junto, el número de camas hospitalarias disminuyó y los

servicios sociales y sanitarios comunitarios inicialmentemejoraron. Los efectos sobre los servicios que se presta-ban a las personas ancianas fueron diversos. Desde lue-go es cierto que mejoró el acceso de los ancianos a losservicios modernos de los hospitales más grandes. Fueun período de expansión del número de geriatras y por pri-mera vez, muchas escuelas de medicina crearon departa-mentos académicos de medicina geriátrica.

Al existir menos hospitales, también aumentó la pre-sión para reducir la duración de las estancias de los pa-cientes ingresados en ellos. En 1948, el NHS tenía480.000 camas. Cincuenta años después, en 1998, se ha-bían reducido a 190.000. La tabla I muestra cómo las ca-mas geriátricas se vieron especialmente afectadas poresta reducción. Sin embargo, durante el mismo período,los ingresos hospitalarios aumentaron y hubo una marca-da reducción del tiempo de estancia hospitalaria.

La presión sobre los recursos hospitalarios de agudos,las altas precoces y el cierre de los hospitales geriátricosde larga estancia provocó el aumento del número de an-cianos ingresados en residencias de válidos o en residen-cias asistidas. En la mayoría de los casos, la asistencia deestas personas se financiaba mediante diversos subsidiosde la seguridad social. Durante los años ochenta, por pri-mera vez desde el inicio del NHS, el número de ancianosinstitucionalizados aumentó (incluso ajustando las cifraspara tener en cuenta los cambios demográficos). Granparte de este incremento se produjo por una valoración yuna rehabilitación inadecuadas.

Esta tendencia se aprecia mediante el contraste de doscifras, una caída del 38% en el número de camas para an-cianos en los hospitales generales y un aumento del500% de las plazas en residencias asistidas entre 1983 y1996 (1). La situación resultante se ve reflejada de modonotable en el balance entre los hospitales y las institucio-nes de cuidados de larga duración, con un ahorro globalde 482.000 plazas sanitarias, lo que representa aproxima-damente cinco plazas por cada 100 individuos mayoresde 65 años.

El NHS and Community Care Act (Decreto sobre elNHS y la asistencia comunitaria) entró en vigor en 1993para atajar estos problemas. Se introdujo un control clíni-co y financiero mucho más estricto. En primer lugar, seexigía al NHS que realizara una valoración multidisciplinar

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TABLA I.

Número de camas del NHS Duración media de la estancia(miles) hospitalaria (días)

Año Todas las Geriatría Ingresos Todas las Geriatríaespecialidades (millones) especialidades

1978 155 56 4,6 10 601998 108 30 6,5 5 19

individual adecuada antes de que los servicios socialespagaran la asistencia en residencias tanto de válidoscomo asistidas. En segundo lugar, muchos ancianos seencontraron pagando su asistencia de larga duraciónmientras los servicios sociales hacían las averiguacionespertinentes sobre sus recursos económicos antes de de-cidir pagar sus plazas. En conjunto, esta política pretendíareducir la dependencia de los cuidados institucionales. Pordesgracia, la rehabilitación continuaba siendo deficientecomo consecuencia a una inversión insuficiente en losservicios comunitarios (3). Como consecuencia de estafalta de oportunidad para recuperarse óptimamente y a lavista de la presión para acelerar las altas hospitalarias,muchos pacientes se trasladaron prematuramente a resi-dencias asistidas (4). Con el aumento del uso de residen-cias asistidas privadas, un menor número de geriatras hamantenido la responsabilidad clínica sobre estos pacien-tes y en general, los geriatras se han visto menos involu-crados en las decisiones que afectaban a estos pacientes.

Integración de la geriatría con la medicina general

Cuando los servicios de geriatría se trasladaron a loshospitales generales de distrito, por lo general se les asig-naron las salas más antiguas y una plantilla insuficiente.Gradualmente se fueron integrando con todas las salas demedicina general de adultos. Esto sucedió por diversosmotivos. La reducción de las horas de trabajo de los médi-cos residentes hizo más difícil tener equipos médicos se-parados dedicados a los ancianos. Una escasez de enfer-meras bien preparadas en los hospitales provocó una re-ducción en el número de salas con un personal adecuado.A medida que los geriatras y otros médicos se dieroncuenta de la importancia de que los pacientes ancianosrecibieran un buen tratamiento durante la fase aguda, losenfermos más graves de todas las edades se concentra-ron en una o dos salas.

Esto ha tenido un efecto muy diverso sobre la asisten-cia a los ancianos. En primer lugar, actualmente los pa-cientes de mayor edad tienen más posibilidades de recibirla asistencia intensiva necesaria en los primeros días de

una enfermedad grave. Ha mejorado la formación de losmédicos residentes y de las enfermeras sobre los princi-pios de la medicina geriátrica. Los geriatras se han ido in-volucrando progresivamente en la asistencia de agudosen los servicios de medicina general de adultos. Actual-mente la gran mayoría de los médicos adjuntos geriatrasen el Reino Unido trabajan como internistas. Esto puedeayudar a que se mantengan las habilidades necesarias dela medicina de agudos, y los pacientes ancianos puedentambién beneficiarse de ello.

El aumento de la importancia que se ha dado a la asis-tencia a los pacientes jóvenes y en la fase aguda de la en-fermedad ha reducido el énfasis tradicional en las necesi-dades de los ancianos en cuanto a una rehabilitación máslenta. Algunos geriatras han mantenido servicios separa-dos dentro de los hospitales de distrito, reservándolospara pacientes a partir de una determinada edad, gene-ralmente superior a los 75 u 80 años. Otros departamen-tos han mantenido salas separadas para pacientes ancia-nos seleccionados que necesitaban una rehabilitaciónmás especializada. La rehabilitación se ha descuidado enmuchos hospitales. Como consecuencia de esto, muchosgeriatras tienen un papel muy escaso tanto en la rehabili-tación como en el seguimiento clínico de los pacientes an-cianos en las residencias asistidas. ¡Éstas fueron las áreasclaves de la geriatría en sus inicios como especialidad!

La introducción de las medidas de calidad

Cuando las administraciones sanitarias se convirtieronen compradores de los servicios de los hospitales locales,en lugar de gestores directos, se introdujeron estándaresespecíficos de calidad en los contratos. Como parte deeste cambio, se introdujo la Carta de los Pacientes a es-cala nacional. Esto estableció una serie de estándares deasistencia a los cuales los usuarios del NHS tenían dere-cho. Algunos ejemplos de estos estándares son:

• No esperar en el departamento de Urgencias más decuatro horas una cama hospitalaria.

• No esperar más de dieciocho meses las operacionesquirúrgicas programadas.

• Tener asignada específicamente una enfermera res-ponsable de su asistencia durante su estancia hospi-talaria.

• No ser ingresado en salas mixtas.

Algunos de estos estándares estimularon a los hospita-les a mejorar sus servicios y esto benefició a los pacien-tes. Otros reflejaban más la opinión de los creadores delas normas, y tenían un impacto real escaso sobre la asis-tencia al paciente.

La monitorización de las complicaciones hospitalariashizo que aumentara la atención sobre algunos temas im-portantes como:

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TABLA II. Estimaciones para 1995 (2)

Fondos Fondos públicos privados

Plazas residenciales 205 83,5de válidos (miles)

Plazas residenciales 115 42asistidas (miles)

Camas hospitalarias para 34ancianos (miles)

• La aparición de úlceras por presión nuevas en el hos-pital.

• Caídas producidas durante la estancia hospitalaria.

• El número de pacientes reingresados en las dos se-manas siguientes al alta hospitalaria.

Estos avances en la garantía de la calidad tuvieron re-sultados diversos. En primer lugar generaron una grancantidad de trabajo en la preparación de informes. El queesto realmente alterara la calidad de la asistencia es algoque no está claro. En algunos casos se distrajeron recur-sos y atención hacia áreas menos importantes, simple-mente para poder cumplimentar los informes.

Este período también fue un período de expansión delas auditorías clínicas. Ahora todos los doctores del NHSestán obligados participar en auditorías clínicas. Esto haestimulado un escrutinio más abierto de los resultadosque se obtienen, a pesar de que muchas de las cosasrealmente importantes no son fáciles de auditar.

Un importante avance en la organización de los hospi-tales fue el establecimiento de la figura de los directoresclínicos. Los médicos siempre habían tenido influencia enla gestión pero este paso significó una nueva forma de or-ganizarse. Un médico adjunto con experiencia sería nom-brado director clínico de un departamento y tendría la res-ponsabilidad del presupuesto y de la calidad del servicio,trabajando junto a un gerente general y una supervisorade enfermería. Al principio muchos doctores se mostraroncautos sobre esta responsabilidad adicional, aunque tam-bién les dio mayores oportunidades de guiar los avancesclínicos. No obstante, en momentos de escasez de recur-sos se colocó a los médicos en la difícil posición de deci-dir sobre la reducción de dichos recursos. Algunos médi-cos sentían que esto dejaba a los directores clínicos enuna posición que hacía peligrar su compromiso profesio-nal hacia los pacientes como individuos.

AVANCES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA Y EN LAORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS

Unidades de ictus

La mejoría en la asistencia a los pacientes que han su-frido un ictus ha sido uno de los éxitos de la integración dela medicina geriátrica en los hospitales generales de dis-trito. En la actualidad, más del 50% de los hospitales ge-nerales de distrito del Reino Unido tienen algún tipo deservicio especializado en ictus, que generalmente se de-nomina Unidad de rehabilitación de ictus. Generalmentelos médicos adjuntos responsables son geriatras, aunquea menudo trabajan en colaboración con los neurólogos. Aescala nacional se ha dado una prioridad considerable ala mejora de los servicios de ictus. Se han establecidoGuías de Práctica Clínica nacionales (5) y se han realiza-do auditorías clínicas nacionales coordinadas por un ge-

riatra (6). Una serie de ensayos clínicos ha demostradoque la rehabilitación de los ictus salva vidas, reduce la in-capacidad a largo plazo y probablemente hace un usomás eficiente de recursos hospitalarios (7). La rehabilita-ción ubicada en la comunidad también se ha promociona-do, de nuevo liderada por los geriatras (8). La investiga-ción ha indicado que la rehabilitación que se lleva a caboen el domicilio de los pacientes es probablemente más efi-caz que la que se realiza en el Hospital de Día geriátricotradicional. La obtención de los recursos adecuados paraestos equipos de rehabilitación ubicados en la comunidadha resultado difícil. La investigación sugiere que es nece-sario que se trate de personal especializado trabajandoestrechamente con el adjunto especialista. En el futuro, lamayoría de los hospitales tendrán unidades de rehabilita-ción de ictus que contarán con lazos muy estrechos con lacomunidad.

Algunos hospitales también dispondrán de salas de ic-tus en fase aguda para realizar tratamiento con trombolisisy un seguimiento fisiológico mucho más estricto que elque se lleva a cabo en la actualidad. Otro aspecto impor-tante en la medicina del ictus ha sido el aumento de la uti-lización de la alimentación artificial, especialmente de lassondas PEG. Este hecho ha suscitado cuestiones éticasimportantes sobre el beneficio a largo plazo de ciertos pa-cientes que pueden tener una recuperación muy incom-pleta. En conjunto, en el Reino Unido la evidencia sugiereque una adecuada nutrición utilizando sondas PEG mejo-ra los resultados globales de estos pacientes y, por lo tan-to, se utilizan cada vez con mayor frecuencia en aquellospacientes que sobreviven tras la primera semana de in-greso hospitalario (9).

Rehabilitación ortogeriátrica

Este es el ejemplo más antiguo de colaboración entregeriatras y otros especialistas, en este caso, traumatólo-gos. En la mayoría de los hospitales generales de distritoen el Reino Unido existe algún tipo de enlace clínico entrela medicina geriátrica y la traumatología, aunque aún noestá claro cuál es el enfoque más efectivo (10). En uno odos servicios esta colaboración ha ido incluso más allá.Los pacientes son ingresados bajo la responsabilidad degeriatras, y los cirujanos realizan la intervención y las revi-siones postoperatorias. Actualmente la mayoría los hospi-tales tienen acceso a equipos de rehabilitación comunita-ria. En aquellos lugares donde estos equipos se han dedi-cado a preparar a los pacientes para ser dados de altaprecozmente tras sufrir una fractura de fémur o una inter-vención quirúrgica, los resultados clínicos han sido satis-factorios, pero los costes pueden haber aumentado (11).

En los últimos años el tratamiento de la osteoporosisen los ancianos ha mejorado notablemente (12). Los ge-riatras están cada vez más comprometidos en la realiza-ción de este tratamiento, a menudo trabajando en colabo-ración con otros especialistas. Algunos geriatras son res-



ponsables de clínicas de osteoporosis y otros se enfren-tan con la amplia variedad de problemas que presentanlas mujeres menopáusicas. No obstante, el Reino Unidono ha vivido el crecimiento de las clínicas anti-envejeci-miento, como ha sucedido en los Estados Unidos o enAlemania.

Progresos en terapéutica

Muchos progresos significativos en terapéutica tienenespecial relevancia para los ancianos. Por eso resulta des-corazonador que la evidencia disponible para tomar deci-siones en pacientes mayores de 80 años sea mucho peorque la disponible para los pacientes más jóvenes. A pesarde esto, en el Reino Unido actualmente es frecuente unenfoque terapéutico activo de muchos de los trastornosmetabólicos cardiovasculares crónicos. Muchos geriatrastienen clínicas para la prevención secundaria del ictus, enlas que se dispone de pruebas complementarias más so-fisticadas y tratamiento médico. Actualmente se reconocela importancia de la anticoagulación de los pacientes an-cianos con fibrilación auricular y es uno de los estándaresutilizados en los servicios de ictus, pero la evidencia su-giere que aún se utiliza demasiado poco (13).

Tanto los inhibidores de la enzima convertidora de laangiotensina (IECA), como los betabloqueantes, la espi-ronolactona y la aspirina han resultado ser muy impor-tantes en la enfermedad cardiovascular. Las auditoríasclínicas en el Reino Unido demuestran que con frecuen-cia todavía no se alcanzan la dosis óptimas de IECA oque no se utilizan suficientemente los betabloqueantesen las personas ancianas. En el Reino Unido muchos mé-dicos generales (GP) y algunos geriatras siguen siendomuy cautelosos con estos fármacos a pesar de las prue-bas disponibles sobre su eficacia.

En el Reino Unido el aumento de la utilización de lasestatinas para el tratamiento de los trastornos lipídicos seha visto en cierta medida limitado por los costes.Tampocoexisten pruebas adecuadas sobre el beneficio a largo pla-zo en nuestros pacientes de mayor edad, sobre todo en laenfermedad cerebrovascular.

Los fármacos empleados en la demencia, concreta-mente el Donepezilo, acaban de comenzar a estar dispo-nibles para su uso público en el Reino Unido. Los presu-puestos para estos fármacos han sido restringidos por lasautoridades sanitarias. Incluso ahora es obligatorio quesean prescritos por especialistas. El gobierno ha estable-cido un ente nacional, el National Institute for Clinical Ex-cellence (NICE) (Instituto Nacional para la Excelencia Clí-nica) para revisar los nuevos tratamientos, incluidos losfármacos, y decidir si existen pruebas suficientes para jus-tificar su disponibilidad general en el NHS. Naturalmente,mucha gente sospecha que el NICE es un mecanismopara restringir los gastos. El retraso en disponer del Done-pezilo refuerza estas sospechas.

Otra área de grandes avances terapéuticos para los pa-cientes ancianos ha sido la enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica. Investigaciones en el Reino Unido han de-mostrado que al menos el 30% de nuestros pacientes an-cianos padece algún grado de enfermedad irreversible delas vías aéreas y por lo general ha mejorado con la utiliza-ción de esteroides broncodilatadores y de agonistas betaII. Habitualmente estos fármacos son prescritos inicial-mente por los GP sin disponer de estudios pulmonaresfuncionales detallados. La enfermedad pulmonar obstruc-tiva crónica es una causa importante de incapacidad enlas personas ancianas y existen evidencias prometedorassobre el éxito de la rehabilitación multidisciplinar de estospacientes (14). Esta rehabilitación consiste en la educa-ción del paciente, programas de ejercicios y soporte nutri-cional. Recientemente se han establecido algunos progra-mas a corto plazo financiados por el NSH de ámbito na-cional, con esperanza de reducir la presión sobre lascamas de los hospitales de agudos. Probablemente éstese trate de un campo de desarrollo de la rehabilitación.

Consultas de valoración de caídas

Tras el trabajo pionero de Tinetti en los Estados Unidos,que demostró que era posible identificar los riesgos (15) yprevenir las caídas en los ancianos (16), ha habido unaoleada de actividad en el Reino Unido para establecerconsultas de valoración de caídas. Esto se ha visto aunmás reforzado con el ensayo de prevención de caídas enpacientes atendidos en urgencias tras sufrir una caídarealizado en Londres que resultó un éxito (17). Con fre-cuencia los programas de ejercicios son un componentede esta intervención. Recientemente la American Geria-trics Society (Sociedad Americana de Geriatría) y la Bri-tish Geriatrics Society (Sociedad Británica de Geriatría)han revisado conjuntamente las evidencias disponiblespara realizar tanto la identificación del riesgo como losprogramas de prevención; esta revisión será publicadacomo un conjunto de guías de práctica clínica a principiosdel verano de 2001.

Cada vez se reconoce más la importancia de la hipo-tensión ortostática, del síncope vasovagal y de la hiper-sensibilidad del seno carotídeo como causa de caídas ylesiones. El grupo de Rose Anne Kenny en Newcastle esel líder mundial en este campo (18, 19). Una de sus ob-servaciones más importantes consistió en que muchospacientes que sufren síncope durante la prueba del ba-lancín no lo recuerdan a continuación. Esto sugiere quemuchos pacientes con caídas sin explicar podrían habertenido síncopes aunque nieguen la pérdida de conciencia.En un trabajo que será publicado muy pronto han demos-trado que la colocación de un marcapasos reduce la inci-dencia de caídas en pacientes con hipersensibilidad delseno carotídeo. Actualmente existen alrededor de veintedepartamentos capacitados para investigar detalladamen-te estos trastornos, que se denominan en conjunto inesta-bilidad neurocardiovascular. A menudo estas tareas se



realizan en colaboración con los departamentos de car-diología. Posiblemente estos servicios se desarrollarán enla mayoría de los departamentos a lo largo de los próxi-mos cinco años.

Medicina basada en la evidencia

Internet ha aumentado la disponibilidad de informaciónactualizada de los médicos. Las revisiones sistemáticas,muchas de ellas contenidas en la Cochrane Library (20)han examinado muchos tratamientos, incluyendo terapiasfarmacológicas y la organización de servicios. Cada vezexisten más guías locales y nacionales para influir en lapráctica clínica y en la prescripción de los médicos. Lasauditorías locales y nacionales se utilizan en un intento dereducir la variabilidad. En el Reino Unido existe un razo-nable grado de apoyo a estos conceptos y los geriatrashan tenido un papel preminente en el desarrollo de esteenfoque en el NHS.

EL PÚBLICO Y LA PROFESIÓN MÉDICA

El NHS siempre ha pensado en sus usuarios como pa-cientes pero los gobiernos recientemente han preferidoreferirse a ellos como consumidores cuyos derechos de-ben ser protegidos. El gobierno pensó que existía una fal-ta de escrutinio público de los estándares de práctica clí-nica y una falta de apertura frente a los errores. Estas de-ficiencias se están corrigiendo. El aumento de la vigilanciade los profesionales del NHS, sobre todo los médicos, seha centrado en la eficacia, la seguridad y la eficiencia. Yase ha mencionado antes el crecimiento de la medicina ba-sada en la evidencia. Actualmente todos los doctores de-ben participar en un mínimo de 50 horas de educaciónmédica continuada anualmente y deben llevar un controlescrito de estas actividades. Las auditorías clínicas y otrosaspectos de la revisión de resultados ahora se agrupanbajo el término Clinical Governance. Este es un procesoorientado a:

• Modernizar y fortalecer la autorregulación profesio-nal y cimentar los principios de la revisión de los re-sultados.

• Fortalecer los sistemas de control de calidad basán-dose en estándares clínicos, en la práctica basada enla evidencia y en aprender las lecciones de los resul-tados fallidos.

Esto implica establecer estándares claros sobre los re-sultados de los servicios y los resultados de cada clínicoindividual. Además de las auditorías, existe un control ruti-nario de los resultados de los servicios, de los errores y delas reclamaciones.

Recientemente el Government´s Perfomance Assess-ment Framework (Marco del Gobierno para la Evaluaciónde los resultados) ha dado cierta prioridad a las necesida-

des de las personas ancianas. Por ejemplo, todos los hos-pitales deben vigilar la proporción de sus pacientes con ic-tus o fractura de cadera que vuelven a su propio domicilioantes de 56 días. Con esta medida se pretende incentivara los hospitales a organizar la rehabilitación de maneraque los pacientes vuelvan a su casa en lugar de ir a unaresidencia asistida de forma prematura.

NUEVAS POLÍTICAS DE ASISTENCIA SANITARIA YSOCIAL PARA LAS PERSONAS ANCIANAS

Este gobierno ha sido muy activo desarrollando políti-cas de asistencia sanitaria y social que afectan a las per-sonas ancianas. Existen varias razones para esta aten-ción. En primer lugar existe la preocupación de que loshospitales no puedan asumir el número de ingresos médi-cos de tipo agudo, que han estado aumentando aproxima-damente a un ritmo del 13% anual. A pesar de las múltiplesespeculaciones realizadas, las razones de este incremen-to no están claras. En consecuencia, han de cancelarse in-tervenciones por falta de camas disponibles. Por supuestoque una respuesta sería aumentar el número de camashospitalarias. El gobierno prefiere verlo desde el punto devista alternativo, que consiste en que los pacientes aúnpermanecen en el hospital más tiempo del necesario (21)y deberían recuperarse o rehabilitarse en algún otro sitio.Como ya se ha descrito anteriormente, disponemos de evi-dencia sólida sobre la eficacia de la rehabilitación especia-lizada, principalmente hospitalaria. Pese a esto, la políticadel gobierno consiste en transferir la rehabilitación desdelos hospitales de agudos a la comunidad, incluyendo lasresidencias privadas y las residencias asistidas. Estos ni-veles asistenciales ahora se denominan cuidados interme-dios; estos cuidados intermedios se definen como «...el es-pectro de servicios designado para desviar los ingresosdesde un hospital de agudos o facilitar la transición delhospital al domicilio y de la dependencia médica a la inde-pendencia funcional, donde los objetivos de la atención noson primariamente médicos, el destino alta del pacientepuede anticiparse y se desea un resultado clínico de recu-peración completa» (22).

Esta es una característica nuclear del plan nacional delNHS que se publicó en el verano del año 2000. Los princi-pales puntos eran los siguientes:

• 7.000 nuevas camas del NHS en el año 2004, princi-palmente en niveles de cuidados intermedios. Éstosse situarían en hospitales comunitarios, nuevos cen-tros construidos expresamente para este propósito outilizando las residencias asistidas de un modo dife-rente.

• 1.700 plazas extra en proyectos de rehabilitación do-miciliaria.

• 7.000 médicos adjuntos más (un 30% de incremento,algunos de los cuales serán geriatras).

• 2.000 médicos generales más.



• 20.000 enfermeras más (un aumento del 7%).

• 7.000 terapeutas y otros profesionales de la saludmás (aumento del 12%).

Para conseguir esto se ofrecerán más plazas para for-mación de médicos, enfermeras, comadronas, educado-ras de salud y terapeutas.

Otra sugerencia del plan que ha sido muy bien acogidaconsiste en estimular a las enfermeras y a las terapeutasa convertirse en especialistas, incluyendo especialidadescomo la asistencia a los ancianos. Por lo tanto, en el futu-ro podríamos tener equipos compuestos por adjuntos degeriatría trabajando junto a enfermeras y terapeutas espe-cializadas, todos con formación postgrado en la asistenciaa los ancianos. Si esto sucede ciertamente será una me-joría.

El papel de los especialistas en geriatría en los cuida-dos intermedios está siendo objeto de discusión activa enel NHS y en la British Geriatric Society (Sociedad Británi-ca de Geriatría). El criterio del gobierno sugiere que granparte de este trabajo se realizará bajo el control de los GP.Los médicos de familia van a reorganizarse en nuevasfundaciones de asistencia primaria, gestionadas por mé-dicos, enfermeras y representantes de otras organizacio-nes locales. La idea es que las fundaciones de asistenciaprimaria asuman frente a las administraciones sanitariasla asignación de prioridades para la comunidad, ademásde la asistencia hospitalaria.

Actualmente estamos esperando la publicación del Na-tional Service Framework for Older People (Marco Nacio-nal de Servicios para las Personas de Edad Avanzada).Esta es la respuesta del gobierno a la preocupación ge-neral sobre la variabilidad de la calidad de la asistencia,sobre todo en los hospitales. Este marco establecerá es-tándares para los distintos tipos de servicio que se esperaque los hospitales y los servicios comunitarios de saludprovean. Los geriatras han jugado un importante papel endesarrollo de este documento, aunque el gobierno tam-bién se vio influido por los políticos y las necesidades definanciación, además de por el consejo de los clínicos. Undestacado geriatra, el profesor Ian Philp, de Sheffield, hasido nombrado National Director of Older People Services(Director Nacional de los Servicios para la Asistencia a losAncianos) contratado directamente por el Departamentode Salud para supervisar la implementación del NationalService Framework. Aunque los geriatras tenemos seriasdudas sobre la eficacia de los cuidados intermedios paralos ancianos, ésta es una gran oportunidad para nosotrospara volver a intervenir en las áreas tradicionales de la re-habilitación y la continuidad de los cuidados.

Nuestras preocupaciones sobre la eficacia se basan enla falta de evidencia sobre qué tipo de cuidados interme-dios son eficaces y para qué tipo de pacientes. A pesar deesto, los últimos dos años y los próximos tres años veránuna gran expansión. Estos son algunos ejemplos de losnuevos servicios:

Equipos de respuesta rápida. Son equipos de enferme-ras y terapeutas que asistirán y tratarán pacientes con en-fermedades o lesiones menores en su domicilio en un in-tento de prevenir su ingreso hospitalario. A los geriatrasnos preocupa el hecho de que pueda perderse la oportu-nidad de realizar un diagnóstico y un tratamiento adecua-dos. El reto para nosotros es asegurarnos que el acceso aestos sistemas implique a médicos con preparación sufi-ciente para identificar a los pacientes que necesiten prue-bas complementarias y tratamiento. Hablando en general,pienso que deberían ser geriatras. No obstante, existenmuchos médicos generales que no comparten este puntode vista. Sólo existe un ensayo controlado aleatorizado deun equipo de respuesta rápida en el Reino Unido (23).Este ensayo demostró que:

• Los resultados clínicos fueron similares.

• La calidad de vida y la satisfacción fueron similares.

• El tiempo durante el que recibieron asistencia fue máscorto en aquellos que fueron atendidos a domicilio.

• Los costes fueron similares.

A pesar de esta falta de evidencias claras, el plan na-cional exige que cada administración sanitaria del paíscree dichos equipos.

Proyectos de hospitalización a domicilio. Estos proyec-tos intentan proporcionar una gama de tratamientos queincluye antibióticos y líquidos intravenosos a domicilio. Laevaluación de estos proyectos ha demostrado que su im-plantación es posible pero no resultan eficaces respecto asu coste y es poco probable que se expandan apreciable-mente.

Equipos de apoyo al alta. La evidencia del éxito de es-tos equipos es mucho más fuerte. Existen varios ensayoscontrolados y aleatorizados que indican que puede ofre-cerse apoyo a los pacientes en su domicilio de manera se-gura, con una reducción de la posibilidad de readmisionesen el hospital o de la necesidad ulterior de cuidados delarga estancia (24, 25). Los geriatras generalmente apo-yan mucho este tipo de esquemas, especialmente si lospacientes han tenido previamente un tratamiento hospita-lario agudo adecuado.

Rehabilitación en residencias asistidas. Las residen-cias asistidas privadas en el Reino Unido casi no tienenexperiencia en rehabilitación. Pese a ello, el gobierno es-pera que serán capaces de desarrollar las habilidades ne-cesarias para proporcionarla. Los planes para involucrar ageriatras y otros profesionales no están muy claros eneste momento. Este es un motivo de preocupación muyclaro. La esperanza reside en que esta asistencia seríagratuita para los pacientes durante al menos seis sema-nas después del alta hospitalaria. Necesitamos más in-vestigación para saber si este tipo de tratamiento puedeser un éxito. Se basa principalmente en el modelo ameri-cano de residencias especializadas.



Hasta ahora la investigación se ha concentrado en losresultados funcionales de los pacientes y en los efectossobre la utilización de los hospitales y otros recursos. Losindicadores más sutiles de recuperación y la medición dela calidad de vida relacionada con la salud serán en el fu-turo aspectos más importantes de las evaluaciones quese realicen. El gobierno está financiando parte de la in-vestigación sobre los cuidados intermedios y tambiénquiere que se investiguen los efectos sobre los cuidadoresy las familias de los pacientes.

Valoración geriátrica integral

La selección de los pacientes para el mejor tipo de re-habilitación depende de una valoración adecuada. Esto esuna rutina en los departamentos especializados de medi-cina geriátrica y en los hospitales de día pero no en otrassalas donde los ancianos reciben asistencia. El plan na-cional del NHS requiere que los servicios sociales y sani-tarios desarrollen un enfoque conjunto de valoración y elNational Service Framework probablemente exigirá quetodos los pacientes ancianos hospitalizados tengan unavaloración mejor. La valoración geriátrica integral con unplan terapéutico, incluyendo la rehabilitación, es eficaz(26, 27). Sabemos que pacientes corren mayor riesgo deno recuperar su independencia tras una enfermedad agu-da tanto en el Reino Unido como en España (28), así queel uso más regular de la valoración geriátrica integral enlos departamentos quirúrgicos y de medicina general seránecesario para seleccionar a los pacientes adecuadospara rehabilitación en los cuidados intermedios.

DEPARTAMENTOS DE ASISTENCIA AL ANCIANODEL FUTURO

A continuación me gustaría considerar cómo este es-pectro de nuevas políticas y avances clínicos conformaránla medicina geriátrica y los servicios de asistencia al an-ciano en el futuro.

Servicios hospitalarios

Los geriatras por lo general trabajarán integrados conotros médicos para proporcionar asistencia médica duran-te la fase aguda a adultos de todas las edades. Ha habidoun considerable debate en el Reino Unido sobre si existela necesidad de una especialidad aparte si los pacientesancianos pueden beneficiarse de toda la alta tecnologíadisponible en los modernos hospitales generales de distri-to y el resto de la asistencia al tratamiento se proporcio-nan en otro lugar. Como el Profesor Sir Grimley Evans hadicho, los médicos del futuro deberían ser alguien con «lafilosofía y las responsabilidades del geriatra unidos a lashabilidades y los recursos del médico general». Y la ma-yoría, entre la que me incluyo, piensa que especialidad

necesita continuar pero adaptarse al moderno NHS. Algu-nos hospitales, pero no todos, mantendrán departamen-tos separados para el tratamiento de la fase aguda o la re-habilitación de las personas ancianas. Si existen departa-mentos separados para pacientes ancianos en loshospitales es improbable que se denominen departamen-tos geriátricos, ya que la palabra «geriátrico» es muy im-popular entre los ancianos y sus familias. «Departamentosde asistencia al anciano» o «Departamentos de medicinadel anciano» serán algunos de los nombres utilizados. Losgeriatras, y quizás terapeutas y enfermeras especializa-das, también trabajarán en otros departamentos supervi-sando valoraciones para la rehabilitación multidisciplinar.Con la excepción de los ictus, gran parte de la rehabilita-ción se hará fuera del hospital.

Cada vez más departamentos de medicina geriátricaen el Reino Unido tendrán adjuntos que no participen entodos los aspectos del servicio. La participación en la me-dicina de pacientes agudos puede organizarse como unarotación, quizás seis meses, después de 12. Los geriatrastambién se especializarán en caídas, ictus, ortogeriatría ocuidados intermedios.

Servicios comunitarios

Los geriatras trabajarán en la rehabilitación con una re-lación más estrecha con los GP, las enfermeras y los tera-peutas. Los geriatras no controlarán ya los recursos comolo hicieron en los antiguos departamentos especializados.Volverán a estar implicados en la asistencia de la mayoríade los pacientes incapacitados en las residencias asisti-das privadas aunque en la responsabilidad del día a día laretendrán los GP. Se prestará una mayor atención a la re-habilitación tras las caídas, con la utilización de ejerciciosy entrenamiento del equilibrio.

Formación de los futuros geriatras

El número de geriatras en el Reino Unido continúa au-mentando. Actualmente es la mayor subespecialidad den-tro de la medicina general. La formación está organizadaa escala nacional y supervisada por el Royal Colleges ofPhysicians. Los médicos tienen que completar una forma-ción específica y se han de registrar en el General Medi-cal Council como especialistas antes de que puedan sercontratados como adjuntos. La formación específica co-mienza tras un período de formación profesional generalpostgraduada que dura hasta tres años. Suele combinar-se con medicina interna general en fase aguda y dura cin-co años. Los componentes de esta formación incluyen to-das las subespecialidades descritas anteriormente peroen el futuro será frecuente que los hospitales reclutennuevos adjuntos con experiencia y formación específicaen alguna de estas áreas.



CONCLUSIONES

La asistencia médica a los ancianos siempre ha versa-do sobre la organización de los servicios además de tratarde aplicar el mejor tratamiento a cada individuo concreto.Hemos pasado algunos años difíciles en el Reino Unido,durante los cuales los geriatras se deslizaron hacia la me-dicina de agudos y se alejaron de sus responsabilidadestradicionales en la rehabilitación y los cuidados de largaduración de la mayoría de los pacientes incapacitados. Elfuturo ofrece una oportunidad para combinar las ventajasde la medicina de agudos para todos los adultos, inde-pendientemente de la edad, con el desarrollo de los cui-dados intermedios en la comunidad. Los geriatras somosexpertos en varias áreas importantes de la práctica clíni-ca. Si podemos desarrollar nuestras propias fortalezas y almismo tiempo trabajar con los demás, el futuro de la es-pecialidad será brillante.

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Documents

Proyectos para el futuro de la asistencia sanitaria a los ancianos en Inglaterra*