Quezada A, y cols.

Rev. Chil. Pediatr. 63 (6); 298-303, 1992

Prueba multiple para inmunidad celular en ninoscon infecciones recurrentes

Arnoldo Quezada L.!> 2; Hilda Anderson I.3 ;Viola Pinto S.1' 2: Jorge Rodriguez T.4

Multitest for cell-mediated immunity in childrenwith recurrent infections

Cell-mediated immune response was evaluated by multitest for cutaneous delayed hypersensitivity with sevenrecall antigens and a glycerol diluent control in children with recurrent infections. Fifty patients, aged 4.9 yearsmean (range 1 to 14 years), were selected by a score based on frequency, localization, severity and etiology ofinfectious episodes (Hosking)13. Results were confronted with those obtained from 21 healthy children aged 4.4years mean (range 1 to 4 years, p; ns). Patients had lower number of positive reactions (2.06 vs 3.95) and lowersum up diameter of all positive indurations (7.29 vs 13.69) than controls (p < 0.01). Responses to tetanic, diph-teric, tuberculin and Proteus mirabitis antigens were significantly lower in patients versus controls (magnitudes).Anergy was detected in 20% of patients. Diminished cellular immune response in children with recurrent infectionsmay be adquired and transient. This alteration may worsen their pathological conditions or it mat be the conse-quence of multiple infectious episodes.

(Key words: Immunity, cellular; hypersensitivity, delayed; skin tests, immunologic deficiency syndromes, infec-tions.)

Las infecciones recurrentes con frecuenciamayor que lo esperado se han descrito comocaracteristicas habitualmente presentes y alta-mente sospechosas de deficiencia funcional delsistema inmune1'2. Este puede presentar altera-ciones en cualquiera de sus componentes celula-res y humorales3"5. La inmunidad celular juegaun rol central en la regulacion y eficiencia de larespuesta inmunitaria6. Entre los metodos deevaluation mas utiles de la inmunidad celular secuentan las pruebas de hipersensibilidad retar-dada2' 7' 8. Para superar condiciones de falta de

exposition previa en el nino, se recomienda eluso de varies antigenos. La prueba multiple dehipersensibilidad retardada ha sido estandarizadaen estudios ch'nicos y experim en tales y se hanestablecido valores de referenda normal en po-blacion sana adulta e infantil en publicacionesextranjeras9"12.

El objetivo del presente trabajo ha sido eva-luar la respuesta inmune celular en nifios coninfecciones recurrentes mediante la aplicacionde una prueba cutanea multiple de hipersensibi-lidad retardada y compararla con ninos sanos.

1. Departamento de Pediatrfa Sur. Facultad de Medi-cina, Universidad de Chile.

2. Unidad de Inmunologia. Hospital Di. ExequielGonzalez Cortes.

3. Enfermera Universitaria. Departamento de Pedia-tria Sur. Facultad de Medicina, Universidad deChile.

4. Master en Estadistica y Matematica. Departamentode Salud Piiblica, Campus Sur. Facultad de Medi-cina, Univeisidad de Chile.

Proyecto M-2703 D.T.I. Universidad de Chile.

298

Material y Metodo

El grupo de estudio, pacientes, estuvo constituidopor nifios que consultaron poi infecciones recurrentesen la unidad de inmunologia del Hospital Dr. ExequielGonzalez Cortes entre enero de 1990 y noviembre de1991, a los cuales se aplico un sistema de calificacionde acuerdo a la localization, severidad, frecuencia yetiologia de los episodios infecciosos, seleccionandoseasi 50 nmos (28 varones) con edad promedio de 4,9anos (margenes 1 a 14 aftos), que obtuvieron puntua-ciones mayores de 20 segun el esquema propuesto porHosking13. Se excluyeron aquellos ninos con inmuno-

Volumen 63Numero 6

Pruebas de inmunidad ceiular 299

deflciencias secundarias. El grupo control estuvo cons-tituido por 21 ninos (11 vaiones), el promedio decuyas edades era 4,4 afios (maigenes 1 a 14 afios), sa-nos comparables, controlados en un consultorio deatencion primaria del Servicio de Salud MetropolitanoSur. Todos los ninos (pacientes y controles) tenian susinmunizaciones completas de acuerdo a su edad. A lospadres y a los ninos, cuando correspondia, se les infor-mo sobre el objetivo del estudio y sobre el procedi-miento a empleai y se obtuvo su consentimiento previoa la incorporation. En todos los ninos se practice prue-ba multiple (Multitest CMI, Institute Merieux), me-diante un dispositive de multipuntura precargado con7 antigenos (tetanico, difterico, antigenos de Strep-tococcus grupo C, tuberculina, antigeno de Candidaalbicans, Trichophyton mentagrophytes y Proteusmirabilis) y un control de glicerina 70%, que se apli-caron en forma simultanea en la cara anterior de unantebrazo y se leyo la respuesta cutanea de induraciona las 48 horas, de acuerdo a las indicaciones del fabri-cante y a las comunicaciones previas9"12. Se determineel numero de reacciones positivas para cada antigeno(induracion mayor de 2 mm) y el diametro de cadauna de las reacciones positivas obteniendose una sumade diametros de respuestas positivas para cada individuo.Se consulto sobre reacciones desagradables.

En el analisis estadistico se utilize la prueba t deStudent para muestras independientes y prueba Z dediferencia de proporciones.

Resultados

No hubo diferencias estadi'sticamente signifi-cativas para la edad y el sexo entre ambos grupos(p > 0,05). For orden de frecuencia, las infec-ciones que presentaban los pacientes fueron deubicacion cutanea (piodermitis, abscesos, celuli-tis), respiratorias bajas (neumoni'as, pleuroneu-mom'as), septicemias, digestivas, ganglionares,osteoarticulares y otras (principalmente menin-gitis). En 24% de los episodios infecciosos seconfirmo un agente etiologico, siendo los masfrecuentes: estafilococos, estreptococos, bacte-rias gram negativas y virus.

En la tabla 1 se muestran los resultados de laprueba cutanea multiple. Se observan diferen-cias estadi'sticamente significativas entre pa-cientes y sanos respecto al numero promedio deantigenos en que se obtuvo respuesta positiva(2,06 vs 3,95; p < 0,01) y en cuanto a los pro-medios de la suma de diametros de las respuestaspositivas entre ambos grupos (7,29 vs 13,69;p < 0,01). Entre los pacientes hubo 10 ninos(20%) con respuesta nula (anergicos),observacionque no se presento en ningiin sano.

En la tabla 2 se describen, por separado,lasrespuestas positivas para cada antigeno de laprueba cutanea multiple. Se aprecian diferenciasestadi'sticamente significativas entre pacientes ysanos en la respuesta a antigenos de tetanos(p < 0,01), tuberculina (p < 0,001) y Proteus(p < 0,001) al considerar los promedios y por-centajes. Para el antigeno difteria no existen di-ferencias estadi'sticamente significativas entre losgrupos al comparar los promedios de la reaccionpositiva (p > 0,05); sin embargo, los porcentajesde positividad son significativamente mayores enlos niflos controles (p < 0,05). Destaca, ademas,la escasez de respuestas positivas obtenidas enambos grupos para antigenos de Streptococcusy Trichophyton. En un nino normal de 1 afio 9meses de edad se observe una reaccion flictenu-lar de 5 mm en respuesta al antigeno tuberculi-na. Esta linica reaccion desagradable fue leve,autolimitada y no requirio medidas adicionales.

Comentario

La reactividad cutanea de hipersensibilidadretardada de ninos que presentan infecciones arepeticion resulto significativamente disminuidaal compararlos con nifios sanos. Esta menor reac-

Tabla 1

Respuesta cutanea a prueba multiple

n de antigenos positives

Suma de diametros

Anergicos

Grupo 1n: 50

x + DE

2,06 ± 1,38

7,29 ± 5,88

10/50

Grupo 2n:21

x + DE

3,95 ± 1,02

13,69 ± 4,33

0/21

P

0,01

0,01

3 00 Quezada A. y cols. Revlsta Chilena de Pedlatri'aNoviembre-Diclembre 1992

Tabla 2

Respuesta cutanea positiva por antigeno

Antigeno

Grupo 1 Grupo 2

x ± DE x ± Dt

Tetanos

Difteria

Streptococcus

Tuberculina

Candida

Trichophyton

Proteus

2714

3

1826

0

15

54,028,0

6,036,0

52,0

0,0

30,0

2,15 + 2,360,94 ±1 ,780,16 + 0,761,61 ± 2,41

1,64 ± 1,77

0,00 ± 0,000,81 ± 1,32

1912

4

1814

1

15

90,557,1

19,0

85,7

66,7

4,871,4

3,57 ± 1,74

1,81 ± 1,900,43 ± 0,93

3,31 ± 1,79

2,28 ± 1,970,10 ± 0,44

2,00 ± 1,41

0,01

0,05ns

0,001ns

ns

0,001

tividad se expreso en menor numero y magnitudde las respuestas desencadenadas por los anti'ge-nos probados. En este mismo sentido debemosdestacar entre los pacientes la elevada proportionde nifios que no evidenciaron respuesta y que,por lo tanto, deben ser considerados anergicos.En la interpretation de estos resultados debentenerse en cuenta la exposition a los antigenosusados en la prueba, ya sea en forma natural o atraves de vacunacion, la inmunogenicidad de lospreparados inoculados, la respuesta elaboradapor las celulas inmunocompetentes, la expre-sion cutanea de esta respuesta y la participationde factores bloqueadores. Las condiciones deexposition y la inmunogenicidad deben ser corn-parables en ambos grupos si se consideran la ho-mogeneidad biodemografica de los grupos estu-diados y la estandarizaclon del procedimiento.Las diferencias encontradas deben atribuirse porlo tanto a condiciones diferentes en la respuestainmunitaria que en este caso compromete a linfo-citos y macrofagos. En el grupo de estudio sedescarto la presencia de inmunodeficienciascongenitas y las causas conocidas de inmuno-deficiencia secundaria, por lo tanto debemossuponer que esta condition de deficiencia de larespuesta inmune celular es adquirida y asociadaa causas diferentes de las consideradas.

Entre los agentes capaces de alterar la induc-tion y la expresion de la respuesta inmune ce-lular se ha documentado la action de los vi-rus14' 15. La llamada anergia postinfecciosa des-crita clasicamente en enfermedades como elsarampion, la varicela y otras enfermedadesgraves, parece tambien operar en otras infeccio-nes por virus mas corrientes y habituales. Tam-

bien es necesario considerar la falta de reacti-vidad transitoria que pueden desencadenar lasvacunas con virus vivos atenuados. En este estu-dio tuvimos especial cuidado en realizar laspruebas alejadas de la vacunacion de este tipo.

No podemos asegurar si la falta o la reduc-tion de la respuesta celular esta condicionadapor una falla en las celulas T, por alteracionesde los macrofagos que participan en la expresionde la respuesta, por la existencia de factorescapaces de bloquear las interacciones necesariasentre ambos grupos celulares o por una combi-nation de esos mecanismos. Si analizamos conmayor detalle las respuestas obtenidas entre am-bos grupos, observamos que las diferencias fue-ron significativas para 4 de los 7 anti'genos utili-zados en la prueba multiple. De estos, trescorresponden a respuestas a anti'genos vaccinales(tetanos, difteria y tuberculina) y el cuarto an-tigeno que marca diferencia en la reactividadentre pacientes y sanos corresponde a Proteus.No encontramos diferencia en las respuestas aanti'genos de Candida, Streptococcus y Tricho-phyton. Con estos dos ultimos anti'genos el nu-mero de respuestas positivas fue muy bajo enlos dos grupos de nifios estudiados. Es probableque la antigenicidad del preparado en el primercaso y las condiciones de exposition en el se-gundo sean responsables de los bajos indices derespuesta observados para antigeno de Strepto-coccus y Trichophyton, respectivamente. Laadecuada reactividad para antigeno de Candida,detectada en el grupo de pacientes, indica queno se trata de nifios con inmunodeficiencia ce-lular absoluta y, por lo tanto, se puede postu-lar que el agente o factor desencadenante de la

Volumen 63Niimero 6

Pruebas de inmunidad celular 301

alteraci6n de la respuesta inmune tiene ciertaselectividad sobre algunos clones de linfocitosde memoria, o bien que existen factores blo-queadores, tambie'n con cierto grado de se-lectividad, que interfieren con la adecuada ynecesaria serie de eventos celulares y bioquimi-cos involucrados en la respuesta inmune celular.

Con los resultados obtenidos no podemosdescartar que las alteraciones encontradas en larespuesta celular scan consecuencia de las mul-tiples infecciones sufridas por estos pacientes.Debemos seflalar que no esta definitivamenteestablecido cual es el numero de episodios in-fecciosos que pueden considerarse normales alas diferentes edades o segun el sistema com-prometido y, en base a esta normalidad, cuandodeben'a plantearse la necesidad de evaluacioninmunologica por sospecha de deficiencia en losmecanismos de defensa, como causa de suscep-tibilidad aumentada a las infecciones. El motivomas frecuente para referir un nino a una ch'nicade inmunodeficiencia son las infecciones respi-ratorias, de las cuales las altas pueden ocurrirentre seis y diez veces durante el primer afio devida de un nino normal16'17. En paises de sub-desarrollo relative y en poblaciones rurales seacepta que un individuo sano puede sufrir hastasiete episodios anuales de diarrea aguda dentrode la frecuencia habitual18'19 y en AmericaLatina un promedio de cuatro por afio20. Deacuerdo a estudios ch'nicos se requieren dos omas episodios de neumoni'a radiologicamentedemostrada para considerarlas recurrentes21.En todo caso, cuando las infecciones se pre-sentan en un solo aparato o localizacion debendescartarse las alteraciones anatomicas o fun-cionales locales como primera posibilidad cau-sal22' 23.

En este estudio hemos utilizado el esquemapropuesto por Hosking13, que asigna puntos a losepisodios infecciosos, segun su severidad, locali-zacion, frecuencia y etiologia para decidir laoportunidad del estudio inmunologico, previodescarte de alteraciones anatomicas locales einmunodeficiencias secundarias. Creemos queeste metodo ha sido util para separar ninos sa-nos de pacientes con alteraciones inmunitariasy, por lo tanto, recomendamos su uso para fa-cilitar la decision de someter a pruebas de labora-torio a un nino con infecciones recurrentes.

La reactividad cutanea retardada como indi-cador del estado de actividad de la inmunidadcelular ha sido utilizada como evaluacion pre-

quirurgica de pacientes oncologicos, en trastor-nos nutricionales y en pacientes con infeccionescronicas24"29. Las pruebas de hipersensibilidadretardada han empleado antlgenos como tuber-culina, toxoide tetanico, toxoide difterico yCandida con resultados positivos en un alto nu-mero de ninos sanos y han demostrado buenacorrelation con otras pruebas de inmunidad ce-lular, tales como la estimulacion de linfocitosin vitro (transformation linfoblastica)30"33. Lareaction de multipuntura para tuberculina hasido utilizada por mas de 25 aflos34. En nuestrosninos controles sanos, las respuestas positivasalcanzaron altos porcentajes para 5 de los 7 an-tigenos incluidos en la prueba cutanea multiple(tetanos, tuberculina, Proteus, Candida y difte-ria), sin sujetos ane'rgicos entre ellos,a diferenciade lo descrito en otros estudios. Ademas, en elgrupo control el promedio de la suma de losdiametros de las respuestas positivas fue mayorque en otros reportes11*12.

La prueba cutanea multiple es un metodoadecuado y de alto rendimiento para evaluar larespuesta inmune mediada por celulas y permiteestablecer diferencias en la capacidad de respues-ta entre ninos sanos y otros con infecciones recu-rrentes, mas frecuentes que lo esperado.

Resumen

Con el objeto de evaluar la respuesta inmunecelular en niflos con infecciones recurrentes, se-leccionados de acuerdo a una calificacion asig-nada por frecuencia, localizacion, severidad yetiologia de los episodios infecciosos, se aplicouna prueba multiple con siete antlgenos (dif-terico, tetanico, tuberculina, de Candida albi-cans, de Streptococcus grupo C, de Proteusmirabilis y de Trichophyton mentagrophytes)para hipersensibilidad retardada en 50 pacientescuya calificacion fuese de 20 o mas puntos, si-guiendo los criterios de Hosking. Se excluyeronenfermos con inmunodeficiencias primarias y se-cundarias conocidas. Se compararon los resulta-dos con 21 nifios sanos (controles). Los pacien-tes tuvieron respuestas significativamente meno-res (p < 0,01) en cuanto al numero de reaccio-nes positivas y la suma de los diametros de lasreacciones. Al analizar cada uno de los siete an-tigenos se obtuvieron diferencias significativasentre pacientes y controles en la respuesta frentea tetanos (p < 0,01), difteria (p < 0,05), tuber-

302 Quezada A. y cols. Revlsta Chllena de Pediatn'aNovlembre-Dlclembre 1992

culina (p < 0,001) y anti'genos de Proteus(p < 0,001). Entre los pacientes hubo 10 nifiosanergicos (ausencia de respuesta a todos losanti'genos probados), observation no encontradaentre los niflos sanos. La respuesta celular depri-mida que presentan estos pacientes con infec-ciones recurrentes parece ser una conditionadquirida y transitoria, que contribuye a su esta-do patologico, o bien puede ser consecuencia delos multiples episodios infecciosos.

(PaLabras claves: Inmunidad celular, hipersen-sibilidad retardada, pruebas cutaneas, inmuno-deficiencias, infecciones recurrentes.)

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