PSICASTENIA 2

8/6/2019 PSICASTENIA 2

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Victria Soler Cat

La dimensin TOC: una aproximacin

al estudio de su ubicacin nosolgica

Ortodoncia clnica 2000;3:1Ventana del Pregraduado Rev Psiquiatra Fac Med Barna 2000;27(6):347-356

Revisin histrica

En casi todas las culturas y perodos histricos sehan identificado formas obsesivas de conducta.Trminos de tipo religioso como obsessio, compulsioe impulsio vienen utilizndose desde la Edad Mediapara describir comportamientos que se asemejan alo que se entiende en la actualidad por obsesin. Lapalabra obsesin es utilizada por primera vez en susentido actual por Wartburg en 1799.

El trmino escrpulo (piedra pequea, picuda o pun-tiaguda) (Lewis y Short, 1879) se utiliz tambin enel s.XVII para referirse a pensamientos repetitivos detipo religioso. Por ejemplo, el Obispo Taylor en 1660escribi: Escrpulo es una gran perturbacin de la

mente que se origina por una causa insignificante yuna importante incapacidad, por la cual la concien-cia, aunque se halla suficientemente determinadapor argumentaciones adecuadas, no llega a ser ca-paz de pasar a la accin o, si lo hace, no puedehallar el sosiego y la paz interior (Taylor, 1660,vol.1, p.205) (Berrios, 1997). Otros autores hanutilizado trminos como supersticin para reflejar elpensamiento mgico de dichos sujetos (Boswel,1791).

Los comportamientos obsesivos se comunicaron tam-bin en diferentes categoras clnicas como enAnatomy of Melancholy de Robert Burton en 1883;

o bajo la categora de delirio melanclico descri-bindose los sntomas tristes perfectamentereconocibles de Alice Days por el Reverendo RichardNapier en a principios del s.XVII: extrema melan-cola que impregna su vida durante perodos prolon-gados, con temor No se atreve a ir a la iglesia portemor a pisar el suelo, por miedo a coger cualquiertipo de polvo (McDonald, 1981, p.154) (Berrios,1997). El Obispo Moore de Norwich describi per-sonas que se sentan ultrapasadas y desbordadas porpensamientos poco ortodoxos y, en ocasiones, blas-femos, los cuales se iniciaban en sus mentes mien-

Victria Soler Cat

Psiquiatria,

curso 99-2000Medicina UB

Correspondencia:

Victria Soler Cat

Passeig de la Bonanova, 97

escala B, pral 1

08017 (Barcelona)

tras realizaban obras en adoracin al Seor (Mora,1969, p.163) (Berrios, 1997).

David Hartley en 1749 describi estados derecurrencia frecuente de las mismas ideas: la apari-cin reiterativa y constante de ideas y trminos con-cretos hace que las vibraciones que les correspondena este trmino se vuelvan algo ms que normalmen-te reales, convierte las asociaciones en intensas(Hartley, 1834, p.249) (Berrios, 1997)

Es a partir del s.XIX cuando se empiezan a perfilarde forma ms completa los cuadros clnicos obsesi-vos y a ser denominados con la terminologa quepudieran representar de forma ms aproximada losconceptos desarrollados por sus autores. As los fran-ceses utilizaron trminos que tendan a categorizar

los trastornos obsesivos dentro del captulo de la lo-cura: folie raissonante (Ladame); folie lucide (Trlat);la folie du doute avec dlire du toucher (Legrand duSaulle); dlire sans dlire (Guislain); folie omomomanie avec conscience (Ritti); dlire motif(Morel); folie des hrditaires dgnrs (Magnan);folie impulsive (Dagonet). En Francia, a principios deeste siglo, el TOC fue considerado como un trastornomental parcial como la monomanie de Esquirol, quienintroduciendo ste trmino inaugur el concepto delocura parcial. Esta categora se distingua de la lo-cura general por la exclusin de delirios entre otroscriterios clnicos. Esquirol describi los fenmenosobsesivos de Mademoiselle F como una actividad

involuntaria, irresistible e incoercible en la que elsujeto se hallaba encadenado a unas acciones queno provienen ni de su razn ni de su emocin, loscuales son rechazados por su conciencia y que suvoluntad no poda interrumpir. Concluy que la ex-periencia de F reflejaba un trastorno de las ideas y dela capacidad volitiva. Posteriormente el trastornoobsesivo fue considerado como un trastorno mentalcon conciencia de estado -les alins avec consciencede leur tat-. Con las posteriores aportacioneskraepelianas sobre el concepto de psicosis desapare-cera la categora folle avec conscience, pero por

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La dimensin TOC: una aproximacin al estudio de su ubicacin nosolgica

de una estructura funcional estable. Su constanciaen todos los sujetos incluso antes de la aparicin de

la sintomatologa que requiere intervencin terapu-tica, que resulta perturbadora -distancindose as dela construccin psicomtrica de rasgo de personali-dad-, nos hace pensar en la supremaca de la pecu-liaridad estructural del sujeto, de la importancia quetiene su estilo cognitivo en su idiosincrasia.

As nos enfrentamos a un tema sujeto a discusin.En efecto, se plantea si todos los pacientes afectosde un TOC muestran un mismo patrn estructuralcognitivo-conductual, con rasgos de personalidadcomunes; si la personalidad obsesiva constituye unantecedente necesario para el desarrollo del TOC; ysi existe entre la personalidad obsesiva y el trastornoobsesivo un continuum, dejando entre ellos en mu-chas ocasiones unos lmites poco ntidos.

En la clnica, la patologa obsesiva ha sido atribuidaa personas normativas, perseverantes y parsimoniosas,muy preocupadas por sus rendimientos, necesitadasde orden, limpieza y meticulosidad, y proclives a laduda sistemtica y a continuas repeticiones y com-probaciones (Valds, 1995). En muchas ocasionesse tratarn de peculiaridades ms psquicas queconductuales, no llegando a la expresin clnica ne-cesaria para su identificacin. En este sentido esinteresante estudiar las bases psicobiolgicas de lapersonalidad obsesiva como posible desencadenante,entre otros factores, de las manifestaciones clnicas

resultantes de una desadaptacin psicobiosocial.Janet a principios de siglo describa ya la personali-dad psicastnica basndose en dos componentes psi-colgicas bsicas: sentimiento de incompletud(dificultades de decisin, ejecucin y adaptacin;juicios inestables y dudas; ansiedad, depresin y vi-vencias de despersonalizacin y de extraeza), y dis-minucin o prdida de las funciones de la realidad(defecto profundo de lo real ; Janet, 1903) (inadapta-cin social, conductas poco eficaces y precisas y es-casa capacidad de concentracin). Pero como ya hesealado antes, dentro de esta categora, como ya seintuye, caben muchos otros trastornos (trastorno por

angustia, fobias...) adems de los obsesivos. Sin em-bargo, si nos fijamos en su descripcin del sentimien-to de incompletud nos damos cuenta de que presentacierta correlacin con otros trabajos realizados por otrosautores como son los de Emmelkamp ya en 1982. Enellos atribuye a estos sujetos una baja tolerancia a laincertidumbre y a la ambigedad, dificultades para to-mar decisiones por necesidad de anticipar consecuen-cias desfavorables, y en general un pensamientomarcadamente catastrofista.

El modelo de la learned helplessness (desesperanzaaprendida o indefensin) que Selingman y cols. (1981)

propusieron para las teoras conductistas de la de-presin podra representar tambin a la personalidad

obsesiva. En el obsesivo, la sensibilidad a las sealesactivadoras es muy alta, traducindose en emocio-nes de miedo. El sujeto obsesivo se rige ms por lareduccin del temor que por el logro de estados pla-centeros, y su sistema emocional se basara en es-trategias de evitacin de los estados displacenteroso antihomeostticos. El helplessness en este con-texto consistira en un estado de perplejidad cognitiva,desesperanza emocional y bloqueo de la conducta.Todo ello se correlaciona con el temperamento in-trovertido que Eysenck atribuye al obsesivo, confi-rindole, pues, unas peculiaridades psicobiolgicascentradas en una mayor activacin basal que seamplifica por responder, adems, a altos puntajes en

neuroticismo, de modo que ser proclive a la evita-cin de estmulos excedentes y a la inhibicin con-ductual, promoviendo estados emotivos displacenteros(bases de la moderna psicobiologa del estrs). To-das estas consideraciones chocaran con la psicas-tenia de Janet en cuanto a la baja tensin psquicao hipofuncionalismo nervioso-central que por defini-cin regira a dichos sujetos y expresado en un bajonivel de vigilancia. Aun as, Ios registros psico-fisiolgicos de pacientes obsesivos confirman un altonivel de activacin y problemas de atencin que po-siblemente deriven de este elevado arousal.

Aadiramos por ltimo el estilo cognitivo (procesa-

miento de la informacin en trminos de contenidos,significados y creencias) que presentan los sujetosobsesivos. Valds (1987) lo sintetiza en base a lossiguientes procesos cognitivos: necesidad de sealesanticipatorias de control; garantas totales de que elcontrol no va a perderse; intolerancia a la ms mni-ma incertidumbre; atribuciones supersticiosas; dele-gacin de control; y temor al descontrol emocional.Es de suponer que el estilo cognitivo de los sujetosobsesivos sumado a la inhibicin conductual les hacems susceptibles a vivir emociones displacenteras.El problema de las obsesiones no es tanto la inciden-cia de pensamientos intrusos o de un escaso controlmental, sino ms bien la tendencia a la malinterpre-

tacin errnea y catastrfica anticipada de sus ac-ciones que dificultaran su capacidad adaptativa. Porlo tanto en los obsesivos hay que hablar ms de undficit cognitivo que de hipofuncin nervioso-cen-tral, y que precisamente es este estilo cognitivo elreforzador de su activacin emocional. En este sen-tido se puede hablar de incompletud por la inca-pacidad de llegar a convicciones reductoras de laactivacin emocional y que suponen una sobrecar-ga de informacin que procesa de forma redundan-te con el objetivo de neutralizar dicha activacinemocional.



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Dicho todo esto se puede concluir que la personali-dad obsesiva se puede considerar constitucional como

lo constatan los estudios sobre diferencias individua-les (Eysenck, Gray, 1982) y como un patrn depen-diente de factores estructurales innatos por sudistinguido estilo cognitivo. Se constatara as unafuerte determinacin hereditaria de la personalidadobsesiva (Debray, 1984). As pues, constituyendoactualmente el TOC una entidad de origen multifac-torial en la que intervienen factores tanto heredita-rios (estudios de concordancia en gemelosmonocigotos y dicigotos, y de agregacin familiarque apoyaran la participacin de factores genticosen la etiopatogenia del TOC) como factores biolgi-cos, y psicosociales (por ejemplo el rgimen educa-tivo que puedan recibir algunos de estos pacientes

resultando decisivo para el desarrollo de una perso-nalidad obsesiva, en el que el cumplimiento de nor-mas, el rendimiento y la culpa constituyan valorespredominantes para su aceptacin social) se puedeplantear la posibilidad de que la personalidad obsesi-va sea un antecedente predisponente al desarrollodel TOC. En efecto, algunos autores abogan por uncontinuum que ira del rasgo al sntoma (Foulds, 1965;Kline, 1967; Siade, 1974). En general, los trabajosclsicos sealan una elevada frecuencia (50-80%)de personalidades obsesivas premrbidas en pacien-tes obsesivos. De todos modos, estudios ms recien-tes reduciran las probabilidades de que la personalidadobsesiva llegue a formar parte de la dimensin

etiopatognica del TOC: en un 20-30% de los casosno se puede hablar de personalidad obsesiva previapor los criterios de observacin clnica actuales(Valds, 1995); varios estudios psicomtricos demos-traron mediante anlisis de factores la independen-cia relativa entre los rasgos de personalidad y lossntomas obsesivos (Sandler y Hazari, 1960; Reed,1969); y la mayora de personalidades obsesivas nopresentan trastornos obsesivo-compulsivos a lo largode su biografa. Adems, respecto a los trastornosde personalidad que se evaluan en el eje 11 del DSM(APA), curiosamente se detectan ms frecuentementetrastornos por evitacin, pasivo-agresivos, dependien-tes, esquizotpicos e histrinicos de la personalidadque el propio trastorno obsesivo-compulsivo de lapersonalidad. En definitiva, es posible que la perso-nalidad obsesiva no se trate de un antecedente ne-cesario para el desarrollo del TOC pero s se trate deun factor suficiente en su origen multifactorial.

TOC y Esquizofrenia

Westphal en 1878 sealaba las similitudes entreobsesiones y psicosis partiendo de la irracionalidad e

incomprensibilidad de muchos pensamientos obsesi-vos y otros aspectos como son el inicio infanto-juve-

nil y las conductas bizarras o extravagantes de lospacientes obsesivos. Tambin Bumke (1944) llega aafirmar que las ideas obsesivas son ideas delirantesen statu nascendi (en estado naciente o emergente)en su Tratado de las enfermedades mentales dondediferencia a estas por el hecho de no llegar a ha-llarse aun fijadas frente a las ideas delirantes ver-daderas e incorregibles existiendo siempre entre ellasuna distincin cardinal: en ningn caso la idea deli-rante es juzgada como falsa o equivocada por el pro-pio enfermo como se da en la idea obsesiva (Tratadode las enfermedades mentales, O. Bumke, 1944, p.157 y 177). Por otra parte, Bleuler considera la po-sibilidad de que en el curso de muchas neurosis y

psicopatas aparecen sntomas sospechosos deesquizofrenia en los cules puede temerse la eclo-sin ulterior de una esquizofrenia y sospechar la pre-sencia de una esquizofrenia latente (Tratado dePsiquiatra, E. Bleuler, 1967, p.473). No hay queolvidar que la psiquiatra francesa de principios desiglo XIX inclua 105 TOC dentro del captulo de laslocuras.

Como vemos, histricamente ya se especulaba so-bre la posibilidad de que la patologa obsesiva sepudiera considerar en muchas ocasiones como unaentidad de caractersticas psicticas y en concretoun posible estado precursor al desarrollo de una

esquizofrenia. De hecho, la irracionalidad e incom-prensibilidad de algunos fenmenos obsesivos, ascomo la gravedad del cuadro y el deterioro personaly social que se produce en algunos pacientes obsesi-vos (10-30%), presentando incluso cuadros obsesi-vos de caractersticas delirantes en las formas msgraves de presentacin clnica, constituyen puntosde referencia para analizar la posible naturalezapsictica de estos trastornos. Por otra parte, tam-bin es bien sabido que existe una transicin de uncierto porcentaje de pacientes obsesivos (1-16%,Fenton y McGlashan, 1986) hacia esquizofrenias(Claude y Michaud, Rosen, Alberca); as como unaelevada comorbilidad entre estas dos patologas,

hallndose sintomatologa obsesiva en el seno de unaesquizofrenia en un 1-3,5% de casos (Fenton yMcGlashan, 1986). Por ltimo, cabe aadir que al-gunos autores han descrito un subgrupo de obsesivoscon sintomatologa delirante a los que han denomi-nado psicosis obsesivo-compulsivas (lnsel y Akiskal,1986) o psicosis obsesivas de mal pronstico(Solyomy cols, 1985).

Desde la perspectiva fenomenolgica, de cualquierforma en las autnticas obsesiones faltan la convic-cin e identificacin morbosa con la idea que carac-teriza el delirio. Adems, en la esquizofrenia, las



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obsesiones observadas son menos coloreadas, msnebulosas y extravagantes, presentan menor carga

afectiva y se viven con cierta indiferencia y sin con-ciencia de enfermedad, por lo que el paciente lasacepta pasivamente a diferencia del obsesivo, quienlucha contra la idea morbosa. El nexo de los estadosobsesivos con las psicosis se encontrara en laabsurdidad y carencia de sentido (incomprensibili-dad) de muchos pensamientos obsesivos, la gnesisde muchos de estos cuadros -que emergen de formasbita en muchas ocasiones-, la cronicidad, y la ca-pacidad invasiva y destructiva del fenmeno, desdeel punto de vista psicosocial, en los cuadros msgraves. Por ltimo, el pensamiento mgico del TOCparece ser el sntoma ms cercano al delirio.

El subgrupo de pacientes obsesivos que bordean eldelirio sin ser propiamente esquizofrnicos que des-criban algunos autores como Akiskal, lnsel, Solyomy Weiss seria superponible al ya descrito por otrosautores con anterioridad como Montserrat-Esteve(1971) a los que denominaba bajo el trmino deenfermedad obsesiva y que correspondan a los ca-sos especialmente irreductibles. En efecto, la fija-cin en el plano de la realidad y la conciencia deenfermedad son cuestionables en estos casos, pues-to que aunque tengan conciencia de su situacin cr-tica y enfermiza, tienen dificultades para delimitardnde acaba y empieza la patologa. Estos ltimoscasos, que corresponderan a los de mayor carga

egosintnica, son sin duda los que presentan menorrespuesta teraputica. Posiblemente el grupo de pa-cientes obsesivos con personalidades esquizotpicasconcomitantes descrito por Jenike (1986) y otrosautores (Stanley y col.,1990) corresponde a estesubgrupo de pacientes obsesivos graves, crnicos ycon escasa respuesta teraputica.

Por otra parte, los casos de transicin de trastornoobsesivo a esquizofrenia descritos por autores comoClaude y Michaud, Rosen, Alberca entre otros, plan-tean Ia polmica de la naturaleza psictica de losTOC. Desde el anlisis fenomenolgico de las ideasobsesivas y delirantes, si bien, tal como afirma lnsel

(1982), la idea obsesiva no es un cuadro neurticotpico ni una delusin esquizofrnica, cuando en elseno de un cuadro obsesivo emerge claramente laidea delirante con identificacin total de la persona-lidad del enfermo y con prdida del juicio de la rea-lidad y de la conciencia de enfermedad, estamosfrente a una psicosis. Aun as, estos pacientes obse-sivos que presentan cuadros psicticos excepcional-mente desarrollaran una esquizofrenia, tratndosegeneralmente de estados paranoides no esquizofr-nicos o reactivos -como sugieren autores como lnsely Akiskal (1986)- (Vallejo, 1997). En estos casos,

durante el perodo psictico las obsesiones quedaranenmascaradas y volvern a emerger al remitir el cua-

dro psictico. ste ltimo presenta muy buen pro-nstico dado que responde muy positivamente a lateraputica antipsictica, permaneciendo posterior-mente vigente el trastorno obsesivo.

Por ltimo, hay que aadir que los casos reales detransicin progresiva hacia una esquizofrenia corres-ponderan a las formas de inicio insidioso de carac-tersticas seudoobsesivas de una esquizofreniapropiamente dicha. Es de opinin generalizada, pues,que si un cuadro obsesivo evoluciona hacia una ver-dadera esquizofrenia, el trastorno ya era psicticodesde el principio.

TOC y Trastornos afectivos

La relacin entre obsesiones y trastornos afectivoses destacable y sugiere interpretaciones de ordenetiopatognico. En relacin a los trastornos bipolares,la mana y los estados hipomanacos son incompati-bles con los estados obsesivos genuinos. Contraria-mente, la relacin, desde el punto de vista clnico,entre las obsesiones y los episodios depresivos (es-pecialmente de caractersticas melanclicas), es msestrecha de 10 que cabe esperar por azar.

Esta relacin TOC-Depresin, ya apreciada por losclsicos (Kraffl-Ebing, Kraepelin, Bonhoeffer,Maudsley), fue constatada ms tarde a travs de losestudios clnicos de autores como Lewis (1 934),quien hall que un 21% de melanclicos graves pre-sentaban sntomas obsesivos; y Gittleson (1 966),quien aisl un 30% de pacientes con obsesiones enel seno de depresiones psicticas. lnversamente, enestudios clnicos en pacientes obsesivos, Coryell(1981) hallaba un 35% de trastornos afectivos pri-marios concomitantes y Vallejo (1988) constata queun 27% de una muestra de 26 pacientes obsesivoscumplen criterios DSM-lll de trastorno depresivomayor.

A partir de las observaciones clnicas de estos estudiosse caracterizaron de forma ms especfica las depre-siones con sintomatologa obsesiva. En este sentido,Gittleson seal que la presencia de obsesiones en elcontexto de una depresin estaba asociada a una ele-vada incidencia de personalidades obsesivas y snto-mas como las variaciones diurnas del humor y ladespersonalizacin. Por otra parte, Videbech (1975)afirm que las obsesiones son ms frecuentes en lasdepresiones en las que predominan sntomas comoansiedad, agitacin, variaciones circadianas del hu-mor y rasgos de personalidad obsesiva. De ello con-



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cluy que la dicha sintomatologa de las depresionesanancsticas fuera resultado del efecto patoplstico

de una personalidad obsesiva de base.Dentro del estudio de las caractersticas de las obse-siones que emergen en el contexto de un episodiodepresivo, se ha indicado que estas pueden presen-tar un contenido similar al de un autntico TOC,centradas especialmente en la duda, y que suelenser ms monosintomticas, con menor carga ansio-sa y vividas con mayor pasividad que las obsesionesgenuinas. Es posible que en las depresiones con ca-ractersticas melanclicas se produzca un acotamientode la capacidad cognoscitiva que haga que las obse-siones se expresen de forma ms pobre y con tem-tica ms negativa llegando a culminar en las propias

ideas delirantes.Aparte de estos hallazgos clnicos que suponen me-canismos etiopatognicos entrelazados entre los tras-tornos obsesivos y un subtipo ms o menosespecificado de trastornos depresivos, nos encontra-mos tambin con hallazgos biolgicos comunes en-tre estos dos trastornos que se sintetizan a continuacin:hiperactividad del SN vegetativo, tests de supresincon dexametasona (TSD) anormales, aplanamiento dela respuesta a la clonidina, disminucin de la latenciaREM y disminucin de la Bmax de Imipramina ySerotonina. Es probable, de todos modos, que talesanomalas biolgicas se deban en mayor grado a las

propiedades idiosincrsicas del trastorno depresivoconcomitante que al propio trastorno obsesivo de es-tos pacientes (Vallejo y col.,1988).

Finalmente cabe remarcar las diferencias sustan-ciales observadas entre estos dos trastornos respectoal curso de la enfermedad y la respuesta a los trata-mientos actuales: enfrentamos la cronicidad del TOCal curso episdico del T. Depresivo Mayor, y la res-puesta a la Terapia electroconvulsiva nula en el TOCy eficaz e indicada en las depresiones psicticasgraves.

nicamente presentan en comn la respuesta apsicofrmacos como los Inhibidores de la recaptacinde serotonina (ISRS) o Antidepresivos tricclicos(Clomipramina), pero que desde un punto de vistaetiopatognico resulta un dato poco concluyente yde poca validez por su baja especificidad en el con-texto de las patologas psiquitricas en general.

En conclusin se puede contemplar la posibilidad deque trastornos obsesivos y depresivos, bajo mecanis-mos etiopatognicos comunes aun no especificados,sean trastornos diferentes (dicretos) que lleguen acompartir cierta predisposicin, de forma que la apa-ricin de uno pueda favorecer la aparicin del otro.

TOC y trastornos de ansiedad

Si bien es innegable la asociacin clnica frecuenteentre los TOC y la ansiedad, no est claramente es-tablecida la naturaleza de tal vinculacin. Algunosclsicos como Freud y ciertos sistemas de clasifica-cin actual como el DSM III-R, conceden a la ansie-dad el papel nuclear de la gnesis de los TOC. Otroscomo Montserrat-Esteve (1971) la consideraban unfenmeno secundario, y de hecho actualmente escuestionable por autores como Insel (1985), y Vallejoy cols (1997) ese papel nuclear de la angustia pri-maria en el TOC.

Desde el punto de vista clnico, entre los muchosestudios efectuados, uno de los ms recientes cons-

tata como diagnstico asociado al TOC (comorbilidadcon los trastornos de ansiedad): 28% de fobias sim-ples; 26% de fobias sociales; 15% de trastornos porangustia con agorafobia; 17% de trastorno de ansie-dad por separacin. (Rasussen y Eisen, 1992). Seha visto que, dentro de las distintas entidades queconforman el grupo de Trastornos de ansiedad, lasfobias son las formas que con mayor frecuencia sepresentan de forma concomitante al TOC. Ya Insel(1985) clasific tres categoras de cuadros obsesi-vos en relacin a la ansiedad, de entre los cules elms frecuente (50%) 10 componan pacientes cuyaansiedad era similar a la de las fobias, caracterizadoclnicamente por temores de contaminacin y ritua-les de limpieza. Ante la comorbilidad significativa-mente elevada entre fobias y obsesiones y dado queexisten aspectos semiolgicos similares entre estosdos procesos psicopatolgicos -que justifican las ac-titudes integradoras de la psicopatologa clsica- quepueden dificultar el diagnstico como bien sealNemiah (1980), en este captulo abordaremos es-pecialmente el nexo entre las patologas fbica yobsesiva.

La autonoma categrica de los trastornos fbicosrespecto de la patologa obsesiva se debe a Freud.En Obsesiones y fobias (1895) distingui las obse-siones verdaderas como ideas impuestas asociadas

a determinados estados emocionales, de las fobiascuyo afecto bsico era la ansiedad. Posteriormente,la clasificacin de Marks de las fobias (1 969) sus-tentada en bases semiolgica, etiopatognica, evo-lutiva y teraputica, tuvo una especial trascendenciaen los sistemas clasificatorios ms actuales de laAPA y la OMS. En ella distingui las originadas porestmulos externos (agorafobia, fobia a animales, fo-bia social y fobia especfica) de las originadas porestmulos internos (nosofobias y fobias obsesivas). EImismo Marks consider las ltimas como pertene-cientes a la patologa obsesiva.



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Aunxue actualmente se conceptualizrn los dos tras-tornos con una clara separacin sindrmica (DSM-

IV, CIE-10) dentro de los trastornos ansiosos en


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que presentan caractersticas compulsivas eimpulsivas. Por otra parte, estos mismos autores se

basan en la hiptesis de que esta dimensin se en-cuentra delimitado en un marco biolgico dehiperfrontalidad y sensibilidad serotoninrgica au-mentadas asociadas a los trastornos de carcter com-pulsivo e hipofrontalidad y niveles serotonrgicospresinpticos elevados asociados al grupo de tras-tornos del control de los impulsos.

Dentro del trastorno de espectro obsesivo-compul-sivo se encuentran un conjunto de enfermedadesneurolgicas determinadas. En efecto, essignificativamente estrecha la relacin clnica quevincula los TOC con patologias orgnico-cerebralessubcorticales (Sd. de Guilles de la Tourette, coreade Sydenham, encefalitis de Von Economo, epilep-sia temporal, necrosis bipalidal, enfermedad deParkinson, enfermedad de Huntington, etc.) cuyalesin se sita en los ganglios de la base. En estoscasos los fenmenos clnicos son muy similares alos autnticamente obsesivos, y aunque en el casode las patologas neurolgicas se produzcanimpulsiones y en el TOC primario surjan compulsio-nes de intensa actividad cognitiva y resistencia alfenmeno, es de relevancia que la vinculacin clni-ca ms estrecha del TOC sea con patologas queafectan los mismos circuitos frontobasales que seencuentran implicados en la patologa obsesiva pri-maria. Actualmente se aboga por la existencia de

un sndrome obsesivo (SO) asociado a estas patolo-gas neurolgicas que desde un punto de vistaetiopatognico todava no se ha podido relacionarcon el TOC convencional. Una de las propuestasexplicativas que ha resultado ms difundida consi-dera la posibilidad que la enfermedad neurolgicaprecipite el TOC por mecanismos inespecficos (delmismo modo como podran hacerlo la depresin ola ansiedad) o cause el TOC por los mismos meca-nismos que, por otra parte, dan lugar al TOC prima-rio. De este modo quedaran ulteriormenteidentificados como la misma entidad el S0 de laenfermedad neurolgica y el TOC. Este mismo mo-delo explicativo recordara las conclusiones a las

que Grimshaw en 1964 expuso a raz de sus estu-dios clnicos: la enfermedad neurolgica previa aslala actividad perseverante subcortical, separndolade los centros corticales superiores. As pues, estofacilitara la exteriorizacion de fenmenoscompulsivos, al quedar reforzados despus en la vidapor factores precipitantes de tipo somtico opsicognico. De todos modos, la naturaleza trans-versal y correlacional de la mayora de investigacio-nes actuales en esta rea no sirven para poner enclaro si la enfermedad neurolgica ha precipitado ocausado tales sntomas obsesivos (SO).

Siguiendo la lnea de ubicacin nosolgica del TOCfrente a los fenmenos sindrmicos en los que se

entremezclan fobias, obsesiones e ideas sobrevalo-radas nos encontramos con tres trastornos biencategorizados como son el Trastorno dismrficocorporaf (dismorfofobia clsica), la Anorexia Nervio-sa y la Hipocondria, los cules, a su vez, se incluyenen el Trastorno de espectro obsesivo-compulsivo.

Aunque los manuales diagnsticos actuales (DSM,CIE-10) consideren el Trastorno dismrfico corporalcomo una condicin clnica perteneciente al grupode trastornos somatomorfos, la controversia sobresus lmites nosolgicos sigue abierta en base a suelevada comorbilidad con el TOC, su inclusin den-tro del Trastorno de espectro obsesivo-compulsivo,

su nexo fenomenolgico con las fobias en psicopato-loga clsica y su extensibilidad clnica hacia un tras-torno de caractersticas deliroides. Dentro de unmodelo dimensional algunos autores han sealadoque la relacin entre el trastorno dismrfico y el TOCno es de simple comorbilidad sino que existen datosclnicos (edad de inicio, fenomenologa, curso clni-co) y de respuesta teraputica favorable a los ISRSen ambos trastornos (Phillips, Hollander, 1993) quepermiten establecer un nexo de uninsignificativamente ms estrecho entre el TOC y elTrastorno dismorfico corporal que con el resto detrastornos somatomorfos.

Otra entidad perteneciente al grupo de Trastornossomatomorfos por parte del sistema diagnstico quese asocia de forma significativa al TOC es laHipocondria. La hipocondria primaria, separada dela hipocondria monosintomtica o delirante y aut-noma respecto de los sndromes secundarios a otrostrastornos psiquitricos, mdicos o acontecimientosvitales estresantes, constituye una entidad que en uncontexto sindrmico tambin dificulta establecer suslmites nosolgicos: se han observado preocupacio-nes de tipo hipocondraco en pacientes con trastor-nos depresivos, trastornos por angustia, fobiaespecfica, trastorno de ansiedad generalizada, tras-torno por somatizacin, psicosis, trastornos de per-

sonalidad y TOC (Fallon, 1993). Desde el punto devista sintomatolgico, de forma anloga al pacientecon TOC, el sujeto hipocondraco presenta pensa-mientos obsesivos dubitativos (relacionados con elpadecimiento de una enfermedad) y conductascompulsivas de comprobacin (consultas mdicas).Las obsesiones relacionadas con la contaminacinde los pacientes con TOC recuerdan el temor a losgrmenes, la contaminacin y la enfermedad del hi-pocondriaco. La diferencia crucial entre ambos tras-tornos es que mientras los pacientes TOC reconocencomo intrusos o claramente egodistnicos e rracio-



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nales sus pensamientos, el hipocondraco consideraracional su temor a la enfermedad (Hotlander,

Benzaquen, 1997), Por ltimo, esultados prelimi-nares del uso de ISRS en el tratamiento de lahipocondria han sido positivos (Fallon, 1991) aun-que se necesitan estudios adicionales para examinarestos efectos. Adems, en la prctica clnica se iden-tifica al paciente hipocondraco tpico como el quepresenta la mayor parte de su tiempo la conviccinde estar enfermo de forma que ocupa ta vida mentaldel sujeto con las caractersticas de una verdaderaobsesin, y que, en correlacin al trastorno dismrficocorporal, la dificultad teraputica y el mal pronsti-co se sujetan al desarrollo de la ideacin sobrevalo-rada.

La sugerencia de que la anorexia es bsicamenteuna manifestacin de la patologa obsesiva fue rea-lizada en primer lugar por Palmer y Jones en 1 939y fue ms tarde descrita por Dubois como neurosiscomputsiva con caquexia en 1949. La AnorexiaNerviosa y el TOC se superponen clnica y neurobio-lgicamente. Los fenmenos obsesivos u obsesivoidesestan habitualmente relacionados con la AN, aun-que sea de forma sutil, en forma de deseo irrefrena-ble de delgadez y desarrollo ulterior de rituales ycompulsiones compensatorias. Adems, un porcen-taje vatorable de pacientes anorxicas en fases ini-ciales del trastorno y, por tanto, aun no afectadaspsicobiolgicamente por los efectos del proceso de

desnutricin, presentan una estructura de personali-dad con acusados rasgos obsesivos. Por otra parte,Kaye y cols. en 1991 sealaron la existencia de unaalteracin primaria de la regulacin de la actividadserotonrgica en la AN que apoyara la teora de larelacin etiopatognica entre ambos trastornos, ascomo la eficacia de algunos ISRS en segn que esta-dios de la enfermedad, revisando los trabajos ya rea-lizados por Crisp en 1983 que demostraban Ia mejoriadel cuadro clinico en pacientes AN tratados conClomipramina. Es posible que la relacin entre am-bas patologas vaya ms all de la comorbilidad, deforma que compartan alguna anomala neurobiolgicaque permita explicar la AN como una forma clnica

de patologia obsesiva. Finalmente, apuntar que laalteracin del procesamiento de la informacinperceptiva que muestan los sujetos con AN se puedesuperponer a la que presentan los trastornos dismr-ficos.

En los trastornos de espectro obsesivo-compulsivose pueden encontrar patrones similares de obsesio-nes intrusivas e irracionales yio compulsiones o impul-sos resultantes para ejecutar rituates ocomportamientos repetitivos. Todava no ha queda-do dilucidado ningn factor etiolgico pero se sabe

que constituye un grupo heterogneo de trastornoscon una fisiopatologa divergente que podra expli-

car las diferencias fenomenolgicas de ambos polosdel espectro.

Conclusiones

Con todo lo revisado se ha podido comprobar la exis-tencia de dificultades en la ubicacin nosolgica delos TOC, insistindose de este modo en representarla complejidad de esta patologa. Del mismo modoen que los clsicos, basndose en sus observacionesy posteriores descripciones clnicas del trastorno, nose ponan de acuerdo en su psicopatologa de base y

nosotaxia, an actualmente se presentan aspectosde tipo etiolgico, sindrmico, evolutivo y teraputi-co del TOC que dificultan hallar los lmites que per-mitan su configuracin en forma de entidadautnoma. As pues, desde la perspectiva clnico-evolutiva se pueden identificar pacientes ms cerca-nos a las neurosis tradicionales dada la cargaansigena incorporada en estos sujetos como ncleode sus fenmenos obsesivos. Asimismo, se han cons-tatado casos ms solapados a la patologa psicticao afectiva. En efecto, se han descrito esquizofreniasde inicio seudoobsesivo y existen un porcentaje toda-va mayor de enfermos obsesivos que presentan epi-sodios depresivos recurrentes. Por otro lado, se ha

evidenciado una estrecha relacin clnica entre losTOC y determinadas enfermedades neurolgicas queadems muestran similitudes neurofisiopatolgicassignificativas. Y aunque en los ltimos aos se abogapreferentemente por un modelo explicativo espectraljunto a los trastornos de control de impulsos, siguesiendo en base a las observaciones clnicas decomorbilidad entre ambos trastornos presuponiendoun origen etiopatognico comn con fisiopatologasdistintas que justificaran las diferenciasfenomenolgicas entre compulsividad e impulsividad.De todos modos, nos acercamos cada vez ms a laidentificacin de factores etiolgicos en la investiga-cin biolgica en relacin al TOC, como lo indicanlos estudios ms recientes que relacionan este tras-torno con la infeccin por estreptcoco beta-hemolticoy la Corea de Sydenham en los casos de inicio ado-lescente.

Actualmente, los sistemas clasificatorios ms acre-ditados (DSM, CIE-10) se mantienen fieles a la tra-dicin de conceptualizar el TOC dentro de lostrastornos neurticos. Aun as, el TOC constituyedentro de este captulo, sin duda, el ms marginal.Tratndose de modelos fundamentalmente descripti-vos y dada la insuficiencia de modelos explicativos



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Victria Soler Cat

que integren factores estrictamente biolgicos y fac-tores de ndole psicosocial en la medicina actual,

nos enfrentamos a una entidad de especial ambige-dad en la definicin de sus fronteras tantoetiopatognicas como clnicas respecto del resto deentidades psiquitricas definidas. Ante un trastornocon suficiente especificidad de presentacin clnicay de etiopatogenia ms o menos depurada en base asu respuesta teraputica a determinados tratamien-tos y su nexo actual con algunas enfermedadesneurolgicas, tenemos argumentos como para ex-trapolar que todo apunta a que llegue a constituirdefinitivamente una entidad nosolgica autnoma.De hecho, se evidencia una extraordinaria patoplastiatanto en su gnesis como en su curso que hace per-manecer al TOC en posible situacin de cambio, en

el contexto de la psiquiatra actual, una vez dilucida-do bien su presupuesto origen multifactorial.

En definitiva, muchos datos referidos e incluido lapersistencia del diagnstico y la escasa probabilidadde confusin en el reconocimiento de los sntomasgenuinos o primarios (obsesiones y compulsiones) deltrastorno, hacen del TOC -como ocurre con la FobiaSimple- una entidad de improbable identificacin concualquier otro trastorno neurtico convencional. Sidejamos de lado la sintomatologa comrbida o se-cundaria (afectiva-depresiva, puramente motora, etc)probablemente la autntica comorbilidad del tras-torno con otras patologas primarias resulte mucho

menor. El TOC especfico o primario no puede ser, nies, tan comrbido como lo son los sntomas aisla-dos. La profundizacin en diversos niveles de estudio(neuropatolgico, psicopatolgico, y especialmentefisiopatolgico) permitir delimitar mucho mejor eldiagnstico de esta patologa. En este sentido esposible que el TOC, junto con otros trastornosneurticos como el Trastorno por Angustia o la Fo-bia Social, acaben nosolgicamente segregados del

cajn de sastre de los Trastornos por Ansiedad (DSM-IV) o Trastornos neurticos (CIE-10). En efecto,

muchos autores defienden ya la posibilidad de que elTOC constituya un trastorno independiente confisiopatologa diferenciada (de neurosis, psicosis ytrastornos afectivos) en tanto que los hallazgosgenticos, clnicos, evolutivos y teraputicos as loconfirman.

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