PSICOPATOLOGÍA EN LA INFANCIA

DR. VÍCTOR M. GUISA CRUZ

GENERALIDADES

• Tradicionalmente, la niñez ha sido considerada como una etapa color de rosa, sin problemas y de felicidad ilimitada.

• Sin embargo, la realidad es otra, estos años pueden verse marcados por situaciones estresantes a nivel individual, familiar o social, que implican gran demanda emocional.

• Estas situaciones son causa de desviaciones en el desarrollo infantil, que impiden la formación de vínculos afectivos, seguros y satisfactorios que afectan las relaciones interpersonales y las formas más efectivas de afrontamiento al estrés.

• Los años de la infancia son los años mágicos, no porque el niño viva en un mundo encantado, en el cual se cumplen sus más profundos deseos, sino porque en sentido psicológico, el niño es un mago.

• Su primera concepción del mundo es mágica, pues cree que sus conductas y pensamientos pueden hacer que sucedan las cosas.

• Durante estos primeros años, gradualmente el niño adquiere el conocimiento de un mundo objetivo y es capaz de separar sus observaciones y conclusiones, de las distorsiones del pensamiento infantil.

• Pero un mundo mágico es un escenario inestable, a veces amenazante y angustiante.

• El niño en su camino hacia la razón, debe luchar y vencer tanto a criaturas de su imaginación como a amenazas, reales o fantaseadas, del mundo externo para lograr un mundo objetivo.

SALUD MENTAL

• La salud mental es la plataforma de despegue de las facultades mentales: pensamiento, comunicación, aprendizaje, crecimiento emocional, resiliencia y autoestima, y se refiere a un estado positivo.

SALUD MENTAL

• Es la capacidad del individuo, el grupo y el entorno de interactuar entre sí, de manera tal que promuevan:

• El bienestar subjetivo.

• El desarrollo óptimo para el empleo adecuado de las habilidades mentales.

• El logro de metas individuales y colectivas, que sean consistentes con la justicia y la preservación de condiciones de igualdad fundamental, (Reporte sobre las Dimensiones Sociales de la Salud Mental, WHO, 1981).

• El proceso de cambios y adaptaciones que los niños y adolescentes experimentan muchas veces se ve alterado por el impacto de momentos críticos tanto en ellos como en su familia; ejemplo de éstos son la entrada a la adolescencia y las pérdidas por divorcio o muerte.

• Sin embargo, las crisis del desarrollo no sólo hablan del peligro y aunque llegan a causar mayor o menor estrés, en un contexto general no son consideradas patológicas.

• No obstante, la capacidad individual y familiar de adaptación y dominio del estrés, tiene relación con la salud mental.

• En este sentido, las investigaciones científicas han demostrado que la psicopatología en la infancia es el resultado de la compleja interacción entre las características específicas del niño (factores biológicos, psicológicos y sociales); su entorno (relaciones intrafamiliares, relaciones con los pares, factores escolares y comunitarios, y el contexto sociocultural en general), y la forma en la que estos factores actúan entre sí.

• Esta relación puede dar lugar a alteraciones de la salud mental, que pueden causar desviaciones del desarrollo y problemas en la dinámica familiar, generando rechazo y maltrato infantil, así como violencia en el hogar.

• Estas problemáticas se relacionan, a su vez, con otros padecimientos mentales como, trastornos del aprendizaje, depresión, déficit de atención, trastornos alimentarios y trastornos adictivos, entre otros.

• Cabe señalar, que debido al proceso de cambios continuos y rápidos, en el desarrollo, no es raro que los trastornos en algunos individuos aparezcan y desaparezcan, de tal manera que algunos niños afectados mejoran de una etapa a otra como resultado de influencias positivas y de la misma manera, otros que antes sólo estaban “en riesgo” pueden desarrollar formas completas del trastorno

De manera general, la prevalencia de trastornos psiquiátricos, clínicamente significativos en los niños, es por lo menos del 7%.

Esta taza se incrementa en los menos favorecidos socialmente y en las áreas densamente pobladas.

También aumenta entre un 3% y 4% después de la pubertad. La psicopatología infantil se presenta como:

ALGUNOS ASPECTOS DEMOGRÁFICOS

• Conductas alteradas o antisociales (trastornos externalizados)-- prevalencia 3%-5%.

• Emociones y sentimientos conflictivos (trastornos intenalizados)– prevalencia 2%-5%

• Una combinación de problemas psicológicos y enfermedades físicas (trastornos somatiformes)– prevalencia 1%-3%

• Menos frecuentemente como psicosis infantil o trastornos profundos del desarrollo (autismo) –prevalencia 0.1%

Los niños son de 2 a 3 veces más propensos que las niñas para presentar conductas antisociales y problemáticas.

La frecuencia, por género, es más o menos igual para los trastornos emocionales.

Hay más niñas que niños afectadas por depresión y anorexia.

Los niños con capacidad intelectual reducida y aquellos que padecen enfermedades físicas crónicas que comprometen al cerebro, tienen un mayor riesgo de presentar problemas emocionales y de conducta.

Psicosis(esquizofrenia

yEsquizoafectiva)

Nac 18 3 5 ... Pubertad… 16

Meses Años 12 años Años

InfanciaTrastornos del sueño,

alimentación,apego (noorgánico)

Trastornos de laalimentación

Anorexia Bulimia

PreescolarAutismo

Trastornodesintegrativo

infantil

EscolarTrastorno por déficit de

atención e hiperactividad

Trastorno oposicionistadesafiante

AdolescenciaTrastorno obsesivo

compulsivo

Abusode sustancias

Desórdenes Afectivos

Trastornosdel

lenguaje

Retrasoen

el desarrollo

Trastornosde la

eliminación(enuresis yencopresis)

Síndrome de Tourette(tics)

Trastornos de ansiedad(fobia escolar)

Trastornos de

conductaDepresión

infantil

Maltrato infantil (físico, emocional y sexual)

Psicosis(esquizofrenia

yesquizoafectiva

Trastornos de Ansiedad

Síntomas• Angustia e inquietud cuando son separados de los padres o de

la casa.• Rechazo escolar.• Preocupación constante y miedos.• Intranquilidad e irritabilidad• Timidez, pena, aislamiento social• Terror a un objeto (fobias)• Dolores de cabeza y estómago asociados• Sueño inquieto y pesadillas• Pobre concentración, distractibilidad y problemas de

aprendizaje.

Trastornos de Ansiedad

Factores Familiares

• Ansiedad paterna, sobreprotección, dificultad para la separación

• Depresión paterna (materna) y agorafobia• Estrés familiar: conflictos maritales,

enfermedad de los padres, maltrato infantil• Historia familiar de ansiedad

Trastornos de Ansiedad

Manejo

• Terapia cognitivo- conductual• Terapia familiar para la sobreprotección• Tratamiento de la ansiedad/depresión de los padres• Psicoterapia (interpersonal)• Apoyo de los maestros• Terapia farmacológica (antidepresivos tricíclicos o

inhibidores de recaptura de serotonina específicos) así como intervenciones psicológicas

DEPRESIÓN

Síntomas

• Estado de ánimo depresivo permanente, tristeza e irritabilidad.

• Pérdida de interés en el juego y en los amigos.

• Pérdida de energía y concentración.

• Bajo rendimiento escolar.

• Pérdida del apetito y sin aumento de peso.

DEPRESIÓN

• Trastorno del sueño.

• Ideas pesimistas y de suicidio (los intentos de suicidio son raros antes de los 10 años, posteriormente se incrementan).

• Quejas somáticas (dolores de cabeza, dolores abdominales).

• Ansiedad comórbida, trastornos de conducta, TDAH, trastornos de la alimentación o abuso de sustancias.

DEPRESIÓN

Factores Familiares

• Estrés familiar (padre enfermo o fallecido,

conflicto familiar, separación de los padres).

• Experiencias repetitivas de fracaso o crítica.

• Historia familiar de depresión.

DEPRESIÓN

Manejo

• Terapia cognitivo- conductual.

• Terapia familiar para el dolor y el conflicto.

• Psicoterapia (interpersonal).

• Programas escolares de logros exitosos.

• Medicamentos antidepresivos: su papel debe de ser establecido en los niños, más útiles en la adolescencia.

TRASTORNOS DE CONDUCTASíntomas

• Persistencia de conductas disruptivas y antisociales.

• Conducta hostil, desafiante, maliciosa, vengativo.

• Agresión hacia las personas y los animales.

• Vandalismo, piromanía.

• Mentiras, robos.

• Consumo de drogas.

• Pandillerismo.

• Hiperactivos, con problemas de aprendizaje. Depresión, baja autoestima.

• Fuga de la casa.

Signos de Alarma en el Consumo de Drogas

FísicaFatiga, quejas físicas frecuentes, ojos rojos y brillosos, tos duradera. 

Psicológica Cambios de humor, irritabilidad, comportamiento irresponsable, baja autoestima, errores de juicio, depresión, falta de interés en general.

 

Familiar Inicia pleitos, rompe reglas o se aísla de la familia. 

Escolar Bajo rendimiento, actitud negativa, ausentismo, vagancia, problemas de disciplina.

 

Social Nuevas amistades sin interés en estándares del hogar y escuela, problemas legales, cambios en estilo de vestir y música.

Cambios en el comportamiento:

1. Repentina baja en el rendimiento escolar (interferencia con el aprendizaje), que contrasta con el funcionamiento anterior.

2. Fumar.

3. Cambio marcado en la preferencia del grupo de pares.

4. Disminución importante de la confianza de los padres en el niño o adolescente.

5. Interés del niño en legalizar la marihuana.

6. Cambios marcados en la personalidad, inestabilidad emocional, aislamiento social, depresión.

7. Abandono de las actividades recreativas.

8. Retrasos en la escuela, faltar a clases, vagancia por irse de “pinta”.

9. Deterioro en la higiene personal.

10. Mayor aislamiento familiar, llamadas telefónicas inexplicables, reacciones hostiles si lo cuestionan, hipersensibilidad repentina.

11. Salidas todas las noches.

12. Desaparición inexplicable de dinero de la

familia o de objetos del hogar.

13. Comportamiento agresivo, como peleas

recurrentes, violencia.

14. Empleo frecuente de preparados para

reducir la irritación ocular o nasal o para el

mal aliento producido por el alcohol y los

cigarros.

Trastornos de Conducta

Factores Familiares

• Desventaja social• Familias numerosas• Crianza inconsistente y hostil (rol paterno)• Conflicto entre los padres• Atención institucional u hogares adoptivos

temporales• Padres con enfermedad mental y criminalidad• Maltrato infantil y violencia intrafamiliar• Grupos de pares antisociales

Trastornos de Conducta

Manejo

• Intervención temprana: entrenamiento de habilidades paternas

• Crear oportunidades para el éxito en los deportes y en la recreación

• Programas educativos que contemplen el éxito en el desempeño

• Tratamiento conductual (habilidades sociales)

• Terapia familiar para el conflicto y la crítica

Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)

Síntomas• Falta de atención• Descuidado• No escuchan• No puede seguir instrucciones• Interrumpe y no puede esperar su turno, habla

excesivamente• Evita tareas difíciles• Inquieto, no puede permanecer sentado• Olvidadizo, distraído, desorganizado• Impulsivo• Ansiedad/depresión (como en el 20%)

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD (TDAH)

Factores Asociados

• Temperamento difícil.

• Problemas de aprendizaje.

• Complicaciones durante el embarazo y perinatales con signos neurológicos blandos (daño cerebral).

• Conflicto familiar y problemas conyugales (pueden ser una reacción).

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD (TDAH)

Manejo

• Entrenamiento de habilidades paternas y ayuda en casa.

• Programa educativo para problemas de aprendizaje.

• Modificación del ambiente para reducir la distracción.

• Tareas cortas, para orientar la energía.

• Manejo conductual de la conducta antisocial.

• Terapia familiar para el conflicto.

• Farmacoterapia: estimulantes (dextroanfetamina, metilfenidato), clonidina, imipramina, y tioridazina con supervisión de un especialista.

TRASTORNOS SOMATIFORMES

De particular importancia para los médicos generales son aquellos trastornos en donde existe una interacción entre la enfermedad física y los factores psicológicos.

• En algunos niños con una enfermedad crónica (asma, diabetes, colitis ulcerativa), el sufrimiento emocional, la ansiedad y la depresión pueden combinarse con las interacciones familiares (sobreprotección, conflictos no resueltos), lo que puede conducir a un pobre apego al tratamiento y deterioro de la enfermedad.

El dar información amplia y clara a los padres y al niño sobre la enfermedad y su tratamiento, así como el trabajar con los padres para lograr una mejor comunicación y resolver conflictos, ayuda a reducir la sobreprotección y problemas emocionales secundarios.

Si estas medidas fracasan, la referencia a un tratamiento psicológico familiar e individual más intenso está indicado, a fin de prevenir complicaciones.

PRINCIPIOS DE MANEJO

• La clave para el adecuado manejo de la psicopatología infantil, es un adecuado diagnóstico sobre el que se basará el tratamiento.

• Este proceso debe involucrar a la familia en la comprensión del problema, para así dar solución a la problemática.

• No obstante que se le dé tratamiento individual al menor, el involucrar a los padres ayuda a mejorar el pronóstico y fortalece el compromiso terapéutico.

PRINCIPIOS DE MANEJO

• Los tratamientos psicológicos son de lo más efectivos durante la niñez, mientras que el uso de fármacos es reducido. Durante la adolescencia el uso de farmacoterapia se incrementa.

• Lo principal es resguardar la seguridad del menor (riesgo suicida).

• Los niños y adolescentes necesitan saber que todo lo que dicen en privado es confidencial, salvo en los casos en que se vea comprometida su seguridad o la de otros.

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOSTerapia Cognitivo-conductual

Cada programa de tratamiento es modificado de acuerdo a los síntomas, pero incluyen:

• Técnicas de relajación (manejo de ansiedad)

• Modelaje y reforzamiento de conductas que den confianza e incrementen la autoestima.

• Reforzamiento de pensamientos positivos y cualidades.

• Recompensar las tareas estructuradas y actividades que desarrollen las conductas sociales.

Tratamientos PsicológicosPsicoterapia Psicodinámica y de juego

• Este enfoque se basa fundamentalmente en el uso del juego y la relación con el terapeuta para ayudar al niño a lograr “insight” en torno a sus problemas, a fin de entender y manejar su sufrimiento emocional.

Tratamientos PsicológicosTerapia Familiar

Existen varios enfoques para trabajar con las familias,

pero la mayoría se basa en el trabajo familiar en:

• Viéndolas como un grupo

• Mejorando la comunicación y las habilidades para la solución de problemas

• Desarrollando métodos disciplinarios más efectivos y alentando nuevos patrones de interacción

FARMACOTERAPIA

• Los fármacos tienen una función limitada en el manejo de la psicopatología infantil.

• No obstante que en los casos donde tienen un claro beneficio terapéutico, son usados como un complemento de un manejo más amplio que incluye a los padres y a la escuela.

TRASTORNOS INTERNALIZADOS

• El empleo de los antidepresivos para la ansiedad y la depresión en niños, puede reducir los síntomas de ansiedad en los trastornos de angustia de separación y el rechazo escolar.

TRASTORNOS EXTERNALIZADOS

TDAH:

• En niños con TDAH en etapa escolar, el uso de

psicoestimulantes como la dextroanfetamina y el

metilfenidato reducen la actividad motora, incrementan la

atención en el desempeño cognitivo y mejoran el

comportamiento social. La dosis efectiva diaria de

metilfenidato usualmente es de 0.3-0.5 mg por kg.

Los niños en etapa preescolar tienen respuesta

impredecible y responden mejor ante cambios en su

entorno, orientación a los padres y programas

conductuales de manejo.

TDA

• Los psicoestimulantes son seguros, pero tienen varios efectos secundarios (anorexia, pérdida de peso, trastornos del sueño, dolores de cabeza y abdominales, irritabilidad y estado de ánimo depresivo).

• El crecimiento puede verse inhibido; la dependencia a los mismos no se ha comprobado, pero se ha visto menor incidencia de problemas adictivos en personas que fueron tratadas por TDA con estimulantes en su infancia.