“Psicofarmacología Psicodinámica: presente y futuro”

“Psicofarmacología Psicodinámica:

presente y futuro”

Julio Moizeszowiczwww.juliomoizeszowicz.com.ar

“….es Psicodinámica cuando el profesional

incluye al tratamiento de los conflictos (que

ocasionan sufrimiento psíquico), medicamentos

que alivian su condición actual.

Esta invasión cuantitativa de impulsos

(psicológicos y neuroquímicos) en el cerebro,

desorganizan el aparato psíquico, siendo

necesario la administración de fármacos para re-

establecer el orden de la cualidad de las

representaciones, que se han alterado…”

PSICOFARMACOLOGÍA ¿Por qué es “Psicodinámica”?

1

Dra. Lía Ricón(Jefa S. Psiquiatría,H. Italiano, B. Aires)

Presentación libro Psicof. Psicod.1Auditorio Paidós, Buenos Aires 1983

Dr. R. Avenburg(Jefe S. Psiquiatría,

H. Israelita B. Aires)

(1 billón U$ = 1.000.000.000 U$)

Venta mundial de antipsicóticos (Aps)

https://www.grandviewresearch.com/industry-analysis/antipsychotic-drugs-market

Venta mundial de antidepresivos (Ad)

https://www.alliedmarketresearch.com/antidepressants-drugs-market



(1 billón U$ = 1.000.000.000 U$)

Venta mundial de antipsicóticos (Aps)


Venta mundial de antidepresivos (Ad)


…El mercado mundial de antidepresivos fue de 13.755.000.000 de dólares en el año 2016 y se calcula en 15.983.000.000 de dólares para el año 2023…


…El mercado mundial de antipsicóticos fue de 11.700.000.000 de dólares en el año 2015 y crece al 2.1% anual…

Antipsicóticos +Antidepresivos: =∞ U$ 28.000.000.000




Evidencias de eficacias

1) Escalas de evaluación.

2) Laboratorio de marcadores neuroquímicos.

3) Estudios comparativos Vs. placebo (Odds-Ratio).

4) Tec(reevaluación)

Psiquiatría Psicofarmacología “Psicodinámica”

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Sackett D.: “Evidence based medicine :what it is and what it isn´t”,

British Medical Journal 1996; 312: 71-77

ESTUDIOS POBLACIONESODDS-Ratio = Cociente entre 2 probabilidades

Meta-análisis: multicomparación de estudios similares

Tabla de

Chi Cuadrado

Totales

Grupo tratado a b a + b

a + c b + d a+b+c+dTotales

c d c + dGrupo placebo

Número de pacientes que es necesario tratar para obtener la mejoría observada

NNT:(Number Needed to Treat)

Con mejoría Sin mejoría

Número de pacientes que es necesario tratar para producir un “efecto no deseado”

NNH:(Number Needed to Harm)

Nemeroff CH, y col.: “Comprehensive analysys of Remission (COMPARE) wihVenlafaxine versus SSRIs”; Focus 2010; 8: 502-604 a favor de IRSS a favor de Duales (Venlafaxina)

META-ANÁLISIS (ODDS-Ratio): Irss Vs. Duales (81 estudios, n: 17.036)

0

NNT: 17a favor de Venlafaxina V

s.

P

L A

C

E

B

O

Marcadores Neuroquímicos

P. Psicodinámica IV, Pág. 33-43, E. Paidós, Buenos Aires 1998

Catecolaminas

En orina de 24 hspor HPLC

Cromatografía líquida o gaseosa de alta performance

(High Performance LiquidChromatography)

MOPEG(Metoxifenilglicol)

Origen cerebral50-70% ?

Origen periférico 30-50% ?

VAMA(Á. Vanilmandélico)

Triptófano

Serotonina

Indólicos

≠ MAO

NM-Metiltransferasa

Bufotenina

DMT(Dimetiltriptamina)

Noradrenalina

Fenilalanina

Dopamina

Dopa

Utilidad de los marcadores neuroquímicos en 200 pacientes con diferentes desórdenes mentales

Vertex (Rev. Argentina de Psiquiatría); 1993; 6 (Supl.2): 28-33:

valor normal

Dimetiltriptamina (DMT)

valor normal

Metoxifenilglicol (MOPEG)

Pensamientos/ideasimpulsivas, suicidas

Sin síntomas relevantes

valor normal

(Laboratoro IDEB, Rosario)

3er. Curso Intensivo-Interactivo de

Actualización en Psicofarmacología

(FundoPsi 1993)Christian

Lupo(Rosario)

Biología MolecularGenética-

Epigenética

1) Laboratorio de marcadores genéticos

2) Farmaco-genética

3) Farmaco-genómica

+


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Membrana

citoplasmática

Unidad catalítica

(proteína G activada)

Núcleo -

Transcripción

Citoplasma -

Traducción

Mundo exterior Conductanueva

Conductahabitual

Memoria Genética

-IP3 (Fosfo-Inositol, IP3)-CREB (Elemento de respuesta a AMPc, CyclicResponse Element-Binding)

“…roedores que no recibieron lamidos y acicalamientos al nacer (grooming behavior), cuando son madres repitenlas conductas aprendidas de reciénnacidas: No cuidan ni “acicalan” a sus crías. Desarrollan falta de receptoresglucocorticoides en el hipocampo y de CRH en el hipotálamo…”

Science, 1999; 286: 1155-1158

Acicalamientos maternal elevado

de receptores Glucocorticoides mRNA en

hipocampo

Acicalamientos maternal bajo

de receptores Glucocorticoides mRNA en

hipocampo

Epigenética:Transmisión no genómica de una

conducta adquirida

Vulnerabilidades Genéticas

Modificado de Stahl S., “Psicofarmacología Esencial”, Ed. Aula Médica, Toledo, 2018

VÍA GEN PROTEÍNA

Serotonina 17q11.2 5-HTTPLR: transportador

de Serotonina (Large/Small)

Dopamina 11q23.2 DR2: transportador de

Dopamina

hiperactivo en la psicosis;

hipoactivo en E.Parkinson

COMT Degrada DA, NA

Glutamato 12p13.33 CACNA1C

Ca dependiente

Homo-

cisteína

1p36.22 MTHFR

Methylen-tetra-hydrofolato-

reductasa: Ác. Fólico Folato Homocisteína

BDNF 11p14.1 Val66Met:Valina/Metionina

“Caspi A: Science 2003; 3901: 386-389

Alelo SLcorto-largo

Alelo LL

NORMAL

largo-largo

PROBABILIDAD DEPRESIÓN MAYOR(entre 18-26 años)

Sinmaltrato

Probable maltrato

Severo maltrato

70

60

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0

%

Alelo SScorto-corto

Base de datos consultorio

Factor Neutrófico Derivadodel Cerebro(BDNF)

Resultado: Variante Normal Homocigota (Valina-Valina)

Transportador de SerotoninaGen Transportador de la Serotonina (5-HTTLPR)

Resultado: Variante Anormal Homocigota (Small-Small)

relaciona fármacos y genes, encaminados al desarrollo de

nuevos medicamentos. Se realizan análisis masivos

simultáneos de cientos o miles de moléculas, por softwares

comparativos de acciones, para determinar si alguna de ellas

tiene alguna actividad farmacológica prometedora.

EnantiómeroR-Inactivo

EnantiómeroS- Activo

“Centro quiral”

Escitalopram(forma levógira pura)

Citalopram(mezcla racémica)

+DesvenlafaxinaVenlafaxina

Farmacogenómica

Farmacogenéticaestudia el efecto de la variabilidad genética de un

individuo, en su respuesta a determinados fármacos.

Farmacogenéticaestudia el efecto de la variabilidad genética de un

individuo, en su respuesta a determinados fármacos.

Análisis farmacogenético:Mayor riesgo de síndrome metabólico (HTR2C)


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Presente1) Fármacos

nuevos a nivel mundial

2) Fármacos en desarrollo (no

comercializados): Antidepresivos, Antipsicóticos., Anti-obesidad, Anti-Alzheimer (Optogenética)

+

Fármaco Laboratorio

original

Mecanismo de acción Clasificación

Mifespristona (Mifeprex®)

Cigna Anti-GlucocorticoideAntiprogestágeno

RG 1578 Roche

Antagonistas del N-metil-D-aspartato

RG 7090 Roche

Taxoprodil Pfizer

Rislenemdaz Cerecor Merck

LY-341,495 Lilly

Esketamina (Spravato®) Janssen

Infliximab (Remicade®) Janssen Antagonistadel Factor de Crecimiento Tumoral

Vilazodona (Viibryd®)Vortioxetina (Brintellix®)

AllerganLundbeck

MultimodalesInhibidores de triple

recaptación(NA, 5-HT, DA)

BicifadineTesofensine

Neuro-searchEuthymics

Anti-Glutama-térgicos

Anti-glucorticoideo

Mono-

clonales

Multimodales y

de triple

recaptación

(NA, 5-HT, DA)

Psicofármacos Antidepresivos en desarrollo

NaSSAsModuladores de Serotonina y Noradrenalina

(Noradrenergic and Specific Serotonergic Antidepressives)

Mirtazapina

SARIModuladores de la Serotonina

(Serotonin-2 Antagonist-Reuptake Inhibitors)

Nefazodone Trazodone ISRDA-NAInhibidores de la Recaptación de Dopamina y Noradrenalina

Amineptino Bupropión

Agonistas Melatoninérgicos (M1, M2)

Agomelatina

SSREPotenciadores de Serotonina y Dopamina

(Selective Serotonin Reuptake Enhancer)

Tianeptina

TRICÍCLICOS Y CUATROCÍCLICOS

Amitriptilina, Clorimipramina, Doxepina, Desimipramina, Imipramina,

Maprotilina, Nortriptilina

IMAO

Inhibidores selectivos irreversibles / reversibles de MAO A/BFenelzina, Isocarboxazida, L-deprenyl, Moclobemida, Rasigilina,

Tranilcipromina

ANTIDEPRESIVOSCLASIFICACIÓN POR SUS

MECANISMOS DE ACCIÓN FARMACOLÓGICA

PRIMERA LÍNEA

Citalopram

Escitalopram

IRSSInhibidores Selectivos Recaptación Serotonina

Sertralina

Vilazodona

Vortioxetina

Fluoxetina

Fluvoxamina

Paroxetina

DUALES (IRSS-NA)Inhibidores Selectivos Recaptación Ser/NA

Desvenlafaxina

Duloxetina

VenlafaxinaLevomilnacipran

Milnacipran

Citalopram

Escitalopram

IRSSInhibidores Selectivos Recaptación Serotonina

Sertralina

Vilazodona

Vortioxetina

Fluoxetina

Fluvoxamina

Paroxetina

DUALES (IRSS-NA)Inhibidores Selectivos Recaptación Ser/NA

Desvenlafaxina

Duloxetina

VenlafaxinaLevomilnacipran

Milnacipran

LEVOMILNACIPRAM ER (Fetsima®)Levo-enantiómero del milnacipram.

Acción Dual: inhibidor de serotonina y noradrenalina

Fármaco/Marca

Laboratorio Forma pres. U$

Levomilnacipram ERFetsima®

Allergan 20 mgx 30 cáps.

400

Milnacipran(Argentina)

Journal Depress Anxiety. 2019; 36:225-229

“… en los pacientes tratados con levomilnacipran ER (40-120 mg/d) la

aparición de la recaída fue significativamente más tardía que en el

grupo placebo…”

Fármaco/Marca

Laboratorio Forma presentación

U$ Costo mensual U$(dosis mínima)

Esketamina nasalSpravato®

Janssen 2 x 28 mg 5901 x 84 mg 885

4.3607.080

esketaminaESKETAMINA: Aplicación bajo control hospitalario“…si bien existe la posibilidad de abuso, mal uso y desviación de la

esketamina debido a su perfil farmacológico similar al de la ketamina, no se observó evidencia de abuso, mal uso o sobredosis en el

programa…” (Reporte de Lab. Janssen)

Fase de comienzo

1ª a 4ª semanas(2 puff/sem.)

56-84 mg(día 1° 56 mg)

Fase de mantenimiento

5ª a 8ª semanas(1 puff/sem.)

56-84 mg

9ª y siguientes (2 puff/sem.)

56-84 mg

Total/mes 8 puff de 56 mg

MIFEPRISTONA (Mifreprex®)Antagonista glucocorticoideo

Biological Psychiatry 2018; 84: 46-54

“…La mifepristona fue más eficaz que el placebo en pacientes con depresión psicótica (n:833) durante 1 semana, con efectos mantenidos durante 8 semanas. El ACTH disminuyó con dosis de 1.200 mg/d...”

Fármaco/Marca

Dosis usual

Precio U$

MifepristonaMifeprex®

200 mg x 3 comp.

230

Costo semanaldosis mínima

910

BREXANOLONE (Zulresso®)Allopregnanolona (metabolito principal de la progesterona),

indicado para la depresión post-parto en infusión durante 60 horas. Modula la excitabilidad neuronal a través del GABA-A.

Fármaco/Marca


BrexanoloneZulresso®

SageTherapeutics

100 mg/20 ml 7.450

https://doi.org/10.1002/phar.2331

…20% de depresión postparto… (n:246)

Estimulantes no-antidepresivos:para la somnolencia diurna excesiva y narcolepsia

(se usan como potenciadores de antidepresivos y para la abulia e inhibición pscomotriz).

Metilfenidato: aumenta disponibilidad noradrenérgicaModafinilo, Armodafinilo: aumentan transmisión glutamatérgica

Fármaco Dosis usual Costo mensual

Metilfenidato 20 mg 2.500 $ arg.

Modafinilo 200 mg 2.400 $ arg.

Armodafinilo 150 mg 2.600 $ arg.

Oct.2019

htpp://www.bioproject.com/en/products/wakix

Metilfenidato

Modafinilo

Armoda-finilo

PITOLISANT (Wakix®): Antagonista H3 con efectos estimulantes

glutamatérgicos

Pitolisant (Wakix®) 4.45 mg x 30 2.700 U$https://www.goodrx.com/

pitolisant

https://www.goodrx.com/pitolisant

OCITOCINAHormona peptídica sintetizada en el hipotálamo. Actúa como hormona social que media comportamientos sociales y el apego en el recién nacido.

“…en la RMNf reduce la actividad de la amígdala en

respuesta a imágenes visuales temerosas o amenazantes y

genera actitudes prosociales...”

Inernational J Neuropsychopharmacology 2018: 21: 918-925

Fármaco/Marca

Dosis usual

Precio $ arg.

OxitocinaSyntocinonintranasal®

40 UI/ml5 ml

(2/sem.)

1.035

Oct.2019

Respuesta inflamatoria que predispone a la depresión y esquizofrenia

American Journal Psychiatry 2015; 172: 1112-1121

“… metanálisis en pacientes depresivos y esquizofrénicos demostraron la existencia de

actividad inflamatoria con presencia de citoquinas:

proteína C reactiva, interleucina-6, factor de

necrosis tumoral, antagonista del receptor de

interleucina-1 (IL-1RA )…”

Jama Psychiatry 2013; 70: 31.41

Fármaco/Marca

Laboratorio Forma pres. Precio$ arg.

InfliximabRemicade®

Janssen Amp 100 mg 73.637

InfliximabRemsina®

Gobbi-Novag Amp 100 mg 73.248

Fármaco/Marca


InfliximabRemicade®

Janssen Amp 100 mg 1.230Infliximab anticuerpo monoclonal inhibidor del factor de necrosis tumoral alfa (TNFα): 3 infusiones de 300mg c/u

Probioticos

acidófilos 250

millones de

organismos

$ arg.

577(240 cáp. x 2)

Oct.2019

Proteína-C Reactiva elevada

n:30

Antipsicóticos Año Laboratorio original Marca original

Clorpromazina 1955 Smith Kline Largactil

Haloperidol 1963 Janssen Halopidol

Clozapina 1970 Sandoz Lapenax

Haloperidol Dec. 1983 Jasnsen Haloperidol Dec.

Risperidona 1993 Janssen Risperdal

Olanzapina 1996 Lilly Supresa

Quetiapina 1997 Astra-Zeneca Seroquel

Ziprazidona 2001 Pfizer Zeldox

Risperidona 15/d 2003 Janssen Risperdal Consta

Aripiprazol 2005 Otsuka Abilify

Sertindol 2007 Lundbeck Sertindol

Paliperidona 2008 Janssen Invega

Lurasidona 2010 Dainippon Sumitomo Latuda

Asenapina 2015 Allergan Saphris

Cariprazina 2015 Allergan Vraylar

Brexpiprazole 2015 Otsuka Rexulti

Paliperidona 90/d 2015 Janssen Invega Trinza

Aripiprazol 60/d 2018 Alkermes Aristada

En el Presente y Futuro:1) Mejorar la adherencia al

tratamiento

2) Obligatoriedad al control

mensual ó cada 2 o 3 meses

según el AA elegido

3) Capacidad económica

propia o de sus reintegros

sociales.

En el Pasado:1) Evitar la variabilidad

de la concentración plasmática

provocada por la no aceptación de la

medicación oral diaria.

2) Boicot del enfermo o familiares a

la toma oral

3) Peligro suicida.

4) Disminuir los efectos secundarios

Utilidad AA IM de larga duración

RISPERIDONA (intramuscular de 15 → 30 días)

Fármaco/Marca

Labo-ratorio

Pres. Precio$ arg.

Risperidona15 días

Risperdal Consta®

Janssen 25 mg/jer. 37,5 mg/jer.

6.6009.800

Oct.2019

Fármaco/Marca

Laboratorio Pres. PrecioU$

Risperidona30 días

Perseris®

Indivior 90mg/jeringa

1.700

PALIPERIDONAMetabolito activo primario de la risperidona. Antagonismo central

dopaminérgico y serotoninérgico, los alimentos aumentan la absorción de las tabletas de liberación (paliperidona oral: vida media 23 horas).

Fármaco/Marca

Laboratorio Forma pres. Precio$ arg.

Paliperidona oralInvega LP®

Janssen 3 mg x 28 comp./

diario5.778

PaliperidonaInvega Sustenna®

Janssen 100 mg/jeringa/

mensual24.800

PaliperidonaInvega Trinza®

Janssen 175 mg/jeringa/

trimestral39.700

Oct.2019

Invega LP®/Oral Día

InvegaSustenna®/mes

Equivalencias día → mes

Invega Sustenna ®/mes

Invega Trinza® /3 meses

Equivalencias 1 mes → 3 meses

ARIPIPRAZOL inyectable

mensual: Abilify Maintena®

bimensual: Abilify Aristada®

Fármaco/Marca Laboratorio Forma pres. U$

AripiprazolAbilify Maintena®

Alkermes 400 mg/mes 2.263

AripiprazolAbilify Aristada®

662 mg/mes 2.040

882 mg/1½ mes 2.700

1064 mg/2 meses 3.270

Equivalencias

Intramuscular

10 mg/dìa 441 mg/mes

15 mg/dìa 662 mg/mes

882 mg/1½ mes

1064 mg/

2 meses

20 mg /dìa 882 mg/mes

ARIPIPRAZOL (Abilify MyCite®, tabletas con sensor ingerible)

Fármaco/Marca

Laboratorio Forma pres. U$/mes

Aripiprazol con sensorAbilify MyCite®

Otsuka 5 mg x 30 tabletas

1.642

Aplicación deteléfono con app

Revisa momento con fecha y hora

de tomade la tableta

Parche-sensor en la piel

Registra la fecha y hora

de ingestión, así como

nivel de actividad

Fármaco/Marca

Laboratorio Forma pres. U$/mes

Asenapina Secuado®Patch-Transdérmico

Noven 3.8-7.6 mg/dia ?

ASENAPINA (Sequado® patch-transdérmico/diario)Para mania aguda y síntomas negativos de la esquizofrenia. Tiene afinidad por lo receptors 5-HT 2, 7, Hist.1, alfa 2, etc.

https://www.google.com/search?q=transdermal+patch+asenapine&sourc

e=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwiK2MG_4rXlAhVMHbkGHTS

https://www.google.com/search?q=transdermal+patch+asenapine&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwiK2MG_4rXlAhVMHbkGHTS

BREXPIPRAZOL (Rexulti®)Derivado del aripiprazol, agonista parcial del receptor D2, 5HT1;

antagonista parcial de alfa1 y 2, para la esquizofrenia y potenciador de antidepresivos. Mejor tolerancia de la acatisia, inquietud e

insomnio que otros antipsicóticos.

Fármaco/Marca


BrexiprazolRexulti®

LundbeckOtsuka

30 tabl. x 2 mg 1.225

Neuropsychiatric Disease and Treatment 2019:15 247–25

Fármaco/Marca


CariprazinaVraylar®

Allergan 30 caps x 1.5 1.263

CARIPRAZINA (Vraylar®)Agonista parcial de los receptores de dopamina D2 y D3

con una alta afinidad por los receptores D3.

Ment Health Clin [Internet]. 2017; 7(5): 221-229

Diferencias entre Antipsicóticos Atípicos de última generación

Trastorno/Medicación

NNT(Number Needed to Treat)

Eficacia

NNH(Number Needed to Harm)

Sobrepeso

Esquizofrenia

Aripiprazol 8 21

Brexpiprazol 7 17

Cariprazina (6 mg) 10 34

Trastorno Bipolar

Aripiprazol 7 ND

Cariprazina (6 mg) 5 ND

Depresión Mayor

Aripiprazol 7 22

Brexpiprazol 11 52

TETRABENAZINA, VALBENAZINAPara el tratamiento de la discinecia tardía, producida por la hiper-sensibilidad a la dopamina inducida por antipsicóticos (en particular por los típicos). Reducen la capacidad del Transportador de Momoamina Vesicular Presináptico tipo 2 (VMAT2)

Fármaco/Marca

Laborat. Forma pres. Precio$ arg.

TetrabenazinaFeinardon®

Tuteur 25 mg x 112 comp. 55.700

TetrabenazinaTetrabenz®

Lafedar 25 mg x 112 comp 55.200

TetrabenazinaTetrazol®

Bago 25 mg x 120 comp 60.800

TetrabenazinaTrenazin®

Teva 25 mg x 120 comp 61.500

Fármaco/Marca

Laboratorio Forma pres. PrecioU$

ValbenazinaIngrezza®

Neurocrine 40 mg x 30 comp.

6.000

Oct.2019

Fármacos para la obesidad

BUPROPIÓN 90 mg + NALTREXONA 8 mg

La naltrexona es antagonista no selectivo de los opioides (para alcoholismo y sobrepeso crónico en adultos con comorbili-dades: diabetes, HPA,↑colesterol)

El bupropión puede producir convulsiones en dosis altas.

LIRAGLUTIDAMonoclonal recombinante para tratamiento de diabetes tipo 2. Análogo de las incretinas que son liberadas por las células intestinales (por ADN.). Estimula la liberación de insulina y disminuye la glucemia y el peso corporal

Fármaco/Marca

Dosis usual Precio $ arg((mes).

Bupropión + NaltrexonaNaltreva®

90 mg +8 mg x 120

compr.

6.500

Fármaco/Marca

Dosis usual

Precio $ arg.(/mes)

LiraglutidaSaxenda®

6 mg x 3ml

16.000

Oct.2019 Oct.2019

Fármacos para la obesidad en desarrollo

Es un estereoisómero de la desmetilsertralina(inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina-dopamina), en fase 3 de estudio para la compulsión a la comida, la DM y el TDAH.

https://www.psychiatryadvisor.com/home/conference-highlights/us-psych-congress-2019/dasotraline-improves-body-weight-compulsive-behaviors-in-binge-

eating-disorder/

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Fármacos en desarrollo

Labo-ratorio

Bapineuzumab Ig1 Pfizer-Janssen

Solanezumab Ig1 Eli-Lilly

Gantenerumab Ig1 Roche

Crenezumab Ig4 Genentech

Ponezumab Ig2 Pfizer

BAN2401 Ig1 Bioarctic

Aducanumab Biogen

Tarenblurbil. Flurizan®

AINES-antisecret.

Myriad

Fármacos anti-Alzheimer en desarrolloMonoclonales contra el péptido amiloide-ß mediante inmunización pasiva

por administración de anticuerpos monoclonales exógenos.

Tratamiento Actual E. Alzheimer

1) Inh. Acetilcolinesterasa (donepezil, galantamina, rivastigmina)

2) Antagonistas Glutamaérg. (memantina)

3) Tratamient Precurs. Aminérgicos (Imao-B+Rivastigmina,Ladostigil®)

4) Tratamiento conductal (Aps,Ad, Est, BZ. Etc)

Fármacos anti-Alzheimer en desarrolloMonoclonales contra el péptido amiloide-ß mediante inmunización pasiva

por administración de anticuerpos monoclonales exógenos.

VACUNACIÓN

¿Cuándo?

ANTICUERPO DISCRIMINANTE (Aβ 40-42 NO APP)

B e t a a m i l o i d e

¿Generación de Anticuerposefectivos en pacientes?

LIBRERÍA DE PÉPTIDOS

Unión a Anticuerpos Aβ-específicos

Biological Psychiatry 2018; 15: 311319

PET para amiloide con

Aducanumab

Inicio 1 año después

la optogenética combina métodos ópticos (destellos de luz

provenientes de un láser o un LED) con métodos genéticos para transferir a un grupo específico

de neuronas el cDNA que codifica proteínas de origen microbiano

sensibles a la luz (llamadas opsinas).

OPTOGENÉTICA

Optogenética

OP

SIN

AS

http://aargentinapciencias.org/wp-content/uploads/2018/01/RevistasCeI/tomo67-3/3_Krawczyk_cei67-3-4

http://aargentinapciencias.org/wp-content/uploads/2018/01/RevistasCeI/tomo67-3/3_Krawczyk_cei67-3-4

Nature 2016; 531: 508–512

“…en ratones transgénicos con Alzheimer, la activación optogenética directa de las células del engrama de la memoria del

hipocampo produce la recuperación de la memoria a pesar de que estos ratones son amnésicos en las pruebas de memoria a largo plazo …”

Optogenética en Alzheimer experimental


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PresenteImagenología

cerebral

1) RMN2) RMN espectros.3) PET4) PET/T5) SPECT 6) RMN funcional7) RMN/TDI (por

difusión)

+

Conecta el área de Wernicke (lenguaje receptivo) -temporo-parietal izquierdo-, con el área de Broca (planifica la producción del lenguaje y su gesticulación) - frontal inferior- para recibir y modular información auditiva emocional.

Área de Broca

RMNd con tensor de difusión

(DTI Diffusion Tensor Imaging )

Fascículo

arcuato

derecho

Fascículo

arcuato

izquierdo

Longitudinal sup. derecho

Cuerpo

calloso

Longitudinal

superior

izquierdo

Fascículo arquato

Área de Wernicke

(n: 1217, 16 RMNd)

Biological Psychiatry 2009; 65:227-234

“…La exposición infantil al Abuso Parental Verbal (humillación, ridículo, desdén), afectan la integridad de las vías del hemisferio izquierdo (por tractografía de difusión) involucradas en el procesamiento del lenguaje y en la regulación emocional…”

SPECT: ED, empresario, 73 años (hipercolesterolemia, hipertensión), DM resistente sin rumiaciones suicidas, tr. cognitivos

CONCLUSIÓN: hipoflujo temporal anterobasal polar-lateral derecho y frontal orbitario derecho

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Presente Neuroestimulación

cerebral1) Estimulación vagal (VNS)2) Est. Trasnmagnética Rep.3) Est. Transcraneal directa

de baja intensidad (tCS) 4) Estimulación Magnética

Transcraneal Profunda p 25

+

NEUROESTIMULACIÓN ANTIDEPRESIVA VNS: Estimulación Cerebral Vagal con Marcapaso

Estimulador U$

Cyberonics® 20.000(En EE.UU Incluye la cirugía)

American J Psychiatry 2017; 174: 640-648

Nervio Vago

Electrodos

Generador de descargas

Cable fino

flexible

“…VNS en 5 años (n: 795) Remisión:

43 % Vs. 25 %.....”

Base de datos consultorio

Neu

ro-

esti

mu

laci

ón • Electroconvulsivoterapia (TEC)

• Estimulación vagal con marcapaso externo (VNS)• Estimulación Magnética Transcraneal Repetitiva (EMTr)• Est. Transcraneal directa de baja intensidad (tCS

• Estimulación Magnética Transcraneal Profunda p 25 (EMTp)

Far

mac

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gic

o • AD diferentes clases

• IMAO

• Combinación de antidepresivos

• Potenciación (Litio, Metilfenidato, Modafinilo, Armodafinilo, Quetiapina, Aripiprazol, Olanzapina, Risperidona)

DM resistente o refractaria

NEUROESTIMULACIÓN ANTIDEPRESIVA Estimulación Transmagnética Cerebral repetitiva (ETMr)

World Psychiatry 2015; 14: 64-73

Depresión Mayor Resistente (n: 212)

20 sesiones (4 semanas) + 1 cada 15 días (12 semanas) = 26

Remisión:Estimulación verdadera: 33 %

Vs.Estimulación falsa: 15 %

NeuroStar TMS Therapy®

NEUROESTIMULACIÓN Estimulación transcraneal directa de baja intensidad (tCS)

“…hubo una mejoría de 4,5 puntos en enfermos esquizofrénicos

evaluados con la subescala PANSS, en comparación con una mejora

de 1,8 puntos en el grupo simulado…”

“…El dispositivo viene con 2 opciones de duración de sesión de 20 y 30 minutos. Hay 4 opciones de corrientes de salida: 0.5 mA, 1 mA, 1.5 mA y 2mA…”


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Lur

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Venl

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15

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Futuro

Nuevas ¿Psicoterapias?

• Softwares (de autoayuda,de reconoci-miento facial)

• RMNf c/ neuro-feedack

¿Peligros?

+

¿Nuevas Psicoterapias comportamentales?

Sistema Lento: deliberativo, lógico

“ley de máximo esfuerzo”: alta demanda: para atender,

elegir y concentrarse…

Sistema Rápidointuitivo emocional

“ley de mínimo esfuerzo”: baja demanda: tendencia a evitar tomar decisiones de forma exigente

TEORÍA DE LA DECISIÓN

Premio Nobel de Economía 2002

hiperactivación

hipervigilancia

Pensamientos

intrusivos o de

Re-experimentación

320 metros/

segundo

síntomas

evitativos

disociativos

180 metros/

segundo

“Circuito Emocional”Límbico +Eje HPA

“Circuito Racional”

Pre-frontales yfrontales

BZ, Irss, Duales,

Aps, Estabiliz., Li

GlutamatoGABA

5-HT

Si el balance fracasa se genera la acción

sin oportunidad de reflexionar

MECANISMOS DE RECOMPENSA

(Reforzadores del núcleo accumbensvía Dopamina)

hiperactivación

hipervigilancia

Pensamientos

intrusivos o de

Re-experimentación

320 metros/

segundo

síntomas

evitativos

disociativos

180 metros/

segundo

“Circuito Emocional”Límbico +Eje HPA

“Circuito Racional”

Pre-frontales yfrontales

BZ, Irss, Duales,

Aps, Estabiliz., Li

GlutamatoGABA

5-HT

Si el balance fracasa se genera la acción

sin oportunidad de reflexionar

MECANISMOS DE RECOMPENSA

(Reforzadores del núcleo accumbensvía Dopamina)

• Agua

• Actividad sexual

• Sustancias tóxicas(alcohol; nicotina; adrenérgicos: cocaína, anfetamina, efedrina; etc.)

• Actividad física

• Logros

• Comida• Reconocimiento

del otro

Sistema Rápido:intuitivo emocional

Bajo consumo de oxígeno: “ley de mínimo esfuerzo”:

baja demanda: tendencia a evitar tomar decisiones de forma exigente y subjetivamente comprometidas…

Sistema Lento: deliberativo, lógico

Alto consumo de oxígeno:“ley de máximo esfuerzo”

alta demanda: para atender, elegir y concentrarse…

RMNf Teoría de la decisión emocional

PNAS (Proceedings of the National Academy of Sciences of the USA), 2010; 107 (17) 7922-7926

Nature Neuroscience 2007; 10: 10: 1246-1247https://es.wikipedia.org/wiki/Potencial_relacionado_con_evento.

Republicanos (conservadores):

Estructurados y juicios “persistentes” para

encontrar soluciones, necesidad de un orden y

estructura

Demócratas (liberales):

Mayor receptividad a la complejidad, a la

ambiguedad y a la novedad informativa.

Aumento de la actividad de la corteza frontal

cingulada

Determinaciones de ERP (potenciales evocados relacionados a

eventos) y por RMNf (Resonanica Magnética Cerebral

funcional)

https://es.wikipedia.org/wiki/Potencial_relacionado_con_evento

....“la Terapia Cognitiva Conductal asistida por Computadora

implicó menos visitas con un terapeuta que la Terapia

Cognitiva-Conductual estándar, teóricamente aumentando la

eficiencia y bajando los costos…” (n:154)

Eficiencia de la psicoterapia para la depresión: Terapia Cognitiva Conductual asistida por computadora

(n: 154)

Felicidad 100%

Neutral100%

Disgusto96%

Miedo96%

Sorpresa96%

Ira96%

Tristeza 96%

Lewinski P.: “Automated facial coding software outperforms people in

recognizing neutral faces as neutral from standardized datasets”.Frontiers in Psychology,

2015; 6: 1386-1396.

https://www.noldus.com/human-behavior-research/products/facereader

Software de reconocimiento facial

: U$ 199,95

: $ arg. 10.999.-Reloj InteligenteIncluye app para fases del sueño

https://www.noldus.com/human-behavior-research/products/facereader

“American J Psychiatry 2017; 174: 748–755

Recuerdo “feliz”

Neuro-feedbackdel recuerdo en tiempo real (-5’’)

Visualización del “Recuerdo Feliz” (el propio sujeto incrementa la

actividad de la Amígdala)

Tratamiento antidepresivo por neurofeedback con RMNf de la amígdala cerebral (n: 36)

(Aumento del consumo de oxígeno, BOLD: Blood Oxygen Level Dependent)

“… el entrenamiento de la amígdala, en respuesta a

“recuerdos positivos”, disminuyen significativamente los síntomas de

depresión...”

Psicofarmacología Psicodinámica(controlar con psicofármacos la invasión de cuantitativa de los síntomas)

en las Psicoterapias Clásicas

PsicoanálisisNo logró controlar los síntomas de angustia,

depresión, impulsividad, etc. atribuibles a los

conflictos con el Mundo Externo como son las

crisis económicas personales, las familiares, el

uso de las redes sociales, la compulsión a la

repetición política, etc.

Pasaje a la “modernidadlíquida”

Pasaje al “inconsciente estructurado como un lenguaje”

?



Psicoterapias cognitivasTrata de adecuarse al mundo externo (aun el

bullying, el moobing, los tr. de identidad sexual),

sin tener en cuenta las pulsiones inconscientes

que amenazan al Yo (impulsividad, manías,

depresiones, etc.).

¿Pasaje a Mindfulness?



Mindfulness (tomada del budismo)

1) La felicidad es independiente del

mundo externo y de los sentimientos

internos

2) La búsqueda de ese “nirvana” sin

sensaciones externas ni internas crea

angustia al NO poder obtenerla



Desensibilización y Reprocesamiento por

Movimientos OcularesEMDR (Eye Movement desensitization

and reprocessing)

Psicofarmacología Psicodinámica (controlar con psicofármacos la invasión de cuantitativa de los síntomas)

en futuras nuevas Psicoterapias

Premio Nobel de Medicina 2000

Conclusiones

Las evidencias médicas publicadas, deberán ser trasladadas al paciente del “Mundo Real”.

Las Guías de Tratamiento y los estudios complementarios ayudan a orientar y educar (a nosotros y a nuestros pacientes), sobre los peligros de “no-medicar y del sobre-medicar”, para poder pautar y decidir el tratamiento “caso” por “caso”.

“Buen uso” de los estudios complementarios en Psicofarmacología (químicos, imagenología, genética)

para mejorar la adherencia al tratamiento (compliance)

De orientación diagnósticaen Imagenología o SPECTo PET/TC, o RMN espectroscópicao RMN funcional(terapéutica?)

De orientación diagnóstica genéticao Transportador de serotonina (5-HTPPLR)o Factor Neurotrófico (BDNF)o Estudio de Citocromos (CYP450)

De orientación terapéuticao Fármacos y Psicoterapias nuevaso Estimulación vagal con

marcapaso externo (VNS)o Estimulación Magnética

Transcraneal Repetitiva (ETMr)o Estimulación Magnética

Transcraneal Profunda p 25

De orientación diagnóstica químicao Prueba de inhibición a la

Dexametasonao TRHo Serotonina en plaquetaso Proteína C Reactivao Feniletilamina (FEA), o Dimetiltiptamina (DMT), o Metoxifenilglicol (Mopeg)

Conclusiones

Muchas Gracias!

Documents

“Psicofarmacología Psicodinámica: presente y futuro”