Psicofarmacologia Terapias Psicologicas y Tratamiento Combinado 2

Psicofarmacologa,

terapias psicolgicas

y tratamientos combinados (II)

01 Terapias Psicolog.qxp 30/6/11 13:40 Pgina 1

Psicofarmacologa,terapias psicolgicas

y tratamientoscombinados (II)

Eficacia comparadaen los trastornos mentales

Alberto Fernndez Teruel


Diseo de la coleccin: Editorial UOC

Primera edicin en lengua castellana: julio 2010

Alberto Fernndez Teruel, del texto Imagen de la portada: Istockphoto

Editorial UOC, de esta edicinRambla del Poblenou 156, 08018 Barcelonawww.editorialuoc.com

Realizacin editorial: Carrera edici, S.L.Impresin:

ISBN: 978-84-9788-391-7Depsito legal B.

Ninguna parte de esta publicacin, incluyendo el diseo general y el de la cubierta,puede ser copiada, reproducida, almacenada o transmitida de ningnmodo ni a tra-vs de ningn medio, ya sea electrnico, qumico, mecnico, ptico, de grabacin,de fotocopia o por otros mtodos sin la previa autorizacin por escrito de los titula-res del copyright.


Autor

Alberto Fernndez TeruelEs Profesor Titular del Departamento de Psiquiatra y Medicina Legal de la Universi-dad Autnoma de Barcelona. Ha sido Profesor Titular de Psicobiologa en la Facul-tad de Psicologa de Santiago de Compostela, y Profesor Invitado Visitante en variasuniversidades espaolas, as como en la Universidad de Cagliari (Cerdea, Italia) yen el ETH-Zentrum- Zrich (Suiza).

Es Director del Laboratorio Animal de Psicologa Mdica (Facultad de Medicina,Universidad Autnoma de Barcelona) y del Grupo de Investigacin Consolidado(SGR) vinculado a dicho laboratorio.

Ha publicado ms de 110 artculos, en su mayora internacionales, en revistascientficas especializadas en Psicofarmacologa, Psicologa y Neurociencia, as comovarias monografas y libros, entre los que destacan Lestimulaci infantil (1994; juntoRosa Ma Escorihuela y Adolf Tobea), Farmacologa Conductual (2000), y Farmacolo-ga de la Conducta (2008).

Recibi el Premio Ciudad de Barcelona de Ciencia-1992 (junto a Rosa Ma Es-corihuela y Adolf Tobea), adems de otros premios de investigacin de lInstitutdEstudis Catalans (1988) y de la Societat Catalana de Recerca i Terpia del Comporta-ment (1989, 1990).


ndice

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

PARTE I

Captulo I. Integracin de terapia psicolgicay tratamiento farmacolgico en el insomnio . . . . . . . . . 13

Captulo II. Avances en la integracin de tratamientospsicolgicos y psicofarmacolgicos en los trastornosde la conducta alimentaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Captulo III. Avances en la integracin de tratamientospsicolgicos y psicofarmacolgicos en trastornos osntomas del espectro autista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Captulo IV. Avances en la integracin de tratamientospsicolgicos y psicofarmacolgicos en el trastornolmite de la personalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

PARTE II

Captulo V. Resumen y actualizacin de la eficacia de lostratamientos farmacolgicos y psicolgicos combinadossobre los trastornos afectivos, de ansiedad y de atencin. . 51

Anexo I. Aspectos generales sobre los psicofrmacosy su combinacin con terapias psicolgicas . . . . . . . . . . 71

Editorial UOC 7 ndice


Introduccin

Este texto pretende completar el volumen anterior, Psicofarmacolo-ga, terapias psicolgicas y tratamientos combinados (I): Utilidad compa-rada en los trastornos mentales (2010, UOC), resumiendo los resulta-dos de estudios de integracin teraputica (psicofarmacolgica ypsicolgica) en el tratamiento del insomnio, de trastornos de la con-ducta alimentaria, de trastornos del espectro autista y del trastornolmite de personalidad. No he podido evitar pensar que sera un tex-to excesivamente incompleto si no aada al menos un resumen yuna cierta actualizacin en relacin con otros trastornos, aunque yafuesen revisados en el volumen anterior mencionado. Mi objetivoha sido, nicamente, que si un lector o lectora tiene en sus manossolo el presente texto, pero no el volumen anterior, pues al menoshalle alguna informacin tambin respecto a los trastornos afecti-vos, de ansiedad y de aspectos psicofarmacolgicos y de integracinteraputica generales (estos ltimos incluidos en el Anexo).

Cuando inici el volumen previo a este (citado arriba), aspirabaa resumir (y resumirme) un tema que desde haca un par de dca-dasme preocupaba: qu tipo de interacciones se dan entre terapiasfarmacolgicas y psicolgicas en el tratamiento de los trastornosmentales y de la conducta?; cundo es preferible una, la otra, oambas?; existe un orden o secuencia en el que administrarlas, o su-primirlas?

En los manuales al uso no exista informacin sistemtica al res-pecto de tales preguntas. A lo largo de estas dcadas he conocido,adems, a docenas de personas que eran tambin pacientes contrastornos o problemas de los tratados en estos dos volmenes. Pa-

Editorial UOC 9 Introduccin


Editorial UOC 10Psicofarmacologa, terapias psicolgicas


cientes que tambin hacan, y se hacan, preguntas sobre las tera-pias psicolgicas y los tratamientos farmacolgicos. Por ello, quiseresumirme el tema, la evidencia, como si fuese un estudiante. Ha-cerme cuadros resumen. Aclararme las ideas.

Existe un enorme campo de trabajo en este tema. An es inci-piente, pero cada vez ms parece que, en trminos relativos, el focose va orientando hacia el estudio controlado de qu tratamiento ocombinacin supone mayor beneficio para los pacientes, no solo en elcorto sino en el largo plazo tambin. Como ya enfatic en el volumenprimero, este ltimo aspecto ha sido el hilo conductor principal,puesto que, pens y pienso, que los beneficios a largo plazo (y laprevencin de las recadas) son una necesidad primordial de los pa-cientes y deben ser asimismo una motivacin prioritaria de los ser-vicios y profesionales de la salud mental.

Espero, sencilla y honestamente, que el presente texto y el volu-men anterior (la primera parte, citada arriba) aadan algo, y seantiles a los clnicos de la salud mental, y a profesores/as y estudian-tes de la misma.

Bellaterra, Barcelona, 14 de marzo de 2011


PARTE I


Captulo I

Integracin de terapia psicolgicay tratamiento farmacolgico en el insomnio

1.1. Introduccin

El insomnio es un problema muy importante de salud pblica,que presenta una alta prevalencia en segmentos muy amplios de lasociedad, y a menudo es recurrente o crnico. El insomnio persis-tente se asocia y da lugar frecuentemente a deterioros en el fun-cionamiento cotidiano y en la calidad de vida, y, si no es tratadoadecuadamente, eleva el riesgo de aparicin de otros trastornos,como la depresin, la hipertensin u otros derivados del estrs cr-nico.

Hasta un 35% de adultos informan de insomnio diario, y hastaun 58% de insomnio varias noches por semana, segn estudios re-cientes realizados en Estados Unidos (vase Jacobs y cols. 2004). Sinembargo, a pesar de su morbilidad, su prevalencia y sus costes entrminos de riesgos para la salud, a menudo el insomnio no recibetratamiento, o se trata a base de remedios autoadministrados.

Para el manejo clnico del insomnio, los nicos dos tratamien-tos que gozan de suficiente evidencia cientfica en apoyo de su efi-cacia son los frmacos hipnticos del tipo de las benzodiazepinas,o ms exactamente agonistas de los receptores benzodiazepnicoscentrales (agonistas BZ; vase A. Fernndez Teruel Psicofarmaco-loga, terapias psicolgicas y tratamientos combinados (I), ed. UOC,2010), y la terapia cognitivo-conductual (TCC; vase revisin enMorin y cols. 1999, 2009). La eficacia de ambos tratamientos admi-nistrados separadamente ha sido demostrada en buen nmero deensayos clnicos, aunque ambos tipos de terapias, la farmacolgica

Editorial UOC 13Integracin de terapia psicolgica y

tratamiento farmacolgico en el insomnio




y la psicolgica, raramente han sido comparadas entre ellas en unmismo estudio.

La evidencia indica globalmente que el tratamiento con agonis-tas BZ produce efectos rpidos que tpicamente no se mantienencuando cesa el tratamiento, mientras que la TCC puede actuar mslentamente, pero llega a los mismos niveles de eficacia (es decir, demejora del insomnio) y sus beneficios son ms duraderos tras fina-lizar la terapia (Morin y cols. 1999, 2009; Riemann y Perlis 2009).Aunque parece existir cierto acuerdo, basado en evidencias parcia-les previas, sobre que la combinacin de ambos tipos de terapiaspuede aadir algunos efectos teraputicos adicionales respecto aluso de cualquiera de ellas por separado, lo cierto es que hay anuna evidente insuficiencia de estudios controlados que valoren siello se aplica a la generalidad de los pacientes y tipos de insomnio,as como a los efectos a largo plazo y a la prevencin de recadas(Morin y cols. 2009).

1.2. Integracin de tratamientos farmacolgicosy terapia cognitivo-conductual en eltratamiento del insomnio

Jacobs y colaboradores (2004) llevaron a cabo un estudio clnicoaleatorio, controlado con grupo placebo, en el que compararon laeficacia del zolpidem (un agonista BZ de eficacia demostrada en elinsomnio) con la TCC o con el tratamiento combinado zolpidem+ TCC. Se incluyeron en el estudio 63 pacientes con insomnio, de9-10 aos de duracin, con medias de edad para los 4 grupos queoscilaban entre 45 y 49 aos, y que no diferan en ningn otro pa-rmetro importante, ni psicolgico (ej. sntomas depresivos o afec-tivos), ni demogrfico, ni de ocupacin, ni de gnero, ni de niveleducativo, ni de credibilidad o confianza en la eficacia de los trata-mientos. El estudio se realiz en doble ciego respecto a la condi-cin tratamiento farmacolgico o placebo, de tal forma que ni




los pacientes ni los investigadores saban qu estaban recibiendo oadministrando, respectivamente (Jacobs y cols. 2004).

Como se observa en la tabla 1.1, tras finalizar los tratamientos(15 das despus) la TCCmostr la mayor eficacia teraputica en las3 medidas, tanto del diario de sueo como del sistema automti-co demedida a travs del monitor Nightcap. Las diferencias, a favorde la TCC, fueron significativas respecto a los grupos PBO y ZOLP,respecto al grupo PBO y respecto al grupo ZOLP, dependiendo de lamedida de que se tratase, como muestra la tabla 1.1. Adems, enuna de las medidas (Latencia de sueo, % de cambio), el grupoZOLP+TCC se mostr superior a los grupos ZOLP y PBO, pero sindiferir del grupo TCC sola (vase la tabla 1.1). Ello indica que el fr-maco ZOLP no aadi eficacia teraputica a la TCC, al menos eneste momento de la evaluacin, 15 das despus de finalizar todoslos tratamientos.

Segn los autores de este estudio, los resultados confirmaron lassiguientes hiptesis (vase Jacobs y cols. 2004):

1. Durante el curso del tratamiento (resultados no mostrados en latabla 1.1), como se esperaba, el tratamiento con TCC+ZOLP yel de ZOLP (zolpidem) solo fueron los ms efectivos en reducirla Latencia de sueo.

2. Tras la finalizacin del tratamiento con el frmaco (ZOLP),como se muestra en la tabla 1.1, tanto la TCC como TCC+ZOLPson los ms eficaces en cuanto a la medida de Latencia de sue-o, y significativamente superiores al ZOLP. Sin embargo,como muestran los valores de Eficiencia de sueo, inclusola TCC sola tiende a ser ms eficaz que TCC+ZOLP cuando yahan pasado unas semanas desde la finalizacin de los trata-mientos.

3. Tras finalizar los tratamientos, como observamos en la tabla 1.1,el efecto del ZOLP tiende a volver a los valores de lnea base, esdecir, de cuando an no se haba iniciado el estudio.


1.3. Puede optimizarse el uso de la terapiacombinada, farmacolgica y psicolgica, paragarantizar mejores y ms duraderos resultadosteraputicos?

En un estudio muy reciente, Morin y colaboradores (2009) hanabordado esta pregunta. Puesto que parece claro que la terapia cog-nitivo-conductual (TCC) para el insomnio es ms eficaz, en el lar-go plazo, que los tratamientos farmacolgicos actuales, se pregun-taron:



Efectos en el postratamiento

Estudio Variables (1 mes tras la finalizacin)

PBO ZOLP TCC ZOLP+TCC

Latencia de 17% 14% 52%*** 52%***sueo (% cambio)

Eficiencia del sueo 7% 3% 17%* 11%

(% de cambio)

Latencia de sueo

segn el NIGHTCAP 20% 50% 77%** 67%(% participantes con

valores normales)

Jacobs y cols.

2004

N=63

(15-18/grupo)

Tabla 1.1.

Latencia de sueo: Tiempo hasta que se inicia el sueo. Se expresa como% de cambio respecto al va-

lor pretratamiento. Eficiencia de sueo: Se refiere a la proporcin de sueo real durante el tiempo en

que se est acostado. Se expresa como % de cambio respecto al valor pretratamiento. Ambas medi-

das, latencia y eficiencia de sueo, se obtuvieron a travs de diarios de sueo completados cada da

por los participantes. Latencia de sueo segn el Nightcap: Aparato, monitor, que a travs de senso-

res colocados en la cabeza detecta y registra mltiples aspectos del sueo, entre ellos las dos medi-

das referidas (latencia y eficiencia). PBO: grupo con placebo. ZOLP: grupo con zolpidem. TCC: gru-

po con terapia cognitivo-conductual. ZOLP+TCC: grupo con ambos tratamientos.

*** Diferencia significativa respecto a los grupos PBO y ZOLP.

*** Diferencia significativa respecto al grupo PBO.

*** Diferencia significativa respecto al grupo ZOLP.


1. Es la TCC combinada con medicacin ms efectiva que laTCC sola para el tratamiento agudo (a corto plazo, es decir, lasprimeras semanas de tratamiento) del insomnio?

2. Si se combina la TCC con medicacin/frmacos, es preferiblesuprimir el frmaco una vez finalizado el tratamiento inicial, oes mejor continuar con la medicacin de forma intermitente (esdecir, segn las necesidades del paciente, pero no diariamente)para as optimizar el resultado teraputico a largo plazo?

Los autores incluyeron a 160 pacientes en el estudio, divididosaleatoriamente en dos grupos de 80 cada uno. Tras dicha divisin alazar, los grupos no se diferenciaban en las principales variables so-ciodemogrficas y clnicas (como en el estudio anterior, descrito arri-ba). La edad media de los participantes fue de 50 aos (rango de 30a 72 aos) y lamedia de duracin del insomnio de 16,4 aos. Los dosgrupos de 80 pacientes recibieron TCC o TCC+ZOLP durante la faseinicial de tratamiento, de 6 semanas de duracin. Tras esta fase ini-cial, el estudio continu con una fase de 6 meses adicionales en losque cada grupo original se subdividi en dos grupos con aproxima-damente la mitad de participantes (vase la tabla 1.2). As, el grupooriginal TCC se subdividi en dos subgrupos, uno que recibi TCC yotro que no recibi ningn tratamiento ms, mientras que el gru-po inicial TCC+ZOLP fue subdividido en otros dos grupos, uno querecibira TCC sola y otro que sera tratado con TCC+ZOLP in-termitente (es decir, el frmaco administrado intermitentementesegnnecesidad de los pacientes, pero no a diario) (vanse la tabla 1.2y Morin y cols. 2009, para ms detalles del diseo del estudio).

Adems, tras finalizar esta segunda fase de tratamientos de 6me-ses, el estudio se complet con 6 meses adicionales de seguimientosin tratamiento alguno, con objeto de evaluar los resultados tera-puticos de los tratamientos a largo plazo.

Tras la finalizacin de las 3 fases del estudio (vase la tabla 1.2)las conclusiones de los autores fueron las siguientes (Morin ycols. 2009):




Tabla 1.2.

TCC: terapia cognitivo-conductual. ZOLP: zolpidem.

** p=0,04; diferencia significativa en tiempo total de sueo (promedio de cambio desde el inicio de

los tratamientos) entre los grupos TCC y TCC+ZOLP.

** p



1. La TCC, aplicada sola o en combinacin con zolpidem (TCC+ZOLP), es efectiva en la fase aguda (6 semanas) del tratamientodel insomnio persistente en las principales medidas, como la-tencia de sueo y eficiencia del sueo (datos no incluidosaqu; vase Morin y cols. 2009). La significacin estadstica enesas variables fue de p



1.4. Conclusiones

Los pacientes con insomnio pueden y suelen recibir tratamien-to con agonistas BZ, como el zolpidem, o con TCC. En el corto pla-zo, o fase aguda del tratamiento, ambas aproximaciones teraputi-cas son eficaces, si bien el zolpidem (u otros agonistas BZ) pareceofrecer resultados algo ventajosos respecto a las diversas variedadesde TCC (Morin y cols. 2009; Rienmann y Perlis 2009). No obstante,cuando los tratamientos se suprimen, la TCC es capaz de mantenersu efecto teraputico a largo plazo, mientras que el zolpidem uotros agonistas BZ no lomantienen (ej. revisiones por Jacobs y cols.2004; Morin y cols. 2009; Rienmann y Perlis 2009).

Tanto en este volumen como en el previo de 2010 (FernndezTeruel 2010) nuestro inters especial se focaliza en el manteni-miento de los efectos a largo plazo, una vez obtenidos efectos tera-puticos agudos, as como, en especial, en la posibilidad de que seestablezcan interacciones positivas o negativas, o efectos sinrgicosentre los tratamientos psicolgicos y los farmacolgicos. En estesentido, los estudios revisados aqu ponen de manifiesto que: (I) Lacombinacin de medicacin (zolpidem) con TCC puede propor-cionar algunos beneficios adicionales durante las fases iniciales dela terapia. (II) Cuando se combina la terapia psicolgica TCC conel frmaco agonista BZ durante la fase inicial o aguda del trata-miento, parece estar indicado que la supresin del frmaco sea pau-latina y que la TCC semantengams tiempo, pues los resultados deestudios clnicos como los aqu revisados sugieren que esta estra-tegia puede ser la que mejor garantiza la durabilidad de los efectosteraputicos. (III) Continuar la TCC a largo plazo, y al mismo tiem-po mantener el tratamiento farmacolgico intermitentemente (se-gn necesidad del paciente), no hay evidencia de que ofrezca me-jor resultado ms bien al contrario que mantener la TCC sola.

Por tanto, (IV) parece recomendable suprimir la medicacin, almenos los agonistas BZ, en algn momento tras completarse lasprimeras semanas de fase aguda/inicial de tratamiento, y mientras




tanto continuar la TCC por cierto periodo. Por una parte, porquecon la menor exposicin a la medicacin el riesgo de tolerancia ydependencia se controla, al tiempo que ello permite a los pacientesuna mejor integracin y consolidacin de los recursos conductua-les/psicolgicos aprendidos durante la TCC para el control del in-somnio.

Aunque sern necesarios estudios que lo demuestren con clari-dad, no puede descartarse que la administracin conjunta de ago-nistas BZ al mismo tiempo que la TCC produzca efectos depen-dientes de estado (revisado en Fernndez Teruel 2008, 2010), quepodran estar en la base de interacciones negativas entre ambos tra-tamientos.

1.5. Bibliografa relevante

FERNNDEZ TERUEL, A. (2008). Farmacologa de la conducta: de los psicofrma-cos a las terapias psicolgicas. Bellaterra (Barcelona): Servei de Publica-cions de la Universitat Autnoma de Barcelona.

(2010). Psicofarmacologa, terapias psicolgicas y tratamientos combinados(I): Utilidad comparada en los trastornos mentales. Barcelona: UOC.

JACOBS, G. D., PACE-SCHOTT, E. F., STICKGOLD, R. Y OTTO, M. W. (2004) Cogni-tive behaviour therapy and pharmacotherapy for insomnia. A rando-mized controlled trial and direct comparison. Archives of Internal Medi-cine, 164, 1888-1896.

MORIN, C. M., COLECCHI, C., STONE, J., SOOD, R. Y BRINK, D. (1999) Behavioraland pharmacological therapies for late-life insomnia: A randomizedcontrolled trial. JAMA, 28, 991-999.

MORIN, C. M., VALLIRES, A., GUAY, B., IVERS, H., SAVARD, J., MERETTE, C., Bas-tien, C. y Baillargeon, L. (2009) Cognitive behavioural therapy, singlyand combined with medication, for persistent insomnia. JAMA, 301,2005-2015.

RIEMANN, D. Y PERLIS M. L. (2009) The treatments of chronic insomnia: A re-view of benzodiazepine receptor agonists and psychological and thera-pies. Sleep Medicine Reviews, 13, 2005-2014.


Captulo II

Avances en la integracin de tratamientospsicolgicos y psicofarmacolgicos en lostrastornos de la conducta alimentaria

2.1. Introduccin

La anorexia nerviosa (AN) es un trastorno grave que afecta apro-ximadamente a un 1% de las mujeres y algo as como a un 1 pormilde hombres. El trastorno se caracteriza por 1) una severa y autoim-puesta restriccin de la ingesta de comida que da lugar a una anor-mal prdida de peso (hasta alcanzar valores anormalmente bajos),2) un intenso miedo a ganar peso y 3) una alterada autoevalua-cin/autopercepcin que se halla ntimamente en relacin con elpeso y la figura (o lnea; o imagen) fsica/corporal. La mortalidadde los pacientes con AN puede ser tan alta como del 10%, con unaprobabilidad que aumenta en relacin directa con la duracin deltrastorno (Steinglass y cols. 2010).

2.2. Anorexia nerviosa: tratamientos aisladosy combinados

Desde los aos sesenta y setenta del siglo pasado, los tratamien-tos conductuales de la AN tpicamente se inician con el objeti-vo primordial de restaurar el peso (o ndice de masa) corporal.Normalmente son programas de tratamiento diario, intensivo y amenudo implican el internamiento durante semanas en unidadesclnicas u hospitalarias. Si se siguen durante el tiempomnimo ade-cuado, estos programas suelen tener xito en la restauracin delpeso corporal hasta niveles cercanos a la normalidad. Sin embargo,

Editorial UOC 23Avances en la integracin de tratamientos

psicolgicos y psicofarmacolgicos...




lo ms comn tras la salida de la clnica/hospital y la finalizacindel programa es que los pacientes mantengan sntomas psicopato-lgicos como el miedo anormal (fobia) a la grasa, conductasanormales de ingesta de alimentos y preocupacin anmala por elpeso y la figura.

Adems, y en relacin con lo anterior, la tasa de recadas tras larestauracin del peso es muy alta, y llega a ser entre el 30 y el 50%el porcentaje de adultos que requieren nueva hospitalizacin en elplazo de un ao despus de finalizar la fase de tratamiento agudo(vanse Guarda 2008; Steinglass y cols. 2010). Este porcentaje derecada no es menor si el tratamiento usual, hospitalario y cogniti-vo-conductual, se combina con psicofrmacos antidepresivos ISRS(p. ej. fluoxetina) tras el final del periodo intensivo/agudo de trata-miento en rgimen interno (Guarda 2008; Steinglass y cols. 2010).

Todo lo anterior ya hace dcadas que fuerza a plantearse el tra-tamiento de la AN como un proceso en dos fases. La aguda, inten-siva y amenudo en rgimen de hospitalizacin, con el objetivo cru-cial de la recuperacin de peso, y la segunda fase con el objetivoprimordial de mantener o incrementar la mejora y de evitar las re-cadas. Respecto a la primera fase, de abordaje intensivo con apro-ximaciones teraputicas conductuales, con elementos de condicio-namiento instrumental, de reestructuracin cognitiva y control dela ingesta y el peso, los resultados publicados abonan su eficacia enla consecucin de la recuperacin del peso corporal (vanse Guar-da 2008; Steinglass y cols. 2010; y tambin Gowers y cols. 2010).A pesar de ello, un 30-50% de los pacientes admitidos voluntaria-mente en los mencionados programas intensivos los abandonanprematuramente y, como dijimos arriba, entre un 30 y un 50% delos pacientes (que no abandonan) tratados intensivamente con xi-to recaen durante el ao siguiente a la salida del tratamiento hos-pitalario.

Es claro, por todo lo dicho, que una segunda fase de tratamien-to es imprescindible si se pretende conseguir el control de peso alargo plazo y la prevencin de recadas. Un estudio realizado en el


hospital Maudsley de Londres y otro de Pike y colaboradores (2003;vase la revisin de ambos estudios en Guarda 2008) hanmostradoefectos positivos de continuar tratando con terapia familiar y/ocognitiva a las pacientes que ya haban pasado por un programa te-raputico (hospitalario) intensivo. As, durante un seguimientom-nimo de un ao posterior a la salida del hospital, las pacientes reci-bieron los tratamientos mencionados, y ello dio lugar a efectospositivos en trminos de mejor mantenimiento del peso y menosrecadas, aunque el porcentaje de pacientes que mostraban recupe-racin completa tras ese ao de tratamientos poshospitalarios fuemenor del 20% (vanse ms detalles en Guarda 2008 y en Stein-glass y cols. 2010).

Es decir, no es que se dude de que el tratamiento psicolgico, enlas formas ms utilizadas, sea eficaz en cuanto a sus efectos tera-puticos a largo plazo, sino que lo que se pone de manifiesto en losestudios en que se realiz un seguimiento prolongado es que el tras-torno de la AN es grave, y presenta una enorme resistencia a la nor-malizacin.

Los tratamientos farmacolgicos con antidepresivos, por ejem-plo, ya sean solos o administrados conjuntamente con las terapiaspsicolgicas ms eficaces (vanse referencias arriba), no han ofreci-do resultados ni ms positivos ni ms esperanzadores en los segui-mientos prolongados. El estudio que se resume en la tabla 2.1, en elque se utiliz un antipsictico atpico la olanzapina (que junto alos antidepresivos ISRS son los frmacos ms usados; vanse deta-lles sobre estos frmacos en Fernndez Teruel 2008, 2010, y en elAnexo), ofrece resultados positivos de la combinacin del frma-co y la terapia intensiva psicolgica/conductual y de control de laingesta en el corto plazo (al finalizar los tratamientos), pero ado-lece de limitaciones como la gran cantidad de pacientes que aban-donaron el tratamiento (vanse Bissada y cols. 2008; Halmi 2005).Estas limitaciones han hecho que los autores se planteen, a pesar delos resultados positivos, que en realidad el frmaco o la terapia psi-colgica/conductual puede que tan solo estn actuando sinrgica-




mente, ayudando el uno a la otra (o la otra al tratamiento con el fr-maco) para que las pacientes se mantengan dentro de los trata-mientos y no abandonen (Bissada y cols. 2008; Halmi 2008). Si estose confirma, sera un efecto que deber tenerse muy en cuenta, porel posible beneficio en el tratamiento de la AN, mientras que, almismo tiempo, pondra demanifiesto una vez ms uno de los prin-cipales problemas en el tratamiento de este trastorno, como es laenorme dificultad para que los pacientes se mantengan en los tra-tamientos y cumplan con ellos hasta el final (Halmi 2008).

Como intento de afrontar esa prdida de pacientes en los pro-gramas de tratamiento y seguimiento, y como terapia alternativapara el mantenimiento de peso a largo plazo y la prevencin de re-cadas, se ha propuesto que cierto tipo de terapia de exposicin po-dra ser eficaz. La idea se fundamenta en que existenmiedos/fobias,ansiedad patolgica y pensamiento de carcter obsesivo e irracio-nal en los pacientes con AN, que persisten ms all de la fase de tra-tamiento intensivo (y de la eventual recuperacin de peso tras esafase) y actan en contra de que estos pacientes mantengan esas ga-nancias durante los seguimientos y posteriormente. En definitiva,tales miedos/fobias/ansiedades patolgicas y el pensamiento irra-cional probablemente son en gran parte responsables del elevadsi-mo porcentaje de pacientes con AN que abandonan y recaen(Steinglass y cols. 2007, 2010; vase tambin la revisin de Rossi ycols. 2007). La terapia de exposicin adecuada ms las tcnicas deprevencin de respuesta deberan, al igual que ocurre en el trata-miento del trastorno obsesivo-compulsivo (vanse Fernndez Te-ruel 2010; Steinglass y cols. 2010), ser capaces de modificar el mie-do/ansiedad al tiempo que mejorasen el pensamiento irracional.

Aunque cabe an considerarlos como preliminares o incomple-tos, algunos resultados del tratamiento con terapia de exposicin(sumada al frmaco D-cicloserina; vanse detalles de este frma-co en Fernndez Teruel 2008, 2010) parecen prometedores. Ellopermite pensar que, cuando se realicen estudios clnicos controla-dos suficientemente amplios, la terapia de exposicin con preven-




cin de respuesta puede mostrarse como un tratamiento eficazpara el mantenimiento de los beneficios (obtenidos en los progra-mas intensivos) y para la prevencin de recadas (Steinglass y cols.2007, 2010).

2.3. Tratamientos farmacolgicos, psicolgicosy combinados para la bulimia nerviosay el trastorno por atracones

La farmacoterapia de la bulimia nerviosa ha mostrado los mejo-res efectos teraputicos cuando se han utilizado frmacos ISRS (in-hibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; vase Fernn-dez Teruel 2008; y Anexo), porque reducen tanto los atracones



Efectos tras finalizar tratamientos (duracin= 13 semanas), en% de pacientes que alcanzan el criterio de ndice de masa corporal de 18,5

Placebo + Olanzapina +Estudio Programa hospitalario Programa hospitalario

(n=14) (n=14)

Bissada y cols. 2008

% de pacientes que

alcanzaron el criterio 55,6% 87,5%*

Pensamiento obsesivo PRE POST PRE POST

9,1 5,9 11,1 6,5

**

Tabla 2.1. Olanzapina combinada con asistencia psicolgica/conductual y de controlde la ingesta, (*) en un programa hospitalario diario e intensivo, para el tratamiento de

la anorexia.

(*) En el texto se pueden ver ms detalles y referencias bibliogrficas sobre los aspectos ms destaca-

dos utilizados en los programas de terapia multidisciplinaria hospitalaria e intensiva.

*, **: Diferencias significativas, respectivamente en % de pacientes que alcanzan el criterio de peso

(masa corporal) y en la disminucin en pensamiento obsesivo que se produce entre el inicio del tra-

tamiento (PRE) y el final (POST) del mismo (para ms detalles vase Bissada y cols. 2008).


como la conducta de purga. Estos frmacos tienen menos efectossecundarios que los antidepresivos tricclicos, aunque estos tam-bin se han utilizado con xito para reducir los atracones (vansep. ej. Halmi 2005; Mitchell y cols. 2007).

La terapia cognitivo-conductual constituye el tratamiento deprimera eleccin para la bulimia nerviosa. Ha demostrado ser el tra-tamientoms eficaz en al menos 35 estudios controlados, quemos-traron que un 40-50% de los pacientes se mantena abstinente deepisodios de atracn y purga al finalizar los tratamientos (de 16 a20 semanas de duracin). Hasta un 30% de los pacientes continumejorando y se recuper completamente a lo largo de 1 ao de se-guimiento, es decir, al final del los periodos de seguimiento el por-centaje de pacientes recuperados tras recibir terapia cognitivo-con-ductual se sita entre el 70% y el 90% dependiendo de los estudios(vase la revisin de Halmi 2005).

En 3 estudios controlados (y aleatorizados) la combinacin deterapia cognitivo-conductual con tratamiento farmacolgico mos-tr efectos teraputicos superiores a los de los frmacos solos, e in-cluso, en uno de los estudios, la combinacin fue superior a la tera-pia psicolgica sola (vase la revisin de Halmi 2005).

2.4. Conclusiones

En conclusin, el tratamiento de los trastornos de la conductaalimentaria se basa en una aproximacin multimodal. Los pacien-tes precisan de la atencin de equipos (o enfoques) multidiscipli-narios, que incluyan/prescriban psicoterapia (familiar, cognitivo-conductual), farmacoterapia, as como planificacin nutricional yde la ingesta.

Los elementos clave para el tratamiento de la anorexia nerviosason el control/manejo mdico y la terapia cognitivo-conductual yfamiliar, mientras que el tratamiento farmacolgico debe conside-rarse como terapia adjunta (coadyuvante).




En la bulimia nerviosa el tratamiento de eleccin es claramentela terapia cognitivo-conductual, aunque sobre los sntomas afecti-vos (depresin) y ansiosos asociados se puede conseguir un mayorefecto teraputico cuando se aaden antidepresivos (del tipo ISRS)junto a la terapia psicolgica (vanse p. ej. Halmi 2005; Mitchell ycols. 2007).


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Captulo III

Avances en la integracin de tratamientospsicolgicos y psicofarmacolgicos entrastornos o sntomas del espectro autista

3.1. Introduccin

El autismo es un grave trastorno crnico del desarrollo, que cur-sa con un marcado dficit en las aptitudes para la interaccin so-cial, para la comunicacin y el juego. Segn estudios recientes (de2006) de Estados Unidos, Japn y el Reino Unido sobre su preva-lencia, se estima que es de aproximadamente 7 de cada 10.000 per-sonas menores de 18 aos. Mientras que las terapias psicolgicasson frecuentemente utilizadas para el tratamiento de los desrde-nes conductuales ms frecuentes del espectro autista, es necesariaan mucha investigacin sobre los efectos de diferentes tratamien-tos psicofarmacolgicos o de su combinacin con terapias conduc-tuales/psicolgicas (Rezaei y cols. 2010).

Entre los desrdenes, trastornos o alteraciones conductuales delespectro autista, muy amplios, se incluyen muy frecuentemente laconducta agresiva o los brotes de agresividad como sntomas pro-minentes y especialmente desadaptativos, intrusivos y difciles demanejar. De ah que este tipo de sintomatologa se haya convertidoen uno de los focos de atencin de abordajes teraputicos que hi-potticamente podran reducirla mediante tratamientos psicofar-macolgicos y/o psicolgicos/conductuales.




3.2. Razones para tratamientospsicofarmacolgicos dirigidos especficamentea determinados sntomas

Para el tratamiento farmacolgico de trastornos del espectro au-tista han sido aprobados y se han utilizado principalmente psico-frmacos de la familia de los antipsicticos atpicos (antagonis-tas serotonrgicos) como la risperidona (vanse Fernndez Teruel2008, 2010; Rezaei y cols. 2010), quemuestran cierta efectividad te-raputica, aunque no incidan directamente sobre los procesos osntomas nucleares del autismo. Tambin se utilizan algunos fr-macos estabilizadores del afecto, del tipo de los que se usan para eltratamiento del trastorno manaco o el bipolar (p. ej. litio, valproa-to, lamotrigina), as como frmacos no estimulantes de los utiliza-dos para tratar el trastorno de dficit de atencin e hiperactividad(p. ej. clonidina, atomoxetina) (vanse p. ej. Frazier y cols. 2010;Kooij y cols. 2010).

No obstante, parecen haber razones, segn estudios recientes,para justificar el tratamiento de trastornos del espectro autista connuevos frmacos anticonvulsivantes, esto es, antiepilpticos. En-tre dichas razones se halla la incidencia de epilepsia y la posiblemejora que podran producir los frmacos anticonvulsantes en di-cho problema y en aspectos relacionados con la calidad comuni-cativa y afectiva en estos pacientes (vase Rezaei y cols. 2010). Eneste sentido, el topiramato, un anticonvulsivo (antiepilptico) quedisminuye la actividad del glutamato (neurotransmisor central ex-citatorio) y aumenta la del GABA (neurotransmisor central inhibi-torio, a travs del que actan las benzodiazepinas; vase FernndezTeruel 2008, 2010), ha sido probado junto a la risperidona con ob-jeto de comprobar si el tratamiento combinado produce mejorasteraputicas mayores que las observadas tras administrar solo elantipsictico. As, Rezaei y colaboradores (2010) probaron la com-binacin de ambos frmacos en un estudio a doble ciego. Para ello,40 nios (4-12 aos) con autismo se dividieron en dos grupos, que




recibieron tratamiento con risperidona o risperidona + topirama-to durante 8 semanas. El efecto teraputico del tratamiento com-binado fue significativamente superior al de la risperidona sola, ensntomas de irritabilidad, hiperactividad y conducta estereotpica(Rezaei y cols. 2010), lo que sugiri que ambos tratamientos pue-den tener efectos sinrgicos y que los anticonvulsantes de nuevageneracin pueden ser de utilidad teraputica en este tipo de tras-tornos.

3.3. Medicacin e intervencin conductualintensiva en el tratamiento de la agresividaden pacientes con trastorno del espectro autista

La agresividad, irritabilidad y episodios de agresin son snto-mas frecuentes, graves y muy desadaptativos en los pacientes contrastorno autista. Los antipsicticos atpicos son a menudo utiliza-dos para el control de esos sntomas, aunque no existen realmentebuenos estudios controlados que valoren la eficacia comparada dedichos frmacos respecto a otros tipos de psicofrmacos o respectoa terapias no farmacolgicas (p. ej. Frazier y cols. 2010).

Los frmacos estabilizadores del afecto no han sido especfica-mente aprobados para el tratamiento de estos trastornos, pero, sinembargo, son comnmente utilizados a tal fin. Y otro tanto ocurrecon los frmacos no estimulantes (usados en el sndrome de dficitde atencin), utilizados tambin con cierta frecuencia como trata-miento de estos desrdenes (Frazier y cols. 2010).

La denominada intervencin conductual intensiva, a la queetiquetaremos como ICI (en ingls, IBI, o intensive behavioral inter-vention), tiene ya una historia en el tratamiento del autismo, y enespecial de los sntomas de agresividad. No obstante, la impresinsobre los resultados teraputicos se basa sobre todo en estudios biencontrolados pero de casos individuales (Frazier y cols. 2010). No sehan llevado a cabo estudios controlados y de grupos.




Puesto que ya existenmltiples antecedentes, en diferentes tras-tornos psicolgicos, de que la combinacin de modalidades de tra-tamientos (conductuales y psicofarmacolgicos) ofrece ventajas te-raputicas respecto a la administracin de cada tipo de tratamientoaisladamente (revisado en Fernndez Teruel 2010), ello llev a Fra-zier y colaboradores (2010) a plantearse un estudio sobre la eficaciateraputica de aadir la intervencin conductual intensiva al trata-miento con varios tipos de medicacin en pacientes jvenes contrastorno del espectro autista. Los participantes fueron 32 pacien-tes de edades comprendidas entre 4-16 aos (media 11 aos deedad), que se caracterizaban por presentar al menos 4 conductasagresivas por da y al menos un da semanal conmltiples brotes deagresividad. Al inicio del estudio, las conductas agresivas eran elmotivo del tratamiento farmacolgico del 88% de los nios (ma-yoritariamente tratados con antipsicticos), mientras que otros re-ciban medicacin por sntomas de hiperactividad (y dficit aten-cional) o por dificultades para conciliar el sueo. De la muestra de32 nios, 7 de ellos no estaban siendo tratados farmacolgicamen-te. Todos los nios fueron diagnosticados con sintomatologa demoderada a grave en el espectro autista, as como por moderados ograves problemas adaptativos.

Todos los nios recibieron, en la escuela, un programa de ICI(intervencin conductual intensiva) basada en la teora del apren-dizaje y del reforzamiento diferencial, enfocada a la reduccin deconductas agresivas, durante al menos 6 horas al da (30 horas oms por semana) y unos 2,5 aos de tratamiento como mximo(Frazier y cols. 2010). Se evalu el efecto teraputico o xito del tra-tamiento conductual mediante el anlisis estadstico de cunto dis-minuyeron las conductas agresivas durante las primeras 3 semanasde tratamiento, as como cuntas semanas de tratamiento con ICIfueron necesarias para que los nios llegasen a presentar menos deuna conducta agresiva por da durante 5 das consecutivos y 5 dasconsecutivos con presencia de menos de una conducta agresivagrave (Frazier y cols. 2010).




Aunque la ICI sola produjo mejoras evidentes y significativas yaen las primeras 3 semanas en los nios del estudio (p

gn otro frmaco de los que reciban los nios del estudio produjoresultados superiores a los de la ICI sola (vanse detalles en Fraziery cols. 2010).

En un anlisis global y complementario se observ que la re-duccin del nmero de semanas de tratamiento, hasta llegar al cri-terio de xito teraputico (tal como he definido arriba), fue en ge-neral mayor en los nios que recibieron ICI + cualquiera de losfrmacos. Aunque, entre los frmacos utilizados, los antipsicti-cos fueron los que mayor efecto teraputico aadieron o sumarona la terapia ICI (Frazier y cols. 2010).

3.4. Conclusiones

El tratamiento psicolgico/conductual, la intervencin conduc-tual intensiva (ICI), muestra por s mismo capacidad para producirreducciones substanciales de la conducta agresiva en nios contrastorno del espectro autista.

No obstante, la eficacia teraputica de la ICI es mucho mayorsi se combina con el tratamiento con frmacos antipsicticos. Es-tos frmacos, por su parte, ya gozaban de evidencia anterior sobresu efectividad para reducir la agresividad en este tipo de trastor-nos. El hallazgo nuevo e importante, de Frazier y colaboradores(2010), es el de que, combinados con la ICI, los antipsicticos (enespecial los atpicos como la risperidona) incrementan de maneramuy relevante su eficacia teraputica. Por tanto, estos resultadosclaramente generan expectativas que mejoran las del tratamientofarmacolgico aislado, y sugieren que la eficacia/eficiencia de lacombinacin antipsicticos atpicos + intervencin conductualintensiva debera ser objeto de ulteriores estudios clnicos rigu-rosos, controlados y a mayor escala que el de Frazier y colabora-dores (2010).

El resto de los frmacos utilizados para estos trastornos, comolos no estimulantes utilizados para el tratamiento de los sntomas




de hiperactividad o algunos estabilizadores del afecto, no aade efi-cacia al tratamiento conductual con ICI (Frazier y cols. 2010). Losresultados mostraron, adems, que el subgrupo masculino (nios)se benefici significativamente ms de la terapia (de cualquier tipo,sola o combinada) que el femenino (nias, n=8), y otro tanto ocu-rri en el subgrupo de pacientes verbales (que mantenan ciertascapacidades de comunicacin verbal) respecto a los no verbales(n=12; Frazier y cols. 2010).

Aunque las submuestras de nias o de pacientes no verbalesfueron limitadas, los resultados urgen a tener en cuenta el factorsexo y el factor capacidad de comunicacin verbal en futurosestudios, controlados y a mayor escala, que pretendan examinar laeficacia o/y eficiencia de la combinacin teraputica para el trata-miento de trastornos del espectro autista o de sntomas prominen-tes del mismo, como es la conducta agresiva.

3.5. Bibliografia relevante


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Captulo IV

Avances en la integracin de tratamientospsicolgicos y psicofarmacolgicos enel trastorno lmite de la personalidad

Alberto Fernndez Teruel y Magda Buenao Garca

4.1. Introduccin

El trastorno lmite de la personalidad (TLP) es un complejo ygrave trastorno mental caracterizado por persistente inestabilidadconductual y afectiva (rpidos cambios afectivos), as como en lasrelaciones interpersonales y en la autoimagen, y en el que son ha-bituales las conductas impulsivas incluido el consumo excesivo dealcohol u otras sustancias y agresivas. Estas ltimas se dirigen tan-to a otras personas como hacia el mismo (o la misma) paciente, yllegan a la ideacin e intentos suicidas as como a actos autolesivos(ej. Azcrate y cols. 2009). Algunos estudios realizados en EstadosUnidos estiman que, entre los pacientes psiquitricos, ms de un7% cumpliran con criterios de TLP. Entre los pacientes con estetrastorno, entre un 70 y 75% tendran una historia de al menos unacto deliberado de autolesin, mientras que los suicidios rondaranun 4% (Yen y cols. 2009).

Adems de la inestable hiperactividad afectiva (o affective hype-rarousal) sealada arriba, las personas/pacientes con TLP se caracte-rizan tambin por la tendencia al pensamiento dicotmico con re-lacin tanto a ellos mismos como a otras personas o al entorno, ascomo por la escasa flexibilidad para admitir/integrar informacinque pueda modificar sus creencias. Parece que este tipo de percep-cin (o valoracin cognitiva) distorsionada de la realidad podraestar en la base de su tendencia a los brotes de clera, de conductasimpulsivas y de repentinos e inesperados sntomas de ansiedad y/odepresin (vanse revisiones en p. ej. Brazier y cols. 2006; Lynch y




cols. 2006; Wenzel y cols. 2006; y, en castellano, Azcrate y cols.2009). La comorbilidad con otros trastornos es, por tanto, muy co-mn en el TLP (vanse p. ej. Barrachina y cols. 2011; Ferrer y cols.2010), lo que dificulta an ms el diagnstico, el tratamiento y larealizacin de estudios suficientemente concluyentes y extrapola-bles sobre la eficacia y eficiencia de los diferentes abordajes tera-puticos.

4.2. Tratamientos psicofarmacolgicospara el TLP

En recientes metanlisis sobre la eficacia de los tratamientos far-macolgicos del TLP se ha establecido, en primer lugar, que la ma-yor parte de los estudios llevados a cabo adolecen de limitacionesimportantes para permitir conclusiones definitivas, como porejemplo su corta duracin y el uso de muestras no suficientementeamplias. A pesar de esas y otras limitaciones, los estudios existentesparecen poder ofrecer conclusiones respecto a la eficacia de los tra-tamientos farmacolgicos al menos en dos aspectosmuy relevantesy comunes del TLP, la depresin y la clera (relacionada con la im-pulsividad incontrolada y sntomas de agresividad, sntomas habi-tuales y nucleares del TLP) (vase Mercer y cols. 2009).

Las principales conclusiones, extradas del metanlisis de estu-dios clnicos controlados y a doble ciego, indican que los frma-cos antidepresivos (excepto los tricclicos; vanse Anexo y Fer-nndez Teruel 2008) y los antipsicticos, especialmente algunosatpicos (como la olanzapina), presentan efectos teraputicos mo-derados en cuanto a la reduccin de sntomas de clera (Mercer ycols. 2009; Van den Eynde y cols. 2008), pero poco efecto en la de-presin (o nulo, en el caso de los antipsicticos) o en los sntomasdepresivos. Algunos estabilizadores del afecto, como el valproato,la carbamazepina, la lamotrigina o el topiramato, presentan efec-tos teraputicos moderados sobre los sntomas de depresin (Mer-




cer y cols. 2009; vanse tambin Fernndez Teruel 2008, 2010; yel Anexo del presente texto para revisin de los frmacos men-cionados arriba). El topiramato, e incluso la lamotrigina, pareceque tambin pueden ser tiles contra los sntomas de clera (Nickely cols. 2005). La eficacia de los estabilizadores del afecto en ambostipos de sintomatologa (depresin y clera) parece conceder cier-to apoyo a la propuesta de que el TLP puede compartir en algunoscasos elementos comunes con el trastorno bipolar (vase Mercer ycols. 2009).

Lo anterior ha llevado a algunos autores (vanse Mercer y cols.2009; Nickel y cols. 2005, 2008) a proponer que el topiramato, y talvez la lamotrigina, deberan ser frmacos de primera eleccin parael tratamiento del TLP (nos consta que, en nuestro entorno, su usoya es habitual; vase tambin Azcrate y cols. 2009).

4.3. Terapia conductual y combinacincon psicofrmacos en el tratamientodel TLP

Varias terapias de tipo psicolgico/conductual han sido utiliza-das en el tratamiento del TLP, pero parece que la que ha reunidolos resultados ms consistentes como para ser considerada mode-radamente eficaz es la denominada terapia dialctica conduc-tual (TDC), del ingls dialectical behavior therapy (vanse Brazier ycols. 2006; Harned y cols. 2008; Lynch y cols. 2006; Verheul y cols.2003; Wenzel y cols. 2006; Yen y cols. 2009). Las comparacionesde la eficacia de la terapia dialctica conductual respecto a los efec-tos de otras terapias psicolgicas en el TLP son favorables a la pri-mera (vanse Brazier y cols. 2006; Harned y cols. 2008; Verheul ycols. 2003).

Respecto a nuestro inters especial en los efectos de la combina-cin teraputica en comparacin con la administracin de los tra-tamientos farmacolgicos o psicolgicos aislados, es interesante el




reciente estudio de Linehan y colaboradores (2008). En este estu-dio, controlado y a doble ciego, los autores incluyeron a 24 muje-res con TLP, con altos niveles de irritabilidad/hostilidad y clera.Fueron divididas al azar en dos grupos, que recibieron terapia dia-lctica conductual (TDC) sola y durante 6meses, o bien la TDCmsolanzapina (antipsictico atpico; vase Anexo). Los resultadosindicaron que ambos tratamientos produjeron mejoras (reduccio-nes) muy importantes y significativas en irritabilidad, conductaagresiva, depresin y conductas autolesivas. Por otra parte, los au-tores concluyeron que la adicin de olanzapina a la terapia dialc-tica conductual probablemente pueda aumentar el efecto terapu-tico de la TDC, aunque harn falta ms estudios, igual de rigurosospero con muestras ms amplias, para certificarlo definitivamente(Linehan y cols. 2008; tabla 4.1).



Estudio:Grupos de terapia/tratamiento

(Resultados expresados como terapia 1 > < terapia 2)

Linehan y cols. (2008) TDC + Olanzapina > Placebo + Olanzapina(n=24; n=12 por grupo; (En sntomas de irritabilidad y agresividad)

doble ciego; 6 meses)

Bellino y cols. (2010) TIP + Fluoxetina >> Manejo clnico usual + Fluoxetina(n=44; n=22 por grupo; (En sntomas de inestabilidad afectiva,

8 meses) impulsividad, relaciones interpersonales y

funcionamiento psicolgico y social general)

Tabla 4.1. Efectos de terapias psicolgicas y farmacolgicas combinadas sobre la evolu-cin del trastorno lmite de la personalidad.

TDC: terapia dialctica conductual. TIP: terapia interpersonal, en este estudio adaptada para el tras-

torno lmite de personalidad. Olanzapina: antipsictico atpico, de nueva generacin (antagonista de

receptores de serotonina; vanse Anexo y Fernndez Teruel, 2008, 2010). Fluoxetina: antidepresi-

vo del tipo ISRS (vanse Anexo y Fernndez Teruel 2008, 2010).

>: indica una tendencia casi significativa en favor de los efectos teraputicos de la combinacin de

la izquierda (TCC+olanzapina).

>>: indica un efecto teraputico significativamente superior de la combinacin de la izquierda

(TIP+fluoxetina).


En 3 estudios diferentes, Bellino y colaboradores (2006, 2007,2010; tabla 4.1) compararon la eficacia de terapia cognitivo-conduc-tual TCC combinada con fluoxetina frente al tratamiento confluoxetina sola, en pacientes que presentaban depresin y TLP. LaTCC en algn caso fue la terapia interpersonal TIP, tambin uti-lizada para tratar la depresin (vase Fernndez Teruel 2010). Entre40 y 55 pacientes fueron sometidos a 24 32 semanas de tratamien-tos, dependiendo del estudio (vase Bellino y cols. 2006, 2007,2010). El tratamiento combinado fue superior a la fluoxetina sola enmedidas estandarizadas de ansiedad, en medidas de funcionamien-to social e individual, de relaciones interpersonales, de estabilidadafectiva, de impulsividad y de sntomas clnicos globales (Bellino ycols. 2006, 2007). Un estudio posterior ofreci resultados similares,es decir, superioridad teraputica en el grupo de tratamiento combi-nado (respecto al de fluoxetina sola), incluso en pacientes que nopresentaban depresin asociada al diagnstico de TLP (Bellino ycols. 2010; tabla 4.1). Los autores tambin compararon la TIP conTCC, ambas combinadas con fluoxetina, y cada terapia psicolgicamostr algunas ventajas teraputicas especficas sobre la otra, aun-que la mejora global en las medidas ms importantes de sntomasfue similar con ambas combinaciones (TCC+fluoxetina vs. TIP+fluo-xetina) de tratamientos (Bellino y cols. 2007).

En definitiva, de la anterior serie de estudios parece desprender-se la conclusin de que, en pacientes con TLP con depresin aso-ciada o no la combinacin de terapia psicolgica (concretamentela TIP) con la farmacolgica, producemayores resultados teraputi-cos que la administracin de fluoxetina sola.

La combinacin de tratamiento farmacolgico y psicolgicotambin se ha visto reforzada por un estudio en el se sugiere la ven-taja del tratamiento combinado en pacientes que adems del tras-torno lmite de la personalidad (TLP) presentaban trastorno bipolar(Swartz y cols. 2005).

Un importante apoyo a la propuesta de la terapia dialctica con-ductual como tratamiento especfico para el trastorno lmite de la




personalidad viene dado por un reciente estudio de neuroimagenen el que pacientes con TLP fueron sometidas a pruebas de reso-nancia magntica funcional (fMRI, o functional magnetic resonanceimaging) antes, durante y despus del tratamiento con TDC(Schnell y Herpertz 2007). Los autores compararon la funcin cere-bral mediante fMRI (resonancia magntica funcional), as como loscambios en la misma, entre 6 pacientes con TLP y 6 controles (mu-jeres equiparables en edad y otras caractersticas, pero que no pa-decan TLP). El tratamiento con TDC produjo cambios neurales enlas pacientes que respondieron teraputicamente al mismo (n=4,de las 6 pacientes). Tales cambios fueron evidentes en reas lmbi-cas y corticales como la amgdala y la corteza cingulada, entre otras,y parecen compatibles con los cambios en funcin neural que sehan hallado en estudios de neuroimagen tras terapia conductual enpacientes con otros trastornos mentales, de ansiedad y depresivos(Schnell y Herpertz 2007; vanse tambin Fernndez Teruel 2010 yGuitart-Masip y cols. 2009).

4.4. Conclusiones

Hay una evidente escasez de estudios clnicos controlados, rigu-rosos y con seguimientos prolongados, que impiden, en este esta-dio, concluir sobre la eficacia de la combinacin teraputica (de te-rapias farmacolgicas y psicolgicas) respecto a la de las terapias otratamientos aislados (farmacolgicos o psicolgicos) en el TLP.Este escenario se ve agravado, adems, por el hecho de que es co-mn que el TLP no se presente como un trastorno nico y puro(la comorbilidad con otros trastornos es habitual). No obstante,los escasos estudios existentes parecen proponer que el abordajeteraputico combinado puede ofrecer algunas ventajas sobre lostratamientos farmacolgicos o psicolgicos aislados.

La terapia dialctica conductual (TDC) destaca entre todas laspsicolgicas, y ha sido propuesta como terapia especfica para el




tratamiento del trastorno lmite de la personalidad (vase la revi-sin de Lynch y cols. 2006). Aunque an est bajo discusin si laevidencia cientfica es suficiente, varios estudios clnicos controla-dos y aleatorizados sugieren que es eficaz en el tratamiento delTLP (vanse p. ej. Brazier y cols. 2006; Lynch y cols. 2006).


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PARTE II


Captulo V

Resumen y actualizacin de la eficaciade los tratamientos farmacolgicosy psicolgicos combinados sobrelos trastornos afectivos,de ansiedad y de atencin

5.1. Introduccin

En este captulo me propongo presentar nicamente un resu-men de los efectos teraputicos, en especial respecto a la preven-cin de recadas, de la combinacin de tratamientos farmacolgi-cos y psicolgicos en los trastornos mencionados arriba. Aunqueesto ya haba sido revisado en el primer volumen, publicado poresta misma editorial en 2010 (Fernndez Teruel 2010), he conside-rado que el presente podra ser un producto ms til (y menos in-completo) si al menos se presentaba un resumen de lo principal res-pecto a estos trastornos. Al menos podr ser de mayor utilidad allector que solo disponga del presente texto, y le indicar que existemucha ms informacin tambin sobre estos otros trastornos enun volumen anterior y ms completo.

Ese es mi nimo. Por tanto, solo presentar los resultados mspertinentes e importantes respecto a los trastornos menciona-dos arriba de forma muy sinttica, y, disclpenme si me permi-to remitir al lector y lectora al libro anterior Psicofarmacologa,terapias psicolgicas y tratamientos combinados (I): Utilidad compa-rada en los trastornos mentales (Fernndez Teruel 2010, UOC)si desean hallar informacin sustancialmente ms completa al res-pecto.

Editorial UOC 51Resumen y actualizacin de la eficaciade los tratamientos farmacolgicos...


5.2. Depresin

5.2.1. Efectos agudos de los tratamientos combinados

El estudio que se resume en la tabla 5.1 presenta resultados que,en parte, son bastante comunes y pueden hallarse en algunos otrosestudios (vase Fernndez Teruel 2010). Este estudio mostr que lacombinacin de terapia cognitivo-conductual (TCC)ms fluoxetina(FLUOX) era el tratamiento ms beneficioso respecto a la mejoraclnica observable al finalizar los tratamientos (de unos 3meses; nohubo seguimiento posterior). Es importante destacar que el pen-samiento suicida se present de forma clnicamente significativaen un 29% de los pacientes antes de iniciar los tratamientos, y elefecto clnico sobre este sntoma tambin fue mayor en el grupoTCC+FLUOX que en el resto de los grupos (March y cols. 2004). Re-visiones ymetanlisis recientes de los efectos teraputicos de la com-binacin de antidepresivos y terapia psicolgica (TCC; vase CDSCRITC09, 2009) tienden a ser consistentes con los resultados de latabla 5.1, en suma, con la idea de que la combinacin de ambos ti-pos de tratamiento tiende a aportar mayores beneficios teraputicos(vanse las importantes revisiones de Cuijpers y cols. 2009, 2010).



Estudio GruposObservaciones sobre

resultados

March y cols. TCC+FLUOX FLUOX TCC PBO Mejora significativa de los(2004) 71% # 60,6%* 43% 35% 2 grupos con frmaco.(n=439, El TCC + FLUOX mostr12-17 aos) la mayor mejora,

incluyendo reduccinde ideas suicidas.

Tabla 5.1. Efectos teraputicos de la TCC, sola o combinada con antidepresivo ISRS,sobre la depresin mayor en adolescentes.

* Diferencia significativa respecto a los grupos TCC y PBO. # Diferencia significativa respecto a losotros 3 grupos en cuanto a mejora clnica y a reduccin de pensamiento suicida. FLUOX: Fluoxetina;PBO: placebo. Los % representan el porcentaje de pacientes mejorados significativamente al fina-lizar los tratamientos. Vanse citas y ms detalles en Fernndez Teruel, 2010.


Cabe mencionar que en los estudios de Evans y colaboradores(1992) y Simons y colaboradores (1986), de la tabla 5.2, tambin seobserv que la TCC y los ATC (antidepresivos tricclicos) produje-ron efectos positivos comparables a corto plazo (3 primeros mesesde tratamiento; resultados no incluidos aqu) en lo que respecta asu capacidad de reducir la sintomatologa depresiva con la que lospacientes entraron en la investigacin.

Algunos autores y estudios sugieren incluso que los antidepresi-vos solos pueden dar lugar (tal vez en determinados grupos de pa-cientes y con determinados tratamientos antidepresivos) a una res-puesta teraputica inicial (reduccin de sntomas, o mejoraclnica) ms rpida que las terapias psicolgicas (incluida la TCC),aunque lo que parece claro es que presentan una capacidad consi-derablemente menor de prevenir las recadas o recurrencias (comoveremos a continuacin) (vase tambin CD SCRITC09, 2009).

5.2.2. Efectos de los tratamientos a largo plazo:prevencin de las recadas

La tabla 5.2, pone en evidencia que la terapia psicolgica (enparticular la TCC) tanto aguda como mantenida despus de la re-cuperacin inicial (reduccin de la sintomatologa) es una tcnicavaliosa para la prevencin de recadas o recurrencias. As lo pone demanifiesto la revisin y el metanlisis de Guidi, Fava y colaborado-res (2011), que confirman que la integracin secuencial de trata-miento antidepresivo y TCC (incluida la retirada del frmacomien-tras se mantiene y prolonga la TCC) es una estrategia eficaz deaumento y mantenimiento de los efectos teraputicos a largo pla-zo, es decir, es un procedimiento que confiere mayor capacidad deprevencin de las recadas en la depresin mayor.

Las conclusiones de los trabajos ms recientes abonan, por unaparte, la idea de que, al menos en ciertos casos o condiciones, laadicin de antidepresivos y TCC puede incluso dar resultados tera-





Estudio % recadas Seguimiento Tratamientos

Blackburn y cols. (1986) 6%* 6 meses TCC (mantenida los 6 meses)(A) 30% ATC (mantenido los 6 meses)

0%* TCC+ATC (mantenido los 6 meses)

(B) Mismos tratamientos que (A)23%* 24 meses TCC78% ATC21%* TCC+ATC

Simon y cols. (1986) 20%* 12 meses TCC (aguda; 3 meses)67% ATC (Nortriptilina; 3 meses)43%* TCC+ATC18%* TCC+Placebo

Evans y cols. (1992; 21%* 24 meses TCC (aguda; 3 meses)ver Wilson 1992) 32%* ATC crnica

(Imipramina mantenida 15 meses)50% ATC (agudo; 3 meses)15%* TCC+ATC (agudos)

Paykel y cols. 3,5 aos(1999, 2005; n=158) 47% + Pacientes mantenidos

con atidepresivos29% TCC (aguda) +antidepresivos

Hollon y cols. 12 meses(2005; n=104) 47.2%++ TCC (aguda) +antidepresivos

30.8%++ TCC (aguda)76.2% CONTROL (sin tratamiento)

Fava y cols. (1994, 1996, 6 aos1998a-b, 2004; n=40)(tambin Guidi Fava Entre 25-35% ++ TCC (aguda)

y cols. 2011) Entre 70-80% CONTROL (sin tratamiento)

Tabla 5.2. Resumen de los estudios ms relevantes sobre integracin de terapia cogni-tivo-conductual (TCC) y tratamiento con antidepresivos tricclicos (ATC).

Se representa el % (porcentaje) de recadas tras el periodo de seguimiento indicado.*, diferencia significativa respecto al tratamiento ATC (antidepresivo tricclico).+, diferencia significativa respecto al grupo TCC (aguda) + antidepresivos.++, diferencia significativa respecto al grupo CONTROL. Vanse citas y ms detalles en FernndezTeruel 2010.


puticos moderadamente superiores a la TCC sola o al antidepresi-vo solo, como as indican recientes e importantes metanlisis deCuijpers y colaboradores (2009, 2010). Pero destacan, asimismo,que los mejores y mayores efectos protectores contra las recadas seobtienen por la adicin de TCC (vanse Guidi y cols. 2011 y refe-rencias de dicho artculo, tabla 5.2).

Hasta el momento no existe evidencia clara, en la literatura o enlos estudios revisados (vase Fernndez Teruel 2010), de que apa-rezcan interacciones negativas entre la TCC (u otras terapias psico-lgicas) y los antidepresivos en el tratamiento de la depresin. Noobstante, parece necesario realizar estudios controlados de mayorenvergadura, doble ciego, y con diseos factoriales completos, enlos que se controlen o midan variables como pacientes que aban-donan el estudio/tratamiento, interacciones entre los tratamien-tos dependiendo delmomento en que se introducen o se suprimen,interacciones entre los tratamientos dependiendo del subtipo dedepresin que los pacientes presenten o del tipo de antidepresivo ode TCC que se administren, etc.

5.3. Trastorno bipolar

Colom y colaboradores (2003) realizaron el que posiblemente esel estudio clnico ms relevante y metodolgicamente estricto decombinacin de una terapia psicolgica con la terapia farmacol-gica usual de mantenimiento (comparando esta combinacin conun grupo de pacientes que reciban solo psicofrmacos), con obje-to de evaluar la eficacia comparativa sobre las recadas (nuevos epi-sodios de mana, hipomana, mixtos o depresivos) a lo largo de 2aos de seguimiento. La terapia psicolgica consisti en un progra-ma psicoeducativo en grupo de 21 sesiones, estandarizado para eltratamiento del trastorno bipolar por el grupo de investigacin (dereferencia mundial) de este trastorno con sede en Barcelona Bar-celona Bipolar Disorders Program (vase Colom y cols. 2003).



Como se observa en la tabla 5.3, la adicin de la terapia psicoe-ducativa de grupo (al tratamiento farmacolgico de mantenimien-to) produjo una muy importante y significativa prevencin decualquier tipo de recadas durante los 2 aos de seguimiento. Esteresultado demuestra que dicha terapia psicolgica posee un efectoprotector a largo plazo del que el tratamiento farmacolgico solocarece, y que aadida a ste potencia considerablemente el efectopreventivo sobre las recadas. Se ha abierto as una va teraputicanueva, por la combinacin de los dos tipos de terapias, que abre im-portantes expectativas respecto a la mejora de la calidad de vida delos pacientes con trastornos manacos y bipolares (vase tambinScott y cols. 2007). La relevancia de estos resultados clnicos debe asu vez considerarse en el contexto de la prevencin del riesgo deevolucin hacia trastornos psicticos que un porcentaje importan-te de dichos pacientes presentan.

Demodo similar se debe considerar el hecho de que tambin untipo especfico de terapia cognitiva (individual), combinada con el



Grupo GrupoControl Terapia Significacin

(slo frmaco)* Psicoeducativa estadstica

Recadas (cualquier tipo) 91,7 % 66,7 % p < 0,001

Mana o hipomana 75,0 % 49,0 % p < 0,003

Episodios mixtos 45,0 % 19,6 % p < 0,003

Depresin 71,7 % 40,7 % p < 0,001

Tabla 5.3. Efectos de la combinacin de terapia psicoeducativa de grupo y tratamientofarmacolgico sobre las recadas de pacientes con trastorno bipolar durante un segui-

miento de 2 aos (Colom y cols. 2003)

Ambos grupos constaban de 60 pacientes. El estudio se realiz por el mtodo simple ciego.* Todos los pacientes se mantuvieron bajo tratamiento farmacolgico de mantenimiento conalguno de los frmacos mencionados en este captulo, sin que hubiesen diferencias significativasde tratamientos farmacolgicos entre los dos grupos de estudio. Vanse citas y ms detalles enFernndez Teruel, 2010.


tratamiento farmacolgico de mantenimiento (como en el ejem-plo del estudio de la tabla 5.3), hamostrado ser capaz de reducir sig-nificativamente la incidencia de recadas (vanse detalles en Kons-tantinos y cols. 2007; y Scott y cols. 2007).

5.4. Trastornos de ansiedad

5.4.1. Efectos de la combinacin de tratamientosa corto y a largo plazo: efectos teraputicosy prevencin de recadas

Respecto al efecto de las terapias combinadas en el trastornode pnico (tabla 5.4), los efectos agudos de los tratamientos in-dican que puede llegar a obtenerse mayor beneficio de la combi-nacin de TCC y farmacoterapia (tabla 5.4.; vanse ms detallessobre los efectos agudos en las primeras semanas de los trata-mientos en Fernndez Teruel 2010). No obstante, tras la suspen-sin del tratamiento, los resultados del seguimiento en los estu-dios de Marks y colaboradores (1993) y de Barlow y colaboradores(2000) (tabla 5.5) indican que los grupos de terapia psicolgica(exposicin o TCC que incluye elementos de aquella) sola sonsuperiores a los de terapia psicolgica ms farmacoterapia. Enefecto, la combinacin teraputica, al menos con una benzodia-zepina (tabla 5.5) o con imipramina (tabla 5.5), parece impedirlos beneficios a largo plazo de la TCC o la terapia de exposicin,pues en ese grupo (de combinacin teraputica) se observa un sig-nificativo aumento de la incidencia de recadas (idntico al de losgrupos con frmaco solo) que no es observado en los grupos querecibieron terapia psicolgica sola (vanse Barlow y cols. 2000;Marks y cols. 1993; tabla 5.5; vase tambin la revisin de Foa ycols. 2002).





Resultado Tratamientos

Trastorno de pnicoMarks y cols. 25%* PBO + Rx(1993) (n=154) 51%* ALP + Rx

71%* ALP + E71%* PBO + E

Cottraux y cols. 74% TCC+ PBO(1995) (n=77) 67% TCC + BUSP

Barlow y cols. 90%#* TCC + IMI(2000) (n=312) 76%** TCC + PBO

73%** TCC80%** IMI38%** PBO

Fobia SocialBlomhoff y cols. 45%** E + SER(2001) 33% E + PBOHaug y cols. 40%** SER(2003) (n=387) 24%** PBO

Davidson y cols. 54%** TCC + FLU(2004) (n=295) 51%** TCC + PBO

52%** TCC51%** FLU32%** PBO

Trastorno por ansiedad generalizadaPower y cols. 90%*** TCC + DZ(1990)(n=113) 83%*** TCC +PBO

86%*** TCC68%*** DZ37%*** PBO

Tabla 5.4. Resultados de mejora clnica global en pacientes con trastornos de ansie-dad tras finalizar los tratamientos con psicofrmacos, con terapias psicolgicas o con su

combinacin (se expresa el % de pacientes mejorados significativamente).

ALP: alprazolam (ansioltico benzodiazepnico). BUSP: buspirona (ansioltico serotoninrgico). DZ:diazepam (ansioltico benzodiazepnico). IMI: imipramina (antidepresivo tricclico). FLU: fluoxetina(antidepresivo ISRS) (vanse Fernndez Teruel 2010 y Anexo, para detalles sobre los frmacos).PBO: pastillas placebo. Rx: placebo psicolgico (tcnica de relajacin). TCC: terapia cognitivo-con-ductual. E: terapia de exposicin.***: diferencia significativa respecto al grupo PBO+Rx.***: diferencia significativa respecto al grupo PBO.***: diferencia significativa respecto a los grupos DZ y PBO. #: diferencia significativa respecto a losgrupos TCC y PBO.Vanse citas y ms detalles en Fernndez Teruel, 2010.


Los resultados disponibles respecto al tratamiento de la fobiasocial no permiten conclusiones tan claras. Hay estudios que in-dican que, tanto en el efecto agudo del tratamiento como en elseguimiento (y prevencin de recadas), la combinacin de unantidepresivo (en particular, la fenelzina) con autoexposicin esms beneficiosa que si el frmaco que se usa es una benzodiazepina(vanse Foa y cols. 2002; y Fernndez Teruel y cols. 2010 para msdetalle).

Utilizando como farmacoterapia otro antidepresivo, la sertrali-na, el estudio (abierto y aleatorizado) de Blomhoff y colaboradores(2001) y Haug y colaboradores (2003) indica que, durante el trata-miento, el frmaco (solo o combinado con exposicin) es la condi-cin ms beneficiosa (tabla 5.4). Sin embargo, los dos grupos querecibieron frmaco fueron los que mostraron mayor tendencia aldeterioro (empeoramiento) durante la fase de seguimiento (vanseBlomhoff y cols. 2001; Haug y cols. 2003; y Fernndez Teruel 2010).En el estudio de Davidson y colaboradores (2004), aleatorizado y adoble ciego (pero sin seguimiento), se utiliz fluoxetina, y mostrque todos los tratamientos fueron significativamente ms benefi-ciosos que la condicin placebo (PBO; tabla 5.4.), pero sin quehubiesen diferencias entre ellos en eficacia teraputica.

Por lo tanto, no parece que respecto al tratamiento de la fobiasocial se puedan extraer conclusiones definitivas, ms all del he-cho de que la farmacoterapia en especial con antidepresivos esclaramente til en la fase aguda de tratamiento, pero con efectos alargo plazo ms dudosos. La terapia de exposicin (y la TCC, in-cluidos elementos de exposicin) tambin muestra eficacia tera-putica, y quiz hay algn indicador de que podra ser ms protec-tora contra las recadas que las farmacoterapias mencionadas(vanse ms detalles en Fernndez Teruel 2010).

En el tratamiento del trastorno por ansiedad generalizada tam-bin se ha observado que las terapias que incluyen TCC (sea sola,con diazepam DZ o con PBO) presentan mayor eficacia terapu-tica tanto tras finalizar los tratamientos (tabla 5.4) como tras un se-



guimiento de 6 meses (Power y cols. 1990; tabla 5.5). Hay que se-alar, no obstante, que aadir DZ a la TCC proporciona mayorefecto teraputico en el corto plazo (hasta la remisin de sntomas,como se ve en la tabla 5.4), aunque en el seguimiento de 6meses noparece aadir eficacia significativa respecto a la prevencin de re-cadas (Powers y cols. 1990; tabla 5.5).



Tabla 5.5. Resultados de mejora clnica global en pacientes con trastornos de ansie-dad, expresados en porcentaje (%) de pacientes quemantienen la mejora durante el pe-

riodo de seguimiento tras haber sido tratados con psicofrmacos, con terapias psicol-

gicas o con su combinacin.

Resultado Seguimiento Tratamientos

Trastorno de pnico 7 mesesMarks y cols. 18% PBO + Rx(1993) (n=154) 29% ALP + Rx

36% ALP + E62%* PBO + E

Cottraux y cols. 68% 1 ao TCC+ PBO(1995) (n=77) 44% TCC + BUSP

Barlow y cols. 50% 6 meses TCC + IMI(2000) (n=312) 83%** TCC + PBO

85%** TCC60% IMI

Trastorno por ansiedad generalizada 6 mesesPower y cols. 71%*** TCC + DZ(1990)(n=113) 67%*** TCC +PBO

71%*** TCC41% DZ

ALP: alprazolam (ansioltico benzodiazepnico). BUSP: buspirona (ansioltico serotoninrgico). DZ:diazepam (ansioltico benzodiazepnico). IMI: imipramina (antidepresivo tricclico) (vanse Fernn-dez Teruel 2010 y Anexo, para detalles sobre los frmacos). PBO: pastillas placebo. Rx: placebopsicolgico (tcnica de relajacin). TCC: terapia cognitivo-conductual.***: diferencia significativa respecto a los otros 3 grupos.***: diferencia significativa respecto al grupo TCC + IMI.***: diferencia significativa respecto al grupo DZ.Vanse citas y ms detalles en Fernndez Teruel, 2010.


En el tratamiento del TOC (trastorno obsesivo-compulsivo) losresultados a corto plazo indican, en algunos casos, que los antide-presivos como la clorimipramina o los ISRS podran inducir mejo-ras teraputicas ms rpidas (vanse Marks y cols. 1988, y referen-cias de los estudios de la tabla 5.6) durante las primeras semanas detratamiento, en comparacin con la terapia de exposicin + pre-vencin de respuesta (simbolizada como e, E o E/Pr en la ta-bla 5.6)(vanse ms detalles en Fernndez Teruel 2010).

No obstante, hay acuerdo entre los diferentes estudios controla-dos en que, a partir de un determinado momento del tra

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Psicofarmacologia Terapias Psicologicas y Tratamiento Combinado 2