¿QUE ES LA DEPRESIÓN? La depresión es la enfermedad de moda,. Y lo digo, incluso en el sentido estadístico del término: la que se da con mas frecuencia en la población. Algunos creen que es también una enfermedad moderna, y que la ha traído la moderna civilización. Y esto no es cierto Ya Hipócrates, en el siglo IV antes de Cristo, describe en el libro “Las epidemias”, los síntomas de la melancolía, siendo su agente causal la llamada “bilis negra”, que corrompe los humores. Algo mas tarde, Celso, recomienda alegrar y tranquilizar al melancólico, ya que ha perdido la estimación de si mismo. Areteo de Capadocia, en el siglo I de nuestra era, define así la melancolía: Animi angor in una cogitaitone defixus absque febre: “congoja del espíritu fijada en el pensamiento sin fiebre”. En el siglo II, Galeno distingue tres formas depresivas: la localizada en el cerebro, la digestiva y la generalizada. en el siglo V, Casiano habla de la acedía o “enfermedad de los monjes”, consistente en una especie de aburrimiento o tedium vitae, por el cual se pierde el gusto por la vida y por el régimen monástico. San Isidoro de Sevilla, en el siglo VII, dice en su libro “Sinónimos”, que los síntomas de la melancolía son : angustia del alma. acumulación de espíritus demoníacos, ideas negras y de ausencia de futuro y una profunda desesperanza. La mayoría de los médicos y escritores medievales relacionan la melancolía con el pecado o dicen que es la consecuencia de una existencia culpable que merece un castigo. Tal es el caso de Hildegarda de Bingen y Constantino el africano: su libro “De melancolía” es un espléndido puente que enlaza la ciencia de la antigüedad tardía con la Edad Media. El Renacimiento es la edad de oro de la melancolía. Lo melancólico se muestra como un privilegio selectivo, solo apto para los poetas, los artistas y los filósofos. Así, Paracelso hace casi un elogio de esta dolencia moral. André du Laurens, médico de cabecera de Enrique IV, escribe un libro explicando las características de esta patología. Propugna medidas refinadas para salir de ella: la mejora del aire, el contacto con la Naturaleza , esparcir en los aposentos rosas, violetas y nenúfares. Otro contemporáneo de Du Laurens, Jacques Dubois, menos docto y erudito, pero más práctico, subraya el riesgo de suicidio que tienen estas personas, proponiendo la custodia de ellos y que no tengan objetos punzantes a mano, ni se acerquen a los ventanales de estancias muy altas. Asimismo enumera una serie de medidas para luchar contra el insomnio. Otro médico de la época, Francesco Gerosa, en su libro “Magia”, hace un prolijo análisis de los muchos daños físicos y espirituales que puede causar la melancolía; el propone una terapéutica compleja: un jarabe con cerca de cien ingredientes. Una figura importante de esta época renacentista es el médico inglés Timothy Bright, el cual expone en su “Tratado sobre la melancolía” los sentimientos que sufren estos sujetos. Es la primera monografía sólida que trata de recopilar la génesis, estructura y desenlace que tienen los individuos afectos de este mal. Junto a él debemos destacar a Plater, Jean Fernel y Raulín. Se pone de moda la utilización de los vapores. Raulin, médico personal de Luis XV, muestra su predilección por los disolventes, sobre la base de que su acción clínica es mas suave que los vomitivos y purgantes.

Existe un personaje español de este período, poco conocido, el médico Francisco Vallés –siglo XVI –que rechaza el concepto sagrado de la enfermedad y afirma que se produce por causas naturales, desencadenándose muchas veces por factores ambientales. En el Barroco se publica un libro que ha sido pionero dentro de este amplio campo que es la depresión. Se trata de la “Anatomía” de la melancolía”, cuyo autor es Robert Burton, clérigo, filósofo y profesor, cuyas clases en latín hacía las delicias de sus alumnos; este ilustre personaje coloquial; siempre estaba pendiente de sus sensaciones corporales, descubriéndose enfermedades, aquí y allá, desparramadas por su geografía corporal. La calidad de sus descripciones y la finura de sus matices, ponen sobre el tapete lo variado y complejo de este cuadro clínico. No podemos perder de vista a Willis, sydenham, Frederick Hoffman y Anne Charles Lorry, entre otros. En el siglo XVIII tiene luz propia el médico español de origen árabe Piquer Arrufat, que sistematiza con todo detalle la enfermedad del Monarca español Fernando VI, diagnosticándola con un doble enunciado: manía-melancolía. Sucesivamente gira el estado de ánimo hacia dos polos contrapuestos: pasa del hundimiento psíquico y moral, de la tristeza y la apatía mas profunda, a la exaltación festiva del ánimo y la superactividad. Tiene el mérito de haber sido el primero que ha enlazado en un mismo vínculo nosológico la euforia y la depresión. En el siglo XIX los nombres que se destacan son los de los siguientes médicos franceses y alemanes. De una parte, Pinel, con su “Tratado médico-filosófico sobre la alienación mental”, afirma que la esencia de esta enfermedad reside en un juicio falso sobre sí mismo y sobre el estado de su cuerpo; su discípulo, Esquirol, propone la utilización del término “lipemanía”, ya que se trata de una patología moral consistente en la pérdida del gusto por la vida. Algo mas tarde, Falret utiliza por primera vez la expresión de “folie circulaire” y Baillarger la de “folie gae double forme”, con lo que se pretende subrayar la secuencia oscilante del humor, que deambula del polo festivo al depresivo. Entre los médicos alemanes debemos destacar, de entrada, a Griessinger, el cual pone de manifiesto que esta enfermedad psíquica es una enfermedad del cerebro y, de otra parte , como puede desencadenarse por factores psicológicos . Y así llegamos a uno de los grandes patriarcas de la Psiquiatría, Kraepelin, que parte de las observaciones de los médicos franceses que le precedieron y enuncia un diagnóstico nuevo, “la locura maniaco-depresiva”: es hereditaria, la sintomatología recae preferentemente sobre la vida emocional, puede producirse de forma sucesiva o alternante y suele tener un pronóstico muy similar en todos los casos. La gran originalidad kraepeliana consistió en aplicar el mismo esquema médico propuesto para otras enfermedades mejor conocidas, como la parálisis general progresiva (última etapa de sífilis) y la demencia precoz. Y entramos ya de lleno en el siglo XX. Bleuler propuso la denominación “psicósis afectivas endógenas”, marcando así su origen y génesis interior. Kurt Schneider, eminente profesor alemán, prefiere hablar de “psicosis ciclotímicas”, que tuvo mucha aceptación, incluso en el lenguaje popular; lo ciclotímico queda definido por una travesía de ciclos que van de la tristeza la alegría , del desaliento a la festividad, Y finalmente acuden a esta convocatoria nominal sobre la historia de la enfermedad depresiva, tres clasificaciones recientes: la de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en su novena edición (1978), que habla de

depresiones endógenas (“psicosis afectivas”), reactivas (depresiones neuróticas) y reacciones depresivas (son adaptativas). En segundo lugar están los “Research Diganostic Criteria (RDC) del grupo americano de California, de la Universidad de San Louis, que tienen el interés de sentar las bases para funcionar con unos criterios operativos de car a la investigación, hablando de tres modalidades básicas: trastornos depresivos mayores, trastornos depresivos menores y trastornos intermitentes. En tercer lugar, nos encontramos con los criterios de la Asociación Psiquiátrica Americana, que pretende facilitar los diagnósticos incluyendo unos árboles de decisión, gracias a los cuales se señale la presencia o ausencia de determinados síntomas específicos. Hasta aquí una apretada síntesis histórica sobre la enfermedad por antonomasia del estado de ánimo. Al rastrear en su tejido mas íntimo hay que poner de relieve que lo principal en ella, lo nuclear, el síntoma fundamental no es otro que el descenso del estado de ánimo, existiendo distintas formas de un mismo fenómeno médico. El río de la depresión, festoneado de sauces y de olmos, es navegado por la tristeza, la pena, el desconsuelo, la apatía , el aburrimiento, la desesperación , la desmoralización, la falta de ganas de vivir, en suma. Los bosques frondosos bajan a refrescarse a la vaguada y el depresivo busca en el pasado los porqués de tantos desencantos. La depresión es la enfermedad de la melancolía. Túnel en donde todo el paisaje interior se torna sombrío, umbroso lóbrego, en los casos mas graves, tétrico: la tristeza campa por sus respetos y todo se ve negro, el pasado y el futuro. La depresión es una enfermedad biológica debida a un desorden bioquímico cerebral bastante complejo, en donde están implicadas una serie de sustancias que transmiten impulsos entre las neuronas. Estos son los llamados trastornos depresivos endógenos. De naturaleza neurobioquímica, hereditarios y que necesitan farmacoterapia (medicación) En el extremo opuesto están aquellas formas depresivas debidas a acontecimientos y problemas y dificultades de la vida: antes llamadas reacciones depresivas y que la terminología científica mas reciente las nombra como trastornos distímicos. Naturaleza mixta exógena y endógena, estado de ánimo crónicamente depresivo, en donde la expresión mas habitual de estos enfermos es la del desánimo y suele ir asociado a un desajuste de la personalidad, que hace que la evolución quede encallada, fija, con dificultades para acercarse a una franca mejoría. Entre ambos se sitúa un espectro intermedio de formas y modos depresivos, que van desde las depresiones menores a las depresiones breves recidivantes, pasando por aquellos que se dan en el síndrome de tensión premenstrual, tan frecuentes en la mujer. enfermedad universal, conocida desde los tiempos de Mesopotamia, Egipto y la medicina oriental, hasta las descripciones de Hipócrates, Galeno así como algunos de los mas célebres médicos griegos y romanos (Celso, Areteo de Capadocia, Sorano de Efeso). Sinfonía displacentera que hunde a la persona en todos los sentidos y la deja a merced del oleaje donde el estado de ánimo va y viene, pero con un tironelo: deprimido y sin fuerzas para las tareas normales de la vida.

1. Concepto: enfermedad del estado de ánimo que se mueve entre dos polos contrapuestos, lo endógeno y lo reactivo. Hoy la palabra depresión es poliédrica, tiene muchos significados en el lenguaje coloquial, De tal manera que ésta ha taspasado los límites estrictos de la psiquiatría. Así se habla de la presión política, económica, social... e incluso la gente joven emplea la palabra “depre”.

2. Síntomas: como cualquier otra enfermedad ésta se compone de una constelación de manifestaciones clínicas que pueden ser agrupadas en cinco planos diferentes, pero que se entremezclan unos con oros: físicos, psicológicos, de conducta, cognitivos (se refieren al procesamiento de la información que se almacena en nuestro cerebro) y asertivos (mencionan las habilidades sociales).

Los físicos incluyen tres grandes expresiones: el dolor de cabeza, el insomnio (y diferentes trastornos del ritmo sueño-vigilia) y molestias somáticas difusas desparramadas por la geografía corporal (opresión precordial, pellizco gástrico, sensación de cansancio y agotamiento. Los psicológicos estudian la vertiente vivencial , mediante expresiones subjetivas, en donde la tristeza y sus derivados vuelven a ser la columna vertebral del espectáculo clínico. quiero hacer una matización que no quiero dejarme en el tintero: entre la tristeza normal y la que propia de la depresión hay diferencias cualitativas, cuantitativas y de curso. La que se da en la persona sana es comprensiva, moderada, se ajusta a la realidad de los hechos, es relativamente soportable aunque ello depende del motivo desencadenante y su mejor remedio, es el tiempo, que cura todas las heridas. La tristeza patológica menos comprensiva, desmesurada, no se suele apoyar en datos tan concretos de la realidad, se suele llegar a hacer insoportable, lo hace que si ésta se prolonga en exceso, emerjan ideas y/o tendencias suicidas. Esto último hace necesario el internamiento hospitalario en un centro de atención y vigilancia, por el miedo que tiene el mismo enfermo y su familia, a la pérdida del autocontrol. Concierto para dos pianos y orquesta; el tema de la partitura es la aflicción; un piano está instalado en el allí, lejano e íntimo de la endogeneidad; otro en el aquí de la cercanía del día a día de la vida ordinaria. Los instrumentos sin alma ensayan un mensaje de indiferencia y hundimiento, en donde casi todo es pasado y culpa. Los síntomas de conducta reflejan un bloqueo general del comportamiento, inexpresividad del lenguaje verbal (número de palabras por minuto) y del lenguaje no verbal (cara, gestos, ademanes) que puede llegar al mutismo. Si se asocia ansiedad aparece inquietud, desasosiego, anticipación de lo peor y un cierto estado de alerta. La conducta depresiva tiene como tarjeta de visita lo mustio y desolado. los cognitivos son aquellos que se refieren a los esquemas mentales que ese sujeto ha ido fabricando en los escenarios de su mente y que ponen de manifiesto la manera de reunir la información de los sucesos vividos. Depósito donde se acumulan y concentran de forma reservada todo lo que entra íntimamente . Siguiendo esta línea argumental la depresión puede definirse como errores, fallos y deformaciones en el procesamiento de la información que le ha ido llegando a esa persona. Seguimos aquí la metáfora del ordenador. En el depresivo, todo se tornea, desfigura y distorsiona, y cuando la velocidad de crucero es alta, la verdad del cristal con que se mira uno a sí mismo está repleta de falsas interpretaciones sobre uno mismo, su pasado y su futuro. Todo es negro. Las salidas se cierran. Y el túnel se hace largo y estrecho. La óptica subjetiva presidida por el pesimismo paraliza cualquier motivación. Maximalización de lo

negativo y minimización de lo positivo. La suerte está echada: la visión personal escorada hacia lo peor es incapaz de mirar de otro modo. Los síntomas asertivos o del plano social son: tendencia al aislamiento y rechazo al contacto con los demás. Ambos se influyen recíprocamente. Esto se resume así: no estar para nadie. 3. Formas clínicas: aunque la variedad es amplia, quiero quedarme con cuatro estirpes

especialmente frecuentes y de gran relieve psicopatológico. Son las depresiones monopolares, bipolares, bipolares de ritmos rápidos y la ya mencionada, distimia depresiva.

Las monopolares son las que tienen un solo polo, siempre depresivo o siempre eufórico (poco frecuentes estadísticamente). Las bipolares se las llamó hasta hace poco tiempo, siguiendo la terminología centroeuropea, psicosis maniaco-depresivas: se caracterizan por la alternancia de fases depresivas y eufóricas; esta suplencia suele darse especialmente en primavera y otoño. Como el mito del eterno retorno. Las bipolares cicladoras rápidas son una submodalidad de las anteriores, pero con unos ciclos muy breves entre la alegría y la tristeza patológica: los intervalos libres de síntomas se hacen cada vez mas escasos, en horas o de un día para otro, toda la sintomatología da un vuelco en sentido contrario; de la noche a la mañana cambia el panorama. Estas constituyen un auténtico reto para el médico. Las dos primeras tienen un tratamiento relativamente claro y si se conoce bien la farmacoterapia no suelen presentar problemas. Las bipolares rápidas exigen la asociación de varios metales (litio y sodio) que frenen este vaivén biológico-emocional y en algunos casos, se hace necesaria la exploración tiroidea, ya que parece suele darse en un porcentaje alto de ellos un hipotiroidismo. Los últimos datos confirman la asociación de una hipofunción del tiroides y el ciclo rápido. Finalmente nos encontramos con las distimias: en ellas se mezclan dos parcelas claras en sus conceptos y confusas en sus hechos. una depresión de cierta intensidad y un tastorno de la personalidad. La conjunción de ambas tiende a la encronización. Son graves, porque se suele poner el acento terapeútico tan solo en la farmacoterapia y se pasa por alto la psicoterapia o todo lo mas, se ofrece tan solo una visión pequeña de por donde hay que corregir y modificar esa estructura personal. La psicoterapia es el arte y el oficio del psiquiatra que pule, lima, corrige, acrisola y orienta hacia una nueva forma de ser y de entender el mundo. Tarea de orfebrería psicológica. Tallar las aristas, modificar los modos de reacción, adecuar y armonizar mejor los distintos ingredientes que se hospedan en el patrimonio psicológico, procurar una mayor estabilidad emocional. Y como remate, dos notas sintéticas: enseñarle la importancia de que una persona madura tiene capacidad para aplazar la recompensa y a la vez, tiene seguridad en sí misma. La psiquiatría actual ha avanzado mucho en todos los aspectos. Pero se observa una cierta tendencia a bucar soluciones inmediatas apoyados casi exclusivamente en una medicación con una mínima implicación personal. Ese consumo excesivo de fármacos podría alterarse si hubiera espacios de mayor contacto y comunicación médico-enfermo. Y haciendo terapia psicológica en sus muy ricas y variadas facetas. Esta última especie pone sobre el tapete las habilidades para hacer psicoterapia que tiene el psiquiatra. Estamos en la era del cerebro. Y también en la de la psicología. Ambos se necesitan . Buscar y rastrear los senderos bioquímicos en el piso de abajo de nuestra conducta. Y conocer los mecanismos y dispositivos que operan en nuestra personalidad en el piso de arriba. Una escalera los une y los hermana: los nuevos métodos de investigación.

Dr. Enrique Rojas Catedrático en Psiquiatría