1. PSIQUIATRIA II

2. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Se caracterizan por una disfuncin global de los patrones de comportamiento y sentimiento del individuo. Constituyen patrones mal adaptativos de la personalidad, que se manifiestan desde la adolescencia y acompaan al individuo durante toda su vida y producen una clara limitacin en su funcionalidad. La diferencia entre una personalidad peculiar y una personalidad trastornada es la limitacin funcional,(que se da en la segunda), que afecta las relaciones interpersonales, su desarrollo personal y su calidad de vida. Antiguamente se los llamaba psicopatas o personalidades psicopticas. 3. Clasificacin de los trastornos de personalidad segn el ICE-10 Esquizoide Esquizotpico Paranoide Histrnico Obsesivo compulsivo Disocial Dependiente Evitativa Inestabilidad emocional de la personalidad: de tipo impulsivo y de tipo lmite 4. Clasificacin de la personalidad segn el DSM-IV-TR Hace un estudio sindrmico y evolutivo de la semiologa de los trastornos de la personalidad, con el fin de establecer categoras diagnsticas excluyentes. Agrupa los trastornos de personalidad en tres grandes tipos de caractersticas genricas: Sujetos extraos: esquizoides, esquizotpicos y paranoides Sujetos inmaduros: histrinicos, narcisistas, antisociales y lmites Sujetos temerosos: evitadores, dependientes, compulsivos y pasivo agresivos 5. Otra clasificacin Grupo A = Excntricos o raros: trastorno paranoide de la personalidad, trastorno esquizoide de la personalidad, trastorno esquizotpico de la personalidad. Grupo B = Inmaduros o dramticos: trastorno lmite (fronterizo o borderline) de la personalidad, trastorno histrinico de la personalidad, trastorno antisocial de la personalidad, y trastorno narcisista de la personalidad. Grupo C = Miedosos o ansiosos: trastorno obsesivo- compulsivo de la personalidad, trastorno de la personalidad por evitacin, trastorno de la personalidad por dependencia y pasivo agresivos. 6. Aspectos clnicos generales de la personalidad Aparecen en la edad temprana, antes de los 18 aos. Empiezan a ser detectados durante la adolescencia, de manera progresiva y especialmente en relacin con el funcionamiento interpersonal del individuo Con frecuencia el trastorno se manifiesta en el contexto de una relacin afectiva intensa o sentimental. El paciente tiene menos conciencia de trastorno mental que los pacientes con otros trastornos como la ansiedad o los depresivos. 7. Aspectos clnicos generales de la personalidad Con frecuencia el paciente atribuye al entorno el origen de sus males y carece de autocrtica. El curso es crnico y se exacerba en los momentos vitales que requieren una implicacin afectiva mayor, por ejemplo, establecimiento de nuevas relaciones, rupturas sentimentales, etc. Con frecuencia presentan sntomas asociados como los depresivos y de ansiedad y en menor frecuencia los sntomas psicticos. 8. Factores biolgicos de la personalidad Los modelos dimensionales de la personalidad son de mayor utilidad para el estudio de la biologa de estos trastornos. Eysenck y Gray demostraron que una dimensin fundamental de la personalidad est constituida por los sistemas de alerta ante el peligro y la amenaza. La hiperactivacin de estos sistemas, situados en reas septo hipocmpicas y amigdalares, originan personalidades evitadoras del riesgo e inhibidas, mientras que en el caso contrario se producen personalidades con escasa inhibicin y antisociales. 9. Factores biolgicos de la personalidad Algunos estudios neurofisiolgicos han encontrado que los individuos con alta exploracin y bsqueda de sensaciones tienen niveles bajos de activacin cerebral, por lo que podran buscar la excitacin en la actividad del entorno. Tambin se ha encontrado una deficiencia en la actividad de la serotonina cerebral que se relaciona con las caractersticas impulsivas de las personalidades patolgicas. 10. Factores biolgicos de la personalidad La extroversin, la introversin, la evitacin del riesgo, la impulsividad, la inestabilidad emocional, pertenecen al temperamento y tienen un alto componente hereditario. Estudios muy recientes han encontrado algunas relaciones entre dichos rasgos y los genes que codifican los receptores de neurotransmisores como la serotonina y la dopamina. 11. Factores psicolgicos de la personalidad La personalidad est determinada en gran parte por los mecanismos de defensa empleados para proteger de la ansiedad as como de ciertos impulsos y sentimientos. En los trastornos de la personalidad, estas defensas suelen ser muy rgidas y dominantes, debido a que protegen de sentimientos negativos como la depresin, la ansiedad, la culpa, etc., en la mayora de ocasiones es difcil observar una motivacin para el cambio. Los mecanismos de defensa ms importantes son: Disociacin Aislamiento Proyeccin Escisin Actino out 12. Disociacin Su utilizacin permite la sustitucin de los afectos desagradables por otros que no lo son. Es empleada con frecuencia por personas con tendencia a la dramatizacin, que se muestran exageradamente emotivas y seductoras como modo de eliminar su ansiedad. Es el mecanismo que utilizan la mayora de las personalidades histrinicas. 13. Aislamient0 Lo utilizan personas muy ordenadas con gran obstinacin por el control y el detalle. Lo emplean mayoritariamente personalidades obsesivo compulsivas. 14. Proyeccin Permite al individuo atribuir a los dems sentimientos propios que no son conscientes para ellos. En general los sentimientos proyectados son negativos y agresivos por lo que ven a los dems como hipercrticos y llenos de prejuicios. Esta imagen de los dems les hace estar siempre vigilantes y suspicaces. Es empleada por personalidades paranoides. 15. Escisin Permite dividir a las personas en dos partes opuestas, siendo una de ellas totalmente buena y la otra totalmente mala. As, se evita el conflicto de tener que tolerar la frustracin proveniente de los dems, ya que ante ella rpidamente se busca una imagen de alguien totalmente idealizado que nunca frustrara sus deseos. La emplean las personalidades lmites e histrinicas. 16. Actin out Permite la evitacin de la toma de conciencia de muchos afectos mediante una accin que es expresin directa de los deseos en un momento dado. Son conductas muy llamativas, en general agresivas e infantiles. Es empleada por personalidades lmites, narcisistas e histrinicas. 17. Trastorno paranoide de la personalidad Se caracterizan por la suspicacia y la desconfianza hacia los dems Tienden a ignorar sus responsabilidades y faltas y a atriburselas a los otros. Interpretan las acciones de los dems como amenazantes, insultantes o malintencionadas lo que conlleva un deterioro de las relaciones sentimentales y laborales. Son patolgicamente celosos y cuestionan la lealtad de amigos y colaboradores. Su nimo predominante es la irritabilidad y la clera, Son poco cordiales y tienden a provocar temor y generar conflictos. Tienen ideas de referencia . 18. Trastorno paranoide de la personalidad Son hipersensibles y tienen la propensin a dar significado a los detalles ms nimios, desde la presuncin de una exagerada auto importancia, que puede o no ser confirmada por la realidad o los hechos. Son proclives a la auto rreferencia y al entendimiento malvolo y hostil de las personas y las circunstancias, y no suelen tener ningn amigo, puesto que siempre andan metidos en rencillas y contraen con facilidad resentimientos y enemigos. Son rectos, justicieros, racionales y normativos (rgidos) y propenden a moralizar y a ser muy radicales en cuestiones de orden. Sus relaciones personales suelen basarse en la subordinacin, ubican a las personas por encima o por debajo de ellos, y suelen ser desconsiderados y despticos con los que consideran inferiores (esposas). 19. Trastorno paranoide de la personalidad Carecen de flexibilidad y de sintona afectiva para relativizar los conflictos y acuden a los tribunales para hacer valer sus derechos con tozudez y beligerancia. Acaban viviendo solos sin ms apoyo social que el que obtienen de su medio laboral, aunque lo frecuente es que tambin litiguen contra su empresa y se enemisten con todos los compaeros de su trabajo. No sienten nunca la necesidad de tratamiento y son atendidos a indicacin de familiares o jefes. En la entrevista se muestran racionales y lgicos, con pensamiento organizado y dirigido hacia un fin. Suelen estar tensos, serios y carecen de sentido de humor. 20. Trastorno paranoide de la personalidad Hay dos versiones de personalidad paranoide: una dura, afirmativa y litigante y otra blanda sensitiva y sufriente, en la que predominan la hipersensibilidad, el rencor y el sentimiento de ser tratado de manera desconsiderada o peyorativa. El diagnstico se sospecha a veces por las ideas de referencia y por la tendencia a la crtica generalizada y a la proyeccin de impulsos agresivos. El diagnstico definitivo lo dan las informaciones concordantes de familiares y compaeros del entorno. 21. Trastorno paranoide de la personalidad:Epidemiologa Prevalencia en la poblacin general: 1 a 2,5 % Es ms frecuente en varones. No est demostrado un patrn de transmisin familiar. , pero es ms frecuente en los familiares de los pacientes esquizofrnicos. La prevalencia aumenta en poblaciones inmigrantes y en sordos. 22. Trastorno paranoide de la personalidad: Curso Crnico y estable. En ocasiones puede ser el preludio de una esquizofrenia, en otras, los rasgos paranoides se suavizan con la edad. 23. Trastorno paranoide de la personalidad: Tratamiento Es difcil por la propia naturaleza de su personalidad Es muy importante establecer un lazo de confianza y desarrollar un vnculo ntimo paulatino, evitando interpretaciones directas de sus sentimientos que pueden generar recelo y desconfianza, sin dejar de mantener posturas firmes. Los tratamientos farmacolgicos son tambin de poca utilidad. Se puede usar ansiolticos a dosis bajas para mejorar la tensin y la irritabilidad, tambin se puede usar antipsicticos a dosis bajas para suavizar algunas ideas paranoides y/o en casos de agitacin, especialmente la pimocida. 24. Trastorno esquizoide de la personalidad Su rasgo ms caracterstico es el aislamiento social, ya que se encuentran molestos en la interaccin con los dems. Son introvertidos con afectividad restringida y a los que los dems califican como excntricos y solitarios. Se muestran silenciosos, distantes e insociables sin necesidad de mantener vnculos emocionales con otras personas. Se desempean bien en trabajos en los que no hay mucho trato con los dems, dedican gran parte del tiempo a actividades como las matemticas o las ciencias que no implican carga afectiva. 25. Trastorno esquizoide de la personalidad Rara vez tienen vida en pareja y les es difcil alcanzar la madurez sexual. Parecen indiferentes a las relaciones sociales, no invitan a la interaccin personal por su frialdad y su nula expresividad emocional y suelen dar la impresin de vivir ensimismados y ausentes, como si su atencin estuviese permanentemente dirigida las vivencias internas. El mundo interior de los esquizoides no parece tener nada de interesante, como lo demuestran sus frecuentes quejas de vaco y la falta de temas para comunicar o intercambiar en una conversacin. 26. Trastorno esquizoide de la personalidad Esta incapacidad para las relaciones sociales suele ir acompaada de vivencias autorreferenciales, fobias mltiples, mecanismos psicolgicos de evitacin y alta disconformidad con la autoimagen, lo que lo condena a la soledad y lo hace vulnerable a los estados distmicos, a las reacciones des adaptativas, al consumo de txicos e incluso a episodios delirantes de corta duracin. Se diferencia del esquizotpico por la introversin, el aislamiento, la vida al margen de la estructura familiar (no sufren por su soledad) 27. Trastorno esquizoide de la personalidad Epidemiologa Prevalencia en la poblacin general: 7,5 % Proporcin varn mujer 2 a 1. Curso Suele comenzar en la niez y se desconoce cuantos de estos pacientes presentan posteriormente esquizofrenia. 28. Trastorno esquizoide de la personalidad: Tratamiento Aunque siempre se mantendrn distantes pueden ser buenos pacientes y cuando consiguen tener confianza hablan de sus fantasas y sus miedos a la dependencia. Es difcil que participen en las terapias grupales, pero si llegaran a mantenerse en un grupo, ste pude llegar a representar para ellos el nico contacto social consistente en su vida. Los antipsicticos, antidepresivos y psicoestimulantes en dosis bajas son efectivos en algunos pacientes esquizoides. 29. Trastorno esquizotpico de la personalidad Presentan un pensamiento y una forma de comunicarse alterados y extravagantes. Tienen ideas peculiares, pensamiento mgico, ideas de referencia y desrealizacin y dificultad para identificar sus propios sentimientos, Son supersticiosos y creen tener poderes especiales en relacin con el pensamiento, muchos de ellos estn relacionados con cultos y prcticas extraas. Tienen relaciones sociales pobres o escazas. Tanto el pensamiento como el discurso es extrao y a veces no tiene sentido para los dems. 30. Trastorno esquizotpico de la personalidad Son los ms raros entre los sujetos extraos, son personas que ya llaman la atencin por su aspecto externo, desaliado y extravagante, Son fros e impenetrables como los esquizoides, Con frecuencia hablan solos de temas ininteligibles y sostienen puntos de vista estrambticos, resultado de un tipo peculiar de pensamiento, prximo a lo primitivo y a lo mgico. Aunque los esquizotpicos comparten con otros ciudadanos crdulos numerosas convicciones en torno al imperio de lo paranormal, telepata, clarividencia, poderes ocultos, extraterrestres, etc., es evidente su anormalidad y tan llamativa su psicologa que casi siempre es etiquetado socialmente como enfermo psquico. 31. Trastorno esquizotpico de la personalidad A veces tiene ilusiones perceptivas o macropsias o la idea de que ven personas muertas. Suelen ser hospitalizados psiquitricamente en algn momento de su vida por presentar ideacin paranoide y autorreferencial, estados distmicos o episodios psicticos breves, que una vez que remiten con el tratamiento dejan al esquizotpico tan mal como estaba antes de la complicacin psiquitrica sobreaadida. Es frecuente en mendigos, vagabundos, marginados, y afiliados a sectas esotricas. Se caracterizan entonces por la rareza de su conducta, de su discurso y de su pensamiento. 32. Trastorno esquizotpico de la personalidad: Epidemiologa Prevalencia en la poblacin general: 3 % Se asocia en bastantes casos a familiares de pacientes esquizofrnicos. 33. Trastorno esquizotpico de la personalidad: Curso En la actualidad se cree que constituye la personalidad premrbida de la esquizofrenia aunque hay muchos pacientes que mantienen a lo largo de toda su vida una personalidad esquizotpica. Cerca del 10 % de estos pacientes se suicidan 34. Trastorno esquizotpico de la personalidad: Tratamiento Similar al de los pacientes esquizoides. Para las ideas de referencia es efectiva la medicacin antipsictica (haloperidol) Si hubiera sntomas depresivos usar antidepresivos. 35. Trastorno antisocial de la personalidad Se caracteriza por la repeticin de actividades antisociales y criminales, con una incapacidad de adaptacin a las normas sociales. Su apariencia externa puede confundir al profesional debido a una conducta sosegada y formal pero esconden una gran carga de hostilidad e irritabilidad. Desde la infancia son frecuentes las mentiras, las fugas del hogar, los robos, las peleas, el abuso de sustancias, etc., y no se corrigen ni se acongojan cuando reciben castigos. Son mentirosos y con frecuencia hay promiscuidad y abuso de los nios y cnyuge. 36. Trastorno antisocial de la personalidad No muestran sentimientos de ansiedad o depresin y carecen de remordimientos en sus acciones. Tienen buen nivel de inteligencia verbal, Carecen de pensamientos irracionales o delirios y son muy manipulativos. Constituyen el caso ms llamativo de anomalas en la adquisicin de los aprendizajes normativos y acostumbran crear trastornos de todo tipo en las personas que los rodean. Se expresa a travs de conflictos con las normas ya desde la infancia. Destacan por su frialdad y su falta de miedo 37. Trastorno antisocial de la personalidad Son extrovertidos, de alta impulsividad y parecen regularse exclusivamente por su sensibilidad a las seales de recompensa y a la gratificacin inmediata, de ah que no estn motivados para el esfuerzo sostenido y acaben desinteresndose de todo lo que no reporte estimulacin contingente. Son inconstantes y volubles, por mucho que a veces sean sinceros con sus entusiasmos, y como tienden a ser seducidos por la novedad, a veces se conducen insensatamente, sin reparar en las consecuencias. Es frecuente el uso de anfetaminas, alcohol, marihuana, cocana. Parece que maduran sensiblemente con el paso de los aos. 38. Trastorno antisocial de la personalidad: Epidemiologa Es ms frecuente en varones que en mujeres, pero se presenta en ambos sexos. En la historia infantil de estas personas hay figuras maternas demasiado tolerantes y padres excesivamente dbiles, pero la emergencia de este trastorno es tan temprana que a veces es difcil distinguir entre las causas y efectos de la interaccin paternofilial. La prevalencia familiar del trastorno antisocial de la personalidad habla ms a favor de la intervencin de factores genticos que de una alteracin exclusiva de los procesos de socializacin por prcticas educativas inconvenientes. 39. Trastorno antisocial de la personalidad: Curso Cuando surge este trastorno, su curso se mantiene sin remisiones y aparece un agravamiento puntual al final de la adolescencia. El pronstico es variable, en algunos casos los sntomas disminuyen a medida que los pacientes se hacen mayores. 40. Trastorno antisocial de la personalidad: Tratamiento La psicoterapia es posible en caso de hospitalizacin del paciente. Los lmites deben marcarse en forma estricta y clara desde el principio. El objetivo principal ser enfrentarse a las conductas autodestructivas del paciente. Es importante mantenerlo cerca de personas honestas para ir desvinculndolo de su crculo habitual de compaeros que pueden reafirmar sus conductas antisociales. Los psicofrmacos deben manejarse con cuidado (por ser generalmente frmacodependientes). Los psicoestimulantes suelen ser efectivos en caso de que exista dficit de atencin con hiperactividad. 41. Trastorno lmite de la personalidad Presentan una extraordinaria inestabilidad emocional, as como en su conducta, en sus relaciones y en su autoimagen. Tienen frecuentes cambios de humor, con alternancia entre enfados, depresin, o incluso ausencia de sentimientos. Su conducta es imprevisible y tienen frecuentes y repetidas conductas autolesivas e intentos autolticos. Sus relaciones con los dems estn marcadas por la dependencia y la hostilidad, manteniendo relaciones muy conflictivas y difciles. A menudo tienen arrebatos de hostilidad hacia los seres ms cercanos, sin embargo, no soportan la soledad y buscan de forma desesperada interacciones con los dems aunque estas puedan resultar dolorosas, llegando a aceptar a extraos como amigos o a ser promiscuos. 42. Trastorno lmite de la personalidad Califican a las personas en dos polos opuestos: los idealizan totalmente y son capaces de cubrir todas sus expectativas o , por el contrario, son sdicas y perseguidoras capaces de abandonarles cuando ellos les necesitan. No poseen un sentido de la identidad consistente y a menudo refieren sentimientos de vaco y de aburrimiento y de falta de sentido en sus vidas. Es una de las perturbacines psiquitricas ms temibles, porque da lugar a sintomatologa alternante: histrinica, obsesiva, antisocial y psictica, a una velocidad que hace inoperantes los tratamientos. Es un trastorno definido por una pauta generalizada de inestabilidad respecto a la vivencia de la propia imagen, de las relaciones interpersonales y del estado de nimo, que hace ingobernable la vida psquica y la conducta. 43. Trastorno lmite de la personalidad Son jvenes menores de 20 aos, por lo general mujeres, que a veces presentan comportamientos absurdos de tipo antisocial o psictico, o mecanismos histrinicos muy llamativos, o estados disfricos incomprensibles o rigideces del pensamiento de apariencia obsesiva, o intentos suicidas por pequeeces. Van recibiendo diagnsticos diversos y no responden al tratamiento, a pesar de que pueden adherirse patolgicamente a los terapeutas. Pueden consumir txicos, frecuentar ambientes marginales, perpetrar delitos, prostituirse, etc. que hace difcil su convivencia, puesto que cada explosin de ira intensa o de conducta agresiva por descontrol va seguida de arrepentimientos y splicas de ayuda o de amenaza de suicidio por temor al abandono. 44. Trastorno lmite de la personalidad: Epidemiologa Prevalencia: 1 a 2 %. Es 2 veces ms frecuente en mujeres que en varones. Hay mayor prevalencia en familiares de primer grado que padecen trastorno depresivo mayor y alcoholismo. 45. Trastorno lmite de la personalidad: Curso Estable: se producen pocos cambios a lo largo del tiempo, aunque se observa mejora a partir de los 40 aos. En general acuden a la consulta a raz del enfrentamiento a decisiones importantes que se realizan en la vida cotidiana y que provocan su descompensacin. 46. Trastorno lmite de la personalidad: Tratamiento Su tendencia a la escisin en bueno y malo provoca hacia el terapeuta y hacia las dems personas una alternancia de sentimientos de amor y odio. La terapia se basar en ayudar al paciente a tomar contacto con la realidad y a buscar interpretaciones realistas de los acontecimientos de su entorno. Los IRSS se usan para controlar la inestabilidad emocional y para reducir su impulsividad. Tambin pueden usarse antipsicoticos, benzodiacepinas o IMAOS. 47. Trastorno histrinico de la personalidad Se caracterizan por una conducta exagerada y extrovertida, siendo adems personas muy excitables, emotivas y egocntricas. Emplean un lenguaje muy florido con una exagerada gesticulacin y vocalizacin. Aunque el componente afectivo aparece muy marcado por su conducta, en realidad carecen de relaciones profundas y duraderas. Su conducta tiene como finalidad captar la atencin constante de los dems, exagerando la importancia de los sucesos as como de los sentimientos, y utilizando si es necesario lloros, rabietas y dems manifestaciones un tanto infantiles. 48. Trastorno histrinico de la personalidad Son muy seductores y cargados de fantasas sexuales sobre personas con las que tienen alguna relacin, sin embargo, la seduccin en la mayora de los casos no pasa de ah, y en muchos pacientes pueden aparecer disfunciones sexuales, como anorgasmia en la mujer o impotencia en los hombres. Son muy distraibles. En las biografas de estas personas no faltan incidentes, desgracias y traumas de naturaleza sexual, que o se deben a la mala suerte, porque, al ser extrovertidos y al estar insaciablemente necesitadas de afecto y de atencin 49. Trastorno histrinico de la personalidad Son clidas y seductoras, establecen con facilidad relaciones poco elaboradas y a veces emiten seales equivocadas, que dan pie a malos entendimientos y a confusiones en el receptor, que toma por incitacin grosera lo que es una manifestacin ambigua por exceso de expresividad. Por esta razn , o por otras desconocidas, las personalidades histrinicas acaban teniendo los o conflictos con todo el mundo y es fcil que se enemisten con parientes, vecinos y amigos, con los que pueden pasar en cuestin de muy poco tiempo de la intimidad ms insensata al distanciamiento ms fro. Son personas incapaces de modular, viven los acontecimientos con subjetividad total, suelen ser hipersensibles y suspicaces, y carecen de estabilidad emocional. 50. Trastorno histrinico de la personalidad No es extrao que envenenen las relaciones interpersonales con rencillas, afrentas y rencores, puesto que nunca son neutros respecto a las personas que los rodean y otorgan significado afectivo a todos los detalles que, por otra parte, captan con extraordinaria intuicin. En clnica, este trastorno se expresa a travs de episodios distmicos que son consecuencia de la fragilidad emocional, de intentos suicidas instrumentales, de sntomas de conversin y de trastornos de conducta que se inician en la adolescencia o la edad juvenil. Este trastorno puede surgir en un marco familiar de sobreproteccin, pero tambin en condiciones de privacin afectiva, lo que hace difcil establecer una relacin causal entre el tipo de educacin recibida durante la infancia y el desarrollo del trastorno en la vida adulta. 51. Trastorno histrinico de la personalidad Destaca por su exuberancia, por sus bruscos cambios de humor a partir de la percepcin de pequeeces, por su teatralidad, su superficialidad y su aparente falta de sinceridad, por su tendencia a deformar la realidad y a refugiarse en lo fantstico, y por su facilidad para resultar herida en la interaccin personal. No es de extraar que esta dificultad para vivir la realidad compartible con los otros nos haga pensar en la supervivencia de mecanismos infantiles de funcionamiento como resultado directo de alteraciones especficas de los procesos de socializacin. 52. Trastorno histrinico de la personalidad: Epidemiologa Prevalencia: 2 a 3 % de la poblacin general Ms frecuente en mujeres que en varones. 53. Trastorno histrinico de la personalidad:Curso Estable La bsqueda constante de sensaciones puede en ocasiones llevarles a problemas con la ley A medida que se hacen mayores tienden a presentar menos sntomas. 54. Trastorno histrinico de la personalidad: Tratamiento Las terapias de orientacin psicoanaltica, son de eleccin El objetivo principal es hacerles tomar conciencia de sus propios sentimientos. 55. Trastorno narcisista de la personalidad Se caracterizan por sentimientos de grandiosidad, hipersensibilidad a la valoracin de los dems y de autoimportancia. Se consideran personas especiales y esperan que las dems las traten como tales. No toleran las crticas y reaccionan ante ellas con enfado o indiferencia. Tienen la sensacin de que estn autorizadas para casi todo, negndose en muchos casos a seguir normas de conducta convencionales. Son ambiciosos y buscan la fama y la grandiosidad y valoran excesivamente aspectos como la belleza, la juventud y la fuerza. 56. Trastorno narcisista de la personalidad Con frecuencia explotan a los dems, en muchas ocasiones son incapaces de mostrar sentimientos verdaderos y cuando lo hacen suele ser para conseguir algo en su propio beneficio. Tienen relaciones interpersonales poco consistentes y en muchos casos producen una sensacin de rechazo en los dems. Tienen una autoestima muy dbil y poseen gran tendencia a la depresin. Muchas veces presentan tambin otro trastorno de personalidad como el lmite, el histrinico o el antisocial. 57. Trastorno narcisista de la personalidad Son personas carentes de empata, sin capacidad para la generosidad y el intercambio con los que le rodean. Se consideran merecedores de trato privilegiado y se embarcan de fantasas de xito, de belleza y de prestigio, tienen una necesidad exhibicionista de atencin y de admiracin y son envidiosos y descalificadores con las personas que han conseguido buena reputacin social. 58. Trastorno narcisista de la personalidad Son sujetos que parecen vivir a travs de la fantasa, sin aceptar las reglas de la realidad ni los propios defectos o limitaciones, y acaban tiranizando a los familiares, a los que consideran responsables de sus frustraciones y de sus fracasos. Tienden a auto contemplarse, cuidar su aspecto y adquirir todos los signos que reflejan un alto status social. Son presumidos, fatuos, egostas y poco dados a inspirar afecto o aprobacin, de manera que acaban viviendo a solas con sus fantasas y nicamente son capaces de una relacin afirmativa con los que toleran sus desconsideraciones. 59. Trastorno narcisista de la personalidad: Epidemiologa Prevalencia: 1 % de la poblacin general y entre 2 a 16 % en la poblacin clnica. 60. Trastorno narcisista de la personalidad: Curso Crnico y se encuentran constantemente enfrentados a los problemas derivados de sus conductas. No toleran bien el paso del tiempo ni el envejecimiento. 61. Trastorno narcisista de la personalidad: Tratamiento Son difciles de tratar ya que deben reconocer su narcisismo y desear el cambio. Es efectiva la psicoterapia psicoanaltica. Se puede usar antidepresivos para sntomas depresivos. 62. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIN Se caracteriza por hipersensibilidad al rechazo que lleva a estos pacientes a mantener una vida aislada, mostrndose tremendamente tmidos. Desean intensamente las relaciones interpersonales y el contacto humano, sin embargo, evitan a los dems por el miedo al rechazo y a las crticas. Frente a los dems se muestran ansiosos, tensos y muy vulnerables a las opiniones que estos emiten de ellos, y ofrecen una imagen llena de incertidumbre, inseguridad y falta de confianza. Son comunes las fobias, sobre todo la fobia social. 63. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIN En ocasiones pueden llegar a malinterpretar a los dems creyendo que sus comentarios son ridiculizantes o vergonzantes para ellos. Tienen temor de hablar en pblico o redirigirse a los dems. Carecen de amigos ntimos o relaciones cercanas y se dedican a trabajos solitarios con poco trato con otras personas. Temen la evaluacin negativa de los dems, no toleran la menor crtica, les horroriza hacer el ridculo y necesitan garantas de aprobacin incondicional para establecer relaciones con el prjimo. 64. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIN Como su temor al contacto social impide la adquisicin gradual de habilidades de afrontamiento, lo habitual es que carezcan objetivamente de recursos para la interaccin personal: no saben qu hacer, ni qu decir, ni cmo hablar, ni dnde mirar cuando estn con la gente, de modo que recurren a estrategias de evitacin para librarse del penoso trance de sentirse examinados por las personas, a las que atribuyen hostilidad y malevolencia. 65. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIN Tienden a vivir aislados desde muy jvenes y aprovechan cualquier excusa para evitar el contacto con los dems, recurriendo a mecanismos psicolgico de negacin y proyeccin, sin un discurso intelectualmente presentable. Desde el punto de vista social, las incapacidades de estas personas son muy notorias, pues, adems de carecer de aprendizajes elementales, desaprovechan oportunidades laborales por temor a la responsabilidad y no tienen apoyos sociales, con lo que hay un alto riesgo de invalidez, de dependencia familiar y de autoinculpaciones agresivas, que generan problemas sobreaadidos y consolidad la patologa fbica. 66. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIN Epidemiologa Prevalencia: 1 a 10 %. Curso Cuando se mantienen en un entorno estable y seguro donde se sienten protegidos pueden funcionar bien incluso crear su propia familia. Sin embargo, son muy vulnerables a la ruptura o fallo en este sistema de apoyo, lo que les puede generar gran ansiedad o depresin. 67. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIN: Tratamiento Cuando se desarrolla la confianza suficiente, la terapia cognitiva es til para ayudar al paciente a salir de su mundo y asumir sus temores. La terapia grupal tambin es til para ayudar a comprender el efecto que su conducta tiene sobre los dems. Tambin son tiles los beta bloqueadores para las situaciones que les atemorizan y las benzodiacepinas para disminuir la inhibicin conductual. 68. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA Se caracteriza por una conducta de dependencia y sumisin a los dems subordinando sus propias necesidades. Son incapaces de asumir sus propias decisiones lo que les lleva a dejar que los dems las tomen por ellos incluso cuando se trata de responsabilidades importantes en sus vidas. Sienten intenso malestar cuando estn solos y buscan constantemente personas de las que puedan depender y sus relaciones se basan sobre todo en la necesidad de estar unidos a alguien. Son pesimistas, pasivos, dudan de s mismos, incapaces de expresar sentimientos hostiles o deseos sexuales. 69. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA Son poco constantes en sus tareas a no ser que estn acompaados. Buscan trabajos de poca responsabilidad en los que no tengan que asumir el papel de lder y en las relaciones personales son capaces de aguantar parejas abusivas o infieles con tal de no estar solos. Tienen miedo a la soledad, son hipersensibles a la desaprobacin y se consideran incapaces de vivir por cuenta propia. Como estrategia para defenderse de esos temores se adhieren de un modo dependiente y sumiso a otras personas, buscando consejo o proteccin y pueden llegar a extremos increbles de subordinacin y obediencia. 70. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA Sienten horror a la discrepancia o a la tensin interpersonal y son capaces de cualquier cosa (cambiar de opinin, sacrificarse por los dems o aceptar que se equivocan) con tal de no perder la estima y la aprobacin ajenas. La autoestima en estas personas es nula, y puesto que son escasas sus fuentes de gratificacin y abundantes sus sentimientos de insuficiencia, son candidatas a presentar depresiones y estados distmicos por acontecimientos banales, como indecisiones a la hora de comprar o discusiones menores con la persona protectora. 71. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA Es frecuente que este trastorno se asocie con sintomatologa histrinica, esquizotpica, narcisista y fbica, y suele circunscribirse en su expresin clnica al mbito de la vida familiar, ya que las relaciones sociales de estas personas son casi nulas. La aparicin de este trastorno es bastante temprana y sugiere la existencia de alteraciones biolgicas precoces en relacin con los procesos de impregnacin (imprinting), de maduracin neural y de socializacin. 72. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA Epidemiologa Prevalencia 2,5 %. Ms frecuente en mujeres que en varones y en nios pequeos ms que en mayores. Curso Con el tiempo aparecen repercusiones en el mbito laboral debido a la falta de independencia y responsabilidad. El pronstico es favorable si hay tratamiento. 73. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA: Tratamiento La introspeccin es muy til en estos pacientes ya que les permite entender a qu se debe su conducta analizando los antecedentes. El objetivo es conseguir una mayor independencia y asertividad. Los antidepresivos son tiles para los frecuentes episodios depresivos que presentan estos pacientes relacionados con perodos de separacin y conflicto sentimental. 74. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD Son personas normativas, perseverantes y parsimoniosas, estn muy preocupadas por el perfeccionismo y por los rendimientos, necesitan orden, limpieza y meticulosidad y tienden a dudar sistemticamente, por lo que recurren a continuas repeticiones y comprobaciones. An as no consiguen una adecuada sensacin de seguridad, porque no toleran la menor incertidumbre y siempre especulan con posibilidades catastrficas o con problemas de impredecible aparicin. Tienen miedo a todo y viven atrincherados en un mundo a la defensiva sin esperar que la realidad dictamine los verdaderos trminos en los que va a plantearse cada problema. 75. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD Son escrupulosos con el orden social, les aterra la posibilidad de transgresin y nunca experimentan estados placenteros, siempre estn sospechando moralmente. Son demasiado buenas personas (pusilnimes) y evitan cualquier tensin interpersonal que pueda sumarse a la ansiedad derivada de sus constantes incertidumbres. Especulan en lugar de actuar y se privan de los efectos adaptativos y homeostticos de la accin. 76. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD Tienden a usar ms mecanismos psicolgicos de defensa que estrategias conductuales de afrontamiento: se vale de la racionalizacin para tranquilizarse y a veces se acogen a la supersticin o a la delegacin de las decisiones en otros Suelen ser conductualmente muy desorganizados: lentos, reiterativos, rgidos, imprcticos, y slo se fan del valor del esfuerzo, de manera que son disciplinados y tenaces cuando saben a qu atenerse y nunca se arriesgan a improvisar. 77. Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad Epidemiologa Es ms comn en varones que en mujeres. En familiares de primer grado aparece con ms frecuencia que en la poblacin general. Curso Variable A veces se presenta en la etapa de la adolescencia y luego remite aunque hay ocasiones en que evolucionan a la esquizofrenia. 78. Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad: Tratamiento Ninguna terapia es efectiva en estos pacientes, aunque algunas tcnica cognitivas pueden ayudar. La clomipramina y la fluoxetina tambin son tiles. Las benzodiacepinas pueden reducir la ansiedad de base y el insomnio frecuentes en estos pacientes. 79. TRASTORNOS DEPRESIVOS Se caracterizan por una alteracin significativa del estado de nimo. El trmino depresin puede referirse a un estado de nimo, un sndrome o una enfermedad. Como estado de nimo se utiliza para describir bajadas transitorias del estado de nimo propias de la vida misma, ya que los sentimientos de tristeza y desilusin son dos vivencias habituales en la existencia humana. Como sndrome, se caracteriza por la asociacin de una serie de signos y sntomas que lo diferencian de las reacciones normales y que pueden agruparse en cuatro categoras: 80. TRASTORNOS DEPRESIVOS Estado de nimo: triste, melanclico, infeliz, hundido, vaco, preocupado, irritable. Sntomas cognitivos: prdida de inters, dificultades de concentracin, baja autoestima, pensamientos negativos, indecisin, culpa, ideas suicidas, alucinaciones, delirios. Sntomas conductuales: retraso o agitacin psicomotora, tendencia al llanto, retraimiento social, dependencia, suicidio. 81. TRASTORNOS DEPRESIVOS Sntomas somticos: trastornos de sueo (insomnio o hipersomnia), fatiga, aumento o disminucin del apetito, prdida o aumento de peso, dolor, molestias gastrointestinales, disminucin de la lbido. Como enfermedad, se considera que estos sentimientos y vivencias constituyen una depresin clnica cuando existe un sndrome depresivo autnomo con respecto a cualquier experiencia vital que pueda haberlo iniciado y que afecta el funcionamiento social, laboral o interpersonal. 82. Clasificacin: DSM IV TR Episodios depresivos Trastornos depresivos Trastornos bipolares Otros trastornos del estado de nimo Episodio depresivo mayor Episodio maniaco Episodio Mixto Episodio hipomaniaco Trsastorno depresivo mayor Trastorno distmico Trastorno depresivo no especificado Trastorno bipolar I Trastorno bipolar II Trastorno ciclotmico Trastorno bipolar no especfico Debido a enfermedad mdica Inducido por sustancias No especificado 83. Clasificacin: CIE 10 Episodio depresivo leve Episodio depresivo moderad0 Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos Episodio depresivo grave con sntomas psicticos 84. Trastornos depresivos: Epidemiologa Prevalencia: 3 a 4 % de la poblacin general. Prevalencia de vida: 9 %. Entre el 1 3 y el 20 % de la poblacin tienen sntomas depresivos relevantes. Morbilidad depresiva en atencin primaria o en pacientes atendidos en hospitales generales: 15 a 25 %, slo el 10 % de esta poblacin afectada es atendida por psiquiatras. Edad de aparicin media y avanzada, actualmente tambin se observa en edades jvenes, la media de edad de inicio es 40 aos. En el 50 % de los pacientes se inicia entre los 20 y los 50 aos. Relacin mujer hombre: 2-3:1 85. Trastornos depresivos: Epidemiologa pocas de mayor riesgo: posparto y el perodo premenstrual, los factores hormonales no pueden en s mismos explicar la mayor prevalencia en la mujer, y se han detectado otros factores de riesgo de ndole psicosocial, p.e, las situaciones de marginacin y frustracin con trabajos no gratificantes, la dependencia emocional y financiera del marido, gran sobrecarga emocional por el cuidado de los hijos pequeos en situaciones socialmente poco favorables. El estado civil: mayor en hombres solteros, viudos o separados, mientras que las mujeres casadas sufren ms depresiones que las solteras. 86. Trastornos depresivos: Epidemiologa Nivel socioeconmico: mayor frecuencia de sntomas depresivos y de depresiones menores en las clases sociales ms bajas, debido a que en estas clases se producen ms situaciones de estrs psicosocial. Se observan en todas las culturas, aunque se expresan en forma distinta, por ejemplo, en las culturas primitivas hay ms somatizaciones, hipocondra, vivencias paranoides y menor sentimiento de culpa que en las sociedades ms evolucionadas. 87. Trastornos depresivos: etiologa Factores biolgicos Estudios bioqumicos: Hiptesis noradrenrgica Hiptesis serotoninrgica Hiptesis colinrgica Hiptesis dopaminrgica Papel de los receptores Regulacin neuroendocrina Eje adrenal Test de supresin de la dexametasona. Hormona del crecimiento Trastorno del sueo Factores genticos. Factores psicosociales. Acontecimientos vitales. Situaciones estresantes crnicas. s. Factores intrapsquicos Teora cognitiva.-. Teora de la indefensin aprendida.. Personalidad.- 88. Hiptesis noradrenrgica La depresin se asociara con una deficiencia funcional de noradrenalina en las sinapsis cerebrales. Se evala mediante la deficiencia del principal metabolito de la noradrenalina, el 3 metoxi 4 hidroxifenilglicol (MHPG) en orina, no es concluyente. 89. Hiptesis serotoninrgica La depresin se asocia a bajas tasas del metabolito de la serotonina, el 5-hidroindolactico (5.HIAA) en LCR. Un 50 % de pacientes con niveles bajos de 5-HIAA recuperan los niveles normales tras la mejora clnica. Los que no consiguen alcanzar niveles normales tienen un mayor riesgo de recadas. En algunos pacientes suicidas se ha encontrado menores concentraciones de metabolitos de 5-HT en LCR y menos zonas de captacin para 5-HT en las plaquetas. La persistencia de valores bajos de MHPG en orina y de 5- HIAA en LCR tras la recuperacin clnica, incrementa el riesgo de recadas. 90. Hiptesis colinrgica Refiere que existe un equilibrio relativo alterado entre la funcin de los sistemas neurotransmisores noradrenrgicos y colinrgicos. 91. Hiptesis dopaminrgica Indica que la actividad dopaminrgica est disminuida en la depresin y aumentada en la mana. 92. Papel de los receptores Est en duda la validez de la hiptesis de que los antidepresivos actan sobre la recaptacin de algunos neurotransmisores, porque se ha visto que: a) Los antidepresivos no ejercen su actividad teraputica hasta que ha transcurrido un largo perodo de latencia, pese a que sus efectos bioqumicos sobre la actividad de los neurotransmisores es inmediata, b) Ciertos inhibidores de la recaptacin, como la anfetamina y la cocana, no tienen efecto antidepresivo, c) Los agonistas serotoninrgicos selectivos (gepirona, buspirona, etc.) no presentan un claro efecto antidepresivo, y d) Algunos antidepresivos eficaces no actan sobre la recaptacin de neurotransmisores. 93. Papel de los receptores Recientemente se ha observado que los antidepresivos inducen una activacin del monofosfato de adenosina cclico (AMPc) y de la proteincinasa A, a travs de la activacin de los receptores de membrana, lo que se traduce en una mayor expresin, entre otros, de un factor de transcripcin, el ciclic AMP response element-binding protein (cREB), implicado en la regulacin de la expresin de diversos genes, entre ellos el factor neurotrfico derivado del cerebro (brain-derived neurotrophic factor, BDNF), o factor neurotrfico fundamental en la supervivencia neuronal. En sta lnea se ha demostrado que el estrs produce una reduccin en la expresin del BDNF en algunas reas cerebrales, mientras que el tratamiento con antidepresivos, a travs de modificaciones en los procesos de transduccin de seales a nivel intracelular, produce el efecto contrario. 94. Regulacin neuroendocrina Eje adrenal En la depresin se ha observado hipersecresin de cortisol. Tambin se ha observado valores elevados de factor liberador de corticotropina (CRF) en el LCR de los pacientes deprimidos. 95. Regulacin neuroendocrina Test de supresin de la dexametasona 50 % de pacientes deprimidos no presentan respuesta normal de supresin de cortisol a una nica dosis de dexametasona. Este test no es especfico, pero se correlaciona con la mayor probabilidad de que aparezcan recadas si es que los individuos continan siendo no supresores cuando remite el cuadro clnico. 96. Regulacin neuroendocrina Hormona del crecimiento Los pacientes deprimidos tienden a presentar una menor estimulacin de la liberacin de esta hormona inducida durante el sueo. 97. Regulacin neuroendocrina Trastorno del sueo La depresin produce las siguientes anomalas: Alteracin en la continuidad del sueo, Retraso en su inicio, Reduccin del tiempo total del sueo, Acortamiento de la latencia REM (rapid eye movement), Incremento de la longitud del primer perodo REM y Reduccin del sueo no REM 98. Factores genticos Actan modificando la vulnerabilidad. Los familiares de pacientes con depresin unipolar tienen mayor prevalencia de depresin (10 a 15 %) que la poblacin general. Este riesgo es mayor en los trastornos bipolares que en los unipolares Los estudios de adopcin indican que los hijos biolgicos de progenitores afectados mantienen un riesgo elevado de sufrir trastornos del estado de nimo, incluso si son criados por familias adoptivas no afectadas. 99. Factores genticos Los padres biolgicos de nios adaptados con trastorno depresivo mayor presentan mayor incidencia de trastornos del estado de nimo que los padres adoptivos. Los gemelos monocigticos tienen una tasa de concordancia para depresin de 50 % con independencia si fueron criados juntos o separados, mientras que en los dicigticos esta concordancia vara slo entre 5 y 19 %. 100. Factores psicosociales: Acontecimientos vitales Se trata de situaciones de carcter breve y comienzo brusco que actan como factores precipitantes o desencadenantes de episodios depresivos en individuos con vulnerabilidad previa Existe una mayor incidencia de acontecimientos vitales en los meses previos al inicio de una fase depresiva en los pacientes con estos trastornos que en los grupos controles de la poblacin general. Los acontecimientos vitales de mayor riesgo implican prdidas como la muerte de un familiar cercano, divorcio, abandono de la casa por un miembro de la familia con motivo p. ej., de la boda de un hijo, etc. 101. Factores psicosociales: Acontecimientos vitales Se ha intentado explicar la relacin entre acontecimientos vitales y trastornos del estado de nimo a partir de los cambios que el estrs produce a largo plazo en la biologa del cerebro. Estos cambios pueden desencadenar variaciones en el funcionamiento de diferentes neurotransmisores y sistemas de seales intraneuronales, lo que provocara un aumento de la vulnerabilidad a sufrir episodios posteriores incluso sin factores precipitantes. 102. Factores psicosociales: Situaciones estreantes crnicas Persisten durante un perodo de tiempo prolongado e incrementan la vulnerabilidad a la depresin. En la mujer son: el desempleo, la sobrecarga de trabajo domstico por la presencia en el hogar de varios hijos pequeos, la falta de una autntica relacin de confianza con la pareja y la carencia de una red social de apoyo. Otros factores que aumentan la vulnerabilidad y que influyen en su evolucin son: la prdida parental precoz en la infancia (sobre todo antes de los 11 aos), por muerte, separacin, etc. de al menos una de las figuras parentales, sin la adecuada sustitucin por otra figura parental, la ausencia de un soporte social eficiente y escasas relaciones interpersonales. 103. Factores intrapsquicos : teora cognitiva El deprimido tienen una estructura cognitiva alterada, en forma de pensamientos distorsionados sobre s mismo y su entorno, que provoca que el individuo interprete errneamente los sucesos, a menudo irrelevantes, siempre con un sesgo negativo. As se provoca el estado de nimo deprimido. 104. Factores intrapsquicos : teora cognitiva Beck propuso la trada cognitiva: concepto negativo de s mismo, de las propias experiencias y del futuro. Este modelo propone la hiptesis de que las experiencias adversas precoces provocan el desarrollo de conceptos negativos que se mantienen como esquemas cognitivos y se reactivan por experiencias vitales adversas y errores cognitivos. 105. Factores intrapsquicos : teora dela indefensin aprendida Seligman expuso a perros a descargas elctricas en las que el animal no poda escapar , evitar o controlar la situacin aversiva. Despus de un tiempo se soltaba al animal y este ya no escapaba y responda con una situacin similar a la humana: con apata, inhibicin, prdida del apetito y de peso, etc. 106. Factores intrapsquicos : teora dela indefensin aprendida La teora de la indefensin aprendida plantea que la existencia de un patrn estable de conducta, caracterizada por la incapacidad para interrumpir el estmulo nocivo y escapar del evento traumtico, posiblemente por experiencias previas y precoces de incapacidad de control o de impotencia ante situaciones adversas, de forma que el individuo se convence de que situaciones futuras no placenteras tampoco sern controladas. 107. Factores intrapsquicos : personalidad No hay una personalidad premrbida caracterstica, pero se ha observado rasgos como la escrupulosidad, el sentido del deber, el perfeccionismo, la falta de espontaneidad y el afn de orden y la personalidad dependiente y obsesivo-compulsiva, tienen un mayor riesgo de depresin. 108. Epsodio depresivo mayor Sntomas y trastornos asociados Los pacientes se presentan a menudo con llanto, irritabilidad, tristeza, rumiaciones obsesivas, ansiedad, fobias, preocupacin excesiva por la salud fsica y quejas de dolor p.e., cefalea, dolores abdominales, articulares, o de otro tipo, algunos sujetos presentan, adems, crisis de angustia. En los nios puede presentarse una ansiedad por separacin. 109. Epsodio depresivo mayor Sntomas y trastornos asociados Algunos sujetos refieren problemas en las relaciones personales, interacciones sociales menos satisfactorias o problemas en la actividad sexual, p.e., anorgasmia en las mujeres y disfuncin erctil en los hombres. Pueden presentarse problemas matrimoniales (divorcio), problemas laborales (prdida del empleo), problemas escolares (ausencias, fracaso escolar), abuso de alcohol u otras sustancias o aumento de la utilizacin de los servicios mdicos. 110. Epsodio depresivo mayor Sntomas y trastornos asociados La consecuencia ms grave de un episodio depresivo mayor es el intento suicida o el suicidio consumado. El riesgo de suicidio es mayor para sujetos con sntomas psicticos, historia de tentativa de suicidio previa, historia familiar de suicidio consumado o consumo concomitante de sustancias. A veces estos episodios van precedidos de algn estrs psicosocial (muerte de un ser querido, separacin matrimonial, divorcio, parto, etc.). 111. Epsodio depresivo mayor Sntomas y trastornos asociados En algunas culturas la depresin se experimenta ms con sntomas somticos, que con tristeza o culpabilidad. En los latinos se expresa ms con quejas de nervios y cefalea. En los asiticos se expresa ms con debilidad, cansancio o falta de equilibrio. En el medio oriente con problemas en el corazn. Las quejas somticas, la irritabilidad y el aislamiento social son ms frecuentes en nios prepberes. 112. Epsodio depresivo mayor Sntomas y trastornos asociados El enlentecimiento psicomotor, la hipersomnia y las ideas delirantes son ms frecuentes en adolescentes y adultos. En prepberes, los episodios depresivos mayores, se presentan con ms frecuencia de forma simultnea con otros trastornos mentales, especialmente, trastornos de comportamiento perturbador, trastorno por dfitcit de atencin y trastorno de ansiedad. 113. Epsodio depresivo mayor Sntomas y trastornos asociados En los adolescentes est asociado a trastornos disociales, trastornos por dficit de atencin, trastornos de ansiedad, trastornos relacionados con sustancias y trastornos de la conducta alimentaria. En los ancianos est asociado a prdidas cognoscitivas como desorientacin, prdida de memoria y distraibilidad. 114. Epsodio depresivo mayor: Curso Puede desarrollarse en das o semanas. En el prodromos pueden haber sntomas ansiosos y depresivos leves que pueden durar semanas o meses. La duracin del episodio es variable. lo habitual es que un episodio no tratado dure 4 meses o ms independientemente de la edad de inicio. En la mayora de los casos hay una remisin completa de los sntomas y la actividad retorna al nivel premrbido. 115. Epsodio depresivo mayor: Curso En 20 a 30 % de casos la remisin es parcial con presencia de algunos sntomas depresivos leves, incapacidad y malestar que duran meses o aos. 5 a 10 % de casos pueden desarrollar un trastorno depresivo mayor. 116. Criterios para el episodio depresivo mayor Presencia de 5 ms de los siguientes sntomas durante un periodo de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser 1) Estado de nimo depresivo o 2) Prdida de inters o de la capacidad para el placer 117. Criterios para el episodio depresivo mayor Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio sujeto (p.e.,sesiente triste o vaco) Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio sujeto u observan los dems) 118. Criterios para el episodio depresivo mayor Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p.e., un cambio de ms del 5 % del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del apetito casi cada da Insomnio o hipersomnia casi cada da Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido) 119. Criterios para el episodio depresivo mayor Fatiga o prdida de energa casi cada da Sentimiento de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo) 120. Criterios para el episodio depresivo mayor Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena) Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una tetativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse 121. Criterios para el episodio depresivo mayor Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio depresivo mixto Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.e., una droga, un medicamento) o una enfermedad mdica (p.e., hipotiroidismo) 122. Criterios para el episodio depresivo mayor Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p.e., despus de la prdida de un ser querido), Los sntomas persisten durante ms de 2 semanas o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor. 123. Criterios para el episodio maniaco Un periodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos una semana (o cualquier duracin si es necesaria la hospitalizacin) Durante el periodo de alteracin del estado de nimo han persistido 3 ms de los siguientes sntomaa (4 si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido en un grado significativo 124. Criterios para el episodio maniaco Autoestima exagerada o grandiosidad Disminucin de la necesidad de dormir (p.e., se siente descansado tras slo 3 horas de sueo) Ms hablador de lo habitual o verborreico Fuga de ideas o el pensamiento subjetivo de que el pensamiento est acelerado 125. Criterios para el episodio maniaco Distraibilidad (p.e., la atencin se desva demasiado fcilmente hacia estmulosexternos banales o irrelevantes) Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o excitacin psicomotora Implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p.e., compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones econmicas alocadas) 126. Criterios para el episodio maniaco Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto La alteracin del estado de nimo es lo suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales, o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.e., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad mdica (p.e., hipertiroidismo) 127. Criterios para el episodio mixto A. Se cumplen criterios tanto para un episodio maniaco como para un episodio depresivo mayor (excepto en la duracin) casi cada da durante al menos un periodo de una semana B. La alteracacin del estado de nimo es lo suficientemente grave como para provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos 128. Criterios para el episodio mixto C. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.e., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a enfermedad mdica (p.e., hipertiroidismo) D. Criterios para el episodio hipomaniaco E. Un periodo diferenciado durante el que el estado de nimo es persistentemente elevado, expansivo o iritable durante al menos 4 das y que es claramente diferente del estado de nimo habitual F. Idntico al criterio B del episodio maniaco (ver arriba) 129. Criterios para el episodio mixto G. El episodio est asociado a un cambio inequvoco de la actividad que no es caracterstico del sujeto cuando est asintomtico H. La alteracin del estado de nimo y el cambio de la actividad son observables por los dems I. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalizacin, ni hay sntomas psicticos J. Identico al criterio E del episodio mamiaco K. 130. Trastorno depresivo mayor Sntomas y trastornos asociados Est asociado a una mortalidad alta. 15 % mueren por suicidio. Los pacientes con depresin mayor que acuden a consultorios de medicina tienen ms dolor y ms enfermedades fsicas y una peor actividad fsica, social y personal. Puede ir precedido por un trastorno distmico en 10 % de casos. 131. Trastorno depresivo mayor Sntomas y trastornos asociados Otros trastornos mentales asociados son: trastornos relacionados con sustancias, trastorno de angustia, trastorno obsesivo compulsivo, anorexia nerviosa, bulinia nerviosa, trastorno lmite de la personalidad. 132. Trastorno depresivo mayor Sntomas y trastornos asociados El 25 % de enfermedades mdicas crnicas o graves p.e., diabetes, infarto de miocardio, carcinomas, accidentes vasculares cerebrales. etc., pueden desarrollar un trastorno depresivo mayor que hace que el tratamiento de la enfermedad mdica sea ms complejo y el pronstico sea menos favorable. Asimismo, la depresin tambin tendr un pronstico peor (episodios ms largos o respuestas ms pobres altratamiento). 133. Trastorno depresivo mayor Sntomas y trastornos asociados Respecto a los sntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo son los mismos que hemos visto para el episodio depresivo mayor. Los sntomas atpicos son ms habituales en gente ms joven y los sntomas melanclicos son ms habituales en gente deprimida de edad avanzada. El trastorno depresivo mayor (nico o recurrente) es 2 veces ms frecuente en mujeres que en hombres. En la edad prepuberal, los nios y las nias estn afectados en la misma proporcin 134. Trastorno depresivo mayor: Prevalencia En la poblacin general es de 5 a 9 % en mujeres y de 2 a 3 % en hombres. La prevalencia de vida es de: 10 a 25 %, en hombres: 5 a 12 %. Las tasas de prevalencia para el trastorno depresivo mayor no estn relacionadas con la raza, el nivel de estudios o de ingresos econmicos, ni con el estado civil. 135. Trastorno depresivo mayor: Curso Puede empezar a cualquier edad. La edad de inicio est disminuyendo entre las personas nacidas recientemente. El curso del trastorno depresivo mayor recidivante es variable. Algunas personas tienen episodios aislados separados por muchos aos sin sntomas depresivos, otras tienen episodios agrupados, otras tienen episodios cada vez ms frecuentes a medida que se hacen mayores. 136. Trastorno depresivo mayor: Curso Los periodos de remisin duran ms en las fases tempranas del curso del trastorno. Un 60 % de sujetos con trastorno depresivo mayor, episodio nico, tienen un segundo episodio y un 70 % de los que han tenido un segundo episodio tendrn un tercer episodio y un 90 % de los que han tenido un tercer episodio tendrn un cuarto episodio. 137. Trastorno depresivo mayor: Curso Entre el 5 a 10 % de los que presentan un episodio nico, presentarn ms tarde un episodio maniaco (p.e., presentan un trastorno bipolar I). Los sntomas de los trastornos depresivos mayores pueden desaparecer completamente en 2/3 de casos y no hacerlo o hacerlo parcialmente en 1/3 de casos. Puede ser precedido por una distimia 138. Trastorno depresivo mayor: Diagnsyico diferencial Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica, Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias, Trastorno distmico, Trastorno esquizoafectivo, Esquizofrenia, Trastorno delirante, Trastorno psictico no especificado y Demencia 139. Criterios diagnsticos para el trastorno depresivo mayor, episodio nico A. Presencia de un nico episodio depresivo mayor B. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado 140. Criterios diagnsticos para el trastorno depresivo mayor, episodio nico C. Nunca se ha producido un episodio maniaco, un episodio mixto o un episodio hipomaniaco D. Criterios diagnsticos para eltrastorno depresivo mayor, recidivante E. Presencia de dos o ms episodios depresivosmayores F. y C idnticos a los anteriores 141. Distimia = Depresin neurtica = Neurosis depresiva Significa enfermedad del humor, se introdujo en 1980. Tienen curso crnico: >2 aos, sus manifestaciones clnicas son ms incompletas y estn ms condicionadas por la personalidad del individuo y sus conflictos personales. Tiene elevada comorbilidad con otros trastornos. 142. Distimia: Epidemiologa Prevalencia: 3-5 %. Mayor en mujeres que en varones. Mayor en nivel socioeconmico bajo. Son individuos muy consumidores de servicios mdicos y psiquitricos y abusadores de psicotrpicos. Con frecuencia coexiste con el trastorno depresivo mayor (depresin doble), los trastornos de ansiedad, sobre todo las crisis de angustia y el abuso de sustancias. 143. Distimia: Manifestaciones clnicas Es un trastorno crnico cuya evolucin se caracteriza por la ausencia de episodios bien diferenciados. La gravedad de los sntomas depresivos es menor que la del trastorno depresivo mayor. Debe durar al menos 2 aos en el adulto y 1 ao en el nio o adolescente. Adems del nimo depresivo (presente la mayor parte del tiempo), se requiere la presencia de dos o ms de los siguientes sntomas: 144. Distimia: Manifestaciones clnicas Disminucin o aumento del apetito, hipersomnia o insomnio, fatiga, disminucin de la autoestima, trastornos de la concentracin o dificultades en la toma de decisiones y sentimientos de desesperanza. Clnicamente la sintomatologa suele ser ms subjetiva que objetiva. Suele presentarse menos alteraciones del apetito y de la lbido que en las depresiones mayores y no hay agitacin o enlentecimiento intenso. Son mayores la baja autoestima, la prdida de energa y la disminucin del impulso sexual. 145. Distimia: Curso El comienzo es insidioso, lento y progresivo, difcil de precisar, por lo general antes de los 25 aos y no se observa un curso fsico. Suelen tardar muchos aos en consultar a un mdico. El 20 % de los casos evoluciona a un trastorno depresivo mayor, un 15 % a un trastorno bipolar II y menos del 5 % a un trastorno bipolar I. 146. Distimia: Pronstico El pronstico es desfavorable, slo el 15 % alcanza una remisin completa al ao de diagnstico. Es importante la repercusin social y laboral siendo a veces el motivo de consulta, es comn el divorcio, el desempleo y las dificultades sociales. 147. Distimia: Comorbilidad Con trastornos de angustia o de ansiedad, de abuso de sustancias, por dficit de atencin, de conducta y de personalidad. 148. Distimia: Tratamiento Es ambulatorio con psicofrmacos + psicoterapia. La respuesta antidepresiva a los IRSS puede demorar de 12 a 16 semanas, por lo que debe prolongarse el tratamiento al menos ese tiempo. Los pacientes distmicos de espectro afectivo (antecedentes familiares de trastorno afectivo y alguna caracterstica melanlica) son los que mejor responden al tratamiento farmacolgico. 149. Criterios para el diagnstico de trastorno distmico A. Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da de la mayora de los das, manifestado por el sujeto u observado por los dems, durante al menos 2 aos (en nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la duracin debe ser de al menos 1 ao) 150. Criterios para el diagnstico de trastorno distmico B. Presencia, mientras est deprimido, de dos o ms de los siguientes sntomas: 1. Prdida o aumento de apetito 2. Insomnio o hipersomnia 3. Falta de energa o fatiga 4. Baja autoestima 5. Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones 6. Sentimientos de desesperanza 151. Criterios para el diagnstico de trastorno distmico C. Durante el periodo de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de la alteracin, el sujeto no ha estado sin sntomas de los criteriosA y B durante ms de 2 meses seguidos D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2 aos de la alteracin (1 ao para nios y adolescentes); p-e-, la alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crnico o un trastorno depresivo mayor en remisin parcial 152. Criterios para el diagnstico de trastorno distmico E. Nunca ha habido un episodio maniaco, un episodio mixto o un episodio hipomaniaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotmico F. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico crnico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante 153. Criterios para el diagnstico de trastorno distmico G. Los sntomas no son debidos a efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.e., una droga, un mediamento) o a enfermedad mdica (p.e., hipotiroidismo) H. Los sntomas causan un malestar clnicamente suignificativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo 154. Pautas generales del tratamiento antidepresivo. Se indica la hospitalizacin cuando hay : a) Riesgo significativo de suicidio, b) Incapacidad de manejo del paciente por estupor, sntomas psicticos, etc., c) Rechazo del paciente a alimentarse y beber y d) Existencia de una enfermedad mdica concomitante grave. 155. Pautas generales del tratamiento antidepresivo. El objetivo del tratamiento debe ser conseguir la remisin de los sntomas y mejorar la calidad de vida del paciente. Antes del tratamiento se debe valorar el riesgo suicida para poder garantizar su seguridad La farmacoterapia es la piedra angular del tratamiento antidepresivo desde que se introdujo a finales de los cincuenta. No es incompatible con la psicoterapia 156. Pautas generales del tratamiento antidepresivo. Los antidepresivos son efectivos en el 60 a 80 % de los pacientes, mientras que el placebo lo es en 30-40 %. A mayor gravedad de la depresin, mayores son las diferencias con el placebo. Al inicio del tratamiento antidepresivo se debe informar al paciente sobre la utilidad, sobre la existencia de un periodo de latencia y sobre los efectos secundarios. 157. Pautas generales del tratamiento antidepresivo. Existen numerosos tipos de antidepresivos. Los nuevos antidepresivos son los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (ISRS y ISRNA), antidepresivo noradrnrgico y serotoninrgico (NASSA), que son mucho ms seguros y mejor tolerados. 158. Pautas generales del tratamiento antidepresivo. Los efectos farmacolgicos son muy diversos, dependiendo de los receptores, neurotransmisores o enzimas sobre las que acte el frmaco. Esta variacin puede hacer que un paciente responda a un frmaco pero no a otro, o presente o no un determinado efecto secundario En la eleccin de un frmaco deben tenerse en cuenta los siguientes factores: 159. Pautas generales del tratamiento antidepresivo. El tipo de respuesta clnica a frmacos antidepresivos previamente utilizados. Si hay antecedentes de buena respuesta a un frmaco, se aconseja su utilizacin como antidepresivo de primera eleccin. El perfil de efectos secundarios de cada frmaco. La seguridad en la administracin: los tricclicos son mucho ms peligrosa que de un IRSS 160. Pautas generales del tratamiento antidepresivo. La tolerancia, mucho mejor con las aminas terciarias, con los ISRS y con los nuevos antidepresivos Las interacciones farmacocinticas. Los tricclicos pueden verse afectados por otros frmacos como los IRSS. A su vez los IRSS pueden inhibir el metabolismo oxidativo de otras sustancias. 161. Pautas generales del tratamiento antidepresivo. Las interacciones farmacodinmicas que en el caso de los tricclicos son mltiples. Por su parte los ISRS interaccionan con los agonistas de la 5-HT. La comodidad de administracin. Los antidepresivos ISRS son igual de eficaces que los tricclicos pero con una tolerancia mucho mayor 162. Pautas generales del tratamiento antidepresivo. Los IMAO no se consideran nunca como frmacos de primera eleccin, salvo que se sepa que en fases previas han sido el nico tipo de antidepresivo eficaz. Estos frmacos pueden provocar crisis hipertensivas, inducidas por la tiramina contenida en muchos alimentos, Se ha aceptado que los IMAO son eficaces en las depresiones atpica 163. Pautas generales del tratamiento antidepresivo. La gran cantidad de interacciones medicamentosas y dietticas de los IMAO ha restringido su utilizacin. Los tricclicos y los IMAO deben administrarse de entrada en dosis bajas aumentando progresivamente las dosis para mejorar la tolerancia. Los nuevos antidepresivos pueden administrarse desde el principio en dosis efectivas. 164. Pautas generales del tratamiento antidepresivo. Debe informarse que todos los antidepresivos tienen un perodo de latencia de 3 semanas. Las dosis deben ajustarse en funcin a la edad. Para cambiar de antidepresivo se requiere un proceso de lavado. El retiro de los antidepresivos debe hacerse en forma gradual en 1 o 2 semanas. 165. Pautas generales del tratamiento antidepresivo. Duracin mnima: 6 meses despus de la remisin de la sintomatologa para disminuir significativamente las recadas. Los tricclicos y tetracclicos son los antidepresivos potencialmente ms letales y adems en pacientes bipolares pueden precipitar fases manacas. Entre sus efectos secundarios ms frecuentes estn: 166. Pautas generales del tratamiento antidepresivo. Sedacin, temblor de la lengua y extremidades superiores, efectos anticolinrgicos, hipotensin ortosttica, alteraciones electrocardiogrficas, nuseas, vmitos, aumento del apetito y de peso, impotencia y retraso del orgasmo. En este grupo la desipramina y la nortriptilina son los mejor tolerados. 167. Pautas generales del tratamiento antidepresivo. Los ISRS tienen menos efectos adversos y carecen de efectos anticolinrgicos. Sin embargo, afectan ms la sexualidad con descenso de la lbido, disfuncin erctil y anorgasmia. Ante una curva dosis-repuesta aplanada no se aconseja aumentar la dosis. El tratamiento de primera eleccin es psicofarmacolgico, con antidepresivos no IMAO, excepto en los casos en que est indicada la terapia electroconvulsiva 168. Pautas generales del tratamiento antidepresivo. Si existen antecedentes de buena respuesta a un frmaco antidepresivo determinado, incluso entre familiares de primer grado, se debe elegir el mismo antidepresivo. Si existen antecedentes de respuesta insuficiente a un determinado antidepresivo, se debe comprobar siempre que ste se utiliz en dosis adecuadas y durante un periodo de tiempo correcto. 169. Pautas generales del tratamiento antidepresivo. El tratamiento debe iniciarse con dosis progresivas. Entre los 7 y 10 das el paciente deber estar tomando dosis teraputicas. Si la dosis deseada pudo instaurarse en 10 das y la tolerancia al frmaco es aceptable pero no se produce mejora clara a las 3 4 semanas de tratamiento, se deben alcanzar, progresivamente, las dosis mximas. Transcurridas 6-8 semanas de tratamiento con dosis adecuadas y un correcto cumplimiento sin respuesta suficiente, se tratar como un caso resistente 170. Pautas generales del tratamiento antidepresivo. Los antidepresivos pueden administrarse en una nica dosis por la noche (excepto los de semivida corta). Si predominan los efectos estimulantes o activadores, la dosis puede ser matutina. Las dosis fraccionadas mejoran el conjunto de efectos adversos. Los IMAO pueden indicarse si existen sntomas de atipicidad y en casos de resistencia 171. Pautas generales del tratamiento antidepresivo. Informar al paciente y a los familiares sobre la naturaleza de la enfermedad, el tratamiento, el tiempo de latencia, los efectos secundarios, la posibilidad de aparicin de un sndrome de discontinuain con la retirada brusca etc. (consentimiento informado) Si el resultado es satisfactorio se debe proseguir el tratamiento durante 12 meses si se trata de un primer episodio o, en caso contrario, tratarlo como un trastorno depresivo recurrente. 172. Pautas generales del tratamiento antidepresivo: Casos de resistencia Si no responde despus de 6-8 semanas de tratamiento antidepresivo de primera eleccin se debe: a) Revisar el diagnstico y el conjunto del tratamiento, b) Comprobar el cumplimiento del tratamiento, c) Asegurarse de que la dosificacin es correcta, d) Si es posible, determinar si los niveles plasmticos son eficaces, e) Hacer nueva eleccin teraputica: 173. Pautas generales del tratamiento antidepresivo: Casos de resistencia 1) Combinacin.- aadir al antidepresivo inicial otro antidepresivo de perfil bioqumico o farmacodinmico distinto, ambos a dosis teraputicas; 2) Adicin.- aadir al antidepresivo inicial otra sustancia que no sea propiamente un antidepresivo (litio, hormonas tiroideas, metilfenidato, pindolol) y 3) Sustitucin.- por otro antidepresivo no IMAO de distinto perfil bioqumico y/o por un antidepresivo IMAO. 4) Si no responden tratar con electroshock. 174. Pautas generales del tratamiento antidepresivo: Mantenimiento y profilaxis Se recomienda continuar el tratamiento por lo menos durante 12 meses, manteniendo la dosis ntegra de la medicacin, tanto si se trata de un frmaco como de varios. La retirada de la mediccin debe ser lenta y progresiva debido a que pueden producir sntomas de discontinuacin 175. Pautas generales del tratamiento antidepresivo: Mantenimiento y profilaxis Si se produce una recada durante la fase de tratamiento, debe considrarse que se trate de un paciente refractario que haba mejorado anteriormente de forma espontnea o en la posibilidad de un mal cumplimiento del tratamiento. 176. TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR (ENFERMEDAD MANACO- DEPRESIVA) Es un trastorno del humor en forma de ataques o episodios de enfermedad que pueden ser de mana, caracterizada por una elevacin patolgica de humor e hiperactividad; y de depresin, con tristeza o melancolas patolgicas y a veces, en forma de episodios mixtos, consistentes en una mezcla de sntomas manacos y depresivos. Es farmacolgicamente modificable y puede lograrse un control completo. 177. Clasificacin Trastornos bipolares segn Klerman Trastornos bipolares segn el DSM-IV-TR TB tipo I Mana + depresin TB tipo II Hipomana + depresin TB ti Mana farmacgena TB tipo IV Ciclotimia TB tipo V Depresin + historia familiar de TB TB tipo VI Mana unipolar Trastorno bipolar I Trastorno bipolar II Trastorno ciclotmico Trastorno bipolar no especpifico 178. Epidemiologa Prevalencia del espectro de los trastornos bipolares entre 2.6 % y 7.8 % Similar en ambos sexos. Inicio en la adolescencia o en los primeros aos de la edad adulta, pero puede aparecer tambin en la infancia. La edad promedio de manifestacin por lo general es de 20 aos. 179. Epidemiologa 50 % de los pacientes se diagnostica antes de los 20 aos. Es rara su aparicin por encima de los 50 aos. La mana que aparece por primera vez en la vejez suele tener un origen orgnico. El trastorno bipolar es muy recurrente, superior al unipolar. 180. Episodio manaco El paciente presenta nimo expansivo, irritable, taquipsiquia que se traduce en verborrea, presin o fuga de ideas e hiperactividad. Se siente pletrico, seguro de s mismo, carece de autocrtica e inhibiciones, presenta ideas de grandeza, duerme poco, no se siente fatigado y tiene aumento del deseo sexual, abandona los hbitos alimentarios y pierde peso hasta el agotamiento fsico. 181. Episodio manaco No suelen darse cuenta de que estn enfermos, se sienten mejor que nunca, no aceptan el tratamiento y no entienden porque los dems tienen otra opinin sobre su conducta, lo cual les coloca en situaciones sociales y familiares difciles. En casos graves pueden presentar sntomas psicticos (alucinaciones y delirios). 182. Depresin Se caracteriza por nimo triste, prdida de confianza en s mismo y enlentecimiento mental (bradipsiquia). No tienen energa, se sienten cansados y pesados, los problemas se hacen insuperables y tienen dificultades para tomar cualquier decisin. 183. Depresin Tienen la sensacin dolorosa de ser incapaces de sentir que sus emociones se han secado y aunque quisieran no pueden llorar, estn abatidos por sentimientos de culpa y autorreproches lo que los puede llevar a suicidarse. 184. EDepresin El pensamiento est enlentecido y la memoria afectada. Algunos sufren una intensa ansiedad y se muestran agitados o inquietos. Presentan insomnio en cualquiera de sus fases o hipersomnia. Su humor vara a lo largo del da y desean intensamente permanecer en cama durante la maana. 185. Etiopatogenia Genetica Acontecimietnos adversos Hiptesis catecolaminrgica Hiptesis colinrgica Teora permisiva de la serotonina Hiptesis gabargica Neuroimagen cerebral Estudios neuroendocrinos 186. Etiopatogenia: gentica El riesgo entre familiares de primer grado en probandos conTBPI es 7 veces superior con respecto a la poblacin general. Los familiares con trastorno esquizoafectivo tienen mayor riesgo de padecer unTBP. Los familiares conTBPII tienen mayor riesgo de sufrir el mismo tipo de trastorno 187. Etiopatogenia: gentica El riesgo de padecerTBPI en un gemelo monocigtico es 60 veces superior a la poblacin general y 3 veces ms que en los gemelos dicigticos. La concordancia no es del 100 %, lo que indica que factores ambientales (biolgicos o no) podran interactuar con el riesgo gentico El modelo multifactorial asume que la enfermedad se desarrollara por la accin de varios genes y el efecto aditivo de factores ambientales, biolgicos o no. 188. Etiopatogenia: gentica Estudios de ligamiento han revelado que determinadas regiones de los genes pueden estar relacionadas con la enfermedad como son el cromosoma 18 con varias regiones de inters, el cromosoma 21q prxima a la regin crtica del sndrome de Down, el cromosoma 12q, el cromosoma X y otras regiones (22q11-313q32 y 18p11). Todava no hay estudios concluyentes, el ms ampliamente estudiado ha sido el gen transportador de la serotonina en el cromosoma 17q 189. Etiopatogenia: Acontecimientos adversos Estos, pueden preceder a los primeros episodios de enfermedad ms que a los subsecuentes. Se ha propuesto que el estrs que acompaa al primer episodio provocara cambios persistentes en el estado funcional de sistemas de neurotransmisin y de sealizacin intraneuronal con el resultado de facilitar la aparicin de nuevos episodios incluso en ausencia de desencadenantes. 190. Etiopatogenia: Hiptesis catecolaminrgica Las catecolaminas (noradrenalina y dopamina) se encuentran aumentadas en la mana y disminuidas en la depresin (Schildkraut 1965) Se ha encontrado una elevacin de sus metabolitos 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG) y cido homovanlico (HVA) en los cuadros manacos, en muestras de orina, plasma, LCR, y muestras necrpsicas. Tambin apoya esta teora el hecho de que las sales de litio se asocian a una disminucin de las catecolaminas en orina y LCR 191. Etiopatogenia: Hiptesis colinrgica El humor es el resultado de un equilibrio entre la actividad de la neurotransmisin catecolaminrgica y colinrgica, en la mana existira un predominio del tono de las catecolaminas sobre la acetilcolina mientras que en la depresin habra un predominio del tono de la acetilcolina sobre las catecolaminas. 192. Etiopatogenia: Teora permisiva de la serotonina Tanto las fases manacas como las depresivas estaran ocasionadas por un dficit central de la funcin serotoninrgica. Esta hiptesis postula que el defecto serotoninrgico impide el efecto amortiguador sobre los sistemas neurotransmisores, en especial de la noradrenalina y dopamina, lo cual permite las amplias variaciones anmicas que ocurren entre la depresin y la mana. 193. Etiopatogenia: Hiptesis gabargica A partir de las observaciones de los efectos estabilizadores del cido valproico en los pacientes bipolares, cuyo mecanismo de accin es mediado por el cido gama aminobutrico (GABA) y por los hallazgos de un dficit de GABA en los pacientes bipolares, Petty y cols., emitieron en 1993 la hiptesis de la enfermedad del GABA deficiente extensiva a los trastornos afectivos y al alcoholismo, y que aplicado al trastorno bipolar supondra un defecto hereditario del GABA detectable en condiciones basales en pacientes asintomticos, por lo que podra constituir un marcador de rasgo (riesgo de padecer la enfermedad en determinado individuo). 194. Etiopatogenia: Hiptesis gabargica En las fases activas de la enfermedad los valores de GABA se elevaran, y alcanzaran los de individuos normales, por lo que la diferencia podra utilizarse como valor de estado de la enfermedad. Las manifestaciones clnicas de la enfermedad derivaran de las repercusiones que estas variaciones tendran sobre la serotonina y noradrenalina, que finalmente definiran la sintomatologa depresiva o manaca respectivamente. 195. Etiopatogenia:Neuroimagen cerebral Estudios con resonancia magntica en casos de mana primaria y secundaria han implicado tanto al lbulo temporal como a determinadas estructuras subcorticales del hemisferio derecho. 196. Etiopatogenia:Estudios neuroendocrinos El sistema ms estudiado en la enfermedad manaco-depresiva es el eje hipotlamo- pituitario-tiroideo (HPT). Se ha informado que las hormonas tiroideas pueden precipitar mana en pacientes bipolares y que tratamientos como las sales de litio y la carbamacepina tienen propiedades antitiroideas. 197. Etiopatogenia:Estudios neuroendocrinos Se han detectado con ms frecuencia de la esperada anticuerpos antitiroideos en los pacientes bipolares y tambin se ha podido observar que alteraciones del eje HPT estn en la base de los cicladotes rpidos. Tambin se ha demostrado un aplanamiento en la mana con el test de thyroid releasing hormona (TRH) y, por el contrario, un aumento de respuesta en la depresin b 198. Curso y pronstico El curso clnico es muy variable con predominio de episodios depresivos. Es ms probable que los varones presenten un episodio inicial manaco y las mujeres uno depresivo. Entre el 15-20 % sufren un curso maligno (al menos 4 episodios anuales), este curso llamado de ciclos rpidos es sinnimo de mala respuesta teraputica, sobre todo a las sales de litio, y de cronicidad. 199. Curso y pronstico La duracin de los episodios es muy variable, de das a meses o incluso aos. Los manacos son ms cortos que los depresivos. La recuperacin en general es completa, pero en algunos casos los pacientes continan manifestando sintomatologa afectiva de modo recurrente. El trastorno bipolar tiene consecuencias muy negativas en los pacientes que lo sufren. 200. Curso y pronstico Se calcula que los individuos que lo presentan a los 20 aos pueden perder hasta 9 aos de vida, 12 aos de buena salud y 14 aos de actividad laboral. El riesgo de suicidio es muy elevado, entre 25- 50 % de los pacientes llevan a cabo tentativas de suicidio y el 19 % lo consuman. Se asocia con ms frecuencia al consumo de drogas sobre todo al alcohol en 35-50 %. 201. Curso y pronstico El trastorno bipolar II tiene una prevalencia mayor de episodios depresivos y un riesgo ms alto de suicidio. La comorbilidad provoca resultados deficientes. La farmacoterapia por s sola es insuficiente. 202. Diagnstico diferencial del trastorno bipolar (TB I y II) respecto del trastorno depresivo mayor (TDM) Edad ms temprana de aparicin (TB >TDM) Aparicin ms aguda (TB >TDM) Episodios ms frecuentes (TB >TDM) Mayor probabilidad de caracterstricas psicticas (TB >TDM) Mayor probabilidad de caractersticas atpicas, como retardo psicomotor,.agitacin e insomnio (TB >TDM) Mayor probabilidad de historial de intentos de suicidio (TB >TDM) Tasas ms elevadas de familiares con episodios maniacos (TB >TDM) Tasas ms elevadas de otros trastornos psiquitricos en la familia (TB > TDM) Tasas ms elevadas de sustancias comrbidas (TB >TDM) 203. Diagnstico diferencial para el trastorno bipolar I (TB I) respecto del II (TB II) Duracin de episodios en curso y anteriores (4 das para elTB II frente a 7 das para elTB I) Gravedad de episodios en curso y anteriores, en especial hospitalizaciones o caractersticas psicticas (TB I >TB II) Dao funcional considerable durante elepisodio (TB I >TB II) Regreso msprobable al funcionamiento previo entre episodios (TB II >TB I) Temperamento ciclotmico (TB II >TB I) Carcter ms crnico de episodios depresivos mayores y menores (TB II >TB I) Grado ms elevado de trastornos de ansiedad comrbidos (TB II >TB I) Mayor duracin de episodios menos graves (TB II >TB I) Mayor riesgo de suicidio (TB II >TB I) Mayores tasas de retardo psicomotor, hipersomnia y ganancia de peso durante episodios depresivos (TB II >TB I) 204. Diagnstico diferencial del trastorno bipolar I (TB I) respecto de los trastornos psicticos (TP) (trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia y trastorno delirante) A. Signos y sntomas comunes: Delirios de grandeza o de persecucin y alucinaciones, Pensamiento desorganizado, trastorno del pensamiento (el pensamiento acelerado caracterstico de la mana puede originar asociaciones sueltas y aparentar desorganizacin), Irritabilidad, Agitacin, Sntomas catatnicos B. Caractersticas que distinguen el trastorno bipolar I de los trastornos psicticos Durante el episodio, sntomas predominantemente afectivos. relacionados con el estado de nimo (TB >TP) Entre episodios, presencia continua de sntomas psicticos en ausencia de sntomas predominantemente anmicos (TP >TB) Historia familiar, paientes de primer grado con trastorno bipolar (TB >TP) Funcionamiento premrbido ms elevado (TB >TP) Regreso ms probable al funcionamiento previo entre episodios (TB >TP) Comportamientomuy desorganizado (TP >TB) Aparicin insidiosa ms probable (TP >TB) 205. Diagnstico diferencial del trastorno bipolar (episodio maniaco o mixto en curso) respecto del trastorno anmico inducido por sustancias A. Signos y sntomas comunes Estos trastornos comparten muchos sntomas agrupados en el criterio B del DSM-IV-TR para mania, con un estado de nimo elevado, iritable o expansivo; o, para los episodios mixtos, puede estar presente una combinacin de sntomas caractersticos de los episodios depresivos mayores y episodios maniacos, con estado de nimo deprimido y un inters o placer marcadamente reducidos en todas o casi todas las actividades 206. Diagnstico diferencial del trastorno bipolar (episodio maniaco o mixto en curso) respecto del trastorno anmico inducido por sustancias B. Caractersticas que distinguen el trastorno bipolar I del anmico inducido por sustancias Aparicin durante la intoxicacin con sustancias: El trastorno anmico se presenta exclusivamente en asociacin con intoxicacin con al