1

SISTEMATIZACION

FORTALECIMIENTO DE LA ATENCIÓN INTEGRAL EN NUTRICIÓN

ACTIVIDADES INTRAMURALES Y

EXTRAMURALES EN EL CONTEXTO DE REFORMA SANITARIA

Paquete de atención integral con control nutricional

Actividades educativo comunicacionales en nutrición

Seguimiento domiciliario en nutrición

PROYECTO SALUD Y NUTRICIÓN BÁSICA MINISTERIO DE SALUD

MAYO DEL 2001

2

PRESENTACION Este informe presenta las actividades desarrolladas en nutrición en el marco del Proyecto Salud y Nutrición Básica (PSNB). El PSNB es un proyecto que ha tenido como objetivo general, mejorar el estado de salud y nutrición de la población, a través de los componentes de Atención Integral en Salud y de Información, Educación y Comunicación. Las acciones desarrolladas en nutrición han tenido un carácter preventivo promocional, con énfasis en la adopción de prácticas saludables y el autocuidado por la población. Se ha fortalecido el trabajo en nutrición a nivel de los servicios de salud y a nivel de las instancias locales en forma coordinada y complementaria. Asimismo se ha propiciado coordinaciones inter-institucionales e inter-sectoriales para mejorar la situación nutricional de la población materno infantil. El plan de acción incluyó la diversificación de la alimentación y prácticas adecuadas con énfasis en el uso de alimentos ricos en hierro para el niño menor de 2 años y la mujer gestante y lactante, así como la suplementación con micronutrientes a menores de 2 años, purpúreas y gestantes según correspondía. Asimismo se puso énfasis en el fortalecimiento de las actividades de consejería en alimentación y nutrición a través de los servicios de control prenatal en la gestante y control del crecimiento del niño y en el desarrollo de actividades educativas de preparación de alimentos con un enfoque práctico, promoviendo el uso de alimentos nutritivos disponibles localmente y el seguimiento domiciliario.

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1. CARACTERIZACION DEL PROBLEMA NUTRICIONAL Descripción del problema La alimentación de la población de estratos pobres, como la del ámbito del PSNB, es bastante monótona y generalmente no incluye alimentos ricos en hierro, por lo que las reservas de hierro del organismo son bajas, particularmente en niños pequeños y en gestantes cuyos requerimientos son altos. Las características de la salud de la mujer y del niño del ámbito del PSNB reflejan claramente daños nutricionales que se muestran en un retardo en el crecimiento, tanto longitudinal como ponderal, anemia y deficiencia subclínica de vitamina A. Además esta población está en riesgo de presentar procesos infecciosos, como enfermedades díarréicas y enfermedades respiratorias. La anemia por deficiencia de hierro es un daño nutricional ampliamente distribuído no solo en el ámbito del PSNB sino a nivel nacional. La anemia afecta a la población de diferentes estratos socioeconómicos, principalmente a los menores de 2 años y las mujeres gestantes. En los menores de 2 años, a nivel nacional se alcanzan tasas de 78% de anemia. En el ámbito del PSNB los estudios basales señalaron valores de 35 a 48% de anemia en menores de 2 años, reduciéndose a un 20% en los niños de 3 a 5 años. La principal causa puede ser la deficiencia de hierro; pero también está asociada a otras deficiencias como de ácido fólico, vitamina A y B12, así como a infecciones por malaria o parásitos (anquilostoma y uncinaria). Entre los factores determinantes en el caso de los niños, está la inadecuada ingesta de alimentos1. En el caso de la salud de la mujer, se estima que cerca del 50% de muertes maternas durante el parto2 ocurren por complicaciones asociadas a la anemia. Factores como la multiparidad y el corto espaciamiento de nacimientos así como intervenciones en planificación familiar, como los dispositivos intrauterinos, aumentan las pérdidas de hierro, mientras que los anticonceptivos orales disminuyen las pérdidas de hierro en las MEF. La inseguridad alimentaria de las familias pobres, el analfabetismo materno, la inadecuada utilización de alimentos en el hogar y la falta de educación alimentaria por parte de las familias y proveedores de servicios de salud, constituyen también importantes factores determinantes de la desnutrición y anemia materno infantil.

1 Corta duración de lactancia materna exclusiva en los primeros meses de vida e inadecuada ingesta de alimentos de los niños, quienes reciben dietas diluidas nutricionalmente y una limitada frecuencia de alimentación diaria, de también limitada variedad, calidad y cantidad que no incluye alimentos que contienen hierro, la cual se ve exacerbada durante la inapetencia que acompaña los procesos infecciosos. 2 Aproximadamente del 20 - 40% de muertes maternas ocurren en el parto y puerperio, siendo cerca del 15% en gestantes adolescentes.

4

Consecuencias del problema de anemia La anemia por deficiencia de hierro tiene profundos efectos negativos sobre la salud y el desarrollo. En los niños, algunas de las consecuencias funcionales incluyen retraso en la capacidad cognitiva, retardo en el aprendizaje, problemas en la capacidad de concentración y capacidad intelectual. Asimismo, retardo en el desarrollo psicomotor (problemas de coordinación, equilibrio, conductas mas retraídas y vacilantes, lo cual puede reducir su capacidad de relacionarse con el medio ambiente y obtener conocimiento de su entorno), rendimiento escolar y reducida actividad física.

PRIORIZACION DE ATENCIÓN DE ANEMIA EN NIÑOS DE 6-23m(Nacional y Ambito PSNB)

Fuente: Proyecto Salud y Nutrición Básica, Estudio MICRONUTRIENTES 4-8/96., ENDES 96 (Anemia = Hemoglobina < 11/12 g%)Elabor ación: Ministerio de Salud - PSNB / AGF/MSGC ANEMIA1. PRS

0-6m 6-11m 12-23m 24-35m 36-47m 48-59m 60-720

20

40

60

80

Cajamarca 58 57 30 16 7

Cusco 33 31 35 15 12 20

Piura 44 55 16 11 10 8

S.Juan Lurigancho 36 33 18 22 9

NACIONAL 78,6 75,6 58,7 48,4 32,8

NACIONAL-ENDES 96

Cajamarca-PSNB 96

Piura-PSNB 96

Cusco-PSNB 96

SJL-PSNB 96

CONSUMO DE HIERRO EN NIÑOS Y MEFPSNB: SJL-Cusco-Piura-Cajamarca

Fuente: Fuente: Estudio Micronutrientes 4-8/96 - PSNBElaboración: Ministerio de Salud - PSNB/AGF/MSGC FE1.PRS

6-11 12-23 24-35 36-47 48-59 60-71 MEF0

5

10

15

SJL 4,5 3,8 6,2 9,4 5,8 8 9,6Cusco 2,8 4,7 6,7 9,1 9,8 9,4 15Piura 1,3 4,2 4,1 5,1 7,3 5,3 8,4

Cajamarca 1,8 4,4 8,3 6,7 7,6 8,5 13,1RDA 10 10 10 10 10 10 15

5

En los adultos la deficiencia de hierro reduce la capacidad de trabajo y disminuye la resistencia a la fatiga. En las mujeres gestantes, la deficiencia de hierro genera la anemia, la cual esta asociada con elevadas tasas de mortalidad y morbilidad materna, morbilidad y mortalidad fetal, así como con el retraso en el crecimiento intra uterino. Población con daños nutricionales y en riesgo de desnutrición La población materno infantil, objetivo del proyecto, puede identificarse como aquella que a) está enferma o sufre de algún tipo de daño nutricional3; b) aquella que está en riesgo de enfermarse4 y c) aquella que está sana. Tomando en consideración las prevalencias encontradas de deficiencia de micronutrientes y desnutrición infantil en los estudios basales, se estimó que la población con daños y en riesgo nutricional es la que se muestra en el Cuadro 1. El proyecto tomando en cuenta el óptimo uso de los recursos disponibles priorizó acciones de tipo preventivo promocional, pero dada la magnitud de los daños nutricionales encontrados, se asignaron recursos a su atención recuperativa.

CUADRO 1 POBLACIÓN OBJETIVO DEL ÁMBITO

DEL PSNB SEGUN POBLACIÓN CON DAÑO NUTRICIONAL5

TOTAL POBLACIÓN

TIPO DE RIESGO NUTRICIONAL % POB. CON DAÑO NUTRICIONAL

POBLACIÓN AFECTADA

MEF 15-49a 568,531 50% anemia 270,000

MEF adolescentes 15-19a

124,418 - Anemia

MEF adultas 20-49a

354,113 - Anemia

GESTANTES 66,535 - Anemia - Baja ganancia de peso durante embarazo

50% anemia 33,000

NACIMIENTOS

53,215 - Bajo peso al nacer 10% bajo peso 5,321

MADRES LACTANTES O NODRIZAS

(27,000) - Inadecuada producción de leche materna - Inadecuado manejo de LM exclusiva (Inadecuada alimentación de la madre)

60%

16,000

NIÑOS 0-5a 315,526 - 20 % P/E <-2 - 38 % T/E <-2 - 2.1 % P/T <-2

63,000 12,000 6,615

Niños 0-6 m

27,000 - inadecuada ganancia de peso (Inadecuada LM)

- % P/E <-2 - % T/E <-2 - % P/T <-2

Niños 6-24m

79,188 - Inadecuada ganancia de peso - Deficiencia de vitamina A - Anemia (Inadecuada alimentación destete)

- % P/E <-2 - % T/E <-2 - % P/T <-2 - 50% anemia

40,000

Niños 2-5a

209,338 - Inadecuada ganancia de peso - Deficiencia de vitamina A - Anemia (Inadecuada alimentación)

- % P/E <-2 - % T/E <-2 - % P/T <-2 - 20% anemia

40,000

3 Anemia en niños, anemia en gestantes, deficiencia de vitamina A, desnutrición infantil, deficiencia de yodo y anemia en MEF. 4 Una proporción probablemente mayor de la población de niños y mujeres a pesar de no presentar daños nutricionales evidentes, este en riesgo de manifestarlos 5 Estas estimaciones deben ser tomadas con cautela, siendo necesaria una estimación para cada ámbito del PSNB. Las prevalencias de desnutrición infantil corresponden a las del ámbito de Cajamarca según los estudios basales. Los paréntesis corresponden a las principales causas que comúnmente se reconocen, aunque no se descartan otras causas.

6

2. MARCO CONCEPTUAL El PSNB ha tomado como referencia el marco conceptual propuesto por UNICEF sobre los factores determinantes de los problemas nutricionales. El bienestar nutricional de la población, especialmente de las mujeres y niños depende de tres factores: i) Control y prevención de enfermedades, ii) Cuidado de la población de sí misma y la capacidad de la población de tomar adecuadas decisiones con relación a su salud y nutrición y iii) Disponibilidad y acceso a los alimentos (seguridad alimentaria). En estas tres dimensiones se han detectado diversos nudos críticos o problemas específicos en el ámbito de trabajo del PSNB, los que se señalan en el Cuadro 2.

Cuadro 2

Problemas específicos identificados

Anivel de prestadores del sector salud

1. Desempeño del personal de salud con énfasis en el daño y limitada incorporación del control nutricional en los servicios de salud.

2. El personal de salud no hace énfasis en el diagnóstico nutricional del niño en el control de crecimiento 3. Oportunidades perdidas para la evaluación y consejería nutricional durante la atención de menores de 2

años en servicios de salud. 4. Prestadores del sector salud, agentes y líderes comunitarios y prestadores de programas de diferentes

sectores desconocen prácticas adecuadas de preparación de alimentos para prevenir la anemia. 5. Limitada verificación de prácticas de alimentación y cambios de comportamiento en poblaciones

intervenidas en nutrición por prestadores de salud

A nivel de agentes y líderes comunitarios y prestadores intersectoriales

6. Limitados espacios de socialización intersectorial del tema alimentario-nutricional 7. Mensajes nutricionales y materiales educativos en nutrición difundidos por prestadores de salud y de

diversos programas son generales, inconsistentes y poco prácticos. Las guías prácticas para realizar actividades educativas en nutrición son limitadas

A nivel poblacional

8. Población beneficiaria de programas no necesariamente recibe atención integral en salud. 9. Madres y padres de familia desinformados respecto a: selección y uso (cómo prepararlos) de alimentos

fuentes de hierro y en temas de prevención, control y consecuencias de la anemia e higiene de los alimentos.

10. Limitado conocimiento sobre alimentos económicos y nutritivos disponibles localmente. 11. Niños a partir de 6 meses reciben alimentos diluidos, en poca frecuencia y de limitada variedad, calidad y

cantidad.

Tomando en cuenta el marco conceptual planteado, el PSNB reconoce la importancia de actuar en estas tres categorías para el logro del bienestar de salud y nutrición de la población vulnerable de mujeres en edad fértil y niños menores de 2 años. Sin embargo, en la medida que se reconoce que desde el sector salud no se cuenta con los recursos, ni la capacidad operativa ni técnica para actuar sobre la dimensión de seguridad alimentaria directamente, se propuso actuar básicamente en torno al control y prevención de las enfermedades y las prácticas saludables de la población. Algunas coordinaciones intersectoriales han sido realizadas para aprovechar las oportunidades de contacto intersectorial disponibles en la comunidad. Esta opción ofrece algunas limitaciones para con los objetivos del PSNB de mejorar la salud y nutrición de la población, principalmente en lo que respecta a la adopción de prácticas adecuadas de alimentación, las cuales están en estrecha relación a la disponibilidad y acceso que tiene la población a alimentos locales nutritivos y

7

económicos6. Por otro lado, esta opción podría constituir una oportunidad para favorecer el rol conductor y orientador del sector salud de las acciones preventivo promocionales en nutrición a nivel multisectorial.

3. METAS NUTRICIONALES DEL PSNB Y SU CONTRIBUCION A LAS METAS NACIONALES DEL SECTOR SALUD 1995-2000 El PSNB contó con un diagnóstico basal7 del estado nutricional y de deficiencias nutricionales específicas. Los hallazgos biológicos fueron utilizados por el PSNB para establecer metas nutricionales para sus ámbitos (Cuadro 4). Estas metas nutricionales fueron definidas tomando en cuenta las condiciones específicas del ámbito del PSNB y los cambios factibles de obtener según los resultados de intervenciones en el control de deficiencia de micronutrientes nacionales e internacionales. Asimismo, estas metas se comparan con las establecidas por el Ministerio de Salud en el quinquenio 1995-2000 (Lineamientos de Política de Salud)8.

6 Otros factores que pueden estar influyendo tienen que ver con las características de acceso a la población principalmente en las zonas rurales del ámbito del. PSNB. En el caso de Cusco y Piura, aproximadamente a la mitad de los distritos del ámbito se accede vía una pista asfaltada o afirmada, aunque hay zonas donde sólo se llega por vias carrozables y de trocha. Cajamarca es el ámbito con mayores dificultades, en el que el acceso a la mayoría de distritos es sólo por vía carrozable o por trocha. 7 Estudio de Micronutrientes. 1997 8 Inicialmente se propuso contar con una evaluación final de micronutrientes que evaluara el impacto biológico de la intervención en nutrición en el ámbito del PSNB. Sin embargo, esta evaluación final de micronutrientes fue desestimada en el año 2000.

8

CUADRO 4 NUTRICIÓN DEL NIÑO Y DE LA MUJER METAS NACIONALES, METAS EN NUTRICIÓN Y DÍAGNÓSTICO BASAL PSNB

METAS NACIONALES CAJAMARCA CUSCO PIURA SJL

1. Disminuir la prevalencia de déficit moderado y severo de talla-edad (menos de -2Z) en niños de 0 a 35 meses a menos del 10% en Lima Metropolitana, menos del 30% en áreas urbanas y menos del 40% en áreas rurales (PNAN)

META PSNB Disminuir en un 10% la prevalencia de retardo en el crecimiento en niños de SJL y en un 20% en Cajamarca, Cusco y Piura

DÍAGNÓSTICO NIÑOS 38.4 41.6 29.0 8.9

2. Disminuir la prevalencia de deficiencia moderada y severa de peso/talla (menos de -1Z) entre 0 a 35 meses de edad a menos del 5% en todos los dominios urbanos y menos del 15% en los dominios rurales (PNAN).

META PSNB Mantener en menos del 5% la prevalencia de adelgazamiento moderado y severo (peso/talla < -1Z)

DÍAGNÓSTICO NIÑOS (<-1Z) (<-2Z)

4.6 2.1

5.8 1.7

6 1.3

8.8 0.6

3. Disminuir la prevalencia de anemia (hemoglobina menor de 11 g/dL) en niños de 0 a 35 meses a menos del 30% en todos los dominios urbanos y menos del 50% en dominio rurales (PNAN).9

META PSNB Mantener por debajo de 20% la prevalencia de anemia en niños, y en mujeres

DÍAGNÓSTICO NIÑOS DÍAGNÓSTICO MEF

24.7 17.9

23.1 21.3

21.7 25.8

19.7 24.5

4. Reducir la deficiencia de yodo en áreas endémicas10

META PSNB Disminuir o mantener por debajo de 20% la población con yodurias menores a 50g/L

DÍAGNÓSTICO NIÑOS DÍAGNÓSTICO MEF

13.6 7.8

29.8 29.0

17.4 10.9

- -

5. Disminuir la prevalencia de deficiencia de vitamina A (retinol sérico menor de 20 ug/dL) entre 0-35 meses de edad a menos del 20% (PNAN)11

META PSNB Aumentar en un 10% los niveles de retinol sérico en SJL y en un 20% en Cajamarca, Cusco y Piura

DÍAGNÓSTICO NIÑOS DÍAGNÓSTICO MEF

37.3 5.5

30.0 2.2

49.7 8.8

22.0 5.3

9 El PSNB evaluó la prevalencia de anemia < 11g% en niños de 6-72m y de mujeres < 12 ug% y no específicamente en niños de 0-35 meses como se expresa en las metas nacionales 1995-2000 MINSA. El MINSA no propone metas específicas para el control de la anemia en gestantes o MEF. 10 El indicador señalado se refiere al porcentaje de MEF o niños de 3-10 años con niveles reducidos de yodo urinario. El PRONEDDI establece metas para alcanzar a nivel nacional el 100% de uso de sal adecuadamente iodada 11 El diagnóstico del PSNB refleja el % de niños de 6-72m y MEF con retinol sérico reducido (< 20ug/dl). El MINSA no propone metas específicas para el control de la deficiencia de vitamina A en MEF

9

4. PLANTEAMIENTO DE LA INTERVENCIÓN Ubicación de la intervención en el marco técnico político nacional y sectorial El fortalecimiento de la atención y promoción de la nutrición se enmarca en los Lineamientos de Política en Salud 1995-200012 propuestos por el Ministerio de Salud y en los lineamientos propuestos en el Plan Nacional de Alimentación y Nutrición 1998-2000 (PNAN)13. Plan Nacional de Nutrición y Alimentación (PNNA) 1998-2000: El Plan Nacional de Nutrición y Alimentación aprobado en 1998 (DS No.029-98-PCM), estableció las siguientes metas específicas: • Disminuir la anemia nutricional en niños menores de cinco años, en especial

aquellos en situación de extrema pobreza, de 57% a menos del 28,5%. • Disminuir a nivel nacional los niveles de desnutrición crónica en los menores de 5

años, del 25.8% a menos del 18%. • • A nivel nacional, el PSNB participó como representante del sector salud ante la

Secretaría Técnica de Políticas Alimentaria y Nutricional (STPAN) desde junio de 1999 hasta diciembre del 2000.14 Esta Secretaría fue instalada para coordinar, concertar y articular esfuerzos para enfrentar el problema de la desnutrición y la anemia como parte del Plan Nacional de Nutrición y Alimentación.

Marco Normativo en el Ministerio de Salud: El Ministerio de Salud, en su Plan Quinquenal 1995-2000, señala metas específicas para la prevención y control de las deficiencias de micronutrientes (yodo, hierro y vitamina A). En 1997 crea el Programa Nacional de Prevención de Deficiencias de Micronutrientes (PREDEMI),15 a partir del Programa Nacional de Erradicación de Desórdenes por Deficiencia de Yodo (PRONEDDI),16 para enfrentar esta problemática, teniendo como base la experiencia del control de la deficiencia de yodo y precisándose en esta Resolución el rol de asístencia técnica que el PSNB brindará al PREDEMI. Asimismo se define la Comisión encargada de formular las Normas Técnicas del Programa Nacional de Prevención de Deficiencias de Micronutrientes (Resolución Vice - Ministerial Nº566-97-SA).17 Este marco normativo facilita al PSNB sus acciones en el área de suplementación de micronutrientes para niños (hierro y vitamina A) y se reafirma la necesidad de proveer asístencia técnica para promover prácticas saludables de alimentación, con énfasis en niños menores de 2 años, gestantes y lactantes. Ubicación de la intervención en la lógica de las prioridades sanitarias del país En diciembre de 1998, el Ministerio de Salud con la asístencia técnica del PSNB definió las prioridades sanitarias nacionales así como las prioridades programáticas. En el área de nutrición, esta iniciativa contó con la participación de funcionarios de 12 Lineamientos de política del sector salud. 1995 13 Plan Nacional de Nutrición y Alimentación 98-2000 14 Instancia del PNNA que tiene como objetivo coordinar, concertar y articular esfuerzos para enfrentar el problema de la desnutrición y la anemia que afecta a un porcentaje significativo de nuestra población. 15 Resolución Ministerial No.341-97-SA/DM: Creación del Programa Nacional de Prevención de Deficiencias de Micronutrientes. 16 Resolución Ministerial Nº 321-94-SA/DM nueva denominación, Programa Nacional de Erradicación de los Desórdenes por Deficiencia de Yodo. 17 Constituye el instrumento técnico normativo que regirá la implementación de las intervenciones en micronutrientes. Este incluye los conceptos básicos, aspectos epidemiológicos, medidas de intervención, acciones de soporte, vigilancia epidemiológica, criterios de sostenibilidad y competencias del PREDEMI.

10

todos los programas de la Dirección General de Salud de las Personas, así como de institutos descentralizados como el Centro Nacional de Alimentación y Nutrición. Se establecen también las prioridades programáticas de la malnutrición, tomando en cuenta los siguientes daños sanitarios:

1. Anemia Nutricional 2. Desnutrición 3. Deficiencia de yodo 4. Deficiencia subclínica de vitamina A 5. Obesidad

Estas prioridades sanitarias nacionales fueron confirmadas y se definieron las correspondientes prioridades programáticas según la realidad regional. Se proponen estrategias generales18 que incluyen: 1) Detección de riesgo alimentario nutricional (evaluación y diagnóstico), 2) Acciones de promoción y consejería individual y colectiva sobre alimentación adecuada y con micronutrientes y consejería sobre el uso de suplementos, 3) Atención directa de casos de desnutrición, 4) Capacitación técnica en nutrición a personal de salud y manejo de técnicas educativas, 5) Sensibilización y articulación intersectorial y con sistemas de apoyo alimentario y 6) Seguimiento y monitoreo, aplicación de normas y evaluación de impacto. El manejo nutricional en el marco de la Atención Integral La estrategia de nutrición planteada por el PSNB está integrada en las acciones de salud pública para el menor de 02 años y la gestante, a través del control periódico y normado del crecimiento y desarrollo para el niño y del control prenatal de la gestante. Esta iniciativa se basa en la necesidad de fortalecer el manejo nutricional tanto por personal profesional como técnico en los servicios de salud. Datos del ámbito del PSNB detectan una proporción importante de personal de salud que realiza el diagnóstico nutricional a través de métodos de medición de peso y talla (evaluación antropométrica). Sin embargo, la evaluación de la ganancia de peso y de la alimentación del niño no está necesariamente asegurada.

PSNB : CAPACITACION A PERSONAL DE SALUDEVALUACION DE TEMAS NUTRICIONALES - CRED

Fuente: Evaluacion Intermedia del programa de Capacitacion del PSNB. Informe Final. SASE, Oct 1997. p.51Elaboracion : Ministerio de Salud - PSNB AGF//MSGC CAP1. PRS

Usa HC PSNB Evaluo Antropometria Evaluo Alimentacion Aplico Test Abreviado0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

TOTAL 94 78 35 51Medico (n=26) 96 62 38 15

No-Medico (n=23) 91 96 30 91PSNB (n= 43) 93 77 37 51

No-PSNB (n= 6) 0 83 17 50

18 Prioridades Sanitarias, Ministerio de Salud 1999

11

Se destaca la atención que reciben los niños menores de 6 meses con relación a las prácticas de alimentación, específicamente en lactancia materna, donde alrededor de un 70% de niños de este grupo de edad son evaluados y aconsejados. Sin embargo, en muy pocos niños entre los 6 y los 24 meses se evalúa sus prácticas de alimentación y se les brinda consejería pertinente.

PSNB : CAPACITACION A PERSONAL DE SALUDINDICACIONES DE ALIMENTACION SEGUN EDAD - CRED

Fuente: Evaluacion Intermedia del programa de Capacitacion del PSNB. Informe Final. SASE, Oct 1997. p.53Elaboracion : Ministerio de Salud - PSNB AGF//MSGC CAP3..PRS

< 6 meses 6-12 meses > 12 meses0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

TOTAL 80 14 20

Medico 50 13 30

No-Medico 100 17 0

PSNB 83 15 25No-PSNB 50 0 0

El despistaje de anemia en los menores de 2 años no existe, ni tampoco la administración de suplementos de hierro, ya sea en forma preventiva o terapéutica. En el caso de las gestantes, se detecta también que el personal de salud no realiza frecuentemente el despistaje de anemia. Asimismo la consejería sobre el uso de suplementos y alimentación adecuada es limitada. Algunos datos de los establecimientos de salud en Cutervo han documentado tasas elevadas (67%) de anemia en niños menores de 2 años que habían sido diagnosticados como normales, según su estado nutricional medido solamente a través del peso para su edad, como se muestra en el Cuadro 5.

Cuadro 5 NIÑOS CON ANEMIA SEGÚN ESTADO NUTRICIONAL (P/E)

EUTROFICO DESN. LEVE DESN. MOD. DESN. SEV. TOTAL

R E D Nº % Nº % Nº % Nº %

CUTERVO

59

60.2

30

30.6

9

9.1

0

-

98

SANTA CRUZ

70

76

18

19.5

2

2.2

2

2.2

92

BAMBAMARCA

113

67.6

43

25.7

10

5.9

1

0.6

167

T O T A L

242

67.7

91

25.5

21

5.8

3

0.84

357

Fuente: Intervención en Anemia – PSNB-CHOTA 2000.

Asimismo, se ha detectado también en Cutervo que el 80% de niños anémicos menores de 1 año, habían cumplido con los 5 controles, según lo recomiendan la

12

norma de los programas correspondientes del Ministerio de Salud, como se muestra a continuación.

12.17.7

80.2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

PORCENTAJE

0 Y 1 2 Y 3 4 Y 5

MINISTERIO DE SALUDGERENCIA REGIONAL PSNB CHOTA -CUTERVO

NIÑOS ANEMICOS MENORES DE 1 AÑO SEGUN CONTROLESCRED

NUMERO DE CONTROLES

Fuente: Registros de Intervención.

Estos datos han ratificado la necesidad de fortalecer el paquete de Atención Integral del niño y la gestante, lográndose incorporar la propuesta como parte del Paquete de Intervención Preventiva Primaria o Integral19 (Cuadro 6) del Ministerio de Salud. El paquete preventivo integral del niño es flexible y se adecua a las prioridades sanitarias regionales. Tal es el caso de la administración de vitamina A entre otros. Este paquete cuenta con las siguientes especificaciones: P El control del recién nacido, para descartar problemas relacionados al riesgo

obstétrico o a la atención del parto. P El control nutricional y evaluación del niño, es la evaluación de la curva de

crecimiento, el examen clínico periódico orientado al descarte de enfermedad díarréica, enfermedades respiratorias, anemia y desnutrición, entre otras.

P La toma de muestras para hematocrito para evaluar el grado de anemia. P La administración de suplementos de Fe y Vitamina A. P La consejería nutricional, teniendo como temas principales la lactancia materna (7º

día y 2º mes), ablactancia (6º y 9º mes) y nutrición regular del infante (12º, 18º, 24º, 36º, 48º mes). Incluye la evaluación alimentaria, entre otros, y se agrega a las orientaciones educativas que se dan durante las evaluaciones de ganancia de peso y durante las evaluaciones de desarrollo.

19 Dirección General de Salud de las Personas, MINSA 8.8 2000. Documento de Trabajo. Paquete de Intervención Preventiva Primaria Integral. Definidos por un conjunto de actividades de descarte periódico (detección precoz) de enfermedades y de medidas para fortalecer factores protectores y atenuar factores de riesgo.

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Cuadro Nº 6 PAQUETE PREVENTIVO INTEGRAL DEL NIÑO MENOR DE 05 AÑOS

Tipo de Intervención

Intervenciones Observaciones

Descartes clínicos 1. Control del Recién Nacido

2. Control de ganancia de peso

3. Evaluación del desarrollo (Test Abreviado, Test EEDP, Test TEPSI)

Para el recién nacido se ejecutan 2 controles (7º y 14º día)

Para el control de ganancia de peso y evaluación de desarrollo se ejecutan 14 controles:

• 6 controles de 0 a 1 año (1º, 2º, 4º, 6º, 7, 9º mes).

• 4 controles de 1 a 2 años (12º, 15º, 18º, 21º mes).

• 3 controles de 2 a 5 años (1 control al año: 24º, 36º, 48º mes)

Descarte de laboratorio

4. Toma de muestra para hematocrito.

2 controles 0 a 2 años (1 control al año: 6º, 12º mes)

Tratamiento profiláctico (Inmunizaciones)

5. Vacunación BCG 6. Vacunación antipolio

7. Vacunación DPT

8. Vacunación antisarampionosa

9. Vacunación haemophilus influenzae B (*)

10. Vacunación anti hepatitis viral B (*)

11. Vacunación antiamarílica

• BCG: 1 dosis al nacer • Anipolio: 4 dosis durante el primer año (1 al

nacer y 3 al 2º, 3º, 4º mes) • DPT: 3 dosis en el primer año (2º, 3º, 4º

mes). • Antisarampionosa: 1 dosis al año de edad

(12º mes). • Anti haemophilus: 3 dosis en primer año(2º, 3º,

4º mes) • Antihepatitiis: 3 dosis (1 al nacer y al 2º y 4º

mes). • Antiamarílica:1 dosis a los 9 meses

Tratamiento profiláctico (Administrac. de micronutrientes)

12. Administración de suplemento de Fierro

13. Administración de

suplemento de vitam. A (*)

• Entregas supervisadas del 6º al 11º mes (número variable)

• 3 entregas supervisadas de 0 a 2 años (1

entrega entre 6º al 11º mes y luego al 12º, 18º mes)

Tratamiento profiláctico (Desparasítación)

14. Administración de antiparasítarios (*)

• 6 entregas supervisadas de 2 a 5 años (2 entregas al año: 30º, 36º, 42º, 48º)

Educación y Consejería

15. Consejería nutricional (incluye evaluación alimentaria)

• 4 entrevistas de 0 a 1 año (7º día y 2º, 6º, 9º mes)

• 2 entrevistas de 1 a 2 años (12º, 18º mes) • 3 entrevistas de 3 a 5 años (1 al año: 24º,

36º, 48º)

(*) Forma parte del paquete en algunas regiones, en zonas de riesgo o endémicas. 6. ¿QUE SOLUCIONES HA PLANTEADO EL PSNB?

Ante la situación observada el PSNB plantea la aplicación de estrategias costo efectivas. Para ello el PSNB, ha tomado en consideración experiencias exitosas de intervenciones alimentario nutricionales, tanto en el Perú como en otros países y criterios de costo efectividad de intervenciones nutricionales. Respecto a este último aspecto, se tomaron como referencia los estimados de costo efectividad del Banco Mundíal para las diversas intervenciones nutricionales. El Banco Mundíal propone indicadores de tasas de retorno por inversión para cada una de las alternativas de intervención20. Se destacan por su elevada tasa de retorno

20 Enriqueciendo la Vida. Banco Mundial. 1996

14

las inversiones en fortificación de alimentos y las de educación nutricional y suplementación, según se muestra a continuación. Frente a los diversos problemas nutricionales que se manifiestan en la población materno infantil del ámbito del PSNB, que son reconocidos como problemas sanitarios a nivel nacional, el PSNB tomó en consideración criterios de Magnitud, Trascendencia, Vulnerabilidad y Costo para priorizar el problema de anemia nutricional. Estrategias generales y específicas Las medidas recomendadas para prevenir la anemia por deficiencia de hierro sugieren incluir estrategias generales que combinen a) la suplementación con hierro b) estrategias para mejorar las prácticas de alimentación c) promover la fortificación de alimentos y medidas generales de salud pública para atender la parasitosis y saneamiento ambiental. Estas estrategias fueron incorporadas en el marco de los Planes Operativos del PSNB y a través de las siguientes estrategias específicas: 1. Fortalecimiento del manejo en nutrición de la atención integral del niño y la

gestante en los servicios de salud para atender integralmente al niño con control nutricional. Este manejo nutricional incluyó la evaluación y consejería nutricional, el despistaje de anemia y la administración de suplementos de micronutrientes.

2. Promoción de la adopción de buenas prácticas de alimentación en la población

materno infantil a través de actividades educativo comunicacionales individuales y grupales con énfasis en sesiones demostrativas de preparación de alimentos con la participación de actores sociales21.

3. Reforzar el seguimiento domiciliario para verificar las prácticas de alimentación adoptadas por las familias y el uso de suplementos y reforzar la consejería.

21 Se ha hecho énfasis en los niños de 6 a 24 meses ya que es indispensable reforzar la alimentación cuando el niño está pasando de lactancia materna a alimentación complementaria y, en madres gestantes, durante la gestación.

INTERVENCIONES NUTRICIONALES Y COSTO EFECTIVIDAD

(Retorno por inversión)

Fuente: Enriqueciendo la Vida. 1996. Banco Mundial BM$1.. PRS (*) Intervenciones a traves de Proyecto Salud y Nutricion Basica / Ministerio de Salud - PeruElaboracion: PSNB / AGF/MSGC

0,9

13,8

16

21,6

27,7

28

32,3

84,1

Subsidios alimentarios

* Suplementacion con yodo a MEF

Fortificacion azucar con vit A

* Suplementacion con Vit A a < 5 años

* Suplementos hierro a gestantes

* Iodacion de Sal

* Educacion en nutricion

Fortificacion harina con hierro

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

15

Para ello se plantaron las siguientes actividades específicas:

A nivel de prestadores del sector salud

1. Reforzar el manejo preventivo de la atención integral del personal de salud en aspectos nutricionales,

técnicas educativas y uso de material educativo en nutrición

a) Verificar el crecimiento de menores de 12 meses a través del análisis de datos registrados en la historia clínica

b) Efectuar el despistaje de anemia nutricional (análisis de laboratorio) c) Evaluar la alimentación infantil para identificar los riesgos nutricionales (historia alimentaria según

edad) d) Ofrecer consejería nutricional individual, (estimulando la práctica de lactancia materna exclusiva

durante los primeros 6 meses de vida e inicio de alimentación complementaria desde los seis meses de edad - frecuencia, cantidad, calidad, y consistencia de la alimentación según disponibilidad y acceso a alimentos locales.

e) Indicar el suplemento preventivo de sales de hierro acompañada de consejería específica e indicar cápsulas de vitamina A según el esquema propuesto en las zonas rurales.

2. Fortalecer el manejo de adecuadas prácticas de alimentación en prestadores del sector salud, agentes

comunitarios y prestadores de otros servicios 3. Reforzar el seguimiento domiciliario de prácticas de alimentación a través de técnicas de prueba de

comportamientos

A nivel de agentes y líderes comunitarios y prestadores intersectoriales

4. Propiciar encuentros educativos en nutrición con actores intersectoriales y articular oportunidades de

capacitación en nutrición a nivel intersectorial 5. Reforzar el manejo de actividades educativas y uso de técnicas y material IEC en el personal de salud,

agentes comunitarios y personal clave intersectorial. 6. Desarrollar y validar guías prácticas para la educación y consejería nutricional

CONTROL NUTRICIONAL DEL NIÑO Y LA GESTANTE

SESIONES DEMOSTRATIVAS DE ALIMENTACION

SEGUIMIENTO DOMICILIARIO

16

A nivel de la población materno infantil 7. Articular actividades de programas sociales locales con el sector salud 8. Definir lineamientos básicos para la alimentación infantil y de la gestante y lactante con especialistas en el

tema a nivel nacional y 9. Difundir mensajes prácticos y simples a través de sesiones demostrativas 10. Aplicar la metodología de la ‘’Mejor Compra’’ en mercados locales para su uso en consejería y actividades

educativas en nutrición 11. Promover una alimentación adecuada utilizando alimentos que contienen hierro.

7. PAQUETE INSTRUMENTAL

El PSNB planteó fortalecer la incorporación de estándares mínimos de diagnóstico, seguimiento y consejería nutricional en la atención integral de la población de mujeres y niños de su ámbito, tanto en actividades intramurales como extramurales. Para ello se elaboró el Plan de Fortalecimiento de la Atención Integral en Nutrición en el Contexto del Proceso de Reforma Sanitaria (1996). Se incluyó una fase de asistencia técnica inicial para apoyar el desarrollo de política nutricional en el sector salud y luego la fase de implementación. FASE I: Fortalecimiento del desarrollo de política nutricional en el sector salud. Instrumentos de política En esta fase se definieron los siguientes instrumentos de política nutricional para el sector salud • Elaboración de los protocolos de atención: Anemia por deficiencia de hierro,

Deficiencia de vitamina A, Desnutrición energético-proteíca. (Documento de protocolos de atención infantil y de la mujer para centros y puestos de salud, PSNB 1998)

• Definición de criterios básicos para el manejo de la deficiencia de vitamina A en el país y uso de suplementos (Consulta técnica con especialistas nacionales e internacionales - Informe de consultoría de la Dra. Underwood, 1997)

• Definición de lineamientos básicos de alimentación infantil y de la gestante a través de reuniones técnicas con especialistas en nutrición coordinada por CENAN (CENAN, ONG´s MINSA, PSNB, 1998)

• Desarrollo de Normas de Micronutrientes como parte del Comité de Micronutrientes del Ministerio de Salud (Documento de Normas de Micronutrientes, 1998)

• Elaboración de Directivas Regionales Preliminares para el manejo preventivo de la anemia (SJL, Piura I, Piura II) (Directivas preliminares - 1998)

• Elaboración del Plan Regional de Nutrición en Cusco, incorporando las actividades del PSNB en nutrición (Plan Regional de Nutrición Cusco 1998) en el marco del Plan Nacional de Alimentación y Nutrición.

Estas actividades previas, fueron indispensables para el inicio de la segunda fase.

17

Fase II: Instrumentos operativos En esta fase se implementaron las actividades de control nutricional en los establecimientos de salud, sesiones demostrativas a nivel extramural y las acciones de seguimiento domiciliario, según el plan de trabajo propuesto. Para ello fue necesario también desarrollar instrumentos que permitieran generar datos que deben ser convertidos en información útil tomando en cuenta los siguientes criterios:

Criterios para el diseño de instrumentos operativos Diagnóstico y actividades nutricionales Necesidad de fortalecer a nivel operativo el diagnóstico de los factores que determinan una inadecuada condición nutricional, entre los cuales se dio énfasis a la evaluación de las prácticas de alimentación22 y uso de suplementos de hierro así como las actividades implementadas.

Instrumentos para la ejecución del Control nutricional • Historia clínica. Evaluación de la alimentación • Recetarios para suplementos de micronutrientes • Material educativo de consejería individual y/o colectiva:

Cartillas de alimentación del niño, Cartilla de alimentación de la gestante

Instrumentos para las sesiones demostrativas • Lista de insumos (alimentos) para la sesión • Lista de participantes • Ficha de datos de insumos • Datos sobre frecuencia y consumo de alimentos Instrumentos para el fortalecimiento técnico conceptual (capacitación) • Ficha de datos el facilitador • Test de entrada de conocimientos • Test de salida de conocimientos • Ficha de entrega de material educativo a capacitados • Manuales / Guías • Pautas básicas para consejería en alimentación infantil • Modulo de Capacitación para el manejo del control nutricional • Guía de sesiones demostrativas de preparación de alimentos

Seguimiento/monitoreo Necesidad de contar con datos para verificar los cambios en la población objetivo y retroalimentación oportuna de los niños expuestos a la intervención

Instrumentos de seguimiento domiciliario • Datos de la Historia Clínica del Niño • Datos sobre uso de suplementos de hierro • Datos sobre actividades educativo comunicacionales

Supervisión Necesidad de establecer mecanismos de información para asegurar el desempeño del personal de salud y de los prestadores involucrados para verificar la calidad de los servicios brindados.

Instrumentos de Supervisión y seguimiento del desempeño en los servicios de salud • Ficha de supervisión integral de servicios de salud • Ficha de supervisión de sesiones demostrativas • Ficha de entrevista a usuarias de servicios de salud

10 Se ha hecho énfasis en la alimentación del niño menor de 2 años: lactancia materna exclusiva, oportuna introducción de alimentos sólidos y alimentación de destete, rica en micronutrientes y alimentación adecuada de la olla familiar. En la mujer, se ha trabajado en menor intensidad pero se han difundido los mismos mensajes de alimentación para prevenir la anemia

18

8. METODOLOGIA DE IMPLEMENTACION Y ESTRATEGIA OPERATIVA La estrategia operativa planteada por el PSNB en nutrición se enmarca en los Planes Operativos del PSNB e incluyo: a) Definir el manejo técnico en nutrición, proporcionando instrumentos/guías técnicos

básicos en:

• Definición de protocolos de salud y nutrición para el manejo de la anemia, deficiencia de vitamina A, control del crecimiento y desnutrición severa en servicios de salud.

• Pautas básicas de evaluación y consejería en alimentación del niño • Manejo básico del control nutricional en los servicios de salud; • Sesiones demostrativas de preparación de alimentos

b) Fortalecer la atención de la nutrición del niño y la mujer en los servicios de salud y agentes comunales:

• Coordinación a nivel central, regional y de organismos descentralizados del

Ministerio de Salud. • Abastecimiento, logística y distribución de suplementos de micronutrientes. • Capacitación en temas nutricionales a personal de salud y agentes comunales.

c) Promoción de la adopción de buenas prácticas de alimentación:

• Capacitación intersectorial en nutrición: sesiones demostrativas (sector salud, agentes comunitarias, prestadores intersectoriales- PRONAA, ONG´s, en coordinación con sector salud etc).

• Actividades educativo comunicacionales de preparación de alimentos con población, a cargo de personal de salud y agentes comunitarios.

• Actividades educativo comunicacionales masivas a través de eventos o ferias de salud y nutrición, difusión radíal, teatro popular, entre otras.

d) Fortalecer y/o establecer mecanismos de seguimiento de información-acción

nutricional factibles de ser corregidos a nivel local:

• Revisión de instrumentos y formatos de seguimiento existentes en nutrición. • Seguimiento domiciliario de cambios de comportamiento con énfasis en prácticas

de alimentación. e) Fortalecer y/o establecer mecanismos regionales de trabajo intersectorial en

nutrición23

• Establecimiento de un mecanismo regional de trabajo intersectorial en nutrición.

23 Esta actividad se desarrollo principalmente en el Cusco, lográndose definir un plan regional de alimentación y nutrición.

19

8. SUSTENTACIÓN DEL PLANTEAMIENTO El PSNB inicia sus actividades en nutrición en julio de 1996. Como ya se ha señalado, las Fases I y II comprendieron el diagnóstico de la situación nutricional de la población materno infantil del ámbito del PSNB y el desarrollo instrumental de diseño de políticas de nutrición en el sector salud y desarrollo de instrumentos operativos. Las actividades que se señalan a continuación se refieren a la implementación de la estrategia operativa en las tres áreas expuestas anteriormente. 8.1. FORTALECER LA ATENCIÓN DE LA NUTRICIÓN DEL NIÑO Y DE LA MUJER

EN LOS SERVICIOS DE SALUD Y AGENTES COMUNALES Se fortaleció el trabajo del sector salud a nivel central, subregional y a través de organismos descentralizados. Las coordinaciones han sido permanentes, especialmente dada la movilización de recursos humanos en el sector salud. a) Capacitación en Nutrición El PSNB ha desarrollado un intenso trabajo en el área de capacitación al personal de salud que fue llevado a cabo en dos etapas. En la primera etapa (1996-1998) se capacitó a más de 1000 prestadores de salud (entre funcionarios, profesionales y técnicos) a través de 5 módulos (3 en salud del niño y 2 en salud materna), de los cuales 2 tenían una gran concentración en nutrición. Se realizaron sesiones demostrativas prácticas para promover la adecuada alimentación, identificándose grandes expectativas en el personal de salud, lo que conllevó a su extensión en la segunda etapa. En la segunda etapa (1998-2000). Se capacitó a 1690 personas del sector salud, personal intersectorial y de organizaciones de base. Entre los que se destacan 80 funcionarios de la UTES y Direcciones Regionales de Salud, 266 prestadores de salud (médicos, enfermeras, nutriciónistas, técnicos de enfermería, obstetrices, asístentes sociales, entre otros). Además, se capacitó a 34 funcionarios operativos de PRONAA, 6 funcionarios municipales, 16 profesores del sector educación, 27 de ONG’s y 586 líderes de comedores y 965 agentes comunitarios y personal de salud con énfasis en sesiones demostrativas de alimentación y consejería. Esta capacitación ha permitido homogeneizar los mensajes nutricionales. b) Abastecimiento, logística y distribución de suplementos de micronutrientes El PSNB ha apoyado, en estrecha coordinación con el PREDEMI, el abastecimiento y distribución de suplementos de micronutrientes. En este marco de acción, el PSNB distribuyó suplementos de hierro desde 1999 y recientemente el Ministerio de Salud lo ha hecho en forma masiva, para controlar la deficiencia de hierro en mujeres y niños. Asimismo, el PSNB ha apoyado en la eliminación de la deficiencia de vitamina A, que también constituye un problema de salud pública en áreas rurales. Para ello ha venido distribuyendo cápsulas de altas dosis de vitamina A a través del programa de inmunizaciones, como una forma altamente efectiva para mejorar el status de la vitamina A en zonas de riesgo. Entre 1996 y 2000 el PSNB ha provisto de suplementos de micronutrientes a la siguiente población objetivo:

20

SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES.

POBLACIÓN SUSCEPTIBLE DE SER SUPLEMENTADA EN ÁMBITO PSNB

Población objetivo Sulfato/fumarato ferroso

Cápsulas de aceite Yodado

Retinol

Niños 6m-24m X X X

Gestantes X X

Purpúreas X X X

MEF en riesgo X X

Niños enfermos (sarampión, malnutridos severos)

X

Escolares X

c) Administración de hierro a la gestante El MINSA define normas de suplementación de las gestantes desde la semana 20 con hierro (60 mg de hierro elemental diario) durante un promedio de 210 días. El MINSA no cuenta con un sistema de seguimiento del consumo de hierro, ni consejería adecuada sobre la importancia del consumo de hierro en la gestante. El diagnóstico de hemoglobina o hematocrito no siempre se realiza en las gestantes y su seguimiento tampoco. La contribución del PSNB en este aspecto ha sido limitada, planteándose acciones futuras necesarias más adelante. El PSNB adquirió 7,582 latas (1000 pastillas cada una) de sulfato ferroso, las cuales se han distribuido principalmente a través de los establecimientos de salud y en estrecha coordinación con el programa Materno Perinatal en el ámbito del PSNB. Adicionalmente, se ha transferido suplementos para el control de la anemia en la SRS Iquitos, dada la magnitud del problema según coordinaciones realizadas con esta Sub Región de Salud. Estas pastillas permitieron alcanzar una población programada de 21,660 gestantes. Que corresponde a aproximadamente el 30% de la población programática del Ministerio de salud para esas zonas.

21

PREVENCION DE ANEMIA EN GESTANTES - PSNB - 1997ESTIMADO NUMERO DE GESTANTES QUE RECIBEN DOSIS COMPLETA

DE SULFATO FERROSO EN ATENCION MATERNO PERINATAL

Fuente: Proyecto Salud y Nutrición Básica, SULFATO FERROSO (200 mg) y ACIDO FOLICO (0.25 mg) - @ 210 pastillas / mujer Elaboración: Ministerio de Salud - PSNB AGF/MSGC FETAB2. PRS

TOTAL

CUSCO - SRS Inka

PIURA - SRS Piura

PIURA - SRS L. Castillo

CHOTA - SRS Chota

CHOTA - SRS Cutervo

SJL - UTES SJL

SJL - SRS - Lima Norte

SRS - Iquitos

SRS - Huanuco

0 10 20 30

d) Administración de hierro a los niños de 6 a 24 meses El MINSA cuenta con normas de suplementación preventiva de hierro a niños menores de 24 meses a partir del año 1999. A partir de ese año el PSNB distribuyó 60,000 frascos de jarabe de sales ferrosas para menores de 2 años para prevenir y tratar la anemia infantil. Se estimó que este suplemento permitiría alcanzar a ‘’proteger’’ a un 30% de la población programática de menores de 2 años, es decir alrededor de 30,000 niños de manera preventiva. Sin embargo, la cantidad de niños que recibieron este suplemento de hierro ha sido menor dada la elevada prevalencia de anemia detectada en los servicios de salud, siendo utilizados estos frascos principalmente para tratar las anemias detectadas (ver cuadro).

DISTRIBUCION DE SUPLEMENTOS DE HIERRO PARA NIÑOS

Aproximadamente No niños menores de 24 meses según zona PSNB

% Anemia en menores de 24 meses (aprox)

No. Niños sujetos de suplementación

No. Frascos Fumarato ferroso (150 ml)

SJL

27,000

30%

8,000

16,000

Cusco

25,000

30%

4,000

8,000

Piura

25,000

45%

8,000

16,000

Cajamarca

12,000

45%

2,000

4,000

VES

14,000

(30%)?

8,000

16,000

TOTAL

119,000

30,000

60,000

Cusco: población de la jurisdicción de la Dirección Regional de Salud Inka que corresponden a las

provincias del ámbito del PSNB, sin embargo estos frascos fueron distribuidos en toda la Región de Salud Inka

Piura: población de la jurisdicción de las Direcciones Regionales de Salud Piura y Luciano Castillo y que corresponden a las provincias del ámbito del PSNB

Cajamarca: jurisdicción poblaciones de establecimientos que corresponde a las REDES Santa Cruz, Bambamarca y Cutervo.

SJL: población de la jurisdicción de SBS San Juan de Lurigancho VES: población de la jurisdicción de SBS Villa El Salvador

22

e) Administración de cápsulas de aceite yodado a niños, escolares y MEF en áreas endémicas

El PSNB ha provisto, durante 1996, suplementos de aceite yodado principalmente a zonas endémicas y de limitada disponibilidad de sal adecuadamente yodada. El PSNB adquirió 297 mil cápsulas de aceite yodado, las cuales han sido completamente distribuidas a través de los servicios de salud y en estrecha coordinación con el programa PRONEDDI (ahora PREDEMI). Dado el importante avance del Programa PRONEDDI, la situación de deficiencia de yodo ha sido revertida en muchas áreas del país, quedando algunos ¨bolsones endémicos´´. Por ello se coordinó con este Programa para el óptimo uso y distribución de este suplemento y capacitación del personal de salud para su aplicación a la población en riesgo. Finalmente se distribuyó en zonas donde la sal adecuadamente yodada aún no es ampliamente disponible y persisten los riesgos de manifestar desórdenes por deficiencia de iodo. Esto llevó a incluir áreas fuera del ámbito del PSNB como las SRS Ayacucho, Puno, Huancavelica, Andahuaylas y Huánuco. f) Apoyo en acciones extramurales de control de calidad de sal yodada El consumo de sal iodada es una medida preventiva a nivel del hogar de la deficiencia de yodo. Es además una medida altamente costo efectiva que requiere de la vigilancia permanente de la adecuada yodación de la sal. Las Normas Técnicas del PREDEMI recomiendan el uso del kit de yoditest para detectar cualitativamente sal inadecuadamente yodada, ya sea a nivel del hogar o a nivel comunitario, centros de venta, centros de producción de sal, etc. Las Normas Técnicas del PREDEMI promueven la detección cualitativa de yodo en sal a través del personal responsable de salud y a través de diversos agentes multidisciplinarios como: profesores escolares, vendedores, agentes comunitarios, otros sectores. (El Kit de yoditest tiene una duración de 180 días desde la fecha de apertura del frasco). El PSNB adquirió 4358 cajas (x 8 frasquitos cada una) de kit yoditest para su utilización en los ámbitos del PSNB según el siguiente plan de distribución definido en coordinación con responsables del PREDEMI:

SJL / VES

Cusco

Piura

Chota

TOTAL

No. EESS

30/16

104

112

21

Personal de Salud

2

10

10

10

Profesores / Escuelas

4

4

4

Otros Sectores

4

4

4

Total por EESS

2

18

18

18

TOTAL por ámbito

92

1872

2016

378

4358

Así mismo, el PSNB adquirió 17 pulverizadores para yodación de sal en comunidad que fueron entregados a las Direcciones Regionales de Salud de Cusco, Cajamarca y Piura.

23

g) Administración de Vitamina A La encuesta de micronutrientes del proyecto identificó la deficiencia subclínica de vitamina A como un problema de salud pública en las áreas rurales del proyecto. La razón fundamental para tomar medidas y corregir este problema en el Perú es reducir los riesgos asociados con la mortalidad entre infantes y madres. La deficiencia clínica también ocurre en el Perú, y generalmente está asociada con la malnutrición severa. Los signos clínicos necesitan ser reconocidos por personal especialista en el manejo de la desnutrición severa disponible en centros y hospitales. Dada la magnitud de la deficiencia de vitamina A según los niveles bajos de retinol sérico encontrados en la población materno infantil - deficiencia de tipo subclínica - el PSNB planteó la necesidad de consultar con especialistas en el tema antes de definir una estrategia de intervención en vitamina A. Para ello el PSNB contó con la valiosa asístencia técnica de la Dra. Bárbara Underwood24 quien visitó diversas zonas rurales del ámbito del PSNB (Piura y Cusco) y con quien se realizó un Taller técnico en Octubre de 1997. Así mismo se contó con la asistencia técnica del Dr. Carlos Samalloa, funcionario de la Organización Panamericana de la Salud, que berinda asistencia técnica al Ministerio de Salud de Ecuador en problemas similares. También se contó con la participación de especialistas nacionales en investigación sobre vitamina A, con quienes conjuntamente con funcionarios del Ministerio de Salud se definieron los criterios para la suplementación preventiva con cápsulas de vitamina A en zonas priorizadas, según se detalla a continuación.

Criterios para identificar zonas de riesgo para la suplementación con altas dosis de Vitamina A en el Perú

– en zonas con altos índices de pobreza

– alta prevalencia de diarrea e infecciones respiratorias en niños – baja cobertura de inmunizaciones

– limitada disponibilidad de alimentos ricos en vitamina A – alta prevalencia de niveles reducidos de retinol sérico.

La distribución de vitamina A se realizó a niños menores de 2 años y a mujeres en el puerperio según el siguiente plan de distribución. Los menores de 1 año reciben cápsulas de vitamina A de 100,000 UI y los mayores de 1 año y las puerperas reciben cápsulas de 200,000 UI. Los datos sobre la población programada se encuentra a continuación. La administración se inicia a fines del 1,999 como parte del Programa Ampliado de Inmunizaciones, con quien se realizo una capacitación conjunta liderada por el PREDEMI y con la asistencia técnica y logística del PSNB. A junio del 2000 el avance de lo ejecutado alcanzó aproximadamente el 20%.

24 Especialista en problemas de deficiencia de vitamina A con vasta experiencia internacional a través de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y del Instituto Nacional de la Salud de los Estados Unidos (NIH).

24

Administración preventiva de Vitamina A, Beneficiarios Programados

Niños

6-11 meses Niños

12-23 meses Puérperas

Cajamarca I 3333 8625 7750 Cajamarca II 2000 4875 4250 Cusco 6000 14250 13500 Piura I 4333 10500 9000 Piura II 1000 3000 3000

Fuente: Informe PREDEMI 2000

8.2. PROMOVER ADECUADAS PRÁCTICAS DE ALIMENTACION A TRAVÉS DE

ACCIONES EDUCATIVO COMUNICACIONALES EN ALIMENTACION Y NUTRICIÓN

Los esfuerzos del Sector Salud por lograr espacios significativos en la agenda de los medios de comunicación se ha incrementado en los últimos años. Sin embargo temas como el de nutrición y alimentación no han sido los más tratados. Por esta razón, el PSNB consideró oportuno difundir mensajes orientados a promover el consumo de alimentos ricos en hierro, integrados a una acción preventivo-promocional que se ha desarrollado desde los servicios de salud. Se planteó que estas acciones integradas de promoción de la salud y nutrición, permitirían contribuir a los cambios de comportamiento en la población, desde el espacio familiar, orientados a la reducción de la anemia, especialmente en niños menores de dos años y mujeres gestantes. Los contenidos educativos que se comunicaron se basaron en la incorporación de alimentos ricos en hierro en la alimentación familiar, promoviendo aquellos de disponibilidad local y bajo precio y que favorecen el crecimiento y desarrollo normal de los niños. Para ello el PSNB ha desarrollado acciones de Promoción de prácticas saludables de alimentación a través de i) personal de salud, ii) agentes comunales ii) ONG´s y iv) directamente a la población. Estas actividades requirieron de planes de acción educativo comunicacionales, los cuales se desarrollaron para cada una de las subregiones de salud del ámbito del PSNB. Para ello fue preciso definir al Publico Objetivo Primario, secundario, aliados y comportamientos factibles según las matrices que se adjuntan en el anexo. a) Públicos Objetivo Se definió a la población objetivo primaria la cual estuvo estuvo compuesta por: Madres y padres de familia de niños menores de 2 años, mujeres gestantes, mujeres lactantes. La población objetivo secundaria estuvo compuesta por: Personal de salud, agentes comunitarios (promotores y líderes comunitarios de comedores y �rganizaciones de base), profesores escolares, personal multisectorial (PRONAA).

25

b) Comportamientos Factibles en Nutrición Los mensajes básicos en nutrición se definieron en función a los comportamientos factibles de ser adoptados por la población del ámbito del PSNB, priorizándose comportamientos según los planes regionales educativo comunicacionales establecidos (Cuadro 7). Estos comportamientos factibles incluyeron prácticas de alimentación del niño, de la gestante y uso de suplementos. El beneficio principal de la estrategia, se centró en convencer a los padres de familia y mujeres gestantes y lactantes participantes en las sesiones educativas grupales o interpersonales que una buena alimentación, sobretodo para los niños y gestantes, se obtiene utilizando alimentos al alcance de la mano, de fácil preparación y de bajo costo. La clara y precisa definición de estos comportamientos factibles constituyen el eje orientador de todas las acciones educativo comunicacionales llevadas a cabo por el PSNB

COMPORTAMIENTOS FACTIBLES EN NUTRICIÓN IMPLEMENTADOS EN LOS ÁMBITOS DEL PSNB

Comportamientos Factibles

SJL VES CUS CAJ PIU

Lactancia Materna Exclusiva

LME LME

Lactancia materna continuará después de los 6 meses y hasta los 2 años

Lactancia materna después de comer

Incluir alimentos ricos en hierro

Agregar alimentos ricos en hierro (animal y vegetal) 3 días a la semana

Agregar alimentos ricos en hierro (animal) 3 días a la semana

Agregar alimentos ricos en hierro(bazo, sangre, hígado, habas, arveja) 3 días a la semana

Agregar alimentos ricos en hierro (animal y vegetal) 3 días a la semana

Agregar alimentos ricos en hierro 3 días a la semana

Alimentación debe ser espesa

Alimentación espesa según edad: 6-9, 9-12, 12-24 de la olla familiar

Alimentación espesa según edad: 6-9, 9-12, 12-24

Alimentación espesa según edad: 6-9, 9-12, 12-24

Alimentación espesa según edad: 6-9, 9-12, 12-24 a partir de la olla familiar

Alimentación espesa según edad: 6-9, 9-12, 12-24

Frecuencia de alimentación del niño

Darle de comer 4 a 5 veces al día

Darle de comer 4 a 5 veces al día

Darle de comer 4 a 5 veces y lactancia materna

suplementación al niño de 6-24 meses con hierro

Darle suplemento y hierro preventivo diariamente entre los 6 y 24 meses

Darle suplemento y hierro preventivo diariamente entre los 6 y 24 meses

Darle suplemento y hierro terapéutico y preventivo diariamente entre los 6 y 24 meses

Darle suplemento y hierro preventivo diariamente entre los 6 y 24 meses

Alimentación de la gestante con alimentos ricos en hierro

Gestante y Lactantes deben recibir alimentos ricos en hierro 3 días a la semana

Gestante y Lactantes deben recibir alimentos ricos en hierro 3 días a la semana

Gestante y Lactantes deben recibir alimentos ricos en hierro 3 días a la semana

26

c) Material educativo comunicacional La interlocución directa con los beneficiarios ya sea a través de las consejerías en los servicios de salud o espacios comunales, visitas domiciliarias y con mayor énfasis las sesiones demostrativas de preparación de alimentos, ha sido el medio prioritario de transferencia de conocimientos y de aplicación de los mismos, a partir de sus costumbres y contextos. En este sentido la producción de material gráfico ha ocupado un espacio de intermediación, teniendo en cuenta el grado de instrucción escolar de la población, especialmente de la población rural. Sin embargo para acompañar estos espacios de promoción de la salud y nutrición se elaboraron una serie de materiales educativos impresos, audio visuales como parte de la estrategia.

Cuadro 8. MATERIAL EDUCATIVO COMUNICACIONAL EN NUTRICIÓN PRODUCIDO E IMPLEMENTADO EN LOS ÁMBITOS DEL PSNB

SJL VES CU CAJ PIU Cartilla de alimentación del niño X x X X x Cartilla de alimentación de la gestante

x x X X X

Folleto Diptico de suplementación de anemia para gestantes (MINSA)

x x X X X

Calendario para suplementación con hierro a niños

X

Recetarios para gestante y lactantes

x x X

Recetarios para niños 6-9 y 9-24 x x X Microprogramas radíales x x X X X Video educativo en nutrición x x X X X Hojas de consejería individual del niño

x X

Hojas para consejería individual de la gestante

x X

Hojas para consejería individual del adulto

x X

Diptico alimentación niño (ref.CENAN)

X

Estampita educativa alimentación niño

X

Volante educativo alimentación gestante y suplemento

X

Volante educativo alimentación niño y suplemento

X

Volante educativo alimentación madre-niño

X

Ositos x Banderolas x x Guión para perifoneo de suplementación

x

Guión de Teatro sobre alimentación x x Hoja de invitación a sesiones demostrativas

x

Mandil para sesión demostrativa x x X X Set de sesión demostrativa x x x x X Guía de sesión demostrativa x x x x X Pautas básicas de consejería x x x x x d) Estrategias interpersonales y grupales La estrategia de comunicación utilizó métodos de trabajo interpersonal, grupal participativo y recreativo con la comunidad, combinando medios y enfoques diversos pero complementarios, que generen procesos educativos entre los individuos y

27

comunidades, orientados a un mayor control sobre su salud. Se enfatizó en las sesiones demostrativas de preparación de alimentos. Asimismo, los Cuadros 9 y 10 muestran los espacios y el tipo de personal que utilizó estos materiales en cada ámbito. La convocatoria y la ejecución de las actividades estuvieron a cargo directa mente del personal de salud y los agentes comunitarios.

Cuadro 9. USOS DEL MATERIAL EDUCATIVO COMUNICACIONAL EN NUTRICIÓN

PRODUCIDO E IMPLEMENTADO EN LOS ÁMBITOS DEL PSNB

Uso intramuros

Uso extramuros

Uso por personal salud

Uso por agentes comunitarios

Uso interpersonal individual

Uso grupal o colectivo

Cartilla de alimentación del niño X X X X X Cartilla de alimentación de la gestante

X X X X X

Folleto Diptico de suplementación de anemia para gestantes

X X X

Calendario para suplementación con hierro a niños

X X X

Recetarios para gestante y lactantes X X X X X X Recetarios para niños 6-9 y 9-24 X X X X X X Microprogramas radíales X X X X Video educativo en nutrición: Mujeres de Hierro

X X x X

Video de sensibilizacion en nutricion intra y extramuros

x x x x x X

Hojas de consejería individual del niño

x x X

Hojas para consejería individual de la gestante

x x X

Hojas para consejería individual del adulto

x x X

Diptico alimentación niño (ref.CENAN)

x x x x x X

Estampita educativa alimentación niño

x x x x X

Volante educativo alimentación gestante y suplemento

x x x X X

Volante educativo alimentación niño y suplemento

x x x x X

Volante educativo alimentación madre-niño

x x x x X

Ositos x x X Banderolas x x X Guión para perifoneo de suplementación

X x x X

Guión de Teatro sobre alimentación x X Hoja de invitación a sesiones demostrativas

x X x x x

Mandil para sesión demostrativa x x x x X Set de sesión demostrativa x x x x X Guía de sesión demostrativa x X x x X Guía de consejería x x X

d1) Estrategias grupales: Sesiones Demostrativas de preparación de alimentos

La sesión demostrativa es una estrategia educativa que tiene como fin motivar y convencer a la comunidad de adoptar prácticas saludables en la alimentación. Esta estrategia fue puesta en práctica por el PSNB para alentar la adopción de prácticas adecuadas de alimentación en los padres de familia de niñas y los niños menores de 2 años, las mujeres embarazadas y las mujeres en edad fértil. Esta estrategia educativa se basa en educar a la población con métodos participativos y prácticos ``Aprender haciendo``.

28

El PSNB ha elaborado y validado con agentes comunitarios, personal de salud, personal intersectorial, organizaciones de base una guía metodológica de sesiones demostrativas ara que el facilitador pueda desempeñarse adecuadamente en este tipo de espacios educativos. Esta guia permite orientar al personal de salud y a las dirigentes comunales en el desarrollo de estas sesiones demostrativas para mejorar la alimentación de la población objetivo (madres y padres de familia de menores de 2 años, mujeres gestantes y lactantes). Esta guía metodológica, incluye instrumentos y listas de chequeo para asegurar los insumos adecuados y el énfasis en las ideas fuerza de alimentación antes y durante estas sesiones. d2) Facilitadores de sesiones demostrativas El PSNB ha capacitado a aproximadamente 1540 personas como potenciales facilitadores de sesiones demostrativas de alimentación para que ellos, aplicando la guía, puedan realizar sus réplicas con la población. El PSNB ha provisto de un set de equipamiento básico a 296 establecimientos de salud del ámbito del PSNB, para el desarrollo eficiente de estas sesiones demostrativas. Este equipamiento básico consiste en un equipo básico (batea, jarrita o bidón con caño, jabonera, jabón, secador), juego de platos y cubiertos, envases de plástico, tabla de picar, cuchillo, mandiles para participantes, secadores, entre otros) el cual puede ser utilizado por el personal de salud y agentes comunitarios. Como parte del personal de salud capacitado como Facilitadores, se incluyen funcionarios de las Direcciones Regionales de Salud de Piura, Luciano Castillo, Cusco, Lima Sur, UTES San Juan de Lurigancho y de las regiones Arequipa y San Martín; personal de salud (entre enfermeras, técnicos de enfermería, obstetrices, médicos y asistentes sociales), personal de PRONAA25,responsables de ONG, funcionarios de municipios, docentes del sector educación de las zonas de Piura, y Cajamarca y Cusco, dirigentes de comedores populares y vaso de leche, así como a promotoras de salud. Estos facilitadores han realizado un aproximado de 1185 replicas de sesiones demostrativas directamente con la población de madres y padres de familia de niños menores de 2 años, mujeres gestantes y lactantes. A través de estas 1185 sesiones demostrativas se ha llegado a capacitar a unas 14 mil personas, siendo alrededor del 64% la población objetivo materno infantil priorizada por el PSNB. d3) Estrategias interpersonales: consejería nutricional Se capacitó al personal de salud en técnicas educativas de comunicación, donde se incluyó la consejería individual en nutrición. Se tomó como eje de esta consejería los resultados de evaluación de alimentación registrados en la Historia Clínica del Niño, a partir de los cuales se reforzó las prácticas adecuadas y/o se retroalimentó a las madres sobre las prácticas a ser corregidas. Estos espacios interpersonales se desarrollaron principalmente en los servicios de salud y se apoyaron en una cartilla de alimentación diseñada especialmente tanto para la alimentación del niño menor de 2 años como para la alimentación de la gestante, asi mismo se ha elaborado un manual de Pautas Básicas de Consejería en Alimentación Infantil, la cual fue validada en el proceso.

25 como parte de un acuerdo de trabajo conjunto entre el PSNB y PRONAA,

29

Asimismo, se hizo entrega de recetarios con preparaciones que incluyeran alimentos ricos en hierro adecuadas a los patrones de alimentación regional. Como parte de estas actividades se desarrolló un documento de consulta ``Pautas básicas de consejería en alimentación infantil´´ que ha sido validado según las dudas e inquietudes manifestadas por el personal de salud responsable de la consejería en alimentación infantil y el cual propicia el uso de la cartilla de alimentación antes mencionada. e) Estrategias a través de medios masivos: radio Tomando en cuenta que según el estudio CAP de 1999 (PSNB), el porcentaje de mujeres que escuchan radio alcanza el 88%, se utilizaron medios masivos como la radio y el teatro popular, prioritario en zona rural, donde se expuso a la población a los mensajes básicos que permitieran un conocimiento necesario para apoyar las actividades interpersonales y grupales de educación nutricional. Las campañas o encuentros de comunicación masiva, se utilizaron para propiciar el grado de información y el nivel de conocimientos en materia de alimentación y nutrición del niño y la gestante. En 1998 se desarrolló un conjunto de microprogramas radiales en la serie ``La Doctora Marilu`` que incluyó temas de Salud del Niño y Salud de la Mujer, adaptados a las realidades de Piura, Cajamarca, Cusco y Lima, en español y en quechua. Estos microprogramas incluyeron temas de alimentación infantil, control del crecimiento, control prenatal entre otros. Posteriormente se diseño un paquete radial denominado ´´Mi alimento es el Mejor´´ que consiste en una plantilla de identificación (musicalizada) de 20 segundos y siete microprogramas de 90 segundos cada uno. El diseño de estos microprogramas está traducido al quechua y fue difundido en las radios locales y regionales de Cusco. Los guiones fueron validados y utilizados en Piura y Cajamarca bajo la responsabilidad de los equipos regionales del PSNB. La pauta consideró 10 avisos rotativos diarios (secuencial) durante 30 días, que se retomaron 15 días después (debido al proceso electoral) durante 60 días más. También se colocaron estas piezas en todas las redes sociales y/o alternativas existentes (establecimientos de salud, mercados, ferias agropecuarias, locales comunales, municipios, comedores populares, infantiles, parroquiales, comités de vaso de leche, instituciones gubernamentales y no gubernamentales que desarrollan la línea de salud y/o nutrición y Asociaciones de Padres de Familia (APAFA) en cada localidad. f) Encuentros de atención integral y nutrición En el país, tanto en ámbitos urbanos como en rurales, existe una tradición de ferias, festivales y convocatorias masivas. Bajo este formato de movilización social, se realizaron encuentros de salud y nutrición en Villa El Salvador, San Juan de Lurigancho, Santa Cruz en Cajamarca y Yanaoca y Acomayo en Cusco. El soporte de estas intervenciones locales lo conformaron el personal de salud incluyéndose la activa participación de los promotores de salud, el personal de PRONAA y del sector educación y los líderes comunitarios capacitados. El objeto de estas intervenciones es lograr la participación masiva de las familias de esas zonas en los diferentes servicios de atención de salud y promoción que se

30

ofrecerán, a fin de promover el consumo de alimentos ricos en hierro. Se desarrollaron actividades de interacción permanente relacionadas con la atención integral del niño y la gestante, demostración y degustación de preparaciones, con alimentos locales ricos en hierro, despistaje de anemia para menores de dos años y gestantes, control del embarazo, suplementación de hierro y consejería nutricional. Estas actividades fueron complementadas con animación cultural (juegos, concursos, teatro de la calle) en un ambiente de recreación. Una encuesta de entrada y salida aplicada a una muestra de asistentes mujeres y varones, permitió verificar el grado de conocimientos con relación a la alimentación del niño y el grado de satisfacción de los servicios ofertados. En el caso de Villa El Salvador, Yanaoca y Acomayo los resultados de la feria realizada en diciembre de 1999, proceden de la aplicación de entrevistas a 132 asistentes a la feria, a la entrada y salida de la misma. g) Exposición Itinerante de Sensibilización en nutrición: ´´Hacia una Alimentación saludable: La Vitamina A al alcance de Todos`` Como parte de su línea estratégica de promoción de prácticas saludables en nutrición y micronutrientes, el PSNB desarrolló en 1997 y en el marco de la Reunión Técnica de Vitamina A una exposición itinerante denominada ``Hacia una alimentación saludable: La vitamina A al alcance de todos´´. Esta estrategia tuvo como objetivo informar a la población y funcionarios intersectoriales sobre el rol de la vitamina A y las consecuencias de su deficiencia, así como sensibilizarlos sobre la necesidad de implementar diversas estrategias integradas y concertadas, según las condiciones y recursos existentes a nivel regional, local y comunitario para prevenir la deficiente ingesta de vitamina A tomando en cuenta la diversidad ecológica, social y económica del Perú. Esta campaña promociona el uso de alimentos ricos en vitamina A de disponibilidad local según las diversas regiones del país a nivel de funcionarios y personal del sector salud así como a nivel intersectorial y agentes comunitarios. Se señala la necesidad de la diversificación de la alimentación y promoción del consumo de alimentos disponibles localmente, de bajo costo y ricos en vitamina A, la lactancia materna como fuente indispensable de vitamina A, la fortificación de algunos alimentos o el uso de productos concentrados ricos en vitamina A con recursos naturales locales, el uso de suplementos en zonas de riesgo, el control y prevención de las enfermedades y parasitosis, y la disponibilidad y acceso a productos ricos en vitamina A para su incorporación en la olla familiar a través de huertos familiares. Para ello se instaló una exposición con imágenes representativas de las estrategias señaladas y guiones elaborados ad-hoc, así como impresos para difusión masiva, stickers característicos que utilizaron el símbolo de un mango personificado, y se distribuyeron mangos con estos stickers el día de la inauguración de la exhibición. Asi mismo, se ha elaborado un video de 10 minutos de duración``Haciendo Camino al Andar´´ que presenta testimonios de los tres componentes trabajador por el Proyecto en Nutrición y que viene siendo utilizado para sensibilizar a personal de salud y personal intersectorial de la factibilidad de aplicar esta estrategia con la participación de los servicios sociales y de salud y de la comunidad organizada

31

Cuadro 10. CANALES DE DIFUSION DEL MATERIAL EDUCATIVO COMUNICACIONAL EN NUTRICIÓN PRODUCIDO POR EL PSNB

EESS Locales

comunales Mercados Ferias Radio Eventos públicos

Cartilla de alimentación del niño

x x x X X

Cartilla de alimentación de la gestante

x x x X X

Folleto Diptico de suplementación de anemia para gestantes

x

Calendario para suplementación con hierro a niños

X

Recetarios para gestante y lactantes

x x x X X

Recetarios para niños 6-9 y 9-24

x x x X X

Microprogramas radíales

X X

Video educativo en nutrición

x x X X

Hojas de consejería individual del niño

X

Hojas para consejería individual de la gestante

X

Hojas para consejería individual del adulto

X

Diptico alimentación niño (ref.CENAN)

X

Estampita educativa alimentación niño

x x x X X

Volante educativo alimentación gestante y suplemento

x x x X X

Volante educativo alimentación niño y suplemento

x x x X X

Volante educativo alimentación madre-niño

x x x x X

Ositos X Banderolas x x x x X Guión para perifoneo de suplementación

x x X

Guión de Teatro sobre alimentación

x x X

Hoja de invitación a sesiones demostrativas

X X

Mandil para sesión demostrativa

x x x X X

Set de sesión demostrativa

x x x x X

Guía de sesión demostrativa

x x x x X X

Guía de consejería X

32

8.3. VERIFICAR A TRAVÉS DEL SEGUIMIENTO DOMICILIARIO LAS PRÁCTICAS DE ALIMENTACIÓN

La adopción de prácticas alimentarias es un proceso complejo, en el que intervienen factores como la educación, el ingreso económico, la disponibilidad de alimentos en la zona, los hábitos y costumbres, la morbilidad, la exposición a mensajes y consejería nutricional, la moda, la propaganda, entre otros factores determinantes e influyentes. Este componente se desarrolló con la intención de determinar la magnitud de cambios en las prácticas alimentarias de madres con niños de 6 a 11.9 meses, luego de ser expuestas a la intervención, con énfasis en la participación en una sesión demostrativa de preparación de alimentos (casos), comparándola con prácticas en niños cuyas madres no habían sido expuestas a una sesión demostrativa. La población a ser seguida en sus domicilios estuvo expuesta a las actividades de los servicios de salud como parte del paquete de atención integral de salud y nutrición y a acciones educativo comunicacionales. El paquete integral incluyó para los dos grupos: consejería en alimentación con énfasis en alimentos ricos en hierro, despistaje de anemia y administración de suplemento de hierro, entrega de la cartilla e alimentación del niño y recetarios. a) Metodología El grupo de casos fue expuesto a una sesión demostrativa y el de control no. Se identificó una lista de niños de 6 a 11.9 meses tomada de los cuadernos de registro de CRED de los establecimientos de salud seleccionados, según los tamaños de muestra definidos. Se asignaron aleatoriamente los niños al grupo de casos o controles. El grupo de casos recibió una primera visita como diagnóstico basal de las prácticas de alimentación del niño y fueron invitados a participar de una sesión demostrativa de preparación de alimentos. Luego de 8 a 20 días después de la sesión se les visitó por segunda vez para indagar sobre las prácticas adoptadas, reforzar los mensajes promovidos durante la sesión y motivarlos a que continúen haciéndolo. Finalmente, 28 a 36 días después de ocurrida la sesión, recibieron la tercera visita. El grupo control también recibió la primera visita con fines de diagnóstico basal y luego de 20 a 30 días la segunda visita como diagnóstico final. En Lima se sortearon 30 niños por establecimiento que formarían el grupo de “casos”. Los restantes de la lista participaron como “control” del seguimiento y asistirían a una sesión demostrativa al final de las visitas. En Cajamarca se contó con una lista de 14 niños del Puesto de Salud Cruz Roja y 17 niños del Centro de Salud La Capilla. Aquí se tuvo dificultad para encontrar el número planteado porque la mayoría de las madres con niños menores de 1 año había asistido a una sesión demostrativa recientemente. Se sortearon 8 niños por establecimiento que formarían el grupo de “casos”. El resto de la lista participó como “control”. Con esta relación se procedió a asignar un código a cada niño y elaborar el cronograma de visitas según su ubicación en el mapa. Con el trabajo de seguimiento se logró visitar a 33 niños como “casos” y 40 como controles en Lima; y en Cajamarca se siguió a 11 niños como “casos” y 14 niños como “control.

NUMERO DE NIÑOS DEL SEGUIMIENTO DOMICILIARIO DEPARTAMENTO

CASOS ( 3 VISITAS)

CONTROL ( 2 VISITAS)

TOTAL

LIMA 33 40 73 CAJAMARCA 11 14 25 TOTAL 44 54 98

33

9. DESCRIPCION DE RESULTADOS DEMOSTRATIVOS Se presentan algunos resultados demostrativos logrados en las diversas actividades planteadas, tanto a nivel de los prestadores de salud, agentes comunitarios, como de la población misma y finalmente algunos resultados biológicos de reducción de anemia documentados en algunos establecimientos de salud. 9.1 RESULTADOS DE ENTREVISTAS A USUARIAS A LA SALIDA DEL

ESTABLECIMIENTO EN VES Se realizó una encuesta a 40 usuarias madres de niños menores de 24 meses de 4 establecimientos de salud de Villa El Salvador. Esta muestra fue entrevistada en marzo de 1999, antes de iniciar la intervención con el personal de salud de VES y en junio del 2000, después de haber sido capacitado el personal y de llevar a cabo las acciones de atención integral en nutrición sugeridas por la estrategia del PSNB. Los hallazgos detectaron cambio importantes en lo que respecta al manejo del control nutricional en los servicios de salud por el personal, ya sea profesional o técnico. Estos resultados se muestran en las gráficas a continuación. Se destaca la incorporación de la evaluación de la alimentación en estos casos, según lo reportado por la madre, así como el despistaje de anemia, la administración de suplementos de hierro y la consejería nutricional específica, siguiendo los mensajes claves definidos por el PSNB.

EVALUACION DE LA ALIMENTACION Y CONSEJERÍA DURANTE LA CONSULTA Entrevistas a usuarias: con niños de 6-24 meses en Villa El Salvador

Virgen de la Asunción, Cristo Salvador, Oasis, Brisas de Pachamanca

Fuente: Proyecto Salud y Nutrición Básica,Elaboración: Ministerio de Salud - PSNB VESALIM .PRS AGF/MSGC

32

32

0

42

35

76

68

84

50

79

Come alimentos ricos en hierro

Numero de veces que debe dar alim-hierro (>=3)

Debe dar menestras

No. Comidas al dia = 5

Personal usa y entrega material educativo SI

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Marzo 1999Junio 2000

34

EVALUACION DE LA ADMINISTRACION DE SUPLEMENTOS Y CONSEJERÍA DURANTE LA CONSULTA

Entrevistas a usuarias: con niños de 6-24 meses en Villa El Salvador Virgen de la Asunción, Cristo Salvador, Oasis, Brisas de Pachacamac

Fuente: Proyecto Salud y Nutrición Básica,Elaboración: Ministerio de Salud - PSNB VESFUFE. PRS AGF/MSGC

5

10

0

0

0

52

71

79

36

65

Solicitaron analisis de sangre

Debe dar tonicos de hierro

Le han dado suplemento SI

Le explicaron molestias SI

Le explicaron conservacion frasco SI

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Marzo 1999

Junio 2000

% de niños con al menos 1 medición de hemoglobina en el primer año de vida

100

80

60

40

20

0

1999 n = 33

2000 n = 37

Fuente: Revisión Historias Clínicas. Ene-Dic 1999 y 2000: CS 10 Octubre, SJL, Lima y CS San Martín, VES Proyecto Salud y Nutrición Básica / Ministerio de Salud

39%

100%

Atención Integral en Salud y Nutrición Evaluación de anemia en niños 6 -12 meses atendidos

100%

0%

1999 n = 40

2000 n = 40

CS San Martín, VES CS 10 Octubre, SJL

35

RESULTADOS DE SESIONES DEMOSTRATIVAS El PSNB alcanzó a propiciar la realización de mas de 1000 sesiones demostrativas donde participaron alrededor de 14 mil personas, siendo aproximadamente el 64% de ella la población objetivo priorizada por el PSNB, según se muestra a continuación. Cabe destacar que estas sesiones lograron una activa participación comunitaria, donde los agentes comunitarios junto con el personal de salud jugaron un rol central. El 90% de estas sesiones educativas de preparación de alimentos se realizó en locales comunales y solo el 10% en los establecimientos de salud.

1,185 Sesiones Demostrativas Oct-99 - Jun 2000

13,930 participantes

7,821 población objetivo:

madres-padres menores de 24 meses gestantes y lactantes

¿Dónde se realizaron las Sesiones

Demostrativas? 90% en locales comunales

10% en los establecimientos de salud

HISTORIA CLINICA DEL NIÑO: CS Ayabaca - Piura EVALUACION DE LA ALIMENTACION : Set 1999 - Junio

2000

80

60

40

20

1er. control

2o. control

% de niños 6-23 meses que recibe alimentos ricos en hierro mas de 3 veces por semana

Fuente: Registros de historias clínicas del niño CS Ayabaca Set 1999 – Junio 2000 n=48. Aprox 4-6 meses entre controles

24%

84%

36

1864 FACILITADORES:

(425) Personal Salud (1439) Agentes Comunitarios

¿Cuál es el costo de estas sesiones demostrativas? Se ha estimado que estas sesiones requieren de un gasto marginal de aproximadamente S/. 8.35 nuevos soles por participante por sesión. Estos costos incluyen tanto los insumos necesarios como los alimentos, el tiempo de dedicación del personal de salud y de los agentes comunitarios, el equipamiento, el set de sesiones demostrativas, entre otros.

INVERSION EN

SESIONES DEMOSTRATIVAS Oct-99 -Jun 2000

Aprox. S/. 8.35 per capita / sesión

Supervisión de sesiones demostrativas Se ha supervisado aproximadamente el 20% de las sesiones demostrativas realizadas utilizando la ficha de supervisión diseñada para este propósito. La revisión de estas fichas señala que la duración promedio de las sesiones fue de 2 horas en San Juan de Lurigancho y de 3 a 4 horas en Cajamarca. Asimismo, se logró en un 80% de las sesiones supervisadas en SJL y en un 52% de las sesiones supervisadas en Cajamarca, aplicar los mensajes claves difundidos. Esto fue medido a partir de los platos que los participantes preparan durante la sesión. 9.2 RESULTADOS DE ENCUENTROS MASIVOS DE NUTRICIÓN Con el fin de evaluar los efectos de los encuentros masivos, se diseñaron instrumentos de entrevistas de ´´entrada´´y ´´salida´´ al/del encuentro que fueron aplicadas a los participantes. Estas entrevistas fueron aplicadas tanto en Villa El Salvador como en Yanaoca, y Acomayo en Cusco. A continuación se muestran algunos resultados del encuentro en Villa El Salvador.

37

ENCUENTROS DE NUTRICIÓN

ENTREVISTAS Al INGRESO Y SALIDA DE ENCUENTRO DE SALUD Y NUTRICIÓN EN VILLA EL SALVADOR

• Las áreas de atención más apreciadas fueron: consejería nutricional y despistaje de anemia

(66%), seguido de la demostración y degustación. • El 91% opinó que todo les gustó, sugiriendo que se continuara con este tipo de actividades y

en otros sectores del distrito. • El 50% de las mujeres encuestadas ( proveniente de los sectores 2 y 3 de VES) dijo no

pertenecer a ninguna organización. • El 55% de los encuestados señalaron haber recibido información nutricional en los centros salud. • A la salida, el 80% señaló haber recibido información alimentaria y nutricional (considerando

el Encuentro como fuente de información). • Se calcula un incremento del orden del 40%. • El 81% de los encuestados mencionó dos alternativas de de alimentos adecuados para

prevenir la anemia. • El 94% señaló que los niños desde los seis meses deben comer papillas o purés. • El servicio de control del niño fue demandado por las madres. • La consejería podría incluir vacunación.

9.3 RESULTADOS DE CAMBIO DE PRÁCTICAS EN ALIMENTACION CON

ÉNFASIS EN ALIMENTOS RICOS EN HIERRO El seguimiento domiciliario recolectó información útil sobre la alimentación de los niños visitados comparando los cambios en las prácticas de alimentación de los niños expuestos a la intervención. Este paquete de intervención estuvo constituido por la consejería en alimentación. Sesión demostrativa, atención integral, dosificación de suplementos de hierro. Los datos recolectados por el personal de salud muestran cambios importantes de tipo cualitativo en las prácticas de alimentación que recibieron los niños menores de 23 meses seguidos en sus hogares. Se muestran los resultados del seguimiento realizado en Villa El Salvador, de 32 casas visitadas de la jurisdicción del Hospital Materno Infantil San José y otros casos de seguimiento realizado en niños de 26 comunidades rurales de la jurisdicción del CS Santo Domingo de La Capilla en Cutervo. Las figuras ....muestran el incremento en la proporción de niños de 6 a 23 meses que sus madres señalan que han consumido alimentos ricos en hierro más de 3 veces por semana, tanto en Villa El Salvador (de 13 a 87%) como en Cutervo (de 58 a 84%). Asi mismo, se registra un aumento en la proporcion de madres que señalan ofrecen preparaciones espesas a sus niños.

38

Seguimiento domiciliario: Cambio Prácticas de Alimentación

Niños 6-23 meses que consumen alimentos ricos en hierro más de 3 veces por semana

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

INICIAL

VISITA 2

Fuente: Fichas de seguimiento domiciliario, VES n=31 visitas, Cutervo Visita 1= 79, Visita 2 = 37, Período entre visitas 1-3 meses. Proyecto Salud y Nutrición Básica / Ministerio de Salud

87.1%

13%

% niños que

consumen 3 >

veces

VISITA 1

VISITA 1

84% 58%

VILLA EL SALVADOR CUTERVO

Seguimiento domiciliario: Cambio Prácticas de Alimentación Uso de Preparaciones espesas en niños

de 6 a 23 meses ,

INICIAL VISITA 1

81%

48%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

VISITA 1

INICIAL

74%

VILLA EL SALVADOR CUTERVO

48%

Fuente: Fichas de seguimiento domiciliario, VES n=31 visitas, Cutervo Visita 1= 79, Visita 2 = 37, Período entre visitas 1-3 meses. Proyecto Salud y Nutrición Básica / Ministerio de Salud

39

Cambio en la ingesta de nutrientes.

El equipo del PSNB realizó un seguimiento en una muestra de niños de San Juan de Lurigancho y de Cutervo, donde se compararon las prácticas de alimentación de los niños cuyas madres fueron expuestas a sesión demostrativa con aquellos que no. Se detactaron diferencias significativas entre lo que recuerdan y practican las madres que fueron a sesiones demostrativas de los mensajes aprendidos con relación a las madres que NO fueron a sesión demostrativa. Las primeras recuerdan los mensajes promovidos mas que las segundas, destacándose el recordatorio de los mensajes de 2 cucharadas de hígado, comidas espesas entre otros. En cuanto a la frecuencia de consumo de alimentos, se halló que cuando se les pregunta a las madres sobre el uso de alimentos ricos en hierro, también se detectan diferencias significativas entre sus respuestas, principalmente refieren más uso de sangrecita (p<0.016), menestra (0.097), hígado (0.106), pescado (0.112). También se detectaron diferencias significativas en el nivel de consumo de alimentos ricos en hierro entre las madres de niños que fueron expuestos a sesiones demostrativas y las madres que no. Estos resultados sugieren el importante rol que ejerce el aprendizaje a través de sesiones demostrativas y su efecto en la adopción de los mensajes básicos difundidos en actividades educativo comunicacionales. Como parte del seguimiento domiciliario realizado por el PSNB, se han encontrado diferencias significativas no solamente en la mayor frecuencia de consumo referida por las madres de niños menores de 12 meses de uso de alimentos ricos en hierro, sino también en la ingesta dietética de hierro total26. Los niños cuyas madres fueron a sesión demostrativa comen más hierro y más hierro de origen animal. El promedio de ingesta de hierro total incremento en el grupo intervenido con sesion demostrativa entre los 6 y 12 meses de edad, de 4.5 mg por día a 7.5 mg de hierro total por día, después de haber participado en una sesión demostrativa (ver Figura ) Este aumento fue significativamente mayor que el ocurrido en el grupo control quienes solamente recibieron una consejería verbal durante la visita de seguimiento domiciliaria (p=0.03). Asi mismo, el promedio de ingesta de hierro procedente de alimentos con hierro hem aumento de 1.5 mg por día a más de 4 mg/día en el grupo que recibió la sesión demostrativa. Esta diferencia fue mucho mayor que el grupo que solamente recibió consejería u orientación nutricional oral (p =0.011). Sin embargo, este cambio no fue mantenido en el grupo intervenido en el periodo de 12 a 18 meses. Por otro lado, el consumo de hierro total en el grupo no intervenido entre los 6 y 12 meses, se elevó después que fue expuesto a una sesión demostrativa entre los 12 y 18 meses de edad del niño (0,490). Esto podria deberse al efecto que ejerce la edad en la ingesta de alimentos ricos en hierro, la cual incrementa con la edad ya que estos alimentos serían más aceptables por las madres para sus niños.

26 Sanchez-Griñan M.I, Respicio G., Campos M. y Creed de Kanashiro H. 2001. Behaviour change to improve complementary feeding practices with specific emphasis on iron rich foods in young children: Educational strategies through health services. Serie de Publicaciones del Banco Mundial.

40

Figura 5. Ingesta Promedio de Hierro Total (mg/d) Figura 6. Ingesta Promedio de Hierro Heme (mg/d)

El aumento registrado en la ingesta de hierro heme, después de la primera sesión demostrativa, cuando los niños tenían entre 6 y 12 meses de edad, fue mayor que el aumento observado con la segunda sesión demostrativa cuando los niños tenían más de 1 año de edad (p=0.010). RESULTADOS DE REDUCCION DE ANEMIA EN USUARIOS DE LOS SERVICIOS DE SALUD Se cuenta con algunos resultados demostrativos de los cambios en los niveles de anemia en los usuarios a los establecimientos de salud que fueron expuestos a la intervención. En el caso de San Juan de Lurigancho se encuentra una reducción de 62 a 38% en un periodo de 5 meses de intervención. Es preocupante aún, que persista un porcentaje tan elevado de anemia en niños de esta jurisdicción.

PREVALENCIA DE ANEMIA EN NIÑOS 6-23.9 M Usuarios de Servicios de Salud.

Red Canto Grande: UTES: San Juan de Lurigancho

Fuente: Proyecto Salud y Nutrición Básica,Elaboración: Ministerio de Salud - PSNB SJLANEM. PRS AGF/MSGC

62

38

Antes Despues0

10

20

30

40

50

60

70

80

Numero de Visita Domiciliaria

5 4 3 1

Promedio Ingesta de Hierro (mg)

10

9

8

7

6

5

4

Sorteado a session demostrativa

No

Si

Numero de Visita Domiciliaria

5 4 3 1

Promedio de Ingesta de Hierro Hem (mg)

4.5

4.0

3.5

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

Sorteado a Sesion demostrativa

No Si

41

Similarmente, los niños de Cajamarca mostraron mejoría en sus niveles de hemoglobina, aunque un porcentaje importante, si bien ha mejorado, aún no supera el nivel crítico de hemoglobina (punto de corte según su altitud).

EVOLUCION DEL NIVEL DE HEMOGLOBINA EN NIÑOS ANEMICOS AL 3ER. MES DE INICIADA LA SUPLEMENTACIÓN

NO HAY EVOLUCION EVOLUCION NO

OPTIMA EVOLUCION OPTIMA

R E D E S Nº % Nº % Nº %

TOTAL

CUTERVO

27

30.3 %

34

38.2 %

28

31.4 %

89

SANTA CRUZ

13

17.3 %

7

9.3 %

55

73.3%

75

BAMBAMARCA

8

5.2 %

54

35 %

92

59.7

154

T O T A L

48

15.1 %

95

29.8 %

175

55 %

318

Fuente: UCSR-PSNB - Chota. Nota: Variaron en sus niveles de hemoglobina pero estos no superaron el nivel critico establecido.

Posiblemente un dosaje posterior pueda mostrar un nivel que supere el nivel critico.

42

HISTORIA CLINICA DEL NIÑO CS Ayabaca - Piura % de niños Eutróficos o normales que estaban anémicos

Inicial vs Final Set 1999 - Junio 2000

80

60

40

20

0

INICIO FIN

Fuente: Revisión de n=48 Historias Clínicas. Altitud Ayabaca: 2715msnm. Punto corte Anemia 38% Hematocrito Administración de suplementos de micronutrientes 100%

61%

21%

80

60

40

20

0

Inicial Final

Fuente: Revisión Historias Clínicas. Registros nutrición, HMI San José Red de Servicios Básicos Villa El Salvador. Total n inicio =400, n final= 324. 19% desertaron de los cuales el 80% era anémico Proyecto Salud y Nutrición Básica

70%

32%

HISTORIA CLINICA DEL NIÑO HMI San José VES Lima Niños 6-23 meses atendidos con diagnóstico de anemia

Inicial vs Final Nov 1999 - Julio 2000

43

HISTORIA CLINICA DEL NIÑO: CS 1O de Octubre - Lima HEMOGLOBINA PROMEDIO

33N Final Inicial

95% CI Hemoglo

11.

11.

11.

11.

10.

10.

10.

10.

10.

9.

Fuente: Registros de CRED de niños de CS 10 Octubre, SJL, atendidos entre ene-dic 1999 (n=33) y 2000 (n=37) respectivamente. Criterios de inclusión: edad: 6-12 meses, por lo menos 3 controles en el año, se incluyen niños con EDA sin deshidratacion de manejo ambulatorio y/o con IRA no neumonica Proyecto Salud y Nutricion Basica MRP / MSGC/ AGF

Normal 11.1 + 0.92

10.38 + 0.89

RESULTADOS SANITARIOS - ATENCION INTEGRAL

CS 10 de Octubre. SJL Niños de 6 a 12 meses que conservan o mejoran

su crecimiento según el carné

Consejería alimentación Visita domiciliaria Verificación de ganancia de peso absoluto Dx Hematocrito Suplementario Hierro Material Educativo Comunicacional

Consejería alimentación Visita domiciliaria Verificación de ganancia de peso absoluto

40

30

20

10

0 1999 2000

18%

30%

Fuente: Revisión de Historias Clínicas Ener-Dic 1999 (n=33) y Ene-Dic 2000 (n=37). Niños de 6-12 meses. Proyecto Salud y Nutrición Básica

44

10. ANALISIS DE FACTORES QUE HAN AYUDADO O DIFICULTADO

Antes de revisar los factors que han facilitado o limitado la estrategia implementada, queremos precisar algunas lecciones aprendidas tanto en lo que concierne a acciones intramurales como extramurales destacadas pro los equipos de salud y comunitarios que participaron. Lecciones Aprendidas de Acciones Intramurales - Es necesario mantener la capacitación permanente al personal de salud y

agentes comunitarios. - Asegurar un trabajo coordinado con el equipo multidisciplinario del

establecimiento de salud para el manejo nutricional. - Asegurar la concertación intra y extra institucional para captación,derivación,

supervisión y difusión de la atención en salud y nutrición. - Asegurar mensajes nutricionales adecuados culturalmente. - Una buena evaluación de la alimentación requiere de una “escucha activa” para

dar una buena consejería usando los resultados de Hto-Hb. según sea pertinente.

- Priorizar recomendaciones del consumo de alimentos espesos y ricos en hierro según la evaluación individualizada de cada niño.

- Hacer uso de material educativo y medidas caseras de la zona para la consejería (plato-mano).

- Es importante informar a la madre del impacto de la anemia en el desarrollo de su niño para asegurar la adopción de prácticas adecuadas de alimentación y cuidado del niño.

- Realizar programaciones de visitas domiciliarias con enfoque integral para asegurar la adopción de prácticas aprendidas.

- En zonas inaccesibles es necesario contar con una programación extramural para realizar el examén de Hto.

- Evaluación nuytricional del niño requiere no solo de mediciones de peso y talla si no de la alimentación y diagnóstico de anemia.

Lecciones aprendidas en acciones extramurales de seguimiento y educación nutricional - Priorizar a los niños tomando en cuenta factores sociales como grados de

instrucción de la madre - Las visitas domiciliarias nos permiten verificar “in situ” los comportamientos

esperados después de la consejería y/o sesión demostrativa. - Durante la visita domiciliaria se puede identificar la presencia de factores que

interfieren en la administración de Hierro. - La visita domiciliaria permite evaluar al niño y captar otros miembros de a familia

con problemas de salud. - La visita domiciliaria nos permiten detectar factores sociales / culturales que es

necesario considerar en la consejeria en nutrición - Los agentes comunitarios han demostrado ser aliados como facilitadores en las

sesiones demostrativas en la comunidad - El perfil de los agentes comunitarios debe tener en cuenta su predisposición de

servicio a su comunidad, disponibilidad de tiempo, situación familiar, de preferencia con conocimientos en alimentacion y que sepa leer.

- El tiempo de acompañamiento necesario para considerar como facilitador al agente comunitario o promotor varía desde 4 a 6 sesiones.

45

- El monitoreo y supervision de los promotores debe ser permanente por personal técnicamente capacitado para asegurar que los mensajes sean adecuadamente dirigidos y con la participacion delas nutricionistas.

- Se ha visto que por cada 5 a 8 madres participantes es necesario un facilitador para las actividades de enseñanza-aprendizaje de sesiones demostrativas.

- Los alimentos a ser utilizados en las sesiones demostrativas deben ser disponibles localmente y según la estación.

- Las sesiones demostrativas de alimentos son mas eficaces en persuadir a la población de practicar los mensajes nutricionales comparadas con sesiones teoricas u orientación orales del tema de alimentación.

Lecciones aprendidas: A nivel intersectorial - La sostenibilidad de las sesiones demostrativas y del seguimiento domiciliario

requieren de un compromiso de recursos del Ministerio de Salud, movilización de recursos de Organizaciones No Gubernamentales, de otros sectores y de la comunidad.

- La anemia como problema de Salud Pública sobre todo en el grupo de niños de 6 a 23 meses donde tienen una alta prevalencia, puede ser cambiada con el compromiso del personal de salud, madres, lideres comunales, autoridades y población en general.

- La concertación y socialización en los comité de gestión ha demostrado que puede fortalecer la difusión y promoción del consumo de alimentos ricos en hierro a traves de diversas instituciones

Tomando en cuenta estas lecciones prendidas, se puede señalar que los resultados de la intervención se han visto favorecidos por factores tanto a nivel de la población como a nivel de los prestadores de salud y agentes comunitarios tales como:

• Las manifestaciones de recuperación de los niños que recibieron suplemento o alimentación rica en hierro, señalada por sus madres como aumento en el apetito, alegría, inquietud.

• La percepción de las madres de la importancia de mejorar la alimentación de sus niños para asegurar su salud, aplicando prácticas simples y alimentos económicos y de utilizar los suplementos de hierro como un refuerzo de la alimentación

• El entusiasmo de los agentes comunitarios y líderes comunales en la aplicación de la estrategia educativa de sesiones demostrativas para mejorar la alimentación infantil

• La oportunidad de contar con una consejería nutricional, práctica y simple, promoviendo el uso de alimentos localmente disponibles como ejes de la consejería en alimentación

• La necesidad del personal de salud de contar con elementos prácticos y sencillos para llevar a cabo una consejería nutricional adecuada a las necesidades de la población y la disponibilidad de alimentos locales.

• La disponibilidad del personal de salud de adoptar la estrategia de consejería nutricional

46

Sin embargo, también se han detectado algunos factores que han limitado el avance y alcance de la intervención entre los cuales tenemos: • El limitado enfoque de seguimiento de la salud del niño a través de sus controles

en la atención en los servicios de salud constituyéndose en oportunidades poco efectivas para evaluar y asegurar el adecuado crecimiento y desarrollo

• El limitado reconocimiento de la anemia como un daño a la salud por parte de la población.

• El limitado compromiso técnico político de prevención y tratamiento de la anemia a nivel de las Direcciones Regionales de Salud.

• La resistencia de personal médico a reconocer el daño nutricional de la anemia como un problema de salud pública prevenible.

• La alta tasa de movilización de personal de salud capacitado de algunos de los establecimientos de salud.

• El limitado trabajo extramural de los servicios de salud con relación a la anemia y su prevención, principalmente con relación a las visitas domiciliarias.

• La limitada coordinación con promotores de salud para actividades extramurales educativas de nutrición.

• La desinformación masiva del personal de salud respecto a supuestos efectos colaterales del suplemento de hierro.

• Las limitaciones existentes en el registro de datos de salud del niño en la historia clínica y el limitado manejo del personal de salud de datos de salud y nutrición.

• Los limitados recursos asignados al logro de resultados sanitarios costo efectivos a través de un enfoque nutricional preventivo promocional en el ámbito del PSNB.

Aun hay algunos aspectos que requieren ser reforzados como son: • El desarrollo de la consejería básica en alimentación y nutrición de la gestante

como parte del paquete preventivo de atención integral. • La eficiencia de acciones preventivas y recuperativas (captación, seguimiento y

atención) para aumentar la tasa de niños con peso - edad adecuado y aumentar la tasa de detección y seguimiento de mujeres y niños anémicos.

• Los procesos de supervisión, seguimiento y medición de impacto a nivel local y

regional para verificar los efectos de las acciones, involucrando al personal de salud como principal agente de cambio.

• Articular el manejo de indicadores sanitarios con los indicadores programáticos

definidos desde el nivel central del MINSA. 11. ESTADO DE REPLICABILIDAD Situación de transferencia Las intervenciones desarrolladas, validadas e implementadas en el ámbito del PSNB cuentan con las siguientes características que las hacen viables de ser transferidas al Ministerio de Salud y a otras instancias intersectoriales, según corresponda. Se presentan las características de acuerdo a los principios de efectividad, eficiencia y aceptabilidad.

47

Efectividad • La propuesta contribuye a la solución del problema sanitario nutricional de mayor

prevalencia y con mayores consecuencias para el desarrollo del país. • Tiene impacto directo en el corto plazo. • Contribuye a la reducción del riesgo de morbi-mortalidad materno infantil (diarrea,

complicaciones del parto, IRA, problemas perinatales) y también de los otros problemas nutricionales.

• La solución es económica y efectiva de ser implementada en todos los niveles de atención de salud, a gran escala y localmente.

• Propiciar mecanismos de análisis y seguimiento de los problemas nutricionales y sus factores de riesgo a nivel regional con la participación de diferentes sectores y agentes comunitarios.

Eficiencia • La propuesta es altamente costo efectiva. • Requiere relativamente de pocos recursos. • Es factible su ejecución por personal de salud. • Permite articular con agentes intersectoriales y maximizar oportunidades de

contacto, evitando duplicidad de esfuerzos. • Es inherente al componente de atención materno infantil del sistema de atención

de salud. • El MINSA cuenta con experiencia, instrumentos y normas para el manejo integral

del problema en áreas seleccionadas • Es factible su ejecución por personal de salud en todos los niveles de atención de

salud y a gran escala. • Potencia la capacidad institucional existente a nivel regional (incluye sector salud y

otras instituciones y organizaciones locales así como la participación comunitaria) para lograr una adecuada atención, seguimiento y promoción de la nutrición, optimizando el uso de todas las oportunidades de contacto con la población materno-infantil disponibles a nivel local.

• Fortalecer la capacidad operativa regional y/o establecer mecanismos para la movilización de recursos disponibles en el ámbito, complementando actividades y evitando la duplicidad de esfuerzos.

Aceptabilidad • La propuesta es sostenible, involucra la participación del hogar y la comunidad. • La solución compromete un cambio de actitud en los padres de familia, es

indispensable la responsabilidad de ellos. • La solución promueve mensajes claros y simples de alimentación y

suplementación, factibles de ser aplicados en el hogar. • La solución plantea uso de alimentos económicos, nutritivos y están disponibles en

los mercados locales. Análisis de condiciones para la replicabilidad Condiciones económicas: El país invierte a través del Ministerio de Salud aproximadamente 14 millones de soles en acciones nutricionales a través de los servicios de salud, incluyendo aquellas para

48

el control de crecimiento del niño y control prenatal de la gestante y aquellas de control de los desórdenes por deficiencia de yodo. Además, ``la magnitud del esfuerzo público en términos de recursos asignados a los programas de alimentación y nutrición ha ido en aumento en el quinquenio 1991-1995, en promedio alcanzó a 127 millones de dólares anuales, en tanto que en el quinquenio 1996-2000 en promedio se tuvo por año 252.8 millones de dólares´´27. El Proyecto Salud y Nutrición Básica, a través de la estrategia en nutrición promueve acciones costo efectivas de tipo preventivo promocional habiendo invertido alrededor de 580 mil dólares americanos en el periodo 1996-2000 según el cuadro siguiente.

Costos estimados de la intervención en Nutrición por el PSNB Ministerio de Salud - Perú

1996 - 2000

RUBROS

Atención Integral

Educativo comunicacional grupal o individual

Educativo Comunicacio

nal Masivo

Seguimiento Domiciliario

TOTAL

Capacitación Personal de salud

Agentes comunitarios Otros multisectoriales

240,000

Suplementos de micronutrientes

Hierro Niños

(30,000 niños) Hierro a gestantes (21000) Yodo en zonas endémicas

183,637

183,637

Equipamiento

11,625

11,625

Promocion de prácticas

adecuadas de alimentación y nutrición

10,600

64,566

12,000

11,350

98,516

Sesiones demostrativas

52432

52432

TOTAL (US $)

205,862

116,998

12,000

11,350

586,210

Las estimaciones de costos unitarios de estas acciones demuestran claramente la necesidad de invertir en acciones preventivo promocionales en nutrición, por haber demostrado ser altamente costo-efectivas.

27 Instituto Quanto. Diseño de una estrategia de racionalización del gasto social público en alimentación nutricional. Informe Final. Febrero 2001

49

CUADRO Costos comparativos de la atención durante el primer año de

vida28 Costos

estándares US $

Costo de la atención nutricional por niño 0-11.9 months 29 14.50

Costo de 1 sesion demostrativa por participante ( Urbana / Rural) 2.30 / 3.05

Costo de 1 Visita de seguimiento domiciliario por niño ( Urbano / Rural) 1.53 / 10.00

Costo del tratamiento de anemia 15.70

Costo del tratamiento de 1 episodio de diarrea 3.80

Costo del tratamiento de 5 episodios de diarrea 19.07

Costo del trataamiento de 1 episodio de infeccion respiratoria aguda 21.80

Costo del tratamiento de 5 episodios de infeccion respiratoria aguda 38.83

Las acciones sobre la población en riesgo ofrecerían resultados más costo efectivos que actuar solamente sobre la población enferma. Esta población en riesgo debería formar parte de un plan de trabajo preventivo y promocional de la salud y nutrición, para evitar que se manifiesten daños nutricionales severos, costosos de recuperar. Se han hecho estimaciones de gasto en salud en niños atendidos durante el primer año de vida durante el año 1999 comparados con los gastos realizados en niños durante el año 2000 en el CS 10 de octubre, en San Juan de Lurigancho, Lima y

28 Proyecto Salud y Nutricion Bàsica - CIPRODES. Análisis de costos observados y costos estandares de los servicios de salud que cubre el seguro materno infantil. Diciembre 2000. Lima, Perú 29 Incluye: despistaje de anemia, suplementos de micronutrientes, control del crecimiento, orientacion nutricional , material educativo comunicacional, recursos humanos y costos administrativos

30

20

10

0

1600

F uente : R ev is ion de H is to rias C lin icas E ner-D ic 1999 y E ne-D ic 2000 N iños de 6 -12 m eses . C rite rios de inc lus ion : edad : 6 -12 m eses, por lo m enos 3 con tro les en e l año , se incluyen n iños con E D A s indesh id ra tac ion de m ane jo a m bu la to rio y/o con IR A no n eum on ica . M in iste rio de S a lud / P S N B A G F / M S G C /M R P

R E S UL TADOS S ANIT AR IOS - E F IC IE NC IA E N E L GAS TO S AL UD

AT E NC ION INT E GR AL NIÑO E N S AL UD Y NUT R IC ION

HIS TOR IA C L INIC A DE L NIÑO - C S 10 de Oc tubre - S J L

1800 2000 2200 2400 2600 2800 3000

% E F IC IE NC IA :

Gas to por 100 c as os (US $)

(% niños de 6 a 12 mes es c on pes o-edad adec uado

A ñ o 1999

A ñ o 2000

50

según la proporción de niños con adecuado crecimiento (medido por el mantenimiento o cambio positivo en el percentil de peso para la edad). Se ha detectado que la proporción de niños con ganancia de peso para la edad alcanzaba al 30% en el año 2000 mientras que sólo el 18 % lo lograba durante el año 1999. Sin embargo, el costo al sector salud habría sido menor en el año 2000, dada la aplicación del componente de nutrición preventivo promocional en el marco de la atención integral en salud. Por otro lado, para el mismo distrito de San Juan de Lurigancho, en Lima se han hecho estimaciones del costo que representaría al sector salud, el contar con una alta proporción de niños ``enfermos´´ según lo referido por sus madres (60% de madres señalaron que sus niños habían estado enfermos)30. Esto representaria un gasto anual de alrededor de S/. 1’400,000 atendiendo niños con episodios de diarrea, IRA y desnutrición. Sin embargo si se invirtiera en acciones preventivas como la estrategia planteada, este costo ascenderia a S/. 350,000 soles incluyendo acciones educativas de preparación de alimentos.

Esto significa que:

Por una inversión de 1 sol en una atención preventiva integral en salud y nutrición incluyendo la participación en sesiones educativas de preparación de

alimentos, se ahorran 4 soles en cuidados de tipo terapéutico que pueden deberse a episodios de diarrea o enfermedades respiratorias en los niños en el

primer año de vida. Condiciones políticas requeridas Es importante contar con un marco de política sectorial para llevar a cabo este tipo de intervenciones e incorporarlas en un plan de acción nacional, regionales y locales. Para ello se requiere: • Continuar la institucionalizar del tema nutricional como componente básico de la

atención integral de salud del niño y la mujer • Asegurar el financiamiento y normatividad de las actividades de atención integral

con control nutricional y asegurar financiamiento para la provisión, logística y entrega a usuarios de suplementos de hierro y vitamina A para niños y mujeres.

• Institucionalizar la experiencia de educación nutricional a través de sesiones demostrativas de preparación de alimentos y compartirla con otros sectores

• Asegurar el financiamiento para reproducción de material educativo comunicacional en nutrición en suficiente cantidad para su cobertura nacional y adecuada culturalmente (cartillas de alimentación, pautas básicas de consejería en alimentación infantil, guía de sesión demostrativa, microprogramas radiales)

• Asegurar financiamiento para actividades masivas de promoción de adecuada alimentación y saneamiento básico, para convertirlos en ‘’demandantes’’ de este tipo de prestaciones de salud.

• A nivel de las Direcciones Regionales de Salud del MINSA y nivel central: Es preciso revisar y sistematizar los compromisos adquiridos con otros sectores para mejorar la salud y nutrición de la población con énfasis en menores de 2 años y gestantes (análisis y sistematización de documentos de gestión: convenios, acuerdos) para asegurar la complementariedad de esfuerzos en la atención integral de la población beneficiaria por diversos programas intersectoriales

• Definir una política de recursos humanos que incentive la permanencia del personal a través de motivación y estímulos constantes.

30 Estudio de Micronutrientes. PSNB-UPCH-PRISMA. 1996.

51

• Definir indicadores para el monitoreo de metas y procesos sanitarios en nutrición a nivel de redes de servicios.

Condiciones de estructura requeridas Tomando en cuenta el rol conductor y orientador que el sector salud debe tener frente a la magnitud de los problemas de alimentación y nutrición de la población peruana, y los considerables recursos que se asignan a nivel nacional a los programas de asistencia alimentaria, es indispensable que el sector salud lidere una iniciativa para prevenir los problemas de desnutrición crónica y anemia. Para ello es preciso:

• Constituir un espacio normativo que lidere la orientación nutricional en el sector salud a nivel de la Dirección General de Salud de las Personas y articule estrechamente los programas de atención a la población con el componente de promoción de practicas adecuadas en salud y nutrición y de asistencia alimentaria del INS/MINSA (PACFO, PANFAR, desayunos escolares de FONCODES recientemente incorporados al INS)

• Fortalecer un espacio intersectorial que asegure una atención integral de salud, nutrición y saneamiento básico en la población focalizada de programas sociales, y masifique contenidos nutricionales a través de acciones educativo comunicacionales.

Condiciones técnicas requeridas Para lograr una efectiva replicabilidad será necesario abordar las siguientes condiciones técnicas: • Fortalecer el desempeño del personal de salud para el trabajo intramural: de

crecimiento y desarrollo, de control prenatal y salud adolescente, en el manejo nutricional como parte de la atención integral de salud del niño y de la mujer en todas las direcciones regionales de salud que aun no han sido capacitadas y asegurar el uso eficiente de la historia clínica del niño y la mujer

• Fortalecer el desempeño del personal de salud para el trabajo extramural: incorporando actividades de educación nutricional con énfasis en aspectos practicos de preparacion de alimentos para que ellos puedan ofrecer una consejería individual o grupal más efectiva. (Guía de sesión demostrativa)

• Garantizar acciones educativo comunicacionales en nutrición de manera permanente, con énfasis en preparación de alimentos a nivel de usuarios para alentar la adopción de prácticas adecuadas de alimentación e higiene y minimizar barreras culturales

• Fortalecer el monitoreo de entrega de servicios en nutrición en sector salud con indicadores de proceso en el marco de los resultados sanitarios

• Fortalecer supervisión funcional integral al personal de salud de actividades en nutrición a nivel intra o extramural.

• Instalar el monitoreo de metas sanitarias en nutrición a nivel regional para determinar niveles de impacto y retroalimentar planes regionales / locales de salud

52

Proceso propuesto para la replicabilidad A nivel del MINSA se necesita ampliar y fortalecer los pasos iniciados a través de acciones a diferentes niveles: - Continuar la institucionalización del tema nutricional como componente básico

de la atención integral de salud del niño y la mujer (Pautas básicas de consejería, Cartilla de alimentación)

- Dar énfasis a las acciones para la prevención y reducción de la anemia nutricional en menores de 2 años y mujeres gestantes

- Institucionalizar la experiencia de educación nutricional a través de sesiones demostrativas de preparación de alimentos y compartirla con otros sectores (Guía para el facilitador, Sesión Demostrativa)

- Fortalecer el paquete integral en la DGSP adecuandose a nivel regional - (Módulo de Capacitación) - Asegurar el financiamiento y normatividad de las actividades de nutrición en

atención integral - Definir indicadores para el monitoreo de metas sanitarias en nutriciona nivel de

Redes de servicios. - Promover personal destacado capacitado en la estrategia de nutrición que

pueda liderar procesos de capacitación descentralizada en base a la experiencia desarrollada en Piura, Cusco, Cajamarca, San Juan de Lurigancho, Villa El Salvador, Huaraz, Chimbote, Puno y Arequipa.

- Coordinar acciones y articular las de los organismos del sector salud, teniendo como eje la DGSP.

A nivel intersectorial - Asegurar una atención integral de salud materno infantil que asegure cambios

sanitarios en la población focalizada de programas sociales. - Masificar contenidos nutricionales a través de acciones educativo

comunicacionales (Guia de Sesion demostrativa) A nivel de las oportunidades de contacto a nivel local se requiere: - Potenciar oportunidades de contacto con la población materno infantil

beneficiaria de programas sociales, a través de una estrecha articulación con sus diversos programas a nivel local, regional y a nivel central. Entre ellos tenemos: � PROMUDEH: Programa Nacional Wawa wasi, Programa Nacional de

Asistencia Alimentaria – PRONAA. � ONG´s como ADRA-OFASA, CARE, CARITAS que tiene programas de

Nutrición Infantil y de la Mujer en diversas partes del país � Liderar un proceso intersectorial para elaborar un plan operativo preventivo

en nutrición articulado desde el sector salud, que contemple metas para el periodo 2000-2005 y que de prioridad al control de las deficiencias nutricionales como anemia en niños y mujeres e inicie un proceso preventivo de problemas de malnutrición como la obesidad y sobre peso, especialmente en áreas urbanas.

53

ANEXOS

54

55

ANEXO A MATRIZ 2 Eje Tematico Publico objetivo primario Publico objetivo secundario Aliados

¿Quienes estan directamente afectados del problema? ¿Quienes responderan mejor al intento de cambio? ¿Quienes seran los mas beneficiados? ¿A quienes se puede comunicar mejor el mensaje?

¿Quienes pueden influir mas en el POP a fin de que adopten nuevos comportamientos?

¿Quienes mantienen con las poblacion objetico primaria relaciones que generan espacios de comunicacion o informacion? ¿Que otros aliados nos pueden ayudar a resolver el problema?

MATRIZ 3

Publico Comportamiento o Practica Actual Comportamiento o Practica Esperada

Contenidos Priorizados

Aquella que el publico objetivo viene realizando o practica actualmente, no necesariamente correcta

Aquellos que desde el punto de vista realista puede esperarse que se practique ¿Que comportamiento puede adoptar? ¿Que conocimientos necesita el publico para aceptar el comportamiento propuesto?

Especificar los aspectos importantes que determinarian un potencial cambio de comportamiento

MATRIZ 4

Publicos Comportamiento o Practica esperada

Indicadores educativo comunicacional

Comportamiento Meta Priorizacion de medios

Expresado en % de aspectos prioritarios cuantificables del comportamiento

Expresado en % de publico objetivo que debe cumplir con el comportamiento esperado

Incluir solo aquellos medios que han demostrado ser exitosos en cambios de comportamiento

56

ANEXO B: Mensajes y comportamientos factibles de ser adoptados en nutrición 1. Lactancia Materna Exclusiva Lactancia Materna Exclusiva antes de los 6

meses. La leche de pecho es el único alimento del niño los 6 primeros

2. Lactancia materna continuará después de los 6 meses y hasta los 2 años

Lactancia materna continuará después de los 6 meses y hasta los 2 años

3. Incluir alimentos ricos en hierro de origen animal

Debe comer por lo menos 3 días a la semana, 2 cucharadas en cada comida de hígado, bazo, sangrecita, pescado, bofe, corazón o riñones

4. Incluir alimentos ricos en hierro de origen vegetal

Debe comer por lo menos 3 días a la semana alimentos que contienen hierro como lentejas, arvejas secas, habas secas o frijoles

5. Alimentación debe ser espesa A partir de los 6 meses dele comidas espesas y variadas 5 veces al día Después de cada comida, dele su pecho Antes de preparar y darle sus comidas lávese las manos

6. Frecuencia de alimentación del niño Darle de comer 5 veces al día y después leche materna

7. Incluir 1 fruta o verdura cada día de color naranja, amarillo, verde oscuro, rojo de la estación

Diariamente que coma verduras y frutas como la papaya, naranja, mandarina, mango, limón, zanahoria, acelga, espinaca, yuyo, jatacu, hoja de quínua

8. Suplementación al niño de 6-24 meses con hierro

Desde los 6 meses hasta los 2 años dele diariamente su jarabe de suplemento de hierro

9. Alimentación de la gestante con alimentos ricos en hierro

Gestantes y lactantes deben recibir alimentos ricos en hierro 3 días a la semana

57

ANEXO C ¿CUÁNTO COSTARÍA AL SECTOR SALUD INCORPORAR EN LA ATENCIÓN INTEGRAL EL CONTROL NUTRICIONAL?

Costos del paquete basico de atencion nutricional preventiva al menor de 1 año a nivel de Centro de Salud (Soles)

Paquete Basico Atencion Integral Niño TOTAL

Costo 7d 14d 1mes 2 mes 4 mes 6 mes 7 mes 8 mes 9 mes 12 mes 0-11.9m

Tecnico enfermeria (3min) 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 0.19 1.71

Enfermera 45 min 3.08 3.08 3.08 3.08 3.08 3.08 3.08 3.08 3.08 3.08 3.08 27.72

Baja Lengua 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.18

Jabon 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.18

Dx Anemia (Hcto) 2.69 2.69 2.69 2.69

1 Frasco Sup. Hierro 2.27 2.27 2.27 4.54

Carnet Cred

Cartilla Educativa 1 1 1 1 2 Modulo Capacitacion y Pautas Basicas Consejeria (Prorateo por 100 usuarios S/. 27.3 / 100 = 0.27

0.27 0.27 0.27

Gasto administrativo 1.44 1.44 1.44 1.44 1.44 1.44 1.44 1.44 1.44 1.44 1.44 12.96

1 Sesion demostrativa 8.2 8.2 8.2

Solo areas rurales

Sup Vit A perlas 100 UI (Rural) 0.06 0.06

Sup Vita A perlas 200 UI (rural) 0.08 0.08

Total (urbano sin SD) 6.02 4.75 4.75 4.75 4.75 10.71 4.75 4.75 7.02 8.44 52.25

Total (urbano con SD) 6.02 4.75 4.75 4.75 4.75 18.91 4.75 4.75 7.02 16.64 60.45

Total rural sin SD 6.02 4.75 4.75 4.75 4.75 10.77 4.75 4.75 7.02 8.44 52.31

Total rural con SD 6.02 4.75 4.75 4.75 4.75 18.97 4.75 4.75 7.02 16.72 60.51

Costos1 /PSNB / AGF/ MSGC/ 07_May_2001 Elaboracion: Propia en base a costos estandares estimados por: CIPRODES-PSNB. Analisis Comparativo de costos observados y costos estandares de los servicios de salud que cubre el seguro materno infantil. Diciembre 2000. Ministerio de Salud, Peru

58

Costos de la Sesion Demostrativa - Urbana

Costos de la Sesion Demostrativa - Rural - en comunidad a 3 horas del establecimiento salud - total 6 horas

Costos Costos 1 Enfermera 5 horas (5/h) 25 1 Enfermera 5 + 6 horas (5/h) 55 2 Tecnicas 5hs (4.12 /h) 41.2 1 Tecnica 5hs + 6 hs (4.12 /h) 45.32 o Promotora 5 hs o Promotora 5 hs Set sesion demostrativa cuesta S/. 160 y dura aprox 10 sesiones (cuidado promedio)

16

Set sesion demostrativa cuesta S/. 160 y dura aprox 10 sesiones (cuidado promedio)

16

Alimentos por sesion 25 Alimentos por sesion 25 15 Cartillas alimentacion 15 15 Cartillas alimentacion 15 Gasto adminsitrativo = CRED 1.44 Gasto administrativo = Referencia 5.06 Total por 15 participantes 123.64 Total por 15 participantes 161.38 Total por participante 8.24 Total por participante 10.76 Guia Sesion demostrativa S/. 11.2 / por aprox 100 participantes / año de 6-7 sesiones = 0,11

0.11

Guia Sesion demostrativa S/. 11.2 / por aprox 50 participantes / año de 6-7 sesiones = 0,22

0.22 Total por participante (incluia Guia) Urbano 8.35 Total por participante (incluia Guia) Rural 10.98

Seguimiento domiciliario en nutricion (por visita) Urbana

Seguimiento domiciliario en nutricion (por visita) Rural

Enfermera 45 min Urbano 3.08 Enfermera 6 hs (5/hora) 30 Material educativo 1 Material educativo 1 Gasto administrativo=CRED 1.44 Gasto administrativo=CRED Gasto administrativo=referencia=S/.5,06 Gasto administrativo=referencia=S/.5,06 5.06

Total por niño 5.52 Total por niño 36.06

59

Costos del tratamiento de anemia leve o moderada en el menor de 1 año a nivel de Centro de Salud (Soles)

TOTAL

Costo 6 mes 7 mes 8 mes 9 mes 6-11.9m

Tecnico enfermeria (3min) 0.19 0.19 Medico 20 min 3.58 3.08 Baja Lengua 0.02 0.02 Jabon 0.02 0.02 3 Consultas Control 5.71 5.71 5.71 5.71 3 Dx Anemia (Hcto) 2.69 2.69 2.69 2.69 3 Frasco Sup. Hierro 2.27 2.27 2.27 2.27 Cartilla Educativa 1 1 Gasto administrativo 5.02 5.02 5.02 5.02 5.02 Total (urbano sin SD) 14.29 15.69 13 13.42 56.4

Costos1 /PSNB / AGF/MSGC/ 07_May_2001

60

Costos de la atencion de menor 1 año enfermo:IRA Bacteriana o EDA sin deshidratacion a nivel de Centro de Salud (Soles)

Atencion IRA Atencion EDA

Costo IRA IRA IRA EDA EDA EDA

1 episodio 3 episodios 5 episodios 1 episodio 3 episodios 5 episodios

Tecnico enfermeria (10min) 0.66 0.66 0.66 0.66 Medico 20 min 3.58 3.58 3.58 3.58 Tec. Enfermeria 20 min 1.28 1.28 1.28 1.28 Baja Lengua 0.02 0.02 0.02 0.02 Jabon Liquido 0.01 0.01 0.01 0.01 3 Fco. Cotrimoxasol 9 9 9 9 1 Fco. Paracetamol 2.61 2.61 2.61 2.61 2 Bolsas Suero 2.21 2.21 2.21 2.21

Consulta Control 5.71 5.71 5.71 5.71 5.71 5.71 5.71 Consejeria / orientacion 20 min 1.35 1.35 1.35 1.35 Consejeria / orientacion 30 min 2.05 2.05 2.05 2.05 Gasto administrativo 5.02 5.02 5.02 5.02 2.48 2.48 2.48 Total (urbano sin SD) 27.96 83.88 139.8 13.73 41.19 68.65

Costos1 /PSNB / AGF/MSGC/ 07_May_2001