DERMATOLOGA

A partir de una revisin bsica dela etiologa, la anatoma patolgicay la clnica de los distintos tipos depsoriasis, en este artculo seanalizan las distintas opcionesfarmacoteraputicas existentespara el tratamiento de estaenfermedad, incidiendo en lasnovedades aparecidas en losltimos tiempos.

La psoriasis es una enfermedadcutnea inflamatoria heredita-ria, de curso crnico y recu-rrente. Presenta una distribu-cin universal y afecta al 1-3% de lapoblacin general. Se caracteriza porla presencia de ppulas y placas biendelimitadas con escamas tpicas blan-co-nacaradas. Existe una gran varia-cin en la clnica y en la evolucin.

ETIOLOGA La etiologa de la psoriasis es, hoy porhoy, desconocida, aunque probable-mente sea multifactorial. Se acepta lacoexistencia de factores genticos pre-disponentes y factores desencadenan-tes externos.

Respecto a la predisposicin genti-ca, se basa en una marcada agregacinfamiliar (estudios de concordancia engemelos) y asociacin a determinadoshaplotipos HLA (HLA-CW6, HLA-

DR7, HLA-B17: inicio precoz ymayor gravedad; HLA-B27: formapustulosa).

El riesgo para los familiares de pri-mer grado de un caso aislado es menorde 10%, pero si los dos padres tienenpsoriasis, los hijos tienen un riesgo deun 50% de padecerla.

Estos factores genticos influyen enel patrn de psoriasis, su gravedad y laedad de inicio.

En cuanto a los posibles factoresdesencadenantes o exacerbantes de unbrote de psoriasis, deben mencionarse:procesos infecciosos (sobre todosecundarios a estreptococos), trauma-

tismos cutneos repetidos, ciertos fr-macos (sales de litio, bloqueadoresbeta, antimalricos y antiinflamatoriosno esteroideos), trastornos del metabo-lismo, estrs emocional, cambios cli-mticos, etc.

ANATOMA PATOLGICALa biopsia cutnea muestra una epi-dermis engrosada con hiperqueratosisparaqueratsica, adelgazamiento de laepidermis suprapapilar y acantosis dela porcin interpapilar junto a colec-ciones intraepidrmicas de neutrfilos,

Psoriasis

Clnica, tratamientoy novedades

LAURA PERAMIQUEL FONOLLOSA, JOAN DALMAU ARIAS, LUCA PIMENTEL VILLASMIL, LLUS PUIG SANZ Dermatlogos. Servicio de Dermatologa del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

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que forman las pstulas espongifor-mes de Kogoj y los microabcesos deMunro. En la dermis existe una impor-tante papilomatosis, elongacin y ede-ma de la dermis papilar, con presenciade capilares dilatados y un infiltradoinflamatorio mononuclear de disposi-cin perivascular.

CLNICALa psoriasis es una enfermedad queafecta a ambos sexos y puede iniciarsea cualquier edad pero presenta un picode mxima incidencia durante lasegunda dcada de la vida. Puedeafectar a la piel, uas, articulaciones y,con menor frecuencia, a mucosas.Existen varias formas clnicas caracte-rsticas, aunque todas ellas suelencompartir la aparicin de ppulas yplacas eritematoescamosas, bien deli-mitadas, bilaterales, de desarrollo pro-gresivo y distribucin simtrica. Elraspado metdico de la lesin revelatres signos caractersticos:

Signo de la mancha de cera: serefiere al gran nmero de escamas quese desprenden al rascar una lesin,similar a las del rascado de una vela.

Fenmeno de la membrana epi-drmica: si se sigue rascando se des-prende una pelcula transparente deepidermis, llamada membrana de Dun-can-Dulckley.

Signo de Auspitz o signo delroco sangrante: consiste en un pique-teado hemorrgico que irrumpe tras eldesprendimiento de la membrana deDuncan-Dulckley. Este signo aparecedebido al dao que sufren los vasos dela papilas drmicas al desprenderse laepidermis adelgazada subyacente a laspapilas.

Las zonas ms afectadas son el cue-ro cabelludo, la regin lumbosacra y lasuperficie de extensin de las extremi-dades, particularmente los codos y lasrodillas. Tambin puede observarse enotras reas cutneas que han sufridotraumatismos, quemaduras solares ohan sido sometidas a tratamientostpicos. Esta respuesta isomrfica,tambin conocida como fenmeno deKoebner, es frecuente en pacientes conpsoriasis activa.

Casi el 10% de los pacientes conpsoriasis desarrollan procesos artrti-cos antes, durante o simultneos aldesarrollo de las lesiones cutneas:oligoartritis, espondilitis, sacroiletis,afectacin interfalngica distal carac-terstica y formas seronegativas seme-jantes a la artritis reumatoide. Laafectacin articular no guarda rela-cin con la intensidad de la clnicacutnea.

FORMAS CLNICASSe distinguen diversas formas clnicas:

Psoriasis estacionaria crnicaLa psoriasis estacionaria crnica (psoria-sis en placas o psoriasis vulgar) es la for-ma clnica de psoriasis ms frecuente, yse caracteriza por la presencia de placaseritematosas muy bien definidas, dediferentes tamaos, con una escama grisplateada que se puede eliminar con faci-lidad. Las lesiones se distribuyen sim-tricamente y afectan a las superficies deextensin de codos, rodillas y tronco, ascomo tambin al cuero cabelludo. Estaslesiones suelen ser persistentes durantemeses o aos y con brotes sucesivospueden llegar a extenderse a otras reasde la superficie corporal (vase imagende apertura de este artculo).Psoriasis eruptivaLa psoriasis eruptiva o psoriasis guttataes muy frecuente en nios y adultosjvenes. Suele iniciarse de forma brus-ca, en general tras una infeccin estrep-toccica de las vas respiratorias altas.

Es una erupcin en forma de peque-as ppulas eritematodescamativas, de2-10 mm, distribuidas predominante-mente en tronco y raz de extremidades.Puede afectar a la cara y al cuero cabe-lludo, pero respeta palmas y plantas. Elbrote suele persistir durante 2-3 meses yremite de forma espontnea. Es una for-ma de buen pronstico, aunque a vecespuede haber recurrencias o posterioraparicin de la enfermedad en cualquie-ra de sus formas clnicas (fig. 1).Eritrodermia psorisicaLa eritrodermia psorisica es la formageneralizada y ms grave de la enfer-medad. Es poco comn y consiste enuna dermatitis exfoliativa que afecta atoda la superficie corporal, incluidascara, manos, pies, uas, tronco y extre-midades. Suele ir acompaada de malestado general y alteraciones electrol-ticas.

Psoriasis pustulosa Con menor frecuencia se observan cua-dros de psoriasis pustulosa, que puedenser generalizados o localizados.

Generalizada (de von Zumbusch)Esta forma suele aparecer en personasque presentan ya otras formas clnicas.Se trata de un cuadro agudo, caracteri-zado por la aparicin de placas inten-samente eritematosas que confluyencon gran cantidad de pstulas peque-as, estriles en su superficie debido aun desencadenante externo. Este cua-dro clnico pude acompaarse de fie-bre alta, hipocalcemia, leucocitosis,eritrosedimentacin elevada y malestado general.

LocalizadaLa forma localizada se presenta en dosvariantes diferentes: psoriasis pustulosapalmoplantar y acrodermatitis continuade Hallopeau, ambas formas sin afecta-cin sistmica acompaante (fig. 2). Psoriasis invertida o flexuralEn esta forma clnica predomina laafectacin de las reas flexurales, sien-do las lesiones menos queratsicas. Ennios es poco frecuente, excepto unaforma particular conocida como pso-riasis del rea del paal.

Psoriasis del cuero cabelludoEs una forma clnica muy frecuente. Sepresenta de forma aislada o asociada aotras lesiones. Se caracteriza por presen-tar placas descamativas con eritema peri-lesional y en ocasiones incluso placas deescamas amiantceas, denominndoseentonces falsa tia amiantcea.

Psoriasis unguealEl pitting ungueal o punteado unguealcon depresiones mnimas que afecta auna o varias uas es la lesin ms fre-cuente. Otros cambios descritos inclu-yen: estriacin longitudinal, hiperque-ratosis subungueal, onicolisis yleuconiquia.

DIAGNSTICOEl diagnstico es fundamentalmen-te clnico; en pocas ocasiones esnecesaria la biopsia cutnea para suconfirmacin. En cuanto al diag-

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Fig. 1. Psoriasis guttata

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nstico diferencial, ste vara espe-cialmente en funcin de la formaclnica (tabla I).

PRONSTICOEl pronstico depende de la extensiny de la gravedad de la afeccin. Habi-tualmente es ms grave cuanto menores la edad de inicio de la enfermedad.Los brotes agudos suelen desaparecer,pero es rara la remisin completa dela enfermedad. Los diferentes trata-mientos no aseguran su curacin, peroen la mayora de los casos consiguencontrolar los brotes de la enfermedad.

TRATAMIENTO: MEDIDASGENERALES

El manejo de los pacientes con psoriasisno slo comprende unas determinadasmedidas teraputicas, sino tambin unaserie de medidas generales o estilos devida que stos deben observar y quehacen referencia a a la alimentacin, laexposicin al sol, el consumo de frma-cos, los traumatismos y el entorno laboral.

DietaLos alimentos no parecen influir deforma significativa sobre la psoriasis,

aunque la obesidad puede complicar laevolucin y el tratamiento de estaenfermedad.

Exposicin solarLa fotoexposicin habitualmentemejora las lesiones de psoriasis, aun-que en algunas formas graves (porejemplo, la psoriasis eritrodrmica)puede ser contraproducente y en algu-nos pacientes desencadena o agravalas lesiones. Adems, algunas medica-ciones utilizadas en la psoriasis con-traindican o exigen medidas especia-les para la exposicin solar. Laexposicin solar siempre debe sercontrolada y deben prevenirse las que-maduras.

Traumatismos, rascado, frotamientoLos traumatismos, el rascado y el fro-tamiento de las reas cutneas afecta-das pueden desencadenar o cronificarlas lesiones.

FrmacosAlgunos frmacos (como las sales delitio, los bloqueadores beta, los anti-malricos y los antiinflamatorios noesteroideos) pueden desencadenar oagravar la psoriasis. Otros frmacospueden ser incompatibles con algunostratamientos empleados en la psoriasiso requerir precauciones especiales.

Factores laboralesLos traumatismos y el manejo deagua, guantes y botas de goma y pro-ductos qumicos, entre otros factoresrelacionados con el trabajo, puedenagravar o cronificar las lesiones depsoriasis, sobre todo cuando se locali-zan en las manos y los pies.

FARMACOTERAPIA

Incluye opciones de tratamiento porva tpica y por va sistmica.

Tratamiento tpicoEst indicado en la psoriasis leve, queafecta a menos del 25% de la superfi-cie corporal.

Emolientes y queratolticosDeben ser utilizados de forma conti-nuada, ya que consiguen mantener lacapa crnea hidratada, evitando la apa-ricin de fisuras y eliminar el excesode escamas, respectivamente.

Corticoides tpicosConstituyen uno de los tratamientos msclsicos. Estn indicados fundamental-mente en las formas en placas. La elec-cin del corticoide depender de la inten-sidad, localizacin y cronicidad de laslesiones. Se usarn generalmente corti-coides de media o baja potencia, aunqueen ocasiones pueden ser necesarios loscorticoides de potencia alta, en placaslocalizadas muy gruesas. Deben aplicar-se durante perodos cortos, en casos levesque no responden a otros tratamientos yen localizaciones como la cara, pliegues,cuero cabelludo y genitales, donde no setoleran otros tratamientos.

Cremas de antralina La antralina acta como agente reduc-tor, disminuyendo el turnover (recam-bio) celular. Est indicado en psoriasisen placas y guttata. Se utiliza a unaconcentracin variable del 0,5-5%, enuna pauta de contacto corto de unmximo de 30 minutos al da. Su usoha decado por sus efectos irritantes yporque mancha la ropa. Adems, lti-mamente se cuestiona su potencialefecto carcinognico.

Anlogos de la vitamina D3En este grupo se enmarcan:

Calcipotriol: induce la diferencia-cin de los queratinocitos e inhibe suproliferacin. Es un tratamiento til yseguro para psoriasis en placas con unaextensin inferior al 30% de la superfi-cie cutnea. Puede producir irritacinlocal. No se han descrito efectos secun-darios graves, ni efectos sobre el meta-bolismo del calcio ni seo. La dosismxima recomendada es 50 g/sema-

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Tabla I. Diagnstico diferencial

Psoriasis vulgar Eccema numularLinfoma cutneo de clulas TPitiriasis rubra pilarisDermatofitosis

Psoriasis guttata Pitiriasis rosada de GilbertSecundarismo luticoPitiriasis liquenoide crnicaLiquen plano

Eritrodermia psorisica Linfoma cutneo de clulas TEccema atpicoPitiriasis rubra pilarisToxicodermia

Psoriasis pustulosa generalizada Dermatosis pustulosa subcrneaImptigoPnfigo foliceo

Psoriasis pustulosa localizada Eccema sobreinfectadoMicosisEccema dishidrticoEccema de contactoQueratodermias

Psoriasis invertida Dermatitis seborreicaIntertrigo candidisicoDermatofitosisEritrasmaPnfigo benigno crnico familiar

Psoriasis del cuero cabelludo Dermatitis seborreicaLupus eritematoso discoide crnico

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na/m2. No se debe aplicar en la cara, elrea genital y los pliegues, por su altopoder irritante en estas zonas. Recien-temente se ha introducido un prepara-do que combina calcipotriol y dipro-pionato de betametasona en una solaaplicacin diaria.

Tacalcitol: tiene un mecanismosimilar al calcipotriol, pero es menosirritante, por lo que puede utilizarse encara y pliegues.

RetinoidesA este grupo pertenece tazaroteno, unretinoide de tercera generacin que enconcentraciones del 0,05-0,1% hamostrado una eficacia similar a la delos anlogos de la vitamina D3.

BreasLas breas tienen un efecto antimitti-co, antiinflamatorio y antipruriginoso.A pesar de esto, su olor fuerte y sugran capacidad de manchar la ropa,junto a una eficacia menor a la de lascremas de antralina y los corticoides,ha hecho disminuir su utilizacin.

Tratamiento sistmicoCuando la extensin de las lesionesimpide el tratamiento tpico o hacenecesarias dosis que implican riesgosimportantes, debe evaluarse la instaura-cin de un tratamiento sistmico. Algu-nos pacientes pueden ser controladoscon ciclos discontinuos de tratamientosistmico, alternndolos con otros dedescanso y/o de tratamiento exclusiva-mente tpico. Otros pacientes requierentratamiento sistmico muy prolongado;en esos casos actualmente se tiende arotar los tratamientos disponibles, cam-bindolos cuando se produce resisten-cia o riesgo elevado de toxicidad. Tam-bin puede ser precisa la asociacin devarios tratamientos simultneos.

RetinoidesActualmente el derivado del cido reti-noico ms empleado por va sistmicapara el tratamiento de la psoriasis es elacitretino, a dosis de 0,5-1 mg/kg/dapor va oral. Los niveles de colesteroly triglicridos deben ser controladosantes y tras 1 mes de tratamiento. Supotencial teratognico exige la adop-cin medidas anticonceptivas eficacescuando se va a administrar a mujeresen edad frtil, que deben mantenersehasta dos aos tras su suspensin.

MetotrexatoSe puede administrar por va oral ointramuscular. Las dosis empleadasson bajas: 12,5-50 mg/semana.Requiere controles hematolgicos ybioqumicos peridicos. En funcin delas dosis acumuladas y de los resulta-dos analticos, puede ser necesario

efectuar biopsias hepticas para deci-dir la continuacin del tratamiento.

CiclosporinaSe emplea a dosis de 3-5 mg/kg/da,por va oral. Exige monitorizar la pre-sin arterial y los niveles de creatinina.En muchas ocasiones se emplea enciclos de unos pocos meses, con pero-dos de descanso. Constituye un exce-lente tratamiento de las formas infla-matorias de la enfermedad, siendonecesario administrarlo de forma pro-longada en algunos pacientes (no msde 2 aos).FototerapiaLa fototerapia puede efectuarse pormedio de exposicin solar o emplean-do lmparas que emiten diversas longi-tudes de luz UVA y UVB. Puede admi-nistrarse en toda la superficie corporalo en zonas limitadas. La accin de laluz empleada en la fototerapia puedepotenciarse por la administracin oralo tpica de psoralenos y de breas tpi-cas. Debido al riesgo de producir que-maduras, la fotoexposicin debe reali-zarse slo de forma controlada.

Otros tratamientosLos corticoides por va sistmica sloestn justificados en situaciones crticas,de forma inicial, en tanto actan otrostratamientos de accin ms lenta. Enningn caso deben considerarse comoun tratamiento de base de la psoriasis.En casos graves, resistentes a los trata-mientos habituales, o ante la imposibi-lidad de utilizar terapias ms conven-cionales, se han administrado otrosfrmacos como el micofenolato demofetilo, tacrolimus, hidroxiurea,sales de oro y sulfona.

NOVEDADESFARMACOLGICASEn los ltimos aos se estn proponien-do nuevos frmacos en el tratamientotpico de la psoriasis. Entre stos desta-can el tacrolimus y el pimecrolimus.

Tacrolimus tpicoEl tacrolimus, al igual que la ciclospo-rina, es un inmunosupresor inhibidorde la calcineurina, pero tiene un pesomolecular inferior, lo que le permitepresentar una absorcin y eficaciamayor en la dermatitis atpica. Laaplicacin local de tacrolimus al 0,1%se ha demostrado eficaz en psoriasisfacial y de grandes pliegues, unaszonas difciles de tratar por su fcilirritacin y atrofia, y a su vez menoshiperqueratsicas e infiltradas, cosaque favorece la absorcin del tacroli-mus. Las placas de la psoriasis vulgar,as como las lesiones en otras localiza-ciones, han demostrado solamentemejora con la aplicacin tpica detacrolimus a concentraciones mayoresdel 0,3% posterior a la decapa-cin de la hiperqueratosis o en curasoclusivas.

Pimecrolimus tpicoEl pimecrolimus es tambin un inmu-nosupresor inhibidor de la calcineuri-na con menor peso molecular que laciclosporina. Existe una experienciamnima de su utilizacin en psoriasis.

Terapias biolgicasEn la actualidad se estn desarrollandofrmacos (anticuerpos monoclonales,protenas de fusin, etc.), que se agru-pan bajo la denominacin de terapiasbiolgicas y modificarn de formaimportante el esquema teraputico dela psoriasis. Los que presentan unmayor desarrollo en estos momentosson: infliximab, etanercept, efalizu-mab y alefacept.

InfliximabEs un anticuerpo quimrico monoclo-nal IgG subclase 1, que acta bloque-ando el factor de necrosis tumoral alfa(TNF-) y en la actualidad su admi-nistracin, que se realiza por va intra-venosa, est aprobada para el trata-miento de la enfermedad de Crohn y laartritis reumatoide. En los estudiosrealizados en psoriasis a dosis de 5mg/kg (semanas 0, 2, 6) se ha observa-do que ms del 80% de los pacientestratados presentan una mejora del75% en el ndice de extensin y grave-dad (Psoriasis Area and Severity Indexo PASI, en sus siglas inglesas) a las 6semanas de tratamiento.

Los efectos secundarios ms frecuen-tes son las reacciones durante la infu-sin, sobre todo en forma de fiebre ysensacin de fro. Es importante des-cartar la presencia de tuberculosis, tra-tando profilcticamente a los pacientescon Mantoux positivo y prestandoatencin al desarrollo de complicacio-nes infecciosas. Se han descrito altera-ciones autoinmunes, muy poco fre-cuentes.

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PSORIASIS

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Fig. 2. Psoriasis pustulosapalmoplantar. Afectacin palmar

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EtanerceptEs un receptor de TNF humano, originado a partir de lafusin de 2 receptores de TNF, que se une al TNF con unaafinidad superior a los receptores naturales, que son mono-mricos. La unin a etanercept inactiva el TNF, reducindo-se as la actividad inflamatoria. Actualmente su administra-cin est aprobada en el tratamiento de la artritisreumatoide y en la artritis psorisica prximamente.

En los estudios realizados a dosis de 25-50 mg 2 veces a lasemana de forma subcutnea, se ha observado que hasta el 30%de los pacientes consigue una mejora del 75% en el PASI a los3 meses y ms del 50% a los 6 meses. Los efectos secundariosdel tratamiento con etanercept son mnimos, siendo el ms fre-cuente la reaccin local en la zona de inyeccin. Su perfil deefectos adversos sistmicos es similar al de otros antagonis-tas del TNF. Adems no requiere de controles analticos duran-te su administracin.

EfalizumabEs un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra elCD11a (cluster de diferenciacin 11a), presente en la super-ficie de las clulas T. Este frmaco se ha estudiado en formade administracin intravenosa y subcutnea.

En los estudios realizados a dosis de 0,7 mg/kg de formasubcutnea en la primera dosis y posteriormente 1mg/kg/semanal se ha observado que ms del 25% de lospacientes consigue una mejora del 75% en el PASI a los 3meses de tratamiento y del 44% a los 6 meses. Respecto a losposibles efectos adversos, no se ha descrito ninguna altera-cin de relevancia, nicamente en algunos casos se ha obser-vado un rebote de la enfermedad tras la suspensin del trata-miento.

AlefaceptEs una protena de fusin entre la protena LFA-3 y el domi-nio Fc de IgG1 humana que se une a CD2 en los linfocitos Tmemoria, inhibiendo su activacin y reduciendo su nmero.Se puede administrar de forma intramuscular o intravenosa.Se han realizado estudios con alefacept, sobre todo en pautasde 7,5 mg/semana de forma intravenosa o 15 mg/semana deforma intramuscular durante 12 semanas, consiguiendo quems del 20% de los pacientes tratados presenten una mejoradel 75% en el PASI despus del tratamiento. No se han des-crito efectos secundarios de relevancia y se ha observadoque los pacientes tratados presentan una remisin de laenfermedad de unos 7 meses de promedio.

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