Publicación trimestral de la Asociación Colombiana …...Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008 Nuestra portada Jorge Valencia Rey Diablo 1962 30 x 75 cm Técnica

Fundada en 1964 Volumen 37, Suplemento No. 1, 2008

rev.colomb.psiquiat.

Cra. 18 N.º 84-87, Of. 403Bogotá, Colombia

Tels.: (571) 2561148, 2563549; fax: 6162706www.psiquiatria.org.co/revista

Correo electrónico: [email protected]

Director-EditorCarlos Gómez-Restrepo

Editor invitadoAlejandro Rojas-Urrego

Publicación trimestral de la Asociación Colombiana de Psiquiatría

Comité Editorial

César Augusto Arango Dávila, MD, PhDRubén Ardila, PhD

Jaime Eduardo Bernal, MD, PhDAntonio Bulbena Vilarrasa, MD, MSc España

Gerardo Campo Cabal, MD, MMED Carlos Gómez-Restrepo, MD, MSc

María Isabel Gutiérrez, MD, MSc, PhDCarlos López Jaramillo, MD, Master

Iván Darío Montoya, MD, MSc Estados UnidosCarlos Palacio Acosta, MD, Maestría

María Nelcy Rodríguez, Bioestadística, MPH Maritza Rodríguez Guarín, MD, Maestría

Comité Científi co Nacional

Gonzalo Arboleda (Universidad del Rosario) Nora Daníes Lusk

Ricardo De la Espriella Guerrero (Universidad Juan N. Corpas)Franklin Escobar Córdoba (Universidad Nacional)Carlos Filizzola Donado (Universidad Javeriana)Marco Fierro Urresta (Universidad del Rosario)

Álvaro Franco Zuluaga (Universidad del Bosque)Jenny García Valencia (Universidad de Antioquia)

José Antonio Garciandía Imaz (Universidad Javeriana)Luis Eduardo Jaramillo González (Universidad Nacional)

Diana Matallana Eslava (Universidad Javeriana)Alexánder Pinzón Amado (Universidad

Industrial de Santander)Hernán Rincón Hoyos (CES)

Juan Carlos Rivas (Universidad del Valle)Álvaro Rodríguez Gamma (Universidad Nacional)

Germán Rueda Jaimes (Universidad Autónoma de Bucaramanga)

Ricardo Sánchez Pedraza (Universidad Nacional)César Sánchez Vergara (Universidad de Cartagena) Manuel Torres Gutiérrez (Universidad Javeriana)Miguel Uribe Restrepo (Universidad Javeriana)

Comité Científi co Internacional

Sergio Aguilar-Gaxiola (Estados Unidos)Renato Alarcón (Estados Unidos)Victoria Arango (Estados Unidos)

Shrikant Bangdiwala (Estados Unidos)Germán Berríos (Reino Unido)

Francisco Cornejo M. (Ecuador)Javier I. Escobar (Estados Unidos)

Neil Fernando (Sri Lanka)Steve Fisher (Australia)

José de León (Estados Unidos)Paola Leone Campo (Reino Unido)

Manuel Martín (España)Juan Mezzich (Estados Unidos)

Ricardo Morla (Ecuador)Robert Schwartz (Estados Unidos)

Brigit Racket (Alemania)Mauricio Sierra-Siegerd (Reino Unido)

Sergio Strejilevich (Argentina)Rebecca Syed (Reino Unido)

Marta Torrens (España)Mark Underwood (Estados Unidos)

Benjamín Vicente (Chile)Eduard Vieta (España)

Milton Wainberg (Estados Unidos)

Página webChristian Muñoz Farias (Editor)

Alexánder González Gutiérrez (Webmaster)Jorge E. Echeverry Chabur (Colaborador)

Publicidad y suscripcionesDeyanira Ortiz Ramírez

Asistente del ComitéAlexánder González Gutiérrez

Corrección de estiloGustavo Patiño Díaz y Ella Suárez

Directores anterioresRicardo Azuero (1964-1965)

Humberto Roselli (1966-1970; 1971-1979)Alejandro Pinto (1970-1971)

Rafael Salamanca (1979-1983)Roberto Chaskel (1983-1994)Carlos Arteaga (1994-2002)

Carlos Felizzola Donado (e) (2002)

ISSN: 0034-7450

Junta Directiva de la Asociación Colombiana de Psiquiatría 2007-2008

Presidente: Carlos A. López JaramilloVicepresidente: Carlos A. Miranda Bastidas

Secretario: Jaider Barros BermúdezTesorero: Alfonso Rodríguez González

Vocales: Martha Marcela Alzate García, Beatriz Helena Caamaño León, Carlos A. Felizzola Donado, Pedro Gómez

Méndez, Ramón E. Lopera Lopera, Christian Muñoz Farias, Víctor M. Salamanca Solís, Gustavo A. Zambrano Sanjuán

Revisor fi scal: Ramón Ortega Reyes

La Revista Colombiana de Psiquiatría está indexada en:

PsycINFO, SciELO, DOAJ, REDALYC, PSICODOC, Publindex (categoría A1), Banco Nacional de Datos en Salud y Ciencias

Biomédicas, Periódica, Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (Lilacs), Latindex, Índice Mexicano de

Revistas Biomédicas (Imbiomed) y Catálogo BIBLOS.

Diagramación e impresión Editorial Kimpres Ltda.

Esta revista está hecha con papel sin ácido

Bogotá, Cra. 18 No. 84-87 Of. 403 • 2561148, 2563549 • Fax 6162706 • [email protected]

ContenidoNuestra portada Jorge Valencia ReyMaximiliano Agelao

Editorial Psicoterapias y psiquiatría Alejandro Rojas-Urrego, Carlos Gómez-Restrepo

Artículos

Factores comunes e integración de las psicoterapiasMiguel Uribe Restrepo

Metafísica de la psicoterapiaJosé Antonio Garciandía Imaz

Investigación sobre resultados en psicoterapia analítica Eduardo Laverde-Rubio

Las psicoterapias conjuntas padre-madre-(padres)-bebé: ¿conquista o viaje a la deriva?

Bernard Golse

Psicoterapia psicoanalítica del adolescente deprimido: principios técnicos Alejandro Rojas-Urrego

Anotaciones sobre la noción de terapia bifocal en la adolescencia

Maurice Corcos

Técnicas de psicoterapia breve en psiquiatría de enlace Carlos Gómez-Restrepo

Fundamentos técnicos de la psicoterapia de apoyo Ariel Alarcón Prada

Enfoque terapéutico multidisciplinario basado en la organización, no en la institución

Martha Jordán

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Terapia conductual dialéctica Juanita Gempeler

Terapia conductual-dialéctica para pacientes con trastorno límite de la personalidadMaría José Sarmiento Suárez

Terapia cognitivo-conductual en esquizofrenia: una revisión narrativa de la literaturaClaudia Gutiérrez Ciceri, María Victoria Ocampo Saldarriaga, Juliana Gómez Franco

Terapia de pareja: abordaje sistémicoRicardo de la Espriella Guerrero

Terapia de pareja: una mirada a sus procesosEduardo Castrillón Muñoz

Una revisión acerca del debriefi ng como intervención en crisis y para la prevención del TEPT (trastorno de estrés postraumático) José Manuel Santacruz Escudero

Desensibilización y reprocesamiento con movimientos oculares Laura Marcela Gil Lemus

Asistencia telefónica: una aproximación desde la terapia dialéctico-conductual en pacientes con trastornos límites

Guillermo Lencioni, Pablo Gagliesi

Tratamiento psicoterapéutico de las pesadillas en el trastorno por estrés postraumáticoHarold Muñoz Cortés, Lyda Marcela Lozano Cortés

Reglamento de publicaciones

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ContentOur cover Jorge Valencia ReyMaximiliano Agelao

Editorial Psychotherapies and Psychiatry Alejandro Rojas-Urrego, Carlos Gómez-Restrepo

Articles

Common Factors and Integration of Psychotherapies Miguel Uribe Restrepo

Psychotherapy Metaphysics José Antonio Garciandía Imaz

Research about Analytical Psychotherapy Results Eduardo Laverde-Rubio

Father-Mother-Baby Joint Psychotherapies: Triumph or Floating Adrift? Bernard Golse

Psychoanalytic Psychotherapy of the Depressed Adolescent: Technical Principles Alejandro Rojas-Urrego

Bifocal Therapy in Adolescence Maurice Corcos

Short Psychotherapeutic Techniques in Liaison Psychiatry

Carlos Gómez-Restrepo

Technical Fundamentals of Support Psychotherapy

Ariel Alarcón Prada

Multidisciplinary Therapy Approach Based on the Organization, not the Institution

Martha Jordán

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14

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100113

Dialectical Behavioral Therapy Juanita Gempeler

Dialectical Behavioral Therapy in Patients with Borderline Personality Disorder María José Sarmiento Suárez

Cognitive Behavioral Therapy in Schizophrenia: A Narrative Review of Literature Claudia Gutiérrez Ciceri, María Victoria Ocampo Saldarriaga,

Juliana Gómez Franco

Couple Therapy: A Systematic Approach Ricardo de la Espriella Guerrero

Couple Therapy: Viewing the Process Eduardo Castrillón Muñoz

Review of Debriefi ng as an Intervention in Crisis and in Preventing Post-Traumatic Stress Disorder José Manuel Santacruz Escudero

Eye Movement Desensitization and Reprocessing Laura Marcela Gil Lemus

Phone Consultation: An approach from Behavior Dialectic Therapy in Patients with Borderline Disorders Guillermo Lencioni, Pablo Gagliesi

Psychotherapeutic Treatment for Posttraumatic Stress Disorder Nightmares Harold Muñoz Cortés, Lyda Marcela Lozano Cortés

Publication policy 243

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6 S

Nuestra Portada

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008

Nuestrap o r t a d a

Jorge Valencia Rey

Diablo1962

30 x 75 cmTécnica mixta de temperas con

recortes de papel periódico(Reproducido con autorización de la

propietaria, Catalina Cavalier)

El pintor Jorge Valencia Rey nació en 1932 en Quibdó (Chocó). En 1954 viajó a Nueva York a estudiar bellas artes y continuó su carrera en París en 1956, y en Florencia y Roma, de 1957 a 1959. En 1960 frecuentó la Escuela de San Fernando, en Madrid, y el Atelier Duschamps D’Aubrigny, en Lausana. Terminó su estancia europea en Londres, en 1961.

De regreso a Latinoamérica vivió en Ciudad de México, de 1962 a 1963. Regresó a Europa para especializarse en técnica de diseño y estampación textil en Como (Italia), en 1964, y en Barcelona, 1966.

En 1967 se vinculó a la empresa Textil y de Plásticos, en Medellín, como director del Departamento de Diseños de la Empresa Coltejer. En 1968, la multinacional Sintéticos, perteneciente al grupo Grace Company, de Nueva York, lo integró a su Departamento Técnico en calidad de jefe de la sección de Estampación sobre PVC. Igualmente, fue asesor de Cueros Artifi ciales (México), Playdeca (Caracas) y Vulcan (Río de Janeiro) hasta 1975.

Al relacionarse con la industria, se retiró voluntariamente de toda acti-vidad artística, pero reapareció nueve años más tarde, en 1975, con una muestra personal en Cartagena.

A lo largo de su carrera presentó numerosas exposiciones de pintura personales y colectivas, tanto en Colombia como en el extranjero, entre las cuales se destacan:

• 1962: Ciudad de México, Galería Merkup, serie “Catálogo de los ho-rrores de Nabucodonosor a Carlos II el Hechizado”.

7 S

Nuestra portada

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008

• 1964: Bogotá, Galería de Arte Tercer Mundo, ilustraciones para el Libro de los seres imaginarios, de Jorge Luis Borges.

• 1975: Cartagena, Casa de Don Benito, serie “De la zoología zotidiana y cuatro greguerías”.

• 1976: Caracas, Club de los Cortijos, “Acuariana”.• 1988: Medellín, Galería la Francia, “Imaginando caballos”.

Expuso en forma colectiva en Nueva York, San Juan de Puerto Rico, Ma-drid, París, Roma, Florencia, Londres, Ciudad de México y Osaka. También incursionó con éxito en las artes gráfi cas y en la escultura. Así mismo, recibió los siguientes premios:

• 1955-1961: Beca otorgada por el Departamento de Bolívar para estu-diar bellas artes en Europa.

• 1958: Roma, Palazzo Venezia. Segundo Premio. “Mostra degli Artisti Latinoamericani”.

• 1964-1966: Bolsa viajera de estudios concedida por el Icetex, el Institu-to Italiano Leonardo Da Vinci y el Instituto de Cultura Hispánica, para especializarse en Investigaciones Textiles en Como y Barcelona.

Jorge Valencia Rey falleció en 2007 en Bogotá. Su nombre hace parte de las principales colecciones privadas de la banca y la industria en Bogotá, Medellín, Cali, Barranquilla y Cartagena.

Editorial

8 S Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008

EditorialPsicoterapias y psiquiatría

A pesar de la importancia que ha revestido en los últimos años la psiquia-tría de corte biológico, y de la predominancia en ocasiones marcada que se le ha querido dar en algunos programas de residencia alrededor del mundo, la actitud psicoterapéutica —cuando no la psicoterapia propia-mente dicha— sigue siendo en la práctica una herramienta indispensable y el sello de identidad del psiquiatra.

Sin desconocer en modo alguno la importancia para el tratamiento de nuestros pacientes de los aportes de la biología a la psiquiatría, existe desde los orígenes mismos de nuestra disciplina, e incluso la precede, una actitud psicoterapéutica indispensable. Nos acompaña en nuestro quehacer más cotidiano y ha hecho posible el desarrollo de variadas técnicas psicoterapéuticas, que pretenden aportar el elemento humano indispensable para la atención integral de los pacientes, aquella que se basa en una concepción del bienestar físico, mental y social del individuo, tan pregonado desde hace tiempo en nuestra defi nición de salud.

Desde los aportes esenciales del psicoanálisis, primer intento de sistemati-zación rigurosa de la técnica psicoterapéutica, son muchas y muy variadas las modalidades de intervención en este campo. Todas se apoyan, empero, en la importancia de la relación humana y de la palabra en el tratamiento del dolor humano.

Podríamos decir que silenciosa, como en muchas ocasiones podría ser la psicoterapia, es la relación que pretendemos esbozar: la metodología es a la ciencia lo que la psicoterapia es a la psiquiatría.

No pasaremos a discutir esta relación —pensamos que se explica por sí sola—, pero sí queremos, en cambio, insistir en la importancia inaplazable de refl exionar sobre cómo la actitud psicoterapéutica ya evocada determina nuestra esencia, e incluso nuestra identidad misma. Es ella, en efecto, la que constituye lo singular de nuestro ejercicio y de nuestro ofi cio. Lo único que hace genuinamente diferente al psiquiatra de los otros profesionales de la medicina no está en la manera de prescribir un fármaco o de abs-tenerse de hacerlo. No sobra recordar, en tal sentido, que cada vez son más frecuentes las prescripciones por parte de colegas de especialidades

E d i t o r i a l

Psychotherapies and Psychiatry

9 SRev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008

distintas a la nuestra y muchas veces de manera acertada. Nuestra iden-tidad se apoya, en cambio, según creemos, en la posibilidad de ejercer la ciencia y el arte de la psicoterapia, en la capacidad de buscar la curación por medio de la palabra.

A pesar de ser tan o más antigua que la psiquiatría misma, la psicoterapia encuentra opositores más o menos radicales, algunos de ellos —colmo de la paradoja— dentro de nuestro propio grupo. Los otros, los que se oponen a ella desde fuera, se apoyan a veces en su propia ignorancia, desconociendo incluso las modalidades y técnicas más elementales. Algunos sustentan su posición en experiencias personales desafortunadas. Otros más, fi nal-mente, son guiados no por ideologías propiamente dichas, sino por motivos políticos y económicos, punto sobre el cual quisiéramos detenernos.

La resolución 5261 del 5 de agosto de 1994 por la cual se establece el Ma-nual de actividades, intervenciones y procedimientos del plan obligatorio de salud (MAPIPOS) en el Sistema General de Seguridad Social en Salud anota, en su artículo 18 sobre “Exclusiones y limitaciones del Plan Obligatorio de Salud”, en el literal J, lo siguiente: “Se excluirá del Plan en referencia el […] Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis, o psicoterapia prolongada. No se excluye la psicoterapia individual de apoyo en la fase crítica de la enfermedad y sólo durante la fase inicial; tampoco se excluyen las terapias grupales. Se entiende por fase crítica o inicial aquella que se puede prolongar máximo hasta los treinta (30) días de evolución”.

Vale la pena preguntarse, para comenzar, ¿qué diferencia considera el Plan entre psicoterapia y psicoterapia de apoyo? Podemos preguntarnos, enseguida, si la aquí denominada “psicoterapia de apoyo” ha demostrado utilidad y en qué entidades, toda vez que la mayoría de las evidencias disponibles refuerzan la importancia de la Psicoterapia, en distintas mo-dalidades, para las entidades psiquiátricas más frecuentes.

Ahora bien, podríamos ampliar aún más nuestros interrogantes y cuestio-namientos: ¿durante estos primeros 30 días se puede hacer 30 sesiones o una?, ¿porqué lo uno y no lo otro?

Se incluye, además, la terapia de grupo entre las que sí son posibles, pero no está claro si por cada paciente que asista al grupo de diferente entidad (EPS) se cobrará una suma determinada o si ésta será dividida entre los 6 o 12 pacientes que asistan. ¿Cómo se procede en tal caso en lo administrativo?

Editorial


Son muchas las paradojas y numerosos los vacíos en la legislación, así como es demasiado vasto el desconocimiento sobre qué es y qué impor-tancia tiene la psicoterapia como modalidad de tratamiento.

Resulta difícil explicar que, al establecer unas limitaciones semejantes, se desconozca que en el estudio mundial sobre la carga de enfermedad cinco de las primeras diez causas de discapacidad son entidades psiquiá-tricas. Esto es, por demás, cierto tanto en países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo. ¿Cuál es la respuesta del gobierno ante esta realidad incuestionable? ¿Se limita en la realidad la importancia de la psicoterapia a una modalidad de apoyo y a tan sólo 30 días? ¿Podrá en verdad esto ayudar en algo, servir de algo? ¿Qué hacemos los psiquiatras ante una realidad semejante? Según pensamos, estas preguntas deben ser asumidas como una de las responsabilidades prioritarias desde la nueva Junta de nuestra Asociación Colombiana de Psiquiatría.

Esperamos que este suplemento, diverso y con autores de primer orden, sirva a nuestros lectores para tener un mayor conocimiento sobre los desarrollos que se están dando en el campo de las psicoterapias, en sus diversas modalidades.

Alejandro Rojas-UrregoEditor invitado

DirectorInstituto Colombiano de Psicoanálisis

Carlos Gómez-RestrepoEditor invitado

DirectorRevista Colombiana de Psiquiatría



EditorialPsychotherapies and Psychiatry

In spite of the importance biological psychiatry has attained in the last years and the predominance it has been given, some times markedly, in some residence programs the world over, the psychotherapeutic attitu-de—when not psychotherapy itself—in practice is still the psychiatrist’s indispensable tool and hallmark.

Not failing to recognize in any way the importance of the contribution of biology to psychiatry in the treatment of our patients, there exists from the very beginning of our discipline, and even before, and indispensable psy-chotherapeutic attitude. It accompanies us in our common everyday work and has made the development of different psychotherapeutic techniques possible, which all aims at providing the patients’ integral care with the essential human element, i.e. the element based on a conception of the physical, mental and social well-being of the individual, so extolled since so long ago in our defi nition of health. Since the essential contributions of psychoanalysis, and the fi rst attempt to rigorously systematize the psycho-therapeutic technique, there have been many and very different intervention modalities in this fi eld. However, all are based on the importance of the human relationship and the word in the treatment of human pain.

We could say that the relationship we pretend to outline here is silent, as psychotherapy may be in many occasions: Methodology is to science what psychotherapy is to psychiatry.

We will not discuss this relationship here, as we believe it explains itself. We wish, however, to insist on the importance - not to be postponed - of refl ecting on how the above-mentioned psychotherapeutic attitude determi-nes our essence, if not our very identity. It is this, in fact, that constitutes what is singular in our exercise and trade. The only thing that makes the psychiatrist genuinely different from the other medical professionals is not the way we prescribe a medication or abstain from doing it. In this sense, it is worthwhile to recall that prescribing by colleagues with spe-cialties different from our’s is getting increasingly frequent and often quite appropriately. On the other hand, our identity is based, we believe, on the possibility to exercise the science and art of psychotherapy in the capacity in which we may seek to cure our patients by means of the word.

E d i t o r i a l

Editorial


In spite of being so ancient and, as already mentioned, even older than the psychiatry itself, psychotherapy has more or less radical opponents and - height of paradox – within our own group. The other ones, those who oppose it from outside, sometimes do so based on their own ignorance, not even knowing the most elemental modalities and techniques. Others base their position on unfortunate personal experiences. Finally, others are guided, if not by ideologies strictly speaking, they are so by political and economic motives, a point we would wish to dwell on.

The resolution 5261, dated August 5th., 1994, by which the “Manual for Activities, Interventions and Procedures of the Obligatory Health Care Plan (MAPIPOS) within the General System of Social Health Security” was established, sets forth in its article 18 on “Exclusions and Limitation of the Obligatory Health Care Plan”, paragraph j, the following:

From the reference Plan will be excluded:

“Treatment with individual psychotherapy, psychoanalysis, or long-term psychotherapy. Individual support psychotherapy is not excluded during the critical stage of the disease and only during its initial stage; nor are group therapies excluded. Critical or initial stage is understood as that with an evolution lasting up to maximum thirty (30) days”.

It is worth while to ask ourselves, to begin with: “What difference does this Plan consider there exists between psychotherapy and support psychothe-rapy? And then we may ask ourselves if, what here is denominated “support psychotherapy”, has shown any usefulness and in which entities, since most of the available evidence strengthens the importance of psychothe-rapy in its different modalities for the most frequent psychiatric entities. However, we could extend even further our questions and doubts: During these initial 30 days is it allowed to hold 30 sessions or just one? Why one thing and not the other? Moreover, group therapy is included among the permitted therapies. It is not clear, however, if for each patient who attend the group of a different entity (EPS) a determined sum is to be charged, or if this sum is to be divided between the 6 or 12 patients who attend. In such case, how must one proceed on the administrative side?

There are many paradoxes and gaps in the legislation. Likewise, the ig-norance about what psychotherapy actually is and what signifi cance it has as a treatment modality is much too large. It is diffi cult to explain why, when establishing such limitations, it is ignored that in the world-



wide disease burden study, in the top 10 causes for discapacity at least 5 are accounted for by psychiatric entities. Moreover, this is true in both developed and developing countries. What is the Government’s answer to this unquestionable reality? Is the importance of psychotherapy actually limited to a support modality and then only for 30 days? Does this really help in anything, is it of any use? What can we psychiatrist do in the face of such a reality? It is our belief that these questions must be assumed as one of the responsibilities of the new Board of our Colombian Psychiatric Society.

We sincerely hope that this supplement, diverse and with fi rst order authors, will serve our readers to increase their knowledge on the deve-lopments taking place in the fi eld of psychotherapies, in their different modalities.

Alejandro Rojas-UrregoEditor Invitado

DirectorInstituto Colombiano de Psicoanálisis

Carlos Gómez-Restrepo

Editor Invitado Director

Revista Colombiana de Psiquiatría

Uribe M.


ArtículosA r t í c u l o s

Factores comunes e integración de las psicoterapias

Miguel Uribe Restrepo1

Resumen

Introducción: Desde hace muchos años se viene discutiendo la presencia de factores comunes y de una efi cacia similar en los distintos modelos de psicoterapia. La semejanza entre estos modelos contrasta con las acérrimas discusiones teóricas sobre su especial singularidad. Objetivo: Presentar varias conceptualizaciones sobre la naturaleza de los factores comunes de las psicoterapias. Desarrollo: Se muestran algunos trabajos empíricos y se aborda la posible integración de las diferentes modalidades, con sus ventajas y desventajas.

Palabras clave: psicoterapia, integración, eclecticismo.

Title: Common Factors and Integration of Psychotherapies

Abstract

Introduction: Since many years the presence of common factors and of a comparable effi cacy in the different psychotherapy models has been discussed. The similarity between these models is quite in contrast with the fi erce theoretical discussions on their special singulari-ty. Objective: To present several conceptualizations on the nature of the common factors in psychotherapies. Development: Some empirical works are shown and the possible integration of the different modalities, with their advantages and disadvantages, are discussed.

Key words: Psychotherapy, integration, eclecticism.

1 Médico psiquiatra y psicoanalista. Director científico de la Clínica La Inmaculada, Bo-gotá, Colombia. Profesor asistente del Departamento de Psiquiatría y Salud Mental de la Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.

Introducción

El tema de los factores comunes y de la integración de los distintos modelos de psicoterapias están estrechamente unidos. En efecto, para que haya una integración entre

diversas psicoterapias es necesario que existan algunos puntos en co-mún entre ellas; y lo contrario, si no hay factores comunes, sino una alta especifi cidad en las psicoterapias, la integración no es posible.



En el primer caso podemos tener una ventaja, si se unen elementos derivados de campos disímiles; en el segundo, no tendríamos más que un vulgar eclecticismo. La analogía con la cocina es pertinente: por una parte, un plato cuyos ingre-dientes se suman de una manera armoniosa y elegante, y por otra, un menjurje sin identidad ni gracia alguna.

En la integración se busca una arti-culación entre la teoría y la técnica mediante puentes entre las diversas escuelas; en el eclecticismo, por el contrario, prima el lema “lo que sirva, vale”, sin construir relaciones conceptuales.

El origen común de las diferentes escuelas de psicoterapia es uno de los fundamentos que permite identifi car parentescos estrechos. En primer lugar, es posible afi rmar, aunque de una manera un tanto ge-neral, que las psicoterapias contem-poráneas se derivan de una práctica mucho más antigua, en que los curanderos o médicos, muchos de ellos religiosos, empleaban la pala-bra como medio para una cura, a través de consejos, explicaciones, recomendaciones.

El título de uno de los trabajos de Sigmund Freud (1), Psicoterapia: tratamiento por el espíritu, permite ver ese principio común, con el po-deroso eco de la expresión cura del espíritu. Pero sólo hasta la apari-

ción de modelos que apoyen la cura por la palabra es posible hablar en sentido estricto de psicoterapias, fenómeno cristalizado en el psicoa-nálisis de Freud.

En segundo lugar, las tres principa-les modalidades psicoterapéuticas actuales: la psicoterapia psicoana-lítica, la cognitiva conductual y la interpersonal, tienen orígenes co-munes. Si bien es cierto que en un principio la escuela psicoanalítica y la conductual fueron opuestas, el surgimiento de la psicoterapia cog-nitiva impulsada por Aaron Beck ha tendido puente entre ellas.

El estudio de los factores comunes y de la posible integración en las psicoterapias tiene repercusiones importantes para la clínica en salud mental. Por un lado, suponen el es-tudio de los mecanismos de cambio, de cuáles son las medidas que real-mente llevan un efecto terapéutico, y a quiénes aplica. Por el otro, im-plica una posición ética, ya que no es justo sostener que la terapia que uno practica es la única, ni siempre la mejor, ni la que se acomoda a todo paciente. El mito de Procusto, que veremos más adelante, ilustra este punto. Por último, la competencia entre las psicoterapias, impulsada por las limitaciones impuestas por los sistemas de salud modernos, se ve atenuada o por el contrario aumentada, de acuerdo con la posi-ción que se tenga sobre los factores comunes.

Uribe M.


Factores comunes en psicoterapias

El tema de los factores comunes suele atribuirse a Frank (2) o a Luborsky (3), pero en realidad la primera publicación sobre el tema es la de Rosenzweig (4), quien en 1936 describió los factores comunes explícitos en psicoterapia, y trajo a colación la famosa cita del pájaro Dodo, la que ha hecho carrera en este campo. En el primer párrafo de este trabajo corto pero fecundo, Rosenzweig plantea con precisión la justifi cación para estudiar factores comunes implícitos. Todo método psicoterapéutico, afi rma, cuenta con casos de curaciones a su favor, desde el psicoanálisis hasta la sugestión o la ciencia cristiana. Esto sin contar que el número de modelos existentes se ha calculado en más de 200 y las técnicas en 400 (5). Los proponentes de cada modelo alegan entonces que su teoría ha sido probada, y por ende las demás son falsas. La efi cacia de una técnica, sin embargo, no implica la verdad de la teoría que la sustenta. “El punto es simplemente que una verdad completa o absoluta no es necesaria para el éxito terapéutico”, afi rma. Más bien, puede que haya factores comunes operando que no hayan sido reconocidos.

Rosenzweig (4) identifi có los siguien-tes factores implícitos: reacondi-cionamiento social, catarsis, la personalidad del terapeuta como estimulante o inspiradora (y diría-

mos, más modestamente, su rol en la relación: como alguien que en la sesión permanece atento, calmado, y busca entender); y la consistencia formal del sistema explicativo del terapeuta, sea éste el psicoanálisis o incluso un sistema religioso.

Sin embargo, adopta otra perspec tiva interesante: la naturaleza misma de los fenómenos mentales, su comple-jidad, hace que no sólo no puedan abordarse desde una sola perspec-tiva, sino que toda perspectiva, todo punto de vista tendrá algo de cierto. Es decir, varias interpretacio nes pueden ser correctas, hecho con el cual el psicoanálisis está bas tante fa-miliarizado. En cuanto organización compleja y dinámica, la personalidad puede ser modifi ca da al intervenir sobre un factor entre muchos; con esto Rosenzweig se adelanta al concepto de sistemas dinámicos no lineales, en que una modifi cación, así sea pequeña en algún elemento del sistema, puede llevar a modifi ca-ciones fi nales importantes.

Cuadro 1. Factores comunes de las psicoterapias según Rosenzweig (4)

FactorCatarsisReacondicionamiento socialPersonalidad del terapeuta

Organización compleja y sistémica de la mente humana

El pájaro Dodo

Como se mencionó, Rosenzweig (4) señala que todas las psicoterapias



pueden invocar casos exitosos, des-de las escuelas mayores hasta psi-coterapias menos conocidas o aún esotéricas: la efectividad no puede ser tomada como evidencia de que la teoría en que se apoya sea correcta. Como epígrafe de su trabajo, cita la historia del pájaro Dodo en Alicia en el país de las maravillas. En el tercer capítulo, Alicia ha formado un mar con sus lágrimas, donde todos se han mojado. El Dodo orga-niza una carrera para secarse, sin reglas ni duración defi nida, donde todos corren en círculos. Al fi nal, el pájaro Dodo declara a todos ga-nadores y dice que todos merecen un premio.

Si el veredicto del pájaro Dodo es cierto, todas las psicoterapias po-seen una efi cacia similar, ninguna gana. Ahora bien, las investigacio-nes sobre efi cacia tienden a mostrar que esto es así. Sin embargo, esto no quiere decir que todas las psi-coterapias sean iguales para todos los pacientes.

El trabajo de Rosenzweig (4) pasó inadvertido (incluso muchos de los que trabajan en este tema no lo

conocen), hasta cuando fue nue-vamente estudiado por Frank (2) y Luborsky (3).

Karasu (7) a su vez propuso una formulación simple de los factores comunes, reuniéndolos en tres cla-ses: inducción de afecto, control cog-nitivo y regulación de la conducta. La inducción de afecto toma la forma de catarsis, implosión, inundación, o trabajo en la experiencia, en las escuelas mayores, pero forma casi la totalidad de la terapia en otras más periféricas, como la terapia del grito o algunos grupos maratón. Karasu señala, acertadamente, que la sola inducción de afecto sin elaboración deja pocos resultados duraderos. El control cognitivo se refi ere a las explicaciones y los nuevos patrones de pensamiento que el terapeuta aporta, que lleva a un mayor enten-dimiento de sí mismo. La regulación de la conducta, si bien es el sello de origen de la terapia conductual, también se encuentra en las otras terapias. Basta como ejemplo pensar en una psicoterapia dinámica que curse con insight y racionalización, pero sin cambios verdaderos en la conducta del paciente.

Tabla 1. Factores comunes según Frank y Frank (6)

Factores del paciente Factores del terapeuta Factores del vínculoCompromiso Poder de sugestión ContactoMotivación Persuasión ApegoEsperanza Calidez Grado en que están de acuerdoConfi anza Empatía ContratoIdealización Compromiso Rapport

DirectividadExperticia

Uribe M.


Una lista más reciente de factores co-munes, elaborada por Greencavage y Norcross (8) a partir de 50 publicacio-nes sobre el tema, muestra lo extenso de los elementos encontrados.

La relación como factor común

El primer candidato obvio para ser el factor común más importante es la relación, ya que es un ingrediente activo en toda forma de psicoterapia. En un sentido, pocos lo cuestionan; el psicoanálisis, por ejemplo, dirá que es a través del análisis de la transferencia como se logra resolver

la neurosis de transferencia y pasar a la cura; todo ello se da, claro está, en la relación. Sin embargo, el factor común de la relación apunta más bien a factores más globales, ya que la transferencia y su análisis sisté-mico es parte de la especifi cidad del psicoanálisis.

La alianza de trabajo se puede incluir dentro de este factor común. Para algunos, es el único factor terapéu-tico. Freud (9) había soste ni do que lograr un rapport con el paciente era indispensable para poder dar curso a un tratamiento, y afi rma:

Tabla 2. Factores comunes según Greencavage y Norcross (8)

Características del paciente • Expectativas positivas, esperanza, fe• El paciente busca ayuda

Procesos de cambio

• Catarsis• Adquisición de conductas nuevas• Racionalidad• Insight, darse cuenta• Aprendizaje emocional, interpersonal• Retroalimentación, prueba realidad• Sugestión• Logros, experiencias de dominio• Persuasión• Placebo• Identifi cación con el terapeuta• Manejo de contingencias• Disminución de la tensión• Modelamiento por parte terapeuta• Desensibilización• Educar, informar

Cualidades del terapeuta

• Proyecta positividad• Cultiva esperanzas, expectativas• Brinda calidez• Genera empatía• Es reconocido como terapeuta• Es aceptado por el paciente

Estructura del tratamiento

• Uso de técnicas o rituales• Foco en el mundo interno, exploración• Adherencia a una teoría• Setting terapéutico• Interacción• Comunicación verbal y no verbal• Explicación del rol terapeuta y paciente• Elementos de la relación• Alianza, relación• Compromiso• Transferencia



El primer fi n del tratamiento es

siempre ligar al paciente a la cura

y a la persona del médico. Para ello

no hay más que dejarle tiempo. Si

le demostramos un serio interés,

apartamos cuidadosamente las

primeras resistencias y evitamos

ciertas torpezas posibles, el pacien-

te establece en seguida, espontánea-

mente, tal enlace y agrega al médico

a una de las imágenes de aquellas

personas de las que estaba habi-

tuado a ser bien visto (p. 1672).

Nótese además, la referencia a mu-chos de los factores comunes que hemos identifi cado hasta ahora.

Proveer una ideología o racionabilidad

No importa si el marco teórico que explica sea correcto o no; en este caso, da lo mismo que sea chama-nismo o psicoanálisis. Lo importan-te es que el paciente lo crea. Ahora bien, el marco teórico que sustenta la técnica no es efi caz sólo como un libro; hay que contar también con un ritual, una situación signifi ca-tiva, un setting. Esto es claro en el chamanismo, en el que el ritual ocupa un primer plano, pero está presente también en el psicoaná-lisis, en el que el encuadre, el uso del diván y la actitud psicoanalítica se prestan para formar una especie de ritual. Compárese esto con la utilidad de una sesión, cualquiera que sea la escuela, durante un viaje de avión por ejemplo o en un bus intermunicipal.

Esto se complementa con la expec-tativa del paciente, su esperanzan, su capacidad de creer en algo. Se ha documentado una mejoría pretrata-miento, es decir, entre el momento en que al paciente se le adjudica la cita hasta que de hecho acude a la primera —por ejemplo, Frank (2)—. Lo interesante es que la expectativa del paciente se suma a la expectati-va que el terapeuta tiene, siendo en este sentido, sinérgicas.

El terapeuta como factor común

Se refi ere a ciertas cualidades del terapeuta: su calidez, su disposición de escucha, el deseo de entender y de ayudar. Pero no son tan solo las cualidades que quizá pudieran llamarse “objetivas”, sino a la per-cepción que el paciente tiene del terapeuta. Esto tiende a ser enfati-zado por el psicoanálisis, tanto en la teoría de la transferencia como en la contratransferencia, ya que el rol del psicoanalista resulta esencial, hasta el punto en que no es posible ser analista sin ser analizado antes. A veces, parece que el héroe es el psicoanalista. Las psicoterapias basadas en manuales, por el con-trario, diluyen bastante el papel del terapeuta, ya que en principio éste resulta intercambiable, siempre y cuando aplique bien una guía o protocolo.

Las cualidades del terapeuta se ven reforzadas por el setting y el contexto en que se practica una

Uribe M.


psicoterapia. Para empezar, se trata de alguien al que se le ha otorgado un estatus de experto. Se supone que posee un conocimiento especial del que carece el paciente. En suma, alguien “especial”, visto como tal, desde antes del inicio del tratamiento.

El paciente como factor común

No se trata de que no hay terapia sin paciente, sino de que es el pa-ciente quien hace la mayor parte del trabajo, por así decirlo, y él es artífi ce de la cura en las diversas psicoterapias (10). El psicoanáli-sis lo reconoce cuando habla de crite rios de analizabilidad, que son una manera de decir que el Yo del paciente puede ser psicoanalizado, o que el Yo del paciente tiene los recursos para mejorar.

¿Hasta dónde alcanzan los factores comunes? De manera esquemática, si se emplean solo los factores co-munes y no se busca aplicar otras intervenciones, tendríamos una psi-coterapia de apoyo. Para algunos, esto es sufi ciente. Otro enfoque con-siste en tomar los factores comunes como la base del tratamiento, y apli-car otras intervenciones específi cas para cada psicoterapia. El grado en que se reconocen y se trabajan de manera propositiva los factores comunes, varía enormemente. En algunos casos, no se reconocen ni se trabajan, pero ahí están.

Estudios empíricos

Trijsburg y colaboradores (11) han desarrollado un modelo para estu-diar la presencia de diferentes tipos de intervención en el proceso psico-terapéutico. Para estos investiga-dores, la adherencia al tratamiento tiene dos componentes principales: la adherencia propiamente y la di-ferenciación terapéutica.

La adherencia se defi ne como el grado en que el tratamiento se lleva a cabo de acuerdo con el modelo teó-rico y siguiendo las prescripciones técnicas correspondientes.

La diferenciación se refi ere al grado en que las distintas modalidades difi e-ren en la dirección dada con respec-to a las intervenciones tera péuticas. Desarrollaron la Comprehensive Psychotherapeutic Interventions Rating Scale (CPIRS), que permite medir las intervencio nes derivadas de los modelos principales: centrado en el cliente, psicodinámico, cogniti-vo, conductual, de grupo, sistémico y también los factores comunes. De esta manera, se puede determinar si una psicoterapia se lleva a cabo de manera ecléctica, integrativa o en “forma pura”.

Hay diferencias: el coaching, los procesos directivos, estructura-ción, conductuales y cognitivos son signifi cativamente más altos en las orientaciones conductuales y cognitivas, comparadas con las



demás. No hubo diferencias sig-nifi cativas entre las orientaciones conductuales y cognitivas, excepto en la estructuración y orientación conductual. Las intervenciones de coaching fueron mayores en las orientaciones integrativas-eclécti-cas y sistémicas comparadas con las centradas en el cliente expe-rienciales y psicodinámicas psicoa-nalíticas.

Los procesos directivos, estructura-ciones y conductuales tuvieron puntaje más alto en las terapias

centradas en el cliente, integrativas- eclécticas y sistémicas compa radas con las psicodinámicas y psicoana-líticas. Las intervenciones cogniti-vas también fueron mayores en las orientaciones integrativas-eclécticas y sistémicas comparadas con las psicodinámicas-psicoanalíticas.

Tenemos, según este estudio más actualizado, una diferencia en los énfasis que cada modalidad de psi-coterapia posee. Aun así, como es evidente en la Figura 1, las diferen-tes intervenciones no son exclusi-

Categorías de intervenciónFAC: Facilitación. AUT: Apoyo autoritario. COA: Coaching. PRD: Proceso directivo. ESTT: Estructuración. CON: Conductual. COG: Cognitivo. EXP: Experiencial. CHA: Chair work (procesos experienciales). PSIA: Psicoanalítico.

PSID: Psicodinámico. ESTG: Estratégico.

NivelesE: Experiencial, centrada en el cliente. P: Psicoanlítico-psicodinámico. C: Conductual. CG: Cognitivo. I: Integrativo-ecléctico. S: Sistémico.

Figura 1. Validez de constructo de la CPRIS

Categorías de intervención

Pro

med

io d

e n

ivel

es

Fuente: Tomado y adaptado de Trijsburg et al. (11).

EPCCGIS

FAC AUT COA PRD ESTT CON COG EXP CHA PSIA PSID ESTG

Uribe M.


vas de una escuela, sino que están presentes en menor grado en todas las demás. Ahora bien, los factores comunes que encontraron Trijsburg y colaboradores (11) fueron: facilita-ción, apoyo con autoridad, coaching, procesos directivos, e intervenciones estructurantes. La Tabla 3 explica estos factores.

Integración de las psicoterapias

Freud en su trabajo de 1910, El Porvenir de la psicoterapia psicoa-nalítica (12), afi rma:

En la histeria de angustia (en las

fobias) tenemos ya que modifi car

nuestros procedimientos, pues es-

tos enfermos no pueden aportar el

material decisivo para la curación

de la fobia mientras se sienten

protegidos por la observancia de

la condición fóbica […]. Tenemos,

pues, que auxiliarles, facilitándoles

la traducción de su inconsciente

hasta que se deciden a renunciar

a la protección de la fobia y a expo-

nerse a la angustia, muy mitigada

ya. (p. 1566).

La sola interpretación no es sufi -ciente, y se requiere algún grado de exposición: una manera de in-tegrar el psicoanálisis con técnicas conductuales . Pero como sabemos ya, estos (tímidos) acercamientos fueron reemplazados por intensas polémicas y agrias disputas que persisten hasta nuestros días.

Karasu (7) propuso un modelo teóri-co que permite acercarse al proble-ma de la integración o especifi cidad de las psicoterapias (11). El monismo terapéutico, que en ocasiones se puede llamar sectarismo, sostiene que cada modalidad psicoterapéuti-ca posee cualidades únicas que la di-ferencia de las demás. Casi siempre esto va acompañado de la afi rmación de su superioridad terapéutica. Ejemplos clásicos: la psicoterapia cognitiva conductual es la única útil

Tabla 3. Análisis de factores comunes (11)

FacilitaciónApoyo conautoridad

CoachingProcesosdirectivos

Estructuración

Empatía Colaboración AlentarAutorrevela-ción

Formular una agenda

AceptaciónReasegura-miento

Terapeutacomo experto

Exploración deactividades

Tareas

InvolucrarseResponsabi-lidad

Racionalidad del tratamiento

Explicación de la guía de sesión

Revisión de tareas

CalidezReformular el problema

Guía explícita RecapitularFijar actividades

RapportControl, consejo, educación

Retar Automonitoreo



en el trastorno obsesivo compulsivo, o “el psicoanálisis es el único que produce cambios estructurales, las demás tratan solo síntomas.”

Las consecuencias del monismo incluye (11):

• Desestimar la importancia de las intervenciones y procesos que son efectivos y comunes a las diversas psicoterapias. En este caso se estudian sólo los mecanismos específi cos o dis-tintivos de cada psicoterapia, y se deja de lado la investigación de los que son comunes.

• “Procustanismo”, es decir, ofrecer a todo paciente sólo la mo da lidad terapéutica que uno practica o que favorece, desco-nociendo la particularidad de cada caso, ya que hay solo una terapia, y

• Las inútiles disputas del secta-rismo.

El modelo opuesto al monismo es el eclecticismo, con variedades:

• Buscar cuál es la terapia que mejor cuadra para cada pacien-te en particular, entendiendo que todas tiene un lugar bajo el cielo y

• Una mezcla de proceso e inter-venciones que a la larga diluyen la especifi cidad de cada terapia, cayendo en el riego de un ca-mino sin rumbo ni guía fi rme (mejor llamado sincretismo), y

• Una verdadera integración.

Cada polo, monismo y eclecticismo, tiene sus ventajas y sus riesgos. El monismo tiene la ventaja de un terapeuta con una identidad clara que procede a lo largo de un camino coherente y claro. Pero tiene el riesgo de ignorar otras medidas que podrían ser mejores para el paciente que está tratando. El eclecticismo por su parte evita las orejeras, la visiones en cierto modo reduccionistas por lo absoluta, al proclamar que sólo hay una verdad en la tierra. Pero corre el riesgo de caer en un terreno donde “todo vale” y no se logra profundizar una forma de en-tender y de intervenir en el paciente.

El riesgo de una postura exclusiva y monista está ilustrado en el mito de Procusto, bandido que ofrecía hospedaje a los viajeros cansados. Los acostaba sobre una cama rígida, y forzaba su cuerpo de manera que encajara con exactitud; si eran de-masiado largos, los cortaba, y si por el contrario eran cortos, los estiraba violentamente. Un lecho de Procusto es entonces un estándar rígido al cual se deben acomodar los hechos.

Especifi cidad frente a universalidad

La especifi cidad implica que una intervención específi ca lleva a unos cambios que se pueden describir y defi nir con precisión, y que son particulares a esa intervención, siguiendo un modelo de causalidad

Uribe M.


única. La universalidad por su parte supone que hay distintas maneras de obtener un resultado final y, que además las intervenciones no son tan diferentes unas de otras, siguiendo una multicausalidad.

Trijsburg y colaboradores (11) sos-tienen que la especifi cidad sigue el modelo de las ciencias naturales mientras que la universalidad sigue el de la antropología o sociología. Esto es apenas parcialmente cierto, ya que en las ciencias naturales tam-bién cabe la aplicación de procesos comunes cuando se estudia deter-minado resultado, como en algunos ejemplos del modelo epigenético o de las dinámicas no lineales.

No obstante, sí es cierto que la so-ciología y la antropología brindan una forma de entender la univer-salidad psicoterapéutica: técnicas que cuentan con una sanción de la comunidad, que son cultural-mente aceptadas, administradas por terapeutas que la comunidad reconoce como tales y por ende son portadores de capacidades o pode-res especiales.

Otra de las analogías ofrecidas para la especifi cidad, la de la “metáfora del medicamento”, resulta inexacta. En efecto, si bien en la medicina se puede sostener que cada medica-mento tiene una acción específi ca, esto es menos claro en psiquiatría. Una cosa es la especifi cad de los antihipertensivos, por ejemplo, y

otra la de los ISRS, los cuales son empleados para distintas patologías que tienen poco en común. Las in-tervenciones de los psicoterapeutas no son parecidos a las medicacio-nes, es decir, circunscritas y con “ingredientes activos” y moléculas definidas; por el contrario, sus intervenciones forma parte de una relación.

Esto abre el camino para entender que uno de los principales argumen-tos a favor de la existencia de facto-res comunes es que la relación entre paciente y terapeuta es tal vez el fac-tor curativo más importante y más poderoso para todas las terapias. La relación es entonces el principal factor común, y es el camino para la integración en psicoterapia.

Las investigaciones de Luborsky (13), por ejemplo, dan apoyo al rol central de la relación en las terapias. Si bien encontraron que hay grandes diferencias entre los terapeutas aún dentro de una mis-ma escuela, las variables interac-cionales, en especial la alianza de trabajo, y no las diferencias teóricas son determinantes para explicar las diferencias entre las terapias. En otras palabras, la calidad de la relación entre terapeuta y paciente puede ser más importante que el tipo de psicoterapia. Ya Frank y Frank (6) habían sostenido que la calidad de la relación era crucial para explicar cualquier “situación de ayuda”.



Los factores no específi cos son factores psicológicos

Un malentendido (que nace de la metáfora del medicamento) permea constantemente las discusiones sobre mecanismos terapéuticos en salud mental; cuando se habla de factores inespecífi cos en el fondo se habla de elementos altamente es-pecífi cos: El impacto de la relación, el impacto sobre el paciente de las creencias y expectativas, conscien-tes e inconscientes, que trae a la situación terapéutica y que ésta se encarga de favorecer. En otras palabras, se trata de una serie de mecanismos psicológicos, estrecha-mente ligados al concepto de trans-ferencia, y que explican también el efecto placebo. Por esta razón es preferible hablar de factores comu-nes y no de factores inespecífi cos, ya que el término inespecífi co les resta importancia y trascendencia.

En estudios de Lambert (14) y de Asay y Lambert (15), se encontró que las técnicas específi cas daban cuenta de la variación en el cambio terapéutico, mientras que los fac-tores comunes juntos explicaban el 85% del cambio.

• 40% cliente y factores extratera-péuticos (fortaleza del yo, apoyo social, etc.)

• 30% relación terapéutica (em-patía, calidez, etc.)

• 15% expectativa y efectos pla-cebo.

• 15% técnicas específicas de cada terapia.

Aún aceptando que este resultado se pudiera generalizar, el 15% no es despreciable.

Formas de integración

Tanto para la psicoterapias, como para el caso de otras formas de tratamientos en salud mental (por ejemplo, psiquiatría biológica o psi-cofármacos con enfoques sociales y familiares y con la misma psicote-rapia), la integración se puede dar de distintas maneras.

El eclecticismo técnico es empírico: simplemente se combinan o se usan intervenciones de distintos campos sin buscar que haya un modelo teórico que las sustente.

Otra forma de integración es a tra-vés de las organizaciones, ello es, cuando una institución o un sistema de salud busca ofrecer a sus pacien-tes diversos tratamientos, cada uno de ellos administrado por alguien especialista en su campo. En tal caso, la tarea es decidir, según la presentación del paciente, cuál o cuáles enfoques se aplicarán a su tratamiento, de manera simultánea o secuencial.

Una variedad más de integración es la asimilación, en la que un te-rapeuta experto en una modalidad adopta técnicas de otras. Es posi-

Uribe M.


ble, por ejemplo, emplear algunas herramientas cognitivas en una psicoterapia psicodinámica. Final-mente, la integración teórica preten-de construir puentes entre distintas escuelas o, encontrar explicaciones y modelos que satisfagan varios tipos de explicaciones.

Vale la pena recordar que algunas psicoterapias ya tienen alguna inte gración, como la psicoterapia dialéctica conductual (cognitivo, conductual, zen, psicoanálisis) o la interpersonal (psicodinámica, sistémica, apoyo).

La integración no está exenta de riesgos y posibles desventajas. En primer lugar, puede sobre simplifi -car la complejidad de cada modelo y, diluir su originalidad. En segun-do lugar, al desestimar los factores específi cos de cada psicoterapia, puede abusar de factores de apoyo tipo cariño y, terminar siendo sólo una consejería u acompañamiento y no, una experiencia de cambio. Finalmente, la analogía con la esté-tica también es aplicable al campo de la psicoterapia. Cada modelo posee una belleza que le es propia; en el contexto de su coherencia, su historia y su identidad, mezclarlas sin ton ni son produce un collage carente de belleza y complejidad. Hay una elegancia en la aplicación de un modelo bien conocido y tra-bajado, luego de años de esfuerzo. La invocación de la estética no es casual: al fi n y al cabo, siempre se

ha dicho que la psicoterapia es arte y ciencia.

¿Y qué ocurre en la práctica real de las psicoterapias? En Colombia, infortunadamente no contamos con estudios que nos permitan abordar esta pregunta, de vital importancia. ¿Qué tan distintas son las inter-venciones de los terapeutas de las principales escuelas? ¿Qué orienta-ción y qué enfoque emplean los y las psicoterapeutas colombianos? En otros países, las encuestas mues-tran que los enfoques integrativos son los más empleados. Por ejemplo, Lambert, citado por Trijsburg y co-laboradores (11), encontró que entre la mitad y dos tercios de los terapeu-tas prefi eren ofrecer a sus pacientes una diversidad de intervenciones provenientes de las principales teo-rías, y no una modalidad única.

Conclusión

En cierto modo, los factores co-munes son parte necesaria de la estructuración de una terapia, sea cual fuere la escuela. Es indispen-sable que haya una meta común y una alianza del trabajo, una escu-cha receptiva, una actitud no críti-ca, una situación de ayuda, sumada a las expectativas del paciente, a lo que trae de expectativa, y su capa-cidad para obtener ayuda de otros, en una ambiente que difi ere de una conversación casual, y brindando así una experiencia nueva, un am-biente seguro en el cual explorar las



difi cultades. No se puede perder de vista, sin embargo, que la relación entre factores comunes y factores específi cos es sinérgica, similar a la relación que existe entre contención e interpretación en psicoanálisis.

Dos factores principales dan cuen-ta de la presencia y ubicuidad de los factores comunes: la relación terapéutica y las capacidades y ex-pectativas del paciente. La relación de ayuda puede ser el elemento central, y resulta una variante de la temprana relación madre-hijo, de experiencias anteriores en que se ha encontrado un objeto bueno que ayuda a resolver difi cultades.

El paciente por su lado lleva a la terapia sus capacidades yoicas y sus expectativas. Además, la per-sonalidad humana, como lo anotó Rosenzweig (4), es una organización compleja, que puede reorganizarse a partir de alguna de sus muchas dimensiones, desde sus vértices. Si el veredicto del pájaro Dodo es cierto, ¿quiénes merecen los pre-mios? Los pacientes, sin duda. Las psicoterapias son efectivas gracias a las capacidades de los pacientes.

Lograr entender el mecanismo de los factores comunes es pertinente no sólo para las psicoterapias, sino también para otros tratamientos, como los psicofarmacológicos. Ello es, el estudio del efecto placebo. Al igual que en el resto de la medicina, no se puede ignorar el papel singu-

lar de la interacción entre paciente y terapeuta en un contexto que posee fuertes connotaciones sim-bólica y culturales. Ello, sin diluir su importancia como muchas veces ocurre, al subsumirlas en el para-guas del placebo o de los factores inespecífi cos.

Por último, no deja de llamar la atención la analogía en la discusión entre las psicoterapias con algunos aspectos de las discusiones entre las religiones y las ideologías. Se-gún lo dicho en este trabajo, a las ideologías hay que agradecerles la guía y la coherencia que brindan, y el hecho de que alguien más cree en ellas; pero no hay que ufanarse demasiado de ellas.

Referencias

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3. Luborsky L, Singer B, Luborsky L. Comparative studies of psychothera-pies: is it true that “everywon has one and all must have prizes”? Arch Gen Psychiatry. 1975;32(8):995-1008.

4. Rosenzweig S. Some implicit common factors in diverse methods of psycho-therapy. Journal of Psychotherapy Integration. 2002;12(1):5-9.

5. Bergin AE, Garfield SL, editors. Hand-book of psychotherapy and behavior change. 4th ed. New York: Wiley; 1994.

6. Frank JD, Frank J. Persuasion and healing: a comparative study of psy-

Uribe M.


chotherapy. 3rd ed. Baltimore: Johns Hopkins University Press; 1991.

7. Karasu TB. The specificity versus non-specificity dilemma: toward identifying therapeutic change agents. Am J Psy-chiatry. 1986;143(6):687-95.

8. Greencavage LM, Norcross JC. Where are the commonalities among the therapeutic common factors? Prof Psychol Res Pr. 1990;21:372-8.

9. Freud S. La iniciación del tratamiento. En: Freud S. Obras Completas. Tomo II. Madrid: Editorial Nueva; 1913. p. 1661-74.

10. Tallman K, Bohart AC. The client as a common factor: clients as self-healers. En: Hubble M, Duncan BL, Miller SD, editors. The heart & soul of change: what works in therapy. Washington, DC: American Psychological Associa-tion; 1999. p. 91-131.

11. Trijsburg W, Colijn S, Holmes J. Inte-grative therapies. En: Gabbard GO, Beck JS, Holmes J. Oxford textbook

of psychotherapy. Oxford: Oxford University Press; 2005.

12. Freud S. El porvenir de la terapia psicoanalítica. En: Freud S. Obras Completas. Tomo II. Madrid: Editorial Nueva; 1910. p. 1564-70.

13. Luborsky L, McLellan AT, Woody GE, O’Brien CP, Auerbach A. Therapist suc-cess and its determinants. Arch Gen Psychiatry. 1985;42(6):602-11.

14. Lambert MJ. Implications of outcome research for psychotherapy integra-tion. In: Norcross JC, Goldfried MR, editors. Handbook of psychotherapy integration. New York: Basic Books; 1992. p. 94-129.

15. Asay TP, Lambert MJ. The empirical case for the common factors in ther-apy: quantitative findings. En: Hubble M, Duncan BL, Miller SD, editors. The heart & soul of change: what works in therapy. Washington, DC: American Psychological Association; 1999. p. 33-56.

Recibido para evaluación: 15 de julio de 2008Aceptado para publicación: 11 de agosto de 2008

CorrespondenciaMiguel Uribe Restrepo

Clínica La InmaculadaCarrera 7a. No. 68-70

Bogotá, [email protected]

Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008 29 S

Metafísica de la psicoterapia

José Antonio Garciandía Imaz1

Cualquier tipo de psicoterapia ha sido conceptualizada con base en éxitos terapéuticos. Por tanto no se puede decir que unas

sean mejores que otras, sino que es preciso encontrar cuál es la más efectiva y útil para cada patología.

Albar Malkor

Cuando tengo un paciente frente a mí, me pregunto siempre, ¿cuál es el terapeuta que necesita que yo sea para él?

Albar Malkor

El proceso de crecimiento es un proceso que lleva tiempo.Fritz Perls

Resumen

Introducción: En este artículo se realiza una refl exión conceptual sobre aquello que es co-mún a cualquier tipo de psicoterapia. Objetivo: Proponer elementos básicos para pensar la psicoterapia. Método: Análisis teórico de diferentes conceptos: cuidar, pensar, felicidad, nosotros, frontera, pasado, voluntad y conversación. Conclusión: Con la proliferación de abordajes terapéuticos, es preciso pensar en un corpus teórico que sirva de base para el ejercicio de cualquier terapia.

Palabras clave: psicoterapia, metafísica.

Title: Psychotherapy Metaphysics

Abstract

Introduction: In this article, a conceptual refl ection is made on those things common to any kind of psychotherapy. Objective: We propose some basic elements of thinking regarding psychotherapy. Method: A theoretical analysis of different concepts: to look after, thinking, happiness, we, frontier, past, will and conversation. Conclusion: With the proliferation of therapeutic approaches, it is necessary to consider a theoretical corpus that may provide us with the foundations for the exercise of any therapy.

Key words: Psychotherapy, methaphysics.

1 Médico psiquiatra. Profesor asociado del Departamento de Medicina Preventiva y So-cial y del Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina, Pontifi cia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.

Garciandía J.


Introducción

Cuando nos enfrentamos a la tarea de llevar a cabo una psicoterapia, ¿cuál es su fi n? Desde una perspec-tiva médica, está clara la posición del psicoterapeuta: remitirse a los propósitos del juramento hipocráti-co (curar, y si no es posible, aliviar, y si no se puede, acompañar). Sin embargo, la psicoterapia, nacida en el ámbito de la medicina, ha realiza-do unos recorridos y excursos que en la actualidad la han conducido por otro camino o, al menos, uno no tan dependiente de la medicina.

Otras profesiones han incursionado en el terreno de la psicoterapia y pretenden hacerla tributaria de sus necesidades, incluso han hecho de ella una especie de patente de corso para un sin número de intervencio-nes, muchas de ellas irresponsables y de dudosa condición ética. La medicina tiene una cierta ventaja y cierta responsabilidad sobre otras profesiones para reclamar el ejer-cicio de la psicoterapia como un ámbito profesional que está bajo su tutela. Sólo hay que mirar un poco el panorama de los creadores y teóricos de las diferentes teorías, enfoques y técnicas psicoterapéu-ticas para percatarse de que en un porcentaje abrumador fueron y son médicos, por lo general, médicos especialistas en psiquiatría.

No es de extrañar. Los médicos psiquiatras son quienes están más

en contacto, días tras días con los trastornos, las patologías o las enfer-medades mentales. Sin embargo, otras profesiones tienen un carácter terapéutico en sus actividades: la psicología clínica, la terapia ocu-pacional, la terapia del lenguaje, la psicopedagogía y el trabajo social, que han contribuido con valiosos aportes al desarrollo de los aspectos psicoterapéuticos.

La pregunta clave sobre la psicote-rapia tiene que ver con su estatuto actual como profesión. ¿Cuál es el propósito o fi nalidad de una psico-terapia? Los términos más comunes que se utilizan para ello son curar, sanar, cambio y transformación. Pareciera que lo más importante en la psicoterapia fuera curar al individuo de una afección, sanar su existencia —en el sentido de ayudar al individuo a alcanzar el sentido de totalidad y bienestar emocional—, lograr cambiar las circunstancias de sus sufrimientos o, fi nalmente, transformar su vida hacia un pro-ceso de evolución. Quizás podemos decir que todo ello compete al tra-bajo terapéutico.

La psicoterapia es un proceso de intervención que puede ser breve, de mediano o largo plazo. No es posible tener una idea clara del concepto de psicoterapia sin una comprensión de la constancia y la persistencia en el tiempo, a pesar de los cantos de sirena que prometen curaciones milagrosas y tratan de



seducir a los principiantes, quienes ajenos a la poderosa infl uencia de su propio narcisismo caen en las garras de la omnipotencia tera-péutica, y pretenden llevar a cabo acciones terapéuticas del momento con la creencia de ser curadores milagrosos. No hay que engañarse. Un trabajo de psicoterapia bien hecho requiere tiempo. ¿Cuánto? No sabría decirlo, pero todo proceso sucede en el tiempo, una variable que no es posible obviar.

Cualquier otra terapia médica o de otro campo tiene una acción local circunscrita al individuo sobre quien actúa: el tratamiento de una infección, una lesión cardíaca u otra patología actúan en el individuo que la padece y su infl uencia se agota en él. Sin embargo, la acción psi-coterapéutica sobre un neurótico, un trastorno de personalidad o un psicótico sobrepasan el umbral de la individualidad, puesto que toda patología mental es una patología relacional y afecta a otros de algu-na manera, pero también de forma transgeneracional.

Un neurótico que resuelva sus con-fl ictos romperá el hilo transgenera-cional de la patología y liberará a su mundo relacional de la infl uencia nociva de sus confl ictos. No es lo mismo ser hijo de un neurótico que no serlo. La mejoría, en el sentido en que se le quiera atribuir, transcen-derá en las siguientes generaciones. Así, el proceso de psicoterapia se

convierte en un multiplicador de bienestar existencial para una larga y extensa red de seres humanos. Como lo decía Frieda From-Reich-man, “salvar a una persona es sal-var al mundo”.

El universo de la psicoterapia es amplio y extenso. Está compuesto por una multiplicidad de teorías, que son constructos que explican una visión del mundo constituida en paradigma; por enfoques dentro de esas teorías, que son interpreta-ciones del paradigma en las que se orienta el interés, y, fi nalmente, por técnicas, que son el modo práctico en que se concreta la teoría y el enfoque para abordar el problema y la solución. Toda psicoterapia se basa en una teoría, en una forma de explicar los fenómenos mentales. Se centra en un determinado tipo de problemática de interés y desarrolla una serie de técnicas de abordaje de los problemas.

Si pudiéramos sintetizar los diferen-tes tipos de psicoterapia existentes, podríamos hacerlo con base en las teorías, los enfoques y las técnicas. Sin embargo, parece más razonable hacerlo en función del relieve pues-to en el signifi cado, la acción y la relación, ámbitos donde todas las psicoterapias tienen una participa-ción, aunque en porcentaje y predo-minancia diferentes. Por ejemplo, las psicoterapias que hacen hincapié en el valor del signifi cado (hermenéuti-cas), como el psicoanálisis; las prag-

Garciandía J.


máticas, que tienen puesto el acento en la acción o en el comportamiento, como la cognitivo-conductual, o las relacionales, que se centran en la interacción, en la importancia de la conversación y su valor transforma-dor como la sistémica.

La historia de la psicoterapia es un constante proceso de encuentros y adaptación entre teorías, enfoques y técnicas con nuevas poblaciones clínicas, nuevas comprensiones cul-turales del hombre, sus problemas y la existencia; por ello depende de los tiempos y el contexto. ¿Es útil? Si miramos cualquier tipo de psicoterapia, está basada (en cuan-to al constructo teórico, enfoque y técnica) en éxitos terapéuticos. Ningún teórico de la psicoterapia ha basado sus conceptualizaciones en fracasos terapéuticos. En realidad, todas las terapias sirven si se llevan a cabo con conocimiento, práctica y técnicas utilizadas con responsa-bilidad y pensando en el benefi cio del paciente.

Hoy en día existen modelos de tera-pia que tratan de integrar diferentes prácticas terapéuticas. Cada nueva teoría, enfoque o técnica pretende detentar la idea de ofrecer más so-luciones a los distintos problemas. Y cada nueva corriente se disputa el espacio terapéutico a brazo partido con las otras para lograr fi gurar y participar en el gran banquete donde se descuartiza al hombre de mil formas, para rearmarlo según

su modelo de comprensión del ser humano y su mente. Sin embargo, en mi opinión, entre las diversas corrientes terapéuticas tienen ver-daderamente efecto terapéutico los rasgos comunes compartidos por todas ellas.

En este sentido, comparto la idea de Stern (1) sobre que lo que verdadera-mente infl uye en el resultado positivo fi nal de las terapias son esos rasgos comunes, más que los rasgos únicos y específi cos de cada una. Al partir de esta idea, pienso en la necesidad de explorar tales rasgos comunes que toda psicoterapia posee y comparte con otras, esto es, analizar una me-tafísica de la psicoterapia.

Más allá de las específi cas carac-terísticas de cada terapia, existe algo en común. Lo primero y funda-mental es la compasión; esa sencilla pero contundente conexión humana entre quien sufre y quien participa y contribuye en el proceso de curar, sanar, cambiar o transformar. Sin esa condición que permite conec-tarse desde la pasión más profunda por lo humano, no es posible hacer psicoterapia, la que sea o, mejor, se puede, pero dudo de que se pueda hacer bien o llamarse psicoterapia.

Cuidar, pensar, felicidad, sabiduría, lucidez

En esencia, todo trabajo terapéu-tico pasa por propiciar cuidados a otro que padece, como un eco de la



relación materna, donde la madre propicia cuidados al niño que no puede valerse por sí mismo. El tera-peuta también actúa como cuidador del paciente que acude a él en busca de atención para su angustia, sufri-miento y padecimientos que no ha podido resolver.

El cuidado, como concepto, tiene una especial transcendencia en el ámbito de la psicoterapia. La pala bra que lo origina, cuidar, tiene signifi ca-dos que van desde vigilar, proteger, poner esmero y diligencia, hasta dar atención a algo o alguien, y que se hacen relevantes para todo aquel que se dedique a la psicoterapia. Esto porque la psicoterapia adquiere un sentido de acción con creta sobre aquel que busca cui dados a partir de la relación con otro. Al fi n y al cabo ser cuidado es el deseo de todo aquel que quiere una psicoterapia (2).

La palabra cuidar ha derivado en algunas regiones hacia el término cuido, para expresar el alimento seco que se da a los animales. En otras regiones, ese mismo sentido de alimento seco se dice pienso. En cualquier caso, tanto cuido como pienso son alimentos y denotan un sentido de solicitud y atención hacia otro, un fenómeno relacional. Expresan, así mismo, un sentido de preocupación alimenticia y nutri-ción compartido que invita a explo-rar la conexión que ambas palabras mantienen. Levi-Strauss menciona algunas tribus primitivas que desig-

naban a las comidas como “buenas para pensar” o “malas para pensar” (3), descripción que anuncia la co-nexión de estos dos conceptos en otras culturas.

En un sentido general, la palabra pensar se refi ere al acto de formar ideas en la mente, refl exionar; ade-más, tiene otras acepciones como dar pienso a los animales, dar de comer a las personas, cuidar de la manutención y de todas las cosas necesarias a una persona. Su origen en la palabra latina pensare aporta signifi cados como pesar (en el senti-do de dolor), pender (en el sentido de algo que cuelga) y discurrir (proceso de tener pensamientos).

La palabra cuidar transita por los sig-nifi cados de poner cuidado, asistir, conservar, mirar por la salud, darse buena vida, querer, desear, discurrir y pensar. Por lo tanto, ambas pa-labras comparten el sentido de ali-mentar y de discurrir. De hecho, en el pasado fungieron como sinónimos en castellano antiguo. El término medieval coidar tenía el sentido de pensar e imaginar, en los siglos XII a XIV; así lo muestra el Cantar del Mio Cid, sentido que hacia el siglo XVII se mantenía como creer.

El coidar, originado en el término latino cogitare (de coagitare), que hereda de este signifi cados como considerar cabalmente, ocuparse mentalmente, reflexionar, medi-tar y pensar, asume fi nalmente el

Garciandía J.


sentido del cogitare en su acepción más sorprendente, agitar el espíritu. Entonces, tanto cuidar como pen-sar poseen un carácter relacional, nutricio y de actividad mental —en el sentido que Bateson (3) le da al término mental, como un fenómeno social, es decir, relacional—. Cuidar es pensar y pensar es cuidar, deci-mos “piensa en mi” cuando preten-demos que alguien nos cuide en su pensamiento, “cuídate” cuando lo invitamos a pensar en sí mismo, o preguntamos “¿me has pensado?” cuando deseamos saber si el otro nos ha tenido en su mente, nos ha cuidado en sus pensamientos.

Podemos decir, por lo tanto, que el pensar se realiza como un cuidado en relación con un otro, por este y para este (2). En la literatura psicoa-nalítica es Bion (4) quien con mayor claridad observa esta relación de la ecuación pensar-cuidar, al referirse al vínculo temprano madre-bebé. El pensamiento en el niño (la función simbólica del pensar) emerge en el contorno de las caricias y cuidados y del entorno de las expresiones verbales dentro del marco relacional con la madre.

Los aspectos angustiosos (elemen-tos beta) son acogidos por la función contenedora y metabolizadora de la madre (función alfa), quien fi nal-mente los transforma —desde su expresión angustiosa incompren-sible, invasora e incontenible— en matrices simbólicas que darán paso

a esbozos de contenidos mentales rudimentarios con los cuales se construirán pensamientos. En esa relación inicial e iniciática madre-bebé, la madre (primer cuidador) cuida, alimenta, nutre y piensa. Con la leche materna fl uyen los elementos básicos bioquímicos (proteí nas, vitaminas, etc.); además, llega cargada de palabras, sonidos en principio indescifrables que anuncian la presencia del mundo extrauterino, hasta ese momento sólo una posibilidad.

En este punto, cuidar/pensar apa-recen como las dos caras del fenó-meno relacional, y por lo tanto son también el sustrato esencial sobre el que se construye la relación y el proceso terapéutico. En la evocación de ese primer vínculo madre-bebe, matriz de cualquier otro posterior, la relación terapéutica se constituye como el refl ejo proyectado de aquel, un encuentro que es en realidad un reencuentro (5), en el que de nuevo el primer cuidado del cuidador (te-rapeuta) es pensar.

Y es pensar en sus dos acepciones, la de discurrir (como acto de tener pensamientos con el otro) y agitar el espíritu (como remoción de la interioridad del otro). ¿A qué van las personas con padecimientos a la psicoterapia? Fundamentalmente a pensar, porque los padecimientos, el dolor y el sufrimiento difi cultan pensar, cuidarse; aíslan del mundo y repliegan al individuo a los lími-



tes de sí mismo, al encerrarlo en el reducido contorno de sus incom-prensiones.

En el acto terapéutico se pone en acción la ecuación pensar-cuidar para articularse en la vida de las personas con padecimientos como el vínculo con el mundo y consigo mis-mo, a través de otro que agita el espí-ritu (coagitare: co/con, agitare/llevar adelante) y lo lleva adelante con él, hacia el futuro desde un pasado y un presente dolorosos. Y al hacerlo, el terapeuta (o cuidador o pensador) intenta que el paciente sea más feliz de lo que es, porque quien padece desea tener una buena vida, propi-ciarse la felicidad de la cual carece, pues los padecimientos —en sus camaleónicas versiones: angustia, obsesiones, fobias, delirios, etc.—, instalados como inquilinos incó-modos en su existencia, se la han hurtado. Los pacientes son personas infelices que anhelan ser felices; por ello buscan la ayuda de otro, porque solos no gozan, no saben, no pueden actuar en coheren cia y son incapaces de acceder a la felicidad. Así, emerge la fi gura del terapeuta como el cuidador que alimenta de pensamientos para la felicidad.

Y ¿qué es ser feliz? Decimos que alguien es feliz, en el sentido más prosaico, cuando observamos que está contento, dichoso, plácido, tranquilo, a gusto, satisfecho; en fi n, cuando es afortunado. En su origen latino felix se refi ere a lo favo-

rable y lo favorecido por los dioses. Sin embargo, en un inicio su signi-fi cado más arcaico tenía el sentido de fructífero, fértil, quizás derivado de la palabra indoeuropea que le dio origen, dhe-l-ik (la que amamanta). A su vez, proveniente de la palabra dhei, mamar y amamantar, acciones relacionadas con la fertilidad en la medida en que la alimentación fer-tiliza. La fertilización hace propicio un terreno o un espacio para la generación de frutos.

En nuestra cultura occidental, como vemos, el ser feliz surge como un concepto relacionado con las funciones nutricias y se conecta con el pensar y el cuidar en una tríada que evoca la acción de alimentar, la primera acción relacional a la que todo ser humano se expone en cuanto nace. En este sentido, es po-sible encontrar sugerentes conexio-nes entre el terapeuta y su paciente, porque “un terapeuta necesita cui-dar, pensar y ser fértil (amamantar) en el frecuentemente árido territorio de los pacientes” (2).

La terapia que con frecuencia es entendida como un lavadero de cul-pas, un basurero donde se botan las incomodidades y molestias, el lugar mágico donde se venden ilusiones de cambios milagrosos o el espacio donde el terapeuta es un testigo silencioso asistente de un proceso como un convidado de piedra, tam-bién podría entenderse como la vía donde es posible pensarse y cuidar-

Garciandía J.


se para la buena vida, es decir, la felicidad (fertilidad) y la sabiduría (saber vivir). Es decir, la psicoterapia debe servir para aprender a vivir, un aprender a vivir diferente, al menos, al que se lo posibilita la patología.

Felicidad y sabiduría mantienen una relación íntima. Si la etimolo-gía de la felicidad se conecta con el acto de mamar, amamantar y pre-parar el terreno para que sea más fértil, la etimología de la sabiduría nos retorna a la boca; ese lugar del cuerpo que actúa el mamar y las palabras. Saber, del latín sapere (saborear), remite al primer sabor que un ser humano siente, el de la leche materna, el sabor del primer encuentro y, por supuesto, el de nuestro primer saber sobre el mun-do que habitamos.

Y ese primer sabor/saber es la ex-presión de un cuidado alimenticio que, acompañado de pensamientos, abona el terreno existencial y se constituye como el primer saber que produce felicidad, es decir, fertilidad para las posibilidades de creación de una nueva forma de vivir la exis-tencia. La experiencia del amaman-tamiento en que confl uyen cuidado, pensamiento, felicidad y sabiduría se constituye en una metáfora para la psicoterapia.

En ésta, buscamos la felicidad por medio de una sabiduría que es de uno mismo, porque el paciente va, entre otros afanes, a saber más de

sí mismo, a saborear su felicidad, porque la felicidad sólo puede estar dentro de nosotros mismos, como decía Epicuro: “Ese saber o sabi-duría de la propia verdad genera un gozo, un gozar de sí mismo que es, sin lugar a dudas, un profundo con-tacto con la felicidad, con la propia fertilidad, que es la mayor manifes-tación de la creatividad” (2).

Con esta perspectiva, se puede decir que la psicoterapia es una actividad que, por medio de razonamientos, explicaciones, interpretaciones, discursos, comprensiones y entendi-mientos a partir de conversaciones, nos procura la posibilidad de vivir de otra manera, una vida más feliz. Las conversaciones y las refl exiones terapéuticas en las que están invo-lucradas las personas que padecen son orientadas a lograr pensar mejor para vivir mejor, a saber pensarse y cuidarse mejor y más claramente, con más luz, con lucidez.

Podría decirse que el objetivo de la psicoterapia, de cualquier psicote-rapia, es el de alcanzar el máximo de felicidad en la mayor sabiduría, con el máximo de lucidez. Quienes bus-can psicoterapia, lo hacen porque la visión de su propia existencia es confusa por la acción de los sínto-mas, porque necesitan más claridad en sus existencias y porque desean vivir, pero vivir diferente de como lo han hecho, con una gran lucidez, con una clara conciencia, es decir, con-conocimiento (cum-scientia)—.



Conocimiento y conciencia tienen una íntima conexión, la conciencia es un conocimiento, su origen latino así lo atestigua, con-sciere, conocer con, conocer juntos.

Ese es el sentido de la psicoterapia: paciente y terapeuta trabajan para conocer juntos en un tiempo y es-pacio sagrado —no en un sentido místico, sino en sentido antropoló-gico—, en los que construyen con-versaciones desde las cuales destila un conocimiento común, compar-tido de sus encuentros periódicos y desde el cual cada uno obtiene su propia lucidez. El uno desde la claridad de sí mismo que pretende obtener, el otro desde la claridad que necesita tener de sí mismo en su escucha.

Y ¿para qué la claridad y la lucidez? Para hacer una travesía, puesto que la conversación terapéutica es un tránsito, un camino iniciático que media entre el deseo y la felici-dad, desde la imposibilidad hasta la posibilidad. Y ese proceso tiene muchos momentos oscuros, de di-fícil acceso; sucede en una frontera entre terapeuta y paciente, porque no existe algo a lo que podamos llamar terapeuta:

… pues este lo es siempre en rela-

ción con un otro; pero no otro

cual quiera, otro que lo busca para

encontrar el camino a la felicidad.

Un terapeuta es alguien que no exis-

te solo, es parte de un todo, de una

relación donde se cuida, se piensa

para la felicidad (fertilidad). (2)

Como dice Comte-Sponville, es po-der gozar, poder saber y poder hacer (6), y esto nos remite a las tres pre-guntas en las que se sintetiza, según Kant (7), el interés del ser racional: ¿qué puedo saber? Todo lo que se incluye en el campo de la experien-cia posible. ¿Qué debo hacer? Lo que me hace digno de ser feliz. ¿Qué puedo esperar? La felicidad.

Inteligibilidad relacional

Desde el nacimiento, las relaciones son el océano en el que nos move-mos. “Al fi n y al cabo, el parto es el punto de encuentro entre el bebé que se encuentra en sus brazos y el que imagina su mente”, dice Stern (1) al respecto del encuentro con la madre. Y en ese instante prosiguen las conversaciones ya iniciadas desde el mismo momento del en-cuentro de quienes llevaron a cabo la fantasía de su deseo de crear con el espacio de sus cuerpos, el espacio de un tercero imaginario (con lími-tes difusos) que ahora es imaginado (tiene límites concretos). Cualquier otra relación entre seres humanos es posterior a este momento inau-gural y es un reencuentro (8). Y la psicoterapia no es una excepción como relación humana que es. Las personas que acuden en busca de psicoterapia esperan que del vínculo generado con el terapeuta emerja la respuesta a sus difi cultades.

Garciandía J.


Las metáforas que han predominado sobre la mente insisten en la idea de que los signifi cados, los sentidos y los matices permanecen en un espacio individual interior indefinido; sin embargo, resulta más útil pensar que el signifi cado emerge y se construye en la actividad en conjunto de las relaciones de las cuales es un desti-lado. Sobre todo de los procesos de socialización primaria con la familia nuclear y extensa, donde se defi ne nuestro calado humano y con el apo-yo de la socialización secundaria, que aporta la presencia de los pares y los contextos social, cultural y político:

La construcción de signifi cados en

el ser humano está atravesada por

múltiples dimensiones que tiñen

su cotidianeidad durante toda su

existencia y se articulan como una

noción dinámica y fl exible. Someti-

dos como estamos a las infl uencias

de múltiples dimensiones, me-

diante procesos de interiorización,

objetivación y exteriorización, va

construyéndose el proceso de nues-

tra identidad. (9)

De concretarse esta en un mundo relacional, tiene sentido pensar que si abordamos los padecimientos de las personas (de la índole que sean), las relaciones poseen una presencia inevitable. La fi siología de un ser humano no termina en la piel, con-tinua en la piel de otro. Entonces, el padecimiento excede los límites de la corporalidad individual y se instaura en un espacio de frontera

entre el yo y los otros; no es exclusi-vo del individuo. Los padecimientos no son de tal o cual persona que los sufre, son en realidad un fenómeno que aparece en ella como el espacio prestado a un contexto relacional que está involucrado, implicado y complicado en su emergencia (10).

Desde esta perspectiva, es preciso un salto cualitativo en el abordaje de la patología y su observación. El interés se desplaza alternativa-mente desde lo que ocurre en el “interior” de las personas hacia lo que sucede “entre las personas”, en un proceso circular que los conecta íntimamente. Surge la inquietud de la ubicación de los padecimientos, no ya como algo en el interior de alguien, sino como una confl uen-cia entre lo interior y lo exterior, el síntoma como un límite y frontera (dentro/fuera del cuerpo) entre las corporalidades de los individuos.

Toda relación es límite y frontera entre el individuo y el otro, lo cual permite el desplazamiento en ambos sentidos, como un lugar de encuen-tros en los cuales se construye el individuo y la sociedad, lo mental, porque la mente es una frontera entre cerebros. Aquí “lo uno es lo uno de lo otro y lo otro es lo otro de lo uno” (11). En el límite sucede lo entrañable de la relación con otros, lo que incorporo del otro lo llevo en mis entrañas, en mi recuerdo; re-suenan en mí sus voces como ecos de su presencia constante.



También acontece lo extrañable, el silencio que emerge en forma de incógnita ante el otro, aquello que escapa a nuestra captación, lo que no se puede saber así se esté cerca, es lo extraño y no incorporado del otro, las voces silenciadas (12). En la frontera y límite de lo entrañable y lo extrañable acontece la psico-terapia. Terapeuta y paciente se ubican en un contexto de hibridez del encuentro; ahí, en los bordes de una realidad mestiza poblada de objetos con contornos defi nidos y contundentes como lesiones estruc-turales, fi siológicas o bioquímicas, y otros más difusos como el dolor, la ansiedad, los delirios, etc.

En este territorio de lo difuso, te-rapeuta y paciente se ubican para conversar sobre aquello que aún escapa a los límites claros de la com-prensión. Sentados cada uno en su silla, en un espacio y tiempo concre-tos de encuentros, con sus cuerpos presentes, todos ellos con contornos defi nidos, se mueven en la conver-sación sumergidos en un magma difuso en fl uctuación constante de palabras, emociones, sentimientos, sensaciones, símbolos, intuiciones, representaciones... Ambos conver-san y, al hacerlo, construyen un uni-verso de encuentro donde la realidad comienza a parecerse cada vez más a un pensamiento transformador que a un mundo de objetos concretos:

En el límite está la conexión de

los universos que ambos traen al

encuentro terapéutico, donde van

tejiendo, como decía Aristóteles,

un tejido de asombros, en el que se

estampan las palabras con sus am-

bigüedades, a veces poéticas y sus

precisiones técnicas; los objetos de

contornos evanescentes (como una

emoción) y los más fi ludos (como

un dolor físico); los tiempos lentos

de los recuerdos y los veloces como

el olvido, o los mitos, que llenan el

lugar de mundos mágicos o lo va-

cían de representaciones y lo con-

vierten en un espacio físico banal

que no se sostiene por dentro. En el

discurso desarrollado entre ambos,

a través del pensamiento, la reali-

dad se expande, y los límites cons-

treñidos del padecimiento estallan

para llenarse paulatinamente de

elementos que podrán desplegarse

en el tiempo y en el espacio. Es el

momento inaugural de una reali-

dad en la cual no existe sujeto ni

objeto, ambos son integrantes de

una realidad total que los atravie-

sa. El relato de un sueño, de una

pesadilla, de un padecimiento, de

realidades circunscritas a una gran

limitación de espacio y tiempo (un

sueño dura segundos) adquiere en

el discurso de la conversación la

expansión de su realidad hacia la

creación de conciencia. (9)

La conciencia emerge como un fl u-jo: siempre la misma, pero siempre diferente, como el río de Heráclito, y se renueva en cada encuentro para alcanzar dimensiones que nunca antes los partícipes lograron. Y sur-

Garciandía J.


ge como la confl uencia de yo y otro, porque eso es la conciencia, conocer con otro. Así es como vamos arman-do nuestra identidad, como un juego de integración de múltiples voces que han depositado en nosotros su sello y que, dependiendo de los contextos, adquieren más o menos relevancia en nuestra propia voz. Somos uno y muchos al tiempo (13). Y ahí reside el arte de la psicotera-pia, en la posibilidad de expandir la conciencia de sí y del mundo.

El pasado

No hay nada más omnipresente en cualquier tipo de psicoterapia que el pasado. Cuando las personas asis-ten a ella, llegan con un pasado, con una historia que sustenta sus sín-tomas y su sufrimiento. Y siguien-do con la metáfora digestiva, ese pasado está sometido a una serie de vicisitudes: hay quienes quieren vomitarlo y no pueden; algunos lo tienen atorado entre pecho y es-palda, en el esófago, como un bolo trancado; otros han sido heridos de tal manera que su alma ostenta una úlcera que sangra; muchos no pueden absorberlo ni utilizarlo para sí mismos, por un problema de malabsorción intestinal; a otros tantos se les atora en el colon, mez-clado con sentimientos de rabia y dolor; cantidades de personas no pueden defecar lo que no les sirve de ese pasado y se intoxican. En todo caso, en el paciente el pasado tiene siempre una abrumadora

presencia que no puede eludirse en la actualidad del encuentro te-rapéutico, porque desde un inicio aparece como el tiempo del relato de los padecimientos.

No obstante, cuando abordamos el pasado y su relato, construimos una narrativa, muchas veces la que necesita sostener y sustentar los síntomas. Entonces surge la pregunta por la verdad que encierra el pasado, que ya Freud planteaba en el caso de la neurosis histérica: ¿es real o fantaseado el incidente incestuoso? ¿Qué tanto más im-portantes son los hechos reales ocurridos o tiene una mayor trans-cendencia cómo los recordamos, representamos o reconstruimos en las palabras? La idea del confl icto no resuelto anclado en el tiempo es quizás el aspecto que con más ím-petu catapulta el infl ujo enfermizo del pasado sobre el presente, en la medida en que siempre retorna para intentar resolverse.

Una y otra vez el pasado se asoma con persistencia en la vida actual, reeditado en síntomas o en la in-teracción con el terapeuta en la transferencia y contratransferencia, para conjurarse defi nitivamente y desaparecer con sus contenidos perturbadores —si se utiliza la me-táfora psicoanalítica para entender el padecimiento—. En otras metáfo-ras teóricas, el pasado trae su carga enfermiza desde otras generaciones, como lo expresan Bowen o Wittaker,



cuando plantean que para que surja una esquizofrenia se precisan, al menos, siete o tres generaciones de particulares formas de interacción familiar.

Para Fritz Perlz, “lo perturbador está primariamente en la fantasía” (14), en la reconstrucción llevada a cabo en el tiempo. La fantasía alberga en sus redes los difusos aspectos destilados por el recuerdo, y en ese sentido se constituye en un asomo de verdad, porque no se atiene a los criterios de la razón, sino que se ampara en la carga emocional que la alimenta. La fantasía, como un concentrado de pasado, interfi ere en la actualidad contaminando las emociones, los sentimientos, las ac-ciones del paciente, quien en lugar de estar concentrado en la concien-cia del momento tiene su presente salpicado del pasado que lo desvía del tomar conciencia de la realidad. Esta última padece la interferencia de contenidos provenientes de otras épocas, que actúan como un lastre cuya infl uencia alcanza a desvin-cular al individuo del futuro, como posibilidad de vivir diferente.

Por ello, como dice Stern (1), “la narración de la historia pasada puede resultar más importante que la propia historia pasada, convir-tiéndose en una exposición de la representación”, lo cual muestra que la coherencia narrativa pesa más que la verdad histórica o, si no es así, tiene más trascendencia

sobre las acciones. En este sentido, la historia que un individuo cons-truye y relata sobre el pasado posee una coherencia narrativa que se cierne como una sombra sobre la vida psicológica actual (15), sobre la que infl uye de manera contundente; mientras la verdad histórica perma-nece enredada en las palabras que intentan descifrarla.

Nunca es posible la verdad históri-ca, en la medida en que sólo tene-mos las palabras para evocarla, y estas sólo alcanzan a traducir, es decir, a retener parcialmente sus circunstancias. Bajo estas condi-ciones, el acto terapéutico se abre en el presente como un encuentro para una construcción narrativa entre el terapeuta y el paciente, en la cual se conjuran las adherencias enfermizas del pasado en un tejido de entendimientos y comprensiones que abren la posibilidad de acciones desligadas de la parálisis propiciada por la fantasía y el confl icto.

En la psicoterapia nunca trabaja-mos con los hechos reales crudos (lo que sucedió tal y como suce-dió). Ese ámbito de experiencia nos está vedado tanto al terapeuta, por obvias razones (puesto que su testimonio siempre es indirecto), como al paciente, porque también él se expone al paso corrosivo del tiempo, que todo lo altera. En este sentido, trabajamos en un espectro de conversaciones lleno de incer-tidumbre. Nada de lo que se dice

Garciandía J.


es verdad; todo es especulación, es decir, un refl ejo en un espejo de palabras, entre las cuales el pasado logra colarse como un argumento muy débil que intenta restringir las conversaciones al estrecho campo del recuerdo, siempre incompleto, siempre mentiroso, nunca cierto pero siempre verosímil.

El pasado trae al espacio terapéu-tico la verosimilitud, y sobre ello conversamos, acerca de lo que es posible en el pasado y lo que puede ser posible en el futuro. No nos in-teresa la verdad (siempre sometida a la hermeneusis) de los hechos, pero sí los efectos trascendentes de los hechos, porque ellos están presen-tes en la conversación terapéutica como una proyección desde ese pasado escurridizo que adquiere su máxima expresión en el síntoma.

Los seres humanos somos animales que interpretamos. Permanentemen-te vivimos interpretando de manera activa nuestra experiencia en la me-dida en que la sentimos. Recordamos interpretando y, sin duda, no regis-tramos con exactitud las experien-cias en bruto tal y como las vivimos (16). El pasado ni es reconstruido ni es reconstruible en su completa dimensión; más bien, lo recreamos todo el tiempo en el presente. Cuan-do acontece la interpretación, sucede en un determinado marco contextual que propicia un tipo de inteligibili-dad que nos habilita para atribuir signifi cado a los sucesos.

Ese marco se erige como una narrati-va, y los sentidos que se desprenden del proceso de interpretación no son neutrales; afectan lo que hacemos y como nos mostramos en la vida y en el mundo relacional que com-partimos con otros. White expresa que esta historia o narrativa del yo determina cuáles son las experien-cias de vida que llegan a expresarse y la forma que adquieren. En gran medida vivimos de acuerdo con las historias que contamos en relación con nuestras vidas, de ma nera tal que en realidad estos relatos y na-rraciones las dirigen, constituyen y organizan (17).

Cuando los relatos llegan al tiempo terapéutico, con su bagaje sintomá-tico y la coherencia implícita en ello, la fuerza centrípeta del pasado pue-de absorber la capacidad escrutado-ra del terapeuta, que se aliará con la narración como si ello fuera verdad. Sin embargo, la tarea terapéutica es precisamente la de romper el poder envolvente de la narración y cons-truir nuevas narraciones posibles del pasado con la intencionalidad de establecer con cada narración una coherencia diferente en la que el padecimiento no tenga sentido. Como lo expresa Boscolo:

El pasado se recuerda en el presen-

te dentro de la relación que estable-

cemos con nosotros mismos, con

nuestras fantasías, con nuestro

mundo interior, y en la relación

con los demás. De esta forma,



las interacciones microsociales y

macrosociales pueden cambiar

la visión del pasado a diferentes

niveles (individual, social, incluso

cultural): la memoria histórica no

es más que una interpretación del

pasado compartida por la mayor

parte de los que pertenecen a una

cultura, es decir, la creación por

consenso más vasta posible. (18)

De este modo, es notorio cómo los diferentes tipos de psicoterapia han construido formas particulares de acoger e interpretar el pasado y su trascendencia sobre la vida del paciente, en la medida en que cada paradigma terapéutico interpreta el mundo relacional de manera distinta. Sin embargo, el encuentro psicoterapéutico, con su particular inteligibilidad relacional, nos per-mite comprender el pasado como un trasudado de relaciones cuya naturaleza se mantiene y necesita ser reestructurada.

En el contexto del encuentro te-rapéutico, se narra y se renarra (19) el pasado, y en cada nueva narración se descubren nuevos argumentos que el terapeuta ayu-da a explorar para comprender el signifi cado que el paciente otorga a los descubrimientos que surgen con cada renarración. Es en la conversación terapéutica donde terapeuta y paciente actúan sobre el presente, pero al hacerlo operan sobre la memoria del pasado y sobre las expectativas que desde ellas se

proyectaban, con lo cual también actúan sobre el futuro.

En cierto modo, el presente ilumina el pasado y, por ello mismo, en el encuentro terapéutico es posible construir historias alternativas, diferentes a las del pasado con sus lastres de padecimiento. El encuen-tro psicoterapéutico se articula en la vida del paciente como un momen -to inaugural, como el primer mo-mento de una nueva historia de vida en la que los acontecimientos del pasado adquieren nuevas signifi -caciones desconectadas del sentido patológico y estéril, y así dar paso a formas más creativas de existencia. Implica darse cuenta de aquello de lo cual no nos habíamos percatado del pasado y que permaneció ob-viado o negado. Al fi n y al cabo, es una narrativa construida en medio de unas necesidades determinantes que propiciaron la decisión de cómo relatar el pasado.

El yo como un nosotros

La frase de Rimbaud “je est un otre” expresa, en un alarde intuiti-vo, la experiencia transubjetiva de la identidad de un nosotros. Yo es un otro es una sorprendente y misteriosa afi rmación que nos im-pulsa a pensar que la conciencia de nuestra identidad individual se expande e involucra a los otros. He-mos construido nuestra identidad en escenarios donde los otros son las miradas que envuelven (como

Garciandía J.


contorno de contactos y entorno de interacciones) nuestro desarrollo y nuestra individualidad, que emerge como un producto inevitable en la interrelación de los otros.

La unidad psíquica no es el self, sino el diálogo, ser consciente (cono-cer con), estar consciente y tener un lugar en el espacio-tiempo y entre otros. La unidad individual siempre comienza en medio de un diálogo y, más que la confrontación, es la co-operación lo que integra y consolida todo el proceso de individuación. Cada individuo se articula como un sí mismo inmerso en las innumera-bles conversaciones que atraviesan su existencia, mucho más que con los excesos de autoafi rmación frente a otros (20).

Los seres humanos somos construi-dos en medio de las conversaciones y por ellas, de manera tal que nues-tro auténtico yo no solamente está en nuestra individualidad sola, sino en nuestra individualidad conecta-da, porque sin la concurrencia de otro no podemos llegar a ser noso-tros mismos. Como lo expresaba Berkeley, “ser es ser percibido”.

En este sentido, Buber se expresa con más precisión cuando dice “no existe el yo en sí, sino sólo el yo de la palabra básica yo-tú y el yo de la pa-labra básica yo–eso […] La primera palabra básica puede descomponer-se en yo y tú, pero no ha surgido de la unión de ambos: es previa al yo”

(21). Esa anterioridad es siempre un nosotros que, como bien lo muestra el embarazo o la primera crianza, es un solo cuerpo, una fi siología en la que la relación y la conversación prolongan y completan la acción de los neurotransmisores.

A partir de este punto hay una progresiva desconexión hasta el yo-tú en el que la relación ya no se da en la transubjetividad, sino en la intersubjetividad que, posterior-mente, derivará en la subjetividad, que para ser tal, deberá volver circularmente sobre la transujeti-vidad de nosotros. Los tres ámbitos son como una moneda en la que la subjetividad y la intersubjetivi-dad ocupan las caras, mientras la transubjetividad es el perfi l de la moneda, justo el punto fronterizo donde se unen.

El viejo principio alquímico de la unitas multiplex expresa esa con-dición plural de nuestra individua-lidad, y nos permite comprender las complejidades del yo como un nosotros. El sentido de sí mismo del individuo pasa por ser el punto de confl uencia e integración de múlti-ples relaciones que lo conforman a lo largo de su vida. Somos fragmen-tos de otros incrustados en nuestra existencia:

En realidad, uno es uno mismo

sólo contra el telón de fondo de las

identidades, de las expectativas y

de las prácticas que la presencia y



las acciones de otros sostienen. El

yo y los otros fungen como las dos

caras de la misma moneda, y el

lenguaje —como reservorio de sig-

nifi cados— se constituye en un rol

importante para la constitución y la

reproducción de esa necesidad para

incluir al yo y a los otros en una

misma representación simbólica. El

nosotros (yo y los otros) incluye al

individuo (a mí y a los otros) en un

todo coherente de signifi cado y sen-

tido. Nosotros es la única persona

que incluye a todos, es un todo (yo

y los otros), y es un fenómeno que

no sucede con las personas yo, tú,

él, vosotros, ellos. En estas existe

una división o fi sura entre el yo y los

otros. Un yo siempre observante.

En el nosotros, el yo está incluido

e integrado a los otros, nos (yo) y

otros (los demás). (22)

El espacio terapéutico, como un ám-bito de transubjetividad, es decir, de una totalidad nosotros, tiene todos los ingredientes de una relación humana esencial y fundamental. Cuando un niño es concebido, ocu-rre en medio de una conversación de dos; cuando un niño nace, nace un discurso. El inicio de aquello que es común. Todo un contexto social se moviliza en torno a la indefensa naturaleza orgánica en la que se invierten afectos, conversaciones y relaciones como una capa dérmica que fi ltra el mundo. De esta mane-ra se constituye la individualidad y su experiencia más sublime, la subjetividad.

A través de esa experiencia, en la psicoterapia se establecen las con-diciones para que la subjetividad del paciente emerja como una ca-racterística nueva, la de sus propias capacidades curativas o transfor-madoras (Fromm-Reichmann), que surgen por la acción relevante de los aportes del terapeuta a la relación terapéutica (Ferenci), más que por la asepsia afectiva que pueda man-tener. El tratamiento no es algo que el médico le hace al paciente; es una interacción entre dos personas en una trama relacional.

Entonces, en esta relación, el te-rapeuta es un “observador partici-pante” (Sullivan), cuyas emociones, sentimientos y reacciones forman parte del proceso transubjetivo, más allá de las limitaciones in-tersubjetivas de la transferencia y contratransferencia (Freud). En la totalidad que se articula en la relación terapéutica, terapeuta y paciente son partícipes de un mis-mo proceso, donde se construye un nuevo discurso que organiza la vida de una manera diferente a la solu-ción propuesta por los síntomas.

Espacio de frontera: sentido común, imaginario

En un artículo anterior (23) abordé algunas dimensiones del sentido co-mún y su infl uencia en la constitu-ción de la dimensión transubjetiva, que se expresa en un estado de con-ciencia al que denomino nosotros,

Garciandía J.


diferente a la intersubjetividad, que se expresa en la relación de contem-poráneos yo-tú. Esto tiene implica-ciones para comprender la relación terapéutica, que entiendo como una frontera en la que se instituye el imaginario, un lugar de creación que se alimenta de la imaginación, la fantasía y el símbolo.

Para que se establezca la dimensión transubjetiva, ¿cómo podrá trans-formarse la experiencia inmediata del paciente en una experiencia in-mediata para el terapeuta? Lo que es inmediato para el paciente es mediato para el terapeuta, y supone un gran distanciamiento. ¿Cómo es posible entonces el encuentro terapéutico? ¿Cómo puede acceder el terapeuta a la experiencia inmediata del paciente? En la relación cara a cara, a pesar de ser la más inmediata entre dos perso-nas, sucede un encuentro de concien-cias que forman un nosotros.

No obstante, este no alcanza a absorber todas las diferencias existentes en la inmediatez de la experiencia de uno y otro. Estas diferencias, sujetas a la interpreta-ción, a la profundidad, a la cercanía y al impacto de la vivencia, generan una gradación de la inmediatez en eso que llamamos nosotros, desde una inmediatez simbiótica, donde en el nosotros se funden las identi-dades, hasta una mediatez en la que el nosotros se ha podido deslindar en un yo y un tú, en uno y otro que son contemporáneos (24).

Estos habitan el mismo tiempo, el mismo espacio, pero más allá de eso no existe una inmediatez de la experiencia. ¿Dónde está el límite del nosotros? ¿Cuándo lo somos y cuándo no lo somos? ¿Cuándo pasamos de nosotros a contemporá-neos? De nuevo volvemos a un con-cepto que ya esbocé en un artículo anterior (9), la frontera. Estamos en el territorio ambiguo, indefi nido, maleable, protéico que es la frontera entre tú y yo, donde es posible en un momento ser nosotros y, al siguien-te, ser contemporáneos (yo y tú). Allí las conciencias de las personas se entrecruzan intensamente en el no-sotros o se rozan tangencialmente en los contemporáneos.

Un dolor puede ser una experiencia intensa e inmediata entre aquellos que viven la muerte de un ser que-rido común (el padre), lo cual hace que el sufrimiento sea compartido, comprendido como algo nuestro, que nos ocurre a nosotros. Sin embargo, alguien como un vecino estará lejos de esa experiencia in-mediata. Es posible que sólo sea un contemporáneo que tangencial-mente puede entrever, sentir, palpar, oler esa experiencia mediada para él por medio de lo que ve, oye, siente, palpa, huele cuando asiste en la presencia del otro.

En la vida cotidiana vivimos sumer-gidos en experiencias inmediatas con otros, y la “transición de la experiencia directa a la experiencia



indirecta del otro raramente se nos presenta en la actitud natural de la vida cotidiana” (24). Sin embargo, en la psicoterapia, las conversaciones empiezan a modo de un encuentro de contemporáneos: ¿quién no ha sido interrogado por un paciente que le dice “cómo puede saber qué es una depresión si no la ha padecido nunca”?, pregunta que no tiene una intención de invitar a una simbiosis, sino que es una tácita intención de lograr una transformación hacia un nosotros que propicie una cada vez mayor comprensión de la patología, del padecimiento.

En la relación nosotros terapéutica, terapeuta y paciente están presen-tes corpóreamente. Yo terapeuta puedo acceder y conectar con la vida consciente del otro en toda su sintomatología. Estamos sintoni-zados y formamos una comunidad temporal, espacial y de conciencia. Nos refl ejamos mutuamente, y con nuestras experiencias de vida dise-ñamos una deriva del vivir que tiene un curso común, unos encuentros ritualizados y sagrados que nos permiten envejecer juntos en ese ritual, que construyen nuevas po-sibilidades (las que sean).

Después, cuando la cotidianeidad se cierne sobre ambos, fuera del espacio terapéutico, somos de nue-vo contemporáneos. Pero, ahora, con una clara herida en nuestros límites, esa que nos permitirá volver a encontrarnos y acoplarnos como

nosotros en la frontera que hemos armado en un espacio de nadie, como un absoluto que se constituye en lugar para una epistemología de vivir y para una nueva ontología de ser, esa frontera es la relación tera-péutica, el lugar de la creación.

La relación de contemporáneos, por su condición misma de distancia-miento, tiene un muy escaso poder transformador. Frente a la relación nosotros —cuya presencia está permanentemente articulada en la vida cotidiana que mantenemos en nuestros contextos existencia-les cercanos, que supera el límite de la distancia yo-tú—, el trabajo de la terapia tiene como uno de sus elementos centrales el poder transformar el contacto inicial del encuentro terapéutico de una rela -ción de contemporáneos en una re-lación nosotros, lo más cercana a la vida cotidiana. Esto tiene un sentido profundo. Los cambios y la creación suceden en la vida cotidiana de las personas, aquí y ahora, en un con-texto de vitalidad, in vivo.

La psicoterapia saca al individuo de la cotidianeidad y lo ubica en un contexto artificioso, in vitro, casi inerte. La vida cotidiana de terapeuta y paciente se desplaza hacia un territorio extemporáneo, fuera de aquí y ahora, donde existe un motivo fundamental para los encuentros, las experiencias inme-diatas del paciente y el interés por transformar, modifi car o cambiar

Garciandía J.


hacia un nuevo tipo de experiencias inmediatas que le permitan al pa-ciente ser diferente a como ha sido hasta ahora.

No obstante, como los cambios se dan en la vida cotidiana, en el vivir del nosotros, la terapia habrá de acercarse lo más que pueda a una experiencia del nosotros trans-formador. En consecuencia, ese nosotros necesita un mundo de experiencias inmediatas comunes y, por supuesto, un lenguaje común, no cualquier lenguaje; es un lengua-je que precisará de nuevas palabras, nuevos neologismos, que permitan transcribir en la conversación la experiencia de vivir.

Tras el primer encuentro, claramen-te contemporáneo, tanto paciente como terapeuta ya han adquirido en la conversación un rudimento de nosotros, ya tienen una experiencia inmediata de conversar los dos. Poco a poco, a base de encuentros, la relación como contemporáneos irá dejando un mayor tiempo y espacio en los encuentros a la rela-ción nosotros. Con ello se logran los cambios que después se verterán en la vida cotidiana.

Desde la situación terapéutica asistimos a un gran desencuentro. Nada de lo que diga un paciente puede ser siquiera, por asomo, captado en su esencia íntima, en un nivel de comprensión mínimamente cercano por el terapeuta. La expe-

riencia que avala lo dicho por aquel es única e irrepetible, por lo tanto, intransferible en sentido estricto, porque corresponde a su biografía. Y así los dos actores del encuentro compartan un gran monto de co-nocimiento a partir de experiencias comunes, porque participan de una misma cultura, sociedad, etc., la historia individual introduce una profunda brecha entre ambos. Y ese espacio de nadie (que siempre es una brecha) es el territorio de la psi-coterapia, donde tiempo y espacio terapéutico se articulan e integran en las vidas de ambos.

A partir de la vida cotidiana, la psi-coterapia se vive como un sucedáneo de la realidad. Cuando se entra en esas coordenadas de espacio-tiempo terapéutico y comienza a operar la relación terapéutica, inicia un nue-vo ámbito de sentido, diferente al que terapeuta y paciente traen des-de sus vidas personales previas. Si bien anterior al encuentro el acento de la realidad está dominado por los sentidos de sus vidas cotidianas, al entrar en la coyuntura terapéutica se exige a los partícipes un salto hacia ese lugar de frontera fuera de la cotidianeidad.

Y esto, lejos de parecer tan banal como traspasar una puerta, exige pensar que no se trata de una con-versación trivial, sino un momento de construcción de nuevas viven-cias que generan experiencias con sentido útil para implementar en



la realidad cotidiana. La pregunta en este punto es ¿cómo trasladar estos nuevos sentidos con sufi ciente acento para insertarse en la reali-dad cotidiana de los individuos y operar así los cambios necesarios para modifi car el padecimiento?

La respuesta está en atravesar unos territorios de confl uencia e integra-ción (23), lugares de frontera, entre los que están el sentido común y el imaginario, espacios mentales en el primero de los cuales se articulan los sistemas de creencias individual y social para dar lugar a la emergen-cia de signifi cados. Y en el segundo se integran la imaginación, la fan-tasía y el símbolo. La psicoterapia es un ámbito de sentido común, imaginación, fantasía y símbolos, todo ello al servicio de crear nuevas posibilidades de entendimiento, comprensión y acción.

Sobre la voluntad

Enloquecer o desquiciarse implica experimentar la pérdida más con-tundente y, con frecuencia, abso-luta del propio sistema de elección, es decir, del poder para la elección de nuestra conciencia, la voluntad. Esta última es la capacidad de ac-tuar conscientemente, dirigiendo las acciones hacia un fi n establecido y que le permite al individuo liberar-se de una serie de determinismos. Con ella somos capaces de lograr lo que deseamos, necesitamos, nos interesa, valoramos y soñamos. Es

la herramienta necesaria para el ejercicio de la felicidad.

Con la voluntad podemos hacer, gozar y saber. Esta facultad se construye en un ámbito de interacciones; emerge en el mundo relacional del individuo. El niño comienza sus acciones como producto de los señalamientos, orien-taciones y las órdenes de la madre. Paulatinamente, le añade un mayor grado de autonomía hasta que incor-pora el movimiento voluntario de su propia mano para llevar a cabo accio-nes que parten de su intencionalidad, de la conciencia de algo que está ahí y hacia lo cual dirige su querer, que se concreta en el acto voluntario, en el acto de voluntad.

Toda patología, trastorno o enfer-medad mental presenta la difi cultad de usar la voluntad, de conectar esas dimensiones de la necesidad, el deseo, el interés, los valores y los sueños con los actos para lograrlas. Todas las alteraciones del examen mental son la expresión de la di-fi cultad para utilizar la voluntad. Las alteraciones de atención, con-centración, memoria, pensamiento, percepción, etc. se traducen en inatención, compulsiones, alucina-ciones, delirios, etc., que sólo son la imposición involuntaria de un fun-cionamiento mental donde ha sido proscrita la voluntad como herra-mienta directriz de la existencia.

La psicoterapia, cualquiera que sea, enfoca de una u otra forma todo su

Garciandía J.


esfuerzo en llegar a ese instante en que el paciente es capaz de “mover su propia mano por voluntad propia” ha-cia los objetivos de su existencia. El trabajo psicoterapéutico sólo puede tener un efecto transformador en la medida en que el terapeuta no teme a estos determinismos incontrolados y el paciente recupera la voluntad.

Pero ¿voluntad de qué? De salir de su profunda soledad. Los pacientes mentales viven como los náufragos perdidos en una remota isla, y con frecuencia desisten, después de unos pocos intentos, de comunicarse con el mundo donde viven. Han renun-ciado a salir de su espacio solitario, han perdido su voluntad. Creen que no es posible salir de la isla. Sin em-bargo, el trabajo terapéutico necesita rescatar la voluntad para salir y eso sólo se consigue cuando la relación lo permite, cuando se construye el deseo de entrar en el mundo que se abandonó, primero de la mano del te-rapeuta, después por su propio pie.

El concepto de voluntad, un tanto ol-vidado y criticado por algunos como un anacronismo, es quizás uno de los territorios de lo mental que más refl exión precisan, y sobre todo en el espacio de la psicoterapia, para abordar ciertas patologías como las adicciones y la psicopatía.

Conversar, versar con

Tal vez, la psicoterapia es la ex-presión más elaborada de ese arte

básico humano que para Lonhergan es la conversación. No se trata sim-plemente intercambiar palabras, se trata de crear nuevos términos en una interacción, porque aun-que sean las mismas palabras del diccionario, en la psicoterapia —la frontera donde las palabras se vier-ten— se tiñen de nuevos signifi ca-dos, sentidos y matices exclusivos de ese territorio de encuentros, en un mestizaje que sostiene la esencia de lo que es necesario para el cam-bio y la transformación.

En sentido estricto, conversar es forjar palabras con otro, pero no se trata simplemente de hablar por ha-blar, sino de orientar este acto hacia la transformación. Es hablar desde dentro de la conversación, como dice Shoter, donde se construye una particular forma de signifi car los acontecimientos y la vida, porque eso que llamamos la vida interior y a la que atribuimos el origen de las difi cultades (denominadas mentales) es en buena parte un diálogo permanente que prolonga las voces provenientes de otros en una conversación iniciada desde el nacimiento, en la que cruzamos palabras en un espacio simbólico e imaginario que denominamos men-te, psique o interioridad.

De acuerdo con esta perspectiva, cada conversación crea sus condi-ciones particulares desde las cuales es posible reconstruir la vida y, sobre todo, darse cuenta, tomar



conciencia (conocer con otro) y, de ese modo, abordar la realidad sin los velos que con frecuencia la ocultan en los síntomas. Por ello las palabras adquieren una dimensión extraordinaria en la psicoterapia, porque el pasado, la realidad, lo oculto son susceptibles de ser re-modelados por ellas. Y cuando se tornan escurridizos, son encau-zados por las metáforas, palabras que son más que palabras y que permiten introducir la imaginación en la conversación.

Todos construimos metáforas en el trabajo terapéutico. Todo está hecho de metáforas: las teorías, los enfoques y las técnicas, lo que nos dicen los pacientes y lo que decimos nosotros. Todos en la psicoterapia estamos descentrados, porque la metáfora (meta-foros) es en otro lugar, el lugar de la imaginación. Y ahí, en los bordes de la conversación imaginaria, hablamos con los sínto-mas, que son palabras unas veces en formato celular, otras en formato re-lacional y algunas en formato verbal, originadas como respuestas en un diálogo infructuoso con el mundo.

En el proceso terapéutico se congre-gan muchas voces: las que traen el paciente y el psicoterapeuta, quie-nes las arrastran desde sus pasados personales y transgeneracionales y que están presentes por derecho propio; pero también acuden otras, las de los invitados, a veces unos con más frecuencia, depende de las

preferencias del terapeuta (la mayor parte de las ocasiones) y del pacien-te (quizás en menos ocasiones).

A mí me gusta invitar a mis sesiones de psicoterapia con los pacientes a Freud, Jung, Adler, Abrahan, Klein, Bateson, Milton Erickson, Perlz, White, Epston, Linares, Bion, Win-nicot, Cechin, Satir, Stern, Wittaker, Arcila, Bowlbi, Bowen, Bóscolo, Lacan, entre muchos otros, cuyos nombres sería largo enumerar y que me han ayudado siempre en las conversaciones con los pacientes. Sobre todo en los momentos difíci-les de la conversación terapéutica, su voz ha sido providencial para seguir adelante con palabras pres-tadas que yo nunca habría podido imaginar sin haber leído todos los enormes aportes que han hecho a este sutil y complejo mundo de conocimiento, que se expresa en el difícil arte de la psicoterapia.

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Garciandía J.


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Recibido para evaluación: 18 de julio de 2008Aceptado para publicación: 31 de julio de 2008

CorrespondenciaJosé Antonio Garciandía Imaz

Departamento de Psiquiatría y Salud MentalPontifi cia Universidad Javeriana

Cra. 7a. No 40-62Bogotá, Colombia

[email protected]


Investigación sobre resultados en psicoterapia analítica

Eduardo Laverde-Rubio1

Resumen

Objetivos: Establecer la efi ciencia de la psicoterapia analítica como modalidad terapéutica derivada del psicoanálisis y utilizada en el tratamiento de algunos trastornos psíquicos, es-timular la consulta de las fuentes bibliográfi cas registradas y propiciar el desarrollo de este tipo de investigaciones en nuestro medio. Método: En este texto de actualización se revisan las investigaciones sobre resultados de la aplicación de este tipo de terapias, especialmente en los países que han mostrado mayor experiencia en este tipo de trabajos (Suecia y Alema-nia); esto se hace con la utilización de métodos empíricos y sistemas de prueba de control aleatorio. Los trabajos agrupan un número sufi ciente de pacientes, lo cual permite llegar a generalizaciones válidas. Resultados: Los trabajos reseñados ponen de presente que las psicoterapias analíticas son efi caces para producir cambios favorables en la sintomatología y el sufrimiento mental, de manera sostenida. Este cambio es posible con las siguientes condiciones: selección adecuada de pacientes, selección de terapeutas y mantenimiento del tratamiento. Conclusión: La psicoterapia analítica es un procedimiento efi caz, si se emplea en las condiciones estipuladas.

Palabras clave: psicoterapia analítica, método, investigación.

Title: Research about Analytical Psychotherapy Results

Abstract

Objectives: To establish the effi ciency of analytical psychotherapy as a therapeutic category derived from psychoanalysis and used for treating some psychic disorders. To stimulate re-search through registered sources and to favor the development of this kind of investigations in our fi eld. Method: This updated text revises investigations of the results from applying theses type of therapies, focusing on those countries that have shown a larger experience on this kind of works (Sweden and Germany) and using empirical methods as well as random control. These works have a suffi cient number of patients, something that allows reaching valid generalizations. Results: The reviewed works evidence that analytical psychotherapies

1 Médico psiquiatra-psicoanalista. Profesor titular, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia. Profesor invitado, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colom-bia. Miembro titular de la Sociedad Colombiana de Psicoanálisis, Bogotá, Colombia; de la Asociación Psicoanalítica Colombiana, Bogotá, Colombia, y de la Asociación Psicoanalítica Internacional (IPA).

Laverde-Rubio E.


are effective in producing favorable and sustained modifi cations in symptomathology and mental suffering. This change is possible under the following conditions: appropriate selection of patients and therapists, and treatment compliance. Conclusion: Analytical psychotherapy is an effective treatment when used under the cited conditions.

Key words: Analytical psychotherapy, method, research.

Introducción

El presente texto selecciona, sin-tetiza y reseña los trabajos de investigación sobre resultados de psicoterapia analítica, publicados en las revistas indexadas por par-te de los investigadores de mayor experiencia en esta área (Suecia y Alemania), desde el 2000 hasta la actualidad. Se trata, por lo tanto, de un artículo de actualización bastan-te focalizado, con el objeto de poner a punto el problema seleccionado.

Este trabajo debe procurar respon-der los siguientes interrogantes: ¿qué tan efectiva es la psicoterapia analítica? ¿Qué tan sostenibles son sus resultados? ¿Qué metodologías son utilizadas en estas evaluacio-nes? Un primer paso en este trabajo es la ubicación y defi nición de este tipo de psicoterapias: cómo se dife-renciaron del psicoanálisis y cuál fue su origen histórico, qué tipo de profesionales están califi cados para practicarlas y cuál es su fundamen-to teórico y técnico.

Origen

Es un hecho bien conocido que la psicoterapia analítica apareció como una diferenciación del psicoanálisis,

una modifi cación en el quehacer y el cómo hacer, frente a pacientes necesitados de tratamiento psicoló-gico, pero que en principio no eran los idealmente elegibles para una situación como la analítica, a largo plazo, que requiere tolerancia a la frustración, donde el paciente debe ser capaz de soportar una situación de abstinencia y neutralidad y don-de existen alteraciones psicológicas transitorias (que justifi can una in-tervención en crisis), pero no ameri-tan emprender un psicoanálisis.

Mijolla (1) hizo un recuento histórico de los antecedentes tanto teóricos como prácticos de la psicoterapia. En efecto, el término psicoterapia fue usado antes que el de psicoa-nálisis, introducido este último por Freud, en 1896; pero desde 1872 se mencionaba la psicoterapia en sus modalidades catárticas e hipnóticas. Inicialmente Freud usaba indistinta-mente las palabras psicoanálisis y psicoterapia, pero a partir de 1920 abandonó la denominación de psi-coterapia, para diferenciar su aporte original, frente a otras formas de psicoterapia y también infl uido por las escisiones y deserciones, que por entonces afectaron el movimiento analítico.



Él insistió en la individualidad y au-tonomía del psicoanálisis, centrado en la exploración del inconscien-te, el estudio del funcionamiento psíquico de esta dimensión, sus confl ictos y la relación transferen-cia-contratransferencia, que ponía el acento en la realidad psíquica inconsciente, develada mediante la realidad narrativa.

A partir de 1950, la expresión psi-coterapia analítica fue retomada por los propios psicoanalistas para designar una terapia psicológica que, con los principios teóricos del psicoanálisis, pudiera aplicarse para ampliar sus fronteras terapéu-ticas hacia pacientes necesitados de ayuda, pero no benefi ciados en principio del psicoanálisis.

Defi niciones

Psicoanálisis: al fi nal de su vida, en un manuscrito inédito, inconcluso, titulado originalmente en inglés, “Some Elementary Lessons in Psy-cho-Analysis” (2), Freud definió esta disciplina como una ciencia natural, basada en hechos clínicos, cuyos consecuentes se articulan y basan en los antecedentes clínicos, a diferencia del dogma, que afi rma sin fundamentos.

El psicoanálisis, como una ciencia en desarrollo, con bases empíricas, ha creado una técnica para el tratamien-to de algunos trastornos mentales y ha desarrollado una superestructura

teórica, tanto explicativa (conforma-da por hipótesis sometidas a prueba de refutación) como formada por mo-delos comprensivos útiles. Su objeto de estudio no es sólo el inconsciente dinámico, como se ha planteado de manera incorrecta; es el ser humano en su totalidad, en la dimensión de su inconsciente dinámico, lo cual es diferente.

Como toda disciplina científi ca, es sistemática, crítica y metodológica; pero se debe tener en cuenta que su método es particular a su objeto de estudio y que se ha defi nido como de observación participante y, más recientemente, como intersubjetivo. Se diferencia, por lo tanto, de las demás ciencias factuales naturales por su método, que no sólo es ob-servacional, sino también vivencial y cognitivo (conocimiento derivado del inconsciente dinámico).

La dimensión experimental del método no se da en el psicoanálisis clínico, pero sí en otras áreas del psicoanálisis, desarrolladas después de Freud, como son las pruebas experimentales de conceptos y las investigaciones empíricas. Por ende, nos encontramos en un momento en el cual el psicoanálisis expande sus fronteras de estudio y de método.

Volviendo a Freud, transcribo su propia definición de psicoanáli-sis: “tiene dos signifi cados: (1) un método particular para tratar las afecciones neuróticas; (2) la ciencia

Laverde-Rubio E.


de los procesos psíquicos incons-cientes, que también se ha deno-minado acertadamente psicología profunda” (3).

Psicoterapia psicoanalítica

No existe actualmente un acuerdo entre los psicoanalistas para defi nir la psicoterapia de tipo analítico, pues para algunos no están claras las fronteras entre psicoterapia y psicoanálisis. Por un lado, desde el punto de vista teórico, tienen bases comunes, pues la psicoterapia se diferenció del psicoanálisis. Por el otro, desde el punto de vista técnico-encuadral, la psicoterapia trabaja con menos frecuencia de sesiones semanales, cara a cara, con más intervenciones de tipo confronta-ción, clarifi cación y apoyo y menos interpretaciones; además, trabaja menos la transferencia.

La psicoterapia tiene como objetivo buscar un alivio del sufrimiento mental de los pacientes y, por lo tanto, está más enfocada en tra-bajar los síntomas, en tanto que el análisis busca un cambio en la estructura de la personalidad. En cuanto a los procesos psíquicos desencadenados por uno y otra, son diferentes a mí manera de ver: en la psicoterapia se efectúa una proyec-ción (transferencia) de objetos par-ciales sobre el terapeuta, sin que se produzca una mayor elaboración de ello, mientras que el análisis debe transcurrir por una elaboración de

la neurosis de transferencia, a fi n de buscarle una resolución.

Por otra parte, pensadores psico-analíticos tan reconocidos como Kernberg (4) opinan que técnica-mente la psicoterapia y el psicoa-nálisis son esencialmente idénticos, puesto que, basados en material clínico, terceros peritos no pueden establecer las diferencias; además, el uso de las intervenciones se da por igual en ambas modalidades. Finalmente, aduce que se han informado cambios estructurales como resultado de la psicoterapia analítica.

Debido a esta falta de acuerdo, que no pretendo conciliar en este texto, uso una defi nición de tipo operati-vo, empleada por los investigadores orientados por la Guía de psicotera-pia analítica de Múnich, Alemania:

Método de tratamiento psicológico

inspirado en el psicoanálisis, que

no promueve mayor regresión en

el paciente, que se enfoca en los

confl ictos y problemas estructura-

les relacionados con los síntomas

actuales del paciente y utiliza

preferentemente intervenciones de

soporte, aun cuando también se

utilicen interpretaciones.

Esta psicoterapia tendrá aplicacio-nes en pacientes en los cuales no se busca un cambio de la estructura de la personalidad, por no ser ne-cesario o posible (5).



Quién efectúa la psicoterapia

Sobre este punto tampoco existe un acuerdo. Algunos investigadores como Sandell y cols. (6) defi nen los tratamientos por quienes los condu-cen: el análisis por un psicoanalista y la terapia por un terapeuta certi-fi cado; pero también puede darse, y cada vez más, que los analistas practiquen la psicoterapia. En efec-to, el informe de Israel (7), patrocina-do por la Asociación Psicoanalítica Internacional (IPA, por su sigla en inglés), da cuenta que la parte prin-cipal de la actividad profesional de los analistas (con excepción de los didactas) de Suramérica, Europa, Israel, Australia y Norteamérica es la psicoterapia individual.

Independientemente de que el te-rapeuta sea un psicoanalista o un psicoterapeuta certifi cado, se re-quiere en este último caso, al igual que el psicoanalista, pasar por una experiencia analítica personal, por los motivos sufi cientemente conoci-dos y aceptados: el análisis personal provee una experiencia de primera mano sobre la existencia y funcio-namiento del inconsciente dinámi-co. Permite diferenciar los confl ictos propios de los de los pacientes, abre las puertas al conocimiento y elabo-ración de los confl ictos personales y ofrece la oportunidad de clarifi car las respuestas contratransferencia-les y usarlas como herramientas de comprensión a favor del paciente y del terapeuta.

Fundamentos teóricos

La psicoterapia analítica tiene los mismos fundamentos teóricos del psicoanálisis, es decir: existencia de un inconsciente dinámico, tenden-cia en el ser humano a repetir los patrones de experiencias tempra-nas, importancia de las relaciones interpersonales en la estructura y desarrollo de la personalidad, expre-sión de los componentes instintivos básicos (en la mente, bajo el con-cepto de pulsiones) y triangulación de las relaciones interpersonales desde la infancia. A partir de estos fundamentos básicos se establecen diferencias entre grupos, escuelas y tendencias, por el uso o relieve puesto en determinadas nociones y conceptos.

Fundamentos técnicos

La diferenciación entre psicoaná-lisis y psicoterapia analítica se da en mayor proporción en los as-pectos técnicos, pues los objetivos entre uno y otra son distintos, en la medida en que el psicoanálisis promueve un cambio en la estruc-tura de la personalidad, mientras la psicoterapia busca un pronto alivio sintomático y del dolor mental. De todas maneras, coinciden en valores como: confi dencialidad, neutrali-dad, respeto por la autonomía y determinación de la vida adulta de los pacientes, la importancia que se da a la relación terapéutica y la intersubjetividad.

Laverde-Rubio E.


Las diferencias técnicas se dan en el encuadre y en los medios de inter-vención. En el encuadre formal pre-domina un trabajo acordado a más corto plazo, con menor frecuencia de sesiones semanales, el trabajo es cara a cara y las intervenciones que predominan son la confrontación, la clarifi cación, la legitimación, los mo-mentos de encuentro, las construc-ciones, el acento puesto en el apoyo (el terapeuta funciona como un ob-jeto contenedor), un menor número de interpretaciones y, menor aún, de interpretaciones transferenciales.

Métodos de evaluación de las psicoterapias

La psicoterapia analítica, como téc-nica para tratar algunos trastornos mentales, debe mostrar efectividad, y esta efectividad se evalúa regis-trando los cambios, favorables o no, inducidos por el proceso tera-péutico. Sin embargo, estas inves-tigaciones enfrentan problemas de método difíciles, pero no imposibles de solucionar. Procedimientos de evaluación:

• Cuestionarios para los pacien-tes, que exploran su satisfac-ción o insatisfacción respecto de los resultados.

• Uso de inventarios de persona-lidad.

• Estudio de protocolos de sesio-nes de comienzo, mitad y termi-nación, reconstruidas, graba-das o registradas en videos.

• Pruebas evaluativas de la au-toimagen.

• Cambios en el análisis de los sueños.

• Uso de pruebas proyectivas.• Evaluación de síntomas.• Inventarios de problemas inter-

personales.• Cuestionarios que exploran el

bienestar.• Cuestionarios que exploran la

calidad de vida.• Cuestionarios a los terapeutas.

Todos estos sistemas evaluativos plantean problemas aún no resuel-tos por completo:

• Número reducido de pacientes que conforman las muestras.

• ¿Cuánto tiempo debe transcu-rrir para efectuar la evaluación después del tratamiento?

• Tratamiento de grupos no ho-mogéneos.

• Habilidad y experiencia de los terapeutas.

• Remisiones espontáneas.• Otras variables no controladas

que cursan paralelamente.

Tipos de investigación en psicotera-pia:

• Enfoque de terapias con apoyo empírico.

• Procedimientos médicos basa-dos en evidencias.

• Pruebas de control aleatorio.• Investigaciones con diseño natu-

ralístico, que escogen elementos



comunes: terapias practicadas por psicoanalistas egresados de un mismo instituto, pacientes con rangos de edad, diagnósti-cos psicopatológicos y trastor-nos de comorbilidad similares, promedio de duración de las psicoterapias, etc.

Dentro de los anteriores diseños, para la presente revisión escogí dos tipos de proyectos: (1) de metaaná lisis, que reúnen y estudian en conjunto varios proyectos con una metodología similar y (2) estu-dios diseñados de manera separada. Todos estos con pruebas de control aleatorio o con apoyo empírico. Son pocos los trabajos reseñados, pero por tratarse de metanálisis, agrupan muchos otros trabajos y un número grande de pacientes investigados. Esto hace que las conclusiones sean signifi cativas.

Otro criterio empleado en esta selec-ción de los trabajos reseñados es la escogencia de los investigadores por su origen: Suecia y Alemania, por ser los países con mayor experiencia en la investigación de este campo. Al mismo tiempo, en estos, las institu-ciones de seguridad médica, tanto privadas como estatales, han acep-tado la psicoterapia analítica. Entre tanto, la Sociedad Colombiana de Psicoanálisis dedicó un simposio, en el 2002, a este tema; mientras la Asociación Psicoanalítica Colombia-na lo estudió en el 2001. En nuestro medio existe sufi ciente experiencia

clínica, pero no hay trabajos sis-temáticos sobre investigación en psicoterapia.

Uno de los métodos más sencillos de evaluación de los resultados de la psicoterapia analítica es aplicar el cuestionario de Strupp a pacientes que han terminado su tratamien-to. Kächele (8) aplicó este proce-dimiento a 91 pacientes tratados y encontró que el 63% de ellos se encontraba entre satisfechos y muy satisfechos con los resultados; ade-más, la capacidad de sustentar en público la signifi cación personal de la terapia tuvo un 72% de acepta-ción en este grupo.

Los investigadores suecos Sandell y cols. (6) llevaron a cabo un trabajo extenso, continuado y a largo plazo, que comparaba los resultados entre pacientes en psicoterapia y psicoa-nálisis. El número de pacientes es considerable: 756, seleccionados de un total de 1.500, quienes entre 1988 y 1996 fueron subsidiados para este tipo de tratamientos por organismos de seguridad médica en Suecia. La duración promedio de los psicoanálisis fue de 642 sesiones, y las de psicoterapia, 233. Las ex-ploraciones evaluativas ocurrieron antes de tres años de terminados los tratamientos, durante estos e incluso después de este lapso.

Fueron objeto de investigación los siguientes indicadores: síntomas, relaciones sociales, actitudes, salud

Laverde-Rubio E.


en general, utilización de los servi-cios de salud, capacidad de trabajar. Para todo lo anterior se utilizaron los siguientes instrumentos debi-damente normalizados y validados: cuestionarios, listado de síntomas, escalas y entrevistas grabadas mag-netofónicamente. Entre tanto, a los psicoanalistas y los psicoterapeutas se les califi có su educación básica y entrenamiento profesional, su expe-riencia profesional, su entrenamien-to en psicoterapia, su orientación teórica y su aproximación técnica.

Resultados

A mayor duración e intensidad del tratamiento, una mejoría más sig-nifi cativa. El índice más elevado de mejoría se registró en los síntomas. Las otras escalas (sociales y acti-tudes) no se modifi caron tanto. En cuanto al tipo de intervención, el estudio refl ejó los siguientes resulta-dos de tipo técnico: el uso del apoyo por parte de los analistas no se vio refl ejado en los resultados, en tanto que una actitud técnica de extrema neutralidad afectó negativamente los resultados de la psicoterapia.

A continuación reviso dos trabajos signifi cativos efectuados en Gotin-ga, Alemania, cuyos investigadores tienen una gran experiencia en este tipo de trabajos. El primero de estos (9) fue efectuado sobre el metanáli-sis de 22 informes de psicoterapia analítica, publicados en revistas indexadas entre 1960 y 2004, el

cual incluye el tratamiento de 753 pacientes. La defi nición de psicote-rapia utilizada fue: “una terapia que incluye la interacción terapeuta-pa-ciente y opera con un uso continuo de intervenciones de interpretación y soporte, variable según las nece-sidades del paciente”.

La duración de estas terapias varió entre 7 y 46 sesiones, con una fre-cuencia de 1 a 5 sesiones por sema-na. Se compararon los resultados con lista de espera, hipnoterapia, terapia cognitiva, drogas y tratamientos nor-malizados o de elección (establecidos en las instituciones correspondien-tes), para algunas condiciones como anorexia nerviosa, trastorno somato-morfo doloroso y colon irritable. El número de pacientes de cada trabajo varió entre 11 y 124.

En la valoración se utilizaron prue-bas de control aleatorio (RCT, por su sigla en inglés). Los estudios de efectividad, con control cuasi experimental evidenciaron que la terapia analítica es más efectiva que el no tratamiento (lista de espera), el tratamiento de elección insti-tucional y las formas más breves de tratamiento (terapias cortas o focalizadas), para las siguientes condiciones: depresión neurótica, angustia neurótica, trastorno de estrés postraumático, trastornos somatomorfos, anorexia y bulimia.

El segundo trabajo revisado (9) co-munica los resultados de la terapia



analítica aplicada a 23 pacientes, por parte de 21 analistas entrena-dos en el Instituto de Gotinga. La duración promedio de la terapia fue de 37,4 meses, y los diagnósticos fueron depresión, fobias, ansiedad, obsesiones, reacciones de estrés, disfunciones sexuales no orgánicas, trastornos de pareja marital y tras-tornos alimentarios.

Los indicadores de cambio fueron síntomas, problemas interperso-nales, calidad de vida y logro de los objetivos fi jados por los pacientes, y se valoraron mediante listados de verifi cación, inventarios de proble-mas, cuestionarios y escalas; todo ello realizado con los pacientes y algunos corroborados por los tera-peutas. Esta valoración se efectuó antes del tratamiento, después de 50 sesiones, después de 160 sesio-nes, a la terminación del tratamien-to y un año después. Las mejorías sostenidas fl uctúan entre un 77%, al fi nalizar el tratamiento, y un 80% de los casos, un año después de la terminación.

Debate

• La crítica en cuanto al número reducido de pacientes evalua-dos se ha visto superada por medio de los procedimientos de investigación de resultados efectuados por metanálisis. Como se ha podido observar, en dos de los trabajos reseñados, el número de pacientes de cada

uno de ellos es de más de 700, lo cual permite llegar a genera-lizaciones conclusivas.

• En lo relacionado con la sos-tenibilidad de los resultados, para diferenciarlos de mejorías transitorias, inducidas por su-gestión o efecto placebo psico-lógico, los trabajos estudiados han establecido mejorías soste-nidas, que contrastan con cam-bios al fi nalizar el tratamiento, un año después e incluso tres años después, con resultados favorables de hasta el 80%.

• Las exigencias de homogenei-dad en las muestras estudiadas se han satisfecho mediante la selección, la elegibilidad y el uso de diagnósticos normalizados e internacionales.

• La formación y experiencia de los terapeutas se ha satisfecho, incluyendo a analistas o tera-peutas certifi cados, egresados de escuelas de especialización reconocidas por cada Estado.

• La variable de remisión espon-tánea se controló comparando los resultados entre pacientes tratados y otros de lista de es-pera.

Resultados

• La efectividad de los tratamien-tos de psicoterapia analítica fl uctúan en los estudios revisa-dos entre un 63% y un 80%.

• Estos resultados, en algunas investigaciones, demuestran

Laverde-Rubio E.


ser permanentes hasta por pe-ríodos de cinco años.

• Los métodos de investigación incluían sistemas de prueba aleatorios y empíricos.

Conclusiones

Las investigaciones revisadas eviden-cian que la psicoterapia analítica es efectiva en el alivio de los síntomas de los pacientes con los trastornos anotados. Esto es producto de tener en cuenta la selección apropiada de la muestra, la duración del trata-miento y la formación y experiencia del terapeuta.

Referencias

1. Mijolla A. Dictionnaire international de la psychanalyse: concepts, notions, biographies, oeuvres, événements, institutions. París: Hachette Littératu-res; 2005. 2 vol.

2. Freud S. Some elementary lessons in psychoanalysis. In: Standard Edition. London: Hogarth Press; 1964; 23. p. 279-86.

3. Freud S. Psychoanalysis: Freudian school. In: In: Standard Edition. Lon-don: Hogarth Press; 1964; 20. p. 259-70.

4. Kernberg OF. Psychoanalysis, psycho-analytic psychotherapy and supportive psychotherapy: contemporary contro-versies. Int J Psychoanal. 1999;80(Pt 6):1075-91.

5. Leichsenring F, Biskup J, Kreische R, Staats H. The Göttingen study of psy-choanalytic therapy: first results. Int J Psychoanal. 2005;86 (Pt 2):433-55.

6. Sandell R, Blomberg J, Lazar A, Carls-son J, Broberg J, Schubert J. Varieties of long-term outcome among patients in psychoanalysis and long-term psy-chotherapy: a review of findings in the Stockholm Outcome of Psychoa-nalysis and Psychotherapy Project (STOPP). Int J Psychoanal. 2000;81(Pt 5):921-42.

7. Israel P. Informe del Comité sobre psi-coanálisis y terapias afines. Newsletter IPA. 1999;8:14-8.

8. Thomä H, Kächele H, Ahrens S, Ji-ménez de la Jara JP. Teoría y práctica del psicoanálisis: estudios clínicos. Barcelona: Herder; 1990.

9. Leichsenring F. Are psychodynamic and psychoanalytic therapies effec-tive?: a review of empirical data. Int J Psychoanal. 2005;86(Pt 3):841-68.

Recibido para evaluación: 4 de abril de 2008Aceptado para publicación: 23 de julio de 2008

CorrespondenciaEduardo Laverde-Rubio

Calle 79 No 18-18, consultorio 204Bogotá, Colombia

[email protected]


Las psicoterapias conjuntas padre-madre-(padres)-bebé: ¿conquista o viaje a la deriva?*

Bernard Golse1

Resumen

Introducción: El psicoanálisis es un cuerpo viviente que permite, por consiguiente, plantear modifi caciones del encuadre que extienden la praxis psicoanalítica a pacientes con edades o patologías diferentes a las clásicas. Entre estas extensiones, el campo de las intervencio-nes tempranas —el tratamiento llamado “psicoanalítico” de los bebés— se encuentra en pleno fl orecimiento desde hace algunos años. Desarrollo: El autor se propone relexionar sobre la pertinencia del califi cativo “psicoanalítico” para las psicoterapias conjuntas padre-madre-bebé, cuyos principios fundamentales revisa en este artículo. Son así expuestos y desarrollados los siguientes elementos: el encuadre, el análisis de las resistencias, de la transferencia y la contratransferencia, la dimensión tópica y, para terminar, la verbalización frente a la interpretación. Conclusiones: El autor considera que nuestro saber presente no permite concluir sobre la pregunta que introduce el título de su artículo. Resalta, empero, que los derivados del psicoanálisis no son equiparables a un perderse yendo a la deriva y que solamente una actitud metapsicológica honesta y rigurosa puede inclinar la balanza del lado de la conquista.

Palabras clave: psicoterapias conjuntas, encuadre, resistencias, transferencia, contratrans-ferencia, verbalización, interpretación.

Title: Father-Mother-Baby Joint Psychotherapies: Triumph or Floating Adrift?

Abstract

Introduction: Psychoanalysis is a living body, therefore allowing modifi cations to the setting that extend psychoanalytic practice to patients with ages and pathologies that differ from classical ones. In the fi eld of early interventions, the so-called “psychoanalytic” treatment of babies has been fl ourishing in the last years. Development: The author ponders on the pertinence of the term “psychoanalytic” regarding father-mother-baby joint psychotherapies,

* Este texto, modificado para este Suplemento, fue publicado inicialmente en Journal de la Psychanalyse de L’enfant (2005;36:83-100). Con los cambios evocados, se publica aquí con el consentimiento de su autor. Traducción del francés al español de Alejandro Rojas-Urrego.

1 Médico psiquiatra de niños y adolescentes. Psicoanalista. Profesor de psiquiatría de niños y adolescentes, Université René Descartes (París V), Francia. Jefe del Servicio de Paidopsiquiatría, Hôpital Necker-Enfants Malades, París, Francia.

Golse B.


Introducción

El psicoanálisis es, por fortuna, un cuerpo viviente y en evolución permanente. Sería, a la vez, lamen-table, triste y estéril considerar que sólo el dispositivo de la cura tipo amerita verdaderamente el sello de psicoanalítico y que, por consi-guiente, no pudiera ser concebida ninguna modifi cación del encuadre para permitir una extensión de la praxis psicoanalítica a pacientes con edades o patologías diferentes a las de los neuróticos adultos con los cuales Sigmund Freud trabajó en un comienzo.

Si se piensa que el psicoanálisis po-see una cierta dimensión de verdad, es sin duda difícil considerar que esta tenga tan sólo valor de “verdad local”, hasta el punto de no poderla aplicar más allá del dispositivo pri-migenio. Lo que confi ere, según mi punto de vista, un valor de verdad científi ca al material psicoanalítico es la posibilidad de acogerlo y es-cucharlo con el telón de fondo de la dinámica transferencia-contratrans-ferencia, harto más que cualquier

vinculación infl exible con el disposi-tivo diván-sillón propiamente dicho, lo que limitaría el psicoanálisis al sólo tratamiento de los adultos.

Al mismo tiempo, desde el momen-to mismo en el que apuntamos a trabajar psicoanalíticamente con pacientes que no pueden acomo-darse al dispositivo clásico, cho-camos con el problema de saber si lo que hacemos con ellos, en un registro innovador, amerita todavía el califi cativo de psicoanalítico o si, por el contrario, nos situamos en el terreno de las aplicaciones o los derivados del método psicoanalítico o, incluso, si vamos a la deriva…

En un país como Francia, durante mucho tiempo, el psicoanálisis de niños estuvo sometido a este tipo de críticas, y todavía lo está, en muchos frentes. Inútil precisar además que una cuestión semejante se plantea, de manera aún más aguda, cuando se apunta a tratar a bebés usando puntos de referencia metapsicoló-gicos… Sin embargo, en el campo de las intervenciones tempranas, el tratamiento llamado psicoanalítico

even as he reviews its fundamental principles in this paper. Thus, the following elements are exposed and discussed: the setting, the analysis of resistance, of transference and coun-tertransference, the topic dimension, and verbalization versus interpretation. Conclusion: The author concludes that our current knowledge does not allow us to answer the question introduced by the title. He underscores, however, that derivatives of psychoanalysis are not comparable to fl oating adrift and that only an honest and rigorous metapsychological attitude can tip the scale to the side of triumph.

Key words: Joint psychotherapies, setting, resistance, transference, countertransference, verbalization, interpretation.



de los bebés se encuentra en pleno fl orecimiento, desde hace algunos años. Esta realidad nos invita a re-fl exionar sobre su estado actual.

¿Se trata acaso de una conquista re-ciente y auténtica del psicoanálisis o, como fue ya evocado, vamos tan sólo a la deriva, con una metapsico-logía que extravía su alma y termina por perderse inexorablemente? Para intentar refl exionar sobre esta deli-cada problemática, he escogido ha-blar de las psicoterapias conjuntas padre-madre-(padres)-bebé que, la mayoría de las veces, son realizadas por psicoanalistas que reivindican con vehemencia la naturaleza psi-coanalítica de su práctica.

Después de recordar las diferentes formas de psicoterapias conjuntas que se han desarrollado progresiva-mente, así como las diferentes cues-tiones técnicas que se vinculan con ellas, abordo un cierto número de ejes de refl exión que pueden permi-tirnos pensar de manera no polémica la naturaleza íntima de este tipo de intervenciones, cuestión esencial en la hora presente, cuando violentos debates se adelantan todavía en lo referente a la línea de demarcación entre psicoterapia y psicoanálisis.

Los ejes de refl exión que propongo en este texto, a sabiendas de que sería posible acudir a otros bien distintos, son, primero, el encuadre; luego, el análisis de las resistencias, de la transferencia y la contratransferencia y la tópica, y, para terminar, la verba-lización contra la interpretación.

Psicoterapias padre-madre-(padres)-bebé2

Anotaciones generales

Fraiberg (1) fue una de las pioneras en este campo, con su trabajo con niños ciegos en particular, a través del recurso de las intervenciones a domicilio. Consideró al niño como un auténtico objeto de transferen-cia de parte de sus padres y, poco a poco, hizo de las psicoterapias padre-madre-(padres)-bebé herra-mientas esenciales del cuidado y el tratamiento en el terreno de la infancia temprana.

Estas psicoterapias conjuntas se desarrollaron en tres direcciones principales: el seguimiento del desa-rrollo, la clínica del apego y las psi-coterapias conjuntas de inspiración psicoanalítica. Los seguimientos del desarrollo o interactivos los inició

2 Las líneas que siguen son extraídas del capítulo “Historia del psicoanálisis de los be-bés”, redactado por el autor de este artículo para el libro Histoire de la psychanalyse de l’enfant-Mouvements, idées, perspectives (C. Geissman y P. Geissmann, con la colaboración de D. Houzel y B. Golse). París: Bayard: 2004.

Golse B.


MacDonough (2), quien se centró en registrar en video las interac-ciones, para luego llevar a cabo la observación subsiguiente de tales registros por parte de los padres y del terapeuta.

Ciertas psicoterapias conjuntas se realizan con referencias explícitas a la teoría del apego (3), pero la pers-pectiva reparatoria despierta aquí un cierto número de interrogantes. En Francia, se desarrollaron prin-cipalmente las terapias conjuntas de inspiración psicoanalítica en el curso de los últimos años.

Psicoterapias conjuntas de inspiración psicoanalítica

En cuanto a las psicoterapias con jun tas de inspiración psicoa-nalítica se han propuesto diversos modelos:

Male y Doumic-Girard (4) insistie-ron en la regresión en presencia de un tercero y sobre la reparación de tiempos fallidos de la relación pri-mordial. El concepto de reparación no está a la moda hoy en día, pero Doumic-Girard pensaba que, para una madre y su hijo, la oportuni-dad de poder jugar libremente en presencia y bajo la mirada de un tercero podía favorecer grandemen-te la regresión y, por este camino, ayudarlos a recorrer de nuevo las diversas etapas fallidas en el seno de su relación y su historia común tempranas.

Winnicott (5) trabajó principalmen-te sobre las maneras de poner en relación los diferentes sistemas preconscientes. La base esencial de su práctica con las madres y los bebés se apoyaba en la posibilidad de ofrecerse él mismo como un “objeto transicional” para la díada madre-hijo, con referencia a posi-ciones teóricas bien conocidas en cuanto a la dinámica de los siste-mas inconscientes y preconscientes. Apuntaba, por consiguiente, a una diferenciación extrapsíquica delica-da y cuidadosamente manejada.

Lebovici (6) intentó determinar y sa-car a la luz los diferentes “mandatos transgeneracionales inconscientes” que pueden venir a entorpecer la libertad del despliegue del self del niño. Al fi nal de su vida, recurría con fuerza a los conceptos de enac-tion y de enactment, de gran rique-za y sin ninguna relación con la cuestión del acting. Al contrario, se vinculan con la emoción que toma cuerpo, como condición previa a la comprensión empática e intuitiva de una situación clínica.

De ahí su referencia frecuente a la noción de empatía metaforizante, que constituía el centro mismo de sus terapias conjuntas. Lebovici proponía habitualmente dos o tres sesiones relativamente prolongadas con los padres y el niño, con el fi n de develar y clarifi car los diferentes mandatos transgeneracionales que pesaban sobre el desarrollo del niño



y entorpecían sus posibilidades de desplegarse. Consideraba, en principio, que de este modo podía ofrecer al niño y a sus padres un mayor grado de libertad, gracias a la puesta en circulación de un ma-terial inconsciente hasta entonces detenido (6).

En la Tavistock Clinic de Londres, Daws (7) y toda la escuela posklei-niana utilizaba el grupo padre-ma-dre-(padres)-terapeuta-niño como un aparato psíquico colectivo capaz de realizar una cierta capacidad de ensueño colectivo, que representa el mecanismo principal de la función continente y de la transformación de las producciones psíquicas del niño, en particular de sus elementos beta. El objeto grupal está constituido por el bebé, sus padres y los coterapeu-tas, quienes dejan que se desarrolle una conversación no dirigida, en el curso de la cual emergen progresiva-mente las fantasías y las reconstruc-ciones que se organizaron alrededor de los síntomas del niño.

Cramer y Palacio-Espasa (8) propu-sieron un modelo detallado y pro-fundo de las terapias madre-bebé en el marco de las intervenciones denominadas breves. Dos puntos son esenciales para ellos: por una parte, la naturaleza de las proyec-ciones parentales sobre el niño; por la otra, el concepto de secuencias in-teractivas sintomáticas, capaces de representar, fi gurar y materializar, de cierto modo, la confl ictualidad

psíquica del cuerpo y del compor-tamiento del niño.

Ciertas proyecciones parentales son absolutamente necesarias, estruc-turantes y fi siológicas (proyecciones anexantes), mientras otras son de-masiado intensas o cualitativamente anormales, violentas, destructivas y capaces, por consiguiente, de venir a distorsionar, alterar, entorpecer o en-cerrar el desarrollo del niño (proyec-ciones alienantes). La clarifi cación o la elucidación de tales proyecciones por parte del terapeuta permite su re-apropiación y su integración psíquica por parte de la madre, lo que alivia y aligera su relación con su hijo, cuyos síntomas pierden entonces su “utili-dad” psicodinámica.

Este movimiento de reapropiación psíquica de las proyecciones que están en juego se acompaña fre-cuentemente de la aparición de un movimiento depresivo en la madre, vinculado con la toma de conciencia de su implicación en el determinis-mo de los trastornos de su bebé.

Una tipología de las proyecciones parentales fue propuesta por Cra-mer y Palacio-Espasa (8), desde las más neuróticas y las más idealiza-das hasta las más deletéreas y las más persecutorias, que se encuen-tra siempre vinculada a contrai-dentifi caciones de la madre con sus propias imágenes parentales, las que tuvo, las que creyó tener o las que quisiera haber tenido.

Golse B.


Rosine Debray (9), fi nalmente, consi-deraba que la idea misma de terapia breve era en parte una falacia. Enton-ces recurrío a las terapias conjuntas, como una primera etapa que ofrecía la oportunidad de incitar a la madre a realizar un trabajo psicoanalítico personal clásico, tanto más benefi -cioso por cuanto el período perinatal resultaba particularmente plástico y propicio para transformaciones más rápidas y más profundas que en otros períodos de la vida de la mujer. Se tra-taba de una posición, en cierto modo, radical que, en nuestros días no la comparte la mayoría de los clínicos.

Sea cual fuere la teoría personal de cada autor, sea cual sea su modelo de referencia, estamos en la obliga-ción de reconocer que cada uno de ellos hace siempre más de lo que dice y quizás de lo que cree. En el fondo, todo modelo no es más que un medio para describir, explicar y comprender una experiencia y una práctica dadas. En tal sentido, sa-bemos que toda experiencia es irre-ductible a una descripción singular en la medida en que compromete al conjunto de la persona del terapeuta y su funcionamiento como sujeto.

Las refl exiones de Watillon-Naveau (10) parecen ser útiles en este punto, cuando intentó elaborar teóricamen-te las terapias conjuntas refi riéndo-se ya sea al modelo del traumatismo temprano, ya sea al modelo de la disfunción transgeneracional. Alre-dedor de estas distintas prácticas

han surgido, evidentemente, múlti-ples cuestionamientos:

¿El bebé es capaz de transferir y, en tal caso, de qué tipo de transferencia se trata? Numerosos autores se inte-rrogan sobre la legitimidad misma de acudir a la expresión transferencia en los bebés. Ciertamente, son capaces de inducir en los adultos que se ocu-pan de ellos modalidades interactivas derivadas de sus primeras experien-cias relacionales, pero dichas induc-ciones no se sitúan con respecto a la dinámica del après-coup en el mismo grado que la transferencia. Se sabe que esta cuestión, que representa en cierto modo la versión moderna del célebre confl icto entra Anna Freud y Melanie Klein, fue objeto de una im-portante controversia entre Cramer y Lebovici, controversia publicada por La Psychiatrie de L’enfant, en 1994 (11).

¿Qué tiempo debe ser dedicado di-rectamente al niño en el curso de las sesiones? ¿Se debe comenzar por una restauración narcisista de los padres (12) o se puede entrar direc-tamente a analizar los “fantasmas de la nursery” (13)? ¿La presencia del bebé no corre acaso el riesgo de activar de manera excesivamente intensa la transparencia psíquica de los padres? (14-16) ¿Cuáles son las cualidades requeridas por los terapeutas de bebés? Son por su-puesto cualidades esenciales para todo terapeuta, mas parecerían ser aquí particularmente necesarias.



Importa, en primer término, que el terapeuta haya podido renunciar por completo a la clásica fantasía del super-padre reparador, pues ocu-parse de un bebé o de un adolescen-te pensando que sus difi cultades se deben a tal o cual falla de los padres sólo lleva a acentuar la depresión de estos pacientes avergonzados o culpabilizados al no haber podido hacer de sus padres unos padres sufi cientemente buenos (17).

Es fundamental que el terapeuta sea particularmente sensible a las proyecciones y a la empatía, gracias a la contratransferencia, en razón de la importancia de la comunicación analógica en los bebés y los adoles-centes, comunicación que se debe aprender a decodifi car. Una disposi-ción para el enactment o la enaction (6) resulta igualmente útil en estas terapias, cuyas dinámicas son en ocasiones muy rápidas e intensas.

La frecuente presencia de los padres reales supone, además, la capacidad del terapeuta para trabajar sobre la hipótesis de la transferencia inver-tida (18), es decir, sobre esa forma particular de la transferencia en el seno de la cual el paciente pone al terapeuta en posición de niño y lo hace vivenciar, por proyección lo que él mismo pudo vivir en su rela-ción con las imagos parentales.

Estas transferencias particulares son, con fecuencia, relativamente masivas y están marcadas por una

dimensión narcisista o adhesiva intensa. Innegables en ciertas ocu-rrencias de los sujetos de mayor edad, se puede discutir por supues-to su existencia en los bebés. En rea-lidad, el estilo interactivo específi co que un bebé induce en cada uno de sus partenaires relacionales adultos, en particular en el adulto terapeuta, se encuentra inscrito en el entre-cruce preciso de la parte personal del bebé y de las particularides del funcionamiento del adulto. Pero es-tos dos componentes “narran”, cada uno a su manera, algo de la historia primera de cada uno de los dos pro-tagonistas del encuentro (historia interactiva temprana del niño y del bebé que el adulto fue).

Por todo esto, cada uno de los dos relatos, cada una de las dos narra-ciones, traen a la interacción pre-sente huellas de las imagos adultas primordiales del bebé y del adulto terapeuta. Si este último permanece sufi cientemente atento, puede sen-tir las inducciones interactivas por parte del bebé del cual se ocupa, como si le “contara” de este modo acerca de los primeros encuentros relacionales vivenciados por este bebé en particular.

De aquí a evocar una transferencia invertida, hay quizás un paso que no convendría dar demasiado rápido, no fuera más que en función de las reservas evocadas sobre la pertinen-cia de la noción misma de transfe-rencia en los bebés. Sin embargo,

Golse B.


difícil negar que nos enfrentamos, a pesar de todo, a una dinámica cuyas analogías con la transferencia po-dría resultar fecundo considerar.

La “maleabilidad” del terapeuta (19) y su narratividad, fi nalmente, son en verdad cruciales. Volveremos sobre este punto para insistir tan sólo en el rol de estas cualidades particulares en la ayuda prestada a los procesos de subjetivación y de diferenciación extrapsíquica. Todo lo anterior subraya que una de las cualidades centrales de los terapeutas de bebés es, sin lugar a dudas, la capacidad de encontrar la “distancia justa” (20) con sus pacientes, posición que resulta más fácil de decir que de realizar.

Algunas anotaciones técnicas

Sin buscar clasifi carlas en orden de importancia, me limito a citar las siguientes:

• La importancia del estilo interac-tivo desde el primer encuentro con las díadas o las tríadas pa-dre-madre-(padres)-bebé. Todo el porvenir de la alianza y del proceso terapéuticos depende en gran medida de dicho estilo.

• La importancia de un encuadre relativamente fl exible y sufi cien-temente fi rme, que permita dar testimonio de una bisexualidad bien elaborada. Todo encuadre es, en efecto, fundamentalmen-te bisexual (21), en la medida

en que, desde un punto de vista metafórico, incluye siempre una dimensión continente (maternal o femenina) y una dimensión limitante (paterna o masculina), cuya calidad integrativa coman-da y dirige en parte el efecto de nuestras intervenciones.

• La importancia de la verbaliza-ción de los afectos y de las sen-saciones al lado del trabajo in-terpretativo propiamente dicho que no debe ser descuidado.

• La importancia, fi nalmente, del grupo alrededor de los bebés, cuyo manejo atento permite evitar los riesgos de escisión entre el cuerpo y la psiquis, escisión que representa siempre al enemigo público número uno con los bebés y los niños muy pequeños.

Por supuesto, se podrían evocar otros aspectos técnicos; sin embar go, me limito a señalar que la atención del terapeuta, en el sentido bioniano del término, y la historización del material son, con seguridad, los es-labones centrales de los efectos tera-péuticos con los bebés, cuyo cuerpo y cuyo comportamiento aportan, sin dudas, un material clínico central y con frecuencia preponderante.

Entonces, en fi n de cuentas, ¿se trata de una conquista o hay un riesgo de ir a la deriva?

La pregunta es difícil y quizás no haya posibilidad, hoy en día, de



responder de manera absoluta. En lo que a mí se refi ere, hago parte de aquellos que piensan que es posible ocuparse de niños muy pequeños, incluso de bebés, sin sacrifi car nin-guno de los puntos de referencia metapsicológicos habituales, y que se puede tener la pretensión legíti-ma de seguir siendo psicoanalista en estas condiciones particulares.

Desde tal perspectiva, me parece que el bebé no nos impone ninguna renuncia particular (22), ni a la teo-ría de las pulsiones, ni a la teoría de la anaclisis, ni incluso a la teoría del après-coup, lo que un autor como Geissmann (23) ha subrayado con vigor al comparar, desde el punto de vista de su naturaleza como pro-ceso, el trabajo de oscilación entre la posición depresiva y la posición esquizoparanoide con aquel que existiría entre el avant-coup y el après-coup (dando por entendido que el primero no es más que un concepto límite y un tanto fi cticio).

La pregunta sigue, no obstante, abierta e importa elegir un cierto número de ángulos de refl exión. En el marco de este trabajo me limito a abordar aquellos que enuncié con anterioridad.

La cuestión del encuadre

Ya he dicho cuánta importancia tienen para las terapias conjuntas la maleabilidad, la narratividad y la calidad de la integración de la

bisexualidad psíquica, tanto en el encuadre como en el terapeuta (quien es a la vez parte integrante del encuadre y su garante). Esto es probablemente cierto en un contex-to más general y resulta, por consi-guiente, válido más allá del campo de las solas terapias conjuntas. Estas últimas plantean de manera específi ca la cuestión del encuadre, en cuanto apelan —como en el caso de las terapias o los análisis de niños, o como en ciertas técnicas de tipo psicodramático— a lo que Dupeu denomina una triple descon-densación del encuadre (24).

Con esta expresión el autor subraya que, a diferencia de lo que ocurre en la cura-tipo, el tratamiento psicoa-nalítico de los niños (mediatizado por el juego, el dibujo o por el juego de roles) se despliega, en realidad, de tres maneras concomitantes: (i) el tratamiento no se adelanta tan sólo a través de la palabra, (ii) la transferencia no se focaliza siempre en el terapeuta (concepto de cotera-peutas) y (iii) el tratamiento difracta el juego de identifi caciones posibles, al no dirigirse tan sólo a estructuras exclusivamente neuróticas, sino, con mayor frecuencia, a estructuras en curso de estructuración, si pue-do expresarme de tal modo.

Las terapias conjuntas padre-ma-dre-(padres)-bebé realizan al máxi-mo esta triple descondensación, o este triple despliegue, del encuadre, en la medida en que aun cuando

Golse B.


hay intercambio de palabras entre los padres, los terapeutas y el bebé, este último no resulta afectado por la palabra del mismo modo como los adultos. Los terapeutas suelen ser dos o más y, fi nalmente, el bebé es en esencia un ser en curso de dife-renciación intra y extrapsíquica.

Pero descondensación no signifi ca desnaturalización, y considero que hay lugar para sustentar la natu-raleza psicoanalítica de tal proceso terapéutico, incluso si se acepta la posibilidad de debatir sobre este punto específi co.

Análisis de las resistencias de la transferencia

y la contratransferencia

Se ha sostenido que más allá del encuadre, lo que defi nía la naturale-za psicoanalítica de un tratamiento residía en el hecho de apuntar el análisis a la vez a un trabajo sobre los contenidos de pensamiento, sobre la transferencia y sobre las resistencias. El psicoanálisis fran-cés se ha centrado principalmente en este último aspecto: el análisis de las resistencias (25). En todo caso, se sabe que los tres niveles de análi-sis no pueden ser disociados y que, la mayoría de las veces se abordan de manera conjunta.

Esto es particularmente cierto en el caso de los niños, y algunos auto-res han dicho que el análisis de las resistencias no podía adelantarse

como un trabajo en sí mismo, ¡con-denándolo de este modo irremedia-blemente a no poder ser considerado un tratamiento psicoanalítico!

Con seguriad, la posición anterior es excesiva, por cuanto, como en el caso del adulto, el análisis de las resistencias del niño debe estar intrincado con el de los contenidos psíquicos propiamente dichos. En el marco de las terapias conjuntas pa-dre-madre-(padres)-bebé sucede lo mismo y, por ejemplo, el análisis de las proyecciones parentales va a per-mitir confrontar a los padres con sus resistencias frente al impacto que su dinámica fantasmática inconsciente tiene en el comportamiento de su bebé y en la edifi cación de su mundo representacional, así como confron-tarlos a resistencias semejantes para elaborarlas de manera progresiva.

En lo que se refi ere al lugar de la transferencia en el marco de las terapias conjuntas, se trata de una cuestión compleja y, a la vez, con-sistente. Los padres transfi eren, por supuesto, sobre el(los) terapeuta(s) y hemos visto cómo para ciertos autores (6) el bebé, por su parte, es quizás capaz de “transferir” igual-mente sobre el(los) terapeuta(s).

Sea como fuere, lo que según mi punto de vista reduce un tanto el lu-gar de las interpretaciones transfe-renciales con los padres en el marco de las terapias conjuntas es que su relación con su hijo es desde ya, en



cierto modo, cuestión de transferen-cia (vía las dinámicas del hijo de la fantasía, del hijo imaginado, del hijo narcisista e incluso del hijo mítico), hasta un punto tal que su transfe-rencia sobre el(los) terapeuta(s) no representa aquí más que una faceta parcial de tal dinámica.

Por el contrario, en el campo de las terapias conjuntas, así como en el marco de la observación di-recta analítica de bebés (26), una atención sostenida se dirige hacia la contratransferencia del (o de los) terapeuta(s) y esto confi ere, en los buenos casos, una auténtica dimen-sión psicoanalítica al trabajo que allí se realiza.

La cuestión de la tópica

Quizás esta es la dimensión me-tapsicológica que el bebé pone en mayores difi cultades, por así de-cirlo. En efecto, hoy día debemos tener en cuenta todo aquello que la psiquiatría del bebé nos ha enseña-do en materia de funcionamientos díadicos y tríadicos. Pero quien dice díada o tríada dice igualmente re-gistro de lo interpersonal, más que registro de lo intrapsíquico.

¿Cómo tener en cuenta la transpa-rencia psíquica materna (14-16), la neotópica perinatal (8) y la unidad originaria (27) para pensar en tér-minos metapsicológicos la díada y la tríada con esta difi cultad central que representa, sin dudas, el paso de lo

interpersonal a lo intrapsíquico? ¿Te-nemos acaso el derecho de suponer que el sistema padre-madre-bebé es en sí mismo portador de la dinámica apta para transponer triadifi cación y triangulación? Nada es menos seguro, en realidad, y con esto se plantea como elemento central toda lo vinculado a la interiorización.

Pero podemos quizás pensar, en cam-bio, que la presencia de un tercero no puede ser evacuada en este caso y que, por ello, el dispositivo de las terapias conjuntas sería justamente capaz de brindar a la díada y a la tríada, en el mismo seno de la tópica grupal, la función de tercero obser-vante y participante, capaz de inducir el movimiento de psiquización de las interacciones comportamentales.

No es menos cierto que las refl exio-nes actuales se centran en la validez o no del concepto de tópica intersub-jetiva y que, en tal sentido, el marco de las terapias conjuntas ofrece posiblemente un paradigma fecundo para esta problemática esencial.

Aunque es aún muy temprano para saber si este marco de acción apor-tará o no elementos de reflexión decisivos en este campo, desde ya es posible afi rmar que el sistema padre-madre-bebé abordado en las terapias conjuntas ofrece una figuración comportamental de la triangulación intrapsíquica en los bebés en cues-tión y que, por ello, estas pueden aspirar al estatus de psicoanalíticas,

Golse B.


desde el momento en el cual se inter-pretan los materiales recogidos y se hace referencia al concepto de trans o de intergeneracional (28).

¿Verbalización o interpretación?

Este eje de refl exión es, sin duda, el que más se presta para ser confl icti-vo. En mí opinión, lo es en potencia, por cuanto el trabajo con sujetos o futuros sujetos que se sitúan mucho antes de la organización neurótica, como es el caso de los bebés o de los niños con patologías de tipo arcaico (autismos y psicosis tempranas), im-plica trabajar con pacientes que no han instaurado aún sus envolturas psíquicas de manera sufi cientemen-te estable y fi able. En razón de ello, no han interiorizado todavía un mar-co psíquico interno sufi cientemente sólido y diferenciado.

A los sujetos neuróticos, al contra-rio, el encuadre de la terapia les ofrece en cierto modo una fi guración material de su marco interno, ya instalado, y permite así una forma de trabajo a cielo abierto, con los vínculos internos presentes entre sus continentes y sus contenidos de pensamiento, en particular en términos de representaciones ver-bales ya diponibles.

Con los bebés y los pacientes no neuróticos, el encuadre de la terapia sirve como preámbulo o estímulo exterior a su propio marco, toda-vía en curso (in statu nascendi) y

justamente el trabajo en el seno del encuadre terapéutico les va a permitir forjarse e interiorizar su propio marco interno.

En este punto, numerosos autores consideran que un trabajo inter-pretativo, en el sentido estricto, no es posible en un comienzo, no sólo porque se trata de pacientes que no han accedido aún al lenguaje verbal propiamente dicho (en efecto, algu-nos de estos pacientes no hablan, pero pueden ser muy sensibles al lenguaje del otro), sino porque la na-turaleza misma de su psicopatología reclama un primer tiempo de ver-balización, por parte del terapeuta, de sus contenidos de pensamiento (sensaciones, percepciones, afectos y emociones, protofantasías y pro-tosímbolos), con el fi n de ayudarlos a realizar un verdadero trabajo de aclaración identifi catoria primaria, gracias a la “presencia bien viva” del terapeuta (29).

Los autores que se sitúan en el mo-vimiento lacaniano rechazan, por supuesto, estas propuestas y con-sideran que la interpretación verbal y simbólica (o, mejor, simbolizante) es en realidad susceptible de ser utilizada desde un comienzo con cualquier tipo de paciente, puesto que, según ellos, el lenguaje es per-cibido por todo sujeto, sin importar su grado de diferenciación, en razón del valor simbólico que le es inhe-rente y que permite incluso fundar al sujeto en cuanto sujeto.



Los trabajos sobre el desarrollo tem-prano de los bebés no se orientan hacia una dirección semejante; por el contrario, nos muestran que si bien son muy sensibles al lenguaje, lo son sin lugar a dudas más a la parte analógica de este que a su por-ción propiamente digital, es decir, más a la música del lenguaje que a su dimensión simbólica en estricto sentido (30).

Sea como fuere, con este tipo de pa-cientes, la técnica psicoanalítica se encuentra, en todos los casos, pro-fundamente cuestionada en cuanto nos lleva a adoptar una praxis, con frecuencia, muy alejada de aquella que caracteriza a la cura-tipo, según fue dicho en la introducción de este artículo.

La verbalización por parte del tera-peuta de los contenidos psíquicos del paciente puede requerir mucho tiempo y el riesgo existe, sin duda, de limitarse sólo a ella, sin lograr abordar nunca la fase en la cual el recurso a las interpretaciones deviene al fi n posible. Esto, aunque pienso, y lo digo tan claro como me es posible, la interpretación sigue siendo la herramienta central y privilegiada del psicoanálisis.

Así, las terapias conjuntas padre-madre-(padres)-bebé acumulan diversas difi cultades, por cuanto las intervenciones del terapeuta deben alcanzar simultáneamente al bebé y a sus padres, quienes son

evidentemente personas cuyo grado de diferenciación y de individuación no es de ninguna forma comparable ni simétrico (31).

¿Cómo decir algo que pueda a la vez alcanzar “analógicamente” al bebé y “digitalmente” a sus padres, si puedo decirlo de este modo? ¿Sería posible imaginar intervenciones que tuvieran simultáneamente valor de interpretación para los padres y de verbalización para el niño? Tal y como puede entenderse, la cuestión es extremadamente delicada y sería una falacia pensar que es posible resolverla enteramente hoy en día.

En efecto, para hacerlo deberíamos disponer de una teoría completa de la interpretación verbal del analista, que tuviera en cuenta a la vez su con-tenido y su continente, es decir, a la vez el sentido simbólico del lenguaje y su valor de acto (en el sentido de los pragmáticos), es decir, fi nalmente sus componentes segmentario y su-prasegmentario (en el sentido de los lingüistas saussurianos).

En la actualidad, distamos mucho de disponer de una teoría seme-jante, pero podemos apostar, pre-cisamente, a que la práctica de los analistas con los bebés y el estudio profundo de los mecanismos que participan en las terapias conjun-tas serán capaces de ayudarnos a profundizar en nuestra teoría de la interpretación, incluso en el marco de la cura de adultos, y a com-

Golse B.


prender cómo lo que se dice puede “hacer algo” al otro, en términos de un acto de lenguaje susceptible de tener un efecto sobre el mundo representacional interno.

Se abriría de este modo, gracias al bebé, un neoestructuralismo de los procesos, muy diferente del es-tructuralismo de los estados, cuyo éxito epistemológico fue grande en el tiempo que fue el suyo (28). Esto correspondería, sin lugar a dudas, más a una conquista del análisis que a un ir a la deriva.

Conclusiones

¿Las psicoterapias conjuntas padre-madre-(padres)-bebé representan una conquista del análisis o un perderse e ir a la deriva? La cuestión es compleja y no he pretendido re-solverla en el marco de este escrito, ni siquiera haberla circunscrito to-talmente. Mi objetivo ha sido indicar los ejes o las pistas de refl exión que pueden ser las nuestras en el mo-mento presente, señalando que es-tablecer anatemas en este campo no resulta en ningún modo fecundo.

Los derivados del psicoanálisis no son equiparables a un perderse yendo a la deriva, y solamente una actitud metapsicológica honesta y rigurosa puede inclinar la balanza del lado de la conquista, pues no está escrito que el bebé deba ser siempre un desterrado del psicoa-nálisis, con el débil pretexto de que

el niño reconstruido no es el niño observado.

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Recibido para evaluación: 9 de junio de 2008Aceptado para publicación: 23 de julio de 2008

CorrespondenciaBernard Golse

Hôpital Necker-Enfants Malades149 rue de Sèvres, 75015

París, [email protected]


Psicoterapia psicoanalítica del adolescente deprimido: principios técnicos

Alejandro Rojas-Urrego1

Resumen

Introducción: Mientras la adolescencia signifi ca, en esencia, “crecimiento”, la depresión, en cambio, sería lo contrario: la tendencia al desfallecimiento, abatimiento, inhibición, inmovi-lidad, postración y, en ocasiones, incluso la nada. Desarrollo: A partir de un intento de arti-culación entre estos dos conceptos y las nociones de historia, estructura y coyuntura, el autor se propone subrayar la importancia del adecuado manejo psicoterapéutico de la depresión en la adolescencia. Considera, para comenzar, la multideterminación de este trastorno y, por consiguiente, los vértices de intervención posibles. Se centra en la psicoterapia psicoanalítica, apenas una de las modalidades psicoterapéuticas posibles en este contexto. Aborda algunas generalidades sobre la psicoterapia psicoanalítica y pasa enseguida a tratar tres temas no sufi cientemente estudiados en la literatura médica: las entrevistas iniciales, las indicaciones y, fi nalmente, la denominada terapia bifocal. Conclusión: En su conclusión, invita al lector a refl exionar sobre la importancia del encuentro terapéutico con el adolescente deprimido y sobre la trascendencia de analizar y de dar sentido a su depresión.

Palabras clave: adolescencia, depresión, psicoterapia psicoanalítica.

Title: Psychoanalytic Psychotherapy of the Depressed Adolescent: Technical Principles

Abstract

Introduction: While adolescence in essence means growth, depression on the other hand would by defi nition be the opposing “movement”: a tendency towards languor, abatement, inhibition, immobility, prostration, zero, sometimes even towards nothing. Development: In an attempt to articulate these two concepts and the notions of history, structure, and juncture, the author underscores the importance of an appropriate psychotherapeutic management of adolescent depression. To begin, he takes into account the fact that this disorder is multide-termined and in consequence, the existence of various vertexes of possible interventions. This paper focuses on psychoanalytic psychotherapy, one of several possible psychotherapeutic modalities available in this context. He discusses some of the generalities of psychoanaly-tic psychotherapy and then goes on to examine three themes not suffi ciently explored in

1 Médico psiquiatra y psicoanalista de niños y adolescentes. Miembro titular de la So-ciedad Colombiana de Psicoanálisis. Didacta y director del Instituto Colombiano de Psicoanálisis, Bogotá, Colombia.



Introducción

El término adolescencia proviene del latín adolescere, que signifi ca crecer. En tal sentido, la adolescen cia es la edad del cambio, pues crecer implica siempre cambiar. Las transformacio-nes inherentes a dicha metamorfosis se realizan en múltiples esferas, y el individuo, al fi nal de la adolescencia —cuando las condiciones interiores y del entorno son “sufi cientemente buenas”— puede acceder a una identidad estable y a unas relaciones afi anzadas y diferenciadas consigo mismo y con los otros.

La depresión, en cambio, es, por defi nición, el “movimiento” contra-rio: tendencia al desfallecimiento, al abatimiento, a la inhibición, a la inmovilidad, a la postración, al cero, en ocasiones incluso a la nada. Fijación en la tristeza, ausencia de deseos, carencia de proyectos y de investiduras, desaparición del otro; la depresión es frecuentemente vi-vida como soledad extrema, pérdida de energía, carencia de sentido y, algunas veces, abandono de la es-peranza, dolor puro (1).

Como al abordar otros campos de la vida psíquica del ser humano

—y con la finalidad de vincular territorios tan aparentemente con-tradictorios—, cabría destacar aquí la articulación que estas dos dimen-siones suponen entre la historia del sujeto, su estructura y la coyuntura, siguiendo aquí los planteamientos de Jeammet (2).

La historia se refi ere al peso del pa-sado y de las relaciones establecidas con el entorno desde siempre y a la herencia transmitida de múltiples formas a través de las generaciones; la estructura designa a la organi-zación del aparato psíquico, tal y como se fue conformando desde la primera infancia y que caracteriza a un determinado individuo en su manera de funcionar, y la coyun-tura se refi ere, en este caso, a la adolescencia, con la doble dimen-sión que la caracteriza (fi siológica y psicosocial), que debe incluir allí además toda una serie de eventos vitales que puede marcarla (duelos, separaciones, encuentros, y en el tema que nos concierne particular-mente depresiones) y, sobre todo, la naturaleza y las características del entorno del adolescente, tanto familiar como social, y las capaci-dades de este para brindar o no al adolescente un apoyo efi caz.

the literature: the initial interviews, the indications, and fi nally, what is known as bifocal therapy. Conclusion: To conclude, he invites the reader to ponder on the importance of the therapeutic encounter with the depressed adolescent and on the transcendence of analyzing and giving meaning to her depression.

Key words: Adolescence, depression, psychoanalytical psychotherapy.

Rojas-Urrego A.


Aunque la historia y la estructura determinan en buena medida las características de la adolescencia, es un hecho que el potencial trans-formador de esta última es capaz, muchas veces, de modifi car de ma-nera signifi cativa a la primera y a la segunda, en ocasiones para bien, en otras para mal. Las dimensiones de la depresión y de su eventual ma-nejo psicoterapéutico, a las cuales dedico este artículo, pueden ser esenciales en todo este proceso.

Psicoterapia psicoanalítica del adolescente deprimido

Todo adolescente deprimido ame-rita, en principio, una evaluación cuidadosa, una atención específi ca y, eventualmente, la indicación de un tratamiento apropiado. El abor-daje terapéutico se organiza según modalidades y grados de intensidad variables, en función de los resul-tados de la evaluación clínica y de la refl exión psicopatológica que la debe acompañar siempre.

En este campo, así como al enfren-tar tantas otras perturbaciones psi-cológicas del adolescente, importa evitar los dos extremos represen-tados, primero, por las posiciones expectantes y banalizadoras —que se suelen abstener por principio de cualquier forma de intervención— y, segundo, por las actitudes que tien-den a volver patológico todo compor-tamiento del adolescente de manera harto indiferenciada y a prescribir

tratamientos de distintos tipos en forma indiscriminada.

Del mismo modo en que, siguiendo los planteamientos de Freud sobre las series complementarias —hoy día llamadas en este campo etiologías multifactoriales—, consideramos que el origen de las depresiones en la adolescencia es siempre multide-terminado, aprehendemos el trata-miento de este tipo de trastornos y debemos tener en cuenta toda una serie de medidas terapéuticas de dis-tinto orden que abarca los terrenos biológico, psicológico y del entorno.

Lo anterior no implica, sin embargo, que situemos las distintas modali-dades de intervención en un mismo plano. En efecto, mientras no todas las depresiones del adolescente re-quieren que el psiquiatra prescriba un tratamiento farmacológico o la instrumentación de una acción di-recta sobre el entorno, sea este fami-liar o escolar, todas las depresiones del adolescente necesitan —si no de una psicoterapia estructurada— in-tervenciones que incluyan siempre una dimensión psicoterapéutica, incluso en el solo marco de las con-sultas espaciadas o únicas.

La psicoterapia psicoanalítica es, por lo tanto, apenas una de las mo-dalidades psicoterapéuticas posibles en este contexto, particularmente apropiada según nuestro punto de vista, pero no es la única. Tal y como el título del artículo lo precisa,



aquí me dedico a tratar sólo el tema de la psicoterapia psicoanalítica y dejo de lado no sólo al psicoanálisis propiamente dicho, cuya indicación en pacientes adolescentes genera no pocas controversias entre las distin-tas escuelas —véanse, por ejemplo, las posiciones opuestas sostenidas por una parte por Jeammet y Cor-cos (3), Corcos y cols. (4), Jeammet (5) y Cahn (6) y, por otra parte, por Laufer y Laufer (7) y Ladame (8,9)—, sino otras modalidades terapéuticas fundadas en la teoría psicoanalítica: psicoterapia de apoyo, psicoterapia breve, psicodrama psicoanalítico, etc.

El tema de la psicoterapia psicoa-nalítica del adolescente deprimido es, por supuesto, sumamente vas-to. Me limito, por consiguiente, a señalar una serie de generalidades sobre la psicoterapia psicoanalítica, para pasar a abordar tres temas no sufi cientemente tratados en la literatura médica y que considero esenciales. Son ellos: las entrevis-tas iniciales, las indicaciones y la denominada terapia bifocal.

En lo que a las generalidades se re-fi ere, básteme con recordar algunos elementos básicos de la psicoterapia psicoanalítica. En primer término, la psicoterapia psicoanalítica se deriva tanto en su técnica como en su teoría del psicoanálisis (sin ser psicoanálisis), y cuenta como este último con un encuadre y con un proceso. Se la considera una de las

modalidades terapéuticas de elec-ción en el caso de la adolescencia, en general (10,11), y del adolescente deprimido, en particular (4).

La frecuencia de las sesiones se sitúa entre una y tres por semana, aunque es ideal el ritmo que propor-cionan dos sesiones a la semana. A diferencia del psicoanálisis, se reali-za cara a cara, posición que además de limitar la regresión, proporciona información muy valiosa sobre el lenguaje paraverbal —de particular utilidad tanto para la comprensión por parte del psicoterapeuta como para la formulación de las interpre-taciones—.

Aunque se acude a la herramienta esencial del psicoanálisis, la inter-pretación transferencial, de manera puntual y siempre cuidadosa, se suele otorgar un lugar importan-te a sus fases preparatorias: la confrontación, la aclaración y la nominación de los afectos (11-14). Todas estas intervenciones se realizan dentro del contexto de la transferencia —cfr. diferencia entre intervenciones en la transferencia y de la transferencia— (15).

En este sentido, la transferencia es siempre utilizada para comprender lo que está sucediendo en el aquí y ahora en su relación indisociable con la contratransferencia. En tales intervenciones importa conservar una proximidad con el lenguaje del adolescente, no en el sentido de “ha-

Rojas-Urrego A.


blar como un adolescente”, sino en el de prestar a las palabras el mismo sentido que el adolescente les otorga (10). Todo esto con una preocupa-ción constante por la regulación de la distancia relacional.

Finalmente, insisto en el rol más activo del psicoterapeuta, si lo comparamos con el caso del psi-coanálisis propiamente dicho o con las psicoterapias psicoanalíticas en otras etapas de la vida. Este punto resulta tanto más importante en el caso del adolescente deprimido.

Entrevistas iniciales

El lugar ocupado por las entrevistas iniciales en la psicoterapia psicoa-nalítica del adolescente, en general, y del adolescente deprimido, en particular, es esencial. Permiten no solamente evaluar y, por lo tanto, indicar eventualmente la psicote-rapia, sino que además poseen en sí mismas una acción terapéutica y establecen incidentalmente las bases de la ulterior relación tera-péutica.

No me voy a centrar por el momento en aquello que las entrevistas inicia-les o preliminares buscan evaluar (qué evaluar), pues este aspecto se trata en el apartado de “Indicacio-nes”. Me limito a evocar algunos aspectos del encuadre formal y del proceso de las entrevistas, es decir, al cómo se realiza dicha evaluación (11,16).

En primer término, es necesario proponer un encuadre específico para las entrevistas, diferente del que caracterizará a una eventual psicoterapia ulterior. Basta con precisar, tanto al adolescente como a su familia, el marco espacial y temporal, los objetivos de la evalua-ción y la manera según la cual se desarrollará esta fase específi ca.

Rara vez se trata de una sola en-trevista y resulta, en principio, preferible considerar un proceso de evaluación que incluya entre dos y cuatro encuentros con el adolescente y, eventualmente, con los padres. En efecto, aunque no todos los terapeutas consideran importante entrevistar largamente a los padres, la mayoría piensa que es esencial tener un contacto inicial “sufi ciente” con ellos. Este “sufi cien-te” es, sin embargo, variable no sólo en función de los terapeutas, sino además de las características tanto del adolescente como de su entorno, tal y como será propuesto al tratar sobre las indicaciones.

En la relación con el adolescente importa conversar, así como preci-sar y cuestionar los elementos que vayan surgiendo, especialmente si se muestran evidentes. Esto se aplica no sólo a los temas evocados, sino además, y de manera impor-tante, a los afectos involucrados y que es necesario aclarar en el curso del proceso de evaluación. La interacción entre el adolescente



y el entrevistador se ve caracte-rizada desde un comienzo por la intensidad de los afectos en juego.

No debemos olvidar nunca, en tal sentido, lo inusual que resulta para un adolescente encontrar a un adul-to con el cual puede establecer un diálogo novedoso, capaz de sorpren-derlo y de sorprenderse, dispuesto a interesarse genuinamente por sus preocupaciones y preparado para brindarle la posibilidad de una escucha sin juicios de valor y, a la vez, sin concesiones (10).

Ni el silencio sistemático del entre-vistador ni el bombardeo de pre-guntas suelen resultar provechosos, menos aún cuando se trata de un adolescente deprimido. En lo que al primero se refi ere, “si al desierto responde el silencio” (17), resulta usual ver al adolescente encerrar-se progresivamente en un mundo donde sólo cabe la desesperanza. Si, por el contrario, las preguntas y las intervenciones del entrevistador surgen en exceso, las vivencias de intrusión en el adolescente suelen llevarlo a callar, a disimular o, mu-chas veces, a descargar a través de la actuación la excitación inherente a este tipo de interacción, lo que rompe cualquier posibilidad de contacto.

Estas dos posiciones extremas ilustran la importancia de la regu-lación de la distancia relacional con el adolescente deprimido. Resulta

esencial, en cambio, que en el curso de estas entrevistas surja el recono-cimiento por parte del entrevistador del afecto depresivo del adolescente. Tal reconocimiento suele brindar la posibilidad al interesado de tomar conciencia de este y desencadenar o reanimar la eventualidad de un trabajo asociativo.

En la relación con la familia, durante esta fase de las entrevistas iniciales me limito a subrayar que existen di-ferentes modalidades en la manera de abordarla y a señalar que es más una cuestión de “estilo” del psico-terapeuta, que de técnica propia-mente dicha. Algunos prefi eren ver a los padres solos en una primera entrevista; otros, en compañía del adolescente. Otros más se limitan a recibirlos unos minutos, con el ado-lescente; otros fi nalmente prefi eren no entrevistar a los padres.

Cada una de estas maneras de pro-ceder tiene sus pros y sus contras, y no existe en defi nitiva unanimidad a este respecto. La forma de abordar este problema depende, además, de otros factores, como la edad del adolescente, y en esto coinciden en cambio los distintos autores: las entrevistas suelen ser manejadas de distinta manera con adolescen-tes menores o mayores de 15 años de edad.

En todo caso, según mi punto de vista, resulta benefi cioso a corto, mediano y largo plazos involucrar

Rojas-Urrego A.


de algún modo a los padres en la defi nición del marco de intervención, haciéndolos partícipes de una deci-sión que en adelante no concernirá sólo al adolescente, sino a la familia en su conjunto. Esto no implica que se traicione de forma alguna la con-fi dencialidad, garantía esencial para el adolescente. Por tal motivo, se recomienda —y este es mi punto de vista— evitar los contactos ulterio-res con los solos padres (personales, telefónicos y de cualquier otro tipo), en particular si se trata de contactos “secretos” que sólo sirven para esta-blecer alianzas patológicas.

Indicaciones

De manera esquemática, la indica-ción de una psicoterapia psicoanalí-tica para un adolescente deprimido se apoya en cuatro elementos: el diagnóstico, las características del adolescente, las características del terapeuta y, fi nalmente, las carac-terísticas del entorno.

Diagnóstico: clínica y psicopatología

La indicación de una psicoterapia psicoanalítica supone, en primer lugar, una evaluación clínica deta-llada, que no se limita a la sola reco-lección de síntomas, y, en segundo lugar, una refl exión psicopatológica que permita situar la sintomatología depresiva actual en el marco de una historia infantil y reciente, de una estructura y un funcionamiento de

la personalidad y de un entorno específi co.

Aquí la función de la psicopatolo-gía es hallar un sentido al episodio depresivo en cuestión, dentro de la economía psíquica actual del adoles-cente y habida cuenta de su historia y su entorno (4,18). En los términos planteados con anterioridad, se requiere una refl exión que incluya la posibilidad de articular los datos provenientes de la evaluación clíni-ca, con los factores inherentes a la historia, la estructura y la coyuntu-ra del sujeto adolescente.

Considero la depresión del adoles-cente como un síndrome clínico que tiene múltiples formas de expresión y cuya presentación, significado, manejo y pronóstico dependen, en gran medida, de la estructura de la personalidad en la cual se manifi es-ta. A muy grandes rasgos, en lo que a la presentación clínica se refi ere, me basta con recordar que la sinto-matología de la depresión en el ado-lescente suele ser extremadamente polimorfa, diferente de la forma clásica hallada en los adultos.

Signos básicos como la lentifi cación psicomotora, los trastornos fran-cos del afecto, los signos físicos, las preocupaciones corporales, los trastornos del comportamiento y los denominados equivalentes de-presivos se manifi estan con relativa especifi cidad y sólo se acercan de los habitualmente hallados en los



adultos, en los casos correspondien-tes a los adolescentes mayores.

Aunque resulta evidente afi rmar que ninguna clasifi cación puede suplir al trabajo de refl exión evocado, sí permite una herramienta semejante orientar al clínico en este proceso. Tal es el caso de la Clasifi cación francesa de los trastornos mentales del niño y del adolescente (CFTMNA) (19-22), en su versión revisada del 2000 (CFTMEA-R-2000) (23). Esta clasifi cación, apoyada en criterios clínicos y psicopatológicos, consi-dera a muy grandes rasgos que el síndrome depresivo del adolescente puede darse en cinco contextos radicalmente diferentes, distingui-dos en función de la estructura de personalidad subyacente y de la modalidad de funcionamiento psí-quico predominante: psicosis, tras-tornos neuróticos, patologías límite o fronterizas, trastornos reactivos y variaciones de la normalidad.

Sin entrar en detalles (las catego-rías en cuestión son evocadas en el Anexo), resulta fácil suponer que la clasifi cación del síndrome depre-sivo presentado por el adolescente en una u otra de estas categorías principales orienta de manera signi-fi cativa la decisión terapéutica. Así, por ejemplo, en el campo que nos corresponde tratar, la psicoterapia psicoanalítica estaría indicada a

grandes rasgos en las depresiones clasifi cadas en los capítulos 1 (Psi-cosis), 2 (Trastornos neuróticos), 3 (Patologías límite o fronterizas) y, algunas veces, en el 4 (Trastornos reactivos), siempre y cuando la gra-vedad del caso así lo justifi que.2

Las depresiones correspondientes al capítulo 9 (Variaciones de la normalidad) y algunos de los tras-tornos reactivos, en cambio, no suelen requerir una psicoterapia psicoanalítica propiamente dicha, sino algunas veces una psicoterapia de apoyo, y otras, una psicoterapia breve. Sin embargo, muchas veces suele bastar una serie de consultas terapéuticas.

No trato aquí la necesidad de acudir o no a otras modalidades terapéu-ticas —en particular farmacológi-cas, de intervención directa sobre el entorno o, finalmente de tipo institucional—, en función de los diagnósticos evocados.

Características del adolescente

La indicación de una psicoterapia psicoanalítica depende, igualmente, de las características del adolescen-te deprimido. Me refi ero a lo que podría denominarse el potencial psi-coterapéutico, que siempre importa evaluar (11,16). No debemos olvidar que, con muy pocas excepciones,

2 Como ya fue dicho, no discuto en este artículo la indicación de psicoanálisis en el caso de un adolescente deprimido.

Rojas-Urrego A.


nada predispone a un adolescente corriente para comprometerse en un trabajo psicoterapéutico que le va demandar innegables esfuerzos, en múltiples esferas, cuya efi cacia no es inmediata, sino diferida; cuyos resultados benéfi cos no se obtie-nen de manera pasiva, sino activa, y cuyos efectos transitorios no son obligatoriamente tranquilizantes, sino muchas veces generadores de ansiedad.

El compromiso del adolescente, por lo tanto, requiere un mínimo de con-diciones, entre las cuales importan una cierta tolerancia a la frustra-ción y una motivación que persista a lo largo del tiempo necesario. Esta última incluye tres variables esen-ciales en el adolescente:

• Una curiosidad sufi ciente por su mundo interior.

• Una ansiedad, un malestar (depresivo) suficientemente importante y generador de do-lor y sufrimiento (importa que el adolescente reconozca dicho malestar como propio).

• Lasitud frente a la percepción de que los eventos se repiten (a pesar suyo).

Aunque, evidentemente, es poco usual que estas tres variables se encuentren presentes desde la pri-mera entrevista, constituye uno de los resultados exitosos del proceso de evaluación el que el terapeu-ta logre llevarlas a la conciencia

del adolescente y que posibilite la manifestación de una demanda de ayuda.

Características del terapeuta

En este texto no entro en la discu-sión tan actual de si la psicotera-pia psicoanalítica debe o no ser realiz ada obligatoriamente por un psicoanalista (15). Considero, por una parte, que una formación psi-coanalítica puede facilitar tanto el aprendizaje de la psicoterapia es-trictamente psicoanalítica como su diferenciación de la psicoterapia de apoyo (14); por otra parte, creo que en todos los casos la psicoterapia psicoanalítica —que no es de modo alguno un “psicoanálisis de segun-da”— supone una formación especí-fi ca y sufi ciente en este campo.

Además de lo anterior, el terapeuta psicoanalítico de adolescentes debe tener como características indispen-sables, según mi punto de vista, las siguientes:

• Un conocimiento sufi ciente de las peculiaridades del funcio-namiento adolescente, en este caso específi co de la depresión en la adolescencia.

• La capacidad para realizar un constante esfuerzo para “ajus-tar” la distancia relacional adecuada: ni excesivamente próximo (se torna intrusivo), ni excesivamente distante (genera sensación de abandono).



• La disposición para sorprender al adolescente y para sorpren-derse.

• Un contacto sufi ciente —gracias a la experiencia de un análisis personal— con su propia ado-lescencia (6,13).

Todos estos aspectos, que no son exhaustivos, contribuyen mucho a posibilitar un constante análisis de la contratransferencia —o, mejor, de la díada indisociable transferen-cia-contratransferencia, uno de los elementos técnicos esenciales en la psicoterapia psicoanalítica— sin que esto implique que dicho análisis se traduzca habitualmente en una interpretación, como fue subrayado con anterioridad.

Características del entorno

No voy a entrar en detalles a propó-sito del entorno. Me limito a evocar la importancia de tenerlo en cuenta —en particular a la familia del ado-lescente— en el marco de la evalua-ción y en el momento de establecer la indicación de una psicoterapia psicoanalítica. El acuerdo y la adhe-sión de los padres al tratamiento es parte esencial del trabajo que ha de llevar al terapeuta a indicar una psi-coterapia psicoanalítica. En efecto, resulta evidente que el apoyo de la familia es condición indispensable para el inicio, el desarrollo y el fi nal de la psicoterapia.

La descripción de la familia y, muy particularmente, la comprensión de su dinámica, donde se identifi ca tan-to la calidad de las relaciones entre las generaciones (aspectos transge-neracionales) como el grado de dife-renciación entre los miembros de la familia, son aspectos esenciales que ofrecen elementos no sólo diagnósti-cos, sino pronósticos. Es bien sabido que el adolescente, más allá de las apariencias, es extremadamente de-pendiente de su entorno familiar. En razón de esto, la problemática de la familia interfi ere en la del adolescen-te, y este amenaza frecuentemente el equilibrio familiar, ya sea con su adolescencia propiamente dicha, ya sea con el eventual trastorno psico-patológico que presenta.

En el caso de la depresión, el tan frecuente sentimiento de culpa-bilidad de los padres frente a los problemas de sus hijos adolescen-tes se ve incrementado. En efecto, la confrontación a la realidad de la depresión del adolescente ataca muchas veces tanto la imagen ideal que los padres pueden tener de ellos mismos como la que tienen de su hijo o hija adolescente.

La agresión inherente a la depre-sión se ve así reforzada por esta dimensión narcisista del vínculo. Importa no olvidar, además, que la evolución presente de la sociedad occidental ha llevado cada vez más

Rojas-Urrego A.


al establecimiento de una mutua relación de dependencia, en la cual el hijo desempeña frecuentemente un rol de complemento narcisista: el hijo sostiene a los padres y los padres sostienen al hijo (3).

En este contexto, cuando la indife-renciación en la familia es impor-tante, la depresión del adolescente puede a grandes rasgos, o bien re-forzar los vínculos de dependencia recíproca, o bien desencadenar o precipitar el derrumbe de un equili-brio familiar extremadamente frágil. Eventualmente, la indicación de una ayuda terapéutica a uno de los pa-dres, a ambos o a la familia debe ser evaluada con sumo cuidado. Más adelante evoco en tal sentido el inte-rés de la llamada terapia bifocal.

En resumen, importa que el te-rapeuta evalúe cuidadosamente el contexto familiar, apuntando a crear por lo menos una cierta movi-lización en los padres y, en el mejor de los casos, a obtener de ellos una colaboración en la organización y desarrollo del tratamiento.

Terapia bifocal

La terapia bifocal —propuesta inicialmente por Jeammet y de-sarrollada en la actualidad por Corcos— consiste no en una mo-dalidad específi ca de psicoterapia psicoanalítica del adolescente, sino en la manera de hacer posi-ble la realización de esta última,

particularmente con adolescentes “difíciles”, en razón de lo que estos autores denominan problemáticas vinculadas a la dependencia y, por lo tanto, con una clara tendencia a la descarga a través de la acción.

Radica, a grandes rasgos, en pres-cribir al adolescente y a su familia una serie de parámetros dentro del encuadre terapéutico mismo, en función de las resistencias más frecuentes de los adolescentes para el desarrollo de la psicoterapia. Esto limita el riesgo de rupturas brutales del tratamiento.

Desde un punto de vista descriptivo, la terapia bifocal hace intervenir a dos terapeutas, cada uno en un tiempo y un lugar diferentes. En general, después de evaluar la na-turaleza del cuadro clínico, de la organización de la personalidad y del tipo de confl ictos, el denominado psiquiatra referente —a saber aquel que recibe al potencial paciente y a su familia por primera vez— propo-ne —conjuntamente y además de su intervención— la realización de una psicoterapia psicoanalítica con otra persona: el psicoterapeuta.

Se trata de asociar la psicoterapia psicoanalítica propiamente dicha con un seguimiento del adolescen-te —y ocasionalmente de sus pa-dres— por parte del psiquiatra que los recibe inicialmente. El ritmo, la forma y la duración de las consul-tas pueden variar y ajustarse a las



necesidades y a la demanda de cada protagonista. Resulta posible evocar con mayor claridad las funciones de cada uno de los terapeutas confron-tándolas en dos columnas, como se señala en la Tabla 1.

El psiquiatra referente asume un vínculo de continuidad, se presta fácilmente a la idealización y se convierte de forma rápida en una fi gura de apoyo para el adolescente, en particular para su narcisismo. El psicoterapeuta, en cambio, está más abierto y expuesto a la vida pulsional del adolescente y, por ende, a un confl icto inevitable (3).

Ciertamente, este dispositivo se vincula con una disociación entre estas dos dimensiones (narcisista y objetal), mas no la induce sino que la permite.

Se evitan de este modo las investi-duras en exceso masivas y excitan-tes, que son las que acarrean buena parte de las rupturas tempranas de la psicoterapia. La disociación es así mantenida tanto tiempo como sea necesario. La terapia bifocal autoriza, de este modo, una cierta difusión de las investiduras, una relativa escisión de los objetos y una confl ictualidad más tolerable que se

Tabla 1. Funciones de los terapeutas en la terapia bifocal

Psiquiatra referente Psicoterapeuta

• Toma más en cuenta la realidad externa (médica, escolar o social).

• Interviene sobre esta de manera acti-va.

• Se encarga más específi camente de la depresión sintomática.

• Prepara, abre o mantiene la posibilidad de un trabajo psicoterapéutico.

• Reconoce explícitamente el afecto de-presivo y lo nombra como tal.

• Se aparta de la neutralidad y frecuen-temente toma partido.

• Se encarga de la eventual prescripción de antidepresivos.

• Interlocutor siempre disponible para los padres del adolescente.

• Interlocutor siempre disponible para el adolescente cuando existe amenaza de ruptura.

• Se concentra predominantemente en la realidad interna.

• Interviene sobre esta por medio de la T-CT.

• Puede concentrarse en el trabajo elabo-rativo de la depresión.

• El trabajo sobre la realidad psíquica requiere un apoyo para la realidad ex-terna.

• Permite la instalación de un movimiento depresivo franco.

• Tiende hacia la neutralidad y busca recuperarla e interpretarla cuando la pierde.

• No asume ninguna prescripción.

• El espacio de la psicoterapia pertenece tan sólo al adolescente.

• Las amenazas de ruptura son abordadas en el marco de la psicoterapia.

Rojas-Urrego A.


va sustentando cada vez más, a pe-queñas dosis, gracias al incremento de la tolerancia del adolescente.

Por otra parte, la diferenciación entre los dos terapeutas, claramente ins-crita en la realidad externa, permite sostener una función tercera o de terceridad (13), por lo general míni-ma en estos adolescentes, que evita el riesgo del encierro en una relación dual que fácilmente se torna totali-taria y alienante para el adolescente. Para terminar enumero algunas de las condiciones y de las ventajas inherentes a la terapia bifocal:

• Requiere un trabajo conjunto, con un mutuo respeto por los espacios y las funciones de cada quien.

• Permite que ambos terapeu-tas piensen conjuntamente en el adolescente y se brinden apoyo mutuo. Puede incluso hablarse en estos casos de una “supervisión recíproca”, nunca despreciable cuando se trata de pacientes que solicitan con tanta intensidad a cada uno de los terapeutas.

• La disociación ya aludida entre las dos personas que intervie-nen favorece el trabajo de des-plazamiento y de simbolización en el adolescente. En efecto, la existencia en la realidad ex-terna de dos lugares y tiempos terapéuticos, separados y dis-tantes, permite establecer un espacio en el cual se irá inscri-

biendo una actividad de despla-zamiento y, consiguientemente, un trabajo de simbolización.

• La terapia bifocal limita el riesgo de una ruptura temprana de la psicoterapia, como ya fue dicho, gracias a la posibilidad que brinda al adolescente de regular la intensidad de la transferen-cia. En otras palabras, esta se diluye o se reparte entre los dos terapeutas, mientras pro-gresivamente el adolescente va siendo capaz de integrar las dis-tintas modalidades relacionales en una sola persona.

• Resulta evidente que esta moda-lidad de trabajo sólo sea posible si existe una marcada coheren-cia entre el psiquiatra referente y el psicoterapeuta. Sólo de este modo es posible tanto el trabajo conjunto como la elaboración común, que reúne las distin-tas imágenes que cada uno va teniendo del adolescente. Para esta tarea se impone, por su-puesto, el que compartan las mismas referencias teóricas.

A manera de conclusión

Más que concluir, quiero subrayar dos puntos que pueden invitar a la refl exión. Por una parte, la impor-tancia del encuentro terapéutico con el adolescente deprimido; por la otra, la trascendencia de analizar y de dar sentido a su depresión. De la respuesta del psicoterapeuta y de la calidad de su comprensión



van a depender en buena medida no sólo el presente, sino también el futuro del adolescente. La depresión en este período de la vida, sea cual fuere su origen, traduce siempre dificultades en los procesos de identifi cación, de diferenciación y de individuación (6).

Así mismo, hace manifi esta la pre-sencia de un rechazo violento de una parte esencial de sí mismo, del propio cuerpo, de los pensamien-tos y los deseos propios. No partir a la búsqueda de aquello que ha sido expulsado puede amputar al adolescente de parte de sus poten-cialidades (con frecuencia las más ricas), pues son las más cargadas de afecto, las más vitales, las más creativas, las más pulsionales, más allá de la depresión, más allá de las apariencias.

Referencias

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12. Jeammet Ph. L’interprétation en psychothérapie et psychanalyse d’adolescents. En: Manzano J, editor. L’interprétation en psychothérapie d’enfants et d’adolescents. Paris: Mé-decine et hygiène; 1997. p. 47-58.

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Rojas-Urrego A.


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20. Misès R, Rojas-Urrego A. La clasifica-ción francesa de los trastornos men-tales del niño y del adolescente. Rev Colomb Psiquiatr. 1991;20(4):265-88.



23. Misès R, Fortineau J, Jeammet P, Lang JL, Mazet P, Plantade A, et al. Clasificación francesa de los trastornos mentales del niño y del adolescente. Buenos Aires: Polemos; 2004.


CorrespondenciaAlejandro Rojas-Urrego

Instituto Colombiano de PsicoanálisisCra. 14A Nº 102-52




Anexo

La Clasifi cación francesa de los trastornos mentales del niño y del adoles-cente (CFTMNA) (19), en su versión revisada del 2000 (CFTMEA-R-2000) (20), propone los siguientes capítulos, categorías y subcategorías para la depresión del adolescente:

En el Capítulo 1 (Autismo y psicosis), la categoría 1.4 (Trastornos tímicos) incluye en 1.41 (Trastornos tímicos del adolescente) distintas formas de un episodio depresivo (1.411):

• 1.4110 Episodio depresivo actual inscrito en un trastorno afectivo bi po lar.• 1.4111 Episodio depresivo grave sin dimensión melancólica manifi esta.• 1.4112 Episodio depresivo grave sin dimensión melancólica manifi esta, con síntomas psicóticos.• 1.4113 Episodio depresivo grave con dimensión melancólica.• 1.4114 Episodio depresivo grave con melancolía delirante.

La categoría 1.5 (Estados depresivos después de un episodio psicótico) permite clasifi car, de manera transitoria, cuadros clínicos relativamente frecuentes en la adolescencia.

Entre los trastornos neuróticos del Capítulo 2, la subcategoría 2.5 se denomina depresión neurótica, para un cuadro clínico que responde a los criterios generales de los trastornos neuróticos y en el cual predomina el síndrome depresivo.

En el Capítulo 3 (Patologías límite), la subcategoría 3.4 da cabida a las depresiones vinculadas a una patología límite.

El Capítulo 4 (Trastornos reactivos) considera la depresión reactiva (4.0), para trastornos de aparición reciente y en los cuales resulta posible establecer una causa desencadenante precisa, mientras se mantiene la integridad de la personalidad del sujeto.

Finalmente, el Capítulo 9 (Variaciones de la normalidad) incluye los mo-mentos depresivos (9.1), para trastornos transitorios que son frecuentes en la evolución normal del adolescente y pueden corresponder, incluso, a momentos fecundos del desarrollo.



Maurice Corcos1

Resumen

Introducción: A partir de la refl exión alrededor de las especifi cidades del funcionamiento psíquico en la adolescencia han surgido propuestas novedosas sobre la posibilidad de elaborar un marco terapéutico igualmente específi co. La terapia bifocal (propuesta por Jeammet y desarrollada por el autor de este artículo) es una de estas respuestas. Intervienen en ella dos terapeutas, cada uno en un tiempo y un lugar diferentes: un psiquiatra consultante (o referente) y un psicoterapeuta. Desarrollo: El autor propone una serie de hipótesis sobre el porqué de la no adaptación a la adolescencia de los enfoques psicoterapéuticos tradicionales, particularmen-te cuando existen fallas en las capacidades de mentalización, difi cultades para mantener la diferenciación entre realidad externa y realidad interna y una clara tendencia a la actuación. Recorre, además, el difícil territorio de la participación del entorno, en particular familiar, en las vicisitudes que rodean al adolescente que requiere de un tratamiento y cómo éstas dan testimonio de la inevitable intrincación de elementos de la realidad externa con aquellos que pertenecen al marco de la relación terapéutica. Defi ne y sustenta, fi nalmente, las funciones que en el marco de la terapia bifocal asumen el psiquiatra consultante y el psicoterapeuta.

Palabras clave: adolescencia, terapia bifocal, psiquiatra consultante, psicoterapeuta.

Title: Bifocal Therapy in Adolescence

Abstract

Introduction: Stemming from musings around the specifi cities of psychic functioning in adolescence, novel proposals have emerged regarding the possibility of a just as specifi c therapeutic framework. Bifocal therapy (proposed by Ph. Jeammet and developed by the author of this article) exemplifi es one of these proposals. Two therapists intervene, each one in a different time and place: a consultant psychiatrist and a psychotherapist. Development: The author proposes a series of hypothesis on why adolescence does not adapt to traditional psychotherapeutic approaches, particularly when failures exist in the ability to mentalize, to maintain a differentiation between inner and outer realities and a tendency to act is clearly present. He also explores the diffi cult territory of the environment’s concurrence, specia-lly the family, and the vicissitudes that surround the adolescent that requires treatment,

1 Médico, psiquiatra de niños y adolescentes, psicoanalista. Profesor de psiquiatría de niños y adolescentes, Université René Descartes (París V). Jefe del Servicio de Psiquia-tría del Adolescente y del Adulto Joven, Institut Mutualiste Montsouris, París, Francia.



Introducción

La refl exión alrededor de las especifi -cidades del funcionamiento psíquico en la adolescencia ha determinado aportes esenciales para la elabora-ción de un marco terapéutico igual-mente específi co. La terapia bifocal es una de estas respuestas. Hace intervenir a dos terapeutas, cada uno en un tiempo y un lugar diferentes: un psiquiatra consultante y un psi-coterapeuta. Tras la evaluación de un episodio agudo, esta terapia se indica generalmente después de en-contrar la persistencia de síntomas, de una organización problemática de la personalidad y del hallazgo, fi nalmente, de la naturaleza y de la intensidad de confl ictos que llevan al psiquiatra consultante a proponer, de manera paralela al tratamiento por él indicado y asegurado, la indicación de una psicoterapia de inspiración analítica con objetivos esencialmente profi lácticos, si no curativos.

La importancia de conductas ac-tuadas —en detrimento de las ca-pa cidades de mentalización—, el recurso a lo perceptivo como moda-lidad defensiva frente a una realidad interior generadora de inseguridad, pero también como intento para man-tener la diferenciación entre realidad

externa y realidad interna, llevan a interrogarse sobre la pertinencia de modalidades terapéuticas que favo-recen la regresión, reposan sobre la abstinencia por parte del terapeuta y asignan prioridad a la mentalización y a la actividad de elaboración.

La frecuencia de interrupciones y rupturas del tratamiento por parte de los pacientes adolescentes —con-secuencia seguramente y en gran medida del desarrollo de relaciones que favorecen la indiferenciación y la sensación de dominio por parte del otro—, subraya el riesgo que con-lleva toda relación en el contexto de la problemática adolescente y hace hincapié en la necesidad y la difi cul-tad que suponen construir y respetar una justa distancia relacional.

El lugar de la familia y las interven-ciones frecuentes de esta última en la terapia, así como todo aquello que está en juego en materia de porvenir escolar y profesional, dan testimo-nio de la inevitable intrincación de elementos de la realidad externa con aquellos que pertenecen al mar-co de la relación terapéutica

La propuesta de una mediación en la relación psicoterapéutica, gracias a la introducción de un tercero (el psi-

shedding evidence on the inevitable intrication of elements from external reality with those that belong to the therapeutic relationship. Finally, he defi nes and explains the functions of the consultant psychiatrist and the psychotherapist in bifocal therapy.

Key words: Adolescence, bifocal therapy, consultant psychiatrist, psychotherapist.

Corcos M.


quiatra consultante), se deriva de las constataciones previamente evoca-das. Las terapias bifocales se basan, por consiguiente, en la presencia de una pareja psicoterapeuta-psiquiatra consultante en el tratamiento integral del adolescente, como fi guración de la dualidad psíquica del paciente entre realidad externa y realidad interna, estable ciendo una cierta tensión, pero también una articulación entre las dos personas que intervienen.

Esta representación proyectada del aparato psíquico en el dispositivo tera-péutico propuesto, “espacio psíquico ampliado” (1,2), permite el despliegue de la problemática del paciente y su disolución en los elementos del encua-dre terapéutico. Esto conlleva un valor no solamente fi gurativo, sino, además, elaborativo. En efecto, un dispositivo semejante aporta una función suple-toria a la función del aparato psíquico del paciente que, justamente y en razón de sus difi cultades, evidencia fallas en distintos niveles.

El psiquiatra consultante garanti-za la continuidad y la coherencia de la relación terapéutica, asegura las condiciones de eficacia de la psicoterapia y restaura una tercera función que permite un cierto grado de diferenciación. Su objetivo es al-canzado, en buena medida, gracias a la intervención activa en la realidad externa del paciente, proponiendo y asegurando distintas modifi caciones pertinentes (contacto con el medio es-colar y familiar, medidas educativas

o institucionales eventuales, etc.). Él también es el encargado de pres-cribir un tratamiento farmacológico eventualmente necesario, permitir la discusión sobre la pertinencia de proseguir o suspender la terapia y de-cidir, cuando así lo requiera el estado del adolescente, una hospitalización durante una situación de crisis.

Gracias a un dispositivo semejante, la investidura de la relación con el psicoterapeuta —un terapeuta “impuesto desde afuera”— resulta posible en la medida en que no se requiere una afi rmación previa por parte del adolescente de un deseo propio de reconocimiento de una necesidad, con el riesgo que con-lleva esta última al manifestarse de alienarlo, en el sentido de apresarlo o atraparlo, de dejarlo en manos de ese otro ahora “indispensable”.

De este modo, el psiquiatra consul-tante, quien según fue dicho indica la necesidad de una psicoterapia, protege la relación terapéutica de intrusiones de la realidad externa (actuaciones, contexto de crisis, intrincación de las problemáticas del adolescente con las de su fami-lia, etc.), que suele ser “llamada” para responder a difi cultades de la realidad interna, y contribuye a la restauración de unas fronteras más claras del yo del adolescente.

Paralelamente, la psicoterapia se puede concentrar en sus objetivos más clásicos: los que corresponden



a un intento de sobrepasar las di-fi cultades impuestas por un anta-gonismo entre las necesidades del narcisismo y las que corresponden a la relación con los objetos.

En la medida en que gracias al dis-positivo resultan tolerables, los de-seos que conducen hacia el otro son despertados y permitidos, para que el adolescente pueda encontrarse y no perderse en una relación inten-sa y novedosa. Puede construirse y reconstruirse, sin estar en la obliga-ción de reconocer plenamente todo lo que le debe al aporte de ese otro. Pero para lograr alcanzar la posibili-dad de pensar, de representarse y de elaborar estas dimensiones, se impo-ne ayudar al adolescente a crear las condiciones que le hagan tolerable una experiencia semejante.

La terapia bifocal, a la vez psiquiá-trica y psicoterapéutica, permite articular la realidad interna y la realidad externa, siempre y cuando logre evitar, en razón de la problemá-tica narcisista característica de estos adolescentes, dos riesgos principa-les: la seducción (atraer hacia sí) y la educación (dirigir hacia el exterior).

Lo esencial se sitúa en la posibilidad de hallar progresivamente la buena y justa distancia relacional, en fun-ción de aquello que generalmente está en juego en la vida del paciente, tanto en su realidad interna como en su realidad externa; se trata, en otras palabras, de evitar tanto la

“toxicidad” potencial de una exce-siva presencia del objeto, como la desvitalización que resultaría de una excesiva ausencia de éste.

Se tratará, entonces, de mostrarse sufi cientemente disponible para un “encuentro identifi catorio” (3) que permita establecer un vínculo y mantenerlo a pesar de los ataques, evitando empero una respuesta a la avidez afectiva y a la búsqueda identifi catoria que se deriva de una relación transferencia-contratrans-ferencia excesivamente intensa.

Las indicaciones de la terapia bifocal son amplias. Idealmente, se dirigen a todos los adolescentes que requieren un tratamiento psicoterapéutico. En la práctica, sin embargo, su indicación se impone en el contexto de carencias importantes del funcionamiento psí-quico que hace temer una fragilidad narcisista y, por consiguiente, el riesgo de que se establezcan relaciones indi-ferenciadas. Estas últimas determinan una excitación psíquica que desbor-daría las capacidades continentes del aparato psíquico del adolescente.

Desde un punto de vista metapsico-lógico, el encuadre bifocal, con su corolario de alianza terapéutica, re-sulta útil en los registros narcisistas cuando los mecanismos de escisión del yo y de los objetos invasivos, la idealización y la identifi cación pro-yectiva se asocian a una marcada intensidad de los afectos y a tras-tornos de la simbolización.

Corcos M.


La existencia y la presencia de un ter-cero (el psiquiatra consultante, “en el horizonte”) reduce estos mecanis-mos o, mejor, varía su distribución y orienta la atribución inconsciente de un rol al objeto (en particular mater-nal persecutorio) hacia el terapeuta alterno (el psiquiatra consultante), apoyado sobre la idealización del otro terapeuta. Se presenta, entonces, un uso terapéutico de los mecanismos de escisión del paciente (objeto idea-lizado, objeto persecutorio).

Desde un punto de vista clínico, la te-rapia bifocal resulta particular mente apropiada para el tratamiento de las patologías fronterizas del adolescente con una fuerte dimensión narcisista, estructuras en las cuales prevalecen la vertiginosa proximi dad del objeto o el abismo que resulta de su aleja-miento, haciendo oscilar al sujeto en-tre el derrumbe depresivo, e incluso psicótico, y el intento de recuperarse por medio del recurso al acto.

Estos estados corresponden a cier-tas disposiciones estructurales, ciertas modalidades de funciona-miento psíquico poco propicias para el desarrollo de una cura analítica tí-pica. Esto es particularmente cierto cuando existe una desarticulación más o menos importante entre la seguridad narcisista y la apetencia objetal, situación que se manifi esta en la clínica por medio de la intensi-dad de la dependencia de los otros, la masividad y la rigidez de las in-vestiduras de tales relaciones.

Recordemos lo planteado por David (4), para quien

... no existen distorsiones impor-

tantes de la organización relacional

sin la presencia de fallas esenciales

en la cohesión narcisista […] la pre-

cariedad o la excesiva confl icti vidad

de los vínculos objetales remi te

generalmente a una falla en la

inte gración de las pulsiones y, por

con siguiente, a fallas de la función

sintética del yo.

Nos encontramos, en efecto, enfrenta-dos a estructuras de la personalidad en las cuales el tejido narcisista es poco sólido frente a un yo dividido y poco fi able. Estos estados se ca-racterizan, entre otros aspectos, por la imposibilidad para contener una tendencia interior a la actuación, en la cual se mezclan una solicitud de amor y un sufrimiento narcisista importante. Existe una tendencia a la actuación violenta en los trastor-nos fronterizos. En razón de la masi-vidad de la transferencia, puede determinar una violencia transfe-rencial y una versatilidad brutal de las identifi caciones, que paraliza al analista en su posibilidad de pensar y que incluso, en algunos casos, desorganiza su yo, le impide mantener la atención fl otante, lo involucra más allá de lo habitual y lo obliga a salir de su neutralidad, cerrando de este modo la puerta a su potencialidad para ser objeto de múltiples identifi caciones.



El psiquiatra consultante asegura la posibilidad de canalizar tales actua-ciones, sostiene con su presencia al terapeuta analista y responde a las inquietudes e interrogaciones del paciente adolescente sobre sus ca-pacidades de destruir el pensamien-to del analista y el vínculo con él.

Estos “actos síntoma”, según la expre-sión de McDougall (5), lo “afectos ac-ciones” (6), requieren un contrapunto al acto del adolescente: un acto tera-péutico como punto de encarnación, de anclaje y de apoyo potencial a un proceso de transformación psíquica. Es este un punto de vista económico, en el sentido de la metapsicología freudiana. Este acto es asumido de manera clara por el psiquiatra consultante, quien tendrá a cargo establecer límites igualmente claros, el expresar exigencias, y contener procesos pulsionales (desempeñando una función de barrera protectora, clínica y/o farmacológica).

El “acto terapéutico”, bien tempera-do, implica asumir distintos afectos contratransferenciales (7) y genera frecuentemente un efecto de alivio para el adolescente que se siente de

este modo investido y “sostenido” (en el sentido del holding según Winni-cott [8]). Así, el paciente puede poco a poco y en limitadas cantidades disponer de la energía al fi n liberada y susceptible de ser aportada a un verdadero trabajo psíquico.

Referencias

1. Jeammet P. Réalité externe et réalité interne: importance et spécificité de leur articulation à l’adolescence. Rev Fr Psychanal. 1980;44(3-4):481-521.

2. Jeammet P. Les destins de la dépen-dance à l’adolescence. Neuropsychiatr Enfance Adolesc. 1990;38(4-5):190-9.

3. Kestemberg E. L’identité de l’iden-tification chez les adolescents. Psychia-tr Enfant. 1962;2:441-522.

4. David C. Ruptures du lien transfé-rentiel. In: Liens. Nouvelle Revue de Psychanalyse 28. París: Gallimard; 1983. p. 229-44.

5. McDougall J. Entretien sur la bouli-mie avec Alain Fine. In: Brusset B, Couvreur C, Fine A, editors. La bouli-mie. París: Presses Universitaires de France; 1991. p.143-51.

6. Freud S. Deuil et mélancolie. In: Freud S. Métapsychologie. Paris: Gallimard; 1968. p. 145-68.

7. Searles H. Le “médecin dévoué” dans la psychothérapie et la psychanalyse. In : L’amour de la haine. Nouvelle Revue de Psychanalyse 33. París: Gallimard; 1986. p. 249-62.

8. Winnicott DW. Jeu et réalité: l’espace potentiel. París: Gallimard; 1975.


CorrespondenciaMaurice Corcos

Institut Mutualiste Montsouris42, Boulevard Jourdan, 75014

París, Francia


Técnicas de psicoterapia breve en psiquiatría de enlace

Carlos Gómez-Restrepo1

Resumen

Introducción: Los pacientes y las condiciones que trata el psiquiatra de enlace requieren técnicas terapéuticas breves que aporten soluciones a los problemas y que disminuyan la carga que existe sobre las familias y los profesionales de la salud. Objetivo: Hacer una revisión narrativa de algunas técnicas terapéuticas de uso en enlace. Método: Revisión de la literatura. Desarrollo: Se provee una revisión de algunas técnicas de terapia breve, moda-lidades grupales, técnicas de relajación, hipnosis, terapia de ordalía y otras usadas en los profesionales de la salud, como los grupos Balint, y en los pacientes y sus familias, como la psicoeducación.

Palabras clave: psiquiatría de enlace, terapia breve, terapia de grupo, técnicas de relaja-ción.

Title: Short Psychotherapeutic Techniques in Liaison Psychiatry

Abstract

Introduction: Liaison psychiatrist treat patients and conditions that require short psycho-therapeutic techniques, which will contribute to solve the patient’s problems, and reduce the burden on both family and health professionals. Objective: To do a narrative review of some therapeutic techniques used in liaison psychiatry. Method: Literature review. Development: Some short therapy techniques are reviewed, i.e. group therapy, relaxation techniques, hypnosis, ordalia therapy and others used by health professionals, such as Balint Groups, as well as psychoeducation for the patients and their families.

Key words: Liaison psychiatry, short therapy, group therapy, relaxation techniques.

1 Médico psiquiatra. MSc en epidemiología clínica. Psicoanalista. Profesor asociado y coordinador del Programa de Especialización en Psiquiatría de Enlace del Depar-tamento Psiquiatría y Salud Mental y profesor del Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.



Introducción

De acuerdo con Goldberg y Green (1), podemos enmarcar la psicote-rapia en psiquiatría de enlace en el entendimiento e intercambio de experiencias del médico psiquiatra y el paciente, donde este último comunica sus vivencias, ideas, ima ginarios y emociones sobre los aspectos biológicos, psicológicos y sociales de su enfermedad.

La enfermedad y, en muchos casos, la hospitalización subsecuente son eventos emocionalmente perturba-dores y movilizan gran cantidad de emociones personales y familiares. El interjuego de los componentes biológicos, psicológicos y sociales de la enfermedad tiene manifestacio-nes particulares en cada persona, y lleva a que individuos con pa-tologías similares puedan producir manifestaciones totalmente diver-sas en lo psicológico.

De acuerdo con Green (2) la dinámi-ca de la enfermedad tiene diversos aspectos según sus componentes físicos, mentales y sociales. Así, en lo biológico podemos esperar di-versas respuestas dependiendo del tipo de enfermedad, la gravedad, el tiempo de evolución, el órgano afectado, la función o el umbral al dolor, entre otros aspectos.

En lo psicológico influyen la es-tructura o madurez yoica, los me-

canismos de defensa que utiliza el individuo, sus rasgos de personali-dad, la etapa del ciclo vital en que se encuentra, sus antecedentes psi -quiátricos, sus antecedentes médi -cos y hospitalarios, por citar algunos elementos.

Y en lo social, el tipo de familia y sus relaciones familiares, la acti-tud familiar hacia la enfermedad, los imaginarios familiares sobre la enfermedad, los antecedentes de enfermedad en la familia, los duelos familiares, la cultura, las relaciones interpersonales, la respon sabilidad del enfermo con su familia, la histo-ria de relaciones con el equipo médi-co, entre otras circunstancias.

Esta diversidad y las múltiples com-binaciones posibles hacen que cada enfermo y cada relación médico-paciente tengan una singularidad dada.

Las situaciones antes anotadas pueden llevar a diversas manifesta-ciones clínicas en las personas enfer-mas, las cuales se pueden evidenciar en la práctica como res puestas con un predominio de negación a la enfermedad, de ansie dad, agresión, depresión, depen dencia, rompimien-tos de tipo psicótico, etc. que requi-eren diversos manejos y el empleo de diversas técnicas terapéuticas con las cuales se espera que el paciente recobre el equilibrio y pueda manejar de mejor forma sus difi cultades.

Gómez-Restrepo C.


Factores psicológicos y psiquiátricos asociados a la

hospitalización y a la enfermedad

La enfermedad y la hospitalización producen un sinnúmero de reac-ciones personales y familiares que debe ser conocidas para realizar una intervención psicoterapéutica oportuna y efi ciente.

Diversos autores (3,4) describen fac-tores asociados a la enfermedad y a la hospitalización que predisponen a una mayor vulnerabilidad para trastornos mentales; estos facto-res deben ser tenidos en cuenta al momento de realizar intervenciones psicoterapéuticas (Cuadro 1).

Es fundamental tener en cuenta los factores enumerados al momento de realizar una intervención. El predo-

minio de uno u otro llevará a inte-racciones y pautas de intervención diversas dentro de las cuales se debe contar, por lo general, con la familia o, en su defecto, con el acudiente.

Es habitual que muchos pacientes requieran asistencia psiquiátrica durante su hospitalización o en su proceso de enfermedad. No obstan-te, una vez culminado la primera o el segundo, muchos deciden no continuar su manejo psicotera-péutico. Así mismo, los promedios de estancia cada vez más cortos y las restricciones que imponen las aseguradoras hacen que nuestro encuentro con el paciente deba durar muy poco, de tal manera que muchas intervenciones tienen que ser cada vez más breves y efi caces. Más aún cuando otros especialis-tas solicitan nuestra ayuda días

Cuadro 1. Factores asociados a la hospitalización y enfermedad

• Procedimientos médicos intrusivos• Aislamiento• Pérdida de la autonomía y privacidad• Dolor • Cambio del medio ambiente• Posibilidad de incapacidad o muerte• Deprivación de sueño• Incertidumbre respecto a la etiología, el diagnóstico y el pronóstico• Difi cultades para asumir las responsabilidades habituales• Carga económica y problemas fi nancieros derivados de la enfermedad• Consecuencias sobre el cuerpo y sobre la imagen corporal derivadas de la enfermedad

o las intervenciones• Pérdidas y duelos derivados de la enfermedad• Conocimiento incompleto o equivocado acerca de la enfermedad• Fantasías y representaciones sobre la enfermedad• Temores acerca de la confi dencialidad y el manejo de terceros• Dudas acerca de la pertinencia o no de informarle al familiar acerca de su estado (esto

con mayor frecuencia en menores de edad o en la tercera edad, lo cual se refl eja en difi cultades de los acudientes)

• Claridad o inquietudes sobre el soporte familiar



después del ingreso del paciente al hospital.

Modalidades terapéuticas en psiquiatría de enlace

A continuación presentaremos algu-nas modalidades terapéuticas (Cua-dro 2) que pueden ser utilizadas por el psiquiatra de enlace para manejar algunas de las situaciones con las cuales nos enfrentamos en nuestro quehacer diario. Esta presentación pretende esbozar someramente algunas de las técnicas propuestas que pueden ser utilizadas durante la hospitalización o con pacientes con patología somática en la con-sulta externa.

Cuadro 2. Algunas modalidades terapéuticas de uso en psiquiatría de enlace

• Terapia breve de diversas orientacio-nes

• Técnicas de relajación• Técnicas de hipnosis• Terapia de grupo• Terapia (técnica) de ordalía• Grupos Balint• Psicoeducación

Terapia breve de diversas orientaciones2

Abarca opciones como la terapia cognitivo-conductual, diversas mo-dalidades de terapia Gestalt, terapia

rogeriana, programación neurolin-güística, técnicas ericksonianas, terapia racional emotiva, etc. En el presente artículo no se pretende resumir cada una de las diferentes modalidades, sino dar algunos parámetros que son comunes a la mayoría.

En términos generales la terapia breve en el ámbito de la psiquia-tría de enlace debe ser dinámica y fl exible y en ella debe predominar lo directivo sobre lo interpretativo, dado que con muchos pacientes tendremos un número muy escaso de reuniones. En ocasiones la interpretación puede mejorar os-tensiblemente un cuadro como el temor a la muerte en una persona que no duerme, o darle nombre a alguna sensación en el caso de un paciente con alexitimia. En estos casos una interpretación oportuna y adecuada puede cambiar el rumbo de un síndrome.

Durante la intervención, el psiquia-tra de enlace debe identificar y describir claramente el problema, así como evidenciar la gama de posibles soluciones. Una vez de-limitado, se procura precisar la historia de los intentos de solución que se han dado en el pasado (si existen) y se utiliza la estrategia

2 Para este tema recomendamos la lectura del artículo “Fundamentos técnicos de la psicoterapia de apoyo”, de Ariel Alarcón, publicado en este mismo Suplemento de la Revista Colombiana de Psiquiatría.

Gómez-Restrepo C.


que haya demostrado mayor efi ca-cia. Así mismo, es útil estructurar el problema en términos de los comportamientos, interacciones y tipos de comunicación implicado, así como defi nir cuándo, cómo, con quién, con qué frecuencia y a quién afecta. Por último, se fi jan las metas o alcances del tratamiento y se di-señan las intervenciones plausibles al problema defi nido.

Refi ere Halley (5) que mientras la terapia prolongada se basa en la in-terpretación, en la breve predomina lo directivo. En este sentido, el tera-peuta es más activo. Por otra parte, la terapia breve suele centrarse en un problema y pretende devolverle su funcionamiento basal lo más rá-pidamente posible. Se ha propuesto que la terapia breve sea precisa y que cada intervención teóricamente debería producir un efecto.

Binder (6) establece una serie de conceptos básicos que deben in-cluirse en una terapia breve, los cuales adaptamos a continuación:

• Problemas y metas concretos: El énfasis y los objetivos de la te-rapia deben estar dirigidos a las problemáticas predominantes y sus metas deben estar clara-mente defi nidas. Por ejemplo, se debe defi nir el insomnio o los temores que tiene el paciente durante su hospitalización.

• Límites y manejo del tiempo: Establecer límites en el tiempo

no sólo lleva a centrarse en lo relevante, sino también a tener una actitud más proactiva tanto del paciente como del terapeuta para resolver el problema. El tener un tiempo limitado nos lleva a actuar como si fuera la última vez que nos encontrára-mos y ello puede tener efectos benéfi cos en psicoterapia o in-tervenciones breves.

• Criterios específi cos de selec-ción: Existen muchas caracte-rísticas que hacen la terapia más exitosa. Dentro de estos criterios se destaca la historia de adecuadas relaciones inter-personales, el ajuste premór-bido, la motivación, los rasgos de personalidad y la habilidad para la comunicación. Dentro de estas, la primera ha sido habitualmente recalcada y pre-dictora de éxitos.

• Actitud del terapeuta: En terapia breve y en concreto “ultrabre-ve”, como la de muchos casos de enlace durante la hospita-lización, el terapeuta debe ser más activo, facilitar la comu-nicación, dirigir la exploración de temas relevantes, explicar y, en ocasiones, educar sobre problemas clínicos.

• Cálculo de la duración del tratamiento y terminación: En general, durante la primera entrevista el terapeuta debe calcular el número de sesiones deseable y posible con cada pa-ciente. En caso de requerirse, se



le sugiere continuar después de su hospitalización; por ejemplo, cuando se ven problemáticas previas que incrementan o favo-recen la actual, como en casos de abuso de alcohol, depresio-nes recurrentes, trastornos de personalidad, etc. No obstante, la mayoría de veces se limita a la hospitalización.

Terapia de relajación

La relajación y su entrenamiento son una de las metas más buscadas en el ámbito hospitalario y con pa-cientes enfermos. Desde los estudios clásicos de Walter R. Hess, W.B Can-non y Hans Seyle sobre respuestas del hipotálamo a diversas estimula-ciones, homeostasis (respuesta de lucha y huida) y síndrome general de adaptación, respectivamente, la importancia de la respuesta de rela-jación ha sido referida por diversos autores (7-15) y su uso es cada vez más difundido.

En psiquiatría de enlace, la relaja-ción ha sido utilizada para el ma-nejo de diversos tipos de dolor, el insomnio, la mejoría de la respuesta inmune y el manejo de diversos síntomas, como la ansiedad por procedimientos médicos. Igualmen-te, es coadyuvante en el manejo de la hipertensión, el síndrome de colón irritable y otras problemáticas psicosomáticas, y se ha empleado como parte de otras técnicas, como la desensibilización sistemática y el

manejo de dolor con programación neurolingüística.

En general, se han descrito varias técnicas dentro de las cuales están la relajación autógena de Shultz, la relajación progresiva de Jacobson y la respuesta de relajación de Ben-son. Cada una de ellas tiene sus ventajas; no obstante, por facilidad se recomienda utilizar las dos últi-mas en el ámbito hospitalario. La de Jacobson, por su conveniencia para pacientes menores, y la de Benson, por su facilidad y rapidez en la mayoría de los pacientes. Po-dríamos catalogar la relajación au-tógena como el patrón de oro, pero tiene difi cultades para enseñarla en unas pocas sesiones y su uso se recomienda más en pacientes ambulatorios y en quienes se pueda suponer una asistencia a mediano o largo plazo a la psicoterapia.

La descripción de las diversas técni-cas puede ser consultada en diver-sas fuentes (8,14,16) En términos generales, es importante tener en cuenta que se debe manejar para ellas un ambiente silencioso, una posición cómoda, un objeto en el cual concentrarse y propender por una actitud pasiva.

El entrenamiento de relajación se puede realizar de manera individual en la cama de los pacientes hospi-talizados y de manera grupal en el caso de pacientes con hipertensión arterial, VIH-sida, enfermedad

Gómez-Restrepo C.


acido-péptica, fi bromialgia, entre otros. Para su adecuado manejo, el entrenamiento habitualmente requiere entre tres y cinco sesiones, en las cuales se realizan prácticas que el paciente aprende para prac-ticar posteriormente de una a tres veces al día.

Técnicas de hipnosis

La hipnosis pretende centrar la atención o llevar a concentrarse sobre algo en particular, reduciendo al máximo la generación de “ruido” por otros agentes externos o inter-nos, con el fi n de poder describir situaciones o recuerdos que puedan promover un entendimiento sobre eventos que fueron disociados o ex-cluidos de la conciencia y que afec-tan al individuo o se manifi estan de una forma poco deseable para él.

En psiquiatría de enlace se emplean algunas veces técnicas de hipnosis; no obstante, es importante recordar que todo lo que uno puede lograr mediante estas técnicas se puede lograr también con otras psicotera-pias. Desde que se acuñó el término hipnosis por Braid en el siglo XIX, este tipo de técnica se ha utilizado para tratar diversas dolencias y se ha observado repetidamente que tiene la particularidad de acortar o acelerar el impacto de nuestras intervenciones (16), lo cual la hace susceptible de ser utilizada cuan-do requerimos resultados a corto plazo.

En general sus usos se han limi-tado al control y manejo del dolor, del insomnio de difícil manejo por otras técnicas y de los trastor-nos conversivos de diversa índole (por ejemplo, ceguera y parálisis histéricas); así mismo, es coadyu-vante en el tratamiento para dejar el cigarrillo y controlar el peso y en algunas entidades o síntomas gastrointestinales, neurológicos, dermatológicos, osteomusculares y cardiopulmonares (17-21).

El éxito de esta técnica, de acuerdo con Restrepo (22) depende de:

• La susceptibilidad hipnótica del sujeto, que guarda relación con su habilidad discociativa e imaginativa.

• La motivación del individuo para este tipo de procedimiento.

• La relación de confi anza que se establezca con el terapeuta hipnotizador.

Existen un sinnúmero de técnicas que podríamos denominar métodos clási-cos (levitación, cierre de los párpados, etc.) y otros que llamaríamos natura-listas. Estos últimos fueron creados por Milton Erickson, quien describe técnicas adecuadas para aplicar en el ámbito de la psiquiatría de enlace por su sencillez y efi cacia (23,24).

Por otra parte, el modelo de Erickson plantea una serie de modalidades de terapia breve que pueden ser com-binadas con hipnosis y que podrían



ser útiles para intervenir sobre el paciente: el cambio de la frecuen-cia, velocidad, momento, ubicación, intensidad, cualidad, secuencia o duración del síntoma. Una o varias de estas modalidades pueden ser utilizadas para cambiar algunos de los síntomas con los que habitual-mente nos topamos en el ejercicio de la psicoterapia en enlace (24).

Terapia de grupo

Podemos considerar al médico inter-nista Joseph Pratt como el pionero en psicoterapia grupal. Él formó grupos de discusión para tratar los aspectos físicos de la tuberculosis que más tarde llevaron a una discu-sión de los problemas emocionales derivados de su enfermedad (25).

Los grupos pueden tener diversas orientaciones: de sensibilización (ayudan a “conectarse” con las emo-ciones; por ejemplo, para personas con alexitimia), terapéuticos (para profundizar en problemáticas de los asistentes), y de apoyo o autoayuda (dentro de estos los más reconocidos son los de alcohólicos anónimos y aquellos para pacientes con deter-minada patología).

Dentro de las tendencias corrien-temente utilizadas en los grupos terapéuticos, están aquellos con orientación psicodinámica (privile-gian los procesos transferenciales, contratranferenciales, el porqué y la interpretación) y con orientación

gestáltica (privilegian más los as-pectos emocionales, catárticos y el cómo de las situaciones).

Los grupos terapéuticos son habi-tualmente utilizados con pacientes con una determinada patología y que acepten trabajar en grupo las difi cul-tades psicológicas derivadas o con-currentes con su trastorno somático de base. Por lo general, los grupos se componen de 8 a 12 pacientes, quienes trabajan una vez por semana por espacio de dos horas.

En la actualidad estos grupos se han desarrollado para patologías como el cáncer de diverso tipo, los trastornos de la alimentación, los eventos traumáticos (violaciones, amputaciones, etc.), la hipertensión o el VIH-sida, entre otros, donde los pacientes tienen un espacio para ventilar y comprender sus difi cul-tades, y aprender, sobre la base de sus propias vivencias y las de terceros, manejos diversos para su problemática. Así mismo, tienden a convertirse en grupos de apoyo en el tránsito de la enfermedad.

En general los grupos fomentan la salud mental de los participantes, mejoran las relaciones interpersona-les, la expresión verbal, la compren-sión de las difi cultades de otros y las propias, y brindan otras alternativas o repertorios a las personas.

La terapia de grupo comparada con técnicas individuales tiene la ventaja

Gómez-Restrepo C.


de que el paciente cuenta con mayor apoyo (el de los otros integrantes del grupo). Así se disminuye el aisla-miento en que viven algunos pacien-tes, se brinda la opción de observar otras respuestas a la enfermedad e interacciones con sí mismo o con otras personas y, en general, tiene un menor costo económico.

Dentro de la terapia gestáltica se destaca la técnica de la silla vacía, introducida por Fritz Perls, la cual se puede realizar en el contexto de una terapia de grupo o como técni-ca en la terapia individual. En esta modalidad le propone al paciente iniciar diálogos con personas u objetos internos o externos con las cuales tenga difi cultades o situa-ciones inconclusas (26-28). Esta técnica se puede usar en:

• Una situación de carácter trau-mático (por ejemplo, violación, maltrato, duelo, etc.), en la cual se ha inhibido o bloqueado al-guna función de la persona.

• Con una persona que no esté disponible y con la cual se tenga una situación inconclusa del presente o el pasado.

• Con aspectos de la persona. Se trata de aspectos de la perso-nalidad del paciente, que me-diante el uso de esta técnica se vuelven más tangibles para ser comprendidos y manejados por él. Además, sirve como método catártico que disminuye las tensiones internas.

La silla vacía ha sido utilizada con éxi-to en el contexto de duelos pato lógicos con el fi n de cerrar situacio nes que de otra forma habrían sido difíciles de elaborar mediante técni cas de otro tipo. Ejemplo de ello son las culpas de difícil resolución que se suscitan después de abortos provocados. Terapia de ordalía

Ordalía signifi ca experiencia peno-sa, prueba severa o prueba de fuego. Esta terapia o modalidad tiene por objeto imponerle al paciente una ordalía o tarea penosa y más severa que el problema que la persona de-sea cambiar. La ordalía debe tener las siguientes características, de acuerdo con Halley (29):

• Producir una molestia igual o mayor a la del síntoma que pretende erradicar.

• Ser algo que el paciente pueda ejecutar y que no pueda oponer objeciones válidas.

• Algunas veces se debe mantener por largos periodos para curar el síntoma.

En este tipo de técnica el terapeuta, después de conocer claramente algu-na problemática o síntoma que por lo general no ha cedido a ninguna medida terapéutica—, identifi ca algo que el paciente desearía realizar pero no lo ha hecho (por ejemplo, arreglar la casa o hacer ejercicio), y trabaja sobre el deseo del paciente de hacer cualquier cosa para impedir que su problema o síntoma continúe.



Entonces, se le propone realizar la ordalía cada vez que quiera hacer o haga lo que quiere eliminar.

De esta manera, las etapas de la terapia de ordalía son:

1. Defi nir claramente el problema.2. Comprometerse a superar el

problema.3. Seleccionar la ordalía. 4. Trazar una directiva para rea-

lizar la ordalía si se presenta el síntoma o conducta.

5. Continuar realizando la ordalía hasta que el síntoma se resuelva.

6. Insertar la ordalía en el contexto social.

Este tipo de técnica en psiquiatría de enlace puede ser útil para el manejo de casos de insomnio gra-ves en los cuales no habido una buena respuesta a los tratamientos convencionales. Así mismo, para el manejo de algunas conductas de riesgo, como el fumar en pacientes con enfermedad pulmonar obstruc-tiva crónica o con antecedentes de infarto agudo del miocardio.

Grupos Balint

Fueron creados por el psicoanalista húngaro Michael Balint cuando se radicó en Londres y trabajó en la Clí-nica Tavistock. En 1925 publicó sus primeros artículos que muestran cla-ramente su línea, titulados “Sobre las psicoterapias para el médico general” y “Psicoterapia y psicogénesis de los síntomas físicos”. En 1950 inició los

Seminarios de Discusión Grupal sobre Problemas Psicológicos en la Práctica Médica General y en 1955 publicó su libro El médico, el paciente y la enferme-dad. Hacia 1970 se funda la Sociedad Balint de Inglaterra y se edita la Jour-nal of the Balint Society (30-32).

El grupo Balint se puede defi nir como “un grupo homogéneo de médicos que opera como un instrumento de investigación, enseñanza y aprendi-zaje de la relación médico-paciente” (30). En estos grupos, de manera resumida, se procura mejorar el ejercicio médico estudiando los pro-blemas que se suscitan en la relación médico-paciente. Se plantea que todo encuentro médico-paciente, denomi-nado situación médica, depende de:

• El ámbito en que se realiza (características y condiciones particulares).

• El médico y su intervención (in-cluye la concepción del ejercicio del rol médico).

• El paciente, sus características y el tipo de padecimiento que tiene.

Los grupos Balint son actividades realizadas por el psiquiatra de enlace, idealmente psicoanalista, con médi-cos o profesionales de la salud, donde se trabaja específi camente sobre una situación, problema o hecho médico signifi cativo planteado por alguno de los asistentes, no sobre el caso como una historia clínica, historial psicopa-tológico o intervención técnica.

Gómez-Restrepo C.


Por lo general, se trabaja con un grupo de 6 a 14 profesionales, por espacio de una a dos horas semanales, con el objeto de analizar situaciones médicas, sus encuadres y procesos relacionándolos con los problemas que se suscitaron en la relación mé-dico-paciente. Esto, en procura, como decía Balint, de “ayudar a los médicos a adquirir mayor sensibilidad ante el proceso que se desarrolla, consciente o inconscientemente, en la mente del paciente cuando el médico y el pa-ciente están juntos”, produciendo “un limitado pero considerable cambio en la personalidad del médico” y profun-dizando en el entendimiento y manejo de la contratransferencia (31).

Estos grupos tienen como fi n enri-quecer la praxis médica, aumentar sus posibilidades diagnósticas y terapéuticas mediante el análisis de los problemas (casos) en el gru-po, mejorar la escucha del médico, entender su contratranferencia e introducir la noción de acción tera-péutica del médico.

Psicoeducación

La psicoeducación es la actividad educativa que se provee sobre la enfermedad, sus consecuencias y manejos en diversos ámbitos (perso-nal, familiar, social) de las personas que sufren problemas mentales y/o somáticos.

Se pretende que en la medida en que la persona enferma y su familia

entiendan la enfermedad, podrán ser capaces de manejarla mejor y de vivir con su condición.

En los trastornos psiquiátricos existe un desarrollo en diversas áreas de la psiquiatría involucrando pacientes y familias de personas con esquizofre-nia, trastorno bipolar, trastornos de personalidad, trastornos de estrés postraumático, entre otros, con éxi-to evidenciado en la disminución de las angustias que suscitan la enfer-medad, la emoción expresada por la familia, la mejoría de la adherencia de los pacientes y sus familias a los tratamientos o recomendaciones, la disminución global de las recaídas y la mejor aceptación, introspección y desen volvimiento del paciente con su enfermedad (33).

En el campo de la psiquiatría de en-lace, la psicoeducación ha logrado mediante intervenciones mejorar el conocimiento, las estrategias de manejo, el bienestar y la calidad de vida de los pacientes y cuidadores de personas con trastornos de di-versa índole.

Quisiéramos recalcar los trastornos demenciales donde la sobrecarga del cuidador y el síndrome de agota-miento (Burnout) pueden repercutir enormemente sobre las posibilida-des de tratamiento y rehabilitación de los pacientes. Así mismo, estos grupos han ayudado a que los cui-dadores tengan un espacio para compartir y entender en muchos



casos difi cultades inherentes a la patología de su familiar o paciente.

Por otra parte, existen intervenciones de psicoeducación sobre personas cuyo familiar se encuentra en una unidad de cuidado intensivo o está programado para una cirugía; en estos casos, la sola explicación de los procesos que se dan habitualmente dentro de estos servicios ayuda a que disminuyan las tensiones que supo-ne esta situación y puedan colaborar de mejor manera con el personal que labora en estos servicios.

Conclusión

La labor del psiquiatra de enlace requiere el uso de diversas técnicas psicoterapéuticas para el manejo de los pacientes. En el presente artículo se revisan algunas de las técnicas individuales, familiares y con los profesionales de la salud que pueden ser empleadas en el ámbito de la psiquiatría de enlace.

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CorrespondenciaCarlos Gómez-Restrepo

Hospital Universitario de San Ignacio Carrera 7a. No. 40-62, piso 2



Fundamentos técnicos de la psicoterapia de apoyo

Ariel Alarcón Prada1

Resumen

Introducción: La psicoterapia de apoyo es la modalidad terapéutica más utilizada en psiquia-tría. Objetivo: El presente trabajo busca explicar los principios básicos teóricos y técnicos que sustentan su práctica. Método: Revisión bibliográfi ca en la cual se defi nen los términos, fi losofía, indicaciones y alcances de la psicoterapia de apoyo. Desarrollo: Se presentan las estrategias técnicas fundamentales en este tipo de psicoterapia, como lo son la formulación de caso, el encuadre, la escucha terapéutica, la alianza terapéutica, el ambiente facilitador, el manejo de la transferencia y la interpretación en la psicoterapia de apoyo, aportando ejemplos clínicos.

Palabras clave: psicoterapia de apoyo, formulación de caso, encuadre, alianza terapéutica, escucha terapéutica.

Title: Technical Fundamentals of Support Psychotherapy

AbstractIntroduction: Support psychotherapy (ST) is the most used treatment modality in psychiatry. Objective: The present work explains the basic theoretical and technical principles that su-pport the practice of ST. Method: A bibliographical review is carried out, in which the terms, philosophy, indications and scope of support psychotherapy is defi ned. Development: The fundamental technical strategies in this psychotherapy type are presented, such as case formulation, setting, therapeutic listening, therapeutic alliance, the facilitating atmosphere, transference management and interpretation in ST. Clinical examples are given.

Key words: support psychotherapy, case formulation, setting, therapeutic alliance, thera-peutic listening.

1 Médico psiquiatra y psicoanalista. Docente adscrito a los departamentos de Psiquiatría de las universidades Javeriana y del Rosario, Bogotá, Colombia. Jefe del Departamento de Psiquiatría de la Clínica de Marly, Bogotá, Colombia.

Alarcón A.


Introducción

A pesar de que la psicoterapia de apoyo (PA) es la modalidad psicote-rapéutica más empleada en la clí-nica, hay pocos manuales sobre su técnica, y la investigación empírica es escasa. La PA es muy utilizada debido a que una gama amplia de pacientes se puede benefi ciar de ella, y aunque tiene sus raíces en el psicoanálisis, hoy en día existen muchas escuelas psicoterapéuticas, enfoques y técnicas que la usan. De ahí que entre todas ellas sea sencillo que el psicoterapeuta en entrenamiento pierda de vista la realidad del paradigma empleado para el trabajo con la mayoría de enfermos mentales, para los cuales este es el tratamiento de elección, y se encuentren al principio con una amalgama confusa de teorías que no los ayuda en la práctica a abordar su paciente (1).

En muchas escuelas psiquiátricas y psicológicas se promulga la idea que la psicoterapia de apoyo es algo “menor”, comparada con otras formas más profundas, como el psicoanálisis o la terapia cognitivo-conductual, y creen que con el sim-ple sentido común se puede hacer PA. Esto lleva a que se descuide la enseñanza de la teoría y la técnica de la psicoterapia, que más va a tener que practicar el profesional (1). Un descuido similar ocurre con la investigación científi ca en este campo (2,3).

Por el contrario, la PA puede ser muy demandante de habilidades terapéuticas, ya que requiere com-prender el papel de la historia del paciente en la formación de sus síntomas, así como el manejo de los efectos de la alianza de trabajo y la transferencia en la relación pacien-te-terapeuta (4).

Defi niciones

Con Joan Coderch (2), entendemos la psicoterapia como aquella acti-vidad con fi nes curativos, realizada por un profesional especialmente capacitado y entrenado para ella, que utiliza medios psicológicos para entender y tratar los sufrimientos emocionales de los seres humanos. Para que una psicoterapia pueda ser considerada verdaderamente como tal es necesario que cumpla dos re-quisitos fundamentales: (a) que las herramientas técnicas empleadas por el terapeuta sean sustentadas por sólidos fundamentos teóricos y científi cos y (b) que el terapeuta haya recibido un entrenamiento for-mal en la técnica de la psicoterapia. Su calidad depende de la experien-cia del terapeuta y de la sujeción a las normas, demostradas científi ca-mente, de su práctica (2,3).

Tradicionalmente a las psicotera-pias psicoanalíticamente orientadas (PPO) se las ha dividido entre la mo-dalidad expresiva y la de apoyo (PA) (4). Las primeras, cuyo paradigma es el psicoanálisis clásico (y cuya



herramienta técnica por excelencia es la interpretación), buscan develar el confl icto inconsciente subyacente a la patología. Las segundas, por el contrario, se orientan a mantener o reforzar las defensas adaptativas del paciente, de tal modo que estas le permitan sobrellevar lo mejor posible su cotidianidad.

Las terapias expresivas buscan el cambio de la estructura psíquica; las de apoyo, la mejor adaptación posible al medio y a las circuns-tancias que rodean al paciente. La PA hace hincapié en la movilización de las fortalezas del paciente para realzar su autoestima, y usar de-fensas adaptativas y estrategias de afrontamiento positivas (4,5). Ha-biendo defi nido la PA, veamos ahora lo que no es, para aclarar aún más su defi nición.

Qué no es psicoterapia de apoyo

Usualmente no son consideradas psicoterapias, estrictamente ha-blando, las intervenciones origina-das principalmente en el sentido común, como los consejos, las orien-taciones o las pautas brindadas es-pontáneamente sin que medie un saber científi co y técnico en ellas. Estas intervenciones espontáneas y naturales —que en otro lugar (6) he denominado, no desdeñosa-mente, palmoterapia— de ofrecer unos minutos de simple escucha, un hombro para llorar, un abrazo, palmaditas en la espalda, una cari-

cia, palabras cálidas de aliento, un guiño de humor, etc., son conside-radas maniobras o estrategias de apoyo emocional.

Basadas en el sentido común (en muchos casos sumamente útiles), son las intervenciones que pueden brindar los profesionales no especia-lizados en psicoterapia, los médicos generales o de otras especialidades involucradas, las enfermeras no especializadas y las asistentes so-ciales no especializadas; también pueden ser ofrecidas por personas del entorno de los pacientes, como sus familiares, amigos o guías espi-rituales no especializados.

Desde luego, también son brindadas por psicoterapeutas entrenados, como quiera que tales intervencio-nes hacen parte de la empatía y del proceder natural de las relaciones humanas. La importancia de estas maniobras, más allá de su utilidad práctica en determinados momentos de crisis, descansa en el hecho de que generan o ayudan a hacer cons-ciente un vínculo humano signifi cati-vo en términos emocionales entre el paciente y quien le brinda apoyo.

El paciente se siente acogido, que-rido, respetado, dignifi cado y, por consiguiente, aliviado en su dolor psíquico; pero estas intervenciones espontáneas, por sí solas, no pue-den se consideradas psicoterapia (7). Al medir su impacto en térmi-nos de cambio psíquico, estudios

Alarcón A.


empíricos han demostrado que (en muchos casos utilísimas e impor-tantísimas) no logran llegar a pro-piciar un cambio psíquico estable de una condición psicopatológica, lo que sí está demostrado ocurre, y es lo que se busca, con la psicote-rapia propiamente dicha, tanto en sus modalidades expresivas y de apoyo de las PPO, como en la terapia cognitivo-conductual, tal como lo hemos defi nido (2).

Indicaciones

Dado que la PA se puede utilizar en una serie muy amplia de tras-tornos y de pacientes mentales, su indicación depende de la situación clínica específi ca de cada uno, más que de la entidad nosológica de que se trate. Así, más que un listado de los trastornos en los que se puede utilizar la PA, depende de la formu-lación psicodinámica que hagamos del paciente, de sus fortalezas y debilidades por la que esté pasando en el momento de la evaluación.

Como vimos, la PA busca reforzar las defensas para que la persona enfrente del mejor modo posible una crisis vital. La cantidad y cualidad de apoyo requerido difi ere de un paciente a otro, de una situación a otra. En general, los pacientes “clá-sicos” para PA caen dentro de dos categorías: por un lado, individuos muy sanos psíquicamente y bien adaptados que se han afectado de-bido a un evento vital sobrecogedor;

por el otro, individuos con una en-fermedad psiquiátrica tan seria que están crónicamente incapacitados y tienen défi cits signifi cativos en su funcionamiento yoico (4).

Sabemos que entre más grave sea la crisis y más frágil el paciente, más apoyo requerirá. Del mismo modo, podemos decir que entre más deteriorada esté la estructura psíquica del individuo, más apoyo requerirá (1,4). Así, por ejemplo, si a un hombre o mujer muy estruc-turados, con un buen desempeño psíquico, emocional, laboral y social le diagnostican un cáncer, entra en una situación en la que puede re-querir una PA mientras restablece su homeostasis psíquica.

Por otro lado, un paciente esquizofré-nico no bien tratado ha deteriorado tanto su funcionamiento psíquico que requiere apoyo permanente para enfrentar su vida cotidiana. Entre es-tos dos extremos, encontramos toda clase de posibilidades clínicas, que comprenden una baja tolerancia a la ansiedad y difi cultades en ser refl exi-vos, así como pacientes en quienes es importante prevenir una regresión muy fuerte y se debe estabilizar el ajuste, fortaleciendo sus defensas y no analizándolas, ya que el análisis las debilitaría y aumentaría la ansie-dad a un nivel no soportable para el paciente en ese momento (4).

Por otro lado, entre las PPO se ha demostrado que las técnicas expre-



sivas se combinan con las de apoyo, en psicoanálisis o en PPO de larga duración. La intensidad y frecuen-cia con que se usan unas u otras dependen de la fase del tratamiento y de la situación clínica por la que esté atravesando el paciente. Si en el curso de un psicoanálisis un pacien-te con un trastorno de personalidad pasa por una crisis vital intensa (por ejemplo, un divorcio o un duelo agudo), el psicoanalista utiliza más técnicas de apoyo que interpretacio-nes en ese momento (2,8).

Como la PA tiene una amplia pa-leta de herramientas técnicas de baja a alta complejidad, la única contraindicación absoluta es una inteligencia subnormal. Además, contraindicaciones relativas, pero no menos importantes son las refe-rentes a difi cultades en la empatía y la contratransferencia por parte del profesional hacia su paciente. En personas muy regresadas o muy defi citarias, es cierto que el caudal de herramientas técnicas se reduce, pero se puede seguir realizando una PA (2,9,10).

Herramientas técnicas de la psicoterapia de apoyo

Sin pretender ser exhaustivos, a continuación se revisan algunas

de las herramientas técnicas más utilizadas en la PA, como lo son la formulación del caso, el encuadre, la escucha silenciosa y la alianza terapéutica, que se resumen en lo que he denominado el ambiente facilitador en psicoterapia, y siguen las ideas de Winnicott en torno al desarrollo infantil y la función ana-lítica (11).

Formulación del caso

Una vez se ha escuchado dete-nidamente al paciente, en una o varias entrevistas, sobre lo que le está pasando y su historia perso-nal y antecedentes, se formula su caso.2 La formulación del caso o psicodinámica es esencialmente un conjunto de hipótesis acerca de las causas, los precipitantes y las infl uencias que mantienen los problemas psicológicos, interperso-nales o del comportamiento de una persona; es una conceptualización del paciente mucho más amplia que el simple diagnóstico psiquiátrico, que lo incluye.

Ayuda al terapeuta a organizar la información compleja y amplia sobre su paciente, orientando su proceder, los cambios buscados, la forma de lograrlos y las posibles interferencias que se puedan lle-

2 Una descripción y explicación detallada de la teoría y la práctica de la formulación del caso, también conocida como conceptualización del caso o formulación psicodinámica, por ser un tema extenso y complejo en sí mismo, rebasa los objetivos del presente artículo.

Alarcón A.


gar a presentar en el tratamiento (12). La formulación es el elemento pri mordial e imprescindible que se de be esclarecer antes de iniciar cualquier psicoterapia, ya que es el punto de partida que nos va a llevar a su éxito.

Es la teoría que cada terapeuta construye de lo que está ocurriendo con su paciente, basándose en los fundamentos teóricos que susten-tan su práctica y, como tal, le sirve de hoja de ruta para diseñar sus futuras intervenciones. Debe incluir explicaciones del terapeuta acerca de por qué y por qué ahora le ocurre esto a su paciente (13).

En una PA de orientación PPO la formulación psicodinámica incluye, además del diagnóstico psiquiá-trico, el diagnóstico del grado de estructuración del yo, su desarrollo psicosexual, la infl uencia que han tendido en su vida sus relaciones tempranas, la estructuración y di-námica de sus relaciones objetales, los recursos de su personalidad, los mecanismos de defensa más habituales, todo esto para defi nir ampliamente su personalidad, el confl icto por el que atraviesa, los recursos con los que cuenta y los que le faltan para superarla (12).

Podemos utilizar la metáfora de los planos y la maqueta en arquitectu-ra. Así como a ningún arquitecto que se precie de tal se le ocurriría iniciar una obra sin antes haber le-

vantado unos planos y una maqueta de lo que quiere hacer, del mismo modo ningún psicoterapeuta puede iniciar una psicoterapia sin una formulación del caso.

Encuadre

Puede parecer llamativo incluir este elemento de tanta importancia en las PPO como una herramienta de apoyo en la PA. Sin embargo, el encuadre, con sus diferentes com-ponentes, principalmente el de la habitualidad, configura aspectos que cuando se hacen conscientes por parte del paciente estructuran y dan un sentido de confi abilidad a la psicoterapia y al terapeuta, fundamentales para el logro de sus propósitos.

Naturalmente, se ha considerado que para que el encuentro entre dos personas lleve a algún fi n son necesarias una temporalidad (mo-mento) y una espacialidad (lugar), definidas. En psicoterapia, a la expresión consciente —aunque, desde luego, con muchos elemen-tos inconscientes—, voluntaria y propositiva de estas coordenadas (momento, lugar y fi n) es lo que se ha denominado encuadre (12-14). Encuadres o contratos hay en todas las interacciones humanas. Es un aporte de la teoría psicodinámica el hacerlo consciente, el ponerlo de relieve y el destacarlo, no sólo como parte esencial de la vida en sociedad, sino el convertirlo en un



poderoso instrumento para el cam-bio psíquico.

El encuadre define quiénes, por qué o para qué, cuándo, dónde, cómo y a qué precio se encontrarán paciente y terapeuta. Tiene estos elementos conscientes o explícitos que es necesario aclarar antes de comenzar la psicoterapia, así como otros elementos implícitos, que para el terapeuta son la neutralidad, la abstinencia y la atención libremente fl otante, y para el paciente, la aso-ciación libre.

Originalmente, estos elementos del encuadre psicoterapéutico fueron explicado por Freud para el psi-coanálisis en sus escritos técnicos de 1910 y 1911, de los consejos al médico y sobre la iniciación del tratamiento (15,16). Son igualmente válidos y aplicables a la PPO, excep-to algunas particularidades.

Cuando hablamos de los elementos explícitos, estamos no sólo dando una serie de coordenadas forma-les de propósito, persona, tiempo, lugar y costo, sino que estamos brindando al paciente un marco estable de referencia sobre el tera-peuta y un sentido de pertenencia a un estrecho vínculo de trabajo psíquico y afectivo con él o ella. Estos elementos, por la sensación de estabilidad en cuanto a las va-riables vitales de espacio, tiempo y persona que trasmiten, son alivia-dores y estructuradores. Entre otras

cosas, porque el paciente, después de un tiempo, toma conciencia de que tiene una persona, un lugar y un momento donde sus ansiedades serán contenidas (14).

La neutralidad y la abstinencia en PPO, que son igualmente válidas en cualquier otro tipo de psicote-rapia, no se refi eren para nada al anticuado y difundido prejuicio de un analista frío, muy silencioso y desapacible, sino que se refi eren a trascendentales ideales terapéu-ticos y éticos hacia los que todos los psicoterapeutas deben tender, independientemente de la escuela a la que se suscriban. Imponen al terapeuta un profundo respeto por la persona humana del paciente, por su padecer psíquico y por sus propios recursos para superar sus difi cultades.

Técnicamente, la neutralidad se refi ere a que el terapeuta no toma, aunque está muy interesado en la mejoría de su paciente, parti-do preferencial por alguna de las instancias de la vida psíquica del paciente, es decir, no se inclina ni hacia su ello, ni hacia su superyó; tampoco se expresa a favor o en contra de cualquiera de los obje-tos internos de los pacientes. Esto quiere decir que el terapeuta no privilegia ni rechaza ninguno de los temas, vivencias o situaciones que el paciente trae a la terapia. Su obligación perentoria es no juzgar (con juicios de valor) ninguna de las

Alarcón A.


vivencias o fantasías del paciente, sino recibirlo y aceptarlo tal cual es, sea como sea.

La abstinencia implica que el tera-peuta se debe inhibir de gratifi car las tendencias pulsionales y las necesi-dades de los pacientes (¡tanto como las suyas propias!). La relación hu-mana paciente-psicoterapeuta debe permanecer exclusivamente en ese plano, que no puede sobrepasarse jamás. Aunque en términos transfe-renciales (y, por lo tanto, defensivos) los pacientes nos busquen, además de la psicoterapia y el psicoanálisis, para que seamos sus amigos, sus padres, sus amantes, sus sacerdo-tes, sus cómplices, sus jueces, sus socios en los negocios, sus amigos, sus enemigos, etc., nuestro lugar inmutable en el mundo del paciente debe ser el de su psicoterapeuta y nada más. Sistemáticamente nos debemos abstener de gratifi car las pulsiones tanto libidinosas como agresivas (necesidades de amor o de castigo) del paciente (13,14).

Comenzar una psicoterapia sin saber concretamente qué se quiere obtener de ella, es como salir de casa sin saber adónde se quiere ir. Uno de los elementos centrales a la hora de defi nir el encuadre es acor-dar con el paciente las metas que se propone lograr con la psicotera-pia y, si se puede, un tiempo en el cual sea realista que esas metas se cumplan. ¿Qué quiere usted lograr con esta psicoterapia? En caso que

la terapia que vamos a comenzar produzca resultados en seis meses, ¿cómo cree que se estará sintiendo en ese momento?, ¿cómo será su vida en ese momento?, son algunas preguntas que se pueden formular en este momento. Lo realista de estos objetivos es algo que debe acodarse conjuntamente, para no estarle ofreciendo al paciente algo que la terapia no puede darle.

Entre más claro y estable sea el encuadre, más apoyado y protegido se va a sentir el paciente. Esto no quiere para nada decir que el tera-peuta deba ser una persona fría, distante emocionalmente, que no pueda mostrar su interés y aprecio por el paciente. Todo lo contrario, se trata de recibirlo tal cual es, meterse en su pellejo con la máxima empatía y simpatía posibles, no juzgarlo y tratar al máximo de comprenderlo, sin involucrarse en su vida real más allá del consultorio.

Escucha terapéutica

Nuestro deber inicial ante todo pa-ciente en psicoterapia es escuchar, escuchar y escuchar, sin interrup-ciones. El silencio terapéutico, el quedarse callado de un modo especial, es una de las principa-les herramientas técnicas de los psicoterapeutas, tan básica como frecuentemente irrespetada. Aun-que pueda parecer una obviedad, la escucha silenciosa, respetuosa y atenta del paciente es un elemento



técnico fundamental, estrechamen-te relacionada con el encuadre.

Escuchar atentamente con un silencio activo es permitirle a la persona, en nuestra compañía, expresar libremente y a su manera sus sentimientos, temores, con-fl ictos y necesidades. Para nada se trata de un silencio retador dema-siado incómodo ni mucho menos desinteresado. Todo lo contrario. Inicialmente no debemos decir mu-chas palabras, sino transmitirle al paciente la sensación de que nos interesa mucho, lo acompañamos y respetamos profundamente. Desde luego, las entrevistas tipo “lista de revisión” están en este momento completamente contraindicadas.

En general, los pacientes inician las sesiones con unas cuantas frases de introducción de un tinte social o médico, sin que nos hablen de lo que realmente están sintiendo. Si nos quedamos en silencio, en ese momento ellos mismos pasan a relatarnos sus verdaderos motivos de consulta y lo que más los hace sufrir en ese momento. Este silencio debe ser sólo un poco incómodo en la PA y un poco mayor en el psicoa-nálisis. Si sentimos que el paciente se turba demasiado o espera de nosotros una actitud más activa, podemos intervenir con frases cortas que les demuestren nuestro interés, estimulándolos a continuar su relato.

La escucha terapéutica no sólo impli-ca abrir un espacio en nuestro cora-zón y en nuestro consultorio a todas las emociones del paciente, sean cua-les fueren, que respetamos profun-damente (no sólo sus sentimientos), sino también a su idiosincrasia, sus convicciones, su modo de ser, sus ideas, aunque no las compartamos. Le permitimos ser el mismo sin nin-guna crítica o rechazo de nuestra parte; no nos precipitamos a corregir sus distorsiones antes de haberlos escuchado completamente.

El mejor ejemplo (entre varios) de la importancia del silencio como herramienta de apoyo es cuando los pacientes irrumpen en llanto. Estar ahí muy atentos y en silencio es permitirles expresar en ese momento todo su dolor en nuestra compañía. Después de un tiempo, que debemos dejar transcurrir sin interrupciones, el llanto cesa y, por lo general, el pro-pio paciente se queda refl exionando sobre su dolor o comienza a darse a sí mismo palabras de aliento.

Ahí podemos intervenir expresando nuestra comprensión y empatía con sus afectos y su situación vital, y al hacerlo habremos reaccionado de un modo opuesto a como lo habría hecho una enfermera no especia-lizada o el vecino de la esquina y habremos utilizado otras tres herra-mientas técnicas de la PA: la abreac-ción, la catarsis y el fortalecimiento de la alianza terapéutica (13).

Alarcón A.


Alianza terapéutica

El primer deber, según Freud, de todo terapeuta es allegar al pacien-te tanto a la terapia misma como a la persona del terapeuta (16). La alianza terapéutica (AT), también denominada alianza de trabajo o alianza de ayuda, se refi ere al grado en el cual el paciente experimenta la relación con el terapeuta como sólida y útil para el logro de sus objetivos en la terapia (13). Según Gaston, citado por Arredondo (17), la AT contiene cuatro componentes principales:

1. La relación afectiva entre el pa-

ciente y su terapeuta.

2. La capacidad del paciente [y del

terapeuta] para actuar conforme

al propósito de la terapia.

3. La comprensión empática y el

compromiso del terapeuta.

4. El acuerdo entre paciente y te-

rapeuta sobre los objetivos y las

tareas del tratamiento (17).

En otras palabras, repasamos algu-nos puntos ya tratados cuando hablamos del encuadre, que vale la pena destacar en relación con la AT: la relación paciente-terapeuta es una relación afectiva intensa para ambos, que se debe circunscribir estrictamente a normas y propó-sitos claramente defi nidos, en las cuales ambos participantes deben estar de acuerdo, cumplirlas y dar lo mejor de sí para el logro de las metas propuestas. Diferentes es-

tudios empíricos en PPO muestran la importancia de la AT como un poderoso determinante del cambio psíquico obtenido en una psicote-rapia (5,13,18,19).

Un aspecto que resalta una y otra vez Luborsky, en su famoso manual Principles of Psychoanalitic Psycho-therapy (13), es la importancia de que el paciente sea consciente de la AT y, por lo tanto, que el terapeuta se la señale cuando él mismo no se dé cuenta que se está desarrollando y está produciendo resultados. Hay varias formas como el terapeuta le puede mostrar que el vínculo y el trabajo de ambos es sólido y efi caz:

1. El estricto cumplimiento del en-cuadre por parte del terapeuta.

2. El mostrar al paciente que somos conscientes del esfuerzo que hace por mejorar. Por ejemplo, cuando el paciente te dice “es-toy mejor”, señalarle: “¿que será lo que está haciendo usted para estar mejor?”.

3. El desarrollo del aprecio por el paciente. Se trata aquí de un aprecio general y respetuoso que no lleva al terapeuta a contradecir sus necesidades pulsionales ni a perder objeti-vidad en su análisis. Estudios empíricos han demostrado que aquellos pacientes que eran apreciados por sus terapeutas mejoraron más que los que no lo eran (13,18-20).



4. El señalar al paciente de un modo realista y discreto que hay esperanzas para la mejoría. Está demostrado empíricamente que un terapeuta desesperanzado, que no cree en su trabajo, le transmite esta actitud al pa-ciente y la terapia no produce resultados (13, 18,19).

5. El vínculo nosotros. Se le trans-mite al paciente la sensación del vínculo y que los dos están comprometidos en un trabajo conjunto, con frases como: “por esto ya hemos pasado”, “tratemos de entenderlo me-jor”, “miremos si estamos o no equivocados”. De este modo, el paciente siente que hace parte del equipo, que él hace parte del terapeuta y el terapeuta de él.

Ambiente facilitador

Lo hasta aquí expuesto en rela-ción con la PA se relaciona con el concepto de ambiente facilitador, introducido por Winnicott a par-tir de observaciones clínicas y del desarrollo infantil (11). Según este autor, todos tenemos un potencial innato para crecer y desarrollar-nos; lo único que precisamos es de un ambiente que nos facilite tal desarrollo.

Para el caso del bebé, el ambiente lo proporcionan los padres, princi-palmente la madre, con una serie de funciones que él ha definido como madre sufi cientemente buena,

entre ellas la del sostén o apoyo. El terapeuta que observe cuidadosa-mente los cuatro elementos hasta aquí descritos con sus pacientes en PA se estará constituyendo en un terapeuta suficientemente bueno, que permitirá y estimulará el creci-miento de su paciente.

Con la formulación de caso, sabe-mos quién es el paciente, cuál es su historia y qué lo ha llevado a la crisis actual. Con el encuadre establece-mos los parámetros desde los cuales trabajaremos con el paciente. Con la escucha terapéutica, le brindamos toda la libertad y acogida posibles para que se encuentre consigo mis-mo. Por último, con la alianza tera-péutica, lo hacemos consciente de su capacidad de establecer vínculos humanos sanos y de crecimiento interior. En el caso de la PA, los elementos y estrategias técnicas presentadas confi guran el ambiente básico para que el paciente se de-sarrolle y reestablezca o mantenga su equilibrio emocional.

Manejo de la transferencia en la psicoterapia de apoyo

Sabemos que la transferencia es el fenómeno psíquico inconsciente donde se reviven fi guras posterio-res en la vida, modos de relación originalmente pertenecientes a figuras anteriores, generalmente fi guras parentales de la infancia (15). En todos los tipos de psicote-rapia, independientemente de su

Alarcón A.


enfoque, los pacientes reviven con sus terapeutas patrones de relación emocional inapropiados para esta situación, correspondientes a una relación con sus padres, cuando ellos eran niños.

El ser consciente de esta situación y darle un manejo apropiado es un elemento fundamental en la PA. Por medio de la transferencia y de su hermana siamés, la contratrans-ferencia, el terapeuta sabe el mo-mento clínico del mundo interno del paciente, se ubica frente a él y reac-ciona apropiadamente. En una PPO o en el psicoanálisis, que el paciente sea consciente de lo inapropiado de la transferencia, por medio de la in-terpretación, es el motor de cambio psíquico más poderoso (14). En la PA, la transferencia casi nunca es interpretada, sino que nos valemos de ella para comprender lo que está pasando en el paciente, para mos-trarle luego alternativas de manejo a su situación o el signifi cado de la demanda infantil (4).

Uso de la interpretación en la psicoterapia de apoyo

Aunque la interpretación no es la herramienta técnica principal en la PA, tampoco está absolutamente contraindicada, sólo que su uso difi ere del de la PPO de largo plazo o del psicoanálisis. En la PA, el pa-ciente debe estar preparado para recibir la interpretación después de un proceso en el cual se han utili-

zado otras estrategias y el vínculo y la AT estén funcionando.

En la PA, la interpretación no se formula de manera categórica, sino como una posibilidad que le permite al paciente un espacio y un afecto para tomarla, rechazarla o trabajar sobre ella (4). Muchas de las inter-pretaciones formuladas en estos casos son indirectas, es decir, se muestra al paciente la semejanza de una situación dada en el pre-sente con la misma situación en la infancia, sin incluir, en principio, a la persona del terapeuta —o si uno decide incluirse en la situación actual de la terapia, debe señalarle al paciente el proceso mental que lo lleva a uno a establecer la semejan-za entre el allá y entonces del pasa-do del paciente con el aquí y ahora de la situación terapéutica—.

En el caso de pacientes muy regre-sados, cuando el terapeuta detecta un material producto de confl ictos inconscientes que “amenaza” la estabilidad global del proceso y si existe una relación paciente-tera-peuta sólida, debe formular una interpretación.

Por ejemplo, una joven del servicio de trasplante de médula ósea se negaba a dejarse aplicar inyecciones de antibióticos, a pesar de estar presentando una grave infección. Tenía “miedo a que las inyecciones le fueran a hacer daño”. En la entre-vista relató varios episodios en los



que ella había sido víctima de per-secuciones. Su novio era perseguido político. Ella había salido huyendo de su familia, que le quería hacer daño. Además, por estar enferma, su jefe la había despedido del tra-bajo, entre otras cosas.

Al percibir un confl icto inconsciente de tipo paranoide, que este paciente estaba desplazando y proyectando en la clínica y en las inyecciones, el terapeuta le dijo: “Ante tantas persecuciones de las que has sido objeto últimamente, nada raro que también creas que aquí nosotros te queremos hacer algo malo también”. La paciente abrió los ojos y miró al psiquiatra con asombro, sin decir nada. Un rato después de estar a solas, permitió que se le hicieran las venopunciones que fueran ne-cesarias (7).

Referencias

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Alarcón A.


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ferencia. En: Freud S. Obras comple-tas. Vol XII. Buenos Aires: Amorrortu Editores; 1988.


CorrespondenciaAriel Alarcón Prada

Calle 50 No. 9-67, consultorio 321Bogotá, Colombia

[email protected]


Enfoque terapéutico multidisciplinario basado en la organización, no en la institución.

La construcción de un tratamiento “a la carta”

Martha Jordán1

Resumen

Introducción: La psicoterapia implica para el terapeuta un largo camino de refl exión conjun-ta entre colegas, a fi n de responder a las necesidades de pacientes que sufren patologías mentales complejas y en cuyo tratamiento es fundamental tomar en consideración tanto las particularidades de su mundo interno, como las del entorno. Objetivo: Compartir una forma de llevar a cabo el ofi cio de la psicoterapia. Desarrollo: El tratamiento “a la carta” es una invitación a pensar que es posible hacer uso de los recursos con los que contamos para construir una propuesta terapéutica plural considerando las personas, los lugares y el móvil, de forma que se ajuste a los requerimientos del paciente y de su familia, favoreciendo no sólo el pronóstico, sino la vida misma de los implicados.

Palabras clave: cura, práctica institucional, trabajo.

Title: Multidisciplinary Therapy Approach Based on the Organization, not the Insti-tution

Abstract

Introduction: For the therapist psychotherapy means an extended journey of thinking toge-ther with colleagues to be able to respond to the needs of patients suffering from complex mental pathologies, and in the treatment of which it is necessary to take into consideration the peculiarities both of their inner world and of their environment. Objective: The purpose of this paper is to share a way of carrying out our job. Development: The “a la carte” treat-ment” is an invitation to think that it is possible to use available resources in order to create a therapeutic proposal characterized by its plurality, taking into consideration the people, the places and the motive, and that is adapted to needs of the patient and his/her family, favoring not only the outcome, but life itself of those involved.

Key words: Cure, institutional practice, work.

1 Médica psiquiatra. Psiquiatra de niños y adolescentes. Profesora y coordinadora de la Especialización en Psiquiatría de Niños y Adolescentes, Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Co-lombia.

Jordán M.


Introducción

A fi n de hacerse cargo globalmente de un niño con una patología mental compleja, es una necesidad sentida requerir la intervención de personas de distintas disciplinas, orientadas por una de ellas. La revisión bi-bliográfi ca del tema nos remite en su gran mayoría a la historia y el funcionamiento de instituciones en las que se emplea la modalidad de cura institucional (1).

Sin embargo, en nuestro medio éstas son escasas o acogen pa-cientes con patologías específi cas, o no se ajustan a las necesidades de algunos pacientes. Por tanto, es necesario construirlas, no tanto en términos de lugar, de edifi cio, sino más bien de organización; en pala-bras de Misès: “un dispositivo cuya esencia terapéutica está dada por la función terapéutica de múltiples pa-rámetros, articulados entre sí” (1).

Hablamos entonces de la construc-ción de un engranaje terapéutico “a la carta”2 cuyas “piezas” varían según las necesidades del paciente en cada etapa del proceso. Por tanto decir que es “entre consultorios” tiene el riesgo de quedarse corto, ex-cluyendo al colegio —con profesores que llevan a cabo mediaciones, las psicólogas educativas que pueden

servir de puente entre el clínico y el colegio, y el proyecto educativo—, a los padres, otros espacios de socia-lización…

Perspectiva histórica

Hacia los años cincuenta, a raíz de la ampliación del campo de acción de las psicoterapias psicoanalíti-cas, se pensó que podría resultar benéfica su introducción en los establecimientos médico-educativos orientados primordialmente bajo una perspectiva educativa. Fue así como se solicitó la intervención de psicoanalistas externos al equipo, para que iniciaran procesos de psicoterapia individual, sin hacer modifi caciones en el plano institu-cional. No se había contemplado, sin embargo, que el inicio de ésta movilizaría diferentes aspectos en los niños, ni que dicho movimiento trascendería el espacio de la psi-coterapia individual, complicando el manejo cotidiano bajo la forma de funcionamiento previamente establecida.

Surgieron entonces propuestas diferentes para dar respuesta a la nueva necesidad; todas con el deno-minador común de “trabajo en un marco institucional que permita al equipo sostener los abordajes indi-viduales pero sobretodo conferiría a

2 La experiencia aquí reconstruida se basa en la formación adquirida en el CJPA Centre de Jour pour Adolescents de la Fondation Vallée (Gentilly, Francia) y a la constante reflexión y trabajo en equipo con Alejandro Rojas y Patricia Barón.



la institución per sé, una auténtica función dinámica, capaz de generar transformaciones estructurales en el niño. Surgen así los conceptos de psicoterapia institucional, de cura en institución y de función terapéu-tica de la institución.” (1)

De los cambios en la institución al incentivo para crear

la “organización- institución”

Esta orientación va de la mano de la transformación de los hospitales psiquiátricos hacia la “terapia ins-titucional”, y aquí yo añadiría que también o fundamentalmente, la necesidad de ver al niño con enfer-medad mental como una persona (2), como un sujeto heterogéneo —que tiene unos aspectos más funcionales que otros— y con una característi-ca esencial a no perder de vista al momento de hacer un diagnóstico, hablar del pronóstico, o diseñar, o evaluar una propuesta terapéutica: la evolutividad o potencialidad de cambio. No es posible en consecuen-cia, bajo esta óptica, trabajar con un propósito terapéutico sin contem-plar estos dos aspectos, a saber: la disarmonía y la evolutividad.

Consideramos entonces al niño como un sujeto que evoluciona, que va en una perspectiva dinámica, que trasciende la idea de evolución lineal del desarrollo que frecuen-temente rige la idea del desarrollo sano, para dar cabida también a un movimiento continuo en el interior

de las distintas áreas del funciona-miento: relacional, intelectual, aca-démico, y por tanto también, en los entornos en los que éstos se llevan a cabo, como la casa, la institución educativa, y el marco terapéutico vigente en cada momento.

En términos históricos, este plan-teamiento dio origen a cambios en el tratamiento, tales como la disminución progresiva de la solici-tud de camas en los pabellones de hospitalización de tiempo completo, o en los servicios de urgencias (con internaciones aisladas, no formando parte de un proyecto terapéutico a largo plazo), la vinculación del pro-ceso educativo al terapéutico etc. Para lo que nos atañe en el presente artículo, nos sitúa en una posición que debe ser móvil y permeable, cuidando siempre las razones que motivan tanto la permanencia como las modifi caciones; hay que estar atentos a los cambios en la estruc-tura psíquica, en el funcionamiento, y hacer los ajustes pertinentes a la forma de intervenir. Queda atrás la idea de tratamiento exclusivo me-diante psicoterapia individual, para dar cabida a la forma de articular los planos de acción, eligiendo entonces “los soportes institucionales que me-jor se adapten a las distintas etapas de la evolución de una cura” (1).

A manera de ejemplo

Una paciente de siete años y nueve meses de edad llega a mi consulta

Jordán M.


de psiquiatría referida por una co-lega dedicada a la psicoterapia de adultos, y quien hace parte de ese equipo que está dispuesto a trabajar “a la carta.” Tiene un diagnóstico de un síndrome genético que genera repercusiones globales en su desa-rrollo: físico, intelectual y relacio-nal. Asiste a un colegio regular, en el que se ha dado prelación a sus difi cultades en el ámbito académi-co; el compromiso en las distintas áreas ha requerido intervención por terapia del lenguaje, ocupacional, física y apoyo domiciliario para la realización de sus tareas.

Asimismo, el componente somático ha determinado la necesidad de hos-pitalizaciones varias; una cirugía; actualmente debe asistir a consultas médicas variadas con alta frecuen-cia. El funcionamiento de la familia ha sido modifi cado de forma impor-tante para atender a las necesidades de la paciente; el tiempo dedicado a ella es esencialmente dirigido a un fi n terapéutico preciso cada vez. Re-sulta impactante, al reunirse con los padres en las entrevistas iniciales, ver como la espontaneidad dejó de tener cabida, hablar de placer, de “rico hacer tal cosa” genera expresio-nes de sorpresa; la cotidianidad está organizada en una agenda estricta de “lo que hay que hacer” y se pasa del afán, de la necesidad de dar cu-brimiento a todas las prescripciones, al agotamiento. Hay tantas cosas en marcha que decido inicialmen-te verla en consultas esporádicas,

sin hacer un encuadre a pesar de saber que lo necesita… o de pronto precisamente por lo que lo necesita tanto considero que añadir “otra terapia más” no aporta; por el con-trario siento que en ese momento, puede aumentar el agotamiento de la paciente y la sensación de deses-peranza de la familia. Comienzo a ver a M con una frecuencia de una vez al mes, y a responder a inquie-tudes y preguntas de la madre. La situación en el colegio de M es cada vez más difícil, ella se siente mal, no aprende y los padres sienten que se da prelación a lo que no puede hacer; están inquietos de sentirla triste. Se propone una opción edu-cativa diferente.

Es acogida en este espacio edu-cativo cuya fi losofía conocemos y consideramos le será de gran be-nefi cio. Lo académico es trabajado mediante proyectos de tal forma que le resulta más fácil darle sentido a sus conocimientos; la socialización va dándose en un ritmo que ella no siente ajeno; “descubre” que aprender no sólo es posible, sino que se puede disfrutar. El apoyo te-rapéutico diferente a la psicoterapia (terapia de lenguaje, ocupacional y física), así como el apoyo que ha requerido para cumplir con las exi-gencias académicas se llevan a cabo en el interior del colegio, y durante el horario de éste.

Es así como la forma en que se lle-va a cabo el proceso escolar, y las



repercusiones que el mismo tiene al liberar tiempo y en consecuencia llevar a la búsqueda de opciones de su uso, diferentes a las determina-das por “aquello que no está bien”, sirven a su vez de apoyo al trabajo individual, centrado en ese entonces en el temor a crecer y a asumir retos en el desarrollo. Las tareas que se dejan en el colegio corresponden a los requerimientos académicos, y también al proceso evolutivo que M está viviendo, y después de discutir-lo en conjunto con la persona encar-gada de su proceso educativo, es el momento indicado para dar inicio a un proceso psicoterapéutico formal a razón de una vez a la semana. La misma psiquiatra que me remitió a M, le propone una psicoterapia indi-vidual a la madre —a realizarse con una psicóloga que también forma parte del equipo— que ella acepta e inicia pronto.

En el proceso psicoterapéutico individual de la madre, ella puede resolver dudas relacionadas con la cotidianidad, se ha permitido validar las emociones fuertes y en-contradas en ocasiones, surgidas a lo largo del camino recorrido con su hija, pero sobre todo recuperar una vida individual rica, opacada duran-te años por lo que hoy me atrevería a considerar como un aspecto de su vida, y no la esencia, que es ser madre de M. Aquí jugó también un papel muy importante una psicólo-ga cercana a la madre de M, quién propició este trabajo, ayudándola

a permitirse explorar su mundo interno y recuperar la ilusión.

De acuerdo con Pérez (3), en el pro-ceso educativo que sigue M —con una perspectiva terapéutica que tiene en cuenta sus múltiples aris-tas—, se parte entonces de un enfo-que constructivo en el que “éxito” en lo académico no va a estar “casi a su alcance”, para que sea la ilusión de lograrlo la que jalone a M. “El éxito” será un personaje cotidiano con el que ella tendrá que enfrentarse a diario y con el que aprenderá a re-lacionarse; encontrando su mejor perfi l para cuando él le sonría y buscando cómo pararse frente a él, cuando le sea esquivo.

En este entorno de “tolerancia igua-litaria” (no de “tolerancia caritativa”) a M le ha resultado un poco más fácil hacerle frente a retos por los que sí es posible luchar…, retos que traen de la mano la esperanza…, retos que se dejan acariciar(3)...

Con un escenario escolar construido casi a la medida de unas difi culta-des como las suyas, ha sido posible poner a prueba la internalización de controles externos por parte de M, para manejar asuntos álgidos de su patología, como son los temas de la alimentación, en los que M ha tenido que aplazar, sustituir o de-poner sus deseos buscando metas relacionadas con su propio cuerpo, el que por otro lado es victima de sus constantes agresiones (3).

Jordán M.


Estos son algunos de los elementos que adornan los días y los meses de M. en su “colegio especial”; ele-mentos que en gran medida han exorcizado la tristeza con la esfi nge de la esperanza frente a la que M en forma esporádica continúa presen-tando oscuras dudas que se empeña en resolver mediante doloridos inte-rrogatorios a su mundo (3).

El padre, a su vez, busca un espa-cio terapéutico individual en el que se siente cómodo. Las reuniones puntuales de los padres con la te-rapeuta de M, por modifi caciones de síntomas, por aparición de sín-tomas que pueden ser leídos como descompensaciones severas si no contempláramos las vivencias múl-tiples, para analizar de antemano las posibles repercusiones de ma-nejos sugeridos para su patología genética de base o para recordarnos mutuamente la empresa en la que estamos, han sido fundamentales para aclarar dudas, dar sentido a las decisiones, y ante todo, cohesión ante M, de aquello que le propone-mos como benéfi co.

En la última reunión, después de hacer una reconstrucción entre todos del proceso vivido, surgió de nuevo la idea de aumentar el número de sesiones en su proceso individual —cosa que ya está en marcha—, la necesidad de discutir con su endocrinóloga los benefi cios frente a los riesgos de asociar un antipsicótico atípico al tratamiento,

y la posibilidad de hablar con un terapeuta de familia, “alguien que se ocupe de todos, porque hay momen-tos más difíciles para cada uno”, en términos de alguno de los padres, refi riéndose a ellos y los hermanos de M, con quienes tiene una relación cercana, con mucho afecto.

Escribir acerca de esta experiencia me hace pensar en conceptos como el de permeabilidad, movimiento, capacidad de espera; no una es-pera pasiva, sino tolerancia a la frustración; a no obtener todo lo que uno quisiera, o al menos no pronto, dándole prioridad al timing —al de la paciente y al de cada una de las personas vinculadas— a fi n de lograr los objetivos terapéuticos. Discutiendo de nuevo el proceso con la terapeuta de la mamá, nos pareció importante señalar que compartíamos la idea de considerar un logro el proceso que hay en curso en el momento.

Yo, de forma privilegiada, en calidad de psicoterapeuta individual de la paciente, pero todos en las distintas áreas hemos podido ser testigos de la evolución satisfactoria de M, desde una psicosis precoz defi citaria, a una disarmonía evolutiva de estructura psicótica con esbozos de apertura hacia la neurosis (4). Su funciona-miento actual se caracteriza por la necesidad de llevar a cabo todo de manera obsesiva, ritualizada, con una postura paradójica frente al cambio: le genera mucho temor y al



mismo tiempo una gran curiosidad; su sentido del self se ha complejiza-do de forma importante, alcanzando una organización mental entre la bi y la tridimensional en términos de D. Meltzer (5) o la “integración” —pa-trón de continuidad existencial— en los de Winnicott (6): el camino que va del “yo”, al “yo soy” hasta el “yo existo” (este último paso cuando “soy visto y comprendido por alguien”).

Ahora, es decir, después de cuatro años de trabajo “a la carta”, estamos disfrutando de ésta, siendo partí-cipes como sujetos diferenciados, pero teniendo que enfrentar las di-fi cultades que su nueva estructura supone: la toma de conciencia de las difi cultades y lo que ella llama “la diferencia” —en sentido negativo, lo que no puede hacer y los demás sí— con los sentimientos de rabia, desesperación y recientemente de tristeza; ésta última de la mano con el acceso a la mentalización: “¿Cierto que cuando hablamos de esas co-sas difíciles es cuando yo me hago daño?” (mientras se lesiona la piel) seguida de “tú sabes que yo no pue-do hacer dos cosas al tiempo; mejor no juguemos y sólo hablemos”.

Refl exión fi nal

Misès había planteado que cual-quiera que fuera el dispositivo elegi-do, se trata de introducir un proceso curativo para un niño con una orga-nización mórbida severa que exige un abordaje multidimensional:

No es sufi ciente entonces, dismi-

nuir los síntomas más molestos, ni

llevar a cabo una acción educativa

o pedagógica que se limite a una

mejor utilización de las capaci-

dades presentes en el sujeto: la

cura debe permitir igualmente,

auténticas modifi caciones estruc-

turales. Tal empresa se refi ere a

un modelo dinámico que otorga un

lugar importante a la perspectiva

psicoanalítica, sin desconocer por

tanto, la multiplicidad de factores

en juego y la necesidad de un abor-

daje pluridisciplinario. (7)

Aparece el término de “mediación terapéutica”: las vivencias experi-mentadas en los distintos espacios vitales pueden ser pensadas en conjunto, para obtener signifi cados, razones, para comprender los movi-mientos psíquicos subyacentes.

Esta experiencia con M no habría sido posible de no contar con un equipo de profesionales respetuosos del trabajo del otro, persiguiendo un objetivo co-mún, dispuestos a aceptar las fallas señaladas por otro de los participan-tes de esta empresa y a buscar una solución —entre todos— del tropiezo al proceso de M, a acompañarse en los puntos de intersección, sin invadir el territorio del otro, sabiendo que de hacerlo se reproduciría en el equipo la confusión existente en el mundo interno de la paciente.

Cuando Winnicott dijo “cuando no puedo hacer psicoanálisis, hago otra

Jordán M.


cosa”, no quería decir “cualquier cosa”, sin una razón de ser; podría-mos leerlo como la propuesta a ver lo que sí podemos hacer, con los medios con los que contamos y con la problemática a la que debemos hacer frente en nuestro entorno. Su noción de área transicional —“el área intermedia… le es permitida al niño entre la creatividad primaria y la percepción objetiva basada en la prueba de realidad” (2)— sería el espacio compartido entre yo y no yo, aquél en el que se construye el self, en el que se da la individualidad, a partir de la ilusión y el recurso a la creatividad. Existe entonces en el dispositivo terapéutico, la necesidad de ser creativo, de proveer un medio que sostenga y que permita el desa-rrollo del funcionamiento psíquico “hasta que no se hayan introyectado las funciones de contención, es im-posible que aparezca el concepto de un espacio dentro del self” (8).

El psiquiatra o psicólogo tratante hace las veces de un “director de orquesta”, abriendo la posibilidad a la intervención de uno o de varios músicos, determinando el momento en el que un instrumento que ha sido tocado deja de serlo e invita uno nuevo o, uno que dejó de sonar durante un periodo, pero siempre sabiendo que no sería posible ser director de orquesta, si no contara con la acción conjunta de la mis-ma. Retoma las reacciones de los miembros del equipo (incluyendo las suyas por supuesto) para solucionar

los callejones sin salida y mantener activa la tarea de establecer lazos entre el funcionamiento psíquico del paciente, su vida cotidiana y su vida de fantasía. Conceptualiza así los movimientos de la cura; detecta tanto los puntos de apertura, como los bloqueos de la misma; teje puen-tes, sostiene, apoya, acompaña y ensaya una y otra vez…

Agradecimientos

Las personas que han contribuido directamente en este proceso son: Patricia Barón, Catalina Deeb, el equipo docente y terapéutico del Gimnasio el Torzal, bajo la dirección de Clemencia Pérez, y por supuesto M y su familia.

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Winnicott DW, Winnicott C. Talking to par-ents. Reading, Mass: Addison-Wesley; 1993.


CorrespondenciaMartha Jordán

Departamento de PsiquiatríaFacultad de Medicina

Pontifi cia Universidad JaverianaCarrera 7a. Nº 40-62, Piso 8



Terapia conductual dialéctica

Juanita Gempeler1

Resumen

Introducción: Un importante aporte de la terapia cognoscitivo-comportamental al área clí-nica es la terapia conductual dialéctica (TCD), desarrollada a fi nales de los años noventa por la psiquiatra Marsha Linehan, como respuesta a las difi cultades en el tratamiento del trastorno de personalidad limítrofe (TPL). Se destaca su carácter integrador, pues se basa en principios conductuales y cognoscitivos e incorpora elementos del zen. Es un tratamiento desarrollado y evaluado con mujeres que no sólo presentaban TPL, sino que, además, tenían historias de intentos de suicidio. La TCD resulta muy útil en el tratamiento de depresión, ansiedad, trastornos del control de los impulsos, ira e impulsividad. Objetivo: Presentar el origen y el desarrollo de la TCD. Desarrollo: La TCD usa técnicas que se centran en el cambio conductual, con estrategias de aceptación o de validación, subrayando que la aceptación no excluye el cambio (componente dialéctico). Estas tres estrategias (cambio, aceptación y comprensión dialéctica) y las teorías en las cuales se basan son los pilares de la TCD. Se describen las estrategias de intervención (nucleares, dialécticas, estilísticas y de dirección de caso), en las cuatro modalidades de tratamiento: terapia individual, contacto telefónico, entrenamiento grupal en habilidades y consulta del terapeuta; así como los estadios del tratamiento y las metas de cada uno de ellos. Finalmente, se revisa la evidencia empírica de este abordaje clínico.

Palabras clave: terapia conductual dialéctica, personalidad limite, cambio, validación, im-pulsividad, control de impulsos.

Title: Dialectical Behavioral Therapy

Abstract

Introduction: One of the most interesting developments of the Cognitive Behavioral Therapy in the clinical area is the Dialectical Behavioral Therapy. Dr. Marsha Linehan (M.D. Psychia-trist) was looking for answers in the treatment of borderline personality disorders (BPD), and ended up designing a treatment program for this condition. It has an integral approach that uses behavioral and cognitive principles, adding oriental Zen elements. It is therefore a Cognitive Behavioral treatment developed and evaluated in women suffering from BPD

1 Psicóloga clínica, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. Diplomada en Terapia Cognoscitiva-Comportamental, Universidad de Londres, Inglaterra. Codirectora de la Clínica del Programa Trastornos de la Alimentación y Desórdenes Relacionados-Equilibrio, Bogotá, Colombia.



Origen de la terapia conductual dialéctica

En los años setenta, Marsha M. Linehan2 empezó a utilizar TCC (te-rapia cognoscitiva comportamental) estándar en mujeres adultas con historias de intentos de suicidio crónicos, ideación suicida, urgencia para hacerse daño y automutilacio-nes, y encontró difi cultades en la imposibilidad temporal de manejar los problemas clínicos (intentos de suicidio, urgencia de automutilarse, falta de adherencia al tratamiento, no realización de las tareas compor-tamentales, problemas del ánimo, ansiedad, etc.), y paralelamente desarrollar sesiones terapéuticas di-rigidas a la utilización de estrategias de manejo más adaptativas (1).

A raíz de este problema, Linehan estructuró lo que ahora conocemos

como TCD (terapia conductual dia-léctica). Parte de la revisión de las conceptualizaciones y abordajes al trastorno de personalidad límite, y propone una teoría biosocial a partir de la cual desarrolla su propuesta de intervención.

El trastorno de personalidad limítrofe

La TCD conceptualiza el trastorno de personalidad límite como una alteración dominante del sistema de regulación emocional (1,2). Se-gún Linehan, TPL es un trastorno en el que la disfunción biológica en el sistema de regulación emocional interactúa con un ambiente invali-dante, desarrollando una disregu-lación emocional dominante, que se expresa en la inhabilidad para modular las emociones (Figura 1).

2 Para los interesados en el tema, Linehan tiene una página en Internet en la que además de información general sobre la TCD ofrece cursos de formación en este abordaje; disponible en http:// www.behavioraltech.org.

and with a history of non-fatal suicide attempts. It is a very useful in the treatment of other pathologies, such as anxiety, depression and impulse control disorder, as well as in the ma-nagement of behavioral diffi culties such as rage and impulsivity. Objective: To present the origin and development of DBT. Development: DBT uses techniques focused on behavioral change, with strategies of acceptance o validation of the actual behavior. This last component is the dialectical one implying that validation and acceptance do NOT excludes change. DBT has four different intervention strategies: nuclear, dialectical, stylistic and case direction. And four intervention modalities: individual therapy, telephone calls, ability group training and case consultation, organized in stages with specifi c treatment goals. Empirical evidence for this clinical approach is revised.

Key words: Dialectical behavior therapy, borderline personality disorder, behavior change, validation, impulsivity, impulse control.

Gempeler J.


Un ambiente invalidante se entiende como aquél que permanentemente niega o pasa por alto los comporta-mientos de un sujeto dado, indepen-dientemente de su validez actual.

Surgimiento de la TCD

La TCD surge como una alternativa para el manejo de pacientes difíciles, crónicos, con múltiples diagnósticos en los ejes I y II. Es una modifi cación de la TCC estándar. Utiliza técnicas como entrenamiento en habilidades sociales, tareas comportamentales, escalas de síntomas y análisis del comportamiento que están centra-das en la búsqueda de cambio con-ductual, pero adiciona estrategias de aceptación o de validación que buscan transmitir a los pacientes la idea de que ellos son aceptables tal como son, y que sus comporta-mientos (aun los de automutilación) tienen sentido y son susceptibles de ser comprendidos. A partir de esta aceptación se empieza a construir

una estrategia de cambio, para que puedan desarrollar una vida signi-fi cativa con sentido para ellos. La aceptación no excluye el cambio.

Es este movimiento entre acepta-ción y cambio lo que lleva a Marsha Linehan a plantear el componente dialéctico, entendido como la bús-queda de balance entre esos dos elementos. Este balance ayuda a romper la rigidez de los pensamien-tos, sentimientos y comportamien-tos propios del TPL, la tendencia a polarizar las posiciones en extre-mos. Lo dialéctico implica conceptos como integralidad (holismo) y sínte-sis, que facilitan el movimiento en el interior de la terapia.

Estas tres estrategias —cambio (TCC), aceptación (validación), y comprensión dialéctica—, así como las teorías en la cuáles están basa-das, se constituyen en los pilares de la TCD (3) (Figura 2).

Figura 1. Trastorno de personalidad limítrofe (borderline)

Es un trastorno pervasivo del sistema de regulación emocional

Ambiente invalidanteDisfunción biológica en el sistemade regulación emocional +



Figura 2. Estrategias de la TCD

Consulta con el equipo

Manejo del caso

Comunicación dialéctica

Cambio Aceptación

Irreverente Recíproca

Solución de problemas Validación

Centro

Consultaal paciente Intervención ambiental

Estrategias de intervención en TCD

La TCD utiliza varias estrategias: nucleares, dialécticas, estilísticas y de dirección de caso (Figura 3)

Estrategias nucleares

TCC (énfasis en el cambio)

La TCC hace énfasis en la adquisi-ción de nuevos comportamientos, y ese elemento está presente en cada una de las sesiones. Compor-tamiento se refi ere a todo lo que la persona piensa, siente y/o actúa. La persona, junto con el terapeuta, lo monitorea, lo analiza, identifi ca los cambios a ser logrados, y se entrena para esto en grupo e individualmen-te. El objetivo es el de aprender a identifi car qué factores mantienen su comportamiento en el tiempo, y cómo modifi car estos factores.

Las técnicas básicas de la TCC utilizadas por la TCD son el entre-namiento en habilidades, la terapia de exposición, la terapia cognosci-tiva (con énfasis en la solución de problemas), y el manejo de contin-gencias.

Validación (énfasis en la aceptación)

La búsqueda del cambio del com-portamiento se convierte para algunos pacientes en un elemento perturbador. Reportan sentirse pre-sionados, invalidados.

Esta razón motivó a Linehan a utili-zar estrategias de validación en las que se parte de un planteamiento de comprensión y aceptación del comportamiento, para luego mo-verse entre éste y el cambio de los comportamientos que van siendo identifi cados como inapropiados.

Gempeler J.


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La validación no implica estar de acuerdo con el o los comportamien-tos analizados, sino la posibilidad de entender porqué tienen sentido dada la historia de vida de la per-sona. Hay varios tipos de validación en TCD. Una básica es estar alerta frente al paciente, prestarle aten-ción de manera respetuosa. Otra forma de hacerlo es la de encontrar el sentido al comportamiento de la persona, y tratarlo como a un igual, no como a un enfermo mental. En todos los módulos de tratamiento se hace énfasis en la importancia de aceptar aquello que no podemos cambiar, así como en cambiar lo que es susceptible de ser cambiado.

Estrategias dialécticas (énfasis en la integración de opuestos) Este concepto implica entender que:

• Cada cosa está relacionada con todas las otras.

• El cambio es constante e inevi-table.

• Los opuestos se pueden integrar para acercarse a la verdad (que está en constante evolución).

Linehan describe varias formas de implementar estas estrategias. El terapeuta tiene que estar buscando continuamente el equilibrio entre las tensiones que se producen en la terapia, entre la aceptación y el cambio, entre prestar atención a las capacidades y las limitaciones o défi cits. Este equilibrio se busca

a través la revisión juiciosa de cada una de las situaciones traídas a la terapia, en las que se trata de que el paciente abandone su pensamiento dicotómico, y vaya haciendo suya una forma de pensamiento que ve la realidad como compleja y múlti-ple, que tolere sus contradicciones internas (1-4).

Son dos estilos de comunicación, la recíproca (cercana, empática, afectuosa, cálida), y la irreverente (humorística, ingenua, de confron-tación irónica, pero respetuosa y no agresiva). Ambos estilos son utiliza-dos por el terapeuta, dependiendo del momento del tratamiento y de la meta a ser lograda.

Estrategias de dirección del caso

Se refi eren a la importancia de ase-sorar al paciente y reestructurar su entorno, así como a que el terapeuta reciba supervisión y asesoría.

Modalidades de intervención

La TCD implica un trabajo entre un terapeuta individual y un equipo que lo apoya permanentemente, con el que se reúne una vez a la semana para mantener el balance en su aproximación al paciente y acompañarlo en la aplicación de técnicas efectivas.

Hay cuatro modalidades en el trata-miento: terapia individual, contacto telefónico, consulta del terapeuta y

Gempeler J.


entrenamiento grupal en habilida-des (1):

• El terapeuta individual mantie-ne la motivación del paciente para el tratamiento. Es el tera-peuta primario. El grueso de la intervención se realiza en estas sesiones individuales.

• Entre sesiones el paciente pue-de utilizar el contacto telefónico para obtener apoyo en la utili-zación de las habilidades que están siendo trabajadas, evitar la automutilación y fortalecer la relación terapéutica. Este contacto se hace siguiendo reglas que se acuerdan con el terapeu ta para regular las razo-nes del contacto y los horarios de atención.

• Los terapeutas reciben TCD entre sí, en los grupos de consulta or-ganizados para tal fi n, con el ob-jeto de aprender a mantener una posición dialéctica y a apoyarse en las difi cultades que pueden aparecer en la implementación de este tipo de tratamiento. Estos grupos son considerados esenciales para los terapeutas que utilizan la TCD para el tra-tamiento del TPL.

• Las habilidades que el paciente necesita desarrollar son adqui-ridas, desarrolladas y fortaleci-das en grupos de entrenamiento en habilidades, apoyo telefónico y en vivo, y tareas comporta-mentales:

– Habilidades centrales de toma de conciencia activa y de aten-der cuidadosamente (core min-dfullness skills): Se derivan de técnicas de meditación budista. Se utilizan como estrategias psicológicas sin una intencio-nalidad religiosa en su aplica-ción. Buscan facilitar en el pa-ciente una conciencia clara del contexto de su experiencia.

– Habilidades de efectividad in-terpersonal: Buscan centrarse en formas efectivas para el logro de los objetivos personales que impliquen a otras personas. In-clu yen aprender a pedir lo que se necesita, a decir no y ser res-petado, mantener relaciones con otros y fortalecer la autoestima.

– Habilidades de modulación de emociones: Buscan entrenar al sujeto en sentir y tolerar emo-ciones negativas como parte de su experiencia.

– Habilidades de tolerancia al malestar. Al igual que las ante-riores, éstas buscan entrenar al sujeto en sentir y tolerar emo-ciones negativas como parte de su experiencia.

El ambiente se estructura de varias maneras: desde el terapeuta, desde el paciente y desde la familia, bus-cando que no haya un reforzamien-to diferencial de comportamientos. Específi camente se busca que no haya refuerzo de comportamientos maladaptativos y/o castigo de com-portamientos efectivos (Tabla 1).



Tabla 1. Modalidades de intervención (2)

Modalidad Características

Terapia individual

- Una sesión por semana de 50 a 90 minutos de dura-ción. En momentos críticos puede ser más larga.

- Se trabajan objetivos señalados de modo jerárquico, atendiendo a la relevancia (uso de tarjetas diarias).

- Identifi car contingencias involucradas en el mante-nimiento de la conducta disfuncional.

Entrenamiento en habilidades

- Sesiones grupales de 2 horas o de 2 horas y media, una vez por semana, por lo menos durante el primer año de tratamiento.

- Manejo de contingencias y generalización de habi-lidades.

Consulta de habilidades(se usa en pacientes que tienen problemas con consumo de drogas)

- Se persigue reforzar el vínculo del paciente con el terapeuta o, al menos, con un miembro del grupo que ayude a que el paciente asista a las sesiones.

- Fortalecimiento por medio de líderes en entrena-miento de habilidades (un alumno aventajado lleva un seguimiento directo de las tareas, ejercicios, etc. del paciente).

Consultas telefónicas

- Dirigir la puesta en práctica de habilidades favorecien-do su generalización en ámbitos cotidianos.

- Intervenir en crisis de emergencia.- Reparar la relación terapéutica sin que haya que

esperar a la siguiente sesión (mantener al paciente en la terapia).

Estructuración de entorno- Manejo de contingencias.- Qué aspecto del tratamiento mantiene la conducta.

Atención a los terapeutas - Supervisiones semanales individuales o colectivas.

Organización del tratamiento

La meta central de la TCD es ayu-dar a los clientes a crear “vidas que valgan la pena ser vividas” (1). Organiza el tratamiento en cuatro estadios, cada uno con sus metas, buscando evitar que el tratamiento se vuelva una permanente solución de crisis.

Es un proceso ordenado y lógico que va desde el abordaje de los compor-tamientos que permiten al paciente mantenerse vivo y adherirse al proceso terapéutico, hasta aquellos

asociados a construir una mejor calidad de vida con la adquisición de nuevas habilidades de manejo efectivas.

Estadios y metas del tratamiento

El tratamiento se divide en una eta-pa de pretratamiento y en cuatro es-tadios, con sus metas particulares:

• Pretratamiento: orientación y compromiso. A lo largo de las primeras entrevistas, el tera-peuta y el paciente llegan a un

Gempeler J.


acuerdo y un compromiso de trabajar juntos, a partir de las expectativas que el paciente tiene. Este tratamiento no es un programa de prevención de suicidio, sino que pretende, a través del trabajo en equipo, crear una vida que merezca la pena vivirse. Se exponen las bases del tratamiento, des-cribiéndolo como una terapia cognitivo-conductual, que pone especial énfasis en el aprendi-zaje de habilidades.

• En el primer estadio, se busca ir de un comportamiento des-controlado a uno controlado:

– Meta 1: reducir y eliminar los comportamientos que atentan contra la vida del paciente (p. ej.: intentos de suicidio, pensamientos sui-cidas, autoagresión intencio-nal).

– Meta 2: reducir y eliminar los comportamientos que in-terfi eren con el tratamiento. (p. ej.: comportamientos que alejan a quienes tratan de ayudar al paciente, no ejecu-ción de tareas comportamen-tales, inasistencia a las sesio-nes, poca colaboración con los terapeutas). Esta meta incluye la disminución y si es posible, la eliminación de la hospitalización como una manera de manejar crisis.

– Meta 3: disminuir los com-portamientos que atentan

contra la calidad de vida. (p. ej.: depresión, fobias, trastornos de alimentación, inasistencia al trabajo o estudio, descuido de proble-mas médicos, falta de dinero, no utilización de las redes de apoyo social) y aumento de comportamientos que mejoran la calidad de vida (p. ej.: ir al trabajo o estudio, tener amigos, tener dinero sufi ciente, vivir en un sitio apropiado).

– Meta 4: aprender habilidades que les permitan: a) centrar-se en el “momento presente”, disminuyendo el énfasis en el pasado y el futuro; b) mantener las relaciones interpersonales que les ayu-dan a su bienestar, terminar las que no lo hacen y buscar nuevas si es necesario; c) entender qué son las emocio-nes, cómo funcionan y cómo las pueden experimentar sin sentirse inundados por ellas; d) tolerar dolor emocional sin usar autoagresión u otros comportamientos autodes-tructivos.

• El segundo estadio busca rom-per la inhibición de la experien-cia emocional para lograr una experiencia completa de las emociones.– La meta de este estadio es

ayudar a los pacientes a ex-perimentar sentimientos sin tener que disociarse, evitar



la vida o tener síntomas de TSPT.

• El tercer estadio pretende ayu-dar al paciente a construir una vida propia, resolviendo los problemas que esto implica y buscando mayor estabilidad:– La meta es poder trabajar

temas como confl ictos inter-personales con su pareja o sus compañeros de trabajo, insatisfacción con el trabajo, metas de su carrera profesio-nal, etc. Este estadio no ne-cesariamente tiene que darse en el interior de un proceso terapéutico, pero podría ser necesario hacerlo así.

• El cuarto estadio se plantea como un movimiento de la sen-sación de estar incompleto a la de sentirse completo y conec-tado. El trabajo en este estadio busca que el paciente tenga un crecimiento espiritual, y es trabajado desde el zen.– Este estadio se da al fi nal

del proceso, y se centra en el momento en el cual el paciente ya tiene una vida propia, pero enfrenta una sensación de vacío.

La Figura 4 esquematiza los diferen-tes estadios y sus objetivos.

Evidencia en TCD

Dos estudios controlados (5,6) fi -nanciados con fondos del Instituto de Salud Mental y el Instituto Nacio-

nal de Abuso de Drogas mostraron que la TCD es más efectiva que el tratamiento usual TAU (Treatment-as-usual) en el tratamiento del TPL y sus diagnósticos comórbidos de abuso de sustancias. Quienes recibieron TCD al compararlo con TAU, presentaron una menor pro-babilidad de dejar la terapia, re-portaron menos comportamientos para suicidas y si los presentaron, fue menos probable que necesita-ran una hospitalización, estuvieron menos días en el hospital y tuvieron mayores puntajes en las escalas de ajuste global y social.

La TCD ha sido usada en varios estudios controlados, aleatorizados, fuera de la Unidad de Investigación de Linehan en la universidad de Washington. Koons, Robins, Tweed & Lynch (7), asignaron al azar a veinte mujeres diagnosticadas con TPL a TCD o TAU. A diferencia de los estudios originales de Linehan (1991, 1993), los sujetos no debían tener una historia reciente de para-suicidio. Los sujetos que recibieron TCD mostraron una reducción es-tadísticamente signifi cativa en la ideación suicida, depresión, deses-peranza y rabia, al compararlos con los sujetos que recibieron TAU.

Verheul et al., (8) llevaron a cabo un estudio controlado aleatorizado en Noruega, comparando TCD y TAU. Sus resultados son consistentes con los obtenidos en los estudios repor-tados anteriormente. Los sujetos en

Gempeler J.


Figura 4. Terapia conductual dialéctica para trastornos de personalidad limítrofe. Estadios de la terapia y objetivos del tratamiento

Pretratamiento(Orientación

y compromiso) Tres entrevistas

Estadio 1(Logro de capacida-

des básicas)

Contenedora

Mínimo un año

Objetivos- Estudio de las expectativas del paciente (si son realistas o no).- No es un programa de prevención de suicidio.

Por medio del trabajo de equipo se debe crear una vida que merezca la pena ser vivida

- Se describen las bases del tratamiento (cog-noscitivo-comportamentales, basadas en aprendizaje de

- Habilidades, lo cual equivale a aceptar sin jui cio y percibirlo como algo esencial en la vida).

Objetivos - Conseguir un modo de vida razonablemente

funcional y estable.- Disminuir de conductas suicidas y parasui-

cidas.- Disminuir de conductas que interfi eran en la

terapia.- Disminuir de conductas que interfi eren en la

calidad de vida.- Fortalecer el vínculo terapeuta-paciente.

Habilidades conductuales1. Toma de conciencia activa, describir

vivencias sin juicio ni crítica “atender cuidadosa mente” (zen).

2. Regulación de emociones.3. Efectividad interpersonal.4. Mantenimiento de autonomía mínima.5. Tolerancia del malestar (rotu lar).

Sesiones grupales e individuales, una vez

por semana

Estadio 2(Reducción de angustia

postraumática)Descubrimiento

Continuar fortaleciendo habili-dades conductuales estableci-

das en el estadio 1

Estadio 3(Resolver problemas de la vida e incrementar auto-respeto)

Fortalecer actitudes

Estadio 4(Lograr capacidad de sostener

la alegría)

Objetivos- Elaborar traumas previos (procesar).- Reducir la negación.- Resolver tensiones dialécticas. (culpa-asociado al trauma).- Toma de conciencia de motivaciones, temores

y confl ictos internos.

Objetivos- Logro de confi anza en sí mismo.- Autoestima y autorrespeto (independiente de

valoración externa).- Promoción de la independencia del terapeuta.- Autonomía.

Objetivos- Ampliar la conciencia.- Lograr plenitud espiritual y movimiento dentro

del fl ujo de la vida (por medio de terapias largas orientadas a insight y prácticas espirituales).

Mínimo un año

Tiempoindefi nido

Habilidades- Validar emociones, opiniones y acciones

individuales del terapeuta, así como dis-minuir la vergüenza y el odio a sí mismo.



la condición de TCD reportaron una mayor adherencia al tratamiento, reducción de comportamientos suicidas, reducción de episodios de autodaño y automutilación.

Varios autores han revisado la evi-dencia de la efi cacia de la TCD para el tratamiento del trastorno de per-sonalidad límite con o sin comorbili-dad de abuso de sustancias (9-12), encontrando su superioridad en el tratamiento de estas patologías.

Linehan (13) presenta un estudio aleatorizado, controlado, de dos años de duración (un año de trata-miento propiamente dicho y otro de seguimiento de los pacientes), com-parando la TCD con el tratamiento dado por expertos en comporta-miento suicida y TPL, encontrando que la TCD estuvo asociada a me-jores resultados en la mayoría de la áreas medidas (comportamientos suicidas, utilización de servicios de emergencia y funcionamiento psicológico general). Las conclusio-nes de este estudio señalan que la efectividad de la TCD no puede ser atribuida al hecho de que la terapia sea administrada por expertos. La TCD parece ser más efectiva en la disminución de intentos de suici-dio.

Conclusiones

1. La TCD es un tratamiento cog-noscitivo y del comportamiento integral.

2. La TCD ha sido evaluada y se-ñalada como el tratamiento de elección para el TPL.

3. La TCD ha sido reformulada como un tratamiento para po-blaciones con múltiples diag-nósticos resistentes al trata-miento.

Referencias

1. Linehan MM. Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press; 1993.

2. Linehan MM. Skills training manual for treating borderline personality disor-der. New York: Guilford Press; 1993.

3. Behavioral Tech, LLC. Dialectical Behavior Therapy Frequently Asked Questions [citado: 20 de mayo de 2008]. URL disponible en: http://www.behavioraltech.com/downloads/db-tFaq_Cons.pdf.

4. Lynch TR, Chapman AL, Rosenthal MZ, Kuo JR, Linehan MM. Mechanisms of change in dialectical behavior therapy: theoretical and empirical observations. J Clin Psychol. 2006;62(4):459-80.

5. Linehan MM, Armstrong HE, Suárez A, Allmon D, Heard HL. Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Arch General Psychiatry. 1991;48(12):1060-4.

6. Linehan MM, Schmidt H 3rd, Dimeff LA, Craft JC, Kanter JW, Comtois KA. Dia-lectical behavior therapy for patients with borderline personality disorder and drug-dependence. Am J Addict. 1999;8(4):279-92.

7. Koons CR, Robins CJ, Tweed JL, Lynch TR, González AM, Morse JQ, et al. Ef-ficacy of dialectical behavior therapy in women veterans with borderline personality disorder. Behav Ther. 2001;32(2):371-90.

8. Verheul R, Van Den Bosch LM, Koeter MW, De Ridder MA, Stijnen T, Van Den Brink W. Dialectical behaviour therapy for women with borderline persona-

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lity disorder: 12-month, randomized clinical trial in The Netherlands. Br J Psychiatry. 2003;182:135-40.

9. Lynch TR, Trost WT, Salsman N, Line-han MM. Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder. Annu Rev Clin Psychol. 2007;3:181-205.

10. Robins CJ, Chapman AL. Dialectical behavior therapy: current status, recent developments, and future directions. J Personal Disord. 2004;18(1):73-89.

11. Bohus M, Haaf B, Simms T, Limberger MF, Schmahl C, Unckel C, et al. Effec-tiveness of inpatient dialectical beha-vioral therapy for borderline personality disorder: a controlled trial. Behav Res Ther. 2004;42(5):487-99.

12. Linehan MM, Dimeff LA, Reynolds SK, Comtois KA, Welch SS, Heagerty P, et al. Dialectical behavior therapy versus comprehensive validation therapy plus 12-step for the treatment of opioid dependent women meeting criteria for borderline personality disorder. Drug Alcohol Depend. 2002;67(1):13-26.

13. Linehan MM, Comtois KA, Murray AM, Brown MZ, Gallop RJ, Heard HL, et al. Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline per-sonality disorder. Arch Gen Psychiatry. 2006;63(7):757-66. Comment in: Evid Based Ment Health. 2007;10(1):18.

Recibido para evaluación: 8 de mayo 2008Aceptado para publicación: 23 de julio de 2008

CorrespondenciaJuanita Gempeler Rueda

Programa EquilibrioCalle 108 No. 14-22



Terapia conductual-dialéctica para pacientes con trastorno límite de la personalidad

María José Sarmiento Suárez1

Resumen

Introducción: El trastorno de personalidad limítrofe es uno de los trastornos de personalidad más frecuentes en poblaciones clínicas; sin embargo, aunque en la actualidad se dispone de una serie de abordajes tanto farmacológicos como psicoterapéuticos, la adherencia a los tratamientos no es adecuada. Tratando de mejorar dicha adherencia, Marsha Linehan y su equipo de colaboradores diseñaron la terapia conductual dialéctica como una modifi cación de la terapia cognitiva comportamental estándar. Objetivo: Revisar las bases teóricas y los principios fundamentales de la terapia conductual dialéctica, así como la evidencia clínica disponible sobre su efectividad para el tratamiento de los pacientes con trastorno de persona-lidad limítrofe. Método: Revisión narrativa de la literatura. Desarrollo y conclusiones: La terapia conductual dialéctica fue el primer tratamiento psicoterapéutico para pacientes con trastorno de personalidad limítrofe que demostró efectividad en ensayos clínicos controlados, especial-mente en el manejo de las conductas autolesivas y en la adherencia al tratamiento.

Palabras clave: terapia conductual dialéctica, trastorno límite de personalidad, psicoterapia.

Title: Dialectical Behavioral Therapy in Patients with Borderline Personality Disorder

Abstract

Introduction: Borderline personality disorder is one of the most frequent personality disorders in clinical populations. However, although currently a series of both pharmacological and psychotherapeutic approaches is available, treatment compliance is inadequate. Trying to improve compliance Marsha Linehan and her collaborators designed a dialectical behavioral therapy (DBT) as a modifi cation of the standard cognitive behavioral therapy. Objective: To review the theoretical bases and fundamental principles of DBT, as well as the clinical evi-dence available on its effi cacy in the treatment of patients with borderline personality disor-der. Method: Narrative review of literature. Development and conclusions: DBT was the fi rst psychotherapeutic treatment for patients with borderline personality disorder that showed its effi cacy in controlled clinical trials, especially regarding the management of self-injury behaviors and treatment compliance.

Key words: Dialectical behavioral therapy, borderline personality disorder, psychotherapy.

1 Médica residente de tercer año de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.

Sarmiento M.


Introducción

El trastorno límite de la personali-dad (TLP) es uno de los trastornos más frecuentes en las poblaciones clínicas, dada su alta tasa de co-morbilidades. Se presenta como una entidad heterogénea, cuyos factores etiológicos y formas de presentación clínica y comportamental varían no sólo de un individuo a otro, sino de una etapa de la vida a otra en el mismo individuo. Por estas razones se constituye en un reto diagnóstico y terapéutico (1).

La principal característica de los pa-cientes con TLP es la inestabilidad, que se refl eja tanto en el afecto como en las relaciones interpersonales, los pensamientos y la conducta (2). Con esta entidad, la personas tienen alterada la capacidad para manejar las emociones, aparte de que hay una marcada tendencia a la impul-sividad, por lo que fácilmente se ven involucrados en conductas autole-sivas, especialmente en conductas suicidas y parasuicidas (3).

La vivencia interna de estos pacien-tes es a su vez inestable, ya que la imagen de sí mismos, sus objetivos personales y sus tendencias son a menudo confusas o se encuentran alteradas. Por lo general, su auto-imagen se basa en ser “desgraciad-os” o “incompletos”, incluso a veces experimentan la sensación de “no existir”. Esta experiencia es vivida de una manera extremadamente do-

lorosa, con una profunda sensación de ausencia de sentido de la vida y desesperanza (3).

El TLP es un trastorno que suele aparecer en la adolescencia y per-dura durante la vida adulta. Pre-senta períodos de mejoría evidente, alternados con períodos de crisis, generalmente desencadenados por algún suceso vital (separaciones, divorcios, pérdida del empleo, due-los, entre otras). La mayoría de los pacientes que sufren este trastorno refieren estabilizarse cerca de la cuarta década de la vida (3,4). Tiene una prevalencia estimada, que varía según los estudios, entre el 1,1% y el 4,6%. Es mayor en mujeres que en hombres, en proporción de 3:1 (5,6).

Algunos autores plantean que el TLP es un trastorno vincular, ya que la inestabilidad en las relaciones interpersonales causa un malestar signifi cativo en las personas que los rodean, quienes al estar expuestas al comportamiento típico de estos pacientes pueden, sin saberlo, transformase en parte del proble-ma. Amigos, parejas y familiares usualmente toman este comporta-miento como una cuestión personal y se sienten atrapados al tratar de afrontar la situación de una manera que no funciona en el largo plazo o que la empeora (7).

Teniendo en cuenta el gran malestar que genera este trastorno tanto en el individuo como en sus allegados,



las consultas a los especialistas en salud mental son frecuentes y constituyen el 10% de estas (3). Pese a que actualmente se dispone de una variedad de estrategias, tanto farmacológicas como psicote-rapéuticas para el manejo de estos pacientes, los estudios muestran que en general los individuos con TLP intentan varios tratamientos a lo largo de su vida y que los cambios de médicos y psicoterapeutas son frecuentes, debido a que el grado de satisfacción con ellos no siempre es el esperado (4).

Marsha Linehan (2) encontró que el grado de satisfacción con el tra-tamiento mejoraba cuando a un grupo de mujeres con conductas autolesivas que cumplían criterios para diagnóstico de TLP se les combinaban las estrategias para el cambio, usualmente utilizadas en terapia cognitiva-comportamental (TCC) estándar, con estrategias para la aceptación. De esta manera, las pacientes sentían que sus terapeu-tas las entendían mucho mejor, y así fortalecían la alianza terapéuti-ca, con lo que se lograba una mejor adherencia al tratamiento y una mejoría más rápida (3).

Así fue como Linehan y su equipo diseñaron la terapia conductual-dia-léctica (TCD), el primer tratamiento psicoterapéutico que mostró efecti-vidad en ensayos clínicos controla-dos (8), por lo que actualmente es recomendada como el tratamiento

de elección para los pacientes con TLP por la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) y por el Depar-tamento de Salud del Reino Unido (9,10).

La TCD se basa en la teoría biosocial del TLP, propuesta por Marsha Line-han, y se fundamenta en los princi-pios de la ciencia comportamental, la fi losofía dialéctica y la práctica zen (11). Aunque inicialmente fue diseñada para pacientes con TLP, hoy en día ha sido reformulada y conceptualizada para el tratamiento de pacientes con depresión y algu-nos trastornos de la conducta ali-mentaria, que han sido resistentes a otros tratamientos (11).

Método

Se revisó la literatura médica dispo-nible consultando la base de datos de PubMed, con los términos MeSH: dialectical behavoiur therapy y bor-derline personality disorder, que arrojó 96 artículos, de los cuales se escogieron 20 por considerarlos relevantes. Además, se revisaron libros de texto sobre el tema y se consultó personalmente a autores interesados en la práctica e inves-tigación en esta área.

Teoría biosocial del trastorno límite de la personalidad

La TCD se basa en la teoría bioso cial del funcionamiento de la persona-lidad, que sostiene que la principal

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alteración en los pacientes con TLP es la desregulación de las emocio-nes, que implica el uso poco adap-tativo e inadecuado de estrategias para la modulación emocional. La desregulación de las emociones sería el resultado conjunto de una vulnerabilidad emocional determi-nada biológicamente, un ambiente invalidante y la interacción entre estos dos factores durante el desa-rrollo del individuo (12).

Vulnerabilidad emocional

La vulnerabilidad emocional se re-fi ere a las siguientes características: una alta sensibilidad a estímulos emocionales, una respuesta intensa a dichos estímulos y un lento retor-no a la calma una vez inducida la respuesta emocional. Es decir, los pacientes con TLP se activan fácil-mente ante situaciones donde no se esperaría esa respuesta. Dichas emociones producen una respuesta más intensa de lo predecible y el retorno a la calma toma más tiem-po que el usual en otras personas. Las emociones se hacen tan inso-portables que el paciente busca de forma urgente regresar a la calma y es en ese momento donde aparecen las llamadas conductas impulsivas (2,12).

Ambiente invalidante

Un ambiente invalidante es aquel que tiende a responder de manera errática e inapropiada a la experien-

cia privada, es decir, a las creencias, sentimientos y pensamientos del in-dividuo, quien reacciona exagerada-mente o muy poco a las experiencias privadas compartidas por el grupo, pero especialmente a aquellas no compartidas (12).

Tal tipo de ambiente contribuye a la desregulación de las emociones, porque fracasa a la hora de enseñar al individuo a ponerle nombre a sus emociones, a modular la activación, a tolerar el malestar y a confi ar en sus propias respuestas emocionales como interpretaciones válidas de los eventos. También le enseña a inva-lidar sus propias experiencias, por lo que se hace necesario obtener en el ambiente claves acerca de cómo actuar y cómo sentirse (12).

Si bien un ambiente invalidante es nocivo para una persona con vulnerabilidad emocional, a su vez provoca que este invalide un medio que de otra manera sería susten-tador (3). Una de las experiencias invalidantes más traumáticas es el abuso infantil. Se calcula que aproximadamente entre el 66% y el 75% de los pacientes con TLP han experimentado algún tipo de abuso sexual en la infancia (13). Este tipo de experiencias permiten la forma-ción de creencias relacionadas con el rechazo, la desilusión y la amena-za constante de ser abandonados, al mismo tiempo que favorecen la autoinvalidación y el rechazo de las propias experiencias emocionales,



lo que reduce la capacidad para identifi carlas y modularlas (14).

Principios de la TCD

Principios dialécticos

La TCD, como su nombre lo sugiere, se basa en una visión dialéctica del mundo. Para los griegos, la dialécti-ca signifi caba “el arte de conversar, discutir o debatir”; posteriormente, Hegel la asumió como un proceso que se encuentra en la historia como un todo y consiste en un movimiento necesario de la tesis a la antitesis y después una síntesis entre las dos (15).

La perspectiva dialéctica de la na-turaleza y de la conducta humana tiene tres características principa-les, esenciales para entender a los pacientes con TLP. La primera con-siste en la interrelación fundamen-tal, donde el análisis de cada una de las partes de un sistema no tiene mucho valor si no se relacionan las partes con el todo. Por lo tanto, la TCD involucra no sólo el aprendizaje de habilidades de autogestión, sino también capacitarse para infl uir en su medio ambiente (12).

La segunda característica se refi ere a que la realidad no es algo estático, sino un conjunto de fuerzas que se oponen entre sí (tesis-antítesis), de cuya síntesis surge un nuevo grupo de fuerzas oponentes. Desde el punto de vista de la TCD, los

pacientes con TLP presentan pen-samientos, conductas y emociones dicotómicos y extremos, que son considerados fracasos dialécticos, ya que al encontrarse atrapados en la polaridad, son incapaces de lograr una síntesis (12).

Existen tres grandes polaridades a las que el terapeuta debe prestar especial atención para ayudar al paciente a lograr una síntesis viable: la primera es la dialéctica entre la necesidad de aceptarse a sí mismo tal como es en ese momento y la necesidad de cambio, la segunda es la polaridad entre obtener lo que necesita y perder la ayuda una vez se haga más competente y la tercera es la dialéctica entre mantener la integridad y la confi rmación de sus propios puntos de vista acerca de sus difi cultades frente al aprendizaje de nuevas habilidades que lo ayuda-rán a salir del sufrimiento (12).

La tercera característica se basa en el supuesto de que la naturaleza fun-damental de la realidad es el cambio o el proceso, más que el contenido o la estructura. Por lo tanto, la te-rapia no se concentra en mantener un ambiente estable y consistente, sino en ayudar al paciente a sentirse cómodo con el cambio (12).

Validación y aceptación La principal característica de la TCD es buscar la síntesis entre la acep-tación y el cambio; por lo tanto, la

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validación y las estrategias para la resolución de problemas son partes esenciales de la TCD (2). La valida-ción es la estrategia más importante en la aceptación, ya que conduce a la persona a entender sus acciones, emociones y pensamientos. Por su parte, la resolución de problemas es la estrategia directa para el cambio, pues lleva al paciente a analizar su comportamiento y a tomar medi-das activas en el camino hacia el cambio (2).

La esencia de la validación es que el terapeuta le comunique al paciente que sus respuestas tienen sentido y son entendibles si se tiene en cuen-ta el contexto y la situación actual (2). Es importante tener presente que validar no signifi ca estar de acuerdo ni darle la razón al otro; es aceptar y reconocer las emociones como expresión auténtica de su

propia visión del mundo y de sus sentimientos. Por lo tanto, lo que se valida son las emociones, no las conductas (3).

En la TCD existen distintos niveles de validación, que se resumen en la Tabla 1; sin embargo, el principal paso para validar es observar y es-cuchar atentamente, respetando lo que el paciente dice, siente y hace (3,14).

Terapia cognitivo-comportamental

La TCD es una modifi cación de la TCC estándar que incorpora a las técnicas conductuales del cambio algunas estrategias de aceptación, para buscar el cambio conductual a través de la experiencia. La TCD utiliza herramientas terapéuticas fundamentales de la TCC, como el análisis comportamental, la expo-

Tabla 1. Niveles de validación

1. Escuchar y observar Mantener una actitud de atención e interés

2. Refl exión certeraAfi rmar que su conducta tiene sentido de acuerdo con las circunstancias

3. Expresar lo no verbal Ayudarle a comunicar al paciente lo que puede estar pen-sando o sintiendo, pero no puede manifestar, como una forma involucrarse en las experiencias del paciente

4. Validar en términos de eventos pasados

Ayudarle al paciente a darles sentido a sus acciones o reacciones, en términos de eventos pasados y predispo-sición biológica

5. Validar en términos de las circunstancias actuales

Reconocer que en un momento dado la respuesta del paciente es entendible dado el contexto, las habilidades adquiridas y su historia

6. Sinceridad radical Tratar al paciente como capaz, efectivo y razonable, no como una persona frágil

Fuente: Traducido y adaptado de Feigenbaum (14).



sición, el manejo de contingencias y la reestructuración cognitiva (14). En la TCD se recalca la importancia de encontrar un equilibrio entre el cambio y la aceptación, y por ello se le enseña al paciente a aceptarse a sí mismo y al mundo tal cual es en el momento (3,12).

Otra de las modifi caciones a la TCC estándar que hace Linehan en la TCD es la importancia que le da tanto a la relación terapéutica (parte esencial del tratamiento) como al manejo de las conductas que in-terfi eren en la terapia por parte del paciente y del terapeuta (12).

Principios de práctica Zen

Linehan incluyó dentro de la TCD versiones psicológicas y conduc-tuales de las prácticas espirituales orientales, fundamentalmente de las prácticas Zen, que permiten a las personas comportarse de una forma más efi ciente y poder vivir una vida más equilibrada (11,12).

Una de las habilidades centrales en la TCD, derivada de estas prácticas, es la conciencia plena —traducción del término en inglés mindfulness—, que se refiere a la habilidad de adquirir una mayor conciencia de sí mismo y del contexto donde se encuentra. Implica adoptar una postura no sentenciosa, enfocar-se en una sola cosa a la vez y ser efectivo. El objetivo es identifi car las acciones más adecuadas para

generar soluciones efectivas y apli-cables, atendiendo al estado emo-cional actual y a los pensamientos asociados, que muchas veces son disfuncionales (12,14).

La conciencia plena facilita los estados de “mente sabia”, que son una integración entre la “mente ra-cional” y la “mente emocional”, es decir, son estados en los cuales el individuo puede encontrar la sínte-sis entre la experiencia emocional y los pensamientos lógicos (12).

Funciones del tratamiento y herramientas terapéuticas

La TCD es un tratamiento completo, diseñado para cumplir cinco funcio-nes básicas: reforzar las capacidades y aptitudes del paciente, mejorar la motivación, realzar la importancia de generalizar a la vida diaria lo aprendido durante el tratamiento, estructurar el ambiente y destacar las capacidades y motivaciones del terapeuta para tratar a los pacientes con TLP (14). En la Tabla 2 se resu-men las funciones de la TCD y se dan algunos ejemplos sobre las interven-ciones utilizadas para cada una.

Para cumplir estas funciones, la TCD cuenta con cinco modalidades básicas de tratamiento: (i) psicote-rapia individual, (ii) grupo para el entrenamiento en habilidades, (iii) asistencia telefónica, (iv) reuniones de equipo y (v) grupos de psicoedu-cación para familiares y allegados.

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Tabla 2. Funciones de la terapia conductual-dialéctica

Reforzar las capacidades del paciente

Mejorar las capacidades y aptitudes del paciente, enseñándole nuevas habili-dades y el uso más efectivo de las ya adquiridas

Entrenamiento en habili-dades, psicoeducación y tareas conductuales

Mejorar la moti-vación

Incentivar el uso de nuevas habilidades en la vida cotidiana, para que cuando el paciente se active emocionalmente, pueda utilizarlas efectivamente, ya que cuando estas habilidades se han adquirido de ma-nera reciente o no se usan con frecuencia tienden a olvidarse en los momentos de mayor activación, y por ello recurre a los comportamientos disfuncionales

Análisis comportamental, análisis en cadena, mane-jo de contingencias y rees-tructuración cognitiva

Generalizar

Asegurarse de que las nuevas habilidades van a ser usadas en un rango amplio de situaciones y experiencias de la vida co-tidiana. En el grupo para el aprendizaje de nuevas habilidades, el paciente se encuentra en un ambiente donde tiene un adecuado control emocional, se siente seguro, y tanto el terapeuta como el grupo le proveen apoyo y retroalimentación en el uso de las habilidades, a través de la discusión, el juego de roles o ensayán-dolas entre los miembros del grupo. Sin embargo, los pacientes deben aprender a utilizar estas habilidades en la vida diaria y, en especial, cuando: se presenta la activación emocional, se encuentran en un contexto donde se resiste a usar la habilidad o en el cual una variación en el uso de la habilidad puede ser efectivo

Asistencia telefónica, in-tervenciones en vivo y tareas

Estructurar el ambiente

Suministrarle al paciente un ambiente que apoye tanto al terapeuta como al paciente en el uso de nuevas habilidades, para reforzar las conductas adaptativas y efi caces, tratando de no estimular o pro-mover las conductas problemáticas

Intervenciones familiares o de pareja

Realzar las capa-cidades del tera-peuta

Apoyar al terapeuta para reforzar sus propias capacidades y su motivación para trabajar con estos pacientes de manera efectiva y segura, a través del desarrollo constante de habilidades, haciéndole seguimiento a los síntomas de estrés (burnout) e identifi cando los esfuerzos del paciente por modifi car la conducta del terapeuta

Reuniones de equipo, supervisión y educación continuada

Fuente: Traducido y adaptado de Lynch y cols. (11) y Feigenbaum (14).



Psicoterapia individual

Implica la relación diádica tradicional entre paciente y psicoterapeuta. El psicoterapeuta individual es quien se encarga de dirigir el tratamiento del paciente y de supervisar el cumpli-miento de las metas terapéuticas; de ahí que sea el punto de integración entre las otras modalidades de tra-tamiento y maneje los momentos de crisis y las conductas que amenazan la vida del paciente (11). La psicotera-pia individual se organiza alrededor de los siguientes objetivos:

• Eliminar las conductas que amenacen la vida del paciente, principalmente los intentos de suicidio y las conductas auto-lesivas, así como las conductas que interfi eran en la terapia.

• Disminuir los factores y las conductas que van en detri-mento de la calidad de vida del paciente, como el aislamiento, el abuso de sustancias y otros trastornos en el eje I (11).

• Enseñar al paciente (en pro de cumplir estos objetivos) a rela-cionar las habilidades aprendi-das con sus metas y problemas específi cos. Todas las personas en la TCD reciben entre 60 y 90 minutos a la semana de psico-terapia individual (14).

Grupo para el entrenamiento en habilidades

El grupo para el entrenamiento en habilidades es una intervención

didáctica, diseñada para reforzar las capacidades del paciente. El formato es psicoeducativo y está estructurado para el aprendizaje de nuevas habilidades. El entrena-miento en habilidades se divide en cuatro módulos básicos: conciencia plena, efectividad interpersonal, re-gulación de emociones y tolerancia al malestar (14).

En el modulo de conciencia plena se enseñan habilidades para in-tegrar la experiencia emocional y los pensamientos lógicos a través de observar, describir, participar activamente, no criticar, centrarse en una cosa en el momento y ser efectivo (12). El entrenamiento en efectividad interpersonal está di-señado para ayudar al paciente a relacionarse con los otros en una vía que permita fortalecer la relación sin perder los valores y el respeto (11). Incluye estrategias efectivas para pedir lo que se necesita, para decir “no” y para manejar un con-fl icto interpersonal (12).

Enseñar habilidades para la regula-ción de emociones en los pacientes con TLP resulta difícil, ya que por lo general estos pacientes resisten cualquier intento de controlar sus emociones, y esto sólo es posible en un contexto de autovalidación emo-cional, donde se pueda enseñar al individuo a identifi car y etiquetar las emociones; a ser consciente de sus emociones actuales sin juzgarlas, inhibirlas, bloquearlas o distraerse

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de ellas; a identifi car los obstáculos para el cambio de las emociones cuando decida hacerlo, y a incremen-tar la frecuencia de acontecimientos emocionales positivos (11,12).

Las habilidades de tolerancia al ma-lestar están dirigidas a tolerar y so-brevivir a la crisis aceptando la vida tal como es en un momento deter-minado, es decir, aceptando aquello que no se puede cambiar (11,12). Lo ideal es que cada paciente reciba, al menos, dos horas a la semana de entrenamiento en habilidades (3).

Asistencia telefónica

Por lo general, estas consultas son intervenciones breves, enfocadas en ayudar al paciente a utilizar una habilidad ante una circunstancia específi ca (11). El propósito de la consulta telefónica es disminuir las conductas de crisis, suicidio y autolesión, para enseñarle al pa-ciente a pedir ayuda de forma más adaptativa y ayudarlo a aplicar las habilidades aprendidas durante el tratamiento en la vida diaria. Es esta una oportunidad de mejorar o refor-zar la relación terapéutica (16).

Reuniones de equipo

Esta modalidad de tratamiento está diseñada para apoyar a los miem-bros del equipo tratante y tiene dos objetivos principales: supervisar los casos clínicos y desarrollar habilidades en el terapeuta. Las re-

uniones de equipo también buscan disminuir la carga emocional del terapeuta, fomentar la empatía por los pacientes y discutir en equipo las difi cultades de cada paciente, ya sea en la psicoterapia individual o en los grupos de habilidades (11).

Grupos de psicoeducación para familiares y allegados

Si tenemos en cuenta que el TLP es un trastorno vincular que causa un elevado malestar en las personas que rodean a los pacientes, el trabajo con los familiares y allegados es de vital importancia, ya que muchas veces sus conductas pueden empeorar la situación (7). Uno de los objetivos de los grupos de familiares es brindar-les psicoeducación sobre el TLP, así como el entrenamiento en algunas habilidades que les permitan enten-der, aceptar e identifi car los factores relacionados con las manifestaciones del trastorno y actuar de un modo más efectivo frente a las crisis y a las conductas problema, para así crear un ambiente validante (17).

Objetivos y etapas del tratamiento

El objetivo principal de la TCD es ayudar a los pacientes a crear “una vida que valga la pena ser vivida”; por lo tanto, este objetivo varía de una persona a otra, ya que cada paciente le da su propio signifi ca-do; sin embargo, el objetivo común a todos los pacientes con TLP es



mantener bajo control todas las conductas, especialmente aquellas que ponen en riesgo su vida (3).

La TCD es un tratamiento fl exible que puede variar de acuerdo con el grado de malestar y las necesidades del paciente (11). El tratamiento se ha estructurado en cuatro etapas, inter-conectadas entre sí, cada una de las cuales tiene sus propios objetivos y conductas problema asociadas (3).

Etapa I. Pasar de tener conductas fuera de control a estar en control

Entre los objetivos de esta etapa es-tán eliminar los comportamientos le-tales, como los intentos de suicidio, la ideación suicida y las conductas au-tolesivas y los comportamientos que puedan interferir con el tratamiento (por ejemplo, aquellos comportamien-tos que no favorecen una alianza te-rapéutica, como la inasistencia a las sesiones y la falta de cumplimiento con las tareas asignadas).

Así mismo, disminuir la necesidad de hospitalización para el manejo de las crisis, en la medida en que el paciente aprenda a entender sus emociones y como tolerarlas sin re-currir a conductas autolesivas (3).

Otro de los objetivos es reducir los comportamientos que afectan la calidad de vida e incentivar los comportamientos que conduzcan a una vida más plena. Es decir, dar un manejo adecuado a las comor-

bilidades, tanto psiquiátricas como médicas, y mejorar las condiciones de vida, buscando estrategias para tener una actividad académica o laboral que sea gratifi cante, conser-var a los amigos, ganar sufi ciente dinero para mantenerse, vivir en un lugar agradable, comenzar nuevas relaciones, mejorar las actuales, terminar con aquellas que sean problemáticas, entre otras (3).

Etapa II. De la clausura emocional a experimentar las emociones plenamente

El objetivo principal de esta fase es ayudar al paciente a experimen-tar las emociones sin necesidad de disociarse. En esta fase, tiene control sobre su conducta, pero se encuentra enfrentado a sus emocio-nes, por lo que el trabajo se orienta a enseñarle a experimentar todas sus emociones, sin negarlas. Así, se trabaja sobre los síntomas del estrés postraumático y se orienta hacia conductas que lo activen, no hacia las conductas problema que se trabajan en la etapa I (3).

Etapa III. Construir una vida normal y resolver problemas de la vida cotidiana

El objetivo de esta fase es trabajar sobre los estresores familiares, sociales o laborales, como disfun-ción de pareja, insatisfacción la-boral o aspiraciones profesionales. Aquí los pacientes pueden decidir

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si continúan con el mismo psicote-rapeuta, si interrumpen la terapia y trabajan en esta meta solos o si continúan con un psicoterapeuta en otra clase de terapia (3).

Etapa IV. De la sensación de falta de sentido a la sensación de plenitud/conexión

Algunos de los pacientes, a pesar de haber completado la tercera fase de la terapia y haber conseguido lo que buscaban en la vida, manifi estan una “sensación de vacío” o de “estar incompletos”, por lo que en esta fase muchos pacientes le encuentran un nuevo sentido a la vida, a través de caminos espirituales, o tanto cam-biando su rumbo profesional o sus relaciones como encontrando una sensación de plenitud (3). El obje-tivo es ayudar al paciente a sentirse libre y disfrutar (11).

El tratamiento está estructurado de tal manera que sin cumplir los objetivos de una etapa no se pue-de pasar a la siguiente, por eso lo esencial es eliminar las conductas que amenacen la vida para tener un paciente a quien tratar y que este vaya a terapia. Esta última sólo termina hasta que todas las metas sean alcanzadas (3).

Evidencia clínica de la terapia conductual-dialéctica

En 1991, Linehan y sus colaborado-res llevaron a cabo el primer estudio

controlado aleatorizado que com-paraba la TCD con un tratamiento usual en un grupo de pacientes con TLP, que fueron seguidos durante un año. Los pacientes que recibieron la TCD mostraron una reducción en la frecuencia y en la gravedad de las conductas parasuicidas, menos días de hospitalización y una mejor adherencia al tratamiento (18,19).

Así mismo, los pacientes reportaban que se encontraban menos irritables y que su funcionamiento social ha-bía mejorado. Posteriormente, se reprodujo el estudio en pacientes ve-teranos de guerra con diagnóstico de TLP y se encontró una merma en la ideación suicida, en la desesperanza y en los síntomas depresivos (20).

En un estudio llevado a cabo en Ho-landa con pacientes diagnosticados con TLP con abuso de sustancias y sin este, se comparó la TCD con un tratamiento usual y se encontró que la primera se asociaba con una mejor adherencia al tratamiento y una reducción en las conductas autolesivas e impulsivas en un se-guimiento de seis meses (21,22).

En 2006, Linehan y sus colabo-radores, en el estudio controlado aleatorizado más amplio y riguro-so que se haya realizado hasta el momento, compararon la TCD con un tratamiento con expertos en la comunidad. Se siguieron a 101 pa-cientes, que cumplían criterios para TLP y habían tenido, al menos, un



intento de suicidio o alguna conduc-ta autolesiva en las últimas ocho semanas antes de ser incluidos en el estudio, durante dos años.

Los pacientes en ambos grupos mostraron alguna mejoría, pero aquellos que recibieron la TCD evidenciaron una mejor respuesta terapéutica, en especial al dismi-nuir los intentos de suicidio y las conductas autolesivas, así como las visitas y admisiones a los servicios de urgencias (23).

Desde que se dio a conocer la TCD se han adelantado estudios sobre su efi cacia en otras entidades, como depresión crónica en adultos ma-yores y trastorno por atracones, o en otros grupos de pacientes como pacientes hospitalizados con TLP y en adolescentes suicidas (24-28). Aunque los hallazgos disponibles sugieren una buena respuesta tera-péutica en este grupo de pacientes, debe considerarse un tratamiento experimental en espera de estudios clínicos controlados que sustenten su efi cacia (11).

Conclusiones

En los últimos años se ha conside-rado que el mejor tratamiento para los pacientes con TLP es la combina-ción de los abordajes farmacológi-cos y psicoterapéuticos, con el fi n de aliviar los síntomas y las conductas que más alteran su calidad de vida. No obstante, ninguno de los dos

tratamientos ha demostrado sufi -ciente efi cacia terapéutica, debido a algunos factores, como la validez de los criterios diagnósticos para TLP, la presencia de comorbilidades y las altas tasas de abandono del tratamiento. Sin embargo, la TCD ha sido ampliamente estudiada y parece ser la más efectiva para el tratamiento de los pacientes con TLP, especialmente en la reducción de las conductas que afectan la vida y en la adherencia al tratamiento. Su utilidad en otras entidades aún se está estudiando.

Agradecimientos

A los doctores Pablo Gagliesi, Gui-llermo Lencioni, Carola Pechón, Sergio Apfelbaum, Juan Pablo Bog-giano y Collin Stoewsand, del grupo Foro Argentino de TCD, en Buenos Aires, Argentina, que me acercaron al conocimiento sobre esta terapia, en especial a las pacientes y a sus familiares que nos permitieron compartir esta experiencia tera-péutica.

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CorrespondenciaMaría José Sarmiento Suárez

Departamento de Psiquiatría y Salud MentalHospital Universitario San Ignacio

Cra. 7a. Nº 40-62Bogotá, Colombia

[email protected]


Terapia cognitivo-conductual en esquizofrenia: una revisión narrativa de la literatura

Claudia Gutiérrez Ciceri1

María Victoria Ocampo Saldarriaga2

Juliana Gómez Franco3

Resumen

Introducción: La esquizofrenia es un trastorno grave e incapacitante. Aunque el tratamiento farmacológico ha sido efectivo, hasta 60% de los pacientes muestran una respuesta insu-fi ciente. Desde el inicio de las terapias psicológicas ha existido interés en el uso de estas intervenciones en pacientes con psicosis. Objetivo: Revisar los aspectos más importantes de la terapia cognitivo conductual (TCC) en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia y los datos más relevantes que sustentan su utilidad en este trastorno. Desarrollo: El psicoanálisis, la terapia conductual, la terapia de apoyo y las intervenciones familiares fueron las únicas intervenciones psicológicas durante largo tiempo. Se llegó al consenso de que el psicoanáli-sis no está indicado en estos pacientes. Las terapias conductuales más ortodoxas hicieron aportes importantes, pero han estado dirigidas a compensar el défi cit comportamental. La terapia de familia ha demostrado efectos positivos en resultados clínicos importantes, como recurrencias psicóticas, rehospitalización y cooperación con el tratamiento. La TCC ha sido implementada para compensar algunos défi cits y, principalmente, para complementar los tratamientos farmacológicos, así como para tratar síntomas positivos, emocionales y nega-tivos. Conclusiones: Varios estudios controlados y metaanálisis han demostrado que la TCC es útil para reducir los síntomas positivos y tratar las alteraciones emocionales; también ha tenido impacto en los síntomas negativos.

Palabras clave: esquizofrenia, terapias psicosociales, terapia cognitivo-comportamental, tratamiento.

1 Médica psiquiatra, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia. Estudiante de la Especialización en Terapia Cognitiva, Universidad de San Buenaventura, Mede-llín, Colombia. Profesora del Departamento de Psiquiatría, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.

2 Médica psiquiatra, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia. Estudiante de la Especialización en Terapia Cognitiva, Universidad de San Buenaventura, Mede-llín, Colombia. Profesora del Departamento de Psiquiatría de la Universidad Pontificia Bolivariana, , Medellín, Colombia.

3 Médica psiquiatra, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. Especialista en Te-rapia Cognitiva, Universidad de San Buenaventura, Medellín, Colombia. Profesora del Departamento de Psiquiatría, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.



Introducción

La esquizofrenia, en su defi nición actual, se concibe como un grave trastorno psiquiátrico donde co-existen varias dimensiones sinto-máticas: distorsión de la realidad (psicosis o síntomas positivos), pobreza psicomotora (o síntomas negativos), desorganización de la conducta, alteraciones cognitivas y una serie de alteraciones del ánimo (depresión, ansiedad, etc.).

Se trata de un problema de salud que con frecuencia causa discapaci-dad prolongada en todos los ámbitos (p. ej., laboral, académico, relacional, en el autocuidado y utilización de re-cursos de la comunidad), así como menoscabo en la calidad de vida (1).

Los pacientes con diagnóstico de es-quizofrenia tienen, además, difi cul-tades relacionadas con el consumo patológico (abuso o dependencia) de sustancias psicoactivas (2), pre-sentan una mortalidad más elevada que la población general (por suici-dio y enfermedad cardiovascular), al igual que una mayor morbilidad por enfermedades sistémicas (p. ej., cardiovasculares y metabólicas).

A pesar de los avances logrados con los tratamientos farmacológicos, en términos de mejoría de las princi-pales dimensiones sintomáticas, al menos entre un 50 y un 70% de los pacientes presenta una respuesta insuficiente (3). Son frecuentes los síntomas psicóticos y desorga-nizados residuales, así como los

Title: Cognitive Behavioral Therapy In Schizophrenia: A Narrative Review of Literature

Abstract

Introduction: Schizophrenia is a severe and disabling disorder. Although pharmacological treatment has been effective for this condition, up to 60% of patients show an insuffi cient response. Since the beginnings of psychological therapies, there has been an interest in these interventions in psychotic patients. Objectives: This paper reviews the most important aspects of CBT in the treatment of patients with schizophrenia and the most relevant data supporting its usefulness in this severe disorder. Development: Psychoanalysis, behavioral therapy, supportive therapy and family interventions were the only available psychothe-rapies for a long time. Consensus was reached in that psychoanalysis is not indicated in patients with schizophrenia. Orthodox behavioral therapy made valuable contributions, but was mostly aimed at compensating behavioral defi cits. Family therapy has shown positive effects in important clinical outcomes like psychotic relapse, rehospitalization and medication compliance. Cognitive behavioral therapy (CBT) has been introduced not only for helping to compensate certain defi cits of schizophrenia, but also to complement medication in the treatment of positive, emotional and negative symptoms. Conclusions: Several controlled studies and metanalysis have shown that CBT is useful in reducing positive symptoms, for treating emotional disorders, and has had some impact on negative symptoms.

Key words: Schizophrenia, psychosocial therapies, cognitive behavioral therapy, treatment.

Gutiérrez C., Ocampo M., Gómez J.


síntomas negativos y disfunción cognitiva persistentes (4-6).

Por diversos factores, durante largo tiempo se consideró (generalmente por parte de los psiquiatras) que las intervenciones psicológicas no tenían cabida en el plan de tratamiento. Esto, en contraposición a las expec-tativas y demandas de los pacientes y familiares frente a alternativas a la propuesta biomédica (centrada en el concepto de enfermedad y el uso de medicamentos) (7). Además, desde tiempo atrás las diferentes corrientes de la psicología clínica plantearon propuestas estructuradas, desti-nadas a mejorar algunos aspectos de estos trastornos, aunque no lograron el impacto sufi ciente (bien fuera empírico, teórico, ideológico o terapéutico) como para ser acepta-das por una comunidad psiquiátrica que consideraba estos trastornos un territorio de dominio exclusivo.

Sin embargo, durante los últimos años esta situación ha estado cam biando (también por diversos factores) y las terapias psicológi-cas han comenzado a considerarse parte fundamental del tratamiento adecuado de la esquizofrenia (8). El propósito de este artículo es revisar, a partir de la literatura médica, el papel que desempeñan en la actuali-dad diferentes terapias psicológicas, al tiempo que se hace hincapié en la terapia cognitivo-conductual (TCC) en el tratamiento interdisciplinario y multimodal de la esquizofrenia.

Intervenciones psicológicasen esquizofrenia

Terapias psicoanalíticas

Hasta mediados del XX, los trata-mientos psicológicos eran predo-minantemente psicoanalíticos. Las terapias psicoanalíticas específi ca-mente dirigidas a las psicosis tarda-ron más en desarrollarse, tal vez por el escepticismo del mismo Freud acerca de la efi cacia del psicoanálisis en es-tos pacientes. Freud consideraba que por ser la transferencia un requisito básico para la terapia psicoanalítica y al no ser posible con el paciente psi-cótico, debido al retiro de la libido de los objetos, la terapia no serviría.

Fueron Federn y luego otros autores psicoanalíticos quienes revisaron este precepto freudiano y plantearon la posibilidad de implementar (de manera supuestamente exitosa) te-rapias de orientación analítica para estos pacientes. Sin embargo, este tipo de tratamientos no ha logrado o intentado demostrar su efi cacia para los pacientes con esquizofrenia. Por lo tanto, en la actualidad se conside-ra que las terapias psicoanalíticas no tienen un papel establecido e incluso están contraindicadas (especialmen-te en su formato más ortodoxo) en pacientes con esquizofrenia (9).

Terapias de la conducta

Hacia los años sesenta y setenta del siglo pasado, especialmente luego



del desarrollo de la noción de con-dicionamiento operante y su aplica-ción para modifi car la conducta, las terapias conductuales se integraron al manejo de la esquizofrenia. La es-trategia más conocida, pero no por ello la única, fue la de la economía de fi chas, ampliamente usada en los contextos de la hospitalización crónica y la rehabilitación.

Posteriormente, otras estrategias inspiradas en los tratamientos con-ductuales y la teoría del aprendizaje lograron un papel signifi cativo. Las principales son el entrenamiento en habilidades sociales y las estra-tegias de control de la ansiedad; sin embargo, los resultados del entrenamiento en habilidades so-ciales han tenido difi cultades para ser generalizados y mantenidos por fuera del ambiente institucional o del grupo de tratamiento (10).

Terapias de familia

A partir de observar cómo luego de la desinstitucionalización masiva de pacientes —efecto de los tratamien-tos antipsicóticos— aquellos que retornaban con sus familias tenían más recaídas y reingresos, se plan-teó que factores dependientes de la interacción entre la persona esqui-zofrénica y sus familiares infl uían en el curso del trastorno.

Si bien las terapias de orientación sistémica tuvieron un gran auge, posteriormente terapias que integra-

ban elementos sistémicos, educa tivos y cognitivo-conductuales dominaron la intervención familiar en pacientes con esquizofrenia (11). Se reconoce que el trabajo de Brown fue funda-mental en este desarrollo. Este autor estudió y validó el concepto de alta expresión emocional, que se refi ere a una serie de interacciones caracteri-zadas por hostilidad, crítica excesiva o sobreinvolucramiento.

Para mejorar esta situación, las terapias de familia han integrado varios componentes básicos: educa-ción acerca del problema de salud, identificación de las interacciones desadaptativas y entrenamiento en estrategias de comunicación. Estas te-rapias cuentan con un mejor respaldo desde el punto de vista de los estudios clínicos. Han mostrado que infl uyen en la disminución de recaídas, rehos-pitalización y una mejoría en el cum-plimiento con el tratamiento (3).

Terapia de apoyo y otras terapias

No existe una defi nición exacta de este tipo de terapia; sin embargo, se basa en la relación terapeuta-pa ciente. Por esto se destacan as-pectos del terapeuta considera dos centrales, como empatía, honesti-dad, calidez, confi abilidad, fl exibili-dad, paciencia, entre otros. Incluye algunos elementos de afrontamiento adap tativo de las difi cultades, psi-coeducación, apoyo e instrucciones para la resolución de problemas (consejería) (1,12). Además, se pone



el acento en mejorar las relaciones interpersonales y en lograr una vida independiente. Las difi cultades principales se derivan de su falta de estructuración y de que varios de los elementos mencionados ya están incorporados en la TCC (13).

Otras intervenciones que se han ensayado (con éxito discutible) en pacientes con esquizofrenia son el psicodrama, los grupos de apoyo, el análisis transaccional, la danzatera-pia, la musicoterapia y las terapias humanistas.

Terapias cognitivas

Antes de que las TCC fueran estu-diadas en el tratamiento de la esqui-zofrenia, se pensaba que imposible de lograr el manejo de los síntomas positivos (ideas delirantes y aluci-naciones) con terapias psicológicas. De hecho, a partir de los resultados adversos del psicoanálisis, se temía que las terapias psicológicas diri-gidas a modifi car estos síntomas fueran en realidad nocivas.

Algunos pensaban que la interven-ción psicológica podía actuar como un estímulo estresante que preci-pitara la recaída psicótica, o bien que hablar de los delirios a la postre fortalecería la convicción delirante. En la década de los setenta, Beck reportó efectividad de las técnicas de TCC en pacientes con delirios residuales (13). Desde entonces, y especialmente partir de los años

ochenta, el interés por desarrollar esta aplicación de la TCC ha ido creciendo, al igual que los estudios que apoyan su utilidad en pacientes con esquizofrenia y sintomatología residual de tipo psicótico (14).

Adicionalmente, otras técnicas utili-zadas para el manejo de la ansiedad y la depresión ayudaron a los pa-cientes esquizofrénicos a enfrentar los síndromes de este tipo que con frecuencia acompañan a la esqui-zofrenia (15,16).

Se produjeron dos cambios funda-mentales. Primero, ya no se trató de terapias psicológicas que actuaban como tratamientos remediales o compensatorios de las secuelas psico-sociales del trastorno, sino de un tra-tamiento de los síntomas psicóticos en sí mismos. Segundo, se diseñaron terapias específi cas para los pacientes con esquizofrenia (17,18). Se tiende a hablar de TCC en plural, pues aunque comparten elementos fundamentales, no existe una estandarización de las terapias con variaciones importantes en algunos de sus componentes (du-ración, individual frente a lo grupal, número de sesiones, etc.) (19).

Tratamientos integrados, interdisciplinarios y

multimodales: la tendencia actual

Durante las dos últimas décadas del siglo XX, la concepción de la esquizofrenia como una enfermedad de manejo psiquiátrico fue cambian-



do para ser reemplazada por una perspectiva de intervenciones inter-disciplinarias (varios tipos de profe-sionales) y multimodales (diferentes tipos de tratamientos), donde se integran los medicamentos con tera-pias psicológicas (individuales, gru-pales y familiares), la rehabilita ción y los cuidados y protección social.

Tipos de intervenciones psicosociales

Como ya se mencionó, hoy en día las intervenciones interdisciplinarias y multimodales son la regla. Los lla-mados tratamientos psicosociales en la esquizofrenia (TPSE) incluyen medidas específi camente psicoló-gicas, pero también acercamientos que provienen de otras disciplinas (cuidados, rehabilitación, entrena-mientos, etc.). Las que se han some-tido a contrastación empírica y han mostrado alguna utilidad son la psicoeducación, los entrenamientos en habilidades sociales, la rehabi-litación cognitiva, el tratamiento asertivo en la comunidad, las TCC y las terapias de familia.

Los resultados de los estudios no han sido uniformes y estas incon-sistencias difi cultan su implementa-ción. Además, la psicoeducación y el entrenamiento en habilidades socia-les parecen necesitar la combinación con otras formas de terapia para ser efectivas (3,20). Las inconsistencias en los estudios muy probablemente tienen relación con una serie de di-

fi cultades metodológicas en relación con el estudio de las TPSE.

Terapia cognitiva-comportamental en esquizofrenia

Resultados de los estudios

Los resultados de los estudios de la TCC en esquizofrenia contienen información importante acerca de su efi cacia (efecto en el problema específi co en estudios controlados). Sin embargo, hay menos datos frente a su efectividad (efecto en la clínica cotidiana sin condiciones controladas) y su efi ciencia (balan-ce costo-benefi cio). También falta obtener información más sólida acerca de predictores de respuesta (y de falta de respuesta), efectos de la combinación con medicamentos y limitaciones para su aplicación.

Efi cacia

Los diferentes metanálisis (Kar y Dasi, Rathod, Kingdon, Weiden, Tur-kington) y revisiones sistemáticas (Cochrane Database Systemic Re-view) disponibles verifi can la efi cacia de la TCC en pacientes esquizofré-nicos cuya sintomatología ha res-pondido parcialmente al tratamiento con medicamentos (5,17,21,22). La TCC ha mostrado efi cacia princi-palmente en la gravedad global de la sintomatología, la sintomatología aguda, los síntomas positivos resi-duales (23) y los síntomas negativos de los esquizofrénicos.



En cuanto a los síntomas positivos, los resultados han sido benéfi cos para los delirios y creencias peculiares y también para las alucinaciones (23-25). La efi cacia no sólo ha sido esta-dísticamente signifi cativa frente a las intervenciones con que se compara, sino los resultados se han conside-rado clínicamente importantes (26). También hay datos que sugieren que a corto, mediano y largo plazos (20) se mantienen los efectos benéfi cos.

El number needed to treat (NNT), una importante medida acerca de la relevancia clínica de un tratamiento, se ha calculado entre 5 y 10 para la TCC, dependiendo de los síntomas evaluados. Esto signifi ca que se ne-cesita tratar entre 5 y 10 pacientes para encontrar uno que tenga buena respuesta. Sin embargo, debido a la gravedad de los pacientes incluidos en los estudios, este es un indicador de buena utilidad (23).

De manera preliminar, hay resul-tados favorables para la TCC en pacientes de primer episodio (27), pa -cientes que nunca han recibido tratamiento con medicamentos y pacientes con comorbilidades (de-presión, ansiedad y diagnóstico dual) (21). No obstante, otros estu-dios no apoyan el uso de la terapia cognitiva en un primer episodio de esquizofrenia, recaída aguda y comorbilidades como abuso de sustancias, trastornos de persona-lidad, difi cultades del aprendizaje, adolescentes y ancianos (3).

Son interesantes también los estu-dios que sugieren algún efecto en la conducta suicida (28,29), y se ha visto que con la TCC hay una mejoría de la conciencia de la enfer-medad en estos pacientes, pero se advierte que ellos pueden tener una mayor tendencia a deprimirse.

Si en la TCC se incluye la psicoedu-cación y la intervención familiar de manera estructurada, se logra un efecto positivo en el cumplimiento con el tratamiento y las rehospitaliza-ciones. Las terapias cognitivas dise-ñadas específi camente para mejorar la adherencia al tratamiento (por ejemplo, la conocida como entrevista motivacional y la compliance therapy o terapia de adherencia) han arrojado resultados inconsistentes (20).

Efectividad

Los estudios de efectividad son un complemento de los de efi cacia, en cuanto la información proviene de contextos de práctica clínica no con-trolada y, por lo tanto, son importan-tes para entender cómo se traslada o no la efi cacia a escenarios cotidianos en poblaciones de pacientes y cir-cunstancias más representativas.

Por desgracia no existen estudios naturalísticos o de efectividad en esta área, fuera de uno que evaluó la efectividad de una intervención TCC breve implementada por enferme-ras de salud mental con resultados positivos (30). En consecuencia, en



el momento no se conoce qué tan amplia puede ser la llamada brecha efi cacia-efectividad (difi cultad para trasladar resultados de estudios controlados a la práctica clínica coti-diana) de la TCC en esquizofrenia.

Relación costo-benefi cio

Al tratar de especifi car la relación costo-benefi cio de una intervención, son varios los aspectos que deben tenerse en cuenta: la gravedad del problema, la efectividad de las otras intervenciones, la defi nición ade-cuada de los desenlaces, el tipo de costos que se evalúa (p. ej., costos directos frente a costos indirectos), etc. En lo relativo a la TCC en pa-cientes con esquizofrenia, los datos son aún preliminares y limitados.

Por lo general, los autores le en-cuentran una relación costo-bene-fi cio favorable en poblaciones de pacientes muy graves o resistentes al tratamiento con psicofármacos (3,31). No se conoce bien si este cos-to-benefi cio favorable se extiende a otros pacientes con diferentes ca-racterísticas en cuanto a gravedad y tipo de sintomatología.

Perfi l del paciente

La TCC ha sido mejor estudiada en poblaciones de pacientes con sínto-mas residuales, con respuesta parcial a medicamentos, depresión y ansie-dad. La mejoría parece ser menor en pacientes con síntomas negativos

graves al inicio del tratamiento. No hay estudios publicados que estén específi camente diseñados para de-fi nir predictores de respuesta o de falta de respuesta. Es posible que a medida que aumenten los datos sobre pacientes de primer episodio, fases prodrómicas, pacientes de gravedad intermedia, diagnóstico dual, etc., se puedan defi nir perfi les con mayor probabilidad de respuesta a la TCC.

Descripción de la terapia

El proceso de la TCC incluye los si-guientes pasos y componentes (3):

• Establecer una alianza terapéu-tica y una relación terapeuta-paciente positiva.

• Explicar o plantear discusiones encaminadas a normalizar las experiencias y síntomas. Es-tas buscan disminuir el recelo que tiene el paciente a hablar y cuestionarse acerca de estos fenómenos y así permitir generar hipótesis alternativas acerca de sus síntomas. Lo anterior si se tiene en cuenta que las creencias y experiencias peculiares se pre-sentan en un importante núme-ro de personas no afectadas por problemas de salud mental.

• Compartir con el paciente una formulación de caso basada en el modelo diátesis-estrés.

• Trabajar en atenuar la ira, la depresión o la ansiedad que pueda desencadenar o mante-ner los síntomas psicóticos.



• Para los delirios, generar un proceso muy gradual de descon-fi rmación y someter a prueba los delirios, por medio de experi-mentos conductuales y atención a las explicaciones alternativas.

• Para las alucinaciones, propo-ner estrategias conductuales de afrontamiento y autoayuda, a fi n de disminuir la frecuencia de las voces, la respuesta emo-cional, el temor o la ira frente a las voces, o cuestionarlas.

• Trabajar acerca de la adhesión/cooperación con el tratamiento: explorar actitudes y creencias frente a los medicamentos o a las difi cultades para cumplir con lo prescrito, y cómo se pue-den mejorar.

• Sugerir estrategias para identi-fi car y prevenir exacerbaciones del trastorno.

Difi cultades para implementar la TCC en esquizofrenia

La principal difi cultad mencionada en la literatura médica se deriva de la necesidad de que los expertos en el tema entrenen a los terapeutas, pues se trata de una terapia com-pleja, cuyas particularidades la diferencian de los tratamientos en TCC para otros pacientes, y donde la experiencia clínica y la supervi-sión son importantes.

Esto limita la oferta de esta terapia de manera extendida, pues son pocos los terapeutas que pueden

certifi car dicho entrenamiento. Ade-más, es llamativa la poca difusión e implementación de esta terapia por fuera del Reino Unido, a pesar de la cantidad de estudios que muestran su efi cacia (20).

Discusión y conclusiones

El abordaje exclusivamente centrado en el tratamiento biomédico de los problemas de salud ha ido dando paso al enfoque e intervención inter-disciplinaria. Sin duda, esto es el re-fl ejo de los avances en las diferentes profesiones de la salud, pero también de cambios en la sociedad, en cuanto a sus expectativas y demandas a la profesión médica. Estos cambios de perspectiva también han permeado la conceptualización y tratamiento de los trastornos psiquiátricos, in-cluso aquellos que tradicionalmente se han considerado más “biológica-mente” determinados.

En el tratamiento de la esquizofrenia esta tendencia se ha acentuado en las últimas dos décadas. Si bien el tratamiento farmacológico se sigue considerando la piedra angular, también se ha visto que tiene impor-tantes limitaciones en su efectividad y seguridad. Adicionalmente, el re-ciente acento puesto en la calidad de vida y funcionalidad psicosocial han dado nuevos ímpetus a la investiga-ción en las terapias psicosociales.

La TCC es, en la actualidad, una de las intervenciones más prometedoras



en el tratamiento tanto de las manifes-taciones clínicas como de las diversas comorbilidades (ansiedad y depresión) y consecuencias psicológicas y psico-sociales de la esquizofrenia. La TCC ha mostrado efi cacia principalmente en la cronicidad global de la sintoma-tología, la sintomatología aguda, los síntomas positivos residuales y los síntomas negativos.

Adicionalmente, los estudios su-gieren que la TCC y la conceptua-lización cognitivo-conductual de los problemas clínicos en esquizo-frenia pueden aportar benefi cios en conjunto con las otras terapias psicosociales y farmacológicas que han demostrado utilidad en estos pacientes. Sin embargo, se deben tener en cuenta ciertos factores que pueden actuar como limitantes al momento de evaluar la respuesta a una intervención psicológica y que debe tener cierto entrenamiento y dominio de la técnica al momento de su implementación, para mostrar mayor benefi cio y respuesta.

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CorrespondenciaClaudia Gutiérez Ciceri

Facultad de Medicina, Universidad de AntioquiaCalle 67 Nº 53-108Medellín, [email protected]


Terapia de pareja: abordaje sistémico

Ricardo de la Espriella Guerrero1

Resumen

Introducción: La pareja es un sistema con el elementos particulares, y el psicoterapeuta debe abordarlo como tal. Objetivo: Presentar aspectos conceptuales de la pareja humana, evidenciando elementos fundamentales, con el marco de referencia de la teoría sistémica y con énfasis en el contexto. Desarrollo: Se abordan los fundamentos de la terapia de pareja, su estructura, sus indicaciones y contraindicaciones, así como las características que debe tener en cuenta el terapeuta de pareja en la conducción de las sesiones. Conclusiones: Se debe reconocer la terapia de pareja como un campo con elementos propios que si bien se relacionan con los conceptos aplicables a la terapia de familia, debe desligarse de ellos. El terapeuta debe emplear métodos que respeten las creencias, valores e historia de los integrantes de la pareja.

Palabras clave: terapia de pareja, teoría sistémica.

Title: Couple Therapy: A Systematic Approach

Abstract

Introduction: The couple is a system with special elements, and the psychotherapist must approach it as such. Objective: To present conceptual aspect of the human couple, showing fundamental elements, using systemic theory as reference framework and with emphasis on the context. Development: Couple therapy fundamentals, i.e. its structure, indications and contraindications are discussed, as well as those features that the couple therapist must take into account when conducting the sessions. Conclusions: Couple therapy should be acknowledged as a fi eld with its own elements and although these are related to the concepts applicable to family therapy, it must be separated from these concepts. The therapist has to use methods that respect the beliefs, values and history of both parts of the couple.

Key words: Couple therapy, systemic theory.

1 Médico psiquiatra. Terapeuta sistémico, Kensington Consultation Centre, Londres, In-glaterra. Magíster en Epidemiología Clínica. Gestor de Docencia e Investigación, Clínica de Nuestra Señora de La Paz, Bogotá, Colombia, y de la Clínica San Juan de Dios, Chía, Colombia. Profesor del Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.

De la Espriella R.


Introducción

La pareja como unidad vincular parece ser una defi nición eviden-te; sin embargo, un abordaje más cuidadoso exige tener en cuenta el contexto donde se fundamenta, los participantes y los términos que la definen. Hablamos aquí de la llamada pareja matrimonial, y aun cuando puede no existir matrimonio en sentido estricto, muchas veces se usan las palabras pareja o matrimo-nio en forma intercambiable.

La pareja supone una estructura diferente a la de la familia con hijos, pues tiene dinámicas propias que deben ser estudiadas y abordadas en forma particular, no únicamente en referencia a la familia, ya que no todo lo que se establece para esta última puede generalizarse a la primera.

La aplicación del abordaje terapéu-tico a la relación de pareja ha su-frido transformaciones, al defi nirse campos de acción y evaluación de resultados. Por lo tanto, si bien el modelo de patología o disfunción aplicado a las relaciones, incluidas las parejas, tiene limitaciones, es ampliamente usado (1).

En el presente artículo se describen, desde la teoría sistémica, aspectos contextuales y teóricos sobre la pareja, al igual que situaciones es-peciales susceptibles de manejo en la terapia de pareja. Dado que no

se trata el tema de la familia, nos centramos en la pareja, con inde-pendencia a la existencia de hijos.

Qué es la pareja

Una primera difi cultad y necesidad de principio es establecer qué es una pareja. Usamos aquí la palabra pareja para definir una relación significativa, consensuada, con estabilidad en el tiempo, con un referente obvio, cual es el matrimo-nio; pero existen parejas humanas que no coinciden con los límites que aquel impone. En la literatura médica se aplica muchas veces la expresión pareja matrimonial. Cai-llé (2) afi rma que “… en la cultura actual, en particular, la estructura de la pareja parece querer ser tan proteiforme que elude toda posibi-lidad de descripción”; sin embargo, intentamos algunas explicaciones generales, teniendo en cuenta que no existe una defi nición simple de la pareja.

La pareja humana no es pareja, en el sentido de no ser igual; supone la diferencia. Tampoco es semejante, ni parecida, ni similar, ni idéntica, ni lisa; está llena de facetas. No es tampoco una organización homogé-nea o monótona. Tampoco es conti-nua, ni es tersa o suave, aunque su defi nición nos lleva a pensar en esos sinónimos (3). Por el contrario, la pareja humana supone contrastes, variaciones e inestabilidades que pretenden la estabilidad.



Se podría pensar que la pareja es una estructura simple, por el menor número de integrantes que otros sistemas humanos; pero dadas las características citadas, observamos una organización humana comple-ja, diferente a los individuos que la conforman. Caillé (2) afi rma que “Además de compleja, la díada es paradójica”. Y esto último porque se considera, por ejemplo, que ella es mayor (o diferente) que la suma de sus integrantes o que es una organización estable, pero cambia. La pareja humana descansa en in-teracciones no siempre visibles, tal como lo anotan Puget y Berenstein (4) en el concepto de zócalo, tomado de la arquitectura, que es la “base profunda sobre la cual se apoyan los elementos sostenidos por aquella”.

Reich (5) anotaba que las funciones del matrimonio incluyen aspectos económicos, políticos y sociales, que llevan a perpetuar modelos de relación limitantes para quienes lo integran. Por lo tanto, el modelo de familia nuclear sería un modelo que tiende a perpetuarse de manera transgeneracional.

La referencia a la familia es frecuen-te en el estudio de los sistemas hu-manos (6-9), mas no se encuentra con igual frecuencia el tema de la pareja, a la cual se alude como un paso para la conformación de una familia, que se reconoce a través de la existencia de hijos; por lo tanto, se desconoce independiente a la

referencia familiar. Considerada de esta forma, la pareja sería sólo un subsistema de una estructura más amplia (la familia) y no tendría existencia si no es en referencia a ella. Por otra parte, la pareja, en sí, es un sistema con estructura, organización, reglas, roles, etc., diferentes a las de la familia y, a su vez, que se relacionan con sistemas más amplios, ya sea familia nuclear, familia extensa, etc.

Con frecuencia, para tratar el tema de la pareja se utiliza la palabra matrimonio, es decir, la unión avala-da socialmente bajo un sistema de creencias específi co, que incluye pro-cedimientos rituales. Se han descrito algunos elementos comunes en la defi nición de matrimonio, extensivos a nuestra defi nición de pareja:

• Cohabitación doméstica.• Reconocimiento de la comuni-

dad.• Reglas de conducta habitua-

les.• Alguna forma de ceremonia de

establecimiento.• Alguna extensión en el tiempo.

De acuerdo con Halsall (10), algu-nas defi niciones no incluidas como esenciales son:

• Reconocimiento legal: el matri-monio existe en sociedades sin funciones legales o existe ma-trimonio no legal en sociedades “legalmente constituidas”.

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• Relación de amor.• Existencia de hijos.• Monogamia.• Permanencia: divorcio o sepa-

ración permanente es permitido en la mayoría de sociedades.

La pareja en Colombia

En los últimos 50 años se han reco-nocido cambios en las parejas (11), entre otros: aspectos económicos, laborales, mayor autonomía de sus miembros, postergación en la edad de conformación, mayor existencia de uniones previas, dependencia de las familias de origen. Estos cam-bios refl ejan, a su vez, variaciones culturales que incluyen, por ejem-plo, los conceptos de masculinidad y feminidad, los ritos de conformación y la existencia de hijos (12,13).

Algunos aspectos históricos que se deben tener en cuenta se asocian con el estudio de 1997 sobre las relaciones de pareja, inicialmente inmersos en el análisis de la es-tructura familiar. Gutiérrez de Pi-neda (14) estableció los complejos culturales existentes en Colombia y las tipologías familiares corres-pondientes. En la actualidad se deben redefi nir sus características por procesos que incluyen las mi-graciones, los cambios culturales, la secularización, las uniones de integrantes de diversas regiones, etc. En cuanto a la pareja, deben in-cluirse nuevos aspectos emergentes como son las parejas sin hijos, las

uniones posteriores a separaciones o viudez, etc. (15-18).

Aspectos legales

De acuerdo con la asociación Co-lombia Diversa, en el país existe poca regulación constitucional sobre el matrimonio (19). Si bien la legislación establece que la con-vivencia o el registro de la unión dan benefi cios legales —como la sustitución pensional, la afi liación a salud como cónyuge o el derecho a herencia—, estos aspectos tienen importancia en asegurar un aval a la unión. Además, recientemente se ha avanzado en equiparar uniones no registradas con el matrimonio, como en el caso de la unión libre. En lo que respecta a parejas del mismo sexo, se requieren más de dos años de convivencia para tener algunos de estos benefi cios (se excluye, por ejemplo, la adopción).

Las garantías más importantes de las que goza la familia son: la sociedad conyugal, la tutela y cu-raduría legítima del cónyuge inca-pacitado, la obligación alimentaria, la intimidad familiar, entre otros (19). La psiquiatría se ha centrado en el individuo, pero el reconoci-miento de pareja, familia y grupos susceptibles de intervención se ha ido incrementando en los últimos años, quizás en forma gruesa en los diagnósticos del eje IV del Manual diagnóstico y estadístico de los tras-tornos mentales (DSM) (20).



Historia

En la Roma clásica, el matrimonio (conubium) sólo podía contraerse entre ciudadanos. Los esclavos no podían casarse, ni ciudadanos con no ciudadanas. La ley romana defi -nía el matrimonio como “conjunctio maris et feminae” (unión de hombre con mujer). El matrimonio en la Iglesia católica está defi nido como la unión sacramental entre un hombre y una mujer bautizados, y una de-fi nición similar es la encontrada en el Corpus iurus civiles, texto básico del derecho romano (21).

Entre otras formas de unión entre hombre y mujer, se pueden men-cionar la poliginia, la poliandria, la unión de un hombre adulto con una menor de edad, el matrimonio por poder, el matrimonio “arreglado” por familiares, etc. Además, existen otros tipos de parejas que buscan terapia y se defi nen a sí mismas como pareja (matrimonial), como son las parejas del mismo sexo, no convivientes o no reconocidas por sistemas de origen. Cuando intentamos demarcar el matrimo-nio de otras formas de unión, nos enfrentamos al problema de que no existen límites claros para defi nir a los integrantes que buscan terapia como tales.

En Colombia se ha presentado una mayor aceptación de parejas que no consideran el matrimonio. La Constitución Política de 1991 ha su-

puesto un mayor reconocimiento de libertades y estilos de vida diversos (15,19,21). Estas consideraciones de cultura, política, etc. constituyen una fuerza contextual evidente en la terapia y en las actuaciones del terapeuta que debe estar atento a defi niciones cambiantes.

Parejas en situaciones especiales

Se denominan neofamilias (12) las agrupaciones que incluyen nuevos sistemas sociales (redes) instaura-dos, como las parejas homosexua-les, las amistades casi fraternas y solidarias no consanguíneas, los padres solteros, etc. Sin embargo, el defi nir neofamilias nos lleva, a su vez, a defi nir neoparejas, por considerar que sus definiciones utilizan un lenguaje que sufre transforma ciones y no que estas no correspon den a defi niciones previas: estas incluyen, por ejemplo, amigos especiales, amigos con derechos, amigovios, novios que viven juntos, socios, partners o simplemente “pa-reja”. Por ejemplo, las parejas del mismo sexo se han afi anzado en nuestra cultura, incluso en medio de la crisis social del VIH- sida.

Si bien se afi rma que las parejas tienen como modelo de sus roles so-ciales a sus padres, las modifi cacio-nes que ha tenido la pareja ha sido evidente entre generaciones. Estas modifi caciones son más acusadas en las parejas del mismo sexo,

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donde “en cierto modo (se deben) reinventar estos roles” (22).

Los estereotipos masculinos y fe-meninos han cambiado, al igual que los roles en la pareja, en conso-nancia con cambios culturales que incluyen el fenómeno de la globa-lización, del cual surgen aspectos intrigantes sobre las exigencias de estos cambios en la defi nición de la familia (9) y, obviamente, también de la pareja.

Intervenciones sistémicas

Si bien existen muchas escuelas de terapia de pareja, con diversos enfo-ques, presupuestos, técnicas y defi -niciones (23), todas hacen hincapié en la importancia de la comunica-ción y la necesidad de desarrollar estrategias de resolución de confl ic-tos (1,7). Los objetivos generales de la terapia de pareja son:

• Manejar la queja motivo de con-sulta, que en muchas ocasiones requiere una mayor explora-ción.

• Promover un cambio que favo-rezca la metacomunicación y que siempre respete los valores y creencias de sus integrantes (2,24).

• Permitir redefi niciones y evitar las interacciones rígidas.

• Aunque no se reconoce como un objetivo general, intentar mantener la defi nición de los integrantes como pareja luce

coherente con la expectativa de los miembros que la organiza-ron dentro de un proyecto vital compartido.

• De no ser posible, mantener la unión o procurar una sepa-ración con el menor grado de traumatismo.

Haley (25), a propósito de la psico-terapia (aplicable también a la te-rapia de pareja), estableció algunos principios como: expresar opiniones terminantes, sentar objetivos, ocu-par la posición de experto, imponer determinadas estructuras a las se-siones y asumir la responsabilidad directa por los resultados.

También es necesario tener en cuenta que “la complejidad de las expectativas que se depositan en la pareja ya debería ser motivo sufi ciente para intentar alejarse de ámbitos comunes y dedicarle un estudio que respete su originalidad” (2); por lo tanto, cualquier esquema descrito debe ser tomado como un punto de partida, pues la terapia de pareja es un proceso creativo, esté-tico y único; no se trata únicamente de aplicar una técnica.

Como ventajas del abordaje de pare-ja encontramos que se trata de una intervención en un grupo natural formado, con una situación estable-cida y estructurada, que cuenta con reglas, defi niciones e interacciones. Se puede realizar terapia en vivo con los integrantes que demuestran



en el consultorio las interacciones observables y no sólo referidas, con un enfoque, sobre las quejas actuales.

Así mismo, es posible desarrollar un enfoque centrado en la queja o pro-blema, no solamente en un síntoma o diagnóstico. Esto da a la pareja un lugar propio, independiente de otros sistemas, pues, como se mencionó al principio del texto, no se trata únicamente de un subsistema fa-miliar. Por lo tanto, permite incluir elementos, como registros, diarios, prescripciones, rituales y ordalías, para continuar entre sesiones con el trabajo terapéutico, lo que les da a los participantes mayor respon-sabilidad en el cambio. Igualmente, permite realizar el seguimiento a los cambios y evidenciar la carac-terística dinámica de este grupo humano.

Características del terapeuta

Un terapeuta de pareja debe estar dispuesto a abandonar los prejuicios (26) frente a las interacciones entre los participantes, a los diferentes modos de convivencia (que pueden chocar con sus propios valores) e, incluso, a los motivos de consulta novedosos. Se debe ser respetuoso de los valores y creencias, al igual que tener especial sensibilidad con respecto a temas como la etnia y el sexo. Para fracasar como terapeuta Haley (21) recomienda:

• Sea pasivo.• Sea ambiguo (vago).• Imponga sus valores y creen-

cias.• Busque las causas.• Concéntrese en lo intangible.• Réstele importancia a los cam-

bios.• Concéntrese en la técnica.

Existen algunos supuestos orien-tadores del terapeuta que realiza terapia de pareja, indicados por Warketin y Whitaker (6), que pueden resumirse así:

• La pareja se ha elegido sabia-mente.

• La aceptación mutua existe.• La pareja es diferente de quie-

nes la integran.• La intimidad (incluye relacio-

nes sexuales) está presente en ella.

• La relación sentimental se man-tiene equilibrada y recíproca.

• Las reglas sociales no aplican en este tipo de uniones (por ejemplo, la equidad, las apa-riencias o la sinceridad).

• Los estancamientos de la rela-ción están presentes.

• Las metas secretas individuales son importantes.

• El proyecto vital consciente de permanecer relacionadas exis-te.

• Las personas tienden a mante-ner sus esquemas; por ejemplo, nuevas uniones pueden ser copias de la anterior.

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Indicaciones de la terapia de pareja

Las indicaciones de la terapia de pareja deben responder a una ne-cesidad de los participantes; pero en caso de que ello no ocurra, por ejemplo, en parejas referidas por el sistema judicial, se debe intentar construir en conjunto una expec-tativa realista de trabajo. Muchas parejas acuden por situaciones re-lacionadas con el ciclo vital, infi deli-dad, algún problema médico en uno de los integrantes o, simplemente, para afi anzar la relación.

Contraindicaciones de la terapia de pareja

Aun cuando no hay contraindica-ción absoluta de la terapia, es nece-sario realizar algunas adecuaciones previas que posibiliten una terapia justa y equitativa, que mantenga la neutralidad del terapeuta. Algunas de estas situaciones pueden ser:

• Cuando no haya intención de cambio, como en los casos de parejas referidas por instancias judiciales, en las cuales no se consiga establecer una necesi-dad real de terapia.

• Cuando haya una “agenda ocul-ta” por parte de uno o ambos miembros.

• Cuando se hace partícipe al terapeuta de “secretos” con la intención de obtener la alianza de uno de los miembros.

• Cuando hay evidente psicopa-tología que requiera interven-ción.

• Cuando se presenten contextos de amenaza o chantaje.

Una consideración especial la cons-tituyen situaciones en las cuales la terapia mantenga una situación de violencia intrafamiliar actual sin cambio o cuando se hace evidente abuso sexual y maltrato de niños o jó-venes. En este caso, se debe cambiar el foco de atención hacia la protección del menor de edad y queda posterga-da la intervención de pareja.

De especial importancia es la identi-fi cación con uno de los miembros de la pareja, que lleva a que se pierda la neutralidad, como en el caso de los recomendados. No hay necesidad de realizar terapia de pareja en caso de que el problema no tenga un signifi -cado o repercusión actual, así como en parejas sin continuidad histórica y sin participación emocional, en las cuales no se pueda concertar un cambio como objetivo (27). Algunas situaciones especiales en la terapia las constituyen:

1. Cuando no hay un problema aparente.

2. Cuando uno o ambos miembros padecen algún trastorno mental (alcoholismo, juego patológico, trastorno afectivo bipolar o de-presión).

3. Cuando existe una enfermedad física incapacitante.



4. Cuando el paciente identifi cado es un tercero (generalmente un hijo).

Fases de la terapia de pareja

Si bien se puede tener una estruc-tura diferente, podemos resumir las fases de la terapia de pareja así (1,11,23): en evaluación, interven-ción y seguimiento.

Evaluación

En esta fase se incluye la entrevista inicial, con la defi nición del motivo de consulta, los intentos previos de solucionarlo y sus resultados; la creación de una vínculo terapéuti-co; la defi nición de las expectativas reales de la terapia (incluida la mo-tivación para mantener la unión), y la catarsis emocional. Es necesario

disminuir las ansiedades de los participantes acerca de la terapia; por ello el terapeuta debe mostrarse neutral, al permitir a ambos partici-pantes la expresión de sus puntos de vista, además de reconocerles los esfuerzos realizados previamente y la asistencia a la terapia.

En esta etapa se debe realizar la historia de la relación y ampliar la información a las familias de origen. Se recomienda, al menos, conseguir la información de tres generaciones y consignarla en el genograma. Además, se ha hecho hincapié en ubicar a la pareja dentro del ciclo vital propio (tablas 1 y 2).

Correa y Ortiz (11) propusieron un ciclo vital de la familia reconstitui-da, que incluye las fases de noviaz-go, la fantasía, el choque y ajuste o

Tabla 1. Ciclos vitales normativos de la pareja*

Etapa Centralidad

Noviazgo Formación de la pareja

La “forja” de la pareja Del sistema familiar de origen (SFO) al sistema familiar constituido (SFC), de la fi liación a la conyugalidad

De lo real a lo deseado Del SFO al sistema familiar querido o deseado (SFQ/D)

El crecimiento interno de la pareja

La estabilidad de la pareja

La disolución evolutiva de la pareja

* Explican las crisis normativas de la pareja.

Fuente: adaptado de Ríos (28).

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la resolución. Hicieron hincapié en los temores de los integrantes y sub-sistemas si hay hijos, además de los duelos ante la pérdida o separación. En la fase de choque puede haber difi cultades en armonizar los intere-ses de los miembros. Finalmente, en la etapa de ajuste se logra mejorar la convivencia, incluidas las relaciones con el “mundo astral” (padrastro, madrastra, etc.). Se puede evaluar la satisfacción matrimonial, aplicando escalas diseñadas para tal fi n, como elementos auxiliares (23).

Intervención

Esta etapa está centrada en las características de la comunicación de la pareja y se intentan cambios en los patrones rígidos. Se pueden incluir estrategias como el entrena-miento, el juego de roles y las tareas.

Es necesario intentar incrementar los intercambios reforzadores grati-fi cantes, reconocerlos y disminuir o evitar las interacciones adversas o pautas rígidas de interacción.

Seguimiento

En esta fase se verifi can las tareas, se trata de obtener pruebas de los cambios, se introducen nuevas estrategias de solución (partiendo de las estrategias ya utilizadas) y se refuerza el compromiso por el cambio. En la terapia sistémica se acostumbra dejar un intervalo prolongado entre sesiones para evi-denciar el cambio y permitir que la pareja utilice estrategias propias.

El terapeuta sistémico puede ac-tuar solo, aunque es recomenda-ble en algunos casos el uso de un

Tabla 2. Etapas adicionales del ciclo evolutivo familiar con la ruptura

Fase Problemas de desarrollo

Decisión de divorciarse Aceptación de la responsabilidad en el fracaso de la unión

Planear la ruptura del sistema

División de bienes, espacios y relacionesSi hay hijos: custodia, visitas, fi nanzasAfrontamiento del impacto de familias extensas y redes de apoyo

Separación Duelo por la relación-familiaReestructuración de las relaciones con ex pareja-hijos…Adaptación a vivir soloRedefi nir relaciones familiares extensasMantenimiento de relación con familia de cónyuge

Divorcio Duelo por la unidad pareja-familiaRecuperación de las esperanzas por una nueva parejaPermanecer conectado con familias extensas

Fuente: adaptado de Ochoa de Alda (1).



coterapeuta, no necesariamente de equipo terapéutico. Tampoco es mandatario el uso de recursos como la cámara de Gessell.

Conclusiones

Es necesario reconocer la terapia de pareja como un campo con elementos propios, que si bien se relacionan con los conceptos apli-cables a la terapia de familia, debe desligarse de ellos. La pareja es un sistema en sí y debe abordarse como tal, teniendo en cuenta sus particularidades, que los métodos de terapia son variados, que es necesario que el terapeuta respete sus integrantes, sus creencias, sus valores y su historia.

Se debe poner el relieve en el estudio de la pareja en Colombia, teniendo en cuenta los cambios en su defi ni-ción y funciones. Tal estudio debe hacerse con respeto por el contexto e incluir elementos de investigación que lleven a aumentar la efectividad de la terapia de pareja.

Pese a que existe gran difusión de que elementos constitutivos de la pareja son el amor (29), el sexo o los hijos, la literatura sistémica no los considera constituyentes esencia-les de la pareja humana; más bien estos elementos giran en torno a una permanencia temporo-espacial con la validación de la unión por redes sociales y su establecimiento ceremonial.

Referencias

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De la Espriella R.


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CorrespondenciaRicardo de la Espriella Guerrero

Clínica de Nuestra Señora de La PazCalle 13 Nº 68F-25



Terapia de pareja: una mirada a sus procesos

Eduardo Castrillón Muñoz1

Resumen

Objetivo: Revisar algunos de los aspectos básicos en el proceso de la terapia de pareja. De-sarrollo: Se parte de una primera aproximación al tema de la familia, sus características, su dinámica y factores que determinan su funcionalidad, como guía para el abordaje específi co del tema de la terapia de pareja. En el tema de la pareja se contemplan los aspectos de su conformación, evaluación, curso y dinámica, revisando aspectos esenciales en los casos de intervención. Se adiciona al presente trabajo una breve reseña de una revisión histórica del curso de la evolución de la terapia de pareja. Finalmente se da paso a una somera descripción de algunos de los procesos de intervención más utilizados en la actualidad.

Palabras clave: terapia de pareja, pareja, terapia familiar.

Title: Couple Therapy: Viewing the Process

Abstract

Objective: To review some of the main aspects of the process of couples therapy. Development: Therapy begins with an initial assessment of the family, its characteristics, family dynamics and the factors that determine its functionality. This will then be used as a guide for appro-aching the couples therapy. Important topics to consider will be the couple’s conformation, evaluation, course and dynamics. Attached to this work is a brief historical review of a couple’s therapy as a means to examine the essential aspects of intervention. Finally some of the most used intervention processes are described.

Key words: Couple therapy, couple, family therapy.

1 Médico psiquiatra, Universidad del Valle, Cali, Colombia. Especialista en Familia, Pontificia Universidad Javeriana, Cali, Colombia. Profesor asociado, Departamento de Psiquiatría, Universidad del Valle.

Introducción

Adentrarnos en una sistematización de los procesos de terapia de pareja requiere un contexto que de alguna

forma va a actuar como guía del te rritorio por recorrer. Para ello es necesario abordar algunos aspectos de la familia; sin embargo, aquí no es preciso reforzar la importancia de la

Castrillón E.


familia en el orden social, aun cuan-do cobre una vida psíquica propia y tenga una dinámica cambiante, que se aparta cada vez más de la tradi-cional familia del siglo recientemen-te fi nalizado. Diferentes patrones conllevan situaciones distintas que generan una sensación de inestabi-lidad, incertidumbre y temor. Por lo tanto, debemos mantener en mente una actitud de fl exibilidad.

Los problemas planteados crecerán y, en forma directamente propor-cional, demandarán soluciones de manera constante. Sin importar lo cambiante de los tiempos, permane-cen determinadas dimensiones de las familias funcionales. Cualquier grupo familiar demanda alguna forma de organización, unos cana-les o modos de comunicación y, si existen, un modelo de protección para los menores de edad.

En el desarrollo de un individuo, la familia (cualquiera sea su modelo) se convierte en el grupo más impor-tante para alcanzar desde el desa-rrollo psicológico, el aprendizaje de las interacciones emocionales y el mantenimiento de la autoestima. En una familia, las emociones se mostrarán de diversas maneras y en diversos momentos.

Las familias y las parejas son dife-rentes a cualquier otro grupo hu-mano, ya que difi eren en aspectos como la duración, la intensidad y las relaciones funcionales de sus miem-

bros. La familia es un grupo en el que sucederán las experiencias más fuertes de amor y odio, a la par que se experimentarán en ella las más profundas satisfacciones y, a la vez, los más profundos desacuerdos.

Por lo tanto, dadas las múltiples interacciones entre sus miembros, su principio fundamental como uni-dad familiar será mucho más que la suma de las partes. El conocimiento de cada uno de ellos como individuo en ningún momento nos conducirá al inmediato conocimiento de la fa-milia como un sistema. Esta posee una historia y un funcionamiento que le son propios, los cuales difi e-ren de la historia y funcionamiento de cada uno de sus individuos.

Por consiguiente, las familias y, por ende, las parejas necesitan ser entendidas en contextos de inte-ractividad en los cuales de manera constante vamos a tener una serie de transacciones entre las diferentes partes del sistema. Desde esa pers-pectiva, la acción de un miembro necesariamente afectará a la familia y la acción de la familia afectará a cada uno de los individuos.

Existe una estabilidad basal en cada grupo, que mantiene a cada miembro dentro de su posición en el sistema familiar. La familia es un sistema en equilibrio dinámico que se mantendrá oscilando entre unos períodos de balance y unos períodos de desequilibrio. El concepto de ho-



meostasis familiar, que se refi ere a la tendencia de la familia a mante-nerse en una relativa estabilidad, es fundamental para comprender las acciones que desde la intervención terapéutica en un momento dado se nos proponen.

A partir de dicho concepto, de-bemos considerar que cuando el sistema, como un todo, o alguno de sus miembros se encuentra en un estado de desequilibrio, ocurrirán las acomodaciones necesarias para volver a esa línea de base. Nuestra misión entonces es comprender cómo las familias y las parejas se mueven hacia un nuevo equilibrio.

Dado lo anterior, debemos pensar que dentro de las familias los indi-viduos van a tener ciertos patrones característicos, lo cual conlleva estilos de pensar y maneras de in-teractuar. Así, algunos autores han caracterizado los grupos familiares tanto por los elementos cognitivos utilizados en los procesos de reso-lución de problemas como por su estructura organizacional.

Funcionalidad

La funcionalidad de una familia se evalúa desde los patrones carac-terísticos que le permiten moverse y responder a las diferentes situa-ciones de tensión generadas en el interior o en el exterior del sistema, acaecidas a lo largo de su ciclo vital. En 1993, Walsh (1) propuso los pro-

cesos que caracterizan a las familias funcionales:

1. Una comunicación y conectivi-dad entre sus miembros, para sentirse cuidados entre ellos y con una sensación de apoyo mutuo.

2. El respeto por las diferencias del individuo, esto es, permi-tir su autonomía, procurando el desarrollo y el bienestar de cada uno de los miembros de cada generación, desde los más jóvenes hasta los más viejos.

3. Un principio de liderazgo y autoridad por parte de alguno de los miembros del sistema familiar, para el cuidado, la protección y la socialización de los niños, lo mismo que de los miembros más vulnerables del sistema familiar.

4. Para las parejas, el mantenimien-to de una relación caracterizada por el respeto mutuo, el apoyo y el compartir equilibrado del poder y las responsabilidades.

5. Una estabilidad de la organi-zación, caracterizada por la claridad, la consistencia y la predictibilidad de los patrones de interacción.

6. Adaptabilidad, es decir, la fl e-xibilidad para enfrentarse a las demandas internas y externas para el cambio, para manejar las situaciones de tensión, lo mismo que para superar las transiciones propias del ciclo vital.

Castrillón E.


7. Una comunicación abierta, ca-racterizada por la claridad de las reglas; una interacción pla-centera, y un rango de expre-siones emocionales empáticas.

8. Unos procesos efectivos de resolución de problemas y con-fl ictos.

9. Un sistema compartido de creencias, que genere confi anza, conectado con las generaciones pasadas y futuras, así como con un conjunto de valores éticos.

10. Recursos adecuados para una seguridad económica y un apoyo psicosocial generado en una red de amigos y del siste-ma comunitario y social que lo rodea.

Otro modelo se basa sólo en tres di-mensiones: resolución de problemas, organización y clima emocional. Es-tas dimensiones se consideran fun-damentales para una rápida revisión de la evaluación y representan el núcleo central de la escala Global Assessment of Relational Functioning Scale (GARF). Al enfocarnos en la pa-reja como un sistema, consideremos lo que planteaba Lewis, en 1998 (2): el proceso y decisión más importante que cada miembro en una pareja realiza es el de seleccionar a una per-sona con quien va a gastar su exis-tencia y con quien conjuntamente va a estar construyendo una relación. Esta decisión no ocurre en un sitio aislado. Está íntimamente conectada con los otros. La relación de pareja es de alguna forma la más importante

relación para el crecimiento de cada uno de sus miembros.

La habilidad de la pareja para comunicarse claramente, para re-solver problemas y para tener una proyección interna razonable de cada uno como individuo, de ma-nera independiente, sin que esto llegue a convertirse en agendas in-compatibles, se construirá sobre las necesidades intrapsíquicas de sus miembros y a partir de los compor-tamientos refl exivos que cada uno trae desde su familia de origen.

En resumen, la pareja es una com-binación de las necesidades de cada uno de los individuos junto con las necesidades propias que ha generado la relación. De ahí que en el territorio de la pareja —recorrido previo al tema central de nuestro trabajo— consideremos los aspectos tempranos de la construcción de la pareja y cómo su constitución estará mejor hecha cuando ambos indivi-duos hayan completado sus tareas de reestructuración de las relacio-nes con sus familias de origen.

En términos de los procesos de individuación y diferenciación, cuando los miembros de la pareja hayan aprendido de sí mismos, en términos del reconocimiento de sus propios caracteres, esto los conduci-rá a desarrollar una identidad como pareja, a alcanzar formas efectivas de comunicación y resolución de problemas y a establecer un patrón



mutuo de relación con sus familias, amigos y ámbitos de trabajo. En este punto la pareja comprenderá que se trata básicamente de lograr pro-veerse de manera mutua un espacio para el crecimiento personal.

Calidad de la relación de pareja

En 1998, Lewis (2) planteaba cinco aspectos fundamentales para tener en cuenta cuando deseamos deter-minar la calidad de una relación:

1. Poder. ¿Quién está a cargo? Este es un aspecto complejo, dada la defi nición misma del término. Existen muchas clases de poder que estarán presentes en la dinámica de las parejas, por ejemplo, será ejercido por un miembro o por el otro en diferentes circunstancias o será compartido en otras; pero lo esencial es que de la manera como se resuelvan estas situa-ciones de poder, se determinará buena parte de la evolución de las parejas.

2. Proximidad-distancia. Se entien-de como la intensidad emocio-nal, la cantidad de actividades y valores compartidos. Cada uno de los miembros de la pareja de-terminará qué tipo de distancia emocional considerará como próxima y en qué momentos se asumirá como muy distante. También se establecerá qué clase de comportamientos de-notarán intimidad.

3. Inclusión-exclusión. Esta dupla indica quién es más considera-do como parte del sistema de la pareja. Esta clase de límites no solamente se aplicarán a fami-liares y otras personas, sino que también involucran aspectos como intereses profesionales, lo mismo que los recreativos.

4. Compromiso de pareja. Ambos miembros de la pareja nece-sitan experimentar y sentir que cada uno y los dos están comprometidos con la relación y que son prioritarios en la vida del otro.

5. Intimidad. Comprendida como la posibilidad del conocimiento del otro más allá de la imagen construida en la interacción familiar o social, por ejemplo, la posibilidad de compartir de manera recíproca los aspectos vulnerables de cada uno. Adi-cionalmente, la construcción de espacios y tiempos propios de la pareja.

Dado que es muy probable que la terapia de pareja tendrá como esce-nario de trabajo parejas en confl icto, de acuerdo con Olson (3), es nece-sario plantear cuáles factores po-drían ser considerados los mejores predictores de lo que es una buena relación. Básicamente son la comu-nicación, la habilidad para resolver confl ictos, la capacidad de comuni-car las diferentes necesidades frente al otro, las compatibilidades en la personalidad, unas expectativas

Castrillón E.


realistas frente al otro como com-pañero y como pareja y un acuerdo en los principios religiosos.

Momentos de la terapia de pareja

La terapia de pareja constituye un área de la psicoterapia que, en la opinión de muchos, es larga en his-toria pero corta en tradición. Olson (3), el primer cronista del campo de la terapia de pareja, se refería a esta como una joven que no ha desarrollado sus bases teóricas de manera sólida y que no ha evaluado sus principales fundamentos.

Un aspecto interesante lo constituye el que los tempranos pioneros de la terapia familiar explícitamente consideraban la terapia de pareja como un asunto no fundamental en su labor. El asumir la terapia de pa-reja como un elemento de segunda importancia en el amplísimo campo de la terapia familiar se mantiene aún, pese a las afi rmaciones de uno de los fundadores de la terapia fa-miliar, como Nathan Ackerman (4), quien identifi caba la terapia de los trastornos de pareja como el nú-cleo del cambio familiar. Lo mismo ocurría con Fraenkel (5), otro de los grandes en el campo, quien sugería que al menos históricamente las dos modalidades, la terapia de familia y la terapia de pareja, se manejaban desde el mismo cuerpo de conceptos y de técnicas, aunque esto pareciera en ocasiones ser menos cierto.

El estatus de segundo plano de las representaciones de la terapia de pareja se ha dado dentro de lo que Gurman y Fraenkel (5) llamaban la larga negación del hecho de que la mayoría de los terapeutas de familia predominantemente trabajan con parejas, más que con dos generacio-nes de familias. Así, una encuesta de Rait entre terapeutas familiares mostraba cómo una quinta parte de sus casos eran terapia de pareja y, además, halló en las intervenciones familiares que los tres problemas más frecuentemente identifi cados eran difi cultades de pareja.

Simmons y Doverty (6) evaluaron los patrones de práctica de los te-rapeutas de familia y encontraron que las difi cultades de la pareja, con el 59% de los casos, excedían los problemas familiares. Recorde-mos la importancia que cobra como asunto de salud pública la terapia de pareja, si consideramos las con-secuencias de las rupturas, cada vez más frecuentes.

No es tan reciente que un alto por-centaje de personas demanden la atención de terapeutas desde lo individual, pero en muchas oca-siones la causa de la consulta se origina en difi cultades maritales: confl ictos de roles, insatisfacción sexual o violencia. En 1960, Gurin (7) mostraba cómo en el 40% de las personas que buscaban ayuda psi-cológica centraban sus problemas en difi cultades de pareja.



El confl icto marital recurrente y las rupturas están asociados con un am-plio número de secuelas en adultos y niños. Los miembros de las parejas en problemas tienen cada uno una mayor probabilidad de sufrir ansie-dad, depresión y suicidio, sin descon-tar abuso de sustancias, problemas médicos generales, así como conduc-tas que los exponen a enfermedades de transmisión sexual.

Dados los antecedentes anteriores y a la hora de trabajar con parejas en confl icto, es necesario defi nir la expresión terapia de pareja, que ha venido a reemplazar la de terapia ma-rital, porque la primera está centrada en el enlace y en el vínculo entre dos personas, sin el tono de juicio social o de valor implicado por el término tradicional previo. Así mismo, es necesario tener en cuenta el aspecto temporal en que se va a realizar la terapia, y que se refi ere a la fase de la relación en que ocurre el problema.

El foco de la mayor parte de las tera-pias de pareja es remedial, es decir, ocurre durante la fase prolongada de la relación, que continúa o prosigue a alguno de los rituales simbólicos que afi rman un acuerdo de continuidad de largo término. Cuando una inter-vención en esta fase ocurre y no es de carácter remedial, podríamos verla como prevención primaria o enrique-cimiento. Cuando ocurre previo a un ritual, se habla de consejería prema-rital, y si reviste un carácter remedial, se considerará prevención.

Curiosamente, se ha incrementado su ejercicio, pero no se ha desarro-llado un cuerpo de doctrina. Gurman y Fraenkel (5) plantearon cuatro eta-pas en su desarrollo histórico. En el trabajo de estos dos autores, se exa-minan las mayores infl uencias con-ceptuales en el campo de la terapia de pareja en cada período y se presta particular atención a las teorías y métodos que han mostrado infl uen-cias más fuertes y perdurables.

La primera fase se describe como la comprendida entre 1930 y 1963, de-nominada formación no teórica en el campo de la consejería matrimonial. De manera ofi cial, por asuntos de organizaciones que trabajaban en este campo, al menos, en Estados Unidos, los primeros institutos se constituyeron justamente entre 1930 y 1932. Básicamente, la intervención se dirigía a parejas sin afectaciones en su desempeño que las hicieran francamente disfuncionales. Tam-poco estaban incluidas dentro de los grupos de intervención aquellas pare-jas en quien alguno de sus miembros padecía algún tipo de padecimiento psiquiátrico grave. La idea central de su discurso era el de hacer que las parejas funcionaran mejor.

La aproximación estaba enfocada en el motivo de consulta, de carácter breve y con elementos claramente didácticos. Un aspecto que llama-ba la atención era que aunque los terapeutas estaban interesados en el bienestar de las parejas, la inter-

Castrillón E.


vención conjunta con ella ocurría con poca frecuencia. De hecho, en 1940 tan sólo alcanzaba un 5%, y en 1960, un 15%. Este período se caracteriza por la carencia de un cuerpo de doctrina o fi losofía a la cual se adhirieran las intervencio-nes. Para entonces la terapia fami-liar apenas estaba creciendo.

La segunda fase de esta evolución histórica se denomina de experimen-tación psicoanalítica, y va desde 1931 hasta 1966. Mientras que la conseje-ría matrimonial trataba de establecer su identidad profesional, un modelo de intervención en la pareja fue emergiendo progresivamente como una nueva fuerza, que caminaba en paralelo con la otra corriente. Era el grupo de quienes tenían una forma-ción psicoanalítica o proponían las intervenciones desde ahí.

De hecho, durante décadas algunos autores psicoanalíticos habían es-tado profundamente interesados en el complejo proceso de la selección de compañero, en el signifi cado del matrimonio, así como en los efectos de la intervención psicoanalítica en algunos de sus miembros, y cómo afectaba o no la relación de pareja. En 1948, Mittelman planteaba la inter-vención concurrente, en que ambos miembros de la pareja eran tratados individualmente, pero sincrónica-mente por el mismo terapeuta (8).

Nuevos modelos de experimenta-ción psicoanalítica se dieron entre

los años cincuenta y sesenta, pero como lo anotara Sager, en 1966, la mayoría de estas contribuciones no evidenciaban nuevos desarrollos en el campo de lo teórico, más bien comprendían diferentes formatos de intervención terapéutica (8-10).

La tercera fase corresponde a la incorporación de la terapia familiar, entre 1963 y 1985. Durante este período se destacaron cuatro teóri-cos, Don D. Jackson, Virginia Satir, Murria Bowen y Jay Haley. Ellos es-timularon una línea de pensamiento que continúa teniendo infl uencia en todos los modelos contemporáneos de práctica. Jackson propuso la homeostasis familiar.

El denominado quid pro quo fue la piedra angular en el desarrollo de los métodos de la terapia de pareja. Su esencia era el esfuerzo incons-ciente de ambos compañeros por asegurarse a ellos mismos que eran iguales, que ellos eran pares. De alguna forma, Jackson estaba lu-chando contra algunos postulados de la perspectiva de la psicoterapia psicoanalítica y utilizando como ideas centrales la de la homeostasis familiar; por ende, el quid pro quo marital defi nía sus intervenciones que además se caracterizaban por ser conjuntas y cortas en duración. Las parejas podían recibir su ayuda entre tres y diez sesiones.

En los años sesenta, Virginia Satir fue la más carismática de las fi guras



de la terapia de familia y de pareja entre las audiencias profesionales. Al igual que Jackson, fue fundadora del Mental Research Institute (MRI). Ella fue la primera en establecer el primer programa formal de terapia familiar en un programa de residencia en psiquiatría. Lo esencial que planteaba en su pensamiento era el funciona-miento y la experiencia del individuo en términos de cómo se relacionaba dentro del contexto, el papel que asu-míamos las personas en las relaciones más próximas (razonables, culpables, irrelevantes o acusadores), todo lo cual contribuía a la formación de la autoestima y al cómo me relaciono dentro de una pareja.

En su teoría familiar de los siste-mas, el psiquiatra Murray Bowen trabajó sobre los conceptos de la diferenciación del self, esencialmen-te en la habilidad para distinguir entre lo racional y lo emocional. Además, en su propuesta contaba con el elemento transgeneracional, en términos de cómo determinados patrones van de generación en gene-ración y cómo nosotros-individuos deberíamos alcanzar el proceso de diferenciación en relación con nues-tra familia de origen.

Jay Haley planteó cómo la dinámi-ca central de la relación de pareja correspondía a los elementos de control y poder. Los problemas en la pareja emergen cuando la estructu-ra jerárquica no está clara, cuando existe una carencia de fl exibilidad o

cuando la relación está marcada por una rígida simetría o complemen-tariedad. Esto conducía a que sus intervenciones terapéuticas fueran planeadas y enfocadas en romper los patrones de comportamiento que parecían mantener el problema principal de la pareja. Correspondía a una intervención dentro de un modelo estratégico.

La cuarta fase se ha denominado la fase del refi namiento, la extensión, la diversifi cación y la integración, y se ubica entre 1986 y el 2002, fecha en que se publica la revisión que plantea estas cuatro etapas (5). Para mediados de los años ochenta, la terapia de pareja se había reafi r-mado en su existencia y establecido en sus teorías. Finalmente, se han puesto sobre el tapete unos modelos de intervención que son los predo-minantes en la actualidad.

Modelos de intervención

Terapia psicoanalíticamente orientada

Desde esta perspectiva se exploran los confl ictos no resueltos con las fi guras parentales y en el interior de la relación de pareja se evalúa cómo los comportamientos que son parte de un problema recurrente en la relación proceden de dichos confl ictos no resueltos.

Se trata de entender las interac-ciones interpersonales en conexión

Castrillón E.


con el desarrollo temprano del individuo, trabajando de manera simultánea con los procesos de separación e individuación, hasta alcanzar la constitución de un self independiente. Implica también analizar la introyección como intro-yecto del objeto de amor, que es la madre y, por lo tanto, esta será la base de la representación conscien-te e inconsciente de los otros.

Terapia de pareja centrada en las relaciones objetales

Se explora el modelo de las relacio-nes objetales. Se trata de crear un ambiente de neutralidad e imparcia-lidad para entender las distorsiones y los confl ictos intrapsíquicos inte-riorizados con los que cada miembro está contribuyendo para llegar a un comportamiento disfuncional. Este modelo propone que hay una per-sonalidad complementaria entre las parejas, que es inconsciente y que llena ciertas necesidades.

Además, sostiene que el pensa-miento de una fi gura materna es la principal institución para la selec-ción de un compañero. El escoger una figura materna induce más represión, así como el no desarrollo de determinadas porciones de la personalidad, que no fueron bien desarrolladas, entonces se experi-menta una pérdida de una parte de sí mismo. En consecuencia, esto originaría las difi cultades en la pareja.

Terapia comportamental de pareja

Está dirigida a incrementar los in-tercambios positivos, tratando de que se reduzcan aquellas interaccio-nes negativas y de acusación. Este modelo se enfoca en la infl uencia del ambiente para crear y mantener un comportamiento determinado en la relación. El intercambio de compor-tamientos fl uye entre los miembros de la relación, y las historias previas afectan las interacciones. Se trata de cómo mantener un balance entre los reforzadores positivos y ansiosos que conducen al sentimiento de insatisfacción en la relación.

Terapia cognitiva-comportamental

Este modelo propone que cada uno de los miembros de la pareja, a través de un proceso de educación, tenga un mejor conocimiento sobre cómo asumir al otro miembro y sepa cuáles son las percepciones acerca de él mismo y cómo son las interacciones entre la pareja. Está basado en el modelo de la terapia marital-comportamental.

Se plantea que una disfunción emocional y comportamental está relacionada con un proceso de in-formación inapropiada, así como una aproximación cognitiva que podríamos califi car como negativa. Este modelo intenta descubrir los llamados tipos negativos de pensa-miento que conducen a comporta-mientos negativos.



Terapia emocionalmente enfocada

La propuesta en este modelo es la de ayudar al paciente para conocer, acceder y expresar las emociones relacionadas con las situaciones de angustia o sufrimiento. El modelo propuesto analiza la emoción y la cognición, al tiempo que plantea cómo el pensar se constituye en una acción interdependiente y la emoción sería el conductor primario de la expresión interpersonal.

El planteamiento primario en este modelo es que el malestar de la pareja proviene de necesidades emocionales no expresadas o desco-nocidas. Por lo tanto, la disfunción emerge de las interacciones nega-tivas o de las emociones que han estado encubiertas por cada uno de los miembros.

Referencias

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3. Thomas V, Olson D. Problem families and the Circumplex Mode: observa-tional assessment using the Clinical Rating Scale (CRS). J Marital Fam Ther. 1993;19:159-76.

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7. Framo JL. A personal retrospective of the family therapy field: then and now. J Marital Fam Ther. 1996;22(3):289-316.

8. Gurman AS, Jacobson NS, editors. Clinical handbook of couple therapy. 3rd ed. New York: Guilford; 2002.

9. Gottman JM. Predicting the longitudi-nal courses of marriage. J Marital Fam Ther. 1991;17(1):3-7.

10. Johnson S, Lebow J. The “coming of age“ of couple therapy: a de-cade review. J Marital Fam Ther. 2000;26(1):23-38.


CorrespondenciaEduardo Castrillón Muñoz

Departamento de PsiquiatríaEscuela de Medicina, Facultad de Salud

Universidad del ValleHospital Universitario del Valle, piso 6

Cali, [email protected]


Una revisión acerca del debriefi ng como intervención en crisis y para la prevención

del TEPT (trastorno de estrés postraumático)

José Manuel Santacruz Escudero1

Resumen

Introducción: Ante el incremento de la amenaza o exposición real a eventos generadores de gran tensión emocional —sean estos naturales o provocados por el ser humano—, resulta muy importante contar con intervenciones efectivas para el manejo de las situaciones de crisis que se desencadenan luego de estos eventos y para la prevención de los trastornos de estrés postraumático resultantes, en especial si estas intervenciones son sencillas y poco costosas. Objetivo: Revisar los estudios más recientes sobre la técnica del debriefi ng. Método: Revisión de la literatura. Desarrollo: El debriefi ng es una intervención breve que promueve la catarsis, y sobre la que existen debates con respecto a sus resultados. En la revisión de la literatura se encuentran datos contradictorios, pues algunos autores plantean benefi cios y otros la califi can de inocua e incluso peligrosa. Lo más llamativo —y que podría explicar parcialmente estas inconsistencias— es que se han dado variaciones en la modalidad original, aunque se mantiene el mismo nombre. Conclusión: Se recomienda realizar más estudios, pero defi nir con precisión cuál es la versión que se va a evaluar.

Palabras clave: debriefi ng, trastorno de estrés postraumático, intervención en crisis.

Title: Review of Debriefi ng as an Intervention in Crisis and in Preventing Post-Trau-matic Stress Disorder

Abstract

Introduction: The risk or actual exposure to an emotionally challenging event can lead to post-traumatic stress disorder. The increase in such situations, whether caused by natural phenomena or by human beings, creates a need for effective preventive or management stra-tegies. Debriefi ng is a simple and low-cost intervention. Objective: To review the debriefi ng technique. Method: Literature review. Development: Debriefi ng is usually brief and based on catharsis, but with debatable results. A review of the available literature shows opposite points of view. Some authors praise its benefi ts, while others classify it as plain and risky. One possible explanation to these confusing results is the variations in the application of the original technique. Conclusion: Studies detailing which of the variations is employed are required to achieve reliable results.

Key words: Debriefi ng, post-traumatic stress disorder, crisis intervention.

1 Médico psiquiatra. Fellow de Psiquiatría de Enlace, Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.

Una revisión acerca del debriefing como intervención en crisis y para la prevención del TEPT


Introducción

La intervención en crisis ha ocupa do un papel muy importante en las fun-ciones de los trabajadores de la salud mental desde hace muchos años, dadas las diversas situaciones a las que nos enfrentamos todos los días y cada vez con más frecuencia.

La multiplicación de la exposición a situaciones estresantes, también el riesgo y la amenaza de estos sucesos, como lo son en particu-lar las catástrofes naturales y las consecuencias de la guerra y el terrorismo han dado lugar a un crecimiento importante del número y la modalidad de las técnicas de intervención en crisis, así como de los estudios acerca de éstas.

Fue durante el siglo pasado, con la primera y segunda guerras mundia-les, cuando la preocupación por las denominadas psicosis o neurosis de guerra dio paso a las primeras in-tervenciones, para tratar las reaccio-nes al estrés agudo generadas por las circunstancias bélicas.

Dentro de las diversas interven ciones que se desarrollaron posteriormente, y asociada con distintos enfoques psicoterapéuticos es común la idea del poder curativo de la abreacción o catarsis y de otras intervenciones parecidas: refl exión, elaboración, ampliación, aclaración y cambios en el contenido de los recuerdos. Es decir, la posibilidad de descargar

la tensión emocional generada por las situaciones impactantes que provocan sufrimiento y malestar; también, limitaciones y difi cultades en la vida social y laboral.

Dentro de esta línea, en 1983, Jef-frey Mitchell describió la técnica de CISD (Critical Incident Stress Debrie-fi ng) que después fue profundizada por otros como el noruego Dyregrov (1) quien le dio el nombre de debrie-fi ng psicológico (2).

El debriefi ng psicológico es una in-tervención breve que se realiza en los primeros días luego del evento traumático (3); generalmente es una sesión grupal de más o menos tres o cuatro horas de duración, en la que los afectados por exposición a esta situación traumática hacen una especie de catarsis, contando sus sentimientos y reacciones frente al evento (4,5).

La manera usual de realizar esta intervención consta de siete fases (1,6,7), la primera es la introducción en la que el moderador aclara que el debriefi ng no es una psicoterapia y, que lo que busca es aliviar parte de los síntomas presentes después de una exposición traumática. Luego el moderador da la palabra a cada uno de los participantes para que describa la situación vivida; ésta se llama la fase de los hechos. Después la fase de pensamiento en la que el facilitador le pide a cada uno de los participantes que narre sus pensa-

Santacruz J.


mientos a lo largo de todo el desa-rrollo del evento. Posteriormente, en la fase de los sentimientos el entre-vistador promueve la elaboración de éstos teniendo en cuenta el suceso, basándose en la teoría de que cada uno tiene sentimientos que valen la pena ser contados y admitidos; esto lo hace preguntando cosas como, cuál fue la peor parte para cada uno de lo ocurrido. Después de esto se le pide a las personas que expre-sen, si lo desean, alguna reacción física o psicológica, esta es la fase de reacción. Como siguiente paso el moderador sintetiza las reacciones y respuestas relatadas y las califi ca como no patológicas frente a una si-tuación de tales características; ésta es la fase de estrategia y, por ultimo, en la fase de reentrada se hace un gran resumen de lo ocurrido en la sesión, y se valora la posibilidad de que alguno de los participantes re-quiera una intervención futura.

De una manera más simple, se pue-de resumir la intervención en cuatro fases, una de introducción, luego de narración, otra de intervención y por ultimo de educación (8). Otro cam-bio importante en el debriefi ng fue su aplicación a todas las personas que habían sufrido una experien-cia traumática, cuando de manera original se había utilizado sólo con grupos de equipos de rescate o auxi-liares voluntarios (9), así también, el empleo de esta técnica de manera individual y no grupal como fue planteada inicialmente (9,10).

En un estudio acerca del estrés postraumático agudo y crónico en personas que han sufrido un acci-dente de tránsito, Ursano et al. (11) se refi eren al debriefi ng “natural” que realizan las personas después de te-ner un accidente, al hablar acerca del mismo como un posible factor que se debe examinar en los estudios, ya que puede ayudar a “metabolizar” los síntomas de un posible TEPT. Esto nos da un claro ejemplo de la gran diversidad con la que se ha llegado a entender este tipo de intervención.

Con lo anterior se observan distintas maneras de entender y aplicar esta técnica de intervención en crisis, pues desde su formulación han sur-gido varias modifi caciones generando modalidades que se alejan de la ori-ginal (12,13). Este es precisamente, uno de los puntos centrales de la polémica acerca de la efectividad del debriefi ng como intervención en crisis para el trastorno de estrés postrau-mático, ya que la diversidad de sus formas no permite realizar estudios con una adecuada calidad (9).

Objetivo

La intención de esta revisión es exa-minar algunas de las publicaciones acerca de la utilidad del debriefi ng en la intervención en crisis para pre-vención del estrés postraumático, ya que dada su fácil aplicación, su bajo costo y la necesidad creciente de realizar intervenciones en este tipo de situaciones han generado



que su uso sea muy extenso a pesar de que la evidencia de su efectividad sea contradictoria (12,14,15).

Método

Se realizó una búsqueda en Internet revisando bases de datos, principal-mente PubMed, y también se llevó a cabo una búsqueda especifica de artículos en diferentes revistas como: American Journal of Psychia-try, British Medical Journal y New England Journal of Medicine.

Algunos artículos se desecharon por su carácter descriptivo, analizándo se los que podían brindar información re-lacionada con el objetivo del trabajo.

Resultados

Los esfuerzos para prevenir la apa-rición de los síntomas del trastorno del estrés postraumático por medio de la intervención en crisis, con la técnica de debriefi ng, han arrojado resultados contradictorios que van desde la respuesta exitosa (16), sin respuesta (17,18) y la gran mayoría de ellos muestra, incluso, posibles efectos desfavorables (19-23).

Las publicaciones con reportes des-favorables son abundantes, incluidas las ya mencionadas en el párrafo anterior, pero siendo más específi -cos, encontramos otras publicacio-nes, como de Mc Nally (24), quien concluye no sólo que la evidencia encontrada a favor del debriefi ng no

es convincente, sino que continuar su uso puede llevar a retardar el de-sarrollo de una intervención en crisis verdaderamente efectiva, además de representar una pérdida de tiempo, dinero y recursos en una técnica que en el mejor de los casos es inocua.

En otra publicación, en esta opor-tunidad una revisión clínica, Bisson (25) menciona que los resultados de la utilización del debriefi ng en una sola sesión individual reportó res-puestas negativas, particularmente en aquellas personas que presenta-ban niveles elevados de sintomato-logía; además agrega que ninguna intervención de rutina ha mostrado prevenir el desarrollo del TEPT.

Por otra parte, Mayor (26), basán-dose en las recomendaciones de las guías de manejo del trastorno del estrés postraumático (disponible en http://www.nice.org.uk), señala que las personas expuestas a even-tos traumáticos deben recibir como primera medida terapia psicológica, antes incluso que medicamentos o debriefi ng, y agrega que este tipo de intervención no aporta el tiempo sufi ciente para que la persona pueda trabajar sobre sus pensamientos, emociones y sentimientos. Yamey (27) habla de trabajadores en el Reino Unido que habían estado expuestos a situaciones traumáticas, y a quienes se les ofrecía este tipo de interven-ción; dice que algunos de los autores creen que esos manejos pueden “re-traumatizar” a los pacientes.

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Mayou (28) reporta en uno de sus trabajos con pacientes que fueron víctimas de accidentes de tránsito, y que recibieron debriefi ng, que ellos presentaban en un seguimiento a tres años una cantidad mayor de sin-tomatología psiquiátrica. Veteranos de la guerra del Golfo que recibieron debriefi ng no mostraron ninguna di-ferencia con el grupo control en dos escalas de medición para trastorno de estrés postraumático (16). Un metaanálisis en el que se evaluaba una sola sesión después del trauma no mostró, tampoco, ninguna efecti-vidad (17). En otro estudio no sólo no encontraron evidencia de la interven-ción individual de debriefi ng para la reducción de síntomas del trastorno de estrés postraumático, sino tampo-co para ansiedad o depresión después del evento traumático (29).

Aunque la mayoría de los datos en-contrados reportan no mejoría o peor aún, efectos desfavorables, algunos estudios sí muestran efectividad con esta intervención. Como ya se anotó, algunos autores exponen a favor del debriefi ng el hecho de encontrar en muchas de las revisiones realizadas distintas técnicas de aplicación, como lo son el uso de manera indi-vidual y en momentos no adecuados (9,16,17,30,31). Kaplan et al. (32) re-portan que los resultados podrían ser favorables, pero que necesariamente se deben realizar estudios controla-dos, para poder apoyar esta técnica.

Hammond y Brooks (16) hacen una revisión en la que exponen cómo el

debriefing dentro del manejo que realizan puede mitigar la respuesta a los estresantes. Por su parte, Cas-sen et al. (33) en su trabajo acerca de reacción a estrés agudo como un predictor del trastorno de estrés pos-traumático describen haber tenido una impresión clínica de benefi cio en el uso de debriefi ng, ya que las perso-nas expuestas al evento traumático se mostraron abiertas a contar sus experiencias, aunque no se describe claramente la intervención.

Otros estudios aplicaron la técnica también de manera distinta a la planteada inicialmente, y obtuvie-ron buenos resultados como Chen-tob et al. (34), quienes investigaron a personas expuestas a un desastre natural (huracán) a quienes se les aplicó debriefi ng seis meses des-pués del desastre; los resultados mostraron disminución en la escala de impacto del evento.

Galliano, Cervera y Prada (31) des-criben en su artículo los ajustes a la técnica y aclaran los pasos específi cos de ésta para evitar la variabilidad de la misma, y así ase-gurar su efectividad protegiendo a las personas que la reciben. Hasta la fecha no hay estudios que eva-lúen el uso de debriefi ng en niños y adolescentes (35).

El debate continúa vigente, con pos-turas expuestas en varios trabajos (ya anotados) y también en foros virtua-les como el de e-mergencia.com (36),



(comunidad virtual de emergencis-tas). En éstos se plantean distintas variables que podrían explicar los resultados negativos o contradicto-rios, en relación con el debriefi ng, por ejemplo: su utilización como sesión única en contra de la pro-puesta inicial que la considera como un componente de un programa; su aplicación por personal no idóneo dada la difusión amplia; la elección de los indicadores de resultados, particularmente el de prevención del TEPT, pues señalan que debería considerarse más bien el efecto del debriefi ng sobre la comorbilidad psi-copatológica, la disfunción social, el abuso de alcohol (37) o, por el con-trario, asumir que la técnica no se dirige a sujetos con patologías, sino a aquellos capaces de recuperarse. De esta manera, su objetivo es ace-lerar la elaboración del evento críti-co, ofrecer y compartir información práctica, aclarar dudas, cohesionar grupos (38); también es una opción para rearmar de manera organizada una experiencia que podría ser caó-tica y traumática, es decir, el relato de la vivencia posibilita elaborar una historia (narrativa), aclarando hechos y emociones y guardarla en la memoria (39).

Finalmente, en lo que muchos au-tores coinciden es en la limitación del conocimiento actual y, en la ne-cesidad de llevar a cabo más inves-tigación que permita evaluar ésta y otras modalidades de intervención psicológica temprana (40-43)

Conclusiones

Revisados los estudios, los datos disponibles por una parte no per-miten establecer la efectividad de la técnica del debriefi ng, y por otra arrojan indicios acerca de posibles efectos nocivos tales como la retrau-matización o el riesgo de retardar el acceso a otras intervenciones. Ade-más, muestran los problemas debi-dos a la disparidad y variaciones en el uso de la técnica, lo que hace más difícil el análisis de resultados o las comparaciones, y por tal razón las decisiones para su aplicación.

Por todo lo anterior, sería necesario llevar a cabo nuevos estudios que corrijan esas difi cultades, permitan valorar la técnica y, antes que nada defi nir cuál de las versiones se some-tería al análisis, teniendo en cuenta los señalamientos que se han hecho y los resultados contradictorios.

Referencias

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CorrespondenciaJosé Manuel Santacruz Escudero

Departamento de Psiquiatría y Salud MentalFacultad de Medicina

Pontifi cia Universidad JaverianaCra. 7 No. 40-62, piso 8



Desensibilización y reprocesamiento con movimientos oculares

Laura Marcela Gil Lemus1

Resumen

Introducción: La técnica de desensibilización y reprocesamiento con movimientos oculares (EMDR, por sus iniciales en inglés) es un método terapéutico relativamente reciente que ha mostrado efi cacia en el tratamiento de diferentes entidades psiquiátricas y somáticas. Se postula que sus resultados se logran a través de cambios en el proceso de almacenamiento de recuerdos y en las respuestas físicas y emocionales relacionadas. Objetivo: Describir las características principales de la EMDR y sus aplicaciones. Método: Revisión de la lite-ratura. Desarrollo y conclusiones: La EMDR es una técnica útil para el tratamiento de una gran variedad de trastornos psiquiátricos y somáticos. Se han descrito algunas reacciones adversas, lo cual resalta la importancia de elegir adecuadamente los pacientes candidatos a ser tratados con esta terapia.

Palabras clave: desensibilización, movimientos oculares, trastornos psiquiátricos.

Title: Eye Movement Desensitization and Reprocessing

Abstract

Introduction: The Eye Movement Desensitization and Reprocessing technique (EMDR) is a relatively new treatment method that has shown to be effective in treating different psychiatric and somatic entities. It is postulated that its results are achieved through changes in the process of memory storing and in the related physical and emotional responses. Objective: To describe the main characteristics of EMDR and its applications. Method: Literature re-view. Development and conclusions: EMDR is a useful technique in the treatment of a large series of psychiatric and somatic disorders. Some adverse reactions have been described and this stresses the importance of selecting adequately those patients to be treated with this therapy.

Key words: Desensitization, eye movement, psychiatric, disorders.

1 Médica psiquiatra. Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. Psiquiatra del Servicio de Enlace, Hospital Federico Lleras, Ibagué, Colombia.



Introducción

La técnica de desensibilización y reprocesamiento con movimientos oculares (EMDR) fue creada en los años ochenta por Francine Shapi-ro, una psicóloga norteamericana que descubrió que los movimientos oculares sacádicos voluntarios re-ducían la intensidad de la ansiedad, asociada a pensamientos y cogni-ciones negativas relacionadas con experiencias traumáticas.

Su implementación incluye movi-mientos oculares, creación y rechazo de imágenes, abordaje y reestructu-ración cognitiva, reorganización de los estímulos sensoriales relacionados con la experiencia traumática, orga-nización secuencial de la información y delimitación de la conciencia de las sensaciones físicas relacionadas (1). En los trabajos iniciales sólo se em-pleaban los movimientos oculares, y posteriormente se encontró que estos pueden ser reemplazados por cambios en el tono de voz y otros estímulos que se aplican bilateralmente (2). Los objetivos principales de esta téc-nica son: facilitar de manera rápida la reducción de sentimientos y pen-samientos negativos, y disminuir el estrés psicológico asociado, lo que permite desarrollar actitudes distin-tas y, alcanzar un funcionamiento global más adaptativo (3).

Uno de los componentes más impor-tante del tratamiento es el reproce-

samiento que busca que el paciente logre almacenar de manera adecuada la información relacionada con la experiencia traumática o el evento blanco; para cumplir con este objetivo debe adquirir la habilidad de expresar los afectos y emociones, así como la capacidad de guiar de una manera efectiva sus acciones futuras (1).

Una de las ventajas de EMDR es que el paciente se prepara para en-trar en contacto con la experiencia perturbadora de manera imagina-ria por periodos cortos que puede interrumpir; esto le permite tener el control del tiempo de exposición y, reducir el “temor al temor” ca-racterístico de diferentes entidades psiquiátricas, como los trastornos de ansiedad.

El protocolo general del tratamiento comprende ocho fases (Tabla 1) que tienen algunas modifi caciones de acuerdo con la patología a tratar.

Bases neurobiológicas

Las experiencias con una carga emocional signifi cativa se almace-nan en la amígdala, cuando un evento se recuerda pueden repro-ducirse las sensaciones y emociones que lo acompañaban, con el paso del tiempo la información más im-portante de estas experiencias se almacena en la neocorteza donde se integra permitiendo que el individuo tenga experiencia para enfrentar eventos en el futuro (2).

Gil L.


Cuando la información se almacena en la neocorteza el hipocampo que-da libre para almacenar memorias de nuevos eventos. Dentro de la génesis de los trastornos relaciona-dos con experiencias traumáticas se describen alteraciones en este proceso de almacenamiento de la información principalmente en la memoria declarativa que depende del hipocampo y se defi ne como la habilidad para recordar los detalles de los eventos incluyendo tiempo, lugar y circunstancias (4).

Los resultados terapéuticos de EMDR se relacionan con el hallazgo de que a través de los movimientos oculares y el reprocesamiento de la información

se reduce la vivencia de las imágenes estresantes, aparentemente esto se relaciona con cambios en la función viso espacial y la memoria de trabajo que hacen que se reduzca la inten-sidad de la emoción asociada a la imagen y el recuerdo traumático (1). Algunos estudios demuestran que después del tratamiento con EMDR los recuerdos tanto positivos como negativos se hacen menos “vividos”, es decir tienen una carga emocional menor (5).

Algunos de los cambios en imágenes como la tomografía por emisión de positrones (SPECT) descritos después del tratamiento con EMDR incluyen hiperactividad del cíngulo anterior y el

Tabla 1. Etapas del tratamiento

Fase Objetivo

1. Historia clínica y plan de tra-tamiento

Evaluación de síntomas y comportamientos disfun-cionales.

2. Preparación Establecer una relación terapéutica adecuada, plan-tear expectativas razonables, realizar psicoeducación y entrenamiento en técnicas de autocontrol.

3. Valoración Identifi car el recuerdo más signifi cativo; identifi car las cogniciones negativas y expresar las positivas.

4. Desensibilización Lograr cambios en la experiencia sensorial rela-cionada con el trauma o la situación blanco; au-mentar la sensación de auto efi cacia y mejorar la introspección.

5. Instalación Incorporar y extender las cogniciones positivas, reemplazando las negativas.

6. Exploración corporal Lograr que sensaciones corporales como la tensión muscular residual desaparezcan.

7. Cierre Tener sensación de autocontrol, aprender a manejar situaciones perturbadoras.

8. Reevaluación Plantear nuevos objetivos y estrategias para optimi-zar los efectos alcanzados



lóbulo frontal izquierdo, este hallazgo señala que el tratamiento aumenta la actividad del sistema límbico lo que termina mejorando la capacidad del individuo para diferenciar una ame-naza real de una imaginaria (6).

Aplicaciones en psiquiatría

Trastorno de estrés postraumático

Fue la primera entidad en ser tratada con EMDR; en 1989 Francine Shapi-ro probó su efi cacia para disminuir los síntomas de reexperimentación y la ansiedad en 22 veteranos de guerra con diagnóstico de trastorno de estrés postraumático (1); desde entonces se han realizado múltiples estudios que incluyen reportes de caso, estudios comparativos y me-taanálisis, la mayoría de los cuales reportan utilidad de esta técnica para el manejo de los síntomas de este trastorno, incluso indican que junto con la terapia cognitivo-com-portamental y el manejo farmaco-lógico con antidepresivos del grupo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina es una forma efectiva de tratamiento (7).

Trastornos de alimentación

El protocolo de EMDR para tratar este grupo de patologías aún no es claro, a pesar de que varios reportes de caso señalan su efi cacia en aspec-tos como la percepción de la imagen corporal y la autoestima (8); los estu-dios comparativos no han encontrado

diferencias entre esta técnica y otros tipos de terapia. Dentro de los riesgos descritos para su implementación en trastornos de alimentación, se ha señalado que teniendo en cuenta que la asociación de estos cuadros con experiencias traumáticas, como abuso sexual, no es especifico; centrarse en estos hechos puede dilatar el uso de terapias que sí han mostrado efi cacia clínica, como el tratamiento farmacológico con an-tidepresivos y la terapia cognitivo-comportamental. De otro lado, no se ha demostrado que los recuerdos que se “recuperan” a través de este método sean completamente reales, y se sugiere que los componentes de sugestión presentes en esta técnica podrían aumentar el riesgo de falsos recuerdos que compliquen el curso de la enfermedad (9). En conclusión, no existe evidencia sufi ciente para recomendar el uso rutinario de esta técnica en el abordaje de trastornos de alimentación.

Abuso de sustancias

Se ha postulado que EMDR al ser una técnica que modifi ca pensamientos y creencias disfuncionales podría ser benéfi co en el manejo de trastornos mentales y del comportamiento por abuso y dependencia de diferentes sustancias psicoactivas; se postula que al disminuir la respuesta emo-cional a recuerdos traumáticos que son disparadores potenciales de re-caídas y craving físico mejoraría los síntomas. Adicionalmente podría ser

Gil L.


útil para que este grupo de pacientes incorpore nuevas habilidades de afrontamiento y, tenga comporta-mientos más adaptativos (10). En un estudio realizado por Cercero en 11 pacientes que cumplían criterios de dependencia de cocaína, a los que se les realizaron tres sesiones de EMDR, los resultados fueron poco conclusivos dado que la sensación de control aumentó, pero no sucedió lo mismo con el craving y el consu-mo (11). Estos hallazgos ratifi can que se requieren más estudios para determinar si esta terapia puede o no ser útil en el tratamiento de este tipo de patología.

Trastorno de personalidad límite

El trastorno de personalidad límite es una entidad psiquiátrica con múltiples comorbilidades y hallaz-gos fenomenológicos; se calcula que su prevalencia es del 2% en la población general, del 10% entre los pacientes que acuden a consulta psiquiátrica ambulatoria y del 20% entre los pacientes hospitalizados en unidades de salud mental. Entre los factores etiológicos relacionados se encuentran experiencias traumá-ticas, como abuso físico y sexual en la infancia, fracaso escolar y sepa-ración de los padres (12).

Los individuos diagnosticados con TPL (trastorno de personalidad límite) se caracterizan por un alto grado de impulsividad e inestabi-lidad, así como por la presencia de

difi cultades importantes en las re-laciones interpersonales, asociados a problemas de identidad (13). Hace algunos años se consideraba como una patología crónica con pocas po-sibilidades de mejoría; sin embargo, las investigaciones recientes plan-tean que algunos síntomas pueden remitir durante el tratamiento psico-terapéutico (14). En cuanto al EMDR dada la importancia de las experien-cias traumáticas, se postula que podría ser una herramienta útil en el tratamiento de estos pacientes; esto se evidenció en un reporte de caso en el que la impulsividad y la ines-tabilidad del paciente disminuyeron después de la realización de varias sesiones en las que se reprocesa-ron las experiencias traumáticas (15). Sin embargo, no hay hallazgos conclusivos que recomienden el uso sistemático de esta terapia en este tipo de patología.

Terapia de pareja

Algunos estudios plantean que EMDR podría mejorar la efectividad de la terapia de pareja, cuando se realiza un abordaje emocional y basado en las experiencias previas, especialmente en parejas que no han tenido una respuesta adecua-da a las terapias convencionales, al parecer esta técnica aumenta la disposición de los miembros de la pareja para hacer acercamientos emocionales. Protinsky y Sparks plantean que un reprocesamiento exitoso podría mejorar la reactividad



emocional de la pareja, al disminuir la infl uencia de las experiencias pasadas dolorosas (16).

Fobias específi cas

En algunos estudios comparativos y reportes de caso, EMDR resultó ser tan efectiva como las terapias de exposición en el tratamiento de diferentes fobias específi cas; adicio-nalmente se reporta disminución de los síntomas hasta en el 90% de pacientes con una única sesión de 2,5 horas, lo que señala una de las ventajas más importantes de esta técnica relacionada con un menor tiempo de tratamiento comparada con las técnicas clásicas (17).

Trastorno de pánico

En estudios realizados en grupos pequeños que comparan EMDR con placebo, se encuentra disminución en la frecuencia del pánico y en el número de ataques de pánico; sin embargo, no hay cambios en las distorsiones cognoscitivas carac-terísticas de esta patología, por lo que la tasa de recaída es alta; en conclusión, hasta el momento el uso de EMDR en el tratamiento de este trastorno de ansiedad no es apoya-do por resultados clínicos (17).

Trastorno de ansiedad generalizada con agorafobia

En los estudios que comparan EMDR con placebo se observa una

disminución de la severidad de los síntomas de este trastorno; sin embargo, el número de ataques de pánico no muestra diferencias estadísticamente significativas, por lo que para el abordaje de esta patología se recomienda la terapia cognitivo-comportamental que tiene una mayor evidencia clínica (18).

Otras aplicaciones

Manejo del dolor

Cuando una persona se enfrenta a una experiencia traumática o sufre de dolor crónico, su cerebro no pue-de procesar la información como lo hace cotidianamente; las experien-cias y recuerdos se almacenan de manera inadecuada, lo que tiene un efecto negativo en la calidad de vida. Se sugiere que la estimulación bila-teral contribuye al reprocesamiento de la información, a través de una secuencia similar a la que ocurre durante sueño REM.

Se ha descrito que las personas con dolor crónico después del tra-tamiento con EMDR reorganizan la información relacionada con esta experiencia, lo que se evidencia en los cambios en las sensaciones dolorosas y, en la manera en que el paciente las vivencia; en otras pa-labras, cambia la manera en la que el dolor “se recuerda” físicamente. La técnica busca cambiar la manera somática y emocional en la que se vivencia el dolor (19).

Gil L.


Estos hallazgos están soportados en estudios realizados por Grant y colaboradores, que han encontrado que en el comienzo del tratamien-to y durante el seguimiento existe una disminución signifi cativa en la percepción del dolor y los afectos negativos relacionados, así como una percepción de aumento en la capacidad de control.

En lo referente a la técnica, el paciente debe concentrarse en el dolor y, en todos los pensamientos y sensaciones que experimente. Se dan instrucciones al paciente para que no se esfuerce en controlar los contenidos, es decir, que debe saber que no hay una manera incorrecta de hacer la terapia. Cada persona procesará la información única-mente basada en su experiencia y valores personales. La terapia se realiza hasta cuando las sensa-ciones y pensamientos son menos disruptivos y aparecen cogniciones positivas (por ejemplo, “Puedo con-trolar el dolor”). Durante las sesio-nes de EMDR, el paciente puede experimentar diversas sensaciones, incluso dolor creciente, pero para el fi nal de la sesión la mayoría de personas presenta una reducción signifi cativa de los síntomas (3).

Alteraciones dermatológicas

El estrés y las emociones negativas son factores relacionados con la aparición, exacerbación y manteni-miento de diferentes patologías der-

matológicas; es el caso de entidades como la psoriasis y la dermatitis atópica, que se considera pertene-cen al grupo de los trastornos psi-cosomáticos (20). Este hallazgo ha conducido al empleo de diferentes técnicas psicológicas como hipno-sis, biofeedback y relajación en el abordaje integral de los pacientes con este tipo de patologías (21).

En cuanto al EMDR, se postula que esta técnica disminuye la reactividad autonómica, lo que se traduciría en una disminución de la hiperhidrosis y el eritema característico de varias entidades dermatológicas. Adicio-nalmente las sensaciones físicas expresadas en manifestaciones cutáneas como prurito pueden re-presentar memorias corporales de eventos traumáticos que disminuyen al ser reprocesadas a través de esta técnica (21).

En un estudio realizado en la Uni-versidad de Toronto, en Canadá, con cuatro pacientes con alteraciones dermatológicas graves (psoriasis, acné, dermatitis atópica, urticaria generalizada) y antecedente de di-ferentes alteraciones psicológicas (ansiedad, alteraciones en la imagen corporal después de abuso sexual y trastorno de estrés postraumático) a los que se les realizaron entre tres y seis sesiones de EMDR, se encontró una mejoría signifi cativa tanto de los síntomas dermatológi-cos como emocionales, por lo que se postula que esta técnica podría



servir como terapia coadyuvante en el tratamiento de diferentes patolo-gías dermatológicas (22).

Alteraciones gastrointestinales

La serotonina es un neurotransmi-sor que se produce en las neuronas del núcleo del rafe dorsal, y está implicada en diferentes entidades psiquiátricas como la depresión y la ansiedad; también se produce en el tracto gastrointestinal, lo que podría explicar por qué algunas emociones generan sensaciones particulares en el abdomen.

Algunas experiencias traumáticas, como los accidentes de tránsito, los asaltos e incluso los eventos trau-máticos ocurridos en la infancia pueden dejar una memoria corporal asociada, sensaciones y emociones intensas asociadas con esos acon-tecimientos; en ocasiones estas sen-saciones físicas pueden reaparecer tiempo después de la ocurrencia del evento y, generar síntomas de difícil abordaje y tratamiento, como el síndrome de colón irritable, la enfermedad ácido péptica y otras entidades que se considera forman parte de los trastornos psicosomá-ticos; en estos casos EMDR sería efectiva, dado que al disminuir la infl uencia de las vivencias traumá-ticas, la severidad y frecuencia de los síntomas en el tracto gastroin-testinal mejorarían (23).

Crisis no epilépticas

Las crisis no epilépticas o pseudo-crisis son entidades frecuentes en la práctica clínica; se defi nen como eventos clínicos paroxísticos que tienen una clínica semejante a las crisis epilépticas, pero que no se asocian a alteraciones medibles en la actividad eléctrica del cerebro, y no tienen un origen orgánico (24). En términos psicodinámicos se considera que son comunicaciones somáticas de procesos mentales, que ocurren en respuesta a un con-fl icto psicológico u otros estresantes (25).

En estudios realizados a personas con este diagnóstico se ha encontra-do que tienen una alta comorbilidad con entidades como trastorno de estrés postraumático (entre el 33% y el 58%) y en niños y adolescentes pueden constituir manifestaciones de fl ashbacks (26). Por lo que se postula que al disminuir la infl uen-cia de las experiencias traumáticas, EMDR podría ser una herramienta útil en el abordaje de estos pacien-tes (27).

Conclusiones

La desensibilización y reprocesa-miento a través de movimientos oculares es una técnica útil para el abordaje de una gran variedad de trastornos psiquiátricos. Se han descrito algunas reacciones adver-sas como empeoramiento de los

Gil L.


síntomas y sensación de pérdida del control (28); hallazgo que resalta la importancia de elegir adecuada-mente los pacientes candidatos a ser tratados con esta terapia, y aquéllos que deben recibir adicionalmente tratamiento farmacológico.

A futuro se deben realizar estudios clínicos comparativos, para deter-minar la utilidad de esta terapia en otras entidades psiquiátricas, como los trastornos afectivos, los trastor-nos disociativos y conversivos y en el grupo de otras entidades psico-somáticas como la migraña.

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Recibido para evaluación: 22 de mayo de 2008Aceptado para publicación: 31 de julio de 2008

CorrespondenciaLaura Marcela Gil Lemus

Departamento de PsiquiatríaHospital Federico Lleras Acosta

Calle 33 Nº 4A-50Ibagué, Colombia

[email protected]


Asistencia telefónica: una aproximación desde la terapia dialéctico-conductual en pacientes

con trastornos límites

Guillermo Lencioni1

Pablo Gagliesi2

Resumen

Introducción: La comunicación telefónica es un medio efectivo para el tratamiento de los pacientes, cualquiera que sea el grado de complejidad de su padecimiento. Objetivo: Revisar la literatura sobre la consulta telefónica en el tratamiento psicológico y psiquiátrico. Método: Revisión de la literatura. Desarrollo: Se revisa el material y se compara con la terapia dialéc-tico-conductual. Se presenta una guía para que el terapeuta tenga práctica en la realización de preguntas y comentarios. Conclusión: El uso por parte de los profesionales de determi-nadas tecnologías implica una instancia de refl exión que lo acompañe. Es importante que los terapeutas reciban el entrenamiento sufi ciente en el manejo de la asistencia telefónica y estén preparados para dar este tipo de apoyo. Se espera contar con una mayor cantidad de estudios que investiguen esta línea de acción.

Palabras clave: terapia dialéctica conductual, consulta telefónica, trastorno límite de la personalidad.

Title: Phone Consultation: An approach from Behavior Dialectic Therapy in Patients with Borderline Disorders

Abstract

Introduction: Phone consultation is an effective way for the treatment of patients with pro-blems of any level of complexity. Objective: To review the literature on phone consultation during psychological and psychiatric treatment. Methodology: Revision of the topic and its comparison with DBT. Development of a question-and-answer protocol for therapists. Con-clusion: The use of certain technologies by professionals implies also to refl ect on them. It is important for therapists to get an effective training in phone consultation and to be prepared for providing this kind of support. Further studies are expected about this topic.

Key words: Behavior dialectic therapy, phone consultation, borderline personality disorder.

1 Licenciado en psicología. Docente de Psicoterapias, Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires, Argentina.

2 Médico psiquiatra. Director de La Fundación Foro, Buenos Aires, Argentina.

Asistencia telefónica: una aproximación desde la terapia dialéctico-conductual...


Introducción

El inusitado avance de las tecnolo-gías de la información y la comu-nicación (TIC) ha impactado casi todos los campos del conocimiento y los diferentes planos de la vida de los individuos. La comunicación telefónica, cualquiera sea (celular, domiciliaria, vía internet, etc.), si-gue siendo una herramienta para el tratamiento de los pacientes, inde-pendientemente de la complejidad de su padecimiento. En algunos casos resulta ser fundamental.

Es larga la bibliografía que trata la temática y que llama a la refl exión permanente sobre los acomoda-mientos que se van realizando de manera constante en los diferentes ámbitos disciplinarios. En el caso de los profesionales de la salud mental, como psicólogos y psiquiatras, en múltiples ocasiones se interrogan por la utilidad y pertinencia de los contactos telefónicos, en particular, con los pacientes: si es ético o no, cuándo es necesario y cuándo no se justifi ca, los límites que se deben establecer para su uso, etc.

Sin duda, el llamado telefónico de los pacientes a los profesionales de la salud mental está mediado por horarios, circunstancias prescrip-tas, motivos o pedidos particulares. En este sentido, aparecen muchas disyuntivas en el momento de en-cauzar los llamados telefónicos, cuando estos no están contempla-

dos efectivamente en el esquema o en la estructuración original de una forma de trabajo. Consecuentemen-te, esto apareja muchas dudas al profesional, de las que menciona-mos sólo algunas:

• Atender llamados de los pacien-tes fuera del horario de sesión.

• En qué circunstancias habilitar al paciente a llamar por fuera del horario de atención.

• En el caso de profesionales mé-dicos, realizar ajustes de dosis de medicación telefónicamente.

• Las características y la dura-ción de una llamada telefónica previa al inicio del tratamiento del teléfono.

• El seguimiento de los pacientes de forma telefónica por iniciati-va del propio profesional.

• Las condiciones y particularida-des en las que estas llamadas interfi eren en la cotidianeidad de la vida del profesional o la medida en que estas lo perju-dican.

Desarrollo conceptual de la asistencia telefónica

Ante todo, existen algunos hallazgos científi cos que apoyan la idea de que el contacto telefónico en los trata-mientos con pacientes ambulatorios es bueno, aparte de que mejora la adherencia al tratamiento farma-cológico y, por ende, los resultados se alcanzan más rápido y son más estables. Y aunque casi todas estas

Lencioni G., Gagliesi P.


investigaciones se relacionan con los trastornos mentales (depresión, alcoholismo, etc.), este artículo se centra en los aportes de la asisten-cia telefónica a los pacientes que su-fren de trastornos de personalidad, especialmente con pacientes límites o limítrofes.

Los hallazgos consolidan la idea de su utilidad en adicciones, alcoho-lismo (1,2), suicidio (3,4), depresión (5), en la adherencia a los tratamien-tos (6), programas de afrontamiento en diversos trastornos de ansiedad (7,8) trastorno límite (9,10), duelo, cesación del fumar, trastornos ali-mentarios (11), trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) (12,13), insomnio (14,15), entre otras.

De hecho, la mayoría de los terapeu-tas reciben llamadas de sus pacien-tes fuera del horario de sesión. Gran parte de ellas son administrativas (60%), otra parte son importantes (35%) y en una mínima proporción son urgentes (5%). Las terapias de desarrollo más reciente dedican algún capítulo a contemplar los al-cances y las posibilidades de utilizar el teléfono como una herramienta útil en determinadas circunstan-cias. Tal como observa Beutler (16), lo nodal acá es “qué decir, en qué momento y a quién”.

En principio, muchos investigado-res y profesionales rechazan esta práctica de apoyo, basándose en diferentes explicaciones:

• La creencias de que los contac-tos por fuera de las sesiones atentan contra el proceso de la terapia (17-20).

• El temor a que los profesionales sufran altos índices de estrés (burnout) (21).

• Las preocupaciones acerca de que la vida privada del profesio-nal vaya a ser interferida con los consiguientes efectos (22,23).

• El miedo a tomar alguna deci-sión clínica difícil en ausencia del apoyo de otros colegas (24).

• El riesgo a reforzar en el pacien-te, mediante la comunicación telefónica, conductas desadap-tativas (25,26).

Muchas de las explicaciones que los terapeutas dan —seguramente basados en la experiencia en el tratamiento de estos pacientes— se deben a que la asistencia telefónica brindada no descansa en los prin-cipios del aprendizaje y a que esta ha estado excluida de los modelos clínicos más tradicionales. En el pri-mero de los casos (la inadecuación a los principios del aprendizaje), no existe una clara estructura sobre lo que se debería reforzar y lo que se debería extinguir: ¿reforzamos el autocontrol o aprender a pedir ayuda? ¿Extinguimos la sensación de desamparo?

Cuando el llamado telefónico se estructura como una parte de un tratamiento integral, con objetivos claros y teniendo en cuenta los



principios del aprendizaje, los resul-tados deseados se logran con mayor efectividad. De cualquier manera, existen muy pocos modelos terapéu-ticos que expliquen cabalmente qué se debe o no se debe hacer en esos contactos telefónicos.

El modelo de tratamiento para pa-cientes con trastorno límite de la personalidad (TLP), validado por Marsha Linehan, llamado terapia dialéctico-conductual (TDC) (27), es uno de los pocos que mostró, en estudios controlados, ser efi caz para el manejo de las conductas auto-lesivas de pacientes con TLP. Este tratamiento se basa en un modelo biosocial y hace hincapié en la impo-sibilidad o falta de habilidades que tienen estos pacientes para modular efectivamente sus emociones.

Para este modelo, lejos de estar “sólo permitidos” los contactos telefónicos, estos son uno de los cuatro compo-nentes del tratamiento. De ahí que muchas veces sean los terapeutas quienes llamen a sus pacientes, para animar a estos últimos a que ellos los llamen. Siempre es importante que se especifi quen con claridad: (i) cuál es el objetivo de las comunicaciones telefónicas, (ii) en qué circunstancias se pueden utilizar y (iii) los límites que cada terapeuta tratante pondrá para su uso.

A todas las personas que comien-zan un tratamiento de TDC se les permite el llamado telefónico a sus

terapeutas, para favorecer el uso, en su vida cotidiana, de las habilidades que se están aprendiendo en la tera-pia. En este contexto, la asistencia telefónica ayuda al terapeuta a brin-dar al paciente el apoyo necesario para poder sobrevivir durante los períodos de crisis, lo que aumenta la probabilidad de ocurrencia de las conductas adaptativas. Se espera que al mismo tiempo se extingan tanto la pasividad-activa como las conductas dependientes y que se re-fuercen activamente las habilidades competentes (28,29).

En resumen, en la TDC la asistencia telefónica persigue cuatro objetivos o funciones: (i) darle al paciente la oportunidad de reducir las con-ductas suicidas, parasuicidas y desadaptativas que le sirven para regular su estado de ánimo; (ii) ense-ñarle al paciente cómo pedir ayuda en forma más adaptativa; (iii) faci-litar los procesos de generalización de las habilidades, al facilitar el uso de las habilidades aprendidas en el contexto terapéutico hacia contextos cotidianos, y (iv) cuando sea necesa-rio, proveer la oportunidad de repa-rar la relación terapéutica (28).

Como decíamos, lo principal en la asistencia telefónica es reducir la ocurrencia de la conducta metas que, en la primera fase del trata-miento, son aquellas conductas que atentan contra la vida del paciente. La asistencia telefónica sólo se brin-dará si y solo si el paciente llama



antes de incurrir en la conducta problema (más adelante explicamos la importancia de llamar antes junto con la regla de las 24 horas). Duran-te la llamada telefónica, el terapeuta deberá utilizar las estrategias de resolución de problemas, cuyo ob-jetivo será —siempre que estemos hablando de las conductas que aten-ten contra la vida— evaluar el grado de destructividad de las conductas y las soluciones más adaptativas que podrían ponerse en práctica.

Dentro de este modelo terapéutico, el paciente tiene terminantemen-te prohibido llamar al terapeuta después de haber incurrido en la conducta problema durante las 24 horas posteriores. Esta regla sólo se quebranta si el paciente necesita conseguir ayuda médica. Si el lla-mado ocurre después de la conduc-ta problema y el terapeuta evalúa la necesidad de asistencia médica, él deberá instruir al paciente en forma breve y efectiva sobre cómo conseguir dicha ayuda y luego se mantendrá la regla de las 24 horas, donde no podrá haber contacto en-tre paciente y terapeuta.

La explicación de la regla de las 24 horas se basa en los principios del aprendizaje, ya que, como dijimos, no queremos que el llamado tele-fónico refuerce la aparición de las conductas desadaptativas, y esto es lo que a muchos terapeutas les resulta más difi cultoso: suponen

inhumano terminar la asistencia telefónica o no brindarla justo cuando el paciente ya se involucró en conductas problemas.

El quid de esta situación es que la atención brindada al paciente en este momento se presente cuando aparece una conducta adaptativa, por ejemplo, un pedido de ayuda “anterior” a una autolesión. Lo que muchas veces se pierde de vista es que no atendemos a estos pacientes cuando llaman con angustia y deses-peración antes de utilizar conductas suicidas, porque consideramos esta conducta “manipulativa”, y si los escuchamos una vez que el paciente intentó suicidarse o autolesionarse, estamos transmitiendo, como segu-ramente ya aprendió en el entorno de su familia, que sólo escuchare-mos si está en riesgo su vida.

La asistencia telefónica ayuda y entrena al paciente en cómo pe-dir y conseguir ayuda de aquellas personas que le son signifi cativas. Esto se debe, como se le explica cuidadosamente al paciente, a la regla de las 24 horas. Este, por un lado, conoce y aprende vivencial-mente qué sucede si recurre a las conductas desadaptativas; por el otro, el terapeuta le dedica tiempo y atención al paciente cuando ellos aún no se han autodañado, y esto es una manera experiencial de cómo utilizar otros medios, esta vez adap-tativos de pedir ayuda.



A su vez, si el paciento falló en pedir ayuda de manera adaptativa (llama-das excesivas, amenazas durante la llamada, llamar por motivos que no estarían acorde con los límites personales del terapeuta), esto se tomará como conductas que inter-fi eren en la terapia y serán objeto de la sesión siguiente.

Con aquellos pacientes que llaman demasiado se puede establecer una agenda estructurada para las llama-das, enfocada en la asistencia telefó-nica sólo a lo aquello estrictamente pautado. Si la conducta no puede ser extinguida o modelada, quizás deba recurrir a la interrupción temporal de las comunicaciones por teléfono, para evitar que el terapeuta se estrese o incurra en errores du-rante la asistencia telefónica.

Sabemos que cuando adquirimos nuevas habilidades (de cualquier tipo), es más probable que las utilicemos en contextos calmos y seguros. Lamentablemente, las ha-bilidades que estamos enseñando a un paciente con TLP son aquellas que le permitirían sobrevivir a las crisis, y, por defi nición, estas deben ser efectivas en contextos poco se-guros y poco calmos. En consecuen-

cia, el uso de habilidades nuevas y funcionales es crucial. La TDC garantizaría, por medio de la asis-tencia telefónica, que lo aprendido en el contexto terapéutico pueda ser utilizado en el mundo real.

El terapeuta debe, como lo dijimos, utilizar habilidades de resolución de confl ictos para identifi car y evaluar el problema inmediato. Para ello tiene en cuenta la evaluación de las habilidades ya utilizadas, y dentro de ellas cuáles fueron exitosas y, por lo tanto, reforzarlas. Al evaluar qué habilidades fracasaron, debería poder identifi car qué impidió su éxi-to. Una vez hecho esto, el terapeuta ayudará al paciente a elaborar un plan de acción, teniendo en cuenta los problemas potenciales que lo di-fi cultarían o impedirían. Por último, el paciente deberá comprometerse con este plan de acción3.

Algo fundamental para recordar es que todos los contactos telefónicos no son terapia individual telefónica, sino que están centrados en que los pacientes sepan “echar mano” de las habilidades para actuar según diferentes situaciones. Marsha Li-nehan recomienda que el contacto telefónico sea:

3 Los pacientes, una vez que entran en el plan de tratamiento con la TDC, se compro-meten a aceptar la ayuda cuando la piden. No es poco frecuente que los terapeutas recuerden esta regla cuando el paciente no quiere comprometerse en el plan a acción ideado, bajo las reglas TDC, durante la asistencia telefónica.



• Breve: no debe superar los 20 minutos.

• Directivo. • Enfocado en el uso de las habi-

lidades.

Es esencial que esto se respete, porque en caso de que la asistencia telefónica se convierta en una charla cálida y contenedora, se estaría re-forzando la aparición de las crisis a cambio de contención y atención.

Por último, y no menos importante, los contactos telefónicos pueden ser utilizados para reparar la rela-ción terapéutica cuando esto fuera necesario. Muchos pacientes ma-linterpretan algunos comentarios realizados durante las sesiones, y el llamado telefónico puede reparar ese error: por ejemplo, si el lapso entre sesión y sesión es muy largo, y una mala interpretación de una indicación o intervención podría ocasionar algún tipo de deterioro tanto en el paciente como en la re-lación terapéutica.

Si estamos atentos a estas situacio-nes, estaremos en la capacidad de prevenir algún tipo de crisis inter-personal en la relación entre el tera-peuta y el paciente, y como sostiene Linehan, cuando estos confl ictos crecen o aparecen, no se espera que el paciente deje transcurrir con tranquilidad una semana completa para resolverlos. En estos casos, la asistencia telefónica provee un contacto adicional entre sesiones

cuando existe mayor probabilidad de que las crisis ocurran.

Es importante que los terapeutas que atienden a pacientes con TLP reciban el entrenamiento sufi ciente en el manejo de la asistencia telefó-nica y estén preparados a la hora de realizar este tipo de apoyo. Es cru-cial que el terapeuta tenga práctica en la utilización de preguntas y co-mentarios como: ¿qué habilidades pudiste utilizar? ¿Qué conseguiste al utilizar las habilidades? O “re-cuerda que el objetivo de la asisten-cia telefónica no es resolver la crisis, sino lograr mantenerte viva para poder llegar a la próxima sesión”. Ir directo al uso de las habilidades y evitar que el paciente nos relate la historia de cómo y por qué llegó a estar en medio de esta crisis.

Guía marco para la atención telefónica

A continuación, describimos al-gunos puntos que parecen impor-tantes al momento de dar marco a las llamadas telefónicas y hacerlas realmente útiles en el ciclo de vida de un proceso terapéutico:

• Explicitar los límites personales del propio profesional, tomando en cuenta que el paciente no ne-cesariamente los conoce y que negar su existencia no facilitará el proceso terapéutico.

• Dejar claro y expreso cuáles serán los horarios disponibles



en los que se puede llamar por teléfono.

• En esta línea de pensamiento, resulta importante entrenar a los pacientes en recursos y herramientas disponibles para reducir su malestar. De otra manera, el terapeuta no contará con dispositivos de los cuales echar mano ante la llamada del paciente, y esto generará una intensa ansiedad en el terapeu-ta, la que devendrá en estrés fácilmente.

• Habilitar la capacidad para solicitar ayuda, lo que implica un cotejo de pertinencia para el paciente y de evaluación de circunstancias. Una manera de identifi car la pertinencia es categorizar las llamadas como administrativas, importantes o urgentes, y prever alternativas de solución en caso de indispo-nibilidad. Cada una de ellas ten-drá una respuesta específi ca.

• Protocolizar la práctica y hacer su registro.

• Comentar abiertamente lo ocu-rrido en la entrevista siguiente (necesidad de ajustes, valora-ción, conductas que interfi eren con los resultados deseados).

A manera de síntesis

El uso por parte de los profesiona-les de determinadas tecnologías, cualquiera que sea su complejidad, implica una instancia de refl exión

que lo acompañe. En toda circuns-tancia se debe tener presente que la falta de claridad en las prácticas del terapeuta provocarán inestabilidad, incertidumbre o, al menos, confu-sión en los pacientes. Una breve guía como la sugerida en este traba-jo puede ser enriquecida, discutida o refutada, pero principalmente se espera que sea la base o una herra-mienta para ser pensada y conside-rada en la práctica profesional.

Se espera contar con mayor can-tidad de estudios que investiguen esta línea de acción y con trabajos que sistematicen la eficacia, los recursos y las consideraciones que narran los propios terapeutas en relación con esta particular forma de comunicación.

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28. Linehan MM. Cognitive behavioral the-rapy of borderline personality disorder. New York: Guilford; 2003.


CorrespondenciaPablo Gaglesi

Fundación foro Malasia 857

1426 Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentinapablogaglesi@fi bertel.com.ar

Anexo

Hoja para el llamado telefónico

La meta es asistir a la persona para identifi car las habilidades que la ayuden a evitar conductas suicidas, parasuicidas u otras conductas im-pulsivas y que se comprometa a utilizarlas. El objetivo del entrenamiento es aplicar las habilidades.

La siguiente es una lista de control. Revise los niveles que utilizó y bre-vemente responda cada pregunta. El equipo encontró útil examinarla en la reunión de la mañana. Esto ha sido también de ayuda para terapeutas individuales, a fi n de analizarla con el consultante en su próxima sesión y darle una copia.

Día: Consultante: Tiempo de la llamada hasta: 1. Defi nición del problema ¿Qué está pasando? Evento Pensamientos Sentimientos ¿Cuándo comenzó? Evaluación de la letalidad suicida o daño a terceros.

29. Linehan MM. Skills training manual for treating borderline personality disor-der. New York: Guilford; 2003.



2. Evaluación de la vulnerabilidad Enfermedad física Comida: ¿cuándo fue la última? Drogas que alteran el ánimo: cafeína, alcohol, etc. Sueño: demasiado, no sufi ciente. Actividad física

3. ¿Qué habilidad intentó? Nombrar la habilidad aun cuando el consultante no la haya podido

reconocer. Reforzar el esfuerzo.

4. Generar habilidades alternativas Mente plena: mente sabia, observar, describir, no juzgar, una cosa a

la vez con mente plena, efectividad: enfocarse en lo que funciona. Regulación emocional: reducir la vulnerabilidad, construir domino,

construir experiencias positivas, acción opuesta. Tolerancia al malestar:

• Distraerse: mente sabia, aceptar. Actividades (tareas que ayudan a distraerte), contribuciones (p. ej., hacer algo por alguien más), compa-raciones (compararte contigo mismo o con otro), emociones (un evento que cree una emoción distinta), sacando afuera (p. ej. ponerle sufri-miento en la repisa), pensamiento (contar, leer, rompecabezas), sen-saciones (hielo en la mano, apretar una pelota, caminata enérgica).

• Cálmate: visión (mira algo hermoso), oído (música, escucha la naturale-za), olfato (potpurrí, velas, sahumerios), gusto (come tu comida o tomate tu té favorito), tacto (toca una frazada, báñate, acaricia a tu mascota).

• Mejora el momento: imaginación (imagina un lugar seguro y relajante), signifi cado (encuentra o crea algún propósito), reza (meditación), relajación (baño caliente, ejercicio de respiración), una cosa en cada momento, vaca-ciones (tómate 20 minutos), aliento (aliéntate diciendo “yo voy a poder”).

• Pros y contras.• Aceptación radical. Efectividad interpersonal: efectividad en los objetivos, efectividad en la relación o efectividad en el autorrespeto.

5. En caso de que el plan no funcione, hacer resolución de problemas para un plan B.

6. Planear, verifi car la habilidad tratada llamando, preacordando el próximo contacto.


Tratamiento psicoterapéutico de las pesadillas en el trastorno por estrés postraumático

Harold Muñoz Cortés1

Lyda Marcela Lozano Cortés2

Resumen

Introducción: Las pesadillas son un síntoma frecuente y característico del trastorno por estrés postraumático. Su presencia se relaciona directamente con la gravedad del trastorno; suelen tener un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes y, como frecuentemente se convierten en un síntoma residual y refractario, requieren especial atención y tratamiento espe-cífi co. Objetivo: Revisar y actualizar los conocimientos acerca del tratamiento psicoterapéutico de las pesadillas en el trastorno por estrés postraumático. Método: Revisión de la literatura. Desarrollo: Se revisan los tratamientos psicoterapéuticos propuestos hasta la fecha.

Palabras clave: pesadillas, trastorno por estrés postraumático, psicoterapia.

Title: Psychotherapeutic Treatment for Posttraumatic Stress Disorder Nightmares

Abstract

Introduction: Nightmares are a frequent and hallmark symptom of posttraumatic stress disorder. They are directly related with the severity of the disorder, usually have a negative impact on patients’ quality of life and because they often become a refractory and residual symptom, they require special attention and specifi c treatment. Objective: To review and update the knowledge on psychotherapeutic treatment of posttraumatic stress disorder nightmares. Method: Literature review. Development: Current psychotherapeutic treatments are reviewed.

Key words: Nightmares, posttraumatic stress disorder, psychotherapy.

1 Médico psiquiatra, Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia. Profesor asociado, Fa-cultad de Medicina, Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá, Colombia.

2 Médica cirujana, Universidad del Quindío, Armenia, Colombia. Residente de Psiquia-tría, tercer año, Hospital Militar Central-Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá, Colombia.

Muñoz H., Lozano L.


Introducción

Diversas intervenciones psicotera-péuticas han mostrado ser efi caces para el manejo de las pesadillas en el TEPT. La mayoría de los reportes han sido informes de caso y tan sólo se han publicado unos pocos ensayos controlados. Además, en su mayoría, los estudios que se han lle-vado a cabo con muestras extensas y protocolos de investigación forma-les se han realizado con terapias cognitivas y conductuales, pues han sido las de mejores resultados.

A continuación se presenta la revi-sión y actualización de los conoci-mientos acerca del tratamiento de las pesadillas en el trastorno de estrés postraumático (TEPT), que pretenden ampliar las herramientas farmacológicas y psicoterapéuticas con las que pueden contar los clí-nicos para su manejo. El presente artículo revisa la información dis-ponible hasta el momento respecto a los tipos de psicoterapias más utilizadas y los estudios que sobre ellas se han publicado.

Terapia cognitivo-conductual para las pesadillas

Uno de los puntos de partida para este tipo de psicoterapias es la teoría clásica del aprendizaje que, asocia-da con los estudios neurobiológicos realizados en las dos últimas déca-das, han dado un sólido sustento a sus bases conceptuales. Un aspecto

olvidado, pero no menos impor-tante, y de donde en gran medida surgieron los fundamentos para este tipo de intervenciones es el de las observaciones antropológicas llevadas a cabo por el etnólogo y psicólogo británico Kilton Stewart (1902-1965) a los integrantes de la tribu senoi, en Malasia, tras convivir con ellos durante quince años.

En sus escritos, Stewart resalta el valor que en esta tribu se les da a los sueños, hasta el punto que se les erige como una de las más impor-tantes instituciones sociales alrede-dor de los cuales giran las relaciones interpersonales. El autor describe la madurez psicológica excepcional y la gran capacidad de adaptación de sus habitantes (están exentos de enfermedades mentales), así como el tipo de convivencia totalmente pací-fi ca y armoniosa que mantienen, ca-racterísticas que atribuye a la forma como se aprovechan e interpretan los sueños en la comunidad.

Todas las mañanas, la familia se reúne alrededor del desayuno a escuchar los sueños de los más pequeños. Se analizan, se busca su signifi cado y luego se exponen en un consejo comunitario para extraer las lecciones que de ellos se desprendan: sueños no placen-teros o que produzcan temor son interpretados de forma tal que se busca siempre hacer de ellos algo positivo. Si, por ejemplo, un niño sueña que es atacado por un amigo,



al despertar su padre le aconseja que informe al amigo del hecho; el padre del amigo le dice que es posi-ble que él haya ofendido al soñante involuntariamente, por lo que debe darle un regalo, ser nuevamente amistoso con él y prevenir así que vuelva a ocurrir lo mismo en un futuro. Al niño se le enseña que todo personaje onírico es real e im-portante y, en esencia, permanente, que puede y debe ser domesticado y que siempre tendrá que enfrentarlo. El objetivo es traer los personajes oníricos a la vida cotidiana y no asustarse con ellos.

El senoi cree que cualquier ser hu-mano, con la ayuda de sus compa-ñeros o familiares, puede desafi ar, dominar y hasta utilizar todos los entes y fuerzas del universo onírico. Los personajes de los sueños sólo son malos mientras la persona les tema, retroceda ante ellos y se nie-gue a unirse estrechamente con ellos (1). La relación entre las prácticas de los senoi, la psicoterapia conductual que propone la exposición a las pe-sadillas y la psicoterapia cognitiva, que busca alterar su contenido, queda entonces en evidencia.

La psicoterapia cognitivo-conduc-tual, como se expone a continua-ción, ha demostrado ser eficaz, superior a la psicoterapia de apoyo y a grupos control y es, en la actuali-dad, el tratamiento psicoterapéutico de elección para las pesadillas en el TEPT.

Terapia conductual

El enfoque conductual sugiere que los síntomas del TEPT surgen tan to del aprendizaje del miedo durante el trauma, a través del condicio na-miento clásico, como del subsiguien-te mantenimiento del aprendizaje de evitación de las situaciones-estímu-lo, condicionadas a través del condi-cionamiento instrumental (2).

En condiciones normales, las si-tuaciones vividas en la vigilia son interpretadas de acuerdo con los es-quemas cognitivos de cada persona, pero cuando el individuo se enfrenta a una situación desconocida y trau-mática, como un evento amenazante para la vida o el bienestar de sí mis-mo o de otra persona (lo que sucede en el TEPT), no se logra integrar la experiencia de una forma adecuada, ya que no existen esquemas cogni-tivos para dicho suceso.

Los procesos de exposición con-sisten en enfrentar al paciente con información asociada al trauma, con el fi n de activar así la memoria traumática y exponer al paciente a sus recuerdos durante un período sufi ciente para que se habitúe y ma-neje la ansiedad, pero también para que pueda integrar nueva informa-ción correctiva (por ejemplo, que el reexperimentar la pesadilla no signifi ca que el evento vaya volver a ocurrir o que esté ocurriendo en ese momento y que, por lo tanto, deje de percibirlo como una amenaza).



En un comienzo, la presentación de la pesadilla produce un rápido incremento de la ansiedad, para luego estabilizarse y luego de algu-nos minutos comenzar a descender gradualmente. La ansiedad inicial disminuye con el paso de las sesio-nes de exposición. Se considera que este tipo de psicoterapia es efectiva, porque:

• La exposición rompe la asocia-ción entre el estímulo y la res-puesta emocional condicionada, lo que promueve la extinción de la respuesta por habituación.

• El proceso de confrontar deli-beradamente lo temido bloquea el refuerzo negativo conectado al miedo, con anulación cog-noscitiva de los pensamientos y sentimientos asociados al trauma.

• El revivir la pesadilla en sesio-nes terapéuticas da seguridad al paciente, pues la información enviada esta vez será que el sueño displacentero no es peli-groso (información correctiva).

• Va relegando el sentido de in-competencia personal y brinda al paciente la sensación de do-minio y valor.

Las técnicas de exposición que se han utilizado en el tratamiento de las pesadillas en el TEPT y que han mostrado mejores resultados son: (i) exposición prolongada /inundación (implosión), (ii) desensibilización sistemática y (iii) desensibilización

con movimientos oculares rápidos (3). Difi eren básicamente en la in-tensidad de la exposición: la prime-ra utiliza la exposición masiva con afrontamiento en la imaginación de la totalidad de las escenas de las pesadillas, y las dos últimas, la exposición gradual, que pasa de las escenas que producen menor ansie-dad a las de mayor intensidad.

Exposición prolongada

La terapia de exposición prolonga-da es una técnica psicoterapéutica basada en la evidencia y avalada por la comunidad científi ca por su efi cacia en el tratamiento del TEPT (4). En 1998, Jaycox y Foa sugerían que la exposición prolongada a los recuerdos traumáticos conduce a una reducción de los síntomas, porque el individuo aprende que los estímulos que le recuerdan el trauma no le causan daño, que re-cordar el trauma no implica revivir la amenaza, que se puede habituar a la ansiedad mientras permanece próximo a los recuerdos temidos, pues esta no será permanente y que la experiencia de ansiedad no concluye en la pérdida de control que tanto se teme (5).

De esta manera, la exposición da lu-gar a la mejoría, a causa de dos pro-cesos distintos: por la habituación de la ansiedad y por el aprendizaje de que la exposición no conduce al sujeto a la amenaza. Numerosos reportes han mostrado que con la



terapia de exposición prolongada disminuyen los síntomas del TEPT (6, 7).

Así, un estudio con seguimiento a seis meses, realizado en 49 pa-cientes con diagnóstico de TEPT y pesadillas frecuentes, en el que se empleó la terapia de exposición prolongada y relajación, mostró que tuvieron una mejoría signifi cativa en la frecuencia de presentación de las pesadillas y una reducción en la intensidad de la angustia generada por estas (8).

Aunque no se realizó en pacientes exclusivamente con diagnóstico de TEPT, es de mencionar un estudio efectuado en 170 pacientes con pe-sadillas crónicas, que compara la terapia de exposición, la terapia de relajación y el grupo control (pacien-tes en espera de tratamiento), pues evidenció una mejoría signifi cativa en la frecuencia de las pesadillas y del malestar asociado en los pacien-tes del primer grupo en compara-ción con los dos restantes (9).

Cuando la exposición se realiza sobre la pesadilla más temida y se potencia la aparición inicial de sen-timientos de ansiedad muy fuertes, se está empleando la modalidad de exposición, que se conoce como implosión o inundación. Utiliza el afrontamiento masivo de las esce-nas, hasta que la ansiedad se redu-ce de manera natural por el proceso de habituación.

En 1989, Cooper y Clum asignaron al azar a ocho veteranos de la guerra de Vietnam con TEPT a un grupo de tratamiento estándar (psicofarmaco-lógico) y a igual número de veteranos a un grupo de tratamiento estándar más inundación en la imaginación. Los sujetos tenían similares condi-ciones sociodemográfi cas, comorbi-lidad y medicación psicotrópica. Los resultados mostraron que el compo-nente terapéutico adicional mejoraba considerablemente los síntomas del TEPT, entre estos las pesadillas.

Keane, Farbank, Caddell y Zimering asignaron al azar a once veteranos de la guerra de Vietnam a un gru-po experimental (inundación en la imaginación) y otros trece a un grupo control. Los pacientes cum-plían criterios para TEPT, y tenían características sociodemográfi cas similares. Luego de un seguimiento a seis meses los autores observaron en los veteranos del primer grupo una mejoría significativa en los síntomas de reexperimentación e hiperactivación (5).

La terapia de exposición puede usar-se en personas de todas las edades que hayan experimentado eventos traumáticos diversos, como asalto, robo, violación, combates, etc. Se debe realizar en un ambiente psico-terapéutico seguro. La persona debe estar en capacidad de recordar los detalles de los sueños traumáticos y ser capaz de tolerar la ansiedad creciente, que inicialmente produce



el recuerdo de las pesadillas (10). El tratamiento estándar se realiza entre nueve y doce sesiones, una o dos veces por semana.

Sesiones 1 y 2. Se recolecta la in-formación pertinente acerca del trauma, específi camente de las pe-sadillas; se presentan a la persona los fundamentos de la psicoterapia; se le explican las medidas de higiene del sueño (modifi cación de hábitos), y se realiza el entrenamiento en técnicas de relajación muscular. Por último, se listan las pesadillas en orden ascendente en relación con la ansiedad que producen.

Sesiones 3 a 8. Se revisan las tareas realizadas en casa y se inicia la expo-sición en el consultorio. Se le solicita al paciente que imagine la pesadilla mientras la describe con el mayor detalle posible. A medida que la va recordando, se le alienta a recordar detalles más específi cos, sensacio-nes, sentimientos, pensamientos, etc. hasta alcanzar la emoción más intensa que pueda experimentar. Se le indica que no debe utilizar ninguna estrategia de evitación, pues la ansiedad paulatinamente disminuirá sola. El objetivo es que se exponga, se habitúe y se extinga la ansiedad sin utilizar la relajación.

La exposición se realiza entre 40 y 60 minutos y se debe reservar siempre un período posterior sufi -ciente para que el paciente pueda procesar la experiencia y, ahora sí,

relajarse. Nunca se debe terminar la sesión antes de que esto suceda ni en el momento de máxima ansie-dad, pues aumentaría esta última y reforzaría la evitación. Como se comentó, el paciente debe sentirse en un ambiente seguro y protegido, donde pueda experimentar lo que tanto teme.

Una vez superada la primera pesa-dilla, se continúa con la siguiente en la escala realizada al comienzo de la terapia. Una técnica útil para utilizar en casa como tarea es pedir-le al paciente que inmediatamente ocurra la pesadilla la escriba y la repase, al menos, una hora al día, durante varias semanas (9).

Sesiones fi nales. Se revisan los pro-gresos y las habilidades aprendidas, así como la discusión con el pa-ciente de los planes para mantener los logros obtenidos. El curso del tratamiento puede ser acortado o alargado, dependiendo de las nece-sidades de la persona y del progreso del tratamiento.

Desensibilización sistemática

Inicialmente denominada inhibición recíproca, esta técnica, ideada a fi nales de los años cincuenta por el psiquiatra sudafricano Joseph Wol-pe, está basada en el hecho de que al presentar al paciente un estímulo ansiogénico de forma gradual —en nuestro caso la pesadilla— y aso-ciarlo a otro estímulo incompatible,



como es la relajación, la respuesta condicionada (ansiedad) se inhibe paulatinamente.

Las escenas de los sueños son je-rarquizadas desde las que producen menor a mayor malestar, y se tra-baja gradualmente con cada una de ellas, alternándolas con relajación. Dos estudios controlados (11) en pacientes con pesadillas crónicas, aunque no asociados al TEPT, y utilizando como grupo control a pacientes en lista de espera, y con un total de 61 personas, mostraron que la desensibilización sistemática fue signifi cativamente superior al grupo control en reducir la frecuen-cia de las pesadillas (12). En lo que respecta al procedimiento:

1. Se le enseña al paciente la técnica de relajación muscular profunda.

2. Se establece una escala que mide el grado de ansiedad ante cada una de las escenas de las pesadillas y se entrena al paciente en el uso de las uni-dades subjetivas de ansiedad (USA), que van de 0 a 100 para cuantifi carla.

3. Se le solicita al paciente recor-dar una de sus pesadillas repe-titivas y escribir en una tarjeta, con el mayor detalle posible, cada una de las escenas en la secuencia que se presentan.

4. Se construye con el paciente una jerarquía de las escenas provocadoras de respuestas de

ansiedad, así: el puntaje supe-rior, es decir, el que corresponde a la escena que produce la ma-yor ansiedad, se ubica alrededor de 100 USA, y el inferior, entre 5 y 15 USA. El punto interme-dio entre los dos anteriores se puede ubicar alrededor de 50 USA, y a partir de ahí se van generando califi caciones sin que existan saltos de más de 15 USA entre ítems consecutivos.

5. Una vez jerarquizadas las esce-nas, se le pide al paciente que imagine la menos temida y que cuando llegue al momento de mayor ansiedad, a diferencia de lo que ocurre en la terapia de exposición prolongada, se relaje por completo, al igual que lo hizo al inicio de la sesión.

6. Se le instruye para que vuelva a imaginarla y a relajarse nue-vamente en el punto de máxima ansiedad y a repetir así el pro-cedimiento, varias veces.

7. Una vez relajado, y tras haber imaginado la escena sin llegar a sentir ansiedad, se le cita para una próxima sesión, la cual se inicia con esta misma escena, para continuar con la que sigue en la jerarquía, hasta eliminarlas todas y cada una de ellas (13).

Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares: estimulación sensorial bilateral

La técnica descrita inicialmente por la doctora Francine Shapiro, en



1987, surge de observar que cuando se realizan movimientos oculares sa-cádicos, por ejemplo, al leer un libro, se puede reducir la ansiedad provo-cada por pensamientos negativos o por preocupaciones (13). Alrededor de este hecho se inicio una serie de investigaciones, la primera de ellas con veteranos de la guerra de Viet-nam y denominada Estudio de Men-docino, por el sitio donde fue llevada a cabo, y que dio como resultado el desarrollo de la técnica denominada desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (DRMO) o Eye Movement Desensitization Re-processing (EMDR), y que se ha con-vertido en uno de los tratamientos efi caces para el TEPT, aprobado por la American Psychiatric Association, y que ha mostrado ser efectiva en reducir síntomas como las pesadi-llas (14, 15).

El método combina elementos teóri-cos, derivados de la teoría del apego, del afecto, de los aspectos neurofi -siológicos del procesamiento de la información, e integra elementos de varias escuelas psicoterapéuticas, como son la cognitiva, la conduc-tual, la sistémica, la psicodinámica, la gestalt, la programación neurolin-güística, entre otras.

En términos generales, la DRMO busca que la información congelada que queda en el cerebro después de un trauma y que se revive de dife-rentes formas, una y otra vez en el TEPT, sea desensibilizada, procesa-

da e integrada adaptativamente en el presente de una forma consciente.

Cuando una persona se expone a un evento traumático, la información que el cerebro recibe no se procesa de igual forma a como se hace con los eventos cotidianos. Debido a la sobrecarga de información y a lo inesperado del suceso, este queda al-macenado tal como se experimentó, sin contexto de tiempo y espacio (en la mente del paciente ocurre de for-ma vívida y exacta una y otra vez).

En circunstancias normales, las experiencias del día se procesan en la noche durante el sueño REM, en un mecanismo complejo que involucra diferentes neurotransmi-sores, especialmente acetilcolina y fl ujo de información entre distintas zonas cerebrales, como amígdala, hipocampo y corteza cerebral, lo que permite la integración de los recuerdos a nuestro archivo general de información.

En los pacientes con TEPT se han observado, por medio de la electro-encefalografía y de la tomografía por emisión de positrones, alteraciones neurofi siológicas que parecen ser las responsables del inadecuado proce-samiento de la información: inhibi-ción de la corteza cerebral izquierda, sobreactivación del hemisferio ce-rebral derecho e inhibición de las neuronas colinérgicas pedúnculo-pontinas del tegmento (responsables de generar el sueño REM) (16).



El aumento de la norepinefrina circulante, como consecuencia del evento estresante, hace que la con-centración de acetilcolina disminu-ya drásticamente y que se inhiba así el proceso de integración de la in-formación a la vida cotidiana de los sujetos, de forma tal que el recuerdo de los hechos, las emociones y los pensamientos relacionados con el suceso traumático se almacenen tal como sucedieron, sin ninguna modifi cación.

La DRMO funciona al estimular bilateralmente el cerebro mediante movimientos oculares sacádicos sincrónicos, ya que normaliza las ondas cerebrales en ambas cortezas y resincroniza la actividad de ambos hemisferios. Si la estimulación se realiza en presencia del recuerdo consciente del evento traumático, es posible el reprocesamiento de la información de este último (16).

La estimulación bilateral puede rea-lizarse sea con el movimiento de los ojos, escuchando sonidos por am-bos oídos o por el golpeteo bilateral de los dedos de la mano (tapping), lo que facilita la activación del cerebro mediante la liberación de acetilcoli-na y el fl ujo de nueva información al hipocampo y al cerebro anterior, lo que da como resultado el procesa-miento adecuado del recuerdo.

El efecto clínico es la desensibiliza-ción de las cargas emocionales, la resolución de las sensaciones cor-

porales, el cambio en las cognicio-nes disfuncionales y las imágenes asociadas al trauma, la instalación de nuevos esquemas cognitivos y la adquisición de habilidades para el manejo de las situaciones vitales.

Shapiro, en una muestra de 72 pa-cientes con diagnóstico de TEPT y divididos en grupo experimental y placebo, observó un alivio signifi cati-vo de las pesadillas en el grupo de tra-tamiento con DRMO. Los resultados obtenidos se mantuvieron a los tres meses de seguimiento, con mejoría además de la autovaloración y de las relaciones interpersonales (14).

Vaughan K. Wiese, de forma similar, con 10 sujetos con TEPT y con un promedio de tres sesiones de DRMO de una duración aproximada de 45 a 60 minutos, observó la mejoría de los síntomas, especialmente de las pesadillas (17). Entre tanto, Forbes, Creamer y Rycrott, en una mues-tra de ocho pacientes con TEPT y quienes recibieron cuatro sesiones semanales de 90 minutos de DRMO, observaron una notable mejoría de los síntomas (18).

Scheck, Shaeffer y Gillete, en un estudio con 60 mujeres con ante-cedente de trauma, divididas en grupo experimental y grupo control (“escucha activa” de sus síntomas) reportaron que hubo una mejoría en ambos grupos, pero signifi cati-vamente mayor en el grupo experi-mental (19).

Gómez-Restrepo C.


Marcus y cols. (20), en un estudio con 67 pacientes diagnosticados con TEPT, y repartidos aleatoriamente uno a uno en dos grupos, compara-ron la psicoterapia psicodinámica, la cognitiva o conductual con la DRMO. Los autores encontraron una mejoría signifi cativa en todos los pacientes, pero especialmente en aquellos que recibieron manejo con terapia de movimientos oculares.

De forma similar, Carlson y cols. (21), en una muestra con 35 vete-ranos de guerra con TEPT y dividi-dos en tres grupos de tratamiento: DRMO, relajación biorretroalimen-tada y cuidado clínico rutinario (grupo control), demostraron la superioridad de la DRMO sobre las otras intervenciones, con una me-joría sostenida a los tres meses de seguimiento.

Vale la pena mencionar que en la mayoría de los estudios menciona-dos se evidenció una mejoría no sólo de las pesadillas, sino también de los síntomas depresivos, de evita-ción y de todas las formas de reex-perimentación del trauma. Aunque parezca una técnica sencilla de llevar a cabo, no lo es, y se requiere una formación como clínico y un entrenamiento previo (22). Se han descrito las siguientes fases (18):

1. Toma de historia clínica y plan de tratamiento: en esta fase se evalúa el caso particular del paciente, su habilidad para

manejar las emociones y se fi -jan los objetivos específi cos del tratamiento.

2. Fase de preparación: se realiza el encuadre terapéutico y la alianza con el paciente. Se le enseñan técnicas de relajación y autocontrol para que pueda manejar la información per-turbadora que pueda aparecer durante las sesiones o entre estas. Se evalúa también aquí la posible presencia de ganancia secundaria, pues en caso de que exista, deberá resolverse previo al inicio de la terapia.

3. Fase de evaluación: en esta el paciente identifi ca la pesadilla que más le provoca malestar, la cognición y el afecto acom-pañante. Cada uno de estos elementos se cuantifi ca a través de unidades subjetivas de per-turbación (USP, de 0 a 10, de menor a mayor perturbación) y de la Escala de Validez de Cog-nición (VC, de 1 a 7, también de menor a mayor).

4. Desensiblización: se solicita al paciente que centre su aten-ción y visualice la imagen de la pesadilla, así como que repita interiormente las verbalizacio-nes o cogniciones negativas que lo acompañan, y que se concentre en la sensación fí-sica de ansiedad. Esto se hace mientras sigue con sus ojos el dedo índice del terapeuta, que es movido rápidamente de lado a lado, de 10 a 20 veces, a 30



o 35 centímetros de la cara del sujeto (16). Cada grupo de 10 a 20 movimientos sacádicos es considerado un set. Después de cada set, se le pide al paciente que borre la imagen y que haga una respiración profunda. Se-guidamente, que vuelva a traer la imagen y la cognición nega-tiva. Por lo tanto, mientras se centra en el grado de ansiedad generado y valora esta ansiedad en la escala USP, al mismo tiem-po se le pregunta “si ha cambia-do la imagen”, “si otra imagen le viene a la mente”, utilizando las respuestas del sujeto como indicadores de cambio (16).

5. Instalación: en esta fase se instala una cognición positiva que desplace a la negativa, que fue desensiblizada. Se repite la acción de la fase 4, pero en tor-no a la cognición que se desea establecer.

6. Escáner corporal: se identifi ca y procesa el material disfuncional residual, que usualmente se manifi esta como sensaciones corporales desagradables.

7. Fase de cierre: se reinstruye al paciente con técnicas de rela-jación y autocontrol y se lleva a su estado de equilibrio.

8. Reevaluación: esta fase se reali-za al comenzar cada sesión. Se le solicita al paciente acceder a las memorias previamente reprocesadas para observar sus respuestas y verifi car que la mejoría se haya mantenido.

En caso de que exista material perturbador, deberá trabajarse nuevamente con DRMO (18).

Como puede observarse, el trata-miento reconstituye la elaboración de los recuerdos traumáticos y toma el papel de agencia reguladora de los sueños.

Terapia cognitiva: tratamiento con ensayo de imágenes

Esta modalidad de intervención psi-coterapéutica tiene sus raíces en el trabajo de Isaac Marks, quien hacia la década de los setenta postuló como tratamiento para las pesadi-llas la alteración consciente de su contenido, a través del ensayo de un fi nal diferente, bajo la premisa de que la exposición, la abreacción y el dominio sobre estas lograba su desaparición (23).

Años más tarde, Barry Krakow y colegas retomaron este trabajo y postularon que las personas pue-den transformar el contenido de las pesadillas repetitivas si cambian y ensayan en su imaginación las es-cenas displacenteras por unas más agradables. Así iniciaron una serie de estudios con lo que llamaron tratamiento por ensayo de imágenes (en inglés imagery rehearsal thera-py), con hasta ahora prometedores resultados.

Las investigaciones sobre este tipo de terapia parten de reconocer que



las pesadillas no son eventos in-controlables para el ser humano. Se plantean, en cambio, como “há-bitos” o conductas aprendidas, y se reconoce que lo que las mantiene es el “hábito” de tener malos sueños. De este modo, tales estudios han desafi ado algunas teorías acerca de que los sueños están fuera del comando e infl uencia consciente de la persona (24).

Se considera que por ser las pesa-dillas una representación en imá-genes de un evento traumático, el trabajar mientras se esté despierto en confi gurar nuevas imágenes lo-gra cambiar el contenido del sueño en la noche. Ensayar las nuevas imágenes positivas (el nuevo sueño) no sólo reduce o elimina las pesadi-llas, sino que brinda dominio sobre estas, pues la persona cambia pau-latinamente la sensación de amena-za por una de satisfacción, a medida que el sueño va transformándose progresivamente (25).

A los pacientes se les indica escribir minuciosamente los detalles de la pesadilla; se les invita a cambiar el sueño de cualquier forma, según su deseo, y a escribir su versión alte-rada, para repasarla cada vez que vayan a acostarse. Se piensa que la mejoría ocurre porque el paciente, al tener que recordar la pesadilla, se expone repetidamente a ella; porque el cambiar el final y ensayarlo le da dominio sobre esta, y porque el observar que puede infl uir sobre su

contenido tiene un efecto de reestruc-turación cognitiva, en cuanto a que las pesadillas son incontrolables e in-modifi cables por quien las padece.

Hasta el momento, Krakow y cols. han publicado cuatro estudios que evalúan la efi cacia de la terapia por ensayo de imágenes en pacientes con TEPT (24). El primero de ellos fue realizado en 169 mujeres adultas jóvenes, víctimas de delitos sexuales, con diagnóstico de TEPT y pesadillas, por lo menos, una vez a la semana durante seis meses, como mínimo. Las participantes fueron asignadas al grupo de tratamiento (n=87) o al grupo control (lista de espera para tratamiento) (n=82), y se les realizó un seguimiento a tres y seis meses. Los resultados indicaron que el tra-tamiento fue efectivo en reducir la frecuencia y la gravedad de las pesa-dillas; el malestar asociado a estas, con mejoría de la calidad del sueño, y la cronicidad del TEPT (26).

El segundo estudio fue realizado en 19 mujeres adolescentes con síntomas de TEPT y pesadillas de cinco años de evolución y con se-guimiento a tres meses. Los resul-tados mostraron que el 71% de las pacientes reportó una disminución de la frecuencia de las pesadillas y del malestar asociado.

El tercer estudio fue realizado con 62 pacientes con TEPT, pesadillas e insomnio, y mostró que la terapia por ensayo de imágenes fue efectiva



en disminuir la frecuencia de las pesadillas asociadas y no asociadas al trauma después de 10 horas de tratamiento. No hubo grupo control (27).

El cuarto estudio se efectuó en 66 pacientes, quienes recibieron seis sesiones grupales de dos horas cada una, que incluían educación, higiene del sueño, control de los estímulos, terapia cognitiva para el insomnio y terapia con ensayo de imágenes, con un seguimiento a tres meses. La frecuencia de las pesadillas, el in-somnio, la ansiedad, la depresión y la gravedad del TEPT disminuyeron con el tratamiento (28,29).

Un estudio realizado en el Departa-mento de Psiquiatría de la Univer-sidad de Pittsburg en siete adultos víctima de crímenes violentos, con un diagnóstico de TEPT, y a quie-nes se les administró terapia de ensayo con imágenes para reducir las pesadillas postraumáticas y el insomnio, mostró una disminución clínicamente signifi cativa en la fre-cuencia de las pesadillas, así como mejoría en los autorreportes de la calidad de sueño (30).

Forbes y cols. (31), en un estudio con doce veteranos de la guerra de Vietnam, con diagnóstico de TEPT y pesadillas crónicas hasta de 20 años de duración, luego de administrar seis sesiones grupales de terapia de ensayo de imágenes, encontraron a los seis y doce meses de seguimien-

to, una mejoría considerable de la sintomatología (31).

Neidhardt y cols. (24), en un estudio con 20 pacientes con diagnóstico de TEPT, con un promedio de edad de 17 años y seguimiento a tres meses, utilizando como grupo control a pacientes en espera de tratamiento (n=10), encontraron entre el 72% de quienes recibieron terapia con ensayo de imágenes (n=10) una disminución en la frecuencia de las pesadillas; mientras en el grupo control la mejoría fue de tan sólo el 47% (24).

El tratamiento puede hacerse de forma individual o grupal. Se re-comiendan tres sesiones de tres horas cada una. Las dos primeras espaciadas una semana, y la úl-tima, a los 20 días de iniciado el tratamiento:

Sesión 1. Su contenido es primor-dialmente educativo. Se discuten algunos aspectos importantes de las pesadillas, como su relación con el insomnio, la interferencia que pro-ducen en el funcionamiento global de cada persona y los errores cognitivos (p. ej., su incontrolabilidad e inmodi-fi cabilidad). Luego de ello, se enseña que las pesadillas pueden ser en-tendidas como hábitos aprendidos, que modifi car unas puede contribuir a cambiar otras y que trabajar con ellas estando despierto puede modi-fi car su contenido, pues los sueños son una extensión de la vigilia.



Así se entrena al paciente en ejerci-cios de visualización e imaginación, que se dejan como tarea para la casa, y se le enseña la utilización de técnicas de relajación y de parada del pensamiento, para poder contro-lar las imágenes desagradables que pueden aparecer en la imaginación. Se explican, además, las reacciones que se pueden presentar a lo largo del tratamiento.

Sesión 2. El paciente debe escoger una de sus pesadillas y escribirla con el mayor detalle posible. Lo puede hacer como tarea para la casa o en el consultorio, con ayuda del tera-peuta, si hacerlo le ha resultado muy angustiante. Una vez la ha escrito, se instruye a la persona para “cambiar su pesadilla según lo desee”, pero se le indica que el fi nal debe ser pla-centero, pues la idea es apaciguar la emoción que produce el recuerdo y no crear fi nales matizados por senti-mientos de rabia y de venganza.

Se le indica escribir el nuevo sueño. En el caso de sesiones grupales, se invita a los participantes a discutirlo entre ellos, a olvidar la primera ver-sión y a enfocarse primordialmente en la nueva.

Los pacientes serán instruidos para ensayar el nuevo sueño, por lo me-nos, 5 a 20 minutos diarios, pero se les recuerda que no se deben trabajar más de dos distintos nue-vos sueños en una semana. De aquí en adelante no deben escribir más,

sino realizar el proceso mentalmen-te. La recomendación es ensayar el nuevo sueño inmediatamente antes de acostarse y, ojalá, sin realizar ninguna actividad. Algunos autores sugieren repasar el nuevo sueño también durante el día. Al ensayo del sueño puede seguir un ejercicio de relajación muscular progresiva.

Sesión 3. Se discute con el pacien-te los progresos, los cambios en la experiencia del sueño y las difi cul-tades que hayan podido surgir. Se le indica que utilice la técnica cada vez que sea necesario (27).

Conclusiones

Sin lugar a dudas, la psicoterapia es una intervención indispensable, necesaria y útil en el manejo de las pesadillas en el TEPT. La psicotera-pia cognitivo-conductual, con sus diversas técnicas, es defi nitivamen-te la modalidad que ha mostrado los mejores resultados.

Pese a las difi cultades en la obje-tivación de los datos y en la utili-zación de grupos control, se puede afi rmar que sus distintas técnicas son efi caces en reducir la frecuencia de las pesadillas y que la mejoría se mantiene a largo plazo. Las que hasta el momento han mostrado mejores resultados son: terapia de exposición prolongada, terapia de DRMO y terapia de ensayo de imá-genes. Se requieren más estudios controlados para evaluar la efectivi-



dad de las distintas intervenciones psicoterapéuticas.

Independientemente de la moda-lidad que se utilice, los objetivos buscados con estas terapias son que el paciente modifi que la cogni-ción que acompaña la pesadilla y se fortalezca frente a ella, haciéndose dueño de la situación, de manera que logre redirigir su sueño, mane-jar la pesadilla y hacerse vencedor frente a ella.

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CorrespondenciaHarold Muñoz Cortés

Servicio de Psiquiatría Hospital Militar CentralTransversal 3 Nº 49-00

Bogotá, Colombia [email protected]



Reglamentod e p u b l i c a c i o n e s

ObjetivosLa Revista Colombiana de Psiquiatría (RCP) es una publicación ofi cial de la Asociación

Colombiana de Psiquiatría, de carácter trimestral (marzo, junio, septiembre y diciembre) y su fi nalidad es difundir los distintos modelos de conocimiento que actualmente confi guran el cuerpo teórico y práctico de nuestra especialidad. En ésta pueden participar psiquiatras, residentes de psiquiatría, médicos no psiquiatras, psicólogos, fi lósofos y otros profesionales de la salud o interesados en esta área. Publica, en español o en inglés, trabajos originales, artículos de revisión o de actualización, reportes de caso de todas las áreas de la psiquiatría y la salud mental, artículos de epistemología, fi losofía de la mente y bioética y artículos sobre metodología de investigación y lectura crítica.

Contenido y forma de presentación

Idioma. Se publicarán artículos en español o en inglés.Editorial. El editorial es un comentario crítico, hecho con profundidad y preparado por el

director, los editores asociados o personas con gran experiencia del tema tratado.Presentación del número. La presentación del número es un comentario escrito por el(los)

editor(es) asociado(s) o editores invitados para que presenten los temas principales tratados en el número.

Artículos originales. Los artículos originales presentan resultados inéditos de investigación cuantitativa o cualitativa; contienen toda la información relevante para que el lector que lo desee pueda repetir el trabajo, así como evaluar sus resultados y conclusiones. Estos artículos deben tener resumen en español e inglés cada uno hasta de 1.500 caracteres, introducción, materiales y métodos (cuando sea pertinente se informará tipo de diseño, lugar dónde se realizó, participantes, desenlaces principales e intervención), resultados, discusión, conclusiones, agradecimientos (si se requiere) y referencias. Extensión máxima: 25 páginas. Los artículos pueden contener hasta 5.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las fi guras. El total de tablas y fi guras no debe exceder de 6. En este tipo de artículos es fundamental aclarar cuáles fueron las consideraciones éticas y si el estudio y el consentimiento informado (cuando sea necesario) fueron presentados y aprobados por el Comité de Ética de la Institución.

Artículos de revisión. Los artículos de revisión son enviados a la RCP o solicitados por el director o los editores asociados a especialistas del área y tratan a fondo un determinado tema, esto es, con amplia bibliografía, análisis y comentarios acerca de trabajos de otros autores. Estos artículos deben tener un resumen en español e inglés cada uno hasta de 1.500 caracteres, planteamiento del problema o introducción, desarrollo del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 20 páginas. Los artículos pueden contener hasta 4.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las fi guras. El total de tablas y fi guras no debe exceder de 5.

Artículos de actualización. El artículo de actualización está destinado a poner al día la información sobre temas relevantes en psiquiatría y salud mental. Son menos completos que los artículos de revisión y se enfocan en los últimos hallazgos. Estos artículos deben tener resumen en español e inglés, cada uno hasta de 1.500 caracteres, planteamiento del problema o introducción, actualización del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 15 páginas. Los artículos pueden contener hasta 3.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las fi guras. El total de tablas y fi guras no debe exceder de 4.

Reporte de caso. El reporte de caso es la presentación de la experiencia profesional basada en el estudio de casos particulares que revistan interés para el profesional y en el cual se discuta el tema y las posibles aproximaciones futuras. En general, los reportes de caso sugieren nuevas aproximaciones terapéuticas e hipótesis. Estos artículos deben tener, como mínimo, resumen en español e inglés (hasta de 1.500 caracteres), introducción, presentación del caso, breve revisión del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 8 páginas. Deben contener hasta 1.200 palabras, pero se exceptúan las referencias, las tablas y las fi guras. Es necesario escribir un párrafo con consideraciones éticas y con las precauciones que se tuvieron para proteger la confi dencialidad del(a) paciente.

Sección de Epistemología, fi losofía de la mente y bioética. Con el fi n de suscitar controversia y grupos de discusión, esta sección presenta, de manera educativa y crítica, artículos sobre los temas referidos. Éstos deben tener máximo 15 páginas de extensión.

Reglamento de Publicaciones


Sección de Metodología de investigación y lectura crítica. Esta sección presenta, de una manera educativa y crítica, artículos sobre los temas referidos e ideas sobre protocolos de investigación, que susciten controversia y grupos de discusión. Los artículos deben tener máximo 12 páginas de extensión.

Revista de libros y revistas. La «Revista de libros y revistas» es una sección dedicada a los comentarios y a las presentaciones de libros y artículos de revistas que orienten al lector respecto a su potencial uso. Extensión máxima: 2 páginas.

Correo, noticias y comunicaciones breves. Esta sección recopila opiniones y comentarios sobre el contenido de la Revista, su línea editorial o sobre temas de relevancia científi ca. Asimismo, presenta cartas con noticias de relevancia para el gremio. Extensión máxima: 2 páginas.

Agenda. La «Agenda» divulga eventos o hechos de contenido de interés para el área, actividades de la Asociación Colombiana de Psiquiatría o de otras asociaciones.

Cómo enviar material a la RCP

Lugar de envío, requerimientos y forma de evaluación. Los autores enviarán sus trabajos al director de la RCP, por correo electrónico ([email protected]) o por correo físico (carrera 18 No. 84-87, ofi cina 403, Bogotá, Colombia). Éstos deben ajustarse a los Requisitos uniformes para los manuscritos enviados a revistas biomédicas, del Grupo de Vancouver (1997). Todas las contribuciones serán evaluadas por dos revisores anónimos del Comité Editorial, que determinarán la calidad científi ca del material, la originalidad, la validez, la importancia del trabajo y la adaptación a las normas de publicación de la RCP.

Dicho Comité comunicará su aceptación provisional o su no aceptación para publicación, así como las posibles modifi caciones sugeridas en un plazo máximo de tres meses a partir de su recepción. La redacción se reserva el derecho de suprimir ilustraciones y alterar el texto sin que ello modifi que el contenido. Cada uno de los autores principales recibirá tres ejemplares de la Revista.

Carta de presentación. El artículo debe ir acompañado de una carta fi rmada por el autor principal y por los demás autores, en la cual se manifi este la revisión y aprobación del material por todos ellos. La carta debe especifi car si el material ha sido o no publicado en otros lugares, así como el nombre, la dirección, el teléfono y el correo electrónico de la persona a la cual se debe dirigir la correspondencia.

En caso de haber sido parcialmente o totalmente publicado en otro medio se requiere la aprobación, por escrito de los editores, para ser publicado en la RCP. Los conceptos de los trabajos son de total responsabilidad de los autores. Ni la Asociación Colombiana de Psiquiatría ni la Revista Colombiana de Psiquiatría se responsabilizan por tales conceptos emitidos. Una vez aceptado para publicación, el artículo admitido es de propiedad de la ACP y su reproducción física o por medios digitales deberá ser convenientemente autorizada por el director, por los editores asociados de la RCP y por el coordinador de publicaciones de la ACP.

Antes de la publicación, los autores deben informar si hay una relación (fi liación, fi nanciación) entre ellos y alguna institución pública o privada, que pudiera derivar en confl ictos de intereses. Los autores aceptan la responsabilidad defi nida por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med. 1997:336(4):309-15) y las recomendaciones sobre investigación clínica.

Cuando se informe sobre experimentos en humanos es indispensable tener la aprobación del comité de ética de la institución donde se realizó el estudio y el desarrollo de éste debe ser seguir lo lineamientos expuestos por la Declaración de Helsinki de 1964 y sus posteriores enmiendas, que se pueden encontrar en http://www.wma.net/s/ethicsunit/helsinki.htm.

En los artículos originales y reportes de caso no se deben mencionar los nombres de los pacientes, ni sus iniciales, ni los números de historia clínica, ni cualquier dato que permita su identifi cación. Los experimentos clínicos deben estar registrados en alguna base pública para (ClinicalTrials: http: //www.clinicaltrials.gov; International Clinical Trials Registry Platform [ICTRP]: http://www.who.int/ictrp/en/; LatinRec). Finalmente, en caso de estudios con animales, se deben añadir las consideraciones sobre investigación en éstos (si existe o no comité de investigación en animales, los cuidados que se tuvieron con estos, etc.).

Copias del material. Se deben enviar tres copias completas del artículo o material enviado (mecanografi ado a doble espacio, en papel blanco tamaño carta, escrita en una sola cara, con márgenes no inferiores a 2,5 cm), acompañadas de un disquete 3,5 HD o un CD con el texto en un único archivo PC de tipo DOC o RTF (MS-Word), gráfi cas en formato JPG o BMP y tablas con archivos para PC de tipo DOC (MS Word), XLS (MS Excel), AI (Adobe Illustrator) o EPS (Encapsulated Post Script). Las tablas o las fi guras deben ser enviadas en hojas y archivos independientes del archivo de texto.

Derechos de autor. Se solicita a los autores enviar, con la fi rma de cada uno, una carta dirigida al director de la RCP en la cual transfi eran los derechos de autor, de acuerdo con el siguiente



modelo: “Yo/Nosotros... autor(es) del trabajo titulado ‘...’, someto(emos) a la aprobación de la Revista Colombiana de Psiquiatría y cedemos, en caso de ser publicado por la Revista Colombiana de Psiquiatría, los derechos sobre el artículo a favor de la Asociación Colombiana de Psiquiatría, la cual podrá publicar el artículo en cualquier formato, ya sea físico y/o electrónico, incluido Internet. Por lo tanto, está prohibida cualquier reproducción total o parcial en cualquier otro medio de divulgación. En caso de desear publicar en otro medio, solicitaré autorización por escrito de la RCP y la ACP. Fecha: ... Firma: ...”.

Preparación del manuscrito. Los artículos deben ser mecanografi ados en espacio doble (esto incluye tablas de referencias), usando un solo lado de la hoja, con márgenes (laterales, superiores e inferiores) de mínimo 2,5 cm en todas las páginas. Todas deben estar numeradas.

En la primera página debe aparecer: (a) título; (b) nombres y apellidos de los autores con sus grados académicos más importantes y su afi liación institucional acompañada de la respectiva dirección (los nombres serán publicados en el orden y manera que fueron enviados); (c) indicación del autor responsable de la correspondencia; (d) un título abreviado (titulillo) que no exceda los cuarenta caracteres, para identifi cación de las páginas impares; (e) si el artículo recibió ayuda o auxilio de alguna agencia de fi nanciación; (f) si el artículo se basa en una tesis académica, se debe indicar el título, el año y la institución donde fue presentado; (g) si el trabajo fue presentado en reunión científi ca, se debe indicar el nombre del evento, el lugar y la fecha, y (h) si alguno de los autores tiene confl icto de interés en el tema expuesto en el artículo por ser ponente o speaker del laboratorio, trabaja como asesor, consultor o comité de algún laboratorio.

La segunda página debe presentar un resumen (en español y en inglés) estructurado, con una extensión no superior a 1.500 caracteres y con una lista de máximo cinco palabras clave (en español y en inglés). Éstas últimas deben corresponder a las propuestas en la lista de los Descriptores en Ciencias de las Salud (DeCS), de BIREME (disponible en http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm) y a las keywords indexadas en el Medical Subject Headings (MeSH) del Index Medicus (disponible en http://www.nlm.nih.gov/mesh/). El resumen indicará los objetivos del trabajo, los procedimientos básicos utilizados (métodos), los resultados principales (aquí se presentan datos específi cos y su signifi cación estadística, si es el caso) y las conclusiones principales.

Las tablas y las fi guras (gráfi cas, fotografías, dibujos o esquemas) deben aclarar o aportar al texto, no duplicar el contenido. En términos generales, se recomienda un máximo de seis. Cada una debe tener un título en la parte superior y si es el caso anotaciones en la parte inferior. Deben clasifi carse (números arábigos) de acuerdo con el orden de aparición en el texto y sitio de inclusión. Algunas requieren permiso del editor y el crédito respectivo a la publicación original. Estas tablas y fi guras deben ser enviadas en archivos y hojas independientes.

Las referencias en el texto, en subtítulos y en fi guras deben ser enumeradas consecutivamente en el orden en que aparecen en el texto. Se utilizarán para ello números arábigos (números índices) dentro de paréntesis.

Respecto a las abreviaturas, serán indicadas en el texto en el momento de su primera utilización. Posteriormente se seguirá utilizando únicamente la abreviatura.

Los agradecimientos deben ser concisos, directos y dirigidos a personas o instituciones que contribuyen sustancialmente al artículo. Deben ir antes de las referencias bibliográfi cas.

Las referencias bibliográfi cas se insertan en el texto y se numeran consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez. El estilo y la puntuación de las referencias sigue el formato que recomienda Requisitos uniformes, citados anteriormente. Las abreviaturas de las revistas deben estar conformes con el estilo utilizado en el Index Medicus.

Aun cuando todo depende del artículo en general, se aconseja la inclusión de hasta cuarenta referencias bibliográfi cas para artículos originales, sesenta para artículos de revisión, cuarenta para artículos de actualización, quince para reportes de caso y doce para las secciones de «Epistemología, fi losofía de la mente y bioética», «Metodología de investigación y lectura crítica».

La exactitud de las referencias bibliográfi cas es de responsabilidad de los autores. La lista de las referencias debe seguir el modelo de los ejemplos citados a continuación:

1. Artículos de publicaciones periódicas (un autor): Streiner DL. Thinking small: research designs appropriate for clinical practice. Can J Psychiatr. 1998;43(7):737-41.

2. Artículos de publicaciones periódicas (dos a seis autores): enumere todos los autores: Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Inter Med. 1996;124:980-3.

3. Artículos de publicaciones periódicas (más de seis autores): enumere los primeros seis autores seguido por et al. Ramos A, Fraga S, Krieger M, Jardim S, Curi R, Ferreira F, et al. Aspectos psiquiátricos da intoxicacao ocupacional pelo mercúrio metálico: relato de un caso clínico. Rev Bras Psiquiatr. 1998;20:200-6.



4. Artículos sin nombre del autor: Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J. 1994;84:15.

5. Libros: Reichel-Dolmatoff G, Desana P. Simbolismo en los indios tukano del Vaupés. 2 ed. Bogotá (Colombia): Nueva Biblioteca Colombiana de Cultura; 1986.

6. Capítulos del libro: Kessler HH. Concepto de rehabilitación. En: González R. Rehabilitación Médica. Barcelona (España): Masson S. A.; 1997. p. 1-5.

7. Libros en que los editores son autores Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996.

Otros tipos de referencia deberán seguir las indicaciones dadas en el documento del International Committee of Medical Journal Editors (Grupo de Vancouver), disponible en internet en http://www.icmje.org.

El autor debe enviar los datos de correspondencia: la dirección de su ofi cina o consultorio y la dirección electrónica. Si son varios autores, sólo es necesario enviar los datos de uno de ellos.

Anualmente la RCP ofrece a los autores, como estímulo a su participación, los premios (mención de honor y reconocimiento en dinero o especie) Héctor Ortega Arbeláez, al mejor artículo publicado por un profesional en el área de la salud, y Humberto Rosselli Quijano, al mejor artículo publicado por un residente de psiquiatría y el premio al mejor artículo no original. El jurado califi cador está integrado por un miembro del Comité Científi co de la ACP, un miembro del Comité Editorial y el director de la Revista o su delegado. Estos premios serán entregados en el marco del Congreso de nuestra asociación.

El director y el Comité Editorial de la RCP invitan a los colegas y otros profesionales a participar y permitir así el desarrollo y crecimiento de la Revista.

Publicación trimestral de la Asociación Colombiana de Psiquiatría.

ISSN: 0034-7450.

Las opiniones expresadas en los artículos fi rmados son de los autores y no coinciden necesariamente con las de los editores de la Revista Colombiana de Psiquiatría.

Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de productos, dosificación y método de empleo, corresponden a la experiencia y al criterio de los autores.

Todos los textos incluidos en la Revista Colombiana de Psiquiatría están protegidos por derechos de autor. Conforme a la ley, está prohibido su reproducción por cualquier medio mecánico o electrónico, sin permiso escrito del autor.

Suscripciones:

Internacional: 120 dólares anuales. Nacional: 100.000 pesos anualesIncluye 4 números y un suplemento.

246 S Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI, Suplemento No. 1 / 2007

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Publicación trimestral de la Asociación Colombiana …...Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008 Nuestra portada Jorge Valencia Rey Diablo 1962 30 x 75 cm Técnica