Punción lumbar

En medicina, una punción lumbar es un procedimiento de diagnóstico que se lleva a cabo para recoger una muestra del Líquido cefalorraquídeo para un análisis bioquímico, microbiológico y citológico, o en raras ocasiones para disminuir la presión del fluido cerebroespinal.

Propósitos

El propósito más común para recoger una muestra de líquido cefalorraquídeo mediante una punción lumbar es confirmar o descartar la sospecha de meningitis, ya que no hay otra herramienta fiable con la que la meningitis puede ser excluida y es a menudo una amenaza para la vida, pero una condición muy tratable. Los niños pequeños comúnmente requieren punción lumbar como parte de la rutina para diagnosticar la fiebre sin motivo, ya que tienen un riesgo mucho mayor de meningitis que las personas de edad y no siempre muestran signos de irritación meníngea.

Método de aplicación

El proceso, que efectuado por profesionales entrenados, no implica más que una pequeña molestia en el momento de la colocación de la anestesia cutánea, consiste en la inserción de una aguja, con un mandril en su interior(aguja de punción lumbar) hueca entre las vértebras lumbares L3/L4 o L4/L5 (lugares escogidos debido a las facilidades anatómicas que posee la columna a este nivel y a que la médula termina entre L1 y L2 en adultos, y en infantes entre L2 y L3) hasta llegar al canal raquídeo (espacio subdural). El LCR fluye pasivamente gracias a la presión del mismo y no debe ser aspirado bajo ningún concepto. La cantidad de líquido recogido deberá ser la mínima indispensable y dependerá del tipo de análisis a realizar y de la enfermedad que se esté investigando. Previo al proceso se desinfecta la zona de punción con tintura de yodo.

Después, el paciente deberá permanecer en posición supino (boca arriba) durante 4 a 6 horas y beber mucho líquido para facilitar la recuperación y evitar la ocurrencia de una de las complicaciones más frecuente que es la cefalea post-punción.

Procedimiento

Primero proceda a describir el equipo mínimo o necesario para realizar la punción lumbar.

(1) Curita que se usa al final, (01) Jeringa de anestesia, (02) cepillos de antisepsia, (01) válvula para columna y tubos, (02) piezas que forman la columna de presión, (01) aguja de punción lumbar (amarilla debajo de la etiqueta anaranjada), (01) vial de anestesia, (01) aguja larga para "Obtener" la anestesia del vial (verde), (01) aguja corta para inyectar la anestesia (anaranjada), (04) tubos de obtención de muestra de líquido cefalorraquídeo con tapa para sellar a prueba de derrame y estériles

El siguiente paso es la preparación de los tubos de punción lumbar se colocan en el porta-tubos del equipo.

En la foto se muestra la preparación de la columna de presión del equipo de punción lumbar. Las columnas tienen una escala en centímetros de agua. Se toman las 2 piezas de la columna que tienen marcas en forma de punta de flecha y se hacen coincidir tanto las puntas como la secuencia de números y luego se toma la válvula azul y se enrosca de la columna. Hay un tubo flexible que se conecta de la aguja de punción lumbar y en la válvula azul. La rosca inferior de la válvula sirve para ENROSCAR el tubo de la muestra. Al enroscarlo, la válvula se abre hacia el tubo, vaciando el contenido de la columna en el tubo.

Idealmente el paciente debe estar en posición de decúbito lateral con el cuerpo en flexión forzada, los muslos y piernas en flexión sobre el abdomen y los brazos sosteniendo los muslos, con el cuello en flexión, dando a todo el cuerpo la posición fetal. Visto desde arriba el paciente está en forma de "C".

Lo primero que se hace en el procedimiento de punción lumbar es la antisepsia. Se utilizan para este fin los cepillos y el yodo. Nótese que se debe comenzar por el centro del área aproximada de la punción hacia la periferia en movimientos "espirales" tratando de no pasar nunca por un área ya cubierta. Use los 2 cepillos con yodo haciendo el mismo recorrido. Debe abarcar incluso el área de la cresta ilíaca postero-superior y sus alrededores para poder TOCARLA a la hora de usarla como punto de referencia y no "ensuciar los guantes en el proceso". Luego se debe secar con las gasas extra.

Lo siguiente es tomar los puntos de referencia de la punción lumbar: Se traza una línea imaginaria desde la espina ilíaca postero-superior de un lado hasta la del otro. El espacio intervertebral que se palpa entre una apófisis espinosa vertebral y otra (depresión que coincida con la línea imaginaria) es el indicado para la realización de la punción. La ubicación más fina se hace con la palpación (note el dedo pulgar del explorador palpando la espina con el dedo medio y buscando el espacio con el pulgar)

Con una inyectadora EXTRA (no la de anestesia) se puede realizar una pequeña marca en el sitio de la punción lumbar e incluso un espacio más abajo en caso de necesitar realizarla en otro espacio (nunca se sabe). Vea las marcas en forma de círculo pequeñas. Se logran haciendo vacío halando el émbolo de la jeringa manteniendo la misma presionada contra la piel. Este método es muy efectivo ya que la marca no se quita ni con la aplicación de anestesia ni con nueva asepsia y permite la referencia una vez que se coloca el campo y ya no se ven las espinas ilíacas.

Es hora de colocar los campos de la punción lumbar. Dicho campo tiene una cinta adhesiva a la cual le quitamos la cobertura y que sirve para fijarlo en el cuerpo del paciente. La cinta debe ir en la parte superior hacia el paciente. La VENTANA del campo se debe hacer coincidir con las marcas hechas para la punción.

En la punción lumbar debe ser colocado, además debajo del cuerpo del paciente. Sin tocar cosas no estériles con los guantes limpios.

Se muestra la jeringa de anestesia de la punción lumbar con la aguja "larga". Nótese la extraña pieza blanca articulada a la altura de la aguja de metal. Dicha pieza se extiende como un puente militar o como una pierna en extensión sobre la aguja y tapa la parte punzante lo cual la hace más segura al final. Nunca debe reutilizar la tapa que trae originalmente la aguja o puede usted mismo sufrir un accidente; para evitar eso es que se diseñó la pieza extraña articulada.

Con la aguja "larga" se toma la anestesia del vial que trae el equipo de punción lumbar. La aguja "corta" no debe usarse para tomar la anestesia del vial porque no llega hasta el fondo y, como va a ser utilizada en la inyección, no debe contactar ninguna superficie para no doblarse, o sufrir melladuras.

La aguja "corta" es la que se va a utilizar para la anestesia.

En la administración de anestesia, se debe punzar perpendicular a la piel en el mismo sentido de la futura punción lumbar sin miedo a que penetre anestesia en el espacio del líquido cefalorraquídeo (por eso es que la hicieron corta). Se hace presión negativa para verificar que no esta en un vaso sanguíneo y se inyecta la anestesia al mismo tiempo que se retira lentamente la aguja dejando un "camino" de anestesia. USE como referencia las marcas que hizo antes.

Se hace con la siguiente trayectoria: No es completamente perpendicular a la piel sino de 5° a 10° hacia abajo para compensar la inclinación propia del decúbito lateral y entre 5° y 10° de inclinación hacia el extremo cefálico para compensar la curvatura de la columna y no chocar con la cara superior del cuerpo de la vértebra inferior. Fíjese en los planos de abajo. En azul se muestra el plano paralelo a la cama con una elipse que representa al cuerpo y se muestra la inclinación de 10° de la aguja con respecto a la cama pero que entra perpendicular al cuerpo. En el segundo plano, la línea azul es perpendicular al explorador, se hace un ángulo de 10° para evitar que la aguja choque con la vértebra inferior.

Los pasos de la obtención del líquido y de la medición de la presión los publicaré luego porque no logré fotografiarlos, pero se los voy a explicar. Al ir avanzando con la aguja, van a sentir resistencia. Dicha resistencia disminuye de forma SÚBITA y eso se siente en la mano. Al sentirlo, se debe extraer el guiador de la aguja de punción lumbar. (ver la foto que muestra la aguja con una pieza atrás que es el guiador).

Ahora, cuando retiramos la aguja y hemos parado cualquier sangrado con la gasa, se coloca la curita y se le pide al paciente que se mantenga acostado al menos 2 horas. Se administra analgésicos si el paciente los pide y no están contraindicados. Recuerde que hay una cefalea secundaria post-punción que es muy desagradable.

Contraindicaciones absolutas:

La única contraindicación absoluta que existe es la infección cutánea y de tejidos profundos de la región lumbar.

Contraindicaciones relativas:

- Hipertensión intracraneal por el riesgo de enclavamiento por descompresión rápida.

- Alteraciones de la coagulación (trombocitopenia <50000 o prolongación del PT y PTT). Pueden ser corregidas antes de la punción

Complicaciones:

La complicación más frecuente es la presencia de cefalea postpunción. Su incidencia varia según las series, pero se estima que oscila entre el 15-30 por ciento. Suele desaparecer en 3-4 días tras guardar reposo en cama, procurando mantener una ingesta hídrica abundante.

Otras complicaciones son la presencia de dolor radicular secundario a la irritación de alguna raíz y dolor lumbar. La implantación de tumores epidérmicos como consecuencia de PL es una rara complicación