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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE PEDIATRÍA
HOSPITAL DE NIÑOS DE MARACAIBO
PUNCION LUMBAR EN LACTANTE MENOR DE 3 MESES CON ENTEROCOLITIS AGUDA O INFECCION URINARIA
Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar
al título de Especialista en Pediatría TUTOR: AUTOR: Dr. Mervin Chávez Hernández Félix Gabriel Urina Gutierrez C.I.: V- 7.604.698 C.I.: 12.636.769 Especialista en Puericultura y Pediatría Médico Doctor en Ciencias Médicas
Maracaibo, Octubre 2014
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DEDICATORIA
A Dios, al darme fortaleza, amor, esperanza para cumplir mis metas y permitirme realizar un sueño. A mi esposa por estar siempre a mí lado, luchando día a día para que este logro fuese posible. A mis hijas por su inocencia en el conteo regresivo del tiempo para tenerme a su lado. A mis padres, por su apoyo incondicional, por enseñarme valores importantes en la vida, lo cual me permitió lograr los propósitos trazados.
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AGRADECIMIENTOS A DIOS todo poderoso sobre todas las cosas. Al Dr. Mervin Chavez quien siempre me acompaño en el camino académico, brindándome confianza y apoyo desde el inicio de mi formación como pediatra. A la Dra. Eunice Portillo por sus oportunos consejos, guiándome y demostrándome que la constancia y la perseverancia me llevarían al final de mis metas. Al Dr. Alberto Rodríguez por su confianza y apoyo, importantes para mi camino profesional. A todos mis profesores adjuntos del Hospital de Niños de Maracaibo por sus enseñanzas, y a todas aquellas personas que me ayudaron de una u otra manera en la elaboración de mi trabajo.
Mil gracias!
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Urina Gutierrez, Félix Gabriel. “PUNCION LUMBAR EN LACTANTE MENOR DE 3 MESES CON ENTEROCOLITIS AGUDA O INFECCION URINARIA” (2014). Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Pediatría. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela, 40p.
RESUMEN
Objetivo: Comparar la efectividad de la punción lumbar como método diagnostico de meningitis bacteriana aguda en lactante menor de 3 meses de edad con enterocolitis aguda ó infección de vías urinarias no documentada. Métodos: Se realizó una investigación explicativa, prospectiva y comparativa con un diseño no experimental. Los pacientes seleccionados fueron divididos en dos grupos: Grupo A: lactantes menores de 3 meses con signos y síntomas de infección urinaria no documentada y Grupo B: lactantes menores de 3 meses con signos y síntomas de enterocolitis aguda, atendidos en la Emergencia del Hospital de Niños de Maracaibo. Se aplicó análisis estadístico de tipo descriptivo por medio del cálculo de la distribución numérica y porcentual. Resultados: Los niños más afectados fueron los de 2 meses de edad (grupo A: 42,5% y grupo B: 50%), con predominio en el sexo masculino (grupo A: 57,5% y grupo B: 62,5%). Los principales signos y síntomas encontrados en los pacientes con infección urinaria fueron la fiebre (97,5%), seguidas del vómito (32,5%) y llanto con la micción (27,5%); mientras que en los lactantes con enterocolitis aguda se observó que todos presentaron diarrea con sangre (100%), seguido de fiebre (60%). Todos los exámenes de orina y heces fueron patológicos (100%). El estudio citoquimico del líquido cefalorraquídeo resulto negativo en todos los pacientes del grupo A; mientras que en el grupo B, dos de ellos resultaron patológicos (5%). En todos los pacientes del grupo A y B el resultado del cultivo y Gram de líquido cefalorraquídeo fue negativo. Conclusiones: Los resultados anteriores demuestran que no se diagnostico meningitis bacteriana aguda en los lactantes menores de 3 meses con infección de vías urinarias o enterocolitis aguda no documentadas evidentes, por lo que se sugiere realizar la punción lumbar en aquellos lactantes clínicamente enfermos o con manifestaciones neurológicas evidentes. Palabras claves: Punción lumbar, Lactantes menor, Enterocolitis aguda, Infección urinaria.
Correo electrónico: [email protected]
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Urina Gutierrez, Félix Gabriel. “LUMBAR PUNCTURE IN INFANTS LESS THAN 3 MONTHS OR INFECTION WITH ACUTE URINARY ENTEROCOLITIS” (2014). Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Pediatría. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela, 40p.
ABSTRACT
Objective: To compare the effectiveness of lumbar puncture as a diagnostic method of acute bacterial meningitis in infants younger than 3 months of age with acute infection or urinary tract undocumented enterocolitis. Methods: An explanatory, prospective and comparative research with a non-experimental design was conducted. The selected patients were divided into two groups: Group A: infants younger than 3 months with signs and symptoms of unreported and Group B urinary tract infection: infants younger than 3 months with signs and symptoms of acute enterocolitis, seen at the Emergency Hospital children of Maracaibo. Descriptive statistical analysis by calculating the number and percentage distribution was applied. Results: The most affected were children 2 months of age (group A: 42.5% and group B: 50%), predominantly in males (group A: 57.5% and group B: 62.5 %). The main signs and symptoms found in patients with urinary tract infection were fever (97.5%), followed by vomiting (32.5%) and crying with urination (27.5%); whereas in infants with acute enterocolitis was found that all had bloody diarrhea (100%), followed by fever (60%). All urine and feces were pathological (100%). Cytochemical study of cerebrospinal fluid resulted negative in all patients in group A; while in group B, two pathological conditions (5%). All patients in group A and B the results of culture and Gram cerebrospinal fluid was negative. Conclusions: Our results demonstrate that non-acute bacterial meningitis was diagnosed in infants younger than 3 months with urinary tract infection or acute enterocolitis undocumented obvious, so it is suggested that lumbar puncture in those clinically ill infants or with neurological manifestations evident. Keywords: Lumbar, Infants less, acute enterocolitis, urinary tract infection. Email: [email protected]
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INDICE DE CONTENIDO
Pág. Dedicatoria ……………………………………………………………..…………. iv
Agradecimiento …………………………………………………………………….. v
Resumen ………………………………………………………….……………..….. vi
Abstract …………………………………………………………………………..… vii
Índice de Contenido ……………………………………………………………... viii
Índice de Tablas ……………………………………………………………………. ix
Índice de Figuras …………………………………………………………………… xi
Introducción ..................................................................................................... 1
Materiales y Métodos ...................................................................................... 8
Resultados ...................................................................................................... 10
Discusión ......................................................................................................... 19
Conclusiones …............................................................................................... 23
Recomendaciones…........................................................................................ 24
Literatura Citada ….......................................................................................... 25
Anexos….......................................................................................................... 27
ix
ÍNDICE DE TABLAS
Pág.
TABLA 1 Distribución de la muestra según edad …………………….……..
12
TABLA 2 Distribución de la muestra según género …………………………
13
TABLA 3 Estudio citoquimico del líquido cefalorraquídeo en la muestra de estudio ………………………………………………..
17
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ÍNDICE DE FIGURAS
Pág.
FIGURA 1 Principales signos y síntomas en los lactantes con infección urinaria …………………………………………………….
14
FIGURA 2 Principales signos y síntomas en los lactantes con enterocolitis aguda …………………………………………………..
15
FIGURA 3 Distribución de la muestra según examen de labo- ratorio……………………………………………………………………
16
FIGURA 4 Cultivo y Gram del LCR en los dos grupos evalua- dos …………………………………………………………………….
18
xi
INTRODUCCIÓN
Uno de los mayores problemas a los que se enfrenta el pediatra continuamente
es la evaluación y manejo a nivel de la emergencia de niños menores de 3 meses de
edad con fiebre y sin un foco aparente, debido a la posibilidad de desarrollar una
infección bacteriana grave tal como la meningitis, infección urinaria, neumonía,
sepsis, o enteritis bacteriana(1). Por lo general, se efectúa una búsqueda rutinaria, el
cual incluye la práctica de la punción lumbar para realizar el examen del líquido
cefalorraquídeo (LCR). Sin embargo, la utilidad de tal procedimiento no ha sido
medida, de acuerdo con la información disponible. La causa más frecuente de fiebre
en los niños son las infecciones vírales, pero existen además agentes bacterianos
responsables de la fiebre(1,2).
La punción lumbar (PL) es una técnica mediante la cual se accede al espacio
subaracnoideo espinal a nivel de la cisterna lumbar utilizando una aguja. En la
mayoría de las ocasiones, la PL se realiza para extraer una muestra de líquido
cefalorraquídeo (LCR) con fines diagnósticos, siendo de gran utilidad en
enfermedades del sistema nervioso central (meningitis, encefalitis, enfermedad de
Guillain-Barré, enfermedades desmielinizantes, infiltración leucémica, hemorragia
subaracnoidea, entre otras), aunque también se utiliza para la administración de
medicación intratecal, fundamentalmente en el tratamiento de enfermedades
oncológicas con infiltración del sistema nervioso central(3,4).
La PL está contraindicada en aquellos pacientes que presentan síntomas o
signos de incremento de la presión intracraneal. En estos casos, existe el riesgo de
herniación cerebral, al realizar la PL. También está contraindicada en los niños con
inestabilidad hemodinámica, coagulopatía o que presenten infección de los tejidos
del lugar donde se va a realizar la PL. Las complicaciones más frecuente es la
cefalea y/o dolor de espalda postpunción. Esta complicación es más frecuente en
niños de más de 10 años de edad. Otras complicaciones como vómitos, parálisis
temporal, quiste epidermoide, hemorragias epidural, subdural y subaracnoidea y
deterioro brusco neurológico o respiratorio, son mucho menos frecuentes(5,6).
xii
Para prevenir la aparición de un quiste dermoide, siempre se debe avanzar con
el estilete dentro de la aguja. Del mismo modo, para prevenir el deterioro respiratorio,
relativamente frecuente en RN y pretérminos muy enfermos, se debe evitar la flexión
extrema del cuello, administrar oxígeno y ventilar antes del procedimiento y realizar
la PL en posición de sentado. La incidencia de introducción de una infección, con
producción de una meningitis bacteriana, discitis, osteomielitis o asbceso epidural, es
extremadamente baja. La herniación cerebral es una posible complicación de la PL
que puede ser evitada si se sospecha hipertensión intracraneal, considerando ante la
duda la realización de una TAC previa al procedimiento. De un 20 a 40% de las PL
son traumáticas, limitando la información de la prueba(7). Para la interpretación del
LCR se debe tomar en cuenta:
- El análisis del LCR obtenido por PL debe incluir presión de apertura,
apariencia, tinción de Gram, contaje de leucocitos, recuento diferencial,
concentración de glucosa, proteínas y cultivos, así como otras pruebas especiales
disponibles en el país como el Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR) y
aglutinación con látex (7,8).
- Presión de apertura: Este paso no siempre es respetado, pero es de suma
importancia para el manejo clínico del paciente. La presión normal depende de la
posición del paciente durante su toma así como la edad.
- En posición sentada: (en mm. de agua) Recién nacido = 1,5-8 mm de agua
Menor de 6 años = 4-8 mm de agua En general, el valor normal va desde 7 mm. H2O
hasta 18 mm. H2O en decúbito lateral. En la meningitis es común observar valores
de 20 mm H2O a 50 mm H2O (7,9).
- Apariencia: Normalmente es clara. La presencia de valores >200
leucocitos/mm3 y/o >400 hematíes/mm3 y/o >105 UFC de colonias bacterianas y/o
elevada concentración de proteínas, enturbian el LCR (10).
- El aspecto del LCR evidencia diferentes situaciones clínicas (1):
xiii
Color xantocrómico: está relacionado al color amarillento/amarillento-
anaranjado en el sobrenadante luego del centrifugado. Se observa en ictericia
neonatal; sin embargo, también puede ser el resultado de hemorragias, presencia de
bilirrubina en el curso de ictericia (por ejemplo leptospirosis) o elevada concentración
de proteínas, sangramiento cerebral o hemorragia subaracnoidea, obstrucción de
médula espinal y punción traumática. En este último caso, la primera muestra
recolectada se observa sanguinolenta y se aclara en el segundo y tercer tubos.
Apariencia turbia: en los casos de meningitis bacteriana aguda, la elevada
concentración de las mismas (proteínas > 150 mg/dl) justifican dicha apariencia.
También se observa en casos de infiltración celular en enfermedades hemato-
oncológicas y presencia de proteínas en LCR. Color marrón, naranja o amarillo:
hiperproteinorraquia, sangramiento de larga data (más de 3 días) en LCR,
hiperbilirrubinemia e hipercarotinemia.
La positividad de la Tinción de Gram depende de la concentración bacteriana
en LCR. Si la concentración bacteriana está por encima de 105 unidades formadoras
de colonias/ ml la positividad es de 80-90% sin administración de antibióticos previos.
Disminuye a un 25% de positividad si el LCR contiene menos de 103 UFC/ml(11,12).
Con respecto al agente etiológico, el Streptococcus pneumoniae tiene 90% de
positividad en el Gram, Hib 86% y Neisseria meningitidis 75%. Esta tinción es
positiva en 50% de las meningitis por gérmenes Gram negativos y en menos del 50%
para Listeria monocytogenes (13,14).
Recuento celular y diferencial: Los valores normales del contaje celular en LCR
están relacionados con la edad. Usualmente, en la meningitis bacteriana se observa
un contaje celular mayor de 1000 cél/mm3 con predominio de leucocitos
polimorfonucleares (PMN), hipoglucorraquia e incremento de los valores de proteína.
Es normal que el contaje de leucocitos PMN se incremente después de las primeras
48 horas del diagnóstico y luego haya un descenso (7,14,15).
Por otra parte, la infección de vías urinarias (IVU) es una entidad clínica
inducida por la invasión, colonización y multiplicación microbiana del tracto urinario
xiv
que sobrepasa la capacidad de los mecanismos de defensa del huésped, y es
expresión de alteraciones morfológicas o funcionales. Es causa frecuente de
morbilidad, afecta al 5 -11% de los niños y constituye la causa más frecuente de
consulta nefrológica documentada en Venezuela. La detección precoz de IVU y el
estudio adecuado del paciente son elementos importantes en la prevención de daño
renal y progresión a enfermedad renal crónica(16,17).
Los factores determinantes para producir daño renal son: infección urinaria
febril, uropatía obstructiva anatómica o funcional, reflujo vesicoureteral con
dilatación, retardo en el inicio del tratamiento, presencia de Echerichia coli. El
diagnóstico de IVU se relaciona con: las manifestaciones clínicas, pero son variables
y dependen de la edad, sexo y alteraciones anatómicas, urológicas y/o neurológicas
existentes, por lo que es necesario mantener un elevado índice de sospecha,
especialmente en recién nacidos y lactantes febriles(3,18).
En los recién nacidos y menores de tres meses, por lo general, parecen
gravemente enfermos, con signos sugestivos de sepsis, que se alternan irritabilidad
con letargia, rechazo a la alimentación, vómitos, diarrea, cólicos abdominales,
ictericia, fiebre o hipotermia y, con menos frecuencia, hematuria. La bacteriemia se
presenta en aproximadamente un tercio de los RN con IVU y causa un cuadro muy
severo con sepsis y ocasionalmente meningitis. Se ha descrito la falta de incremento
de peso como síntoma aislado de IVU en menores de 3 meses; sin embargo, hay
que tener en consideración que en estos casos, la causa pudiera ser trastornos de la
función tubular asociados a bacteriuria asintomática(13).
En una serie, la incidencia de bacteriemia durante un episodio de IVU fue de
31% en RN, 18% en lactantes de 1 a 3 meses y 6% en lactantes de 3 a 8 meses. En
los primeros meses, la fiebre de origen desconocido puede ser más frecuente que en
otros grupos etarios. El urocultivo es la prueba esencial para el diagnóstico, por lo
cual debe realizarse antes de iniciar el tratamiento antibiótico; el diagnóstico
etiológico se realiza por la presencia de bacteriuria significativa. La técnica menos
invasiva para recolección de la muestras es la obtención de orina del chorro medio
xv
de una micción espontánea, previa higiene perineal. Los recuentos bacterianos para
considerar positivo el urocultivo varían con la técnica de recolección de orina(15).
En otro orden de ideas, la alta incidencia de los procesos infecciosos entéricos
en la población general, junto a sus elevados índices de morbi-mortalidad en
determinados grupos etarios (infantes y ancianos), hace que este tipo de patología
constituya un motivo de especial interés tanto desde el punto de vista clínico como
microbiológico. El número de microorganismos implicados en cuadros entéricos se
ha ampliado durante los últimos años debido, a múltiples factores, entre los cuales se
encuentra, la ampliación del conocimiento de la clasificación taxonómica de los
diferentes agentes etiológicos y el desarrollo de métodos diagnósticos cada vez más
sensibles(16).
La aparición de agentes infecciosos, se ha visto favorecida por la mayor
frecuencia de viajes intercontinentales y el aumento de los movimientos migratorios.
Por último, el incremento de la cantidad de pacientes inmunocomprometidos
(VIH/SIDA y tratamientos inmunosupresores) constituye un elemento de vital
importancia en relación con este grupo de enfermedades infecciosas.
La Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la
Salud (OMS/OPS) definen la diarrea aguda como tres o más evacuaciones
intestinales líquidas o semilíquidas en 24 horas o de al menos una con presencia de
elementos anormales (moco, sangre o pus), durante un máximo de dos semanas(17).
A nivel fisiopatológico, la diarrea es definida como una pérdida excesiva de
líquidos y electrolitos en las heces debido, básicamente, a un transporte intestinal
anormal de los solutos. El paso de agua a través de la membrana intestinal es pasivo
y está sujeto a los desplazamientos activos y pasivos de los solutos, especialmente
del sodio, los cloruros y la glucosa. Desde el punto de vista epidemiológico, un
episodio de diarrea se define como la presencia de tres o más deposiciones
inusualmente líquidas o blandas, en un período de 24 horas(18,19).
xvi
Clínicamente se puede definir como un aumento en el volumen, fluidez y
frecuencia en las evacuaciones como consecuencia de la agresión de la mucosa
gastrointestinal por diferentes agentes infecciosos, en comparación con lo
considerado normal en un niño o niña. Por lo general, un lactante elimina cerca de
5gr de heces/kg/día y aquellos que son amamantados eliminan heces pastosas y
blandas con frecuencia, lo cual no se considera diarrea. Por esta razón, para definir
un episodio diarreico desde el punto de vista clínico, es importante conocer bien la
descripción de la madre respecto al hábito intestinal normal de su bebé, tanto en
frecuencia como en consistencia de las heces(20).
Para la evaluación del paciente con diarrea es necesario establecer una buena
comunicación con los padres o responsables del niño, a fin de garantizar una
adecuada confiabilidad con los datos suministrados por ellos y lograr toda su
atención y cooperación en el manejo posterior. Es fundamental que el médico
detecte lo que las familias saben, creen y hacen respecto a la diarrea. Es un hecho
que cualquier acción en salud que no parta de los conocimientos, actitudes y
prácticas que tiene la comunidad con relación a una enfermedad determinada, no
logra el objetivo que busca.
Es función del médico, al evaluar un niño con diarrea, explorar este terreno con
el fin de orientar a las familias y reafirmar los conocimientos y prácticas adecuadas,
así como también modificar aquellas que no lo sean. En la evaluación del paciente la
anamnesis se realiza con el fin de precisar la severidad de la diarrea y su posible
causa. En el examen físico se tendrá en cuenta que esta enfermedad puede ser un
signo o síntoma que se relaciona con trastornos extraintestinales.
El examen de heces puede ser una herramienta útil en la investigación
etiológica. Puede cuantificarse el gradiente osmótico (GAP fecal) y determinar si
estamos en presencia de una diarrea osmótica o secretora. La presencia de 5 o más
leucocitos fecales sugiere un proceso invasivo siendo de utilidad la realización de un
recuento diferencial, si los polimorfonucleares se encuentran en 64% o más, puede
ser posible recuperar bacterias en el coprocultivo. Este último tendrá indicación en
algunos grupos que por edad o patología se consideran de riesgo elevados por ser
xvii
no inmuno competentes. La serología para rotavirus permitiría el aislamiento rápido
de pacientes infectados para limitar un brote(3).
En ese contexto se realizó la presente investigación cuyo objetivo general fue
comparar la efectividad de la punción lumbar como método diagnostico de meningitis
bacteriana aguda en lactante menor de 3 meses de edad con enterocolitis aguda ó
infección de vías urinarias no documentada. Para tal fin se formularon los siguientes
objetivos específicos:
- Identificar lactantes menores de 3 meses de edad con enterocolitis aguda e
infección de vías urinarias no documentadas, sin evidencia clínica de
enfermedad grave en emergencias y sin síntomas neurológicos.
- Identificar lactantes menores de 3 meses de edad con meningitis bacteriana
aguda.
- Realizar estudio citoquímico de liquido cefalorraquídeo a todo lactante menor
de 3 meses de edad con diagnostico de enterocolitis aguda o infección de vías
urinarias no documentada.
- Realizar cultivo y Gram de líquido cefalorraquídeo a todo lactante menor de 3
meses de edad con diagnostico de enterocolitis aguda o infección de vías
urinarias no documentada.
18
MATERIALES Y METODOS
Se realizó un estudio explicativo, prospectivo y comparativo con un diseño no
experimental. Fueron seleccionados 80 lactantes menores de tres meses de edad,
con diagnóstico de enterocolitis aguda o infección de vías urinarias no
documentadas, ambos géneros, atendidos en la Emergencia del Hospital de Niños
de Maracaibo del estado Zulia, durante el período comprendido entre octubre 2013 a
julio 2014. Se excluyeron del estudio los recién nacidos y lactantes mayores de tres
meses, lactantes con otras patologías, lesiones en piel los cuales impidieron la
realización de la punción lumbar, aumento de la presión intracraneana, lactantes con
infección urinaria y enterocolitis aguda tratada y aquellos lactantes cuyas madres o
persona responsable se negaron a colaborar en la investigación.
La recolección de la muestra se realizó mediante un instrumento estandarizado
realizado por el autor, con la finalidad de evaluar las siguientes variables: edad,
sexo, signos y síntomas sugestivos de enterocolitis aguda o de infección de vías
urinarias, resultados de laboratorio del LCR.
Los lactantes fueron divididos en dos grupos de cuarenta cada uno (40). El
grupo A correspondió a los lactantes menores de tres meses los cuales presentaron
signos y síntomas sugestivos de infección de vías urinarias y el grupo B,
correspondió a los lactantes menores de tres meses con signos y síntomas
sugestivos de enterocolitis aguda. Posteriormente, antes de realizar la punción
lumbar (PL), se le explico a la madre y/o persona encargada del niño de manera
clara y sencilla el procedimiento para realizar la PL, así como las medidas de
cuidado posterior a la realización de la misma.
Una vez obtenido el líquido, la cantidad de 2-3 cc en los lactantes pequeños se
retiró la aguja con el estilete dentro, y posteriormente se coloco un apósito sobre el
lugar de la punción y se le recomendó a la madre que no movilizara al niño, el cual
debió permanecer en decúbito prono durante 3-4 horas para prevenir la fuga de
LCR. Posteriormente, la muestra fue enviada al Laboratorio del Hospital de Niños
para su procesamiento (Estudio citoquimico de LCR, Cultivo y Gram). Los resultados
se anexaran a cada formulario.
19
Para el análisis de los datos se aplicó la estadística descriptiva, describiendo
las variables de estudio y luego se efectuó el análisis estadístico, el cual se llevó a
cabo utilizando el paquete estadístico SPSS versión 19 para Windows. Los datos se
expresarán en valores absolutos y relativos, asimismo, se tomó una medida de
tendencia central como la media y la desviación estándar. Los resultados fueron
presentados mediante tablas y/o figuras.
20
RESULTADOS
A continuación se presentan los resultados obtenidos de la aplicación del
instrumento de recolección de datos.
Tabla1, se presenta la distribución de la muestra según edad, donde se
observó en el grupo A (infección urinaria) que el 25% (10) de los lactantes tenían un
mes; un 42,5% (17) dos meses y 32,5% (13) tres meses. En cuanto al grupo B
(enterocolitis aguda) un 40% (16) de los lactantes tenían un mes de edad; 50% (20)
dos meses y un 10% (4) tres meses. La edad promedio de los pacientes del grupo A
correspondió a 2,1 ± 0,8 meses y del grupo B fue de 1,7 ± 0,6 meses.
Tabla 2, muestra los lactantes según el género, observándose en el grupo A,
un 57,5% (23) lactantes del sexo masculino y 42,5% (17) femeninos; mientras que
en el grupo B, el 62,5% (25) fueron masculino y el 37,5% (15) femeninos.
Figura 1, se observa los principales signos y síntomas en los lactantes con
infección urinaria, encontrándose 97,5% (39) fiebre; 32,5% (13) vómitos; 27,5% (11)
llanto con la micción; 15% (6) oliguria y 7,5% (3) coluria.
Figura 2, muestra los signos y síntomas de los lactantes con enterocolitis
aguda, observándose que el 100% (40) de los lactantes presentaron diarrea con
sangre, un 60% (24) presento fiebre y el 37,5% (15) vómitos.
Figura 3, muestra los exámenes de laboratorio realizados a los lactantes,
donde se observó en el grupo A (infección urinaria) que el 100% (40) de los
lactantes presentaron examen de orina patológico; y en el grupo B (enterocolitis
aguda) el 100% (40) presento examen de heces patológicos.
Tabla 3, presenta los resultados del estudio citoquímico del líquido
cefalorraquideo, encontrándose en el grupo A (infección urinaria) que el 100% (40)
de los exámenes fueron normales; mientras que en el grupo B (enterocolitis aguda)
se observó que el 95% (38) de los exámenes fueron normales y en el 5% (2)
patológico.
21
Figura 4, muestra los resultados obtenidos del cultivo y Gram realizado a los
lactantes evaluados, donde se observó el 100% (40) de los pacientes del grupo A y
del grupo B fueron negativo.
22
TABLA 1
DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN EDAD
EDAD GRUPO A (INFECCIÓN URINARIA)
GRUPO B (ENTEROCOLITIS AGUDA)
1 mes
2 meses
3 meses
10 (25,0%)
17 (42,5%)
13 (32,5%)
16 (40,0%)
20 (50,0%)
4 (10,0%)
TOTAL 40 (100%) 40 (100%)
F.I.: Instrumento de recolección de datos. Edad Ҳ= Grupo A: 2,1 ± 0,8 años; Grupo B: 1,7 ± 0,6 años.
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TABLA 2
DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN GÉNERO
GÉNERO GRUPO A
(INFECCIÓN URINARIA) GRUPO B
(ENTEROCOLITIS AGUDA) Masculino
Femenino
23 (57,5%)
17 (42,5%)
25 (62,5%)
15 (37,5%)
TOTAL 40 (100%) 40 (100%)
F.I.: Instrumento de recolección de datos.
24
FIGURA 1
PRINCIPALES SIGNOS Y SINTOMAS EN LOS LACTANTES CON INFECCIÓN URINARIA
F.I.: Instrumento de recolección de datos.
25
FIGURA 2
PRINCIPALES SIGNOS Y SINTOMAS EN LOS LACTANTES CON ENTEROCOLITIS AGUDA
F.I.: Instrumento de recolección de datos.
26
FIGURA 3
DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN EXAMENES DE LABORATORIO
F.I.: Instrumento de recolección de datos.
27
TABLA 3
ESTUDIO CITOQUIMICO DEL LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO EN LA MUESTRA DE ESTUDIO
CITOQUIMICA DEL LCR
GRUPO A (INFECCIÓN URINARIA)
GRUPO B (ENTEROCOLITIS AGUDA)
Normal
Patológico
40 (100%)
-
38 (95%)
2 (5%)
TOTAL 40 (100%) 40 (100%)
F.I.: Instrumento de recolección de datos.
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FIGURA 4
CULTIVO Y GRAM DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUIDEO EN LOS DOS GRUPOS EVALUADOS
F.I.: Instrumento de recolección de datos.
29
DISCUSIÓN
La punción lumbar es una técnica descrita por primera vez en 1891 por
quincke(2), la cual es utilizada ampliamente en pediatría con fines diagnósticos,
siendo esto, de gran utilidad en enfermedades del sistema nervioso central
(infecciosas, oncológicas) y terapéuticos, fundamentalmente en el tratamiento de
enfermedades oncológicas con infiltraciones en el sistema nervioso central(1,2). La
infección del tracto urinario es una patología frecuente en la atención inicial al
lactante febril, cuya incidencia se sitúa entre el 5,5 y el 6,9% en niños menores de 3
meses(17).
El diagnóstico de sospecha se establece a partir de las alteraciones del
sedimento y/o la tira reactiva de orina; la visualización directa por parte del
microbiólogo (tinción de Gram) es de gran utilidad en estos pacientes. En el lactante
menor de 3 meses con sospecha de infección urinaria, el manejo clínico inicial y la
necesidad de realizar un estudio completo de sepsis incluyen, en muchos casos, la
realización de una punción lumbar (PL). Según algunos estudios previos, en los que
se estimaba una asociación de hasta el 7,5% de meningitis en la infección urinaria,
parecía necesaria la realización de una PL a todos los pacientes. Sin embargo,
algunos estudios posteriores han encontrado una asociación menor, incluso del 0%,
por lo que se cuestiona la necesidad de realizar esta prueba en el lactante mayor de
1 mes y en los que presenten un buen estado general(21).
Por otra parte, se ha determinado que el cuadro de convulsiones afebriles
durante gastroenteritis en niños de edad inferior a cuatro años, sin origen en
alteraciones hidroelectrolíticas, es relativamente frecuente. De este modo, la
enterocolitis aguda ó infección de vías urinarias son entidades patológicas con
rápida progresión a la gravedad (sepsis) en el neonato y en el lactante menor de 3
meses, considerada ésta, como la etapa de transición o periodo gris, en el que el
paciente puede tener gérmenes provenientes de la madre o de la comunidad
sumado a la inmadurez inmunología que presentan(4,5), por lo que es importante
implementar métodos y tener herramientas clínicas que nos ayuden a diagnosticar
oportunamente complicaciones derivadas de estas patologías.
En ese contexto se realizó la presente investigación cuyo objetivo general fue
comparar la efectividad de la punción lumbar como método diagnostico de meningitis
30
bacteriana aguda en lactante menor de 3 meses de edad con infección de vías
urinarias o enterocolitis aguda no documentada. Los resultados del estudio arrojaron
que la infección urinaria fue más frecuente en los lactantes de 2 meses de edad
representado por un 42,5%, al igual que la enterocolitis aguda (50%); siendo el
género más afectado el masculino en ambos grupos de estudio (57,5% en el grupo
A y 62,5% en el grupo B), el cual coincide a lo señalado por Peñalba y
colaboradores (2012), quien evalúo 290 lactantes menores de 3 meses los cuales
fueron atendidos en el servicio de urgencias por sospecha de infección del tracto
urinario. De ellos, 219 (76%) eran niños y 71 niñas (24%); asimismo, el 43% (124)
eran menores de 1 mes, con una edad media de 17 días.
Al evaluar los signos y síntomas en los lactantes con infección urinaria, se
encontró en el 97,5% de los casos fiebre, seguido de vómitos (32,5%) y llanto a la
micción (27,5%). Estos resultados son similares a lo reportado por Peñalba y
colaboradores (2012) donde el motivo de consulta más frecuente fue la presencia de
fiebre en un 58% de los casos, seguido del rechazo de alimento o vómitos. Al
respecto, Doré y colaboradores (2009), realizaron una investigación titulada
infección urinaria en niños de 1 a 3 meses, donde la fiebre fue el síntoma principal.
Asimismo, Galarza (2004), señala que las manifestaciones clínicas más frecuentes
fueron fiebre o inapetencia.
Con relación a las principales manifestaciones clínicas en los lactantes con
enterocolitis aguda fue la diarrea con sangre en todos los pacientes evaluados
(100%) y fiebre en el 60% de los casos, coincidiendo a los resultados de Cancho y
colaboradores (2009) donde la fiebre constituyo la principal manifestación clínica en
los pacientes con enterocolitis aguda. Por otra parte, se evaluaron los resultados del
examen de orina y de heces en la muestra estudiada, siendo patológica en todos los
lactantes.
No obstante, Peñalba y colaboradores (2012) analizaron el sedimento de orina
con tira reactiva y la observación al microscopio se realizó de forma paralela en
todos los casos. La tira reactiva de orina fue positiva para esterasa leucocitaria en un
81% de los casos, y para nitritos en un 26%. Mediante observación al microscopio
del sedimento se encontró piuria en un 75% de los pacientes, y bacteriuria en un
43%. Se realizó una tinción de Gram de orina urgente en 181 niños, que fue positiva
31
en el 85% de ellos. De todas las sospechas iniciales de ITU, el urocultivo fue positivo
en 230 niños (79%) y negativo en 43 (14%); 17 muestras no fueron procesadas por
ser insuficientes. Teniendo en cuenta solo los casos de infección urinaria
confirmados por el urocultivo, se determinaron las sensibilidad y la especificidad
para Piuria, esterasa leucocitaria, nitritos, bacteriuria y tinción de gram. El
microrganismo que se aislo con más frecuencia en el urocultivo fue Escherichia Coli
(75%), seguido de Klebsiella neumoniae (12%). Sin embargo, hay que destacar que
estas variables no fueron analizadas en nuestro estudio.
Al realizar la punción lumbar en los lactantes evaluados se encontró estudio
citoquimico normal en todos los lactantes del grupo A (infección urinaria); mientras
que en el grupo B (enterocolitis aguda) el 5% de los lactantes presentaron estudio
citoquimico patológico. Del mismo modo, se observo en todos los lactantes
evaluados (grupo A y B) cultivo y gram del LCR negativo. Se encontró en nuestro
estudio 2 casos (5%) de meningitis aguda en los lactantes con enterocolitis aguda y
ningún caso el los lactantes con infección de vías urinarias no documentada, lo cual
coincide a lo reportado por Peñalba y colaboradores (2012), donde la incidencia de
meningitis fue del 0.6% en lactantes menores de 90 días con sospecha de infección
urinaria en urgencias en una muestra de 211 niños menores de 3 meses con Piuria.
Goldman y colaboradores (2003) encontraron una incidencia de meningitis del
0% aunque con intervalo de confianza del 0–2.6%, por lo que estos autores
concluyen que es prudente descartar una meningitis en esta población. Otro estudio
realizado en menores de 2 meses describe una tasa también del 0%, aunque en
este caso el tamaño de la muestra fue de tan solo 22 niños(26). El estudio con mayor
número de pacientes fue el llevado a cabo por Vuillermin y colaboradores(14), con un
total de 322 niños menores de 3 meses. El estudio incluyo a todos los menores de 3
meses con diagnostico de infección de orina o meningitis en el del ingreso o el alta.
De 282 niños ingresados por sospecha de ITU, en 73 (26%) se realizo un PL. el
cultivo de LCR fue estéril en todos ellos, aunque el porcentaje de PL realizadas fue
muy inferior a las llevadas a cabo en el estudio de Goldman y colaboradores(8).
Los ensayos previos que mostraban una incidencia mayor de menigitis en la
infección urinaria que en el presente estudio se refieren a la población neonatal,
como el estudio de Wiswell y Geschke(27). Con una tasa de meningitis del 3.4%. en
32
el estudio de Byngton y colaboradores(9), también realizado en población neonatal, la
incidencia fue del 7.5%, aunque la recolección del urocultivo no se realizo con un
método estéril, por lo que probablemente la tasa de meningitis en infección urinaria
esta sobrestimada.
En ese contexto, en la práctica clínica habitual es necesario tomar decisiones
en función de los datos obtenidos de la primera exploración y pruebas
complementarias hasta el resultado de los cultivos, por lo que los estudios de estas
características son de gran utilidad. Por los hallazgos encontrados y lo referido en la
bibliografía, se considera prudente la realización de punción lumbar en niños
menores de 3 meses con infección urinaria no documentada o enterocolitis aguda al
estar gravemente enfermos o con algún síntoma neurológico evidente.
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CONCLUSIONES
Una vez presentado los resultados obtenidos de la aplicación del instrumento
de recolección de datos, se concluye:
Con relación al primer objetivo especifico, identificar lactantes menores de 3
meses de edad con enterocolitis aguda o infección de vías urinarias no
documentada sin evidencia clínica de enfermedad grave en emergencia y sin
síntomas neurológicos, se pudo determinar que la población evaluada correspondió
a 80 lactantes (40 con infección urinaria no documentada y 40 con enterocolitis
aguda), sin síntomas neurológicos, siendo la edad que predomino en ambos grupos,
2 meses y en el sexo el masculino.
Con respecto al segundo objetivo especifico, identificar lactantes menores de 3
meses de edad con meningitis bacteriana aguda, se observo que el 5% de los
lactantes del grupo B (enterocolitis aguda) presentaron meningitis aguda.
En relación al tercer objetivo especifico, realizar estudio citoquimico de liquido
cefalorraquídeo a todo lactante menor de 3 meses de edad con diagnostico de
enterocolitis aguda o infección de vías urinarias no documentada, se encontró que
todos los pacientes del grupo A (infección urinaria) fueron negativos, mientras que
en el grupo B (enterocolitis aguda) el 5% de los lactantes resultaron positivos.
Al evaluar el cuarto objetivo especifico, realizar cultivo y gram de liquido
cefalorraquídeo a todo lactante menor de 3 meses de edad con diagnostico de
enterocolitis aguda o infección urinaria no documentada, se pudo determinar que
todos los resultados fueron negativos en los 2 grupos de estudio.
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RECOMENDACIONES
- Reconsiderar la realización de una punción lumbar sistemática en los
lactantes menores de 3 meses con signos y síntomas de infección urinaria o
enterocolitis aguda, aunque parece prudente mantener su indicación en los meno-
res de 1 mes y en los casos de sospecha por clínica o analítica de infección
bacteriana severa.
- Realizar otros estudios donde se realice el urocultivo en los pacientes con
infección urinaria, asimismo determinar la causa de la enterocolitis aguda.
- Se considera mantener la realización de una PL en el Servicio de Emergencia
en los pacientes menores de 1 mes con sospecha de infección urinaria, así como en
los que presenten afectación del estado general.
- Realizar estudios de reactantes de fase aguda en pacientes con infección de
vías urinarias no documentada ó enterocolitis aguda sin signos neurológicos
evidentes, que permita respaldar la realización de la punción lumbar.
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LITERATURA CITADA
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36
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ANEXOS
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PUNCION LUMBAR EN LACTANTE MENOR DE 3 MESES CON ENTEROCOLITIS AGUDA O INFECCION URINARIA
(Instrumento de Recolección de la Muestra)
Ficha Nº _____________
Nombre del niño: __________________________ Edad: ____________ (meses)
Sexo: Masculino ( ) Femenino ( )
CONDICIÓN CLÍNICA: SIGNOS Y SÍNTOMAS GENERALES:
FIEBRE: ____ HIPOTERMIA: _____ VÓMITOS: ____ DIARREA CON SANGRE ___
DISTENSIÓN ABDOMINAL: ______COLURIA:_____ OLIGURIA: ______
POLIURIA:______ RECHAZO AL ALIMENTO:_______ALTERACION DEL PATRON
DEL SUEÑO:_______ DUERME MUCHO:_______DUERME POCO:______
SIN ALTERACIÓN DEL PATRON DEL SUEÑO:________
EXAMENES DE LABORATORIOS: EXAMEN DE ORINA PATOLOGICO:________
EXAMEN DE HECES CON PRESENCIA DE SANGRE:_______
CITOQUIMICO DEL LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO NORMAL: ______
CITOQUIMICO DEL LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO PATOLOGICO:_______
CULTIVO Y GRAM DE LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO POSITIVO: ___________
GERMEN AISLADO: ______
CULTIVO Y GRAM DELIQUIDO CEFALORRAQUIDEO: _______
Investigador Responsable: __________________________
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo ________________________________, portador(a) de la C.I: ______ ___________, siendo representante de mi hijo/a: ___________________ de ________ meses de edad, en uso pleno de mis facultades mentales y sin que medie coacción ni violencia alguna, en completo conocimiento de la naturaleza, forma, duración, propósito, inconvenientes relacionados con el estudio: “PUNCION LUMBAR EN LACTANTE MENOR DE 3 MESES CON ENTEROCOLITIS AGUDA O INFECCION URINARIA, realizado en el Hospital de Niños de Maracaibo, autorizo por medio de la presente al Dr. Felix Urina, residente de Pediatría, que doy consentimiento para que mi hijo/a participe en dicho estudio. Firma: C.I.: ___________________ Fecha: ____/____/_______
DECLARACION DEL INVESTIGADOR Luego de haber explicado detalladamente al Sr (a) __________________________ ________________________________________, la naturaleza del protocolo mencionado, certifico mediante la presente que, a mi leal saber, el sujeto que firma este formulario de consentimiento comprende la naturaleza, requerimientos, riesgos y beneficios de la participación en este estudio. Ningún problema de índole médico ha impedido al sujeto tener una clara comprensión de su compromiso con este estudio.
_________________________________ MC. Felix Urina C.I.: 12.636.769
Nombre y Apellido de testigo____________________________________________ Cédula de Identidad del testigo____________________________ Firma del testigo_______________________
