Su receta para Buena saludInscríbase en el programa local gratuito Rx Farmacy para aprender como cocinar comidas saludables con su familia y reciba cupones para la compra de productos locales. ¡El espacio es limitado!

¿Fue referido a LFRx por un proveedor de atención médica? ___ Si q No q

Referido Por: ____________________________________________

Alergias Familiares: ______________________________________________

¿Recibe su familia beneficios de SNAP? Si q No q

¿Usted o su hijo reciben Medicaid? Si q No q

¿Tiene usted transporte? Si q No q

¿Puede comprometerse a asistir a un mínimo de 4 a 6 clases? Si q No q (Se dará preferencia a aquellos que pueden)

¿Compra en el Farmers’ Market (mercado de agricultores)? Si q No q

¿En qué clase le gustaría inscribirse?

q Montrose

q Olathe

q Delta

¿Por qué desea participar en el programa LFRx? Puede seleccionar más de uno.

q Aprender a cocinar saludable en casa con la familia

q Aprender a cocinar comidas saludables con un presupuesto

q Ayudar a mis hijos a comer de manera más saludable

q Aprender a reducir mi riesgo de diabetes

q Aumentar el consumo de frutas y verduras de mi familia Autorizo la divulgación de mi formulario de inscripción e información de con-tacto al valle de alimentos del Programa LFRx Asociación.

Firma Nombre: _____________________________________________

Usted será contactado con información de la clase después de que se revise este formulario.

Formulario de inscripción Inscríbete hoy mismo en: LocalFarmacyRx.orgO complete este formulario y devuélvalo a la Asociación de Alimentos del Valle Por correo electrónico: LFRx@valleyfoodpartnership.org

Por correo: Food Valley Partnership, PO Box 3152, Montrose, CO 81402 En persona: Food Valley Partnership, 460 N. Townsend Ave, Montrose

Por favor llene completamente y devuelva antes del 15 de junio

Fecha: ________________

Nombre de los padres/guardianes: ________________________________ Nombre del niño:__________________ Edad:___ FDN: ______ M q F q

Nombre del niño:__________________ Edad:___ FDN: ______ M q F q

Nombre del niño:__________________ Edad:___ FDN: ______ M q F q

Otros niños en el hogar: _________________________________________

Dirección: ____________________________________________________ Ciudad:_________________________ Estado:______ Zip : ____________ Número de teléfono: ___________________________________________ Correo electrónico: ____________________________________________

¿Necesita ayuda con este formulario? Todas las preguntas son confidenciales. Llámenos al 970-249-0705 o envíe un correo electrónico a LFRx@valleyfoodpartnership.org

La Farmacy Rx local es una manera de diversión para que toda su familia aprenda sobre cocina, la nutrición y las formas de comer saludablemente con un pre-supuesto. Las clases son gratuitas, y usted recibirán cupones para usar para las frutas y verduras frescas en el mercado de agricultores de Montrose y de los puestos de agrícolas locales.

Farmacy Rx local es gratuito para las familias que: • Viven en Montrose, Olathe o Delta • Tienen uno o más hijos entre las edades de 6 a 12 • Califican para Medicaid o SNAP • Pueden asistir a la orientación y tomar de 4-6 clases Su familia recibirá: • Cocina familiar y clases de nutrición • Recetas saludables con verduras y frutas • $30/semana en cupones de “Farmacy Bucks” para comprar

frutas y verduras locales de proveedores participantes en la Montrose Farmers’ Market y puestos de productos locales

• Un plan de estudios de materias de cocina y libro de recetas

Horario de clases:Las clases son cada dos semanas, durante 12 semanas (un total de 6 clases), a partir de mediados de julio a finales de septiem-bre. Las clases se imparten en las noches, en Montrose, Olathe y Delta. Horarios de clase exactos varían de año a otro.