¿Qué es una urticaria? · 5. Forma, tamaño y distribución de las lesiones 6. Frecuencia y duración de la urticaria 7. Variación diurna 8. Asociación con angioedema 9. Asociación

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Abril 2007www.alergomurcia.com

Manejo de la urticaria aguda y angioedema en Atención Primaria

Dr. Pedro Ángel Alcántara MuñozMédico de Familia y Tutor de MFCentro de Salud “Profesor Jesús Marín López”de Molina de Segura

Curso de actualización en enfermedades alérgicas en Atención Primaria – Abril 2007

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¿Qué es una urticaria?

• Es una reacción cutánea, • Desencadenada por mecanismos

inmunes y no inmunes, • Se presenta en forma de pápulas y

placas eritematosas o rosadas, con frecuencia de centro más claro, edematosas, sin descamación superficial, denominadas habones.

• Suelen ser intensamente pruriginosas, aunque en ocasiones pueden producir quemazón o dolor.

• La característica principal del habón es su evanescencia, ya que dura siempre menos de 24 horas.

• Siguen apareciendo nuevas lesiones en otras localizaciones durante días o semanas, aunque existe una forma crónica que puede persistir durante meses o años.

• El número de lesiones es muy variable y, cuando son muy numerosas, pueden confluir en grandes placas de bordes geográficos

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Urticaria-angioedema:• Diagnóstico morfológico es

fácil y se basa en la clínica.

Habón

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Angioedema

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Formas de presentación

60%

30%10%

Urticaria sola

Angioedema solo

Urticaria asociadaa angioedema

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Alta prevalencia población general: 15-25%

Prevalencia en consulta Médico de Familia: 0,5 %

Prevalencia en consultas del Servicio de Urgencias: 1 %

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Mitos de la urticaria• El estudio de la enfermedad resulta

habitualmente infructuoso, ya que la mayoría de los casos no se llega a dilucidar la verdadera causa responsable.

• Muchos médicos y pacientes piensan que la mayor parte de las urticarias son de causa alérgica.

• En Atención Primaria no hay tiempo ni medios para llegar a un diagnóstico etiológico.

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Problemas percibidos por los médicos de familia ante pacientes con urticaria / angioedema

• ¿Cómo identificar las causas? • ¿Cuándo ampliar los estudios etiológicos? • ¿Qué pruebas diagnósticas hacer? • ¿Cómo identificar la etiología

farmacológica cuándo hay varios fármacos implicados?

• ¿Cómo manejar los casos recidivantes? • ¿Con qué lesiones cutáneas se puede

confundir la urticaria-angioedema?

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• ¿Qué antihistamínicos elegir como tratamiento inicial?

• ¿Cuál debe ser la duración del tratamiento? • ¿Cómo asociar los antihistamínicos? • ¿Cuándo y como usar esteroides, a que dosis y

durante cuanto tiempo? • Cómo usar los esteroides inicialmente, ¿por vía

oral o intramuscular? • ¿Qué hacer cuando no hay respuesta al

tratamiento? • ¿Qué tratamientos alternativos existen? • ¿Por qué existen diferentes respuestas al

tratamiento?

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• ¿Cómo valorar clínicamente al paciente asintomático?

• ¿Cuándo derivar a consulta especializada? • ¿Qué medidas higiénico dietéticas debe

seguir el paciente? • ¿Cómo valorar la gravedad o riesgo vital? • ¿Cuándo derivar urgente al segundo nivel?

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URTICARIA

AGUDA RECIDIVANTE CRÓNICA

Brotes repetidos de duración limitada

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URTICARIA


Brotes repetidos de duración limitada

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URTICARIA


• Brotes diarios> 6 semanas

• Pueden persistir meses o años

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Clasificación clínica de la urticaria• I. Urticaria común (80%)

– Aguda (< 6 semanas): 90%– Crónica (>6 semanas): 10%

• II. Urticarias físicas (15%)– Dermografismo o U. facticia (60%)– U. colinérgica (20%)– U. por frío (5%)– U. acuagénica– U. de contacto por calor– U. solar– U. retardada por presión– U. vibratoria

• III. Urticaria por contacto• IV. Angioedema (adquirido y hereditario)• V. Urticaria vasculitis

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Urticaria común aguda

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Urticaria facticia o dermografismo

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Dermografismo

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Dermografismo con presión del cinturón

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Dermografismo por presión de mochila

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Urticaria colinérgica

Micropápulas de 1-3 mm

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Urticaria colinérgica y dermografismo

Micropápulas de 1-3 mm

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Urticaria a frigore

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Urticaria por presión

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Urticaria vasculitis

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Angioedema palpebral

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La anamnesisconstituye el eslabón imprescindible

para un estudio correcto

• En atención primaria disponemos de pocos minutos de consulta pero suficientes para enfocar el Dx etiológico.

• Disponemos de continuidad asistencial y podemos revisar al paciente en los siguientes días.

• Disponemos de información clínica sobre antecedentes, medicamentos y en general su historia clínica.

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Anamnesis de una urticaria1. Historia familiar en relación a urticaria o atopia2. Previa o actual existencia de alergias, infecciones,

enfermedades internas u otras posibles causas 3. Tipo de trabajo4. Hobbies5. Forma, tamaño y distribución de las lesiones6. Frecuencia y duración de la urticaria7. Variación diurna8. Asociación con angioedema9. Asociación con síntomas subjetivos10. Inducción por agentes físicos11. Uso de drogas (incluidas inyecciones, inmunizaciones y

remedios caseros)12. Intolerancia alimenticia13. Relación del proceso con fin de semana, vacaciones o viaje

al extranjero14. Cirugía o implantes15. Reacciones a picaduras de insectos16. Relación con el ciclo menstrual17. Relación con el contacto con objeto de goma18. Respuesta al tratamiento

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Exploración física de una urticaria aguda

Auscultación pulmonar: descartar broncoespasmo

Presión arterial: descartar hipotensión y shock anafiláctico

Frecuencia cardiaca: descartar taquicardia y shock

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Estudio de casos de urticaria aguda. Servicio de Alergia HUVA de Murcia

• Sobre 1.160 pacientes• Diagnóstico etiólogico conseguido:

91,4%• En la mayoría de las ocasiones con la

historia clínica sola.• Otros estudios oscilan en el 50-65%.

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1. Medicamentos nº: 921 (79,3%)

49Grupo misceláneo (un solo caso)7Enzimas proteolíticas8Lincosamidas11Ranitidina17Cloranfenicol17Sulfamidas22Paracetamol24Antibióticos macrólidos28Tetraciclinas41Quinolonas144Asociaciones penicilina/estreptomicina233Betalactámicos320AINES

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2. Alimentos nº: 160(13,7%)

4Intoxicación alimenticia5Molusco (calamares)6Anisakis16Cerveza17Huevo17Pescados19Crustáceos62Alimentos vegetales

De causa alérgica (Tipo I)

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Otras causas

4Contacto de plantas4Probable infección bacteriana

6Picadura de insectos (abeja/avispa)

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¿Cómo identificar las causas?

• Fármacos ( 79.3 % )– AINEs– Beta-lactámicos,..

• Alimentos ( 13,7 % )– Frutos secos– Frutas– Verduras

• Picaduras de himenópteros

• Contactos con alergenos en sujetos alérgicos

• Ingestión de pescados infestados por anisakissimplex

• Sensibilación al látex• Causas aparentemente

no filiadas

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Pruebas diagnósticas generales recomendadas según tipo de Urticaria

-√√-√√Urticaria vasculitis

√-----Urticaria por contacto

--√---Angioedema

√-----Urticaria fisica

---√√√Urticaria crónica común

------Urticaria aguda común

Test de provocación

BiopsiaC4 e I.C1

Acantitiroideos

función tiroidea

VSGFórmula y recuento

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Pruebas diagnósticas generales recomendadas según tipo de Urticaria

• A pesar de la simplificación de la tabla, si considerásemos sólo aquellas pruebas diagnósticas que inducen un cambio importante entre la probabilidad pretest y postest de padecer una determinada enfermedad o de hallar la etiología de la urticaria,

• probablemente SÓLO realizaríamos una– anamnesis detallada y – algún test de provocación.

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Actitud diagnóstica ante una Urticaria

Duración de los habones < de 1-2 horas

Urticariaaguda

Descartar Urticaria vasculitis / Mastocitosis

Confirmar con:Biopsia cutánea

¿alérgica?Evaluar mediante:

Prick tets o provocación

¿Intolerancia a fármacos o alimentos?

Evaluar mediante;exclusión o provocación

¿Autoinmunitaria ?Evaluar mediante;-Ac antinucleares-Ac antimicrosomalestiroideos

¿infección latente?Excluir:

infección parasitaria o hepatitis

Urticaria contactoConfirmar con:Provocación

Pruebas cutáneas

Urticaria comúny

urticaria presión

Urticaria físicas(excepto

urticaria presión)Confirmar con:

Exposición física

Duración de los habones de 1-7 días

¿cuánto tiempo le hadurado la urticaria?

Urticaria crónica

< 6 semanas > 6 semanas

Historia clínica exploración física

Estudio diagnóstico normal

Urticaria crónica idiopática

Descartar anafilaxia

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NORMAS GENERALES PARA EL TRATAMIENTODE LA URTICARIA: Cómo actuar

1. En primer lugar, si se conoce la causa, hay que evitarla.

2. Si es aguda, en principio no hay que darle importancia y bastará con el tratamiento que aconseje el médico siendo recomendable tranquilizar al paciente explicándole que presentar un brote de urticaria no significa padecer una enfermedad grave.

3. Si es leve, aguda o crónica, el tratamiento se basa en la administración de antihistamínicos.

4. En los casos graves por su localización (vía aérea superior conahogo) o por la afectación de muchos órganos, debe administrarseadrenalina.

5. Si presenta dermografismo, evite llevar prendas de vestir muyapretadas, y en vez de secarse después del baño con una toalla, utilice el secador.

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NORMAS GENERALES PARA EL TRATAMIENTODE LA URTICARIA: Cómo actuar

6. Hay que tener en cuenta una serie de factores que puedenagravar una urticaria subyacente:

– Evitar la toma de AINE, de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), de mórficos y de vitamina B1, salvo indicación precisa, ya que son liberadores de histamina.

– Evitar el café y el alcohol.

– Evitar las conservas, las especias y ciertos alimentos (fresas,chocolate, plátano, marisco, quesos fermentados, frutos secos).

– Intentar que la dieta carezca de aditivos tales como la tartracina (E-102) y los benzoatos (E-211 y E-218).

– Evitar situaciones tales como ejercicio físico, hipertermia, calor o estrés emocional.

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Lista de alimentos que pueden empeorar una urticaria

1-Alimentos ricos en histamina-Alimentos fermentados -Queso fermentado -Conservas (pescado, atún, anchoas, arenque ahumado, sardinas) -Marisco -legumbres, tomate, espinacas

2-Alimentos liberadores de histamina-Alcohol -Clara de huevo -Especies -Fresa, plátano, piña, frutos exóticos -Cacahuetes, nueces, avellanas -Chocolate

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Tratamiento farmacológico del paciente con urticaria aguda

• Los antihistamínicos son el tratamiento de elección y pueden emplearse de modo continuado durante varias semanas, hasta que la urticaria remita (es conveniente mantener antihistamínicos 10 días después de desaparecer la urticaria).

• El uso de antihistamínicos H1 de segunda generación suele ser efectivo para controlar el proceso de urticaria sin efectos secundarios sedativos.

• Si se precisa un mayor control del prurito y de las lesiones, se pueden añadir o sustituir los fármacos anteriores con antihistamínicos H1 de primera generación, teniendo siempre precaución en pacientes que manejan maquinaria o vehículos, cuyo estado de alerta mental no puede comprometerse por los efectos sedativos de la medicación.

• Se aconseja usar los anti-H1 de 2ª generación en mañana y anti-H2 clásicos en la noche.

• Si a pesar de esto no se logra un control adecuado, se pueden añadir antihistamínicos H2, como ranitidina o cimetidina.

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Tratamiento farmacológico del paciente con urticaria aguda

• El uso rutinario de corticoides en pacientes con urticaria y angioedema agudo suele ser innecesario.

• La administración de una sola dosis de corticoides en la fase aguda puede favorecer un rebrote en la urticaria. En caso de precisarse, se administrarán como tratamiento oral de corta duración (prednisolona, 0,5 mg/kg durante 3 días).

• Si el brote agudo compromete la vía aérea, debe administrarse adrenalina al 1/1.000, 0,3-05 ml por vía subcutánea.

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Tratamiento farmacológico del paciente con urticaria-angioedema

• La respuesta al tratamiento antihistamínico de un paciente con urticaria-angioedemadepende:– Potencia del fármaco elegido, – Intensidad del estímulo, – Intensidad de la respuesta inmunitaria– Evolución espontánea del proceso.

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TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES

• Gestación– Se recomienda usar esteroides a dosis bajas, como

desclorfeniramina (categoría B).

• Lactancia– Se aconseja tomar el fármaco por la noche (loratadina). Los

antihistamínicos H1 de primera generación están contraindicados.

• Niños– En caso de urticaria leve, primero se administran

antihistamínicos H1. – En caso de urticaria grave: metilprednisolona intravenosa, 2

mg/kg de peso, o adrenalina al 1/1.000 subcutánea, 0,01 ml/kg, máximo 0,5 ml; en dosis de 1 ml administradas a mayores de 14 años.

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TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES

• Situaciones de insuficiencia hepática– Se recomiendan cetirizina y fexofenadina,

que no precisan metabolizaciónhepática.• Insuficiencia renal grave

– Se recomienda administrar fexofenadina.

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Algoritmo de conducta a seguir ante un paciente con urticaria

Urticaria

Derivar a Atención Primaria

No derivar

Aguda CrónicaRecidivante

Destacar:Urticarias físicas (facticia,colinérgica, etc.)Infecciones ocultasParasitosis intestinalFármacos de ingesta habitualAlimentos de ingesta cotidianaEnfermedades sistémicas

Sin filiación aparente

Derivar a Atención

especializada

No derivar

En relación con:Fármacos,Alimentos,

frutos secos,Frutas,

Picaduras de insectos

Sí No

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¿Qué es una urticaria? · 5. Forma, tamaño y distribución de las lesiones 6. Frecuencia y duración de la urticaria 7. Variación diurna 8. Asociación con angioedema 9. Asociación