Qué fer amb els conversius. TCC per a les pseudocrisis.

Eva Baillès

TRASTORNO CONVERSIVO (DSM-V)

A. Uno o más síntomas de afectación de la función motora voluntaria o sensitiva.

B. Los hallazgos clínicos proporcionan evidencias de incompatibilidad entre los síntomas y enfermedades neurológicas o médicas.

C. Los síntomas no se explican mejor por otros trastornos médicos o mentales.

D. Los síntomas causan malestar significativo o incapacidad funcional o justifican una valoración médica.

TRASTORNO DE CONVERSIVO

• Especificar según síntoma: a) Con debilidad o parálisis.

b) Con alteraciones del movimiento (temblores, distonías, alteración de la marcha, mioclonías)

c) Con síntomas al tragar.

d) con ataques o convulsiones.

e) con anestesia o pérdida de sensibilidad.

f) con síntomas sensoriales (visuales, olfativos, auditivos)

g) Con síntomas mixtos

Crisis no epilépticas psicógenas

• Cambios súbitos en la conducta que recuerdan a las convulsiones epilépticas pero sin causa orgánica.

• Clasificación: – CNEP postraumáticas: por exposición aguda o crónica

a experiencias traumáticas.

– CNEP adaptativas: dificultades de afrontamiento en

el desarrollo psicosocial individual.

• Trastorno conversivo

CARACTERÍSTICAS

• Epidemiología: – 5 – 20 % epilépticos ambulatorios. – 20 – 45 % epilépticos refractarios al tratamiento. – 11 % epilépticos también CNEP

• Mujeres: 75% - 99%. • Edad de inicio: 20-30 años • Diagnóstico: 8 años aprox.

ASPECTOS ASOCIADOS A GRAVEDAD

• Alta comorbilidad (80%)

• Abuso sexual o físico (37 – 86%)

• Trastornos o síntomas disociativos (50 - 91%)

• Trastornos de la personalidad (30 -50 %) – Trastorno histriónico de la personalidad – Trastorno límite de la personalidad – Trastorno dependiente de la personalidad

Bailles y cols., 2004; Gen. Hosp. Psychiatry

FACTORES PREDISPONENTES

– Acontecimientos estresantes más frecuentes: • Abuso sexual • Abuso físico • Muerte o enfermedad de un familiar o amigo cercano • Relaciones paterno-filiales conflictivas. • Relaciones de pareja no satisfactorias.

– Experimentan los acontecimientos como más estresantes.

• Mayor sensibilidad al miedo

• Puntuaciones mayores en diferentes medidas de ansiedad

Tojeck y cols., 2000; Testa y Krauss, 2012

Owczarek. Epilepsy Research, 2003

Hixson y cols. Epìlepsy&Behaviour, 2006

FACTORES MANTENEDORES

– Bajo uso de estrategias de resolución de problemas. – Estrategias de afrontamiento centradas en la evitación

• Mantenimiento y exacerbación de la ansiedad

– Mal afrontamiento de las emociones negativas. Negación (relación con disociación)

– Tendencia a la somatización

Frances y cols. Epilepsy Research, 1999

Owczarek. Seizure, 2003

Tojeck y cols., 2000; Testa y Krauss, 2012

Tojeck y cols., 2000; Testa y Krauss, 2012

Tratamiento psicológico: FASE I

Brown & Reuber, 2016

TRATAMIENTO de las CNEP

Principios generales de tratamiento

• Evitar la confrontación directa con el paciente.

• Evitar el refuerzo o la trivialización de los síntomas.

• Crear expectativas de recuperación ( si se descartan otras patologías).

• Psicoeducación del paciente planteándole un modelo explicativo benigno de los síntomas.

• Evaluar nivel adaptación emocional del paciente e iniciar

psicoterapia cuando sea necesario.

Silver, 1996; Am J Physical Med Rehabilit

• Descartar la presencia de trastornos neurológicos y/o médicos.

Realizar las interconsultas necesarias a los especialistas para que realicen las pruebas diagnósticas pertinentes que permitan descartar la presencia de enfermedades médicas o neurológicas

• Proponer el tratamiento. Informar al paciente de que sus síntomas no son resultado de

una enfermedad médica o neurológica.

• Información Dejar claro que no se está provocando él mismo los síntomas y que no todos los síntomas físicos tienen una causa orgánica conocida.

Principios generales de tratamiento

Información clara y precisa (psicoeducación) • Mostrar las crisis en video-EEG • Fase “buenas noticias”: no es epilepsia • Fase “malas noticias”: dependiente de emociones

Principios generales de tratamiento

Shen y cols, 1990; Neurology

Principios generales de tratamiento

Baslet, 2012

• Pacientes con diagnóstico reciente, remisión crisis ➡ 14% a las 2 semanas ➡20 % a las 11 semanas

Tratamiento psicológico: FASE I

Proponer un tratamiento rehabilitador para los síntomas físicos y psicológicos generando expectativas de remisión rápida de los síntomas.

– Adaptar el tratamiento a la clasificación de las CNEP – No evidencias en la literatura que demuestren que el

abordaje centrado en los síntomas sea eficaz. – Tratamiento centrado en recuperación funcional.

Tratamiento psicológico: FASE I

INICIO

Respuesta disociativa a aumento arousal

PSEUDOCRISIS

Confrontación a circunstancias intolerables o amenazantes

Acontecimientos traumáticos

Dificultades afrontamiento

Tratamiento psicológico: FASE I

MANTENIMIENTO

Atención centrada en síntomas asociados a las

pseudocrisis

PSEUDOCRISIS Actividades o situaciones

amenazantes

Ansiedad

Evitación

Arousal negativo (ansiedad)

Estado de ánimo

Búsqueda de seguridad

Beneficios del rol de enfermo

Tratamiento psicológico: FASE I

Control estímulos que mantienen síntoma: • Extinción y coste de respuesta de los síntomas.

– Anular beneficios por conductas de enfermedad. – Finalidad: que las crisis pierdan su capacidad

reforzante. – Llevado a cabo por familiares y allegados

• Refuerzo positivo de cualquier variación o mejoría del síntoma – Aumentar la independencia.

Tratamiento psicológico: FASE II

• Aumentar el control sobre las crisis: Aplicadas ante “avisos” crisis.

• Técnicas: – Relajación aplicada. – Respiración controlada. – Distracción – Refocalización (dirigir atención a estímulos del

ambiente – no síntomas físicos) – Entrenamiento atencional

Tratamiento psicológico: FASE III

• Exposición progresiva a situaciones evitadas. • Afrontamiento activo. • Resolución de problemas. • Reestructuración cognitiva:

– Identificación de los estilos cognitivos desadaptativos. – Pensamientos automáticos relacionados con las consecuencias de

las crisis. – Trabajo de la probabilidad de sobreocurrencia. – Catastrofismo. – Activación conductual (trastorno depresivo).

• Prevención de recaídas.

Evidencias TCC

Evidencias TCC LaFrance et al (2009):

Sessió 1. Introducció: entendre les crisis Sessió 2. Prendre la decisió de controlar les crisis Sessió 3. Aconseguir recolzament Sessió 4. Decisió sobre la medicació Sessió 5. Canalització de les emocions negatives Sessió 6. Aprendre a observar els precipitants Sessió 6. Entrenament en relaxació Sessió 7. Identificació de les aures Sessió 8. Abordatge dels esdeveniments estressants externes Sessió 9. Abordatge dels aspectes i conflictes interns Sessió 10. Aprendre a reduir tensions Sessió 11. Altres símptomes de les crisis Sessió 12. Prevenció de recaigudes

Evidencias TCC

Evidencias TCC

• Tratamiento eficacia nivel III. Estudio controlado aleatorizado – Goldstein et al. Tratamiento:

1. Vinculación al tratamiento 2. Refuerzo de la independencia 3. Distracción, relajación y técnicas refocalización atención

a los primeros síntomas de la crisis 4. Exposición gradual a las situaciones evitadas 5. reestructuración cognitiva 6. Prevención de recaidas

Evidencias TCC

• Tratamiento eficacia nivel III. Estudio controlado aleatorizado – Goldstein et al. Tratamiento:

1. Vinculación al tratamiento 2. Refuerzo de la independencia 3. Distracción, relajación y técnicas refocalización atención

a los primeros síntomas de la crisis 4. Exposición gradual a las situaciones evitadas 5. Eeestructuración cognitiva 6. Prevención de recaidas

Evidencias TCC

CONCLUSIONES

• Aumento de los estudios y modelos basados en las conductas de evitación para explicar la aparición y mantenimiento de las CNEP.

• Superación del modelo psicodinámico de la histeria.

• Necesidad de un equipo multidisciplinar en el tratamiento de las CNEP: neurólogo, psicólogo y psiquiatra.

• La presencia de síntomas disociativos, trastornos de la personalidad y antecedentes de acontecimientos traumáticos se asocian a mayor gravedad y dificultad del tratamiento psicológico.

• Necesidad de aportar un modelo explicativo cognitivo para la comprensión de las CNEP.

• Necesidad de realizar estudios controlado sobre eficacia del tratamiento.

Unitat epilèpsia

Moltes gràcies