QUE HACER EN EL PACIENTE CON FISTULAS

ENTEROCUTANEAS

DR. ANTONIO PAUSINCIRUJANO GENERAL. ADJUNTO DE CIRUGIA II

HOSPITAL UNIVERSITARIO “ DR. ANGEL LARRALDE”

FISTULA ENTEROCUTANEA

SON COMUNICACIONES ANORMALES

ENTRE DOS SUPERFICIES

EPITELIZADAS. SE PUEDEN

PRESENTAR EN CUALQUIER

SEGMENTO DEL TGI

FISTULA ENTEROCUTANEA

• COMPLICACION POST OPERATORIA GRAVE

• MORBILIDAD Y MORTALIDAD ELEVADAS

• AUMENTO DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA

• EFECTO PSICOLOGICO

• MORTALIDAD MUNDIAL 6 – 20 %.

Haffejee AA. Surgical management of high output enterocutaneous fistulae: a 24-year experience. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2004; 7: 309-16.

FISTULA ENTEROCUTANEA

FISTULA ENTEROCUTANEA

FISTULA ENTEROCUTANEA

• ANATOMICA:• TIPO I : Esofágicas, gástricas y duodenales.

• TIPO II : Intestino delgado

• TIPO III : Colon

• TIPO IV : Cualquiera de las anteriores drenando a través de un defecto de la pared > de 20 cm2.

CLASIFICACION

Berry SM, Fischer JE. Classification and pathophysiology of enterocutaneous fistulas. Surg Clin North Am 1996; 76: 1009-1018

CLASIFICACION

Martínez JL, Luque-de-León E, Mier J, Blanco-Benavides R, Robledo F. Systematic Management of Postoperative Enterocutaneous Fistulas: Factors Related to Outcomes. World J Surg. 2007 Dec 5; (Epub ahead of print).

FISIOLOGICA:

• Alto: mayor 500 ml/día.

• Moderado: 200-500 ml/día

• Bajo: menor a 200 ml/día.

CLASIFICACION

Berry SM, Fischer JE. Classification and pathophysiology of enterocutaneous fistulas. Surg Clin North Am 1996; 76: 1009-1018

CLASIFICACION

Sriussadaporn S, Sriussadaporn S y col. - Operative management of small bowel fistulaeassociated with open abdomen. Asian J Surg 2006; 29: 1

CLASIFICACION

Sriussadaporn S, Sriussadaporn S y col. - Operative management of small bowel fistulaeassociated with open abdomen. Asian J Surg 2006; 29: 1

ELEMENTOS QUE FAVORECEN EL DESARROLLO DE LA FISTULA

• ANORMALIDADES GENERALES QUE ALTERAN LA

REPARACION DE LAS HERIDAS

– INFECCION, ESTERODIDES, DIABETES, INS. RENAL

• FRACASOS TECNICOS:

– LESIONES INADVERTIDAS, DEFECTOS LINEA DE SUTURA.

• PATOLOGÍAS QUIRURGICAS:

– PERITONITIS BACTERIANAS, ENFERMEDADES INFLAMATORIAS

DEL INTESTINO, ENF. VASC. MESENTERICASHaffejee AA. Surgical management of high output enterocutaneous fistulae: a 24-year experience. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2004; 7: 309-16.

FACTORES QUE AFECTAN LA EVOLUCION DE LA FISTULA

MODIFICADO DE Levy E, Frileux P, Cugnec PH, et al. High output externalfistula of the Small bowel: management with continuous enteral nutrition. BR J Surg 1989 Jul;76(7): 676-9. 7. Doglietlo

¿ QUE HACER ?

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

MODIFICADO DE Hesse U, Ysebaert D, de Hemptinne B. Role of somatostatin-14 and its analogues in the management of gastrointestinal fistulae: clinical data. Gut. 2001; 49 (Suppl 4): iv11-21.

MANEJO INICIAL

• IDENTIFICACION DE LA FISTULA

(CARACTERISTICAS ANATOMICAS Y

PATOLOGIA INTRINSECA)

• 7mo – 10mo DIA.

• FISTULOGRAFIA, TAC ABDOMINAL ,

ECOGRAFÍAS.

FISTULOGRAFIA

FISTULOGRAFIA

FISTULOGRAFIA

TAC ABOMINAL

TAC ABOMINAL

TRATAMIENTO

CUATRO FASES:

I: REANIMACIÓN Y PROTECCIÓN DE

LA PIEL.

II: ESTABILIZACIÓN.

III: EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO.

IV: REPARACIÓN.Chapman R, Foran R, Dunphy JE. Management of intestinal Fistulas. Am J Surg 1964;108:157-164.Sheldon GF, Gardiner BN, Way LW, Dunphy JE. Management of gastrointestinal fistulas. Surg Gynecol Obstet 1971; 133:385-389.

FASE I: REANIMACION Y PROTECCION DE LA PIEL

• CONTROL VOLEMIA– PVC 5 -10 CM DE H2O

– DIURESIS POR ENCIMA DE 30 CM/HORA

• EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO.– PERFUSIÓN TISULAR ADECUADA.

– CONTROL Y MEDIDA DE LAS PÉRDIDAS.

– APORTAR REQUERIMIENTOS BASALES.

– CORREGIR LAS PÉRDIDAS: CA, MG, K, ZN

EN PRIMERAS 24-48 HORAS

• NADA POR BOCA: REPOSO INTESTINAL.

• COLOCAR SNG

• INICIAR ANTAGONISTAS H2.

• ATB AMPLIO ESPECTRO

• CORRECCIÓN DE DESBALANCE HIDROELECTROLÍTICO

• INICIAR PROTECCIÓN DE PIEL

• PERITONITIS –ABSCESOS: DRENAJE QUIRÚRGICO.

FASE I: REANIMACION Y PROTECCION DE LA PIEL

FASE I: REANIMACION Y PROTECCION DE LA PIEL

FASE I: REANIMACION Y PROTECCION DE LA PIEL

FASE II: ESTABILIZACION (INICIO DE SOPORTE

NUTRICIONAL)

MODIFICADO DE Nightingale J, Woodward JM; Small Bowel and Nutrition Committee of the British Society of Gastroenterology. Guidelines for management of patients with a short bowel. Gut. 2006; 55 (Suppl 4): iv1-12.

SEVERIDAD DE FALLO INTESTINAL Y TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL

FASE II: ESTABILIZACION (INICIO DE SOPORTE

NUTRICIONAL)

MODIFICADO DE Ferreyra ME. Enteral or parenteral nutrition for the treatment of postoperatory gastrointestinal fistulae: a decisionmaking process. Nutrition. 2002; 18: 196-8.

FISTULOCLISIS

UTILIZACIÓN DE LA FÍSTULA COMO ORIFICIO PARA INTRODUCIR UNA SONDA PARA ALIMENTAR DISTALMENTE

Ham M; NCP22:553–557, October 2007 TTeubner A, British Journal of Surgery 2004; 91: 625–631

FISTULOCLISIS

• REQUIERE POR LO MENOS 120 CM

DE INTESTINO

– DISTAL

– NO OBSTRUIDO.

• GOTEO LENTO.

• USO DE TGCM.

• EN GENERAL POLIMÉRICASHam M; NCP22:553–557, October 2007 TTeubner A, British Journal of Surgery 2004; 91: 625–631

FISTULOCLISIS

Ham M; NCP22:553–557, October 2007 TTeubner A, British Journal of Surgery 2004; 91: 625–631

FASE II: ESTABILIZACION (INICIO DE SOPORTE

NUTRICIONAL)

MODIFICADO DE Lloyd DAJ, Gabe SM, Windsor ACJ. Nutrition and management of Enterocutaneous fistula. Br J Surg. 2006; 93: 1045-55.

FASE III: EVALUACION Y TRATAMIENTO

• ESTUDIO DE LA FISTULA:–Ubicación.– Lateral o terminal.– Trayecto.–Obstrucción distal.– Intestino adyacente.– Patologías asociadas.

• EVALUACIÓN EVOLUCIÓN:– 6 -8 semanas.

FASE III: EVALUACION Y TRATAMIENTO

• ESTUDIO DE LA FISTULA:

• Rx simple.

• Fistulografía (Hypaque)

• Ecografía

• TAC

• Colangio endoscópica retrógrada

FASE IV: REPARACION

Kaplan M, et al. Wounds 2005; 17 (Suppl): 1-24.

SISTEMA VAC

BORRÁEZ, Cierre de heridas con presión negativa. Rev Colomb Cir. 2009;24:236-43VELASQUEZ J. Fistulas Enterocutaneas. ARTICULO DE REVISION. Revista venezolana de cirugia 2010.

SISTEMA VAC

Kaplan M, et al. Wounds 2005; 17 (Suppl): 1-24.

SISTEMA VAC

FASE IV: REPARACION

• FACTORES ANATOMICOS Y RADIOLOGICOS ADVERSOS AL CIERRE ESPONTANEO:

• Pérdida de la continuidad intestinal

• Obstrucción distal

• Abscesos

• Fístulas de trayecto corto < de 2 cm con epitelización del

trayecto

• Presencia de cuerpos extraños

• Orificio intestinal > de 1 cm de diámetro y otras condiciones de

base como cáncer, radiación y enfermedad inflamatoria del

intestino delgado.Berry SM, Fischer JE. Clasificación y fisiopatología de fístulas enterocutáneas. Clín Quir N Am1996; 76: 1027.

FASE IV: REPARACION

FACTORES PREDICTORES DEL CIERRE ESPONTANEO DE LA FISTULA:

• PROTEINAS DE INTERCAMBIO RAPIDO

(TRANSFERRINA)

> 200 mg/Dl IDx/ 3 sem.

Tulsyan N, Abkin AD, Storch KJ. Enterocutaneus Fistulas. Nutr Clin Pract 2001; 16: 74

Kuvshinoff BW, Brodish RJ, McFadden DW et al. Serum Transferrin as a Prognostic Indicator ofSpontaneus Closure and Mortality in Gastrointestinal Cutaneous Fistulas. Ann Surg 1993; 217:615

EVOLUCION A CIERRE ESPONTANEO DE LA FISTULA

Rocamora y Torres Arcos. Fístula enteral; manejo clínico. Nutr Clin Med. Abril 2008Vol. II - Número 1 pp. 12-22.

FASE IV: REPARACION (CIRUGIA)

Terapia de cierre asistido por vacío (VAC) en abdomen abierto con fístulo entérica (modificado del protocolo del Servicio de Cirugía. Hospital de Getafe).

FASE IV: REPARACION (CIRUGIA)

FASE IV: REPARACION (CIRUGIA)

FASE IV: REPARACION (CIRUGIA)

FASE IV: REPARACION (CIRUGIA)

CONCLUSIONES

• FISTULA COMPLICACION POST OPERATORIA GRAVE.

• MANEJO INICIAL – ESTADIFICACION

• FISTULAS GASTO NPT.

• NE USAR EN FIST. ESOFAGICAS, ILEAL ( GASTO)

COLONICAS.

• FISTULAS BILIARES DIETA NORMAL.

• FORMULAS POLIMERICAS

• MONITOREO CONTINUO DE MICRONUTRIENTES TALES

COMO MG, ZN, VIT C Y VIT K.

• SISTEMA VAC

EL TRABAJO EN EQUIPO ES LO MEJOR……..

MUCHAS GRACIAS…..