¿Qué hay de nuevo en dislipidemia? · Introducción •Enfermedad coronaria: primera causa de mortalidad mundial. •2010, Colombia: primer lugar en hombres de 45-64 años (16.9%,

¿Qué hay de nuevo en dislipidemia? Salomón Andrés Daguer González

Residente de diabetes, metabolismo y endocrinología del adulto

Contenido

• Introducción

• Fracciones lipídicas, mortalidad y riesgo cardiovascular (CV)

• ¿Perfil lipídico en ayunas?

• Nuevas guías • Basadas en estatinas (Colombianas) y otras (metas)

• IMPROVE IT

• Inhibidores PCSK-9

• HOPE-3 Trial

• Otras opciones en diabéticos tipo 2 para reducción del riesgo CV

• Conclusiones

Introducción

• Enfermedad coronaria: primera causa de mortalidad mundial. • 2010, Colombia: primer lugar en hombres de 45-64 años (16.9%, tasa

101/100 mil hab) y mujeres (12.9%, tasa 34.8/100 mil hab).

• Comportamiento similar en mayores de 65 años

• La cerebrovascular ocupó el tercer y segundo lugar respectivamente

• Recientemente aparecieron guías de manejo con nuevo enfoque: centradas en terapia con estatinas.

• Luego de su publicación surgió nueva evidencia: ezetimibe, inhibidores de PCSK-9

• Persiste el gran reto: reducir el riesgo cardiovascular residual

Fracciones lipídicas QM VLDL IDL LDL HDL

Densidad (g/cm3) <0.95 <1.006 1.006-1.019 1.019-1.063 1.063-1.210

Diámetro (nm) 75-1200 30-80 25-35 18-25 50-120

Masa (KDa) 400 000 10-80 000 5-10 000 2300 175-360

% Proteína 1.5-2.5 5-10 15-20 20-25 40-55

% Fosfolípido 7-9 15-20 22 15-20 20-35

% Colesterol libre 1-3 5-10 8 7-10 3-4

% TG (núcleo) 84-89 50-65 22 7-10 3-5

%Esteres Col

(núcleo)

3-5 10-15 30 35-40 12

Apoproteínas A-I, A-II, B-48,

C-I, C-II, C-III, E

B-100, C-I,

C-II, C-III, E

B-100, C-III,

E

B-100 A-I, A-II, C-I,

C-II, C-III, D, E

Trevor AJ, Katzung & Trevor’s pharmacology examination & board review, 10th Ed, 2013.

Colesterol total, mortalidad general y coronaria

• 361.662 hombres

• Relación colesterol total y mortalidad es curvilínea • Beneficio se detiene

alrededor de 175 mg/dL

• Quintil superior (>246 mg/dL) tiene 3.4 veces mas riesgo que el inferior (población basal, <180mg/dL)

Martin RJ, et al. Lancet. 1986 Oct 25;2(8513):933-6

LDL, riesgo cardiovascular y mortalidad

• Cada reducción de 1 mmol/L (38 mg/dL) de LDL disminuye el riesgo relativo anual ajustado de los siguientes eventos así: • Evento vascular mayor: 21%

• Evento coronario mayor: 24%

• Revascularización coronaria: 24%

• Enfermedad cerebrovascular: 15% • Isquémico 20%, cualquier etiología 15%

• Cualquier muerte vascular: 12%

• Muerte de causa desconocida: 13%

• Cualquier muerte: 9%

Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Lancet. 2015 Apr 11;385(9976):1397-

405.

¿La relación de eventos con colesterol LDL es curvilínea o lineal?

Wright RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2016 Feb

2;67(4):362-4.

Colesterol no HDL y eventos cardiovasculares mayores

Boekholdt SM, et al. JAMA. 2012 Mar 28;307(12):1302-9.

¿Y la relación colesterol HDL con eventos?

Sharrett AR, et al. Circulation. 2001 Sep 4;104(10):1108-13

¿Y por qué la mejoría del cHDL no se refleja en los desenlaces de los estudios?

AIM-HIGH Investigators. N Engl J Med. 2011 Dec 15;365(24):2255-67

Relación HDL y riesgo compleja: Capacidad de eflujo de los macrófagos

• Procedimiento dispendioso

• cHDL y Apo A I determinantes, menos del 40% de la variación

Khera AV, et al. N Engl J Med. 2011 Jan 13;364(2):127-35.

Rohatgi A, et al. N Engl J Med. 2014 Dec 18;371(25):2383-

93.

¿Y los trigliceridos aumentan la enfermedad coronaria?

Sarwar N, et al. Circulation. 2007 Jan 30;115(4):450-8

Conclusiones

• La mejor correlación con eventos cardiovasculares y mortalidad es por el colesterol no HDL (Apo B) y el LDL

• El HDL no es un buen predictor, a futuro podrían desarrollarse técnicas para evaluar transporte reverso.

• Aun está por definirse la población que se beneficie de tratar hipertrigliceridemia para disminuir riesgo cardiovascular.

¿Perfil lipídico en ayunas?

Driver SL, et al. J Am Coll Cardiol. 2016 Mar 15;67(10):1227-

34.

R/ Depende…

Tamización hipertrigliceridemia


34.

Descartar siempre causas secundarias


34.

Conclusión

• No siempre debe hacerse perfil lipídico en ayunas

• Es esencial para tamización en pacientes con historia personal de hiperlipidemia familiar e historia de enfermedad ateroesclerótica temprana.

• Aunque se prefiere tamizar TG en ayunas, también puede ser útil sin cumplirlo con punto de corte de 200 mg/dL

Muñoz OM, et al. Acta Med Colomb. 2014; 39 (Sup 2):1-

27

¿Y que escala de riesgo usamos para Colombia?

• Cohorte histórica del Hospital Militar Central

• La escala Framingham sobre-estima el riesgo

• Se ajusta multiplicando por 0.75

Muñoz OM, et al. Rev Colomb Cardiol. 2014;21(4):202---

212

Valoración del riesgo cardiovascular


27

Intensidad de la terapia con estatinas


27

*

*HTA,

obesidad,

tabaquismo,

Alternativas de tratamiento


27

Monitorización de la terapia


27

Seguimiento

Muñoz OM, et al. Acta Med

Colomb. 2014; 39 (Sup 2):1-

27

Conclusiones

• Centradas en terapia con estatinas, no en metas.

• Recomendaciones de tamización y seguimiento

• Consideran los mismos 4 grupos de riesgo que las AHA 2013 para terapia de alta intensidad

• Hay una escala para Colombia: Framingham • No se debe multiplicar por 0.75, se sube el punto de corte a 10%

• Consideran terapia moderada con cLDL > 160 e historia familiar

• No se descarta el uso de otras terapia con TG > 500 mg/dL o intolerancia a las estatinas

Guías 2015: Factores de riesgo mayores

Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.

Adhyaru BB, et al. Endocrinol Metab Clin North Am. 2016

Mar;45(1):17-37

Metas terapéuticas



Mar;45(1):17-37



Mar;45(1):17-37

a. Síndrome metabólico e

indicadores de riesgo:

1) Alteración grave en

factores de riesgo como

tabaquismo pesado (varios

paq/d) o historia familiar de

enf. prematura

2) Puntaje de Calcio

coronario ≥300 unidades

Agatston

3) cLDL ≥160 mg/dL o no

HDL ≥ 190 mg/dL

4) PCR de alta sensibilidad

≥2 mg/L

5) LpA ≥50 mg/dL

6) Razón

albuminuria/creatinuria >

30 mg/g



Mar;45(1):17-37

Conclusiones

• Consideran el colesterol no HDL como la principal meta

• Rescatan los factores de riesgo cardiovasculares como clasificadores de riesgo y para definición de metas

• Se puede utilizar Fragmingham (≥ 10%), calculadora ACC/AHA 2013 (≥ 15%) y Framingham de largo plazo (≥ 45%)

• Se debe tener metas mas estrictas con enfermedad ateroesclerótica y DM con 2 factores de riesgo o daño de órgano

• Consideran la terapia combinada para llegar a metas

IMPROVE IT

• Pacientes con síndrome coronario agudo (<10d), cLDL 50-125 mg/dL 0 50-100 (con estatina), TG <350 mg/dL

• Intervención: Tableta de Ezetimibe/simvastatina 10/40 y 2 de placebo simvastatina 40 mg

• Comparación: Tableta de placebo de simvastatina 10/40, tableta de simvastatina 40mg, placebo de simvastatina 40 mg.

• Desenlace primario: compuesto • Muerte cardiovascular • Eventos coronarios mayores (IAM no fatal, angina inestable que requiera

hospitalización, revascularización 30 días luego de aleatorización) • ECV no fatal

• 63 años, IMC 28, 8% Suramérica, DM 27%, HTA 61%, tabaquismo 33%, infarto previo 20%, ASA 97%, B bloqueador 87%, IECA-ARA 75%

Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2015 Jun 18;372(25):2387-

97.

Desenlaces.

Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2015 Jun 18;372(25):2387-

97.

-cLDL 53 vs 70 mg/dL al final

-NNT 54

Fisiopatología: PCSK-9

Tomado de https://www.youtube.com/watch?v=pFV8T4-0RYA

Sin fármaco

Mackenney J, et al. J Clin Lipidol. 2015 Mar-Apr;9(2):170-

86

Factor nuclear

del hepatocito

1α

Potenciación acción estatina + iPCSK-9


86

Perspectiva histórica

Yadab K, et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2016 May 30. pii: S0939-

4753(16)30065-5

Moléculas en desarrollo


86

Mortalidad general

Navarese EP, et al. Ann Intern

Med. 2015 Jul 7;163(1):40-51.

Infarto de miocardio

Navarese EP, et al. Ann Intern Med. 2015 Jul 7;163(1):40-

51.

Osler y riesgo cardiovascular

Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2015 Apr 16;372(16):1500-9.

HOPE 3 trial (¿polipíldora?)

• Mujeres ≥ 65 años (2 factores de riesgo), hombres ≥ 55 años • Citura cadera > 0.85 en mujeres y > 0.9 en hombres, historia de

tabaquismo, cHDL bajo (38.7 mg/dL hombres y 50 mg/dL mujeres), disglicemia (prediabetes o DM2 con dieta), disfunción renal temprana (microalbuminuria o CrCl <60 ml/min), historia familiar de enfermedad coronaria prematura.

• Rosuvastatina 10 mg vs placebo.

• Rama de hipertensión: Candesartan 16 + HCTZ 25 mg

• Desenlace compuesto mortalidad CV, infarto no fatal y ECV no fatal

• Basales: 65 años, hispanos 27%138mmHG PAS, IMC 27, cLDL 127, glucemia 95, ASA 10%, Betabloqueado 8%

Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2016 May 26;374(21):2021-31.

Desenlace

Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2016 May 26;374(21):2021-31.

- Diferencia

media 34 mg/dL

en LDL

- NNT 91

Reducción del riesgo CV en DM2

Marso SP, et al. N Engl J Med. 2016 Jun 13. [Epub ahead of print]

Zinman B, et al. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2117-28.

NNT 55

NNT 61

Conclusiones

• Inhibidores PCSK-9 • Disminución adicional cLDL entre 50-70% (heterocigótica, intolerancia a

estatina y reducción adicional) y 30% en homocigótica familiar. Hallazgos que sugieren beneficio cardiovascular. Potencial de combinación

• Estudio IMPROVE-IT • Avala hipótesis de mientras mas bajo el cLDL mejor (53 mg/dL) y primera

terapia no estatínica que probó disminución de riesgo cardiovascular.

• Estudio HOPE-3 • Avala hipótesis de guias AHA 2013 en pacientes de riesgo intermedio

(<10% con INTERHEART Score) de dar estatina sin perseguir metas y reducir riesgo cardiovascular.

• Nuevas terapias en diabetes mellitus 2 con reducción de riesgo cardiovascular residual: empaglilfozina y liraglutide.

¡Gracias!

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