¿Qué hay que leer?

Víctor AbrairaUnidad de Bioestadística Clínica

Red temática MBE (G03/90)

Nov 2005

¿Qué hay que leer?

¿Qué hay que leer?

20.000 revistas médicas2 millones de artículos médicos/año

(Mulrow, Cook, 1997)

¿Qué hay que leer?

Lo que resuelva nuestros problemas:

Diagnóstico

Tratamiento

Etiología

Pronóstico

Taxonomía de los estudios

Grimes & Schulz Lancet 2002; 359:57-61

Tratamiento

Diagnóstico

+ Rev Sis

Pronóst

ico

Etiología

Revisiones Sistemáticas

Metodología para encontrar y sintetizar las evidencias científicas disponibles sobre una determinada pregunta clínica, con dos objetivos:Analizar posibles inconsistencias.Minimizar el error aleatorio.

“Revisión de conjunto”

“Meta-análisis”

“Revisión narrativa”

¿Son sinónimos?

Revisiones Sistemáticas

“Creo que la razón de esta deficiencia en las revisiones se debe a la tradición de llamar a un experto en el tema para hacer la revisión .... esos autores comienzan su apartado de objetivos con una conclusión ... desafortunadamente los resultados están ya anunciados...”

DL Sackett et al, Clinical Epidemiology, 1991

Revisiones Sistemáticas

Revisiones Sistemáticas: ¿qué son?

Revisión exhaustiva, objetiva y verificable de la investigación primaria.

Estrategia de búsqueda predefinida, sistemática y completa.

Criterios explícitos de evaluación de calidad.

Análisis usando métodos validados. Evaluación de homogeneidad

Síntesis cualitativa Síntesis cuantitativa (meta-análisis)

Relativamente recientes.Primer metanálisis médico que aparece en

Medline se publicó en 1980 (tratamiento de la tartamudez).

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1980-81

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Nº

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Revisiones Sistemáticas

Diseño de investigación para obtener evidencia válida y relevante sobre un tema concreto

Diseño observacional, retrospectivoMarco de referencia: toda la investigación

accesible sobre un temaUnidad de análisis: estudios primarios

(originales) de investigación

Revisiones Sistemáticas

Revisiones sistemáticas: el proceso

Determinación del problema: PacientesIntervención y comparaciónResultados de interés

Recogida de los datos: Identificación y Selección

Valoración Crítica de lo recogidoAnálisis y Obtención de resultadosConclusiones y Comentarios

Pronóstico: definición

Juicio que forma el médico respecto a los cambios que pueden sobrevenir durante el curso de una enfermedad, y sobre su duración y terminación por los síntomas que la han precedido o la acompañan.

Posibles eventos que ocurren, o no, en una enfermedad, frecuencia y tiempo con la que se producen y factores que los predicen (exigen comparación).

Diccionario de la RAE

Muerte, curación, discapacidad, deterioro, recaída, QoL, …

Factores pronósticos

Características de los pacientes que predicen los eventos: Demográficos (sexo, edad) Específicos de la enfermedad (estadío

tumoral, presión arterial) Comorbilidad Tratamientos

No necesariamente se asocian de manera causal.

Combinaciones de factores pronósticos predicen mejor el resultado.

Distinguir de los factores de riesgo.

Factores pronósticos – de riesgo

Factores de riesgo predicen enfermedades, en general con baja probabilidad, en poblaciones sanas.

Factores pronósticos predicen eventos, en general de mayor probabilidad, en enfermos.

No siempre un factor de riesgo supone un peor pronóstico. el tabaco es factor de riesgo para el cáncer

de pulmón, pero no factor pronóstico. hipertensión factor de riesgo para ACV, pero

tras IAM mejor pronóstico.

Diseño del estudio: cohorte(s)

Grupo de enfermos, bien definido, representativo de la población de estudio, en un momento homogéneo de la enfermedad

al que se sigue en el tiempo para observar el evento

durante un tiempo suficientemente prolongado.

Idealmente prospectivo, pero a veces retrospectivo o mixto.

A veces, se seleccionan grupos con distintos niveles del factor.

Diseño del estudio: cohorte(s)

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Elementos críticos (I)

Grupo de enfermos, bien definido, representativo de la población de estudio, en un momento homogéneo de la enfermedad.

Sesgo de selección (no representativo) Uso de antipsicóticos atípicos y fractura de

cadera en ancianos (¿todos o sólo dementes?) BMJ 2005; 330:895-897.

Efecto cohorte (no homogéneo) Pronóstico en VIH ¿”naive” o multitratado?

Efecto aprendizaje

Depende de la pregunta

Elementos críticos (II)

al que se sigue durante un tiempo suficientemente prolongado para observar el evento.

¿se pierden pacientes? ¿en relación con el evento o el factor?

¿se recogen las variables adecuada y homogéneamente?Muy relevante en estudios

retrospectivos y multicéntricos

Puntos críticos (III)

Elección del eventomuerte por causa específica/por

todas las causas.muerte/fallo del injerto

Eventos competitivosEvento: fallo del injerto. Muerte con

órgano funcionando ¿censura?