Queja médica, mala práctica y eventos adversos. · Queja médica, mala práctica y eventos adversos. Elementos para la mejora en la calidad de la atención médica y la seguridad

Queja médica, mala práctica y eventos adversos.Elementos para la mejora en la calidad de la atención médica y la seguridad del paciente

EditorDr. Germán Fajardo Dolci

ISBN ®CONAMEDImpreso en México

Derechos Reservados:Comisión Nacional de Arbitraje MédicoMitla No. 250 esquina Eugenia Col. Narvarte, C. P. 03020Deleg. Benito Juárez México, D. F. Tel.: 5420 7103

Memoria del Simposio 2008 Conamed”Queja médica, mala práctica y eventos adversos.”1a Edición, México, D. F., 2009. Todos los derechos reservados.Edición a cargo de la Dirección General de Difusión e Investigación de la CONAMED.

Diseño y formación electrónica: L. D. G. Mónica Sánchez Blanco

Indice

Inauguración. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Dr. José Ángel Córdova Villalobos.Secretario de Salud

Conferencia.Dr..Héctor.Fernández.Varela.“La.importancia.de.la.conciliación.y.el.arbitrajeen.la.solución.de.controversias.en.la.atención.médica”. .. . 29Dr. Héctor Fernández Varela.Director General de Servicios Médicos. UNAM.

Simposio:“La.queja.médica.como.generadora.de.políticas.en.salud”... 45Coordinador: Dr. Germán Fajardo Dolci.Comisionado Nacional de Arbitraje Médico.

La.queja.médica.como.generadora.de.políticasde.educación.médica. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47Dr. Enrique Graue Wiechers. Director de la Facultad de Medicina. UNAM.La.queja.médica.como.generadora.de.políticasestatales.de.salud... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Dr. Raymundo Sebastián Verduzco Rosán. Secretario de Salud del Estado de Coahuila. La.queja.médica.como.generadorade.políticas.sectoriales. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59Dr. Enrique Ruelas Barajas. Secretario del Consejo de Salubridad General. La.queja.médica.como.generadora.de.políticaspúblicas.en.salud... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65Dr. Éctor Jaime Ramírez Barba.Presidente de la Comisión de Salud del Congreso de la Unión.Visión.ciudadana.de.la.queja.médica.comogeneradora.de.políticas.en.salud. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71Dra. Raffaela Schiavon Ermani.Directora General del IPAS-México. Simposio:

“Evaluación.de.la.práctica.médica”... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77Coordinador:Dr. José Meljem Moctezuma.Subcomisionado Médico. CONAMED.

Participantes:Certificación.y.recertificación.de.especialistas... . . . . . . . . 79Dr. Enrique Wolpert Barraza. Presidente de la CONACEM.Evaluación.de.los.sistemas.de.saludy.la.práctica.médica.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85Dr. Manuel Ruiz de Chávez. Presidente de la Academia Nacional de Medicina.Evaluación.integral.de.la.práctica.médica... . . . . . . . . . . . . . 93Dr. Rafael Gutiérrez Vega.Director General Adjunto. CONAMED.Evaluación.legal.de.la.práctica.médica... . . . . . . . . . . . . . . . .103Lic. Juan Antonio García Villa.Subcomisionado Jurídico. CONAMED.

Simposio:“Factores.de.riesgo.para.la.mala.práctica”... . . . . . . . . . . . . . 111Coordinador: Dr. Francisco Hernández Torres.Director General de Calidad e Informática. CONAMED.

Participantes:La.estructura.organizacional. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113Dr. Francisco J. Higuera Ramírez.Director General del Hospital General de México. Los.equipos.de.trabajo.hospitalario. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .119Dr. Fernando Gabilondo Navarro.Director General del Instituto Nacional de Ciencias Médicasy Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ).Análisis.y.aprendizaje.por.medio.de.resultados... . . . . . . . . .125Dr. Héctor Aguirre Gas.Director de Investigación. CONAMED.Factores.de.riesgo.en.enfermería. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131Lic. Severino Rubio Domínguez. Director de la Escuela Nacionalde Enfermería y Obstetricia. UNAM.Conferencia.magistral:

“Mala.práctica.en.pediatría”... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139Dr. Romeo S. Rodríguez Súarez.Coordinador de Asesores del C. Secretario de Salud.

Conferencia.magistral:“Investigación.en.seguridad.del.paciente:Métodos.y.perspectiva.actual”. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153Dr. Jonás Gonseth.Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. OPS/OMS.

Simposio:“Frecuencia.y.prevención.de.los.eventosadversos.en.la.atención.médica”. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167Coordinador:Dr. Javier Rodríguez Suárez.Director General de Difusión e Investigación. CONAMED.

Participantes:Identificación.de.eventos.adversos.a.partirde.la.queja.médica. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169Dr. Francisco Hernández TorresDirector General de Calidad e Informática. CONAMED.Calidad.de.la.atención.médica.y.eventos.adversos. .. . . . . . . 175Dr. Miguel Ángel Lezana.Director General de Calidad y Educación en Salud.Eventos.quirúrgicos... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181Dr. José Antonio Carrasco Rojas.Ex-Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía.Lista.de.verificación.quirúrgica.para.laprevención.de.eventos.adversos... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187Dr. Rafael Navarro Meneses.Director del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”. ISSSTE.

Conferencia.Magistral:“Controversias.en.bioética”... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195Dr. Emilio García Procel.Ex-Presidente de la Academia Nacional de Medicina.

Dr. Romeo Rodríguez SuárezCoordinador de Asesores del Secretario de Salud, en representación delDr. José Ángel Córdova Villalobos, Secretario de Salud

Mtro. Juan Francisco Molinar HorcasitasDirector General del Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. Mauricio Hernández ÁvilaSubsecretario de Previsión y Promoción de la Salud, Secretaría de Salud

Dr. Enrique Ruelas BarajasSecretario del Consejo de Salubridad General

Dr. Manuel Ruiz de ChávezPresidente de la Academia Nacional de Medicina

Dr. Jonas GonsethCoordinador en Washington de la Alianza Mundial para la Seguridaddel Paciente por la OPS/OMS, en representación del Dr. Philippe Lamy, representante de la OPS en México

Académico Dr. Jorge Elías Dip Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía

Ciudadano General de Brigada, Efrén Alberto Pichardo ReyesDirector General de Sanidad, Secretaría de la Defensa Nacional

Dr. Enrique Wolpert BarrazaCoordinador General del Comité Normativo Nacional del Consejo de Espe-cialidades Médicas, Academia Nacional de Medicina

Presidium

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“Queja médica, mala práctica y eventos adversos”

Mtra. en Ciencias Evangelina Vázquez CurielDirectora de la Red Mexicana de Pacientes por la Seguridad del Paciente

Dr. Víctor Manuel Vázquez ZárateSubdirector de Servicios de Salud, Petróleos Mexicanos

Dr. Héctor Fernández VarelaPrimer Comisionado Nacional de Arbitraje Médico

Dr. Germán Fajardo DolciComisionado Nacional de Arbitraje Médico

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Comisión Nacional de Arbitraje Médico

Palabras de Bienvenida delDr. Germán Fajardo Dolci,Comisionado Nacional de Arbitraje Médico

Muy buenos días tengan todos ustedes:

Dr. Romeo Rodríguez SuárezCoordinador de Asesores del señor Secretario de Salud y Representante personal del Sr. Secretario José Ángel Córdova Villalobos

Mtro. Juan Molinar HorcasitasDirector General del Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. Mauricio Hernández ÁvilaSubsecretario de Prevención y Promoción de la Salud del a Secretaría de Salud



Señores miembros del Presidio,Señores Comisionados de Arbitraje Médico, Señoras y señores:

Buenos días. El día de hoy nos encontramos reunidos en este importante recinto de la medicina mexicana por un gran motivo, el inicio del Simposio CONAMED 2008: “Queja Médica, Mala Práctica y Eventos Adversos”.

Hace doce años, servidores públicos mexicanos innovadores y compro-metidos con la mejora de los Servicios de Salud crearon una alternativa para dirimir las controversias surgidas entre prestadores y usuarios de estos servicios. Colocaron los cimientos y no con pocos problemas pusieron en marcha la CONAMED, iniciándose esta historia que hoy es responsabilidad de todos continuar.

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Como parte de su labor, los Simposios nacieron con el propósito de difundir e intercambiar experiencias y conocimientos, y de esta manera fortalecer la solución de controversias médicas. Desde entonces y hasta hoy, se ha continuado esta tradición reafirmando metas y caminos, los más adecuados para la CONAMED.

Gracias a quienes nos han precedido en esta labor, el Simposio tiene prestigio, presencia y trascendencia. Además de haberse convertido ya en una tradición donde se ha discutido acerca de la calidad de los Servicios en Salud, la mejora de la relación médico-paciente, la comunicación humana, la prevención del conflicto, el Derecho Sanitario, la naturaleza jurídica del acto médico, el error en la atención médica y la seguridad del paciente.

Es el punto de encuentro ideal para quienes están comprometidos en incidir en la mejora de la calidad en la atención médica. El presente Simposio, en esta ocasión dedicado a la Queja Médica, Mala Práctica y Eventos Adversos, es sobretodo un foro donde tendremos la oportunidad de escuchar, analizar, profundizar y reflexionar acerca de uno de los componentes fundamentales del sistema Nacional de Salud: la protección al usuario de los Servicios de Salud.

El día de hoy, además, y por acuerdo unánime del Consejo de la CONA-MED se instaura la Conferencia Magistral Inaugural, “Dr. Héctor Fernández Varela”, como sencillo pero sentido homenaje en honor de quien fuera el Primer Comisionado Nacional de Arbitraje Médico, que dictará el propio autor Fernández Varela, a quien agradezco haya aceptado.

“La Queja Médica” no ha sido suficientemente estudiada y consecuente-mente poco empleada como instrumento para la evaluación y mejora de la calidad de los Servicios Médicos.

El problema de la queja médica no se reduce a compensar el daño, debemos de ser capaces de comprender del por qué y de qué se quejan los pacientes en conjunto y actuar sobre dichas causas.

El temor a las quejas y demandas es inevitable, la queja no debe ser vista como una molestia, como algo que debemos de ignorar o eludir, o peor aún ocultar o no hablar de ellas. Las quejas deben ser vistas como una oportunidad única para mejorar la calidad de la atención medica y deben de entenderse como un hecho a través del cual, los pacientes o sus familiares expresan sus expectativas no cumplidas y señalan los defectos y errores del servicio pres-tado, brindándonos la oportunidad de comprender qué aspectos deben ser modificados, fortalecidos o incluso eliminados.

En el Plan Nacional de Desarrollo, el Presidente de México Licenciado Felipe Calderón, le ha dado la más alta prioridad a la atención médica de calidad y a la seguridad del paciente. En este sentido es necesario reconocer el valor

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de la queja, asimilar y aprender de ella para que verdaderamente sirva de retroalimentación al Sistema de Salud, entendiendo mejor las causas que la originan, así como el papel que juegan los distintos actores y factores en la presentación de la misma.

En el presente evento, se abordan los temas de la Queja Médica, Mala Práctica y Eventos Adversos, desde diversos ángulos: La queja médica como generadora de políticas públicas, La evaluación de la práctica médica, Los factores de riesgo para la mala práctica, Los eventos adversos y La seguridad del paciente, entre otros, con la participación de organismos nacionales e internacionales, prestadores de servicios de salud, legisladores, academias, instituciones de educación superior, así como profesionales en enfermería y derecho.

En consecuencia, el Simposio tendrá diversos puntos de vista, lo que per-mitirá un análisis sistémico, con el propósito de servir mejor al sector Salud y a la ciudadanía y que esperamos esté a la altura de sus expectativas.

Debo hacer mención que el Simposio en su totalidad podrá ser visto en vivo a través de la página de Internet de la Comisión y permanecerá accesible durante 15 días para que pueda ser visto.

Agradezco de manera particular, al señor Presidente de la Academia Na-cional de Medicina, Dr. Manuel Ruiz de Chávez, la hospitalidad una vez más y las facilidades que nos ofrece para la realización de este evento.

Deseo resaltar y agradecer a la Organización Panamericana de la Salud, en particular al Dr. Jonas Gonseth, Coordinador de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente y al Dr. Philippe Lamy, su ayuda y cooperación para la realización de este Simposio.

De igual manera, reconozco y valoro la presencia del Mtro. Juan Molinar Horcasitas, Director General del Instituto Mexicano del Seguro Social, en esta nueva relación entre la CONAMED y el Instituto, la cual tiene como propósito principal al paciente y como objetivo el de resolver las solicitudes ciudada-nas, responder de manera adecuada a la confianza de la gente y ofrecer a los derecho-habientes una mejor y más alta calidad en el servicio.

Es responsabilidad fundamental del Estado, la de garantizar y proteger los derechos de los individuos y la sociedad, atender y dar curso a las demandas sociales. La “queja médica” es una de ellas.

El Arbitraje Médico es una alternativa que ofrece mecanismos idóneos para solución de controversias entre prestadores de servicios de salud, los pacientes o sus familiares y debe influir más en la mejora de la calidad de los Servicios Médicos.

Como mexicanos y como servidores públicos federales, tenemos el com-promiso de tener una sociedad mejor informada, participativa, que conozca y ejerza sus derechos, así como de ofrecer una atención médica de mayor

Semblanza del Dr. Héctor Fernández Varela,Primer Comisionado Nacional de Arbitraje Médico

Dr. Rafael Gutiérrez VegaDirector General Adjunto. CONAMED

Muy buenos días.

Dr. Romeo Rodríguez SuárezCoordinador de Asesores del Señor Secretario de Salud, en representación del Dr. José Ángel Córdova Villalobos, Secretario de Salud.

Distinguidos miembros del presidium, con su venia.

El día de hoy estamos reunidos en un recinto de particular relevancia para la Medicina Nacional, en esta Academia Nacional de Medicina para rendir un homenaje y escuchar una conferencia que lleva el título: “Dr. Héctor Fer-nández Varela Mejía”.

El Dr. Fernández Varela nació en la Ciudad de México, estudió su carrera de Médico Cirujano en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México y realizó estudios de Posgrado en Cirugía en el Hospital Francés de México y estudios de especialización en Pediatría en los Hospitales Juárez y General de México de la Secretaría de Salud.

Su trayectoria es larga y evidentemente sería una labor prácticamente im-posible de realizar, el poder destacar todos sus logros, por lo que me referiré a los más trascendentes desde mi humilde punto de vista.

Ha tenido una intensa vida académica en diversas instituciones educativas, principalmente en la Universidad Nacional Autónoma de México. Dentro de las actividades que ha realizado, ha sido profesor universitario desde el año de 1958 hasta la fecha, alcanzando el nombramiento de Profesor de Carrera “C”. El Profesor de Carrera titular “C” es el máximo grado que uno puede obtener en lo que es profesor de carrera en la máxima casa de estudios de nuestra nación.

Ha ocupado diversos cargos y ha emprendido diferentes proyectos en esta casa de estudios, entre ellos ocupó el cargo y la responsabilidad de Secretario de Servicios Escolares de la Facultad de Medicina de 1958 a 1963.

Miembro de la Comisión Dictaminadora de Becas de la misma institución y Consejero Técnico Propietario de la Facultad de Medicina.

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De la misma manera, fue Director fundador de la Escuela Nacional de Estudios Profesionales Ixtacala de la UNAM y miembro del Consejo Interno de la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Facultad de Medicina, de 1992 a 1995.

Miembro del Consejo Universitario de 1993 a 1997 y ha formado parte de 26 distintas Comisiones, Consejos y Comités para el estudio de diferentes temas universitarios.

Destaco también el hecho de haber sido miembro de la Junta de Gobierno de nuestra máxima casa de estudios, del año de 1997 al 2003.

Sin embargo, esta no ha sido la única faceta que el Maestro ha abordado. De la misma manera, se ha destacado en el servicio público y es algo que debemos de reconocer y les invito a reflexionar por la creatividad y la visión que el Maestro siempre ha tenido.

En el sector público ha ocupado diversas responsabilidades, tanto de elección como de designación, de carácter técnico y académico. Entre ellos, fue fundador de la Unidad de Pediatría, en aquel entonces llamada Unidad, actualmente Servicio de Pediatría del Hospital General de México.

Coordinador de Enseñanza en la División de Pediatría del Centro Médico La Raza, del Instituto Mexicano del Seguro Social.

Director General de los Hospitales Infantiles de La Villa y Aragón, del en-tonces Departamento del Distrito Federal.

Subsecretario de Servicios de Salud, de la Secretaría de Salud.Director General del Instituto Nacional de Pediatría.Director General de Regulación de los Servicios de Salud, de la Secretaría

de Salud. Y primer Comisionado Nacional de Arbitraje Médico.Actualmente se desempeña como Director General de Servicios Médicos,

de la Universidad Nacional Autónoma de México.Su producción científica es verdaderamente admirable. Es una producción

científica entre las que se pueden destacar muchísimos puntos y entre ellos se encuentra el hecho de ser miembro de 25 Sociedades Médicas y Científicas, entre ellas la Academia Mexicana de Pediatría, de la cual fue presidente de 1989 a 1991.

Ha sido Presidente de la Asociación de Pediatría del Instituto Mexicano del Seguro Social.

Fundador y primer Presidente de la Asociación Mexicana de Pediatría.Y primer Presidente de la Fundación para el Progreso de la Pediatría.Miembro de la Academia Nacional de la Legión de Honor Nacional de

México y de la Academia Mexicana de Bioética.Su producción científica es muy basta y simplemente referiré algunos

aspectos muy puntuales, pero que evidentemente no reflejan la relevancia de su trayectoria en su producción científica.

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Ha participado con trabajos en más de 246 congresos y reuniones nacio-nales e internacionales. Ha impartido más de 250 conferencias en los campos de la Pediatría, de la Educación Médica y de la Organización de los Servicios de Salud.

Ha participado en más de 125 cursos de posgrado, mesas redondas, sim-posios y ha recibido diversos premios y reconocimientos académicos más que merecidos.

Dentro de sus publicaciones, destacan un número importante de artículos de investigación clínica y educativa en diversas revistas especializadas, tanto nacionales como internacionales.

Es autor de varios libros y aquí sí quiero dar algunos títulos, porque están muy vinculados a la actividad que el día de hoy iniciamos.

Entre ellos se encuentra, como autor del libro titulado: “Arbitraje Médico, análisis de 100 casos”.

El libro titulado: “Arbitraje Médico, fundamentos teóricos y análisis de casos representativos”.

Coautor de los libros: “Manual de Pediatría”.Ha escrito también otras obras, entre las que destaco: “El Desafío de México”,

“Carta a un joven mexicano estudiante de Medicina”, “El ejercicio actual de la Medicina”, en su primera parte, “Desviación en la conducta Médica” y el libro “El ejercicio actual de la Medicina”, en su segunda parte, “Marco legal en el ejercicio de la Medicina”.

Pero más allá de todos estos logros, que evidentemente son admirables, yo quisiera destacar el hecho de su gran calidad humana, de su visión y de su compromiso.

Es un insigne mexicano, es un ejemplo para todos nosotros, no únicamente en la medicina, es un ejemplo para la sociedad mexicana de lo que implica un hombre comprometido con su labor, un hombre que supo entender su responsabilidad y la sigue ejerciendo con el compromiso que siempre lo ha distinguido.

El día de hoy se hace un reconocimiento al Maestro Héctor Fernández Varela y se otorga un reconocimiento que al texto señala:

Al Doctor Héctor Fernández Varela, por la Conferencia Magistral, “La impor-tancia de la Conciliación y el Arbitraje en la solución de controversias en la atención médica”, presentada en el Simposio CONAMED 2008.

Maestro, muchas gracias por todo lo que usted nos ha enseñado, por su generosidad y evidentemente el día de hoy por su presencia.

Solicito respetuosamente al Dr. Germán Fajardo Dolci, Comisionado Nacio-nal de Arbitraje Médico, al Mtro. Juan Molinar Horcasitas tengan la gentileza de entregar el reconocimiento al Dr. Héctor Fernández Varela.

Palabras del Dr. Jonás Gonseth

Coordinador en Washington de la Alinaza Mundial para la Seguridad del Paciente por la OPS/OMS

Dr. Romeo Rodríguez Suárez, Dr. Germán Fajardo, Dr. Manuel Ruiz de Chávez, autoridades del Presidium, Señoras y Señores:

Muy buenos días.

Es un placer acompañarles en el Simposio CONAMED 2008: “Queja Médica, Mala Práctica y Eventos Adversos”, con ese subepígrafe de elementos para la mejora en la calidad de Atención Médica y la Seguridad del Paciente.

El Dr. Lamy representante de OPS/OMS en México, me ha pedido que les transmita su más cordial saludo y deseo de éxito en la actividad.

Como responsable del Proyecto Regional de Calidad en la Atención Sani-taria de OPS/OMS y desde la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente de OMS, es especialmente satisfactorio poder compartir con ustedes este esfuerzo colectivo que nos convoca para mejorar la seguridad del paciente, como aspecto fundamental en la calidad de la atención sanitaria en México y también en todas las Américas.

Estos días tendré la oportunidad de estar compartiendo con ustedes los avances más recientes al respecto y nuestra visión de futuro, donde el lide-razgo y también la generosidad en compartir experiencias y recursos técnicos de instituciones como la CONAMED y la Secretaría de Salud, son pilares para avanzar sólidamente en estos objetivos.

La Organización Panamericana de la Salud, Oficina Regional de OMS en las Américas, fue la sede del lanzamiento mundial de la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente, en Washington, Estados Unidos en octubre de 2004.

La Alianza Mundial es una iniciativa internacional en el marco de OMS, cuyo objetivo es facilitar el desarrollo de políticas y soluciones en Seguridad del Paciente para todos los estados miembros de OMS. Se responde así a una resolución de la Asamblea Mundial de la Salud del año 2002, Calidad de la Atención, Seguridad del Paciente y al apoyo de la misma Asamblea Mundial de la Salud del año 2004, para constituir una alianza internacional al respecto.

El Convenio de Cooperación del Gobierno de España con la Organización Panamericana de Salud -Salud en Iberoamérica- incluye como acción funda-mental el fortalecimiento de los programas de Calidad de Atención Sanitaria.

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Uno de los frutos de esta cooperación fue la aprobación por los Ministros de Salud de las Américas, en el contexto del máximo cuerpo directivo de la OPS, de la Resolución CCP-27R10: “Política y estrategias regionales para la garantía de la calidad de la atención sanitaria, incluyendo la Seguridad del Paciente”.

En esta resolución del año 2007, la organización define cinco líneas es-tratégicas:1°) Posicionar la calidad y seguridad del paciente como una prioridad sectorial

en Salud.2°) Promover la participación ciudadana en los esfuerzos por la mejora de la

calidad.3°) Generar información y evidencia, en cuanto a quiénes están haciendo

qué y con qué resultados.4°) Desarrollar, adaptar y apoyar la implementación de soluciones.5°) Desarrollar una estrategia regional para el fortalecimiento de la calidad.

Para facilitar lo anterior, la OPS priorizará a los grupos poblacionales más

vulnerables, especialmente a los grupos contenidos en su objetivo de Desa-rrollo del Milenio. Es decir, poblaciones maternal e infantil.

Trabajamos de forma interprogramáticamente con todos los niveles de la organización y construyendo sobre los desarrollos existentes en los países y creando para facilitar todo este proceso, un observatorio regional en Segu-ridad del Paciente y Calidad de la Atención, que esperemos esté operando durante el año 2009.

Algunas evidencias del impacto del fortalecimiento de la calidad de atención y seguridad del paciente en las Américas, en los últimos dos años son:

La firma de un compromiso por parte de 34 Ministros de Salud de las Amé-ricas, con el desarrollo de acciones encaminadas al control de la infección aso-ciada a la atención sanitaria y el pilotaje exitoso en un centro hospitalario de la región, el “Hospital Los Niños” de San José de Costa Rica, hospital pediátrico de 300 camas, de lo que se denomina la “Estrategia Multimodal de Promoción de Higiene de Manos de la OMS”, que conlleva la introducción de solución alcohó-lica accesible en el punto de atención al paciente y la valoración del nivel de cumplimiento de “higiene de manos” junto con otros componentes.

Este proyecto acondicionado al compromiso de Costa Rica de extender de forma planificada en la totalidad de los hospitales del país, está propuesta.

Otros países como Brasil, Perú, Colombia, Argentina, Trinidad y Tobago, y México, también se han incorporado a esta línea de acción. México participa concretamente con la campaña nacional “La Seguridad en tus Manos”. México junto con los países centroamericanos, firmó el compromiso de este primer reto mundial de la Alianza por la Seguridad del Paciente.

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Además hemos avanzado en investigación en Seguridad del Paciente. El proyecto “IDEA” es un estudio en Seguridad del Paciente desarrollado por la Alianza Mundial y el Ministerio de Sanidad y Consumo de España, en colabo-ración con los Ministerios de Salud de Argentina, el Ministerio de Protección Social de Colombia, el Ministerio de Salud y Seguro Social de Costa Rica, la Secretaría de Salud de México y el Ministerio de Salud y Seguro Social de Perú, bajo la coordinación de la OPS.

El estudio “IDEA” ha sido desarrollado entre abril de 2007 y junio de 2008, ha perseguido mejorar el conocimiento en relación con la Seguridad del Pa-ciente mediante la aproximación a la magnitud, trascendencia e impacto de los eventos adversos; el análisis de las características de los pacientes y de la asistencia asociada a la aparición de eventos adversos evitables; la identi-ficación de áreas y problemas prioritarios en Seguridad del Paciente, donde el manejo adecuado de las quejas, de los reclamos y de los eventos adversos es un componente prioritario.

Han sido elementos importantes en este proyecto, el conseguir incre-mentar una masa crítica de profesionales involucrados en la seguridad del paciente. Incorporar en la agenda de todos los países, en los distintos ni-veles organizativos y asistenciales, objetivos y actividades encaminadas a la mejora de Seguridad del Paciente. “IDEA” ha participado voluntariamente en 58 hospitales y se han evaluado un total aproximado de 11 mil camas. Probablemente, uno de los estudios en Seguridad del Paciente con mayor participación internacional.

Nos encontramos actualmente en la fase de discusión de resultados y los mismos se harán públicos a lo largo de 2009, suponiendo sin duda, un aporte fundamental para el establecimiento de prioridades para la acción.

Con base en la figura de la Alianza Mundial “The Pacients Champions” o “Líderes de Pacientes”, desde OPS hemos promovido el establecimiento de una Red Panamericana de Líderes de Pacientes por la Seguridad del Pacien-te, cuyo lanzamiento la “Red Panamericana Sylvia Ceballos”, tuvo lugar el 15 de octubre de este año, en Buenos Aires, Argentina y contó además con el acompañamiento de CONAMED.

Estos pacientes son ciudadanos que han sufrido un evento adverso en la atención en salud y que desean colaborar con los servicios de salud para evitar que su experiencia se vuelva repetir y se incorporan en actividades y en proyectos técnicos conjuntos con las autoridades en Salud, con los profe-sionales sanitarios y con organismos internacionales.

Algunos países en donde ya se han constituido “plataformas de pacientes por seguridad del paciente” son: Perú, Argentina, México y Costa Rica.

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Hoy contamos con la fortaleza de una Red consolidada y una Coordinadora Regional que es de esta tierra, la Sra. Evangelina Vázquez y que además, nos va a estar acompañando durante estas jornadas.

La perspectiva de derechos humanos y la revisión de la protección del paciente como consumidor, son líneas de trabajo para nuestra organización. Contamos en Latinoamérica con la experiencia de Arbitraje Médico, de insti-tuciones como la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, CONAMED.

Hoy, estar aquí juntos, no es sino parte de una colaboración fructífera y de un camino iniciado ya hace tiempo, donde CONAMED nos acompaña en consolidar esfuerzos como la constitución de la Red Panamericana de Pacientes, pero también a asumir nuevos retos globales, como la Seguridad de la Cirugía.

El Comisionado Nacional y la Secretaría de Salud de México, así como la Academia Mexicana de Cirugía nos acompañaron el 25 de junio de este año en el lanzamiento del segundo reto mundial por la seguridad del paciente: “Cirugía segura salva vidas”, en nuestra oficina en Washington.

Muchos son los retos, pero contamos con avances tangibles y una red de actores en la región, movilizados en torno a la calidad de la atención y seguridad del paciente.

Lo discutido en este Simposio supondrá sin duda, un aporte de gran valor para nuestros objetivos, con la visión clara de que los datos epidemiológi-cos, los resultados de las investigaciones, incluso los usos y terminologías en seguridad del paciente, no son un fin en sí mismo, sino un instrumento para avanzar por una mayor calidad y seguridad del paciente; lo que sin duda, también es seguridad y bienestar para los profesionales sanitarios e incrementa y reafirma la credibilidad de los servicios de salud que todos los días se desempeñan por el mejor bienestar de los ciudadanos.

Muchísimas gracias y es un placer estar con ustedes en este objetivo común de mejora de la seguridad del paciente, desde el análisis de un componente fundamental que es el buen manejo del reclamo, de la mala práctica y del evento adverso en la atención sanitaria.

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Palabras del Mtro. Francisco Molinar Horca-sitas

Director General de Instituto Mexicano del Seguro Social

Muy buenos días.

Dr. Romeo Rodríguez SuárezCoordinador de Asesores del Secretario de Salud, en representación del Dr. José Ángel Córdova Villalobos, Secretario de Salud



Dr. Mauricio Hernández ÁvilaSubsecretario de Previsión y Promoción de la Salud de la Secretaría de Sa-lud

General de Brigada Efrén Alberto Pichardo ReyesDirector General de Sanidad de la Secretaría de la Defensa Nacional

Dr. Manuel Ruiz de ChávezPresidente de la Academia, muchas gracias por su hospitalidad.

Dr. Héctor Fernández Varela. Muchas felicidades y gracias por su presencia en este acto, que en muy buena medida tiene como objetivo hacerle un merecido reconocimiento.

Señoras, señores, muy buenos días a todos. CONAMED y el Instituto Mexicano del Seguro Social tenemos objetivos co-

munes, ambos buscamos que la gente reciba atención médica de calidad y que obtenga pronta y justa respuesta cuando tenga quejas o inconformidades.

Desde su fundación en 1996, la CONAMED se ha destacado por el trabajo a favor de estas metas. El IMSS reconoce esta labor y reafirma su voluntad de cooperar muy estrechamente con la Comisión.

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El Instituto Mexicano del Seguro Social atiende a la mitad de la población del país, somos la institución que brinda el mayor número de servicios médicos y por lo tanto, quienes tenemos las mayores responsabilidades.

En un día típico, como hoy, como ayer, seguramente como será mañana, los médicos y enfermeras del Instituto otorgan más de 300 mil consultas de medicina familiar, 80 mil atenciones preventivas, 70 mil consultas de especialidades y 4 mil intervenciones quirúrgicas. Ayer, hoy, mañana, todos los días.

De ese tamaño es nuestro reto, por eso en el IMSS nos esforzamos por abatir el rezago en la atención de las quejas que se presentan ante la CONAMED.

Para ello, desde el año de 2002 contamos con bases de colaboración que nos acercan con esta institución, para establecer procedimientos de atención en casos de negativa o demora de la prestación de los servicios médicos. Actualmente estamos poniendo ya en marcha el programa “Cero rezago en la atención a quejas de la CONAMED”, dentro de la Institución.

Como signo claro de la prioridad que este tema tiene en el Instituto Mexi-cano del Seguro Social, desde hace unos meses dispuse que la Coordinación responsable de atender las quejas, reporte directamente a la Dirección Ge-neral y hemos emprendido la reestructuración total de esta área para darle la capacidad de servir y responder a nuestros pacientes.

Adicionalmente, estamos diseñando nuevos indicadores para la evalua-ción de nuestros procedimientos de respuesta y a partir de enero del 2009, todas las aéreas de atención al derecho-habiente estarán sujetas a un nuevo esquema de evaluación.

Pero con la CONAMED -estoy seguro- iremos aún más allá. Actualmente participamos de manera regular en audiencias de conciliación, que nos per-mitan desahogar una agenda común y resolver los asuntos con estricto apego a las normas, al interés del Instituto y al interés de los pacientes. También llevamos a cabo un “Programa de desconcentración de la atención de quejas” con la firma de convenios entre el Instituto, CONAMED e instituciones locales de cada entidad de la República.

Los últimos días hemos firmados varios convenios de colaboración, con la intención de fortalecer vínculos con diferentes sectores de la población derecho-habiente. Ejemplo de ello: adultos mayores, pacientes que viven con VIH-Sida, tan sólo por poner un par de ejemplos.

Como ven, es mucho el trabajo que hacemos juntos. Por ello, siempre apoyaremos la celebración de Simposios como éste, que estoy seguro será de gran utilidad y estoy también seguro de que arrojará luz sobre la manera en que podemos colaborar mejor, para brindar un mejor servicio a nuestros pacientes, a nuestros derecho-habientes.

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En síntesis, muchas gracias por la invitación.Felicidades al Dr. Germán Fajardo y a los señores Comisionados, no sólo

por la organización de este acto, sino sobre todo por su trabajo cotidiano de todos los días a favor de la salud de los mexicanos.

Como dice el Presidente Felipe Calderón, “La salud es lo primero” y en esta materia, es muy importante que todos empecemos siempre por ponernos en los zapatos del derecho-habiente, en los zapatos del paciente.

Muchas gracias a todos ustedes y mucho éxito en esta reunión.

Declaratoria InauguralDr. Romeo S. Rodríguez SuárezCoordinador de Asesores del Secretario de Salud, en representa-ción del Dr. José Ángel Córdova Villalobos, Secretario de Salud

Buenos días a todos.

Mtro. Juan Francisco Molinar HorcasitasDirector General del Instituto Mexicano del Seguro Social




Dr. Mauricio Hernández ÁvilaSubsecretario de Prevención y Promoción de la Salud de la Secretaríade Salud

General de Brigada Efrén Alberto PichardoDirector de Sanidad Militar de la SEDENA

Dr. Jorge Elías Dip Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía

Dr. Jonás GonsethDistinguido representante de la OPS:

Es para mí un honor, participar en este Simposium Anual de CONAMED 2008: “Queja médica, mala práctica y eventos adversos”.

Primero, el día de hoy para inaugurar este Simposium a nombre del Señor Secretario de Salud, José Ángel Córdova Villalobos; y segundo, el día de ma-ñana, como ponente del mismo, con el tema: “Mala práctica en Pediatría”.

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Hace algunos días hablé por teléfono con el Dr. Fajardo, para comunicarle mi admiración por los temas incluidos en este Simposio y por la excelencia y minuciosa selección de los ponentes. Mi comentario final fue el de que aquí se tenía ya la temática de un futuro libro, que no sólo podía servir a los interesados en el tema de nuestro país, sino también podía con seguridad trascender nuestras fronteras.

El título del Simposium es provocativo y afortunado. Primero, porque utiliza la palabra “queja médica”, que obviamente es el resultado de una “mala práctica”, que condujo a “eventos adversos” y que provocó la reacción del afectado.

El Centro Nacional para la Seguridad del Paciente, en los Estados Unidos, define “efectos adversos” como un incidente desfavorable, percance terapéu-tico, lesión iatrogénica u otros sucesos que ocurren directamente asociados con la prestación de la atención medica.

El efecto adverso tiene como origen, errores humanos y fallas del siste-ma, producto o de una técnica inapropiada, una comunicación deficiente, una formación inadecuada, una falla de la supervisión, una monitorización deficiente y que al final producen un daño al paciente.

Fue en 1999, cuando una investigación del Instituto de Medicina de los Estados Unidos, que se tituló: “Errar es humano, construyendo un sistema de salud seguro”, demostró dramáticamente y con inusual desnudez, la magni-tud del problema, al referir entre otros hallazgos, que entre 44 mil y 98 mil personas mueren anualmente en los Estados Unidos, por errores médicos prevenibles.

Un año después, Inglaterra informó que alrededor del 10% de sus admi-siones hospitalarias, terminaban por lo menos con un evento adverso. A esos informes, siguieron otros de diversos países, añadiendo pronto los costos por eventos adversos prevenibles, que sólo en Estados Unidos variaban entre 17 mil y 29 mil millones de dólares anuales. Sólo en Inglaterra e Irlanda se cal-culó que el costo por estancia hospitalaria “adicional”, era de 4 mil millones de dólares por año.

Desde luego, que cuando se tienen eventos adversos, estamos frente a una mala práctica, parte también del título de este Simposium. Todo lo an-terior nos lleva a examinar el concepto de “seguridad del paciente”, que es el conjunto de condiciones que garantizan a cualquier persona, que solicita o recibe atención médica por un proceso de salud, que estará a salvo de daños o riesgos innecesarios.

En este Simposium se examinan cuidadosamente los factores de riesgo que pueden conducir a una mala práctica médica. Baste recordar que el Sistema de Guardias en las residencias médicas y quirúrgicas en los Estados Unidos,

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cambiaron drásticamente al comprobarse que la falta de sueño era “factor clave” en decenas de errores médicos en ese país.

En su trabajo de ingreso a la Academia Nacional de Medicina, el Dr. Javier Rodríguez de CONAMED, señaló en este año, en forma metódica y contun-dente: “El impacto que la falta de sueño puede tener en la percepción de eventos en un grupo de estudiantes examinados”.

Finalmente, debo señalar que la Queja Médica, producto de lo anterior-mente analizado, no queda en este Simposium sólo como un evento aislado y cuyos alcances pudieran parecer convencionales, sino que ahora, se aprovecha para la definición de políticas de educación médica, de políticas estatales de Salud o aun más, como generadora de políticas públicas de Salud.

Lo que al final, todos debemos de celebrar al dejarse atrás la estrechez del análisis convencional de un Evento Adverso, que se asumía como el producto final de una tarea de Arbitraje Médico, para dar paso ahora a una “Perspectiva de arbitraje médico” en nuestro país, más evolucionada y ciertamente con un mejor futuro.

Les quiero rogar ahora, si son tan amables de ponerse de pie, para que a nombre del Secretario de Salud Federal, Dr. José Ángel Córdova Villalobos:

Siendo hoy, jueves 27 de noviembre a las diez de la mañana, me permito inaugurar el Simposium de CONAMED 2008: “Queja Médica, Mala Práctica y Eventos Adversos”.

Les auguramos un claro éxito y enhorabuena. Muchas gracias.

Conferencia“Dr. Héctor Fernández Varela”

La importancia de la conciliacióny el arbitraje en la solución de controversias

en la atención médica.

Muy buenos días. Muchas gracias. Me ha emocionado este acto de distinción a mi persona, que creo que es

excesivo. Pero agradezco mucho desde luego, al Sr. Comisionado Nacional, al Dr. Germán Fajardo Dolci, al Consejo de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, a todos los que están dentro de la CONAMED. Esta distinción, que como digo, me honra y que considero inmerecida.

Quisiera también aprovechar para felicitar a la CONAMED, por haber seguido en este camino y a todos los que pertenecen a ella, en favor de la salud de los mexicanos, en favor de la calidad de la atención y que creo que mucho se ha conseguido en estos doce años.

Agradezco también al Dr. Gutiérrez Vega sus gentiles palabras, que no ha-cen sino, dar idea de muchos años cumplidos, no tanto de muchos méritos pero si de mucho tiempo, y eso es lo que va acumulando en uno, una serie de actos y de acciones a lo largo de la vida.

Yo quisiera decirles que para mí es una oportunidad de regresar un poco, directamente a los temas que la CONAMED maneja diariamente y me da tam-bién mucho gusto que el auditorio al cual me voy a dirigir en este momento, pues es un auditorio benigno para el tema, cosa que no era muy frecuente en las primeras pláticas y presentaciones que tenía que hacer yo hace doce años. Ya lo comentaba hace un momento con el Comisionado de Baja California, de que las presentaciones eran ríspidas, con falta de entendimiento de los médicos que se sentían perseguidos y con falta también de entendimiento a los pacientes, que sentían que esta era una institución que se prestaba a proteger a los médicos y no a los derechos de los pacientes. Pero creo que el tiempo, el trabajo serio, honesto y justo que se ha desarrollado tanto en la CONAMED, como en las Comisiones Estales, ha ido fincando en médicos y en pacientes una confianza que espero cada día sea mayor.

“La importancia de la conciliación y el arbitraje en la solución de controversias en la atención médica” es el título de este trabajo que seguramente lo que yo aquí digo, y reitero, es algo que ustedes conocen mejor que yo, pero que me parece que es importante decirlo.

Dr. Héctor Fernández Varela

Director General de Servicios Médico de la UNAM y Ex Comisionado de la CONAMED.

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Estoy convencido que México es pionero en el campo del arbitraje para la solución de controversias derivadas de la atención médica y sobre todo de establecer un sistema original que se ha ido perfeccionado en la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.

El procedimiento diseñado por la Comisión ha servido de modelo, no sólo para las Comisiones Estatales sino para algunas instituciones y agrupaciones de otros países interesados en la búsqueda de alternativas de solución para sus propios problemas en la atención de la salud y que desde luego son si-milares a los nuestros.

Así como en 1993 México se adelantó a muchas naciones, al consagrar cons-titucionalmente el Derecho a la Protección de la Salud. Trece años después se adelantó en proponer formas alternativas de solución de conflictos médicos con la creación de la CONAMED. Que fue creada y apoyada por el Dr. Juan Ramón de la Fuente, en su calidad de Secretario de Salud, quien nos encargó a un grupo de colaboradores: estudiar y proponer un modelo de estructura, de atribuciones y de procedimientos de atención, el cual una vez elaborado, fue puesto a consideración y discutido con las instituciones que se encuen-tran involucradas en la recepción y atención de dichos asuntos, como son los Tribunales Jurisdiccionales, las Comisiones de Derechos Humanos, la entonces Secretaría de la Contraloría y Desarrollo Administrativo, las Instituciones de Seguridad Social y los Grupos Colegiados de los profesionales de la Salud, así como del Congreso de la Unión.

Esta etapa fue de gran complejidad para evitar invadir campos que co-rresponden a otras autoridades y fincar sólidamente sus funciones en las diversas leyes del derecho mexicano; en esta forma y tras largos debates, se perfeccionaron las atribuciones y la denominación como Comisión Nacional de Arbitraje Médico.

Dejando de lado la idea de un Tribunal, y menos aún, de una Procuraduría; privilegiando la función de arbitraje como la más trascendente y definitiva de sus facultades, por las ventajas que ofrece sobre los juicios normales al ser un proceso más expedito, con juzgadores expertos en el tema, menos costoso y que permite llegar a conciliaciones en cualquier momento del proceso. Pero que de ser necesario, concluye con un laudo homologable ante los Tribunales. Es así mismo, capaz de poder emitir opiniones técnicas en cualquier caso que lo juzgue pertinente en su carácter de meta evaluadora y fungir como perito a petición de las autoridades de procuración e impartición de Justicia y otras autoridades.

Se dotó a la Comisión de una estructura muy sólida y suficientemente amplia para poder desarrollar las funciones con un buen nivel de calidad y eficiencia. El 3 de junio de 1996 se publicó en el Diario Oficial de la Federación

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el decreto por el que se crea la CONAMED, ofreciendo así una alternativa de solución a los problemas de atención médica que prevalecen en nuestro país.

En ese entonces, se notaba el aumento de los juicios de amparo que to-man como fundamento el derecho a la Protección de la Salud consagrado en nuestra Constitución. También se apreciaba una hipertrofia de quejas ante la Comisión Nacional de Derechos Humanos. Había una inclinación por la vía penal sobre la civil, en casos de supuesta mala práctica. Polémicas citacio-nes del Ministerio Público al personal médico. Tendencia creciente de casos difundidos en los medios de comunicación, donde sin bases se juzga y se condena a los prestadores de servicios de salud, alentando la desconfianza de los pacientes y su apetito de formular demandas y denuncias.

Los resultados de la Encuesta Nacional de Salud de 1994, que mostró un alto grado de insatisfacción de los pacientes y que habla de una deficiente calidad de los servicios tanto públicos como privados, las exageradas expec-tativas de la sociedad en el avance de la ciencia y las técnicas médicas, la actitud crítica de la sociedad sobre la actividad médica.

Al anunciar la creación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, el Dr. Juan Ramón de la Fuente expresó y cito: “Desde hace meses por instrucciones del Presidente de la República, venimos trabajando intensamente con la configura-ción de una instancia con características como la que hoy se presenta: la consulta, el diálogo, el análisis y la discusión de las propuestas que se presentaron han sido por demás enriquecedoras. Trabajamos para construir un amplio consenso, que lejos de polemizar, permitieran la creación de nuevos puentes entre dos aliados históricos, los médicos y los pacientes, en el complejo escenario social en el que ahora vivimos”, fin de la cita.

Con la CONAMED se buscó evitar la medicina defensiva, desalentar la cultura litigiosa y fortalecer la relación médico-paciente, dotándola de una naturaleza sui generis que conjunta atribuciones de árbitro institucional, componedor procesal, perito de calidad en materia de la Lex Artis ad hoc y del derecho sanitario, ombudsman especializado y metaevaluador de la atención médica.

Hace 35 años en México no se vivían los problemas que ahora enfrentan los médicos y los demás profesionales de la salud, al acudir a los Tribunales, a las Agencias del Ministerio Público y otras autoridades, para responder las quejas y demandas interpuestas por los pacientes y sus familiares.

Por lo que entonces hace 35 años, no se sentía la necesidad de contar con tribunales especializados en Derecho Sanitario. Al cambio, a todas luces negativo, han contribuido los medios de comunicación que presentan una visión de la medicina como una ciencia todopoderosa, que sólo tiene fallas por la incapacidad de los prestadores de servicios de salud; con esa idea, la sociedad ve al médico como un profesional obligado a la infalibilidad.

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Esta situación ya se veía venir desde hace varias décadas y el mismo Ma-rañón, a mediados del siglo XX, decía más o menos lo siguiente:

“El médico, por el progreso de la ciencia y de la técnica y la difusión de ésta por los medios de comunicación del mundo, ya no es el personaje enig-mático que practicaba una ciencia misteriosa. Hoy se le ve como un simple intermediario entre los remedios conocidos y el dolor del paciente, por lo que está a punto de perder su prestigio de experto en la naturaleza del hombre. Ya que hoy día, todos se consideran poseedores del conocimiento, y así el médico pasaría a ser un burócrata que propone sus recetas, que deben ser discutidas con el paciente, porque este está enterado de los últimos progresos a través de la Internet, casi como se discuten y eligen los platillos de la carta de un restaurante.”

Un elemento más en el advenimiento de la medicina administrada, que lleva a burocratizar al personal de salud y hacer de la atención médica un rubro más del espectro de servicios de atención al consumidor. De tal forma, que los conflictos médico-paciente se pretende reducir al logro de reivindi-caciones para este último, que hoy por hoy, tiene una mayor conciencia de sus derechos.

En buena parte, de las reclamaciones por actos de atención médica, im-pera una suerte de neurosis generalizada que va más allá de la mera solución de controversias o la construcción de escenarios jurídicos procesales y que amerita profundas reflexiones sobre el problema social que entrañan, y que no pueden resolverse en meros juicios civiles, penales o administrativos.

No se busca una condena, pues el paciente carece de legitimización de la causa -como dicen los abogados-, sino contar con la certeza de que si el facultativo actuó con diligencia y aplicó con pericia los conocimientos que la ciencia propone en el caso específico. A esta neurosis, contribuye el hecho que el progreso de la humanidad no ha sido equilibrado.

El progreso en el campo moral y filosófico toma periodos de tiempos prolongados a través de muchas de generaciones y en cambio, el progreso científico y técnico se aprecia en una sola generación, lo que complica un juicio ecuánime por parte de la sociedad sobre el proceder del médico ante el avance científico.

Como mencioné antes, los medios masivos de comunicación contribuyen a desinformar a la sociedad, tal es el caso al Derecho a la Protección de la Salud, plasmado en el Artículo 4° Constitucional, que los comunicadores manejan en el discurso como el Derecho a la Salud, fincando en la población falsas expectativas de que la atención de la enfermedad debe verse coronada por el éxito.

Que quede claro que no pretendo soslayar la responsabilidad del médico, que también en muchos casos, obra con impericia y a veces hasta ignorancia,

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con negligencia inadmisible, que realiza cobros injustificados y establece una deficiente y distorsionada relación médico-paciente. De aquí, la importancia y la complejidad que tiene el estudio de estos casos y el proponer soluciones justas a la luz de la Lex Artis Ad Hoc de la Ética Médica, la Bioética y de las normas legales aplicables, incluidas en primer término, las sanitarias.

En la medicina inciden diversos lenguajes de la medicalización, como apunta Engelhardt, y cada quien maneja algún lenguaje.• Los que se refieren a la evaluación de funciones biológicas, dolencias y en-

fermedades generalmente aceptadas y que circulan por la comunidad.• Los que se pueden encontrar en textos que opinan sobre descripciones

clínicas.• Los modelos que explican científicamente las causas de los padecimientos,

y• Los que se basan en las expectativas de la sociedad, que por regla general

discrepa de los conceptos científico-profesionales.Por ello es necesario contar con instituciones capaces de lograr la traduc-

ción de los diversos lenguajes de manera clara para todos los involucrados en una controversia con el fin de disminuir la angustia que estos problemas generan.

El Dr. Ramón de la Fuente Muñiz señala que “La angustia es una respuesta global de la personalidad en situaciones que el sujeto percibe como amenazan-tes para su existencia organizada”, “Se caracteriza -dice- como una sensación de incertidumbre e impotencia, ante una amenaza que no es percibida del todo o lo es en forma vaga”.

Esto es lo que predomina en muchas de las quejas sobre atención médica y que difícilmente puede ponderarse en un proceso jurisdiccional no espe-cializado, ya que en ese escenario se recurre a culpar a terceros y nadie más a propósito que el personal de salud que efectuó la atención.

La casuística demuestra en casos de denuncia ante el Ministerio Público, que los familiares solicitaron la intervención del mismo por deficiente com-prensión de la enfermedad de su paciente o al vivir la etapa agresiva en su proceso de duelo. Todo esto es más notorio cuando existe una mala relación médico-paciente, aun sin que se observen desvíos en el deber de cuidado médico propiamente dicho.1. Se denuncia o demanda como un mecanismo de defensa. 2. El demandante ni siquiera tiene conciencia del acto médico. 3. La demanda tiene el propósito de proyectar a otros las culpas del promo-

vente.Por desgracia los órganos de procuración de justicia se encuentran poco

informados de las bases que sustentan el ejercicio médico y con frecuencia

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realizan sus averiguaciones con los mismos métodos que emplean para la investigación de los verdaderos delitos.

De todo esto se desprende que el problema a primera vista no es de admi-nistración de justicia y el delegarlo a los tribunales, se deja de lado el origen del problema y se entroniza la conflictiva social, a la que me he referido antes, llevándola a extremos insospechados.

Una solución razonable es atender este innegable problema en sus orígenes o sea en el ámbito de los servicios de salud promoviendo programas para: • Impulsar la buena relación médico-paciente.• El manejo correcto de información y comunicación. • La atención de los procesos de angustia y de duelo. • La calidad de la atención y • Establecer instituciones de conciliación y arbitraje especializadas.

Por regla general ni el paciente ni sus familiares tienen una idea clara del llamado riesgo inherente del acto médico y por ello atribuyen a errores el fracaso terapéutico, situación que se combina con la frecuente ignorancia del juzgador que distorsiona el sentido de la sentencia. En el derecho penal se ha acuñado la idea de suponer que el médico es garante respecto a la vida y la salud de sus pacientes.

Cuando todos sabemos que el médico por más perito y diligente que sea, no puede garantizar hechos de la naturaleza, como decía Alexis Carrel: “La enfermedad es un suceso personal. Existen tantas enfermedades diferentes como enfermos”.

Pese al puntual cumplimiento de la Lex Artis ad hoc y un actuar diligente, el paciente puede no mostrar mejoría, empeorar e incluso fallecer.

Por otra parte, un caso verdadero de mala práctica ventilado a través de un proceso jurisdiccional con apego riguroso a las reglas procesales puede dejar de lado las evidencias técnicas y científicas del error y fincar una sentencia absolutoria para el profesional de salud en detrimento de la justicia que asiste al paciente demandante.

Mi punto de vista es que en controversias por la atención médica, el recurrir en primera instancia a la alternativa procesal ahonda la conflictiva social y no mejora la acción de la justicia, ya que se carece en los tribunales de salas especializadas en derecho sanitario, facilitando así los errores en las resoluciones y aun cuando finalmente se aclaren y se declaren improcedentes, persiste irreversiblemente la difamación que tuvo lugar en perjuicio de una de las partes.

Son imprescindibles entonces instituciones especializadas que fundamen-ten su quehacer en conocimientos sólidos de las bases científicas, éticas y legales del acto médico y cuyo personal haya profundizado de manera cons-tante en los diversos apartados de esa disciplina jurídica. Dichas instituciones,

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pueden instalarse en el poder judicial, pero al ser más acorde con su vocación realizar arbitrajes médicos institucionales que contemplen dos etapas, la conciliatoria y la decisoria, en mi parecer deben ser independientes del poder judicial y funcionar como una instancia previa a los tribunales.

Si dichas instituciones arbitrales, como son la CONAMED y las comisiones estatales, logran probar sus grandes bondades y ganar la confianza de la socie-dad, incluyendo la de las autoridades dedicadas a la resolución de conflictos, podrá evitarse el incremento de la medicina defensiva y de las reclamaciones injustificadas, que tan profundo daño han causado en otras naciones, donde los médicos dejan de ejercer las especialidades que con mayor frecuencia son objeto de demandas y evitan atender pacientes potencialmente demandantes; se niegan a realizar procedimientos de alto riesgo y a veces hasta simples procedimientos obstétricos. Los montos de la atención privada con ello se van incrementado en forma desmedida para cubrir el pago de seguros de responsabilidad profesional. Prolifera la “industria de la demanda”, las sen-tencias de los tribunales se basan en criterios jurídicos-normativos alejados de la razonabilidad médica y se vive un clima de “linchamiento”, cada vez más preocupante en los medios de comunicación.

Las reclamaciones son más frecuentes en los casos de fallecimiento, las enfermedades de larga duración, de incapacidades permanentes y ante cobros estimados excesivos por el paciente y su familia, ya que no se acepta que la enfermedad se mantenga a pesar de la intervención médica y los costos de la misma, lo que es vivido como una frustración agravada donde se juzga al médico no por los medios empleados sino por los resultados, como si el médico agravara el problema, según asevera Alfredo Achaval.

En esos casos se aprecia una grave deficiencia técnica de las reclamaciones, pues al asociar indebidamente el binomio cobro-resultados se deja de lado la cuestión principal que es ponderar la real naturaleza de las obligaciones médicas y ello impide apreciar el verdadero motivo de la reclamación.

Estoy consciente que no se puede impedir al quejoso o demandante que intente resolver sus reclamaciones por la vía que considere más pertinente, pero mucho ayudaría que los tribunales jurisdiccionales, las procuradurías, las comisiones de derechos humanos y aun las contralorías sugieran a los de-mandantes que acudan en primera instancia a un procedimiento de amigable composición, como son las comisiones de arbitraje médico. Si esta práctica se convirtiera en una regla, mucho se ganaría para todos los involucrados.

Para el paciente por lograr soluciones justas y expeditas, para los presta-dores de servicios al ser estudiados sus casos por especialistas en el derecho sanitario y para las autoridades mencionadas arriba por disminuir sus cargas del trabajo.

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En el ámbito procesal civil, al atenerse el juzgador sólo a los hechos con-trovertidos, en no pocas ocasiones se ve impedido de pronunciarse respecto a hechos que pueden tener enorme interés jurídico para las partes. Pues se pierde la oportunidad de examinar si existió o no mala praxis. Desde luego, esto puede suceder también en los juicios arbitrales, pero no ocurre, si la institución arbitral tiene también el carácter de ombudsman o metaevaluador, que podrá emitir recomendaciones u opiniones técnicas para conocimiento de las autoridades competentes.

También es frecuente que el paciente recurra a la averiguación previa para que sea la autoridad la que litigue en su beneficio y así convierten en penal un asunto que en su origen no debiera ser sino de carácter civil y en muchas hipótesis, se identifica indebidamente alguna deficiencia en el acto médico nada menos que con la comisión de un ilícito penal. Considero que estas desviaciones de lo jurídico deberían ser corregidas so-pena de producir sentencias injustas o al menos molestias, cargas y pérdida de tiempo para las partes.

La autoridad moral de la CONAMED debería utilizarse en modificar paula-tinamente estas formas de proceder de los pacientes y sus abogados porque finalmente la casi totalidad de las averiguaciones previas está viciada de notorios elementos de nulidad procesal, según afirman los jurisconsultos estudiosos del tema.

Debe de quedar clara la noción que los conceptos médicos de muerte y enfermedad no son equivalentes de los jurídicos de homicidio y lesión como se pretende establecer ante los tribunales.

Por ello es necesario distinguir para el manejo jurídico las diversas desvia-ciones en las conductas del médico.a) Las que son inocuas y no tienen interés para el efecto de culpa o respon-

sabilidad.b) Las que entrañan riesgo inherente citado en la literatura (Lex Artis ad hoc)

y se justifican como efectos adversos, admisibles, para salvaguardar un bien superior. Basta que se haya cumplido con las obligaciones de medios y diligencia para avalar un ejercicio correcto.

c) Las que entrañan incumplimiento de disposiciones de la Ley General de Salud, sus reglamentos o normas oficiales, que dan origen a una sanción administrativa pero no a responsabilidad penal ya que no existen daños a la salud.

d) Las que suponen incumplimiento a lo pactado por las partes, sin existir daño a la salud o la vida. Tampoco tiene relevancia penalística salvo que se configure el delito de fraude.

e) Las que implican error por negligencia o impericia con daño a la salud o la vida las cuales sí son de la esfera penal como delitos no intencionales y

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f) Las que prueban la existencia de mala fe como el comercio de órganos, la investigación ilícita en seres humanos, la cirugía innecesaria, etc., que son delitos decididamente dolosos.

Como se aprecia, solo una pequeña parte de las inconformidades con la atención médica deben ser del resorte de las autoridades penales, el resto puede ser resuelto por la vía civil en los tribunales o con medios alternativos de solución de controversias.

Por otra parte, aun cuando la atención médica se inscribe en lo enunciado en el Artículo 4° Constitucional, no todo acto de atención médica es materia de violación de derechos humanos y mucho menos, deben ser atendidos por los organismos responsables de su defensa, máxime que estos carecen de atri-buciones cuando se trata de asuntos jurisdiccionales, mismos que requieren de una resolución mediante sentencia o laudo. Dicho en otra forma, las comisio-nes de derechos humanos no tienen la capacidad para resolver controversias de naturaleza civil y resulta por lo menos confuso que una responsabilidad médica por negligencia e impericia, resulte en una violación de derechos hu-manos si se registra dentro de una institución pública de servicios médicos, pero no lo es si se suscita en una instalación de carácter privado.

Por ello he sostenido siempre que las instancias idóneas para dirimir estos conflictos son los tribunales civiles o mejor aun, las instituciones especiali-zadas en atención médica como CONAMED que tiene atribuciones expresas para resolver en definitiva a través de un laudo que equivale a una sentencia de naturaleza civil, además de su carácter de ombudsman especializado.

Lo mismo puede decirse respecto a intentar las reclamaciones a través de los órganos de control de la administración pública, ya que no se supone la existencia de atribuciones judiciales a favor de los órganos de contraloría y menos aún para la fijación de derechos de las partes en la relación jurídica médico-paciente. En estos casos, los denunciantes no son parte de la litis sino meros coadyuvantes de la autoridad y estos órganos no pueden resolver respecto a la reparación de daños y perjuicios a favor del quejoso. Aún cuando el médico fuera responsable no habría sido oído ni vencido en juicio, como sucede en el juicio ordinario civil o en el proceso arbitral, de tal forma que difícilmente podría obligársele a la reparación correspondiente, sino solo procede la sanción institucional que de acuerdo a la legislación administrativa le corresponde.

También puede intentarse una denuncia ante la autoridad sanitaria que tiene toda la capacidad para ejercer la acción popular cuyas características son:1. Se trata de una denuncia. 2. No requiere legitimación o sea no es necesario deducir un derecho propio

como en el caso de los tribunales civiles.

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3. No se deducen pretensiones o sea prestaciones del denunciado. 4. Solo origina medidas de seguridad y/o sanciones administrativas.

Por tanto esta vía tampoco parece adecuada cuando se trate de reclamación de indemnizaciones en favor del demandante.

Salta a la vista que resulta confuso, inadecuado y oneroso que se permita la existencia de tantas vías, lo que, como ya lo he expresado, no favorece la acción de la justicia sino más bien la entorpece y deforma sus resultados.

Todo ello fortalece la tesis de privilegiar la atención de estos asuntos por tribunales arbitrales ad hoc, en los cuales se intente en primera instancia la resolución del conflicto mediante la gestión inmediata de prestaciones, la asesoría al usuario, la conciliación y en su caso el arbitraje, de tal forma que se desaliente la cultura de la queja. Esta fue la idea que inspiró la creación de la CONAMED y el Dr. Juan Ramón de la Fuente consciente de los proble-mas que sobre la materia se venían acumulando propuso este camino que de ninguna manera es inconstitucional, pues privilegia el cumplimiento de las garantías en juego: • El derecho a la protección de la salud. • La no discriminación de los pacientes o del personal de salud. • La atención al derecho de petición y las garantías de audiencia y legali-

dad. • La administración de justicia pronta y expedita y • La libertad de Ejercicio Profesional entre otras. Se respetan así varias premisas esenciales: • Reducir la litigiosidad y los juicios innecesarios. • Atender a las partes respecto a su situación jurídica. • Satisfacer las prestaciones de salud demandadas con justicia y en forma

inmediata. • Privilegiar el estudio y solución de los casos por expertos tanto en medi-

cina como en derecho sanitario.Existe la experiencia en otros países, de que cuando se dejan los asuntos

del derecho sanitario en manos de los tribunales tradicionales, lo único que se ha logrado es trasplantar el injusto y oneroso modelo norteamericano que tan costosas consecuencias ha tenido en el vecino del norte.

En México somos testigos que los tribunales, tan idóneos en un sinnúmero de materias, no han establecido una metodología eficaz para el estudio del acto médico que reviste particularidades sui géneris y que requiere para su cabal interpretación de las herramientas conceptuales del Derecho Sanitario. Por ello se justifica la necesidad de tribunales especializados y con una voca-ción conciliatoria no meramente formalista, sino con la consigna de procurar resolver por esta vía el mayor número de asuntos y que en caso necesario mediante el estudio objetivo del caso y después de efectuar el proceso arbitral

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emita una resolución con carácter de cosa juzgada.Cabe aquí preguntarse una vez más, si dichos tribunales debieran de

pertenecer al poder judicial o alcanzar su completa autonomía; a mi juicio sería muy aventurado incorporarlos a la estructura judicial por el riesgo de asimilar la inercia burocrática que sabemos prevalece en ese medio. Por otra parte esto los privaría del carácter de metaevaluador de la atención médica y del carácter de perito institucional, que tantas oportunidades ha dado para apoyar a las demás instituciones que conocen de litigios médicos: tribunales, procuradurías, comisiones de derechos humanos, contralorías, etc.

No es extraño que el arbitraje esté siendo privilegiado en nuestros días en diversos campos, tanto en asuntos internos de los países como a nivel internacional, ya que: • Encausa la voluntad de las partes al logro de una solución justa de manera

no formalista y • Supone la consideración de parámetros reconocidos internacionalmen-

te.No me parece ocioso comentar que en contraste con la fuerza que va

teniendo en nuestros días el arbitraje en distintos campos de la actividad humana de todas las latitudes, es innegable que es también uno de los méto-dos más primitivos para la solución de controversias cuyos primeros indicios los encontramos en la civilización sumeria con las Tablas de Nippur, de 3000 años A. de C. y el Código de Hammurabi que rigió en Babilonia 1750 años A. de C., donde se instituye el arbitraje privado que ya contenía elementos que han trascendido hasta nuestros días como:• Pactar el arbitraje a través de un contrato (compromiso arbitral).• Reconocimiento de la autonomía de la voluntad de las partes para designar

los árbitros.• Evitar la posibilidad de litigio ante los tribunales.• Posibilidad de llegar a un arreglo extrajudicial.• Emisión de un laudo a título de equivalente jurisdiccional.• Posible intervención judicial en caso de no acatarse el laudo.

Hay testimonios también en el derecho hebreo, tanto en la Tora como en el Talmud, que sin ser códigos legales en el sentido estricto contienen múltiples referentes jurídicos. También en el Génesis y el Éxodo se cita específicamente al arbitraje como un medio de diferir controversias. Lo mismo puede decirse de su uso en la civilización romana, a pesar que en general ésta despreciaba la profesión médica como una actividad de extranjeros, esclavos y libertos, por lo que los problemas que se suscitaban no eran dignos de los tribunales jurisdiccionales y podían ser resueltos por simples árbitros.

Es evidente desde el punto de vista histórico que el arbitraje médico, aun cuando no se refiera al mismo con este nombre, es una institución que

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viene desde las primeras sociedades humanas y ha permanecido a lo largo de los tiempos, incluso en contraposición y contradicción de los sistemas ordi-narios. En muchos países de Iberoamérica se deja en manos de los colegios de profesionales; en otros como en México, siguiendo el “Modelo francés”, se da preferencia a instituciones especializadas “ad hoc” para llevar a cabo los arbitrajes como su función toral. Es así como surgen en nuestro país la CONAMED y las comisiones estatales de arbitraje médico.

En todos los ámbitos de la cultura (y lo jurídico no es una excepción), existe una marcada tendencia de “regresar a los orígenes” y este regreso en materia de arbitraje no puede limitarse a la mera repetición de las reglas del derecho romano que en última instancia es original de Grecia.

Considero que existe un grave riesgo de “judicializar” la práctica médica y me sumo a lo expresado por el Dr. José Samaniego que fue presidente del Colegio Oficial de Médicos de Madrid, cuando expresaba que “la judicialización de las reclamaciones por responsabilidad médica-asistencial no es un sistema eficaz que satisfaga ni a pacientes ni a profesionales. Es lento, incierto en el resultado, angustioso y preñado de procedimientos pesados para las partes”.

Yo mismo expresé hace una década que “el arbitraje es el futuro en materia de responsabilidad profesional y el medio de resolución de conflictos que menos de-teriora la relación entre el médico y el paciente, por lo que apuesto por él con total convencimiento”.

Es evidente que el arbitraje, a pesar de presentar algunos problemas procesales, ha ido probando que es una opción viable sobre todo en asuntos internacionales, pero también avanza en conflictos de carácter interno.

Todos debemos estar de acuerdo que la medicina defensiva resulta negativa tanto para los prestadores de servicios de salud como para los pacientes y para la sociedad en su conjunto, al instalarse un ambiente de pánico que perjudica la calidad del servicio médico; se somete al paciente a estudios innecesarios y onerosos, proliferan los gastos por servicios de abogados, adquisición de seguros de responsabilidad profesional y todo esto puede ser calificado de contrario a la justicia. La causa más visible de la medicina defensiva son las demandas judiciales cuyo tratamiento se distorsiona al regirse por las rígidas normas del proceso civil o penal. De aquí que sea deseable ventilar las contro-versias de carácter médico en otro tipo de instituciones menos formales pero más apegadas a lo que implica la atención a la salud, como lo son el Derecho Sanitario, la lex artis ad hoc y los principios éticos aplicables.

Es por ello urgente que se reglamente este rubro de salubridad general a través de una política nacional que incluya las reformas legislativas respecto a los alcances del arbitraje médico y se establezcan reglas claras y específicas en la Ley General de Salud, ya que pese a los buenos resultados obtenidos en nuestro país con el modelo vigente de arbitraje médico, se enfrentan dificul-

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tades pues la práctica forense no ha cambiado y en los hechos se encuentra plagada de soluciones “procedimentalistas”, que de ninguna manera consi-deran los conocimientos científicos, ni las normas sanitarias ni los aspectos éticos que son fundamentales para juzgar los actos médicos.

En cambio: El arbitraje es un proceso en el cual las partes confían la reso-lución de sus controversias a un tercero imparcial pero especializado en los temas arriba referidos, para que a través de una sentencia arbitral defina los derechos de las partes; no solo eso, también puede en el desarrollo del proceso realizar una mediación, brindar apoyo a los pacientes y gestionar para ellos servicios médicos, puede también intentar una conciliación y en el caso de la CONAMED intervenir con su carácter de ombudsman para emitir opiniones técnicas que coadyuven a la solución de las controversias y la mejoría de la calidad de los servicios de atención médica.

Después de la creación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico en México, en el mundo han surgido entidades y pronunciamientos que fortalecen la conveniencia de usar medios alternativos para la solución de controversias en materia sanitaria.• En 1997 se establece el Tribunal de Arbitraje de responsabilidad médica

por el Colegio Médico de Vizcaya, España.• Se establece el arbitraje en el Real Colegio de Abogados de Madrid.• El Colegio Médico de Orense, España, realiza un estudio para instaurar

un Servicio de Mediación, Conciliación y Arbitraje para daños médicos.• El Artículo 56 del Reglamento Sanitario Internacional de la OMS de

2005.• La recomendación 12/1986 del Comité de Ministros del Consejo de Eu-

ropa señala que el arbitraje es un procedimiento decisivo para evitar la acumulación de asuntos en una administración de justicia cada vez más saturada.

• La recomendación de la Comisión Europea de Abril del 2001 sobre los prin-cipios aplicables a los órganos extrajudiciales de resolución de litigios.

Es evidente que un punto central para apoyar el arbitraje es la saturación de los tribunales ordinarios y su falta de especialidad para el estudio del acto médico, ya que no se ha tomado conciencia de la importancia del Derecho Sanitario, lo que desemboca en una legislación atrasada sin protocolos ni metodología para el estudio jurídico de los casos en dichas instituciones.

Son entonces necesarios tribunales sanitarios, ya sea que dependan del poder judicial o bien fortalecer las instituciones arbitrales médicas.

En cualquier caso se requiere que se cuente con médicos y juristas expertos en Derecho Sanitario y en Medicina Forense, así como en la ética médica pero sin deformación a lo penalístico.

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He expuesto a ustedes algunas reflexiones sobre las bondades de la conci-liación y el arbitraje, muchas de ellas en forma reiterada, porque son solo eso, reflexiones para sustentar la importancia del quehacer de la CONAMED y de las comisiones estatales. No puede darse marcha atrás a lo logrado en doce años de trabajo, por el contrario es necesario consolidar el espacio que se ha ganado en beneficio de la buena relación médico- paciente y de la calidad de la medicina mexicana.

Para avanzar en esta tarea se me ocurren algunas iniciativas, probablemente ya consideradas por ustedes, pero que me atrevo a mencionar en voz alta a modo de corolario de esta plática.1. Realizar acuerdos con los medios de comunicación para proporcionarles

información sobre las bases científicas y legales en las que se fincan los actos médicos, para que así presenten sus noticias con mayor objetividad en beneficio tanto de pacientes como de prestadores de servicios.

2. Con su carácter de ombudsman vigilar la calidad de los servicios de prepago en general y los de los sistemas de medicina administrada en particular, para que no se prive ni a pacientes ni a médicos del empleo de todos los recursos necesarios.

3. En la atención de las quejas dar prioridad al manejo emocional de la angus-tia de los pacientes y sus familiares con el fin de ventilar la controversia lo más objetivamente posible.

4. Estimular la investigación tanto interna como de asociaciones e institu-ciones interesadas, respecto a la necesaria actualización de la bioética y de la ética médica a la luz de los avances científicos y tecnológicos (obligaciones de medios, de seguridad y de resultados).

5. Incrementar las relaciones de CONAMED con los órganos de procuración de justicia para que en sus averiguaciones discriminen con cuidado las diferencias entre el quehacer médico y la investigación de los delitos del fuero común. Usar la autoridad moral de la CONAMED pidiendo al Ministerio Público que al recibir las demandas se aconseje acudir primero a las instituciones arbitrales, salvo los casos flagrantes de delito.

6. Promover en los legisladores la necesidad de modificar las leyes para disminuir las autoridades que conocen de los conflictos por servicios de salud y establecer una política nacional con reglas claras y específicas en la Ley General de Salud respecto a los alcances del arbitraje médico.

7. Perfeccionar, por último, la personalidad de la CONAMED como una institución autónoma que deje de ser un órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud para que no se le señale como juez y parte en los casos que estudia. Lo ideal sería su dependencia directa del Congreso de la Unión como sucede con otros órganos similares.

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Simposio: “La queja médica comogeneradora de políticas en Salud”

Coordinador: Dr. Germán Fajardo Dolci

Comisionado Nacional de Arbitraje Médico

Participantes:“La queja médica como generadora de políticas de educación médica”

Dr. Enrique Graue WiechersDirector de la Facultad de Medicina. UNAM

“La queja médica como generadora de políticas estatales de salud”Dr. Raymundo Sebastián Verduzco RosánSecretario de Salud del Estado de Coahuila

“La queja médica como generadora de políticas sectoriales”Dr. Enrique Ruelas Barajas

Secretario del Consejo de Salubridad General

“La queja médica como generadora de políticas públicas en salud”Dr. Éctor Jaime Ramírez Barba

Presidente de la Comisión de Salud del Congreso de la Unión

“Visión ciudadana de la queja médicacomo generadora de políticas en salud”

Dra. Raffaela Shiavon ErmaniDirectora General del IPAS-México

La queja médica como generadorade políticas de educación médicaDr. Enrique Graue WiechersDirector de la Facultad de Medicina de la UNAM

Muchas gracias, Doctor Germán Fajardo, Maestro Héctor Fernández Varela, primer Comisionado Nacional de Arbitraje Médico, actual Director de los Servicios Médicos de la Facultad de Medicina, Doctor Fajardo Dolci, Doctor Ruelas, Éctor Jaime, distinguidos miembros de la Secretaría de Salud -aquí representados-, Doctor Meljem, Subcomisionado Médico.

Afortunada decisión ésta de ver la queja médica como generadora de políticas. Y me toca a mí hablar de la parte educativa y como eventualmente debe uno de contemplar, los problemas de los pacientes con los médicos, como generadoras de políticas educativas, en este caso.

El Doctor Fajardo Dolci, me hizo el favor de pasarme esta transparencia, en donde ustedes ven que los problemas de “comunicación”, ocupan la principal causa de queja médica. Y si observan con detalle la misma barra, las falsas expectativas no son otra cosa, sino problemas de comunicación médico-paciente. La información errónea es parte de la falta de comunica-ción médico-paciente. El maltrato sin duda será un problema de ética, pero la gran mayoría, la inmensa mayoría de lo representado en esta gráfica, son problemas de la “comunicación médica”.

¿Es cierto que pasa nada más en México? En Estados Unidos, la estadística del 2005 demuestra que el 71% de las quejas y de las demandas médico-pa-ciente, se daban en esta percepción de una mala relación entre los pacientes y sus médicos.

¿Qué pensaban los pacientes? ¿Qué los médicos de una u otra forma los habían abandonado, por eso se quejaban y por eso demandaban su maltrato?. ¿Qué habían menospreciado sus preocupaciones?, esto es un problema de comunicación evidente. ¿Que no les habían proporcionado la información adecuada? o ¿Qué no habían comprendido sus puntos de vista en relación con su enfermedad?.

Si ustedes analizan, también en los Estados Unidos los principales proble-mas son de la comunicación médico-paciente. En la Universidad de Vanderbilt en el año 2003, está este análisis muy interesante, en donde se agruparon en el Hospital Universitario, los médicos que tenían demandas contra aquellos que no tenían demandas. Y se les analizó en un sistema de audio y video, conscientes ellos de que estaban siendo revisados, y se encontró que

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aquellos médicos que no tenían demanda, le preguntaban más a los pacien-tes. Solicitaban a los pacientes que expresaran sus sentimientos, usaban el buen humor cuando éste era adecuado y daban instrucciones sobre lo que el paciente debía esperar de sus tratamientos. Y esto les había aumentado en promedio tres minutos la consulta. Es decir, aquel médico que tenía una mejor comunicación, no gastaba sustancialmente más tiempo con el paciente y sí, mostraba tener mucho menos problemas de relación.

De hecho, en los Estados Unidos de acuerdo a algunas compañías, y varía de compañía a compañía, pueden hacerse descuentos en los pagos de los seguros, estos “de mal practice”, que oscilan los descuentos entre un 3% a un 10%, en aquellos médicos que tomen cursos sobre comunicación.

De tal forma que ahí esta a través de la comunicación. ¿Qué pensamos nosotros de la comunicación con nuestros pacientes?

En una entrevista de 20 minutos se ha observado y definido, los médicos utilizamos menos de un minuto en compartir la información con nuestros pacientes. Al final de una consulta esto se hace muy breve en la entrevista cotidiana. Sin embargo, los médicos consideramos que el tiempo que dedi-camos a informar al paciente es sustancialmente menor y si lo computamos por separado, si el observador mide lo que usamos en la entrevista, es menos de un minuto y nosotros pensamos que usamos mucho más tiempo.

¿Qué piensan los pacientes de esto? Bueno, que el resultado de una entre-vista no es para ellos con frecuencia satisfactoria; 54% de los pacientes, en este caso entrevistados, demostraban o señalaban que no se le había hecho correctamente la pregunta, sobre el motivo de la consulta por la que habían acudido. Otra mitad en forma gruesa, decía que sus dudas no fueron aclaradas durante la entrevista. Y que esto finalmente, este tipo de relaciones hace que existan diferencias de opinión muy notables entre lo que los médicos pensamos que hacemos y lo que los pacientes perciben que hacemos.

Piensan también que existe un excesivo uso de la jerga médica, que existe una falta de comunicación que impide adherirse como un compromiso al tra-tamiento que establecemos y que hay una tendencia, por parte de nosotros a evadir la información que es relevante para ellos.

Son dos puntos de vista, al paciente le importa el diagnóstico y está bien demostrado, las razones de su padecimiento y cuál es su pronóstico. Y cuando nos entrevistan a nosotros, lo que nos importa es el tratamiento y el régimen medicamentoso que el paciente debe seguir.

Lo que informamos, es distinto de lo que ellos esperan, de lo que nosotros esperamos informar o pretendemos informar.

Cuando uno se entrevista con un paciente, y está bien demostrado y bien estudiado, hay una tendencia a interrumpir. De hecho en promedio interrumpimos a los 18 segundos de que el paciente ha empezado a expresar

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su problema. Los pacientes no entienden bien nuestras explicaciones y las indicaciones médicas no responden a las inquietudes que el paciente tiene, que decíamos que hay disociación entre lo que nosotros pretendemos informar y lo que el paciente espera que se le informe. En consecuencia, el paciente percibe que las indicaciones médicas son difíciles de seguir.

Esto hace que finalmente, por más eficientes que seamos si no tenemos buen sistema de comunicación, una buena comunicación con los pacientes, no conseguiremos que lleven el tratamiento indicado, por bueno que sea.

Está demostrado que el 50% de los pacientes que salen con una receta, no concluyen o no llevan el tratamiento. Y esto no solamente representa una ineficiencia médica finalmente, sino un gran costo para el país.

En el año de 1980 -hace mucho tiempo- Gran Bretaña estimaba que la pér-dida anual era de 30 millones de libras esterlinas en medicamentos desperdi-ciados, recetados y comprados por los pacientes. De tal forma, que es también un problema económico muy importante, la falta de comunicación.

Yo creo que en honor a Perogrullo porque todos lo sabemos, habría que decir que una buena comunicación medico-paciente es necesaria para el correcto diagnóstico y tratamiento de los enfermos, pero ¿podemos demostrarlo?

Sin duda la entrevista médico-paciente, esta relación, es en porcentaje la más común que se hace en medicina. En 30 años de vida profesional está estimado que hacemos entre 160 mil y 300 mil entrevistas médico-paciente. De tal forma que lo hacemos con gran cotidianeidad, debiésemos ser unos expertos en comunicación con nuestros pacientes.

Sabemos que la historia clínica y esta comunicación inicial contribuye en forma muy notable al correcto diagnóstico, en un 60% o un 80%, nada más el tomar el interrogatorio adecuadamente. Sabemos y existen evidencias de notables, que una buena comunicación permite identificar mejor los pro-blemas, que los pacientes sientan mayor satisfacción, que se adhieran a su tratamiento, que disminuyen su capacidad de estrés y está perfectamente demostrado con evidencias científicas y en publicaciones.

¿Por qué nos pasa entonces? Sabemos que esto es eficiente, sabemos que es necesario poderlo hacer, pero es algo que no enseñamos, es algo que las es-cuelas de medicina, tenemos en lo que se llama el “curriculum oculto”. Es decir, ahí de alguna forma aprendimos a comunicarnos con nuestros pacientes.

¿Por qué? Porque sin duda la capacidad de comunicarse está relacionada a la personalidad, cada quien se comunica en forma diferente. Pero también está demostrado que esto es una conducta de aprendizaje social, aprendemos viendo como lo hicieron nuestros maestros, lo aplicamos y si nos funciona lo repetimos. Eso es el aprendizaje social y así aprendemos dentro del “curriculum oculto” a interrogar a nuestros pacientes.

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De tal forma, que cuando nos quejamos que los jóvenes de hoy en día no tienen una buena relación, es porque nosotros nos les enseñamos a tener una buena relación con nuestros pacientes.

También está demostrado que una vez que nos funciona esa conducta, la replicamos constante y persistentemente. Es decir es algo que si consciente-mente no procuramos mejorar, no tenderá a mejorar la comunicación.

¿Qué evidencias existen si esto se puede enseñar? Porque una pregunta necesaria en una Facultad de Medicina es: ¿esto se puede enseñar o no?

Hay muchísimas evidencias de que la comunicación puede enseñarse, que no es necesariamente un aprendizaje social y que no es necesariamente un problema de personalidad. Algunas de las literaturas se las pongo ahí, no voy abundar en esto. Pero una hay una serie de consecuencias si uno no lo hace; si estos cursos se otorgan, existe evidencia de mejoría en la comunicación que es medible, que es cuantificable, que hay una evidencia científica a través de las revistas de educación médica, que demuestran que se puede conseguir con cursos una mejoría en la comunicación.

Tan es así, que las estructuras de educación internacionales han, empezado a ver con detalle el currículo y, cómo puede mejorarse éste. Fíjense ustedes en los años noventas, la columna de la izquierda comienza en el ‘98, en donde hace una recomendación el Liaison Committee on Medical Education, de que deben darse habilidades de comunicación en las escuelas y pásenle al General Medical Council en el 2003 y finalmente USMLE -que es esta estructura que acredita a los médicos en los Estados Unidos- ya mide y evalúa en los exáme-nes habilidades de comunicación.

Hay un proceso gradual en donde se acepta que la comunicación es ne-cesario dárselas. En este mismo contexto las Escuelas de Medicina tenemos que sumarnos a eso. El Consejo Técnico de mi Facultad aprobó en agosto del 2008, una serie de competencias. Estas competencias, muchas veces son declarativas. Si ustedes ven ahí la segunda competencia necesaria del médico general debe ser “comunicación efectiva”, y esto es lo que define la competencia de comunicación efectiva.

Entonces ya sabemos que hay una primerilla, en donde tenemos que tener algo que haga que el estudiante de medicina para que tenga una comunica-ción efectiva.

El problema es, ¿cuál es el contenido de una materia como ésta, para plasmarla en un curriculum?

Hay algunas experiencias interesantes al respecto. Primero hay algunas cosas de Perogrullo, ¿sí? Cualquier entrenamiento es mejor que ningún en-trenamiento. Entonces, para empezar independientemente de lo que vaya a tener un curriculum de esta naturaleza, el darlo es mejor que no darlo. Se sabe también que el entrenamiento basado en la práctica, tiende a tener una

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capacidad de mejoría y una capacidad de repetición -y eso es importante-, que si es a lo largo de la formación profesional es aún mejor. Pero que sin embargo, se aprende como cualquier otra disciplina se debe aprender.

Entonces concluyamos esto, las habilidades de comunicación se pueden y deben aprender, no es solamente un problema de personalidad. Sabemos por nuestro curriculum que se pueden fragmentar, porque se ha analizado la habilidad de los buenos comunicadores y eventualmente enseñar. Qué se debe observar y dar retroalimentación a los alumnos de estas habilidades de comunicación, durante la Escuela de Medicina o durante la residencia y qué en consecuencia -como veíamos- se debe integrar a los curricula de las carreras en forma intencionada, sistemática y específica.

El chiste es desgajar esta naranja. Y esta naranja ¿cómo podemos desga-jarla? Bueno, ya hay varias propuestas concretas en la literatura, de cómo deben ser estos cursos.

Les estoy mostrando una de ellas, que propone la Escuela de Medicina de Oxford, en donde dice: “Primero debe ser el inicio, se debe comenzar con ¿cómo establecer el raport? Esta palabreja que es como empatía, que es como reconocimiento de mutuos, interés entre ambos; identificar muy claramente el motivo de la consulta para generar confianza y luego empezar a explorar y obtener información, fortalecer la relación con el paciente mediante estra-tegias específicas y finalmente, explicar y proyectar.

Hay otro que es el Sistema de Kalamazoo. El Comité de Kalamazoo trabajó muy bien esto explorando también a los buenos comunicadores. Y ellos dividen en: construyendo la relación, que implica cómo saludar, cómo mostrar interés. Construir la confianza del paciente, a través de una serie de estrategias for-males que son fáciles de enseñar. Entendiendo la perspectiva… entender la perspectiva del paciente, qué es importante saber, qué es lo que el paciente cree de su enfermedad y qué espera de nosotros para poder tener una buena comunicación.

Esto finalmente, obviamente recolectar la información que tiene sus pe-queños detalles de cómo hacerlo. Usar preguntas abiertas y cerradas, de tal forma de generalizar y particularizar para que el paciente se pueda orientar y al mismo tiempo, captemos inquietudes. Y finalmente resumir, permitir que el paciente agregue aquellas cosas que le hace falta agregar.

Es importante, dentro de este mismo grupo de Comité Kalamazoo, que compartamos información con los pacientes y enseñemos a los estudiantes a hacerlo, mediante estrategias muy claras, a veces un poquito como prehe-chas. Suena poco auténtico pero así hay que enseñarlos a hacer, y alcanzar acuerdos, porque también tiene parte el paciente, para que evitemos este gran desperdicio del tratamiento, el paciente tiene que concordar con nosotros: “esto es lo que debe hacerse”.

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Y finalmente cerrar, ¿cómo cerrar una entrevista médico-paciente?Todas estas cosas pueden ser enseñadas y hay diferentes métodos y si uste-

des ven rápidamente la gráfica, verán que el mejor de los métodos que se ha encontrado -el más usado al menos- es la retroalimentación o la observación de los pacientes es través de video.

Hay diferentes formas de evaluar, desde la parte meramente cognoscitiva o cognitiva, hasta la observación directa y pruebas psicométricas, entrevistas filmadas, en fin… después de lo que se les enseña.

Concluyo diciendo que la Facultad de Medicina está comprometida en un cambio de Plan de Estudios, a raíz de esta aprobación de competencias y que al margen de esto, se buscarán tres competencias muy importantes, que es esto que le hemos llamado Desarrollo Profesional -que estamos trabajando en él-, Ética Médica y Comunicación, que deberá llevarse como materia a lo largo de los primeros cuatro años de la carrera de Medicina.

De tal forma que espero haber cumplido Doctor Germán Fajardo en decirle: “sí, la comunicación, los problemas de quejas médicas finalmente generan políticas educativas” .

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La queja médica como generadorade políticas estatales de saludDr. Raymundo Sebastián Verduzco RosánSecretario de Salud del Estado de Coahuila

Buenos días.

Dr. Germán, agradecerle que nos haya permitido estar aquí con ustedes, Dr. Enrique Ruelas, amigo Éctor Jaime, honorable Presidium. Para mí es muy importante estar aquí porque nos tocó en el 2005 dar inicio a la Comisión de Conciliación y Arbitraje en el Estado de Coahuila.

Compañeros de la Salud:La salud es una de las principales fuentes de bienestar, es uno de los compo-

nentes del llamado capital humano, y como tal, determinante del crecimiento económico y disminución de la pobreza. Es contribuyente al crecimiento económico de largo plazo y hace a las sociedades más igualitarias a través de una serie de mecanismos como son: las campañas masivas de vacunación, acceso a los servicios de atención médica en los diferentes niveles, ya sea de tipo rehabilitatorio o preventivo.

Los estudios realizados sobre el impacto de la salud en el conocimiento y crecimiento económicos, sugieren que este puede ser uno de magnitud con-siderable, por ejemplo: en los países de América Latina, particularmente en México, la tercera parte del crecimiento de los últimos tres años, se explica por el desarrollo de las políticas públicas del mejoramiento a la salud.

Se han establecido una serie de indicadores que señalan el desarrollo de una comunidad, tal es el caso de la esperanza de vida al nacimiento, que ha ido aumentando para estar actualmente en aproximadamente 75 años, cifra 3 veces mayor que la que teníamos hace 30 años.

Otros índices sensibles del desarrollo son la atención al binomio madre e hijo y la mortalidad materno-infantil, aunque se han hecho esfuerzos para optimizarla en el país, aun existen enormes diferencias, por ejemplo: mientras que en Aguascalientes, Colima y Coahuila es menor el riesgo, en Chiapas es casi 5 veces mayor; la tasa de mortalidad en menores de un año de edad en el 2007 fue de 15.7 por cada mil; los estados con mejor desempeño son Nuevo León, Colima y Coahuila.

Los avances señalados anteriormente surgen de las demandas sentidas de la población, mediante las expresiones de controversias, que de alguna ma-

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nera contribuyen a mejorar el ámbito de la salud. Los servicios de salud son un sistema que puede estudiarse bajo tres componentes clásicos: estructura, proceso y resultados.

Para proporcionar la atención médica se requiere de una estructura, la cual se entiende como las características más estables de los proveedores de servicios de salud y la forma como estos organizan estos recursos. La relación entre el profesional y el paciente constituye el eje del proceso, este se puede evaluar de acuerdo con su comportamiento normativo, es decir, el apego a las normas vigentes tanto científicas como éticas.

El resultado se refiere en cambio en la salud de los usuarios de los servi-cios médicos, que puede ser atribuido a la atención médica, en las que se incluyen las actitudes y conductas del paciente, así como su satisfacción por los métodos de atención.

Este componente no solo considera los efectos individuales y curativos, sino también los sociales, a la promoción, prevención y rehabilitación, por lo que también se agrega dentro de los resultados el concepto de “impacto”. Este componente es donde se ubica la controversia médica, como un resul-tado desfavorable o no satisfactorio en cualquier etapa en la recuperación del paciente.

Las inconformidades médicas son antes que nada un problema social y no necesariamente un problema médico; el modelo médico-biológico-lesional no cuenta con los elementos teóricos ni analíticos para comprenderlo. El problema de la queja y las demandas, no se reduce a evitar y compensar el daño, lo cual es en un principio de bioética. Aquel debe fundamentarse en comprender de que se inconforman los pacientes y actuar sobre dichas causas.

Las controversias surgidas de la atención médica deben entenderse como un fenómeno social, a través del cual los pacientes expresan sus expectativas no cumplidas y las características del modelo de asistencia que desearían tener. La reacción social ante estas situaciones debe basarse en el estudio de lo que son y de lo que reflejan y no en la creencia común de que están determinadas por errores o por negligencia; es necesario buscar la comprensión de lo que es la controversia médica desde el punto de vista de los pacientes, el análisis de ellas y la enseñanza que nos deja, debe consistir en identificar aquello que los enfermos están manifestando, lo que la población define y experimenta como irregularidades en su atención.

Es evidente que las demandas médicas no son representativas de todos los eventos adversos: errores, negligencia, impericia, accidente, etc. A la vez no todas tienen por fundamento problemas médicos o administrativos; desde el punto de vista técnico, empero el solo hecho de emprenderla y comprenderla, es un indicador de inconformidad con la calidad de atención médica recibida y es por ello que éstas, son un reflejo de la calidad de la atención y bienestar.

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Evaluadas, pueden convertirse en un instrumento que nos ayude a detectar rezagos en materia de salud, que son sensibles en la población.

De esta manera, se puede delinear aéreas de oportunidad y plantear retos en materia de salud, para fortalecer sus programas, no solo estatales sino nacionales y con claro enfoque y objetivos de mejorar las condiciones de los segmentos más vulnerables de la población.

De esta forma, el analizar los procesos de atención médica, los errores y las irregularidades técnicas que se informan, permiten comprender a ésta como un proceso social y nos ayuda a relacionarlos con otros más complejos, para fortalecer la forma en que determinamos los retos de calidad y en la atención médica.

Cabe destacar que en el contexto de desarrollar servicios de calidad y seguridad, es fundamental la protección de los derechos de los pacientes, mediante la conciliación y el arbitraje. Siendo los organismos responsables la CONAMED y las Comisiones Estatales de Arbitraje Médico, al ofrecer al-ternativas de solución de conflictos entre los usuarios y los prestadores de los servicios de salud. Así mismo, a través de estos organismos se establece un indicador sensible, que alimente a los servicios de salud, para mejorar e incidir en las aéreas de oportunidad que debemos corregir.

A través de los procedimientos desarrollados en el seguimiento de las irregularidades en la atención de un paciente, en las Comisiones de Arbitraje se proporcionan los medios, para que los usuarios puedan tener una mayor participación y hacerlo de manera directa, en la solución de los problemas que les aquejan.

En cuanto a nosotros, como profesionales de la medicina, debemos de actuar basados en lo dispuesto por la ciencia y por la Lex Artis Médica. Así mismo, en lo que establecen las disposiciones legales, con pleno respeto a los derechos de nuestros pacientes y manteniendo una buena comunicación en ellos.

Debemos continuar generando la confianza para el resto de los médicos, para que cuando ellos se enteren de que existe un caso de inconformidad, en que su actuación será evaluada a la luz de la ciencia médica por sus pro-pios pares, tengan la certeza de que se hará con transparencia y de manera especializada, para que puedan actuar con el único deseo de ayudar a sus pacientes, contribuyendo así a evitar a la “medicina defensiva”.

En el contexto de Salud Pública, la satisfacción de los usuarios es un com-ponente importante en la evaluación de los servicios de salud y su calidad, de manera que identificar la percepción de los usuarios sobre los servicios es un elemento estratégico, para mejorar y continuamente fundamentarnos, que es el resultante entre las necesidades y expectativas de la atención recibida.

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La importancia del estudio de las inconformidades médicas, radica en que no son una manifestación explícita de la mala calidad de atención, percibida desde el punto de vista de los usuarios o sus familiares y por lo tanto, son uno de los referentes que permiten valorar una dimensión fundamental de la calidad en la atención.

Por otra parte, la revisión de los documentos, registros y declaraciones relacionadas con la demanda constituyen el elemento de valoración de la dimensión técnica de la calidad en Salud. Es por esto que las gestiones de la administración estatal deben estar comprometidas a crear Estados con vidas saludables y a otorgar de manera permanente los servicios de salud con calidad, calidez y seguridad para los pacientes.

Si se acepta que las inconformidades se relacionan con la calidad de la atención, su análisis constituye un mecanismo indirecto para aproximarse al conocimiento de los “eventos adversos”, que generan recomendaciones, que contribuyan a mejorar la calidad y seguimiento en los pacientes.

En Coahuila, de acuerdo con la política social del gobierno, nos hemos fijado la meta de lograr una excelencia en la atención médica y que las instituciones públicas gocen de un buen prestigio ante la población y sean capaces de sa-tisfacer sus demandas y necesidades en esta área sustantiva. Particularmente en nuestro Estado, el trabajo conjunto con la Comisión de Arbitraje Médico, nos ha permitido el conocimiento de las inconformidades y nos ha impulsado a tratar de establecer en las instituciones públicas y privadas, conductas de medicina asertiva y de previsión del conflicto médico.

Sabemos que existen algunas herramientas en nuestras manos y debemos hacer uso de ellas; estas son el expediente clínico y el consentimiento vali-dante informado. El objetivo del primero es beneficiar al paciente y para eso hay que tener una historia clínica y un expediente completo para mejorar la calidad de la atención que estamos brindando; cuando hablamos del consen-timiento informado, el objetivo primario es tranquilizar al paciente y vamos a tranquilizarlo, si le damos una información, aclaramos todas sus dudas y además les estamos ayudando a tomar una mejor decisión.

Tenemos datos recientes en que las demandas legales concluidas a través de la conciliación, el arbitraje o un dictamen médico, no se documentó mala práctica, negligencia o impericia. El factor común fue por una mala comuni-cación y es por eso que el tema de la comunicación adquiere relevancia ya que existen más casos de mala comunicación y menos casos de impericia o negligencia.

Se ha realizado la propuesta de tener un cambio de actitud, medicina defensiva por tener una medicina asertiva. Así mismo, se han organizado sesiones para concientizar al personal médico y paramédico, de la impor-

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tancia de la adecuada conformación del expediente clínico. Se ha señalado como un elemento de buena práctica médica, el consentimiento válidamente informado. Se ha intentado sensibilizar sobre ejercer una atención médica con calidad y calidez, con apego estricto a la Lex Artis.

Hemos destacado los beneficios de mantener una adecuada y clara co-municación con el paciente y sus familiares, y hacemos del conocimiento general, las recomendaciones que se han publicado por parte de la CONAMED; además se han establecido campañas de difusión, sobre todo los derechos de los médicos y del paciente. Todo esto con el fin de prevenir conflictos y mejorar la calidad de la prestación de los servicios médicos.

En cuanto al desarrollo en la infraestructura en salud, se ha impulsado la construcción de centros hospitalarios, para poner al alcance de nuestra población los medios adecuados, para cuidar sus derechos de protección a la salud. Igualmente se han rehabilitado los centros de salud en comunidades rurales, se han puesto a disposición de la población unidades móviles para la atención de programas prioritarios, y se ha fortalecido los programas de cirugía extramuros entre otras acciones de la política social.

Los gobiernos estatales, entre ellos el nuestro, debemos concebir el derecho a la protección a la salud como la base más sólida para lograr un desarrollo humano y con un propósito central de acción pública.

Se debe impulsar una mayor justicia social sin exclusión, cuya prioridad sea el beneficio de los ciudadanos, un Estado donde se ofrezca más y mejor bienestar social donde la cobertura social, en materia de salud garantice la cobertura de infraestructuras con altos estándares de calidad, es decir crear Estados con vidas saludables.

La queja médica y la generaciónde políticas sectoriales de saludDr. Enrique Ruelas BarajasSecretario del Consejo de Salubridad General

Muy buenos días.

Me corresponde hablar sobre “La queja médica y la generación de políticas sectoriales de salud”.

Quisiera entonces hablar de la queja médica en un espectro ampliado, el ámbito de las instituciones, de las instituciones vinculadas. Quiero argumentar entonces la importancia de la queja como un elemento no solamente rastrea-dor y catalizador -que generalmente lo es-, sino también como un elemento articulador de un verdadero conjunto de redes de servicios.

Para ello quiero sintetizar y fundamentar el tema de la queja médica, a partir de un breve análisis de la realidad actual que todos estamos percibiendo. Con ello pasaría al “desiderátum”, como un contraste de la realidad actual y de aquí concluiría, con el enfoque de la queja médica en este espectro más amplio.

Empiezo con la realidad actual, sintetizo en tres puntos: Todos estamos conscientes de que tenemos un sistema, si es que así se le

pude llamar, fragmentado. El hablar de un sistema fragmentado, es ya per sé una verdadera contradicción, o es sistema o es un conjunto de piezas sueltas y parecería que en buena medida, es más lo segundo que lo primero.

De aquí se deriva un segundo elemento al que he denominado de un tiempo para acá, el “efecto de las redes vacías”. Esto es, cuando uno observa una red, uno tiene dos posibilidades de enfocarla, bajo una perspectiva Gestalt, uno puede percibir la red como un conjunto de cuerdas y nodos, pero también como el conjunto de agujeros que quedan entre las cuerdas y los nodos. Ante la fragmentación que no se da solamente entre instituciones sino al interior de las propias instituciones, la fragmentación se convierte en fractura, en una fractura en la que finalmente los pacientes no fluyen por las cuerdas para llegar a los nodos, se pierden en los agujeros.

Y el tercer elemento que me permitiría caracterizar nuestro sistema frag-mentado, sería a lo que he denominado, el “fenómeno de Fuenteovejuna”, que se vincula directamente con la percepción de las redes vacías y con la fragmentación del sistema.

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Recordemos brevemente la obra de teatro de Lope de Vega, “El pueblo de Fuenteovejuna”. Los pobladores de Fuenteovejuna indignados cuando el Comendador enviado por el Rey, abusa de las mujeres del pueblo; ante las quejas de los habitantes, el Rey no hace absolutamente nada, el Comenda-dor es muerto por los propios habitantes de Fuenteovejuna y cuando el Rey manda a un emisario, para saber quién mato al Comendador, la respuesta es: “¡Fuenteovejuna, Señor… todos a una!”.

¿A qué me refiero en este caso? A que en el conjunto de esas redes vacías y en un sistema fragmentado, todos somos responsables, pero nadie es res-ponsable. Cuando una mujer embarazada casi al final de su proceso, empieza a sangrar y empieza a transitar no por las cuerdas para llegar a los nodos, sino por los agujeros, finalmente es referida y contra referida y vuelta refe-rir, hasta que finalmente se pierde en uno de tantos agujeros. ¿Quién fue el responsable? Todos y nadie. En las redes fragmentadas, en las redes vacías no hay responsables, aunque los haya.

Esto solamente para contrastar el “desiderátum” de un sector integrado y me refiero a los primeros intentos que dieron origen a esta inquietud en los años 80s. Recordemos aquella coordinación de la Presidencia de la República, cuando el coordinador, el Dr. Soberón lanzó una iniciativa verdaderamente ambiciosa, entusiasmante y desde luego muy atractiva: “la Fusión del Sistema Nacional de Salud”, que finalmente no pudo ser concretada por múltiples ra-zones. El sistema siguió entonces fragmentado.

Hemos evolucionado a entender que a estas alturas que la fusión es inviable, en efecto es inviable; muchas situaciones lo impiden, empezando por pensar en un sistema tres veces más grande del que tenemos hoy, fragmentado, todo unificado con un solo equipo gerencial, con las carencias que hoy tene-mos y con la imposibilidad entonces de ser manejado. Crearíamos entonces “un monstruo de mil cabezas” imposible de conducir. Tenemos que pensar en una integración funcional, esto es, en que las instituciones verdaderamente se coordinen y construyan un sistema entre ellas.

Ese fue el intento del Modelo Integrador de Atención a la Salud, el MIDAS propuesto en la administración anterior y que tomó prácticamente los seis años de la administración para llegar a ponerse en blanco y negro, mismo que difícilmente llegará a ser operado; eso habla de la complejidad del tema, de las dificultades que se enfrentaron desde los ochentas y que seguimos enfrentando.

Hoy se abre una luz cuando se habla de la “convergencia”, de la convergencia institucional y cuando tanto el Instituto Mexicano del Seguro Social, como el ISSSTE y la propia Secretaría, coinciden en la necesidad de hacerlo, los liderazgos están de acuerdo y parecería que el impulso se está dando.

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Ya hemos empezado hablar de la convergencia entre las instituciones a partir de las propuestas del Director General del Instituto Mexicano del Seguro Social, como también de la convergencia estratégica. Esto es, esta convergen-cia hacia el largo plazo lanzada desde el Consejo de Salubridad General, con la venia de su presidente, el Secretario de Salud. Así convergen voluntades políticas y esperamos converjan también intenciones y acciones.

Los objetivos finalmente son: el de dar un acceso universal y una eficiencia mucho mayor al sistema.

Cuando se habla de la convergencia institucional, el Mtro. Juan Molinar Horcasitas ha citado varios elementos como requisitos:

La portabilidad de la seguridad social, la separación entre el financiamiento y la prestación, algo que viene siendo señalado de años atrás. Por supuesto, la posibilidad de realizar una facturación cruzada entre las instituciones, de ello se deriva necesariamente, un sistema de información que permita en efecto hacer convergentes los financiamientos, pero también un sistema de información -como ya mencionaba el Dr. Verduzco- a través de los expedientes clínicos que puedan ser compartidos, no porque sean idénticos sino porque simplemente puedan comunicarse entre sí.

A esto hay que agregar, desde luego, la racionalización de los recursos a través de planes maestros, no institucionales, sino sectoriales. La estanda-rización de procesos, pensemos concretamente en las guías clínicas, en las cuales se va avanzando a través del esfuerzo del Centro Nacional de Exce-lencia Tecnológica en Salud, con la participación de las academias y de las instituciones.

Pero aquí falta un elemento y quiero señalarlo, porque se da por hecho, pa-recería que teniendo todo esto, los pacientes fluirán. Lo dudo, si no definimos responsabilidades y no ponemos este requisito al principio, los pacientes no fluirán, los pacientes seguirán cayendo en los agujeros de esas redes vacías. En ese espejismo de la referencia y la contra referencia, cuando en realidad tenemos que hablar de continuidad de la atención. El paciente no se refiere y se contra refiere, al paciente se le conduce a través del sistema, para que la atención sea continua y eso requiere una responsabilidad explícita.

Me lleva esto también a hablar de la convergencia estratégica, mucho es lo que tenemos que hacer hoy, pero mucho también lo que tenemos que atrevernos a ver hacia el futuro. El Consejo de Salubridad General tomó la decisión a través de un acuerdo el año pasado, en diciembre del año pasado, para lanzar una serie de iniciativas que propongan políticas de Estado de largo plazo.

No políticas de gobierno, políticas de Estado, en donde confluyan no solamente las instituciones sino la sociedad y los poderes. Y la primera de

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ellas es el envejecimiento. ¿Qué debemos hacer con el envejecimiento de la población? Un enorme problema, no estamos hablando de la atención de los viejitos, estamos hablando de la atención de todos, que tenemos que aprender desde ya, a envejecer mejor de lo que estamos haciendo y a las instituciones, atender mejor a su población para que envejezca saludable-mente. A esta política de Estado se suman la política de recursos humanos que se requiere precisamente hacia el largo plazo y cuya formación no se da de la noche a la mañana; y dentro de este marco, la política de largo plazo de seguridad de los pacientes. Así pues, entre la visión del largo y del corto plazo, la convergencia debe seguir avanzando, y esto justo es el sustrato, en el cual la queja médica se amplifica.

El “desiderátum” es entonces, que el sistema sea un sistema, en donde el todo sea más que la suma de las partes, en donde el sistema de salud sea verdaderamente de salud, no nada más de enfermedad y así entonces, po-dríamos empezar a hacernos cuestionamientos interesantes:

“¿Llegará el día en que los pacientes o la población -mejor dicho en este caso la población- se queje no porque le hayan atendido mal su enfermedad, sino porque lo dejaron enfermar?”

“¿Llegará el día entonces en que la población se queje no porque se caiga en los agujeros, sino porque nadie aseguró su continuidad de atención para mantener su salud?”

Nos vamos acercando, la iniciativa de convergencia institucional, propuesta por el Instituto Mexicano del Seguro Social; la visión de largo plazo propuesta a través de todos los miembros del Consejo de Salubridad General; los avances que propone la CONAMED ahora y desde hace ya algunos años, que se va consolidando cada vez más y se va enfocando cada vez mejor en los temas de seguridad, en los temas de calidad y en los temas de convergencia.

Nos permiten pensar que el valor de la queja médica se va amplificando, el espectro se amplía, así la queja médica sí puede ser una generadora de políticas sectoriales, en la medida en la que entendamos al sector como un sistema; y entonces la queja médica adquirirá una trascendencia mayor, no solamente como rastreador de lo que ha ocurrido, como catalizador de lo que deberá ocurrir, sino también como articulador de un sistema en donde la información sobre las quejas deba fluir abiertamente entre las instituciones, para aprender lo que están haciendo juntos, no solamente entre las institu-ciones sino entre los Estados, de tal manera que las quejas que se reciben en los Estados y las quejas que se reciben en la CONAMED, también permitan enriquecer el conocimiento de por qué ocurre lo que ocurre, dónde y cuándo, no de manera aislada sino en conjunto.

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También debe articular esa queja -como lo hemos escuchado del Dr. Graue-, la relación entre las instituciones educativas y las instituciones de salud de manera recíproca. Y finalmente esa queja debe articular también no solamente a las instituciones entre sí, sino a la población con sus instituciones y a las instituciones con la población.

Lo peor que podría ocurrir es que mantengamos a la queja no solamente como rastreador y como catalizador, sino que perdamos la posibilidad de utilizarla como articulador y que la queja reproduzca la fragmentación, las redes vacías y el “fenómeno Fuenteovejuna”, donde cada quien ve su espacio, pero nadie se hace responsable de todo. Debe entonces impulsar la queja la identificación de deficiencias, no sólo para culpar o exculpar sino para explicar, para impulsar, para responder, para prevenir, para articular y para mejorar al sistema como sistema.

Concluyo con Tagore:“Quien cierra la puerta a los errores, cierra la puerta a la verdad”.

La queja médica como generadorade políticas públicas en saludDr. Éctor Jaime Ramírez BarbaPresidente de la Comisión de Salud del Congreso de la Unión

Muy buenos días tengan todos ustedes.

Muchas gracias Germán por la gentil invitación. Me da mucho orgullo estar aquí, me da mucho orgullo que me haya invitado, y más con una persona que ha sido un médico extraordinario, un subsecretario extraordinario y principal -a mi juicio- arquitecto de la calidad en México como es Don Enrique Ruelas Barajas. Tu disertación me acaba de encantar, muchísimas gracias, es un orgullo estar contigo.

Don Raymundo, la visión que tienes como Secretario de Salud Estatal, ya repetido en varias ocasiones, habla de tu característica, como un buen funcionario y has establecido políticas públicas en tu Estado, me da mucho gusto.

El derecho constitucional a la Protección a la Salud, requiere para su efec-tivo cumplimiento y garantía, de contar con acciones que lo hagan exigible. Hoy no es exigible, es una garantía social, pero no exigible. Además para ser una realidad, el derecho a la Protección de la Salud, no sólo se compone de universalidad y accesibilidad, sino del componente de calidad y seguridad del paciente.

Entre las acciones que permite la efectiva materialización del derecho a la Protección de la Salud, se encuentra la implementación de políticas públicas, así como la exigencia del derecho, por vía administrativa y por vía judicial.

La “queja médica”, siendo así, se entiende como la forma de participación ciudadana expresada a partir de la vía administrativa o de la vía judicial, que permite alimentar los ciclos de políticas públicas, a través de una definición de un problema público, a través de la implantación de la posible solución de ese problema, a partir del monitoreo de esa solución y a partir de la evaluación, y eso se llama: hacer política pública basada en evidencia.

Y ahora pasaré a un ensayo, y si me autoriza Don Germán, les voy a pedir a ustedes que me hagan favor de pararse todos aquí y arriba, ¡muchas gra-cias! Que le hagan así, un poco así, que se las soben tantito ¿no?, porque ya se están quejando ¿no?, hay queja pública ahí con ustedes. Vuelvan a tomar asiento por favor, ¡muchas gracias!

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Segunda prueba, porque la tercera ya vi que la probaron algunos. La se-gunda prueba es: ¿pueden levantar la mano derecha por favor? ¡Muy bien! Todos ustedes podrían ser diputados federales. Porque ya a los que pasaron a la tercera es que los vi dormidos, significa que entonces…

Y vamos a hacer un ensayo, miren este es el curul, este es el estrado y que bueno que haya curules por separado. Porque es lo que hacen los legisladores. ¿Y cómo la queja médica puede ser política pública? Pues lo vamos a poner como un ejemplo y vamos a ver como nos comportamos, ¿les parece bien?

El extremo de la derecha son del partido púrpura, ustedes. Son los más radicales de la derecha que se puedan imaginar, no sé que signifique derecha ni radicales, pero son de ésos.

Ustedes son del partido morado, son los de izquierda, los más radicales de izquierda. ¡Se prohíbe tomar esta tribuna! ¿De acuerdo? ¡Se prohíbe tomar esta tribuna!

Y los que están allá arriba, son los del partido violeta, son los moderados, los que el pueblo los ha elegido. Imagínense además, ustedes fueron y tocaron la puerta, porque al final no importa qué se diga o qué se haga. Yo escuché con mucha atención la disertación del Maestro Varela en la cual dijo:- ¡Y ojalá los legisladores hagan bien una ley, para que se reconozca el arbitraje! Bueno, bonito y barato.

Y hay que tener cuidado con lo que se pide porque se puede conceder. Mucho cuidado con lo que se pide, porque los legisladores después de toda la disertación de escuchar un simposium como éste, nomás hay cuatro opciones. A favor, levantan la mano. ¿Quién está en contra?, levantan la mano. ¿Quién se abstiene?, levantan la mano o se salen al baño, ¿no?

Pero nomás hay tres opciones. Entonces uno cuenta y cuenta los votos y con base a eso se hace una ley que es de aplicación en toda la República, ¿me explico o no? Y ahí va el primer problema, ¿a ver cómo lo resolvemos? ¿Está clara su posición de izquierda, de derecha y del centro? ¿Está claro? ¡Sale!

Fíjense que durante mucho tiempo en México había especialistas de ren-dija, de mezquite y de elección popular. Es decir, había gente que tomaba un libro de reumatología, se iba debajo de un mezquite, lo leía y se levantaba reumatólogo. Y se anuncia como reumatólogo y obviamente la gente se queja porque, pues la atención no es de un reumatólogo.

Había otros de rendija, llegas tú a su consultorio y te encuentras puros certificados en inglés. Dice: -¿Ahora y éste cómo hizo su especialidad? ¡Pues se fue a Estados Unidos!, ¡Pues si ni habla inglés!-.

Lo dejaban asomarse a través de la rendija y llegaba con un diploma y un certificado. Y llegaba a México con ese diploma.

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Y los de elección popular, cuando algún médico atendía a alguien que traía mucha diarrea, nadie lo había resuelto, llega con un médico y lo resuelve, pero era el hijo de Doña Juanita y dice: -¡Bueno, este es rete buen pediatra! Y entonces, pues era el pediatra de elección popular y así tenemos hoy espe-cialistas de todo tipo. Y más, vemos algunos títulos en las calles que dicen: este se dedica a la pediatría, a la cirugía, da clases de Taekwondo y macramé el sábado.

Obviamente la Constitución dice: “Toda persona tiene derecho a la pro-tección de la salud. La ley determinará las formas para el acceso y solamente podrá ser modificado por los legisladores federales”. Así lo dice la ley con mucha claridad. Un parrafito que costó muchísimos años y hace cinco lustros que se determinó.

Yo quiero proponerles que haya un tipo de regulación, fíjense y quiero proponerles una redacción. ¿A ver qué piensan ustedes?, que diga así: “Para el registro de Certificados de Especialización expedidos por academias o por colegios, o por consejos, o por asociaciones de profesionales de las discipli-nas para la salud”. Todos estos podrían dar certificados: Academias, Colegios, Consejos, Asociaciones de Profesionales de las Disciplinas para la Salud. Las autoridades educativas competentes solicitarán la opinión de la Secretaría de Salud.

Si se tratara del registro de Certificados de Especialidades Médicas o del registro de la Recertificación de éstas, las autoridades ya señaladas también deberán pedir la opinión del Comité Normativo Nacional de Consejos de Es-pecialidades Médicas, que lo conforman la Academia Nacional de Medicina y la de Cirugía. Con estos dos pensamos que se podría regular este asunto de los que hacen especialidades. Ninguno aquí estamos pidiendo, si van a hacer una residencia o no, simplemente los que expidan certificados podrán ser regulados.

Con eso pienso como legislador, así se para uno y: -¡Por eso compañeros, hagamos un México mejor y promulguemos a favor esta iniciativa! Los invito a que así lo sea.

Ahí está mi exposición de motivos. ¿Alguna duda de la exposición de motivos?

¿De por qué quiero modificarla? ¿Alguna duda de la redacción? Se las leo otra vez o ya con eso se dan, señores diputados. ¿Con eso se dan? Bien.

Entonces, les pido por favor que los que estén de acuerdo con esta inicia-tiva, vuelvo a leerla. Vamos a modificar un artículo de la Ley para que diga: “Para el registro de Certificados de Especialización expedidos por Academias, Colegios, Consejos o Asociaciones de Profesionales de las Disciplinas de la Salud, las autoridades educativas competentes solicitarán la opinión de la Secretaría de Salud. Si se tratare del Registro del Certificados de Especiali-

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dades Médicas o del registro de Recertificación de éstas, las autoridades ya señaladas también deberán solicitar la opinión del Comité Normativo Nacional de Consejos de Especialidades Médicas”.

Los que estén a favor, sírvanse levantar la mano por favor. Los que estén en contra...

A ver, nomás hay de tres sopas ¡y no se pueden ni ir a orinar!, ¿eh? O sea, o están a favor o están en contra o se abstienen, ¿me explico o no? Y tienen que tomar una decisión, no pueden ser diputados pusilánimes, ¿me explico o no?

Voy a repetir otra vez: Señor Secretario, vuelva, no quedó claro en el pleno cómo estaba el asunto de los moderados, Los que estén a favor de que se modifique la Ley así, levanten la mano por favor.

Dos. ¿Los que estén en contra? ¿Los que estén en abstención? Fíjense, esta Ley... ¡Muy bien, muchas gracias! Entonces, mayoría por la

negativa, Señor Comisionado. Ahí les va otro tema: del Hospital General. Aquí en el Hospital General ha

habido quejas de que llegan muchas mujeres y hombres, que cualquiera les pone Botox, cualquiera les hace micropigmentación y les ponen hasta aceite de carro, ya usado para que no salga tan caro.

Y ahorita ya cualquiera se dice cirujano plástico y reconstructivo. Y ahorita esto causa muchísimas quejas, ¿o no es cierto?

Entonces señores diputados, ¡no puedo seguir permitiendo esto! Yo les quiero proponer que hagamos una modificación en la Ley. Y la modificación -¿está claro el problema?- que diga así: “Cualquier cirugía estética y cosmética, relacionada con cambiar o corregir el contorno o forma de diferentes zonas o regiones de la cara y del cuerpo deberán efectuarse en establecimientos o unidades médicas con Licencia Sanitaria vigente, atendidos por profesio-nales de la salud, de conformidad con lo que establece el Artículo 81 y se encuentren autorizados por la Secretaría de Salud conforme al reglamento correspondiente”.

¿Les quedó claro o se los repito? ¡No! Se los tengo que repetir, son diputados, ¡entiéndanlo! Voy a decirlo otra vez: “Cualquier cirugía estética y cosmética, relacionada con cambiar o corregir el contorno o forma de diferentes zonas o regiones de la cara y del cuerpo deberán efectuarse en establecimientos o unidades médicas con Licencia Sanitaria vigente, atendidos por profesionales de la salud, de conformidad con lo que establece el Artículo 81 -que acabamos de votar en contra- y se encuentren autorizados por la Secretaría de Salud conforme al reglamento vigente”.

Señores diputados, con esto pensamos que no podemos permitir que hoy, los que hacen cirugía laparoscópica de banda para los obesos, no la hagan si no son especialistas. Que los que operen ojos sean oculistas y que dentro

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del ojo haya dieciocho especialistas y que solamente pueda quitar el lunar el lunólogo, porque puede ser una especialidad. El oftalmo… son 24 milímetros en el diámetro antero-posterior, el ojo derecho es casi igual que el izquierdo y todo se ve, y hay 17 subespecialidades. Pero que el que se dedique a la retina, pues que vea retina y el que se dedique al estrabismo, vea estrabismo.

Esto es lo que se estaría modificando, el que no se dedique a la estética que no haga estética, ¿me explico o no?

Compañeros, llegó el momento de votar, ¿están listos? Los que estén a favor de que se modifique ésta, levanten la mano.

¿Los que estén en contra? ¡Muy bien, muchas gracias!Déjenme decirles que estas dos iniciativas ya son Ley, la primera. Se aprobó

a pesar de que ustedes votaron en contra, el 12 de enero del 2006. Fue pro-puesta por el actual Secretario de Salud, el Dr. Córdova Villalobos, y es Ley.

Cuando yo les pregunté esto a los directores de las Escuelas de Medicina, pues también todo el mundo opinó en contra. O sea, aparte del problema que tenemos cuando hacemos política pública, es que no solamente la queja -hay que ver cuál es la queja- sino quién hace la queja. Y la queja no siempre sale del paciente. Y entonces cuando les decimos a los Colegios Médicos: - Oiga, ¿cómo que la CONAMED va a evaluar eso? Pues para eso estamos

los Colegios. Eso dice la Ley.Tú dices: - “Oye, muy bien. Oye, ¿tú Colegio cuántos años tiene?

- Como 80 años de fundado.- ¿Y como cuántos son? - Son como 100 mil, -no me refiero a ningún Colegio en especial, ya saben

cual-.- Oiga, ¿y cuantas veces ha demandado usted a algún colega que sabe que

ha hecho algo mal? - ¡Nunca!

Cómo va a ser que el Estado Mexicano no haga nada, cuando el que debe de verificar la calidad de lo que ocurre con un enfermo, es el propio Colegio. ¿Me explico o no? O sea, hay una gran ausencia de la queja médica no dada por el paciente, porque la Medicina es un mercado imperfecto. ¡Ni el paciente sabe todo y el médico mucho menos!, ¿me explico o no?

Entonces en este mecanismo de conocimiento imperfecto, la queja médica debe ser un instrumento para mejorar las cosas y que no lo hemos utilizado… ¡Ni legal, ni administrativo, ni de arbitraje, ni de queja directa!

Es un tema que tenemos que pensar un poco más detenidamente. Y con base en eso, dos médicos se quejaron de esta Ley que se aprobó… ha causa-do siete tesis en los últimos 3 meses. Este último, el de la cirugía estética, porque uno dijo: “-Oiga, yo soy doctor y tengo mi cédula y desde hace tres

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años que salí yo aplico Botox”. ¿Cómo usted va a hacer aplicar una Ley de manera retroactiva? ¿Me explico o no?

Bueno, pues ya la Corte se ha estado expresando en la Segunda Sala, y quiero leerles lo que el Máximo Tribunal en México, es el poder de la Corte, y que es lo que Enrique Ruelas ha dicho desde que tengo uso de razón y de conocerlo.

Dice: -“mire, para empezar, el Estado Mexicano no le va amparar su de-manda, porque ni lo estamos aplicando de manera retroactiva, ni tiene que ver con la igualdad, ni le estamos negando lo que dice otro Artículo -el 5° Constitucional- que usted se dedique a lo que sea, siempre y cuando sea lícito”. Por una sencilla razón: lo que estamos tutelando hoy aquí en este auditorio es la vida de las gentes y el derecho a la salud.

Y dice así el ministro: “El derecho a la salud fue aprobado por unanimidad en la sala. El derecho

a la salud entre varios elementos comprende: el disfrute de salud de calidad en todas sus formas y niveles, entendiendo calidad, como la exigencia de que sean apropiados médica y científicamente. Esto es, que exista personal médico capacitado, medicamentos y equipo hospitalario científicamente aprobados y en buen estado, y condiciones sanitarias adecuadas”.

De lo anterior se desprende, que para garantizar el derecho a la salud, es menester que se proporcionen con calidad los servicios de salud, lo cual tiene estrecha relación con el control que el Estado haga de los mismos. Esto es, para garantizar la calidad en los servicios de salud como medio para proteger el derecho a la salud, el Estado debe emprender las acciones necesarias para alcanzar este fin.

Una de estas acciones puede ser el desarrollo de políticas públicas y la otra, el establecimiento de controles legales. Así, una forma de garantizar el Derecho a la Salud, es establecer regulaciones o controles destinados a que los prestadores de servicios de salud, satisfagan las condiciones necesarias de capacitación, educación, experiencia y tecnología en establecimientos con condiciones sanitarias adecuadas y en donde se utilicen medicamentos y equipo hospitalario científicamente aprobados y en buen estado. Tal como lo dispuso el legislador ordinario -o sea, ustedes y nosotros- cuando aprobamos este artículo en junio del año 2007.

Con esto, señor Coordinador y señor Comisionado de la CONAMED, creo haber puesto de manera muy clara, que sin duda la queja médica es lo que hace políticas públicas.

Ojalá participemos todos en hacerlas.

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Visión ciudadana de la queja médica como generadora de políticas en saludDr. Raffaela Schiavon ErmaniDirectora General de IPAS-México

Buenas tardes a todos. Agradezco profundamente al Dr. Germán Fajardo Dolci y a mis honorables

colegas del Simposio, la invitación a participar en éste. Tendré la oportunidad de ser aquí la portavoz -al final de esta mesa, de esta jornada- de la sociedad civil.

Después de haber transitado en lo personal en diferentes trincheras, desde la prestación de los servicios al ejercicio institucional. Y bueno, como siempre ser la última en este caso, tiene la ventaja que voy a decir poco, lo demás ha sido dicho muy brillantemente por mis colegas y tendré el reto de aportar algo también a esta discusión.

Los objetivos de mi presentación serán antes que nada presentarles quié-nes somos, quién es IPAS. Yo creo que muchos de ustedes no nos conocen como organización. Hacer un pequeño resumen de lo que es la participación ciudadana en salud, discutir este tema de si la “queja médica” puede conside-rarse un mecanismo de participación ciudadana y revisar junto con ustedes algunos pequeños ejemplos muy puntuales, y en el campo que me compete, de cómo la queja médica puede efectivamente ser generadora de políticas públicas, como ha sido generadora de políticas públicas y algunos pequeños retos y recomendaciones finales.

¿Quiénes somos? IPAS es una Organización no Gubernamental (ONG), una ONG internacional radicada en México desde 1995; trabajamos esencialmente temas de derechos y salud sexual y reproductiva, con un enfoque centrado en la mujer y con un interés específico en trabajar en asistencia técnica y capacitación con el sector Salud, particularmente para el manejo del aborto inseguro.

Creo que la razón por la cual estamos aquí como organización, ha sido nuestra participación como organismo del aval ciudadano sobre todo en el Hospital General desde 2004, básicamente para el monitoreo de los indica-dores de trato digno. Y en este sentido, les quiero compartir algunos de los resultados que hemos generado como aval, junto con otras dos organizaciones: “Equidad de Género, Ciudadanía, Trabajo y Familia” y “Afluentes”, con la colaboración de la Dra. Hilda, que ya nos dejó.

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Bueno, hemos trabajado cuidadosamente en este ejercicio de participación ciudadana, generando una serie de indicadores de análisis relacionados a tiempos de espera, comunicación con el paciente, información y maltrato. Y aquí les presento una de las gráficas que resumen los tres años de evaluación que hemos generado comparativamente con el mismo Hospital General y con las compañeras del aval ciudadano.

Y pueden ver aquí como la percepción del maltrato en el Hospital General va variando a lo largo de los años, varía comparativamente en la percepción, en la evaluación de la institución, en la evaluación externa y nunca desaparece.

En la segunda parte de mi presentación, un breve resumen de la participa-ción ciudadana en salud, cómo ha sido conceptualizada. Es definitivamente una parte esencial en la construcción de la democracia y se remonta a un concepto de ciudadanía como derecho de las personas, a definir sus propias reglas de juego, de la convivencia, los derechos y las obligaciones y con me-canismos que garanticen realmente su ejercicio.

También creo que es importante y ya se ha mencionado a lo largo de este Simposio por el representante de OPS, que el concepto de “participación ciudadana en salud”, muchas veces se ha propuesto como una meta en sí, cuando creemos, proponemos que debe ser en realidad un mecanismo de transformación del sector, debe de ser un medio.

Hay diferencias a lo largo de la historia, de la participación ciudadana en salud -y no voy a hacer una revisión muy exhaustiva-. Ha habido diferentes visiones de esta misma participación, una visión a lo mejor beneficiaria utilitarista, considera a las personas como receptoras. Resulta de la relación vertical de los servicios de salud con sus usuarios y me permito haciendo uso del buen humor -y lástima que no esté el Dr. Graue aquí-, los invito a volver a ver este simposio en su versión electrónica, en todas las gráficas el médico sale con la “M” mayúscula y el paciente sale con “p” minúscula.

Se ha tenido a lo largo de estas décadas también, una visión instrumental de la participación ciudadana, que utiliza a las personas como aliadas, a ve-ces como mano de obra barata en salud, para realizar diferentes actividades: construcción de salud, campañas comunitarias de inmunización, voluntarias, etc., campañas de higiene comunitarias.

Se ha también visto a la participación ciudadana en salud, como la orga-nización de la comunidad en comités o grupos de apoyo específicos a progra-mas, con el objetivo de conseguir recursos de la comunidad, de transmitir conocimientos a la comunidad y de capacitar también a la comunidad, para que se transforme en un agente activo de su desarrollo.

Esto da generalmente mayor espacio de acción a la ciudadanía, también presenta un reto, pero un reto muy actual en nuestro México, el de definir:

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¿quién es la comunidad?, ¿quién es la ciudadanía?, ¿quiénes son las organi-zaciones civiles organizadas?

En general creo por la experiencia personal, por lo que la literatura nos comparte, que la visión actual de la participación ciudadana en salud con-sidera a la persona como “usuarias de servicios”, como “consumidoras”, con esta visión actual de los pacientes basadas en una visión clara de derechos humanos y con diferentes perspectivas transversales de género, de equidad. Ve a las usuarias y usuarios como sujetos de derechos, tiene la obligación de rendir cuentas sobre calidad de servicio y utilización de recursos e implica mecanismos diversos de participación, flexibilidad y rendición de cuentas.

Tiene ventajas comparativas a una conducción vertical, tiene impactos positivos en materia de sustentabilidad social y de equidad; como se dice en la actualidad es un núcleo central de la gerencia del nuevo siglo, teoriza las necesidades de participación para generar confianza, ya se ha comentado a lo largo de estas pláticas. Por el otro lado enfrenta resistencias e intereses, esto es innegable reconocerlo, y requiere de políticas y estrategias orgánicas y activas para implementarlas.

Finalmente como tercera contribución, podemos pensar que la queja mé-dica sea un mecanismo de participación ciudadana en salud y por lo tanto sea capaz de generar políticas públicas en salud. Mi primera respuesta es la queja médica es un mecanismo de participación individual, si se queda como tal, evidentemente no progresa ulteriormente y no genera aportaciones en políticas públicas.

También tenemos que reconocer a lo largo de la historia del sistema de salud en el país, es que la queja médica tiene diferentes impactos en diferen-tes sistemas de salud, en los derechohabientes, en los no derechohabientes, aun cuando este término no es el correcto. Evidentemente el impacto es diferente de la queja, tiene un impacto diferente en un sistema público, que en un sistema de salud privado -como se quiera llamar-, con sistema de aseguramientos, etc.

Depende del valor del usuario, quién es el quejoso o la quejosa; a veces por género, mujer, por edad, por situación socioeconómica, por capacidad de expresar las mismas quejas. Por supuesto depende del tipo de queja, del número de quejas, de la repetición de las mismas, del impacto en el sistema de salud del cual se está quejando y creo que fundamentalmente depende del intermediario de esta queja, de quién asume esta queja ante el sistema de salud.

Puede ser un profesional individual, el licenciado en derecho, el abogado, pueden ser organizaciones de la sociedad civil y pueden ser observatorios ciudadanos, asociaciones de consumidores, pueden ser comisiones nacionales,

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comisiones nacionales de derechos humanos, comisiones estales de derechos humanos, CONAMED, la misma CONAMED con esta visión del ombudsman y finalmente, creo que la trascendencia que pueda tener la queja médica en ciertos ámbitos es la trascendencia hasta niveles internacionales: comisiones, comités, tratados internacionales, compromisos internacionales.

Recuerdo en este momento y para ya finalmente enfocar algunos pequeños ejemplos puntuales, lo que han sido las Conferencias Internacionales de El Cairo y de Beijing para la Salud Reproductiva, lo que son los Comités para la erradicación de la discriminación entre las mujeres, la CEDAW; el Comité de seguimiento a los derechos económicos, sociales y culturales, el DESC; que son mecanismos que generan los objetivos del desarrollo del milenio, que son mecanismos internacionales que generan informes periódicos y recomendaciones periódicas.

Entonces ya para aterrizar un poco esta plática, sobre algunos ejemplos concretos en el tema específico de la Salud Sexual y Reproductiva, que es la competencia de mi organización y mi competencia profesional.

La “queja médica” en el tema de la esterilización forzada y en el tema de la anticoncepción forzada, han generado políticas públicas. Yo creo que todos recordamos en décadas anteriores como la presentación individual y en grupo de estas quejas, ha generado cambios en leyes, en normatividades, en guías clínicas, en lineamientos, en planes y programas de acción y en la asignación de presupuestos.

También por el otro lado, la falta de acceso a servicios de anticoncepción, específicamente en casos de grupos como menores de edad y adolescentes. La falta de atención a la violencia familiar, sexual y de género, han gene-rado recomendaciones internacionales, programas de acción, presupuestos específicos.

Y aprovecho aquí la presencia del diputado, tiene en sus manos varios asuntos y aprovecho aquí la presencia de muchos de ustedes. Hay todavía detenida una norma de atención a la violencia familiar, sexual y de género, que ya cumplió con todos los pasos requeridos por la Ley de Normatización y que las mujeres están esperando, para recibir atención en las estructuras del sistema de salud.

Y un último punto para sembrar reflexiones y ofrecerles también informa-ción que como organización hemos generado a partir de los datos oficiales del Sistema de Información en Salud. La alta mortalidad materna y por aborto, que fue mencionada por el Secretario de Coahuila como uno de los puntos de seguimiento para las recomendaciones y los compromisos internacionales, en los objetivos de desarrollo del milenio y la falta de acceso a servicios de aborto seguro y legal.

Yo creo que la queja médica tiene valor, cuando se mete en temas polé-micos, cuando son temas de Perogrullo, todos podemos votar a favor. Hay

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temas polémicos que necesitan la aportación consistente, documentada de la sociedad civil y aquí me permito presentarles dos mapas que hemos construido. En el mapa superior a la derecha, ven ustedes la tasa de hospitalización por aborto, entendida como número de mujeres entre 15 y 44 años de edad que se hospitalizan cada año, número por cada mil mujeres en el país y ven ustedes como se concentran las hospitalizaciones en el norte y centro del país.

En el otro mapa ven la tasa de mortalidad, la tasa de letalidad, una construcción un poco si quieren, que hemos ideado en la organización en el cual estamos proyectando el número de muertes por aborto, por 100 mil hospitalizaciones en el país y vemos como se concentran en el sur, sureste y otros estados del país.

Sentimos que los temas de salud reproductiva en los cuales se refleja una profunda inequidad en salud, como estos temas que les estoy describiendo, son los que ameritan ser llevados a cabo con un seguimiento puntual por la ciudadanía.

Finalmente algunos retos y recomendaciones puntuales, no pretendo ser sistemática ni exhaustiva, no es ni mi formación ni mi tendencia. Creo que como ya se ha dicho la posibilidad, la capacidad de prestar atención a la queja médica, como un ejercicio de construcción de la ciudadanía, se tiene que implementar, que incorporar abordajes transversales de derechos humanos y de género en los servicios de salud, se tienen que incorporar los verdaderos sujetos ciudadanos de la queja.

Yo recuerdo un discurso, el 25 de noviembre Día Internacional de la Erra-dicación de la Violencia contra las Mujeres, en que la alta Comisionada de los Derechos Humanos en Ginebra decía: “Si no incorporamos a las mujeres que han sido víctimas de violencia, de violencia física, sexual y emocional en los mecanismos de erradicación de la violencia no lograremos resultados”.

Hay que incorporar a los verdaderos sujetos ciudadanos: las mujeres, los jóvenes, los adolescentes y las legítimas organizaciones de la sociedad civil y aquí es otro reto, como ya les comentaba. Buscar participaciones más amplias y creativas y formas concretas de operacionalizarlas.

Y finalmente concluyo con una frase que en lo personal siempre me ge-nera una reflexión, una frase del Dr. Mahmoud Fathalla, ex presidente de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia, egipcio, viene de una región donde la mortalidad materna cobra vidas de una forma inicua, injusta, imperdonable y donde el aborto representa el 30% de las muertes maternas, el aborto inseguro, dice Mahmoud Fathalla:

“Las mujeres no se están muriendo a causa de enfermedades incurables, se están muriendo porque en ciertas sociedades, en ciertos momentos, aún no se ha decidido que vale la pena salvarles la vida.”

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Simposio: “Evaluación de lapráctica médica”

Coordinador: Dr. José Meljem Moctezuma

Subcomisionado Médico - CONAMED

Participantes:

“Certificación y recertificación de especialistas”Dr. Enrique Wolpert Barraza

Presidente de la CONACEM

“Evaluación de los sistemas de salud y la práctica médica”Dr. Manuel Ruiz de Chávez

Presidente de la Academia Nacional de Medicina

“Evaluación integral de la práctica médica”Dr. Rafael Gutiérrez Vega

Director General Adjunto-CONAMED

“Evaluación legal de la práctica médica”Lic. Juan Antonio García Villa

Subcomisionado Jurídico-CONAMED

Certificación y recertificación de especialistasDr. Enrique Wolpert BarrazaPresidente del Comité Normativo Nacional de Consejo de Especialidades Médicas

Muy buenas tardes. Agradezco enormemente la invitación para participar en este evento de tanta trascendencia en el ejercicio de la medicina en nuestro país.

Desde el inicio de la historia, se ha tenido la inquietud de normar el ejercicio de la medicina. Puedo mencionar algunos antecedentes históricos, sin duda varios o muchos de ellos conocidos para ustedes, pero que vale la pena insistir para conceptualizar luego: cuál es el papel de los Consejos de Especialidades Médicas en la Certificación y en la Recertificación de los especialistas, que es precisamente el tema que me toca abordar esta mañana.

Realmente, si uno busca en otras disciplinas distintas a la Medicina, ejem-plos en donde la sociedad quiere normar el ejercicio de una profesión como la nuestra, no lo encuentra uno fácilmente. En Medicina sí, desde el Código de Hammurabi, hace nada menos que cuatro mil años, en el siglo XVIII A.C. Es un documento que tenía ya 10 normas y 282 reglas, que regulaban el ejercicio de la Medicina desde entonces. En él se encuentra desde el cobro a la visita de los enfermos y las penas a que se hacen acreedores los médicos, que se equivocaban tanto en el diagnóstico como en el tratamiento.

En la India las leyes de Manú, emitidas también antes de la Era Cristiana, reglamentaban no sólo el ejercicio de la Medicina, sino la enseñanza de la Medicina.

En el siglo XI, muchos años después, Fernando III Rey de Castilla declaró: “Nadie puede ejercer la medicina, sin ser aprobado por otros médicos y haber obtenido una carta que lo certifique”.

A principios del siglo XII, en el año 1140 Rogelio o Rogerio de Sicilia en la encomienda real prohibía el ejercicio de la medicina, si los solicitantes no acreditaban un examen.

En el 1422, se estableció el Tribunal de Alcaldes Examinadores, que de hecho da inicio a lo que sería después el Tribunal del Protomedicato. Tribunal a quienes los Reyes Católicos le otorgaron después no sólo la facultad de exa-minar a los médicos, sino también a herbolarios, embalsamadores, cirujanos y a los físicos. Ya propiamente organizados como Protomedicato, ocurrió en el reinado de Felipe II y pueden considerarse de hecho como los primeros consejos que se establecieron.

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Enrique VIII en Inglaterra, creó en el 1511 el Consejo de Certificación que reglamentó el ejercicio de la medicina durante 300 años.

Para tener evidencias más recientes de la historia -mucho más reciente-, en 1916 en los Estados Unidos de América, el Presidente de la Academia de Oftalmología y de Otorrinolaringología, el Dr. Derick Dave, propuso lo que se llama allá el Board, que sería propiamente el Consejo de la Especialidad y ese consejo permanece junto con otros hasta hoy en día. En su mensaje a sus colegas oftalmólogos, hace un siglo que decía lo siguiente, y lo cito: “Espero que un oculista que tenga que realizar una preparación y entrena-miento preliminar en algún Colegio de Posgrado, antes de obtener la licencia para ejercer la oftalmología y que ésta sea concedida por un Consejo que lo examine y lo registre”. Esto en 1916.

¿Qué ha pasado en México?En México también tenemos una larga historia desde antes de la llegada

de Cortés, pero podemos comentar con ustedes, que hay un libro de la His-toria de la Medicina en México, quizá conocido ya por muchos de ustedes, de Francisco de Asís Flores y Troncoso. Y relata en este libro como los Aztecas ejercían y reglamentaban la Medicina, otras actividades que también pudieran considerarse como profesionales o como ciencia y que tenía de hecho cuatro Consejos. Especialmente para lo que respecta al ejercicio de la medicina, se requería la autorización del gobierno y se hace mención en el libro del Códice Sanitario que emitió Netzahualcóyotl.

Poco después de la Conquista, se expidió la Primera Ordenanza de Médi-cos, en donde se imponía una multa en oro, a quien ejerciera sin haber sido examinado y por lo tanto, ejerciera sin tener un título.

En 1533, el Ayuntamiento expedía el título de Protomédico Visitador y el médico de Felipe II, Francisco Hernández, en 1571 se presentó como Proto-médico General de las Indias.

¿Qué ha ocurrido en épocas más recientes en nuestro país?La Academia Nacional de Medicina inició formalmente sus actividades en

1864, bajo la presidencia de Carlos Alberto Erman, cuya foto ocupa el lugar arriba a la extrema izquierda o derecha -dependen donde estén ustedes sen-tados- pero el Doctor Carlos Alberto Erman era Jefe de Sanidad del ejército francés que acompañó a Maximiliano. Y precisamente hace 144 años -un 15 de septiembre- se publicó el primer número de lo que es la Gaceta Médica de México, revista que ha sido publicada ininterrumpidamente hasta el día de hoy y que es el órgano oficial de la Academia Nacional de Medicina.

El Primer Consejo de Especialidades -que pudiéramos considerarlo así- se estableció el 13 de febrero de 1963 y fue el Consejo Mexicano de Médicos Anatomopatólogos, ese fue el primer Consejo que se estableció en México.

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Este hecho fue desde luego, muy trascendente, fue apreciado con enorme interés por la Academia Nacional de Medicina, que en los años siguientes discutió en su seno la Reglamentación de Especialidades, la Certificación de los Especialistas y desde luego, la organización de los propios Consejos de Especialidades Médicas.

Durante muchos años -23 años para ser exacto- la Academia Nacional de Medicina proporcionó el aval y soporte académico a todos los Consejos de Especialidades. Esto se fortaleció enormemente en 1995, cuando fue creado el CONACEM, el Comité Normativo Nacional de Consejos de Especialidades Médicas, que está compuesto en la actualidad por cuatro integrantes de la Academia Nacional de Medicina, cuatro por la Academia Mexicana de Cirugía y cuatro que son presidentes de los propios Consejos, que ellos eligen en su asamblea anual. Estas doce personas, estos doce colegas integramos el Comité Normativo Nacional de Consejos de Especialidades Médicas. Y precisamente en un par de días más tendremos aquí, en este mismo auditorio, la Asamblea Anual, en donde damos cuenta de las labores realizadas a lo largo del año y tomamos por consenso hacia dónde vamos, en cuanto a la labor que realiza el Consejo y el CONACEM.

¿Qué son los Consejos de Especialidades? Ustedes lo saben muy bien.Los Consejos de Especialidades Médicas son órganos colegiados de pares.

Cada uno de los 47 Consejos son independientes en su funcionamiento, son autónomos, de manera que en sus decisiones son independientes cada uno de ellos. Pero representa su conjunto, un poderoso acuerdo de voluntades entre 47 Consejos de Especialidad y el CONACEM. De tal manera, que se en-tiende cada uno de los Consejos de Especialidades que su labor fundamental y única realmente, es la de certificar a los médicos especialistas. Y algo muy importante, es la recertificación periódica de los conocimientos que puedan tener estos médicos.

Esto es con el objeto de proporcionarle a la sociedad, la certeza de que el médico que tiene su certificado como especialista o su diploma de recertifica-ción -que es cada cinco años-, primero, ha solicitado un examen de manera voluntaria. Segundo, ha sido examinado por sus pares, por los propios espe-cialistas quienes deciden si ese médico tiene los conocimientos, la habilidad, la destreza y además, la autoridad moral y ética para seguir ejerciendo como especialista en esa disciplina.

Hace un momento, Éctor Jaime Ramírez Barba –diputado y presidente de la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados- exponía ante ustedes la modificación que tuvo lugar el 12 de enero del 2006, al párrafo Segundo del Artículo 81 de la Ley General de Salud.

Consta de dos partes, la modificación más importante -la mencionaba él- está aquí, pero dice que: “para el registro de certificados de especialización

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expedidos por Academias, Colegios, Consejos o Asociaciones de Profesionales de las Disciplinas para la Salud, las autoridades educativas competentes so-licitarán la opinión de la Secretaria de Salud”.

Este es un primer párrafo, que a juicio de muchos y por lo que escuché hace un momento de la mayoría de ustedes, debe de modificarse para que no quede la duda de quién es quién tiene la capacidad y quién tiene la autoridad aca-démica, moral, científica de otorgar estos certificados de especialización.

El segundo párrafo es el que se incluyó, es verdaderamente importante y dice: “que si se tratara del registro de Certificación de Especialidades Médi-cas, -todavía más importante- o del registro de la Recertificación de éstas, las autoridades ya señaladas -Educación y Salud- también deberán solicitar la opinión del Comité Normativo Nacional de Especialidades Médicas”.

Como ven ustedes, esto es un paso hacia adelante que ha tomado mu-chos años poder inscribir en la Ley. De aquella autoridad moral que ejercía la Academia Nacional de Medicina, al darle la idoneidad a los Consejos de Especialidad, a tener ahora la participación además de la Academia Nacional de Medicina, de la Academia Mexicana de Cirugía y de los propios Consejos, y estar ya en la Ley como el Comité al que se solicitará la opinión de las instancias de Educación y de Salud. Esto es lo que verdaderamente nos ha hecho insistir en que el proceso de Certificación y Recertificación de los mé-dicos especialistas la hagan los propios médicos, agrupados en sus Consejos y normados por un comité normativo que es el CONACEM, y para ello creo que se han dado pasos importantes.

Para quienes estuvieron aquí en este mismo auditorio, en la ceremonia del Día del Médico, en esa ocasión el señor Secretario de Salud, el Dr. José Ángel Córdova Villalobos, y en las dos siguientes diapositivas cito las palabras textuales del Sr. Secretario, ante el Presidente de la República.

Comentaba que gracias al trabajo de las Academias Nacional de Medicina y Mexicana de Cirugía, así como de los Consejos de Especialidades, se ha consolidado en el país la Certificación de los profesionales de la medicina, que abarca desde los médicos generales hasta los médicos especialistas y subespecialistas. Y terminaba el Secretario de Salud comentando -repito, ante el Presidente de la República y ante todos los colegas que estaban en la celebración del Día del Medico de este año- que esto se trata de un acto voluntario de nuestro gremio, que garantiza la actualización continua, que se verifica cada cinco años y que constituye por una parte una obligación, pero obligación solidaria de los médicos y por la otra, un acto que puede ser exigible por la sociedad. De esto nos sentimos muy orgullosos -decía el señor Secretario- y esperamos que en breve esta Certificación sea reconocida legalmente por la Secretaría de Educación Pública.

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Yo siento que esto es hacia donde vamos, hacia donde va el Comité Nor-mativo Nacional de Consejos de Especialidades Médicas, adonde vamos los especialistas, a que esta sea una actividad reconocida por todas las instan-cias, en particular por la Dirección General de Profesiones de la Secretaría de Educación Pública, porque esta va a ser la manera en donde los médicos podamos decirle a la sociedad, que quien ostente un diploma de Certifica-ción o Recertificación realmente es quien ha sido examinado por sus pares -repito- y que tiene la capacidad, el conocimiento, la destreza y la habilidad para ejercer la especialidad.

Muchos de estos conceptos están escritos en un documento que publicó el CONACEM, que fue este Taller sobre Profesionalización de los Procesos de Evaluación de los Consejos de Especialidades -el año pasado-, en donde yo presenté lo que se llamó el Sustento Conceptual del Comité Normativo Nacional de Consejos de Especialidades Médicas y que está desde luego en línea para poder ser revisado y evaluado con mayor detalle.

Agradezco nuevamente la invitación para participar en este importante simposio. Agradezco al Coordinador, el Dr. José Meljem, que me haya invitado y si hubiera preguntas o comentarios, al final estaré a sus órdenes.

Evaluación de los sistemas de salud y la práctica médicaDr. Manuel Ruiz de ChávezPresidente de la Academia Nacional de Medicina

Agradezco al Dr. Germán Fajardo, Comisionado Nacional de Arbitraje Médico, esta oportunidad de venir a abordar un tema, al que le he dedicado algún tiempo de mi ejercicio profesional y desde luego, también reconociendo que este tema puede ser abordado por el Dr. Héctor Aguirre Gas con gran capacidad y conocimiento pleno del tema, con quien algún momento que estuve desempeñando algún cargo en la Secretaría de Salud, llevamos a cabo actividades muy importantes para impulsar justamente la evaluación. Así es que para mí este Seminario me da oportunidad de volver a retomar y revisar el tema de “Evaluación de los sistemas de salud”.

Y quisiera empezar mi presentación, desde luego, haciendo énfasis en los conceptos básicos de evaluación y para mi, quisiera enfatizarles que “La evaluación es la valoración multidisciplinaria del desempeño, gestión e impacto de los sistemas, servicios y de la práctica médica sobre la salud de los individuos y muy particularmente de la población”. No es tampoco soslayable enfatizar que “es una herramienta esencial, para analizar y ponderar la respuesta global organizada, para la atención de los problemas de salud”.

Señalaba pues y no quisiera repasar todo ello, pero sí insistir que el tema de la evaluación ha estado siempre presente en nuestro país. Reconociendo también los esfuerzos y trabajos, destacar a quien fuera presidente de esta corporación -la Academia Nacional de Medicina-, al Dr. Miguel Bustamante, primer doctorado en el campo de la Salud Pública y que desde los años ‘60 ya él estuviera insistiendo, la importancia de la investigación científica, para abor-dar los problemas sanitarios, así que también es justo ese reconocimiento.

Pero en las instituciones de seguridad social, el Dr. Fernando González Montesinos fue un pionero, un introductor, un profesional de la evaluación de la asistencia médica y él metió el concepto justamente que se arraigó en el Instituto Mexicano del Seguro Social, sobre la auditoria médica allá por los años ‘60 y que justo es reconocerlo.

Pero también cuando el Dr. José Laguna fuera designado Subsecretario de Planeación en la administración del Dr. Martínez Manatou, él fue un pione-ro, un promotor, un convencido de la importancia de la evaluación y así se llevó a cabo en 1978, un seminario trascendental que le dio pauta a ver la relevancia de la evaluación en nuestro país. Apoyó un proyecto que me tocó

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trabajar con la Dra. Selwyn, que es un clásico: “Cobertura y características de la atención médica en Tlalpan”, publicado en una prestigiada revista internacional y que ahí se vio y nos dimos cuenta de la importancia que era ese concepto de “investigación de servicios de salud” para poder dar información relevante para evolucionar el concepto de evaluación.

Ya el Dr. Guillermo Soberón como Secretario de Salud, dio pie a la creación de grupos interinstitucionales, uno de ellos, el de evaluación y que de ahí partieron publicaciones muy importantes en las que colaboró y hago mención de ellas, el Dr. Héctor Aguirre Gas y que fue publicada en Salud Pública en 1990; es un clásico también que no puedo dejar de mencionar.

Ya más adelante, ha habido actividades muy importantes de evaluación, como fue la que en 1988 se llevó a cabo en el ISSSTE a petición de la FETSE, en el que cuestionaba mucho la calidad de los servicios de la institución; se le pidió a un evaluador -y esto lo quiero apuntar- externo como fue la Secretaría de Salud y llevamos a cabo tres áreas de análisis:

El desempeño a través de las estadísticas generales por la institución, un estudio de tiempos y movimientos, y la primera encuesta que se llevó a cabo para evaluar la medición, la opinión de los usuarios de esa institución en esa época y que después fue dando pautas, para otras evaluaciones hechas con ese mismo concepto en el Instituto Mexicano del Seguro Social.

Ya en la administración pasada, con el concepto de “rendición de cuentas”, se ha generado una tradición el presentar estos documentos. Y felizmente la administración actual, el Dr. Córdova Villalobos, le ha dado también gran impulso y no puedo dejar de mencionar los trabajos realizados en FUNSA-LUD, el Observatorio de la Salud, que llevara a cabo en esa institución donde colaboro, el Dr. Julio Frenk.

Los antecedentes internacionales, tampoco los podemos soslayar. Ha habido clásicos como Cochrane -que ustedes conocen-, este concepto de las redes a través de la evidencia científica, pero él empezó a apuntar justamente que había que medir la eficiencia, la efectividad de los sistemas de salud, los ser-vicios y así a lo largo del tiempo pues ha habido esfuerzos muy importantes, que son hitos en el desarrollo de la evaluación.

Es el caso por ejemplo, del clásico estudio de Sir Richard Doll, sobre los usos para monitorear, supervisar los servicios de salud a través de la epidemiologia. Donabedian, que es el clásico publicado en México en 1984, que es el padre de la evaluación de la calidad.

Y desde luego, ya los organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud, la OCDE, pues han venido apuntando en el desarrollo de sistemas para evaluar los sistemas de salud, y hoy justamente está el concepto de “medición y evaluación en salud”.

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Esto lo viene impulsando también, desde luego, la Organización Mundial de la Salud, pero en nuestro país la Fundación Mexicana para la Salud y el Instituto Carso, han emprendido un esfuerzo apoyado en la experiencia del Observatorio de la Salud, para impulsar lo que es la medición y evaluación.

Y desde luego, un prestigiado mexicano académico, el Dr. Rafael Lozano, está colaborando en el formado Instituto de Medición y Evaluación de la Salud en la Universidad de Washington, en Seattle.

Los ámbitos de la evaluación -ya entrando en materia- no podemos dejar de reconocer su complejidad y hay tres niveles:• El “Micro”, propiamente el de los servicios personales.• La parte intermedia o “Meso”, de intervenciones y programas priorita-

rios.• Y el “Macro”, en cuanto al desempeño de los sistemas de salud en gene-

ral.Estos ámbitos de la evaluación, también -y muy vinculado con el tema de

este encuentro- debemos de voltear a ver la calidad técnico-científica en la parte de las expectativas de la demanda. La calidad técnico-científico -ya el Dr. Enrique Wolpert hacia mención- y se veía en el contexto de los conocimientos médicos actualizados que se requiere, la parte de certificación profesional y desde luego, todo ello con la congruencia que se debe de dar de las necesida-des del paciente, sin soslayar el compromiso moral y por otro lado también, la responsabilidad social y legal que se tiene en ese concepto.

La parte de la expectativa de la demanda -no quisiera ser redundante en cuanto a lo largo que sea este encuentro, se ha estado reiterando- y es la seguridad y desde luego el paciente, pero las respuestas a las necesidades de la población. Y todos estos parámetros pues son obviamente muy relevantes, en cuanto a la satisfacción y la atención de las necesidades de los pacientes.

Uso la palabra “usuarios”, aun cuando también ha generado en este seno gran debate, si son usuarios, pacientes u otro concepto muy utilizado en el campo del mercado.

Y bueno, el tema que no puedo dejar de comentar, que fue proporcionado por Germán Fajardo y me ha encantado, esta lámina tomada de una publi-cación muy importante de la Comisión de Acreditamento Hospitalario en Estados Unidos; pero aquí vemos qué potencial se tiene para llevar a cabo la evaluación del impacto médico y también no médico, en la atención a la salud y vemos los dos niveles, el médico y el no médico. Desde luego el médico, en cuanto a los efectos psicológicos y la parte del daño físico la patrimonial, que no es soslayable, por los gastos catastróficos en que se ha insistido en este escenario. En la parte no médica, está la legal, la social y desde luego también la parte económica y patrimonial y el efecto institucional, que tampoco puede soslayarse.

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Los alcances actuales de la evaluación, me parece importante destacarlos, en cuanto a que la evaluación identifica logros y particularmente áreas de oportunidad, que es el énfasis en donde se debe de ver para la mejora de los sistemas, la previsión de los servicios y también el rendirle cuentas a la sociedad, en cuanto a estos beneficios y mejoras que se van teniendo.

La evaluación complementa, certifica y amplia las actividades de moni-toreo y seguimiento de los indicadores, que se van conviniendo y aplicando para monitorear y darle seguimiento a los programas. Algo que es muy importante y hoy por hoy no podemos soslayar, es la parte económica, que permite voltear a ver una mejor inversión costo-efectividad, en los sistemas y servicios de salud.

Las estrategias de la evaluación, siempre es un tema que no deja de ser incitante y provocativo, pues hay que transitar de las iniciativas de carácter nacional o central, hacia las estatales y desde luego, en los ámbitos locales o municipales; me parece que esto es muy importante y es un tema que también hay que impulsar, la evaluación a nivel de los sistemas estatales de salud.

La controversia, y creo que es muy importante, es la tesis que en la Fun-dación Mexicana para la Salud venimos impulsando; lo hemos comentado con la Secretaría de Salud, con el señor Secretario, con la Dra. Maqui Ortíz y es que debemos de voltear a ver que la evaluación debe ser hecha por un agente externo, o sea la autoevaluación es muy buena pero en términos de mi maestro, que dijera: que de la autoevaluación al autoelogio -me refiero al Dr. Laguna- pues hay un margen muy estrecho y en ocasiones es muy importante, que la evaluación sea hecha por agentes externos, desde luego, debidamente acreditados y con la capacidad técnica y credibilidad requerida.

Pero las metodologías tradicionales, también las tenemos que combinar en estas actividades de evaluación, diseños “ad hoc”, de acuerdo con las caracte-rísticas de lo que se pretende evaluar, la parte de los registros administrativos, es una fuente subutilizada o los sistemas de información como las encuestas que lleva INEGI o nuestro Instituto Nacional de Salud Pública, en ocasiones están subutilizadas y no están explotadas al máximo, teniendo una riqueza de información que aportan datos muy relevantes, para ver lo que está ocurriendo en el campo de la salud y desde luego también, las fuentes secundarias de información como pueden ser el caso de las encuestas “ad hoc”, diseñadas para la evaluación “Meso” o el desempeño de los sistemas de salud.

Las funciones del sistema de salud -esta diapositiva ilustra- publicada en Lancet y es un artículo de Murray y Frenk, que me parece importante y que aquí vemos los aspectos que también hay que evaluar de la administración, la generación de recursos y por otro lado, los niveles o las áreas de finan-ciamiento con la provisión y cobertura, tanto de los servicios personales

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como de los no personales en materia de salud y que desde luego, la parte de financiamiento, está la recaudación, la búsqueda de ingresos, el fondo común, gastos catastróficos y un elemento muy importante para los sistemas de salud a nivel nacional y local, son las adquisiciones.

El marco para evaluar el desempeño de los sistemas de salud, incluye y debe complementar o contemplar elementos sobre la especificación de los límites que tienen los sistemas de salud y las relaciones intersectoriales, con otros sectores para poder darle la congruencia y desde luego, la objetividad que se requiere.

La identificación de las metas en los sistemas de salud también es un elemento relevante; y por otro lado, la instrumentalización del concepto de desempeño, me parece muy importante de saber a qué es lo que nos estamos refiriendo con “desempeño”.

Y es el caso de que la bella, está en los ojos de quien la ve y que desde luego, hay que ponernos de acuerdo qué es lo que queremos ver, en cuanto a la belleza que quisiéramos analizar.

El desempeño también gira en torno a tres metas fundamentales en mi opinión, y una es la de mejorar la salud y que desde luego esto es el fin último de los sistemas de salud y desde luego, también, tenemos que ir adecuando la capacidad de respuesta a las necesidades de la población; y asegurar la equidad de la contribución financiera.

Me referiré ahora al marco para evaluar el desempeño de los sistemas de salud, y quiero seguir enfatizando que determinar el desempeño de un sistema de salud, implica confrontar los resultados logrados con respecto a lo que podría haberse obtenido, es decir, el desempeño es un concepto relativo. La medición del desempeño relaciona también el grado de logro de las metas, con los recursos de que dispone el sistema.

El marco para evaluar el desempeño de los sistemas de salud, depende de la manera en que el sistema de salud está organizado, de acuerdo a sus fun-ciones claves. Por un lado, la rectoría, que es un concepto muy amplio y que abarca y tiene elementos muy importantes de regulación, reglamentación, el financiamiento o financiación, la prestación de servicios y por otro lado la generación de recursos, no solamente a nivel de lo personal, sino también las tecnologías que es un componente muy importante, tanto su uso racional como, la tecnología que se requiere de acuerdo a los niveles de atención.

Algo muy importante que va vinculado con el tema de la conferencia del Dr. Enrique Wolpert, son los conocimientos. El conocimiento actualizado y que pueda ofrecerle el último conocimiento, para mejora de la población o de los pacientes y de los servicios.

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Solo para traer a la consideración de ustedes estos conceptos de “métrica y evaluación”, los resultados de la salud siempre deberemos de voltearlos a ver conforme a la mortalidad; a qué se deben esas causas de muerte, la incidencia de la enfermedad y también su prevalencia, el estado de salud funcional y desde luego, este concepto que ya está muy arraigado en nuestro medio, que es la carga de la enfermedad y por otro lado, poder ponderar los riesgos.

Otros resultados no podemos soslayarlos en cuanto a la equidad en el finan-ciamiento, la respuesta a las demandas de los usuarios, de los pacientes, de los servicios y particularmente la cobertura de los programas, de los servicios y la disponibilidad de los recursos requeridos.

Finalmente, en esta charla que es muy provocativa y quizá sería un semi-nario completo, para revisar el tema de la evaluación, están los elementos clave para la métrica y la evaluación.

Recuerdo, repaso, insisto el tema de servicios, personal y tecnología para la salud, en cuanto a que tenemos que voltear a ver la cobertura efectiva de las intervenciones y programas, la parte que se señala aquí en este simposio de certificación y recertificación de los profesionales y algo que se ha venido trabajando, que no ha sido soslayado, pero no ha tenido el impulso y el arrai-go requerido, que son las guías clínicas para padecimientos muy concretos y desde luego, determinar la extensión de las que se requieren en la parte correspondiente a los servicios de salud.

Las tecnologías de apoyo, también para la homogenización de la calidad técnica, me parece que es un elemento importante. Y finalmente la parte de los insumos, recursos financieros, los medicamentos, equipo, instalaciones. La parte de los sustratos, las intervenciones y los programas, el desempeño humano, la satisfacción de los usuarios, las competencias de los servicios en sus diferentes niveles y algo que se ha enfatizado también a lo largo de las intervenciones que hemos escuchado, son la sistematización y orientación de acciones, el análisis y determinación de prioridades y que desde luego, todo esto debe estar apuntando hacia la definición, formulación de políticas públicas en la materia.

Los nuevos métodos para apoyar la evaluación son temas como el desarrollo de metodologías: software, hardware para facilitar la recopilación y captación de datos provenientes de registros administrativos, las encuestas, los censos pudieran ser un ejemplo entre otros y desde luego, la aplicación de normas estandarizadas tanto a nivel nacional como internacional, para la captura y sistematización de datos.

La consolidación de la calidad y disponibilidad de datos primarios, son un componente muy importante y que desde luego, en ocasiones da pie a quejas en cuanto a la duplicidad y por otro lado, a que sobrecarguen el reporte de

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los que están proporcionando la atención médica, en el contacto directo con los pacientes.

Y finalmente, no está por demás en el que la presentación de los informes y la difusión continua de los resultados de las evaluaciones que se hagan, es un elemento muy importante.

Insistiría, la evaluación es también como la sal; mucha sal puede salar y hacer desagradable los alimentos, pero poca sal puede a los alimentos ha-cerlos insípidos. Entonces, también la parte importante es saber y aplicar racionalmente la evaluación en los sistemas de salud.

Es así que les agradezco esta oportunidad de venir a charlar sobre este tema, que como podemos ver es un tema no resuelto, en evolución y que desde luego, se tienen logros muy importantes en su desarrollo y particularmente en la aplicación de la prestación de los servicios de salud.

Evaluación integral de la práctica médica

Dr. Rafael Gutiérrez VegaDirector General Adjunto, CONAMED

Muchas gracias. Muy buenas tardes. Agradezco mucho la invitación, por parte del Dr. José Meljeim Moctezuma,

para participar en este Simposio “Evaluación integral de la práctica médica”.Lo que voy a presentar es una propuesta que hemos estado desarrollando

en la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, de cómo nosotros percibimos la evaluación integral de la practica médica. Nosotros estamos presentando una propuesta que considera doce elementos a evaluar; no solamente evaluar el esquema habitual Donabediano de estructura, procesos y resultados, que ha sido muy útil y que evidentemente su valor no es cuestionado de ninguna manera, pero esta nueva propuesta permite desde mi punto de vista, una evaluación sistémica y una visión integral del proceso de atención médica.

Los doce elementos que se consideran fundamentales para evaluar el proceso de atención médica incluyen, desde los derechos de los pacientes, mecanismos de coordinación con el sistema de salud, la gestión directiva que para mi es fundamental. Se habla mucho en el proceso de atención mé-dica, de la participación del médico, de enfermería, etc., y yo insisto mucho en la responsabilidad y participación de la alta dirección; es algo que creo que hemos tocado poco y que es el momento de abordarlo, evidentemente, cuestionándonos a nosotros mismos cuál es la parte que cada uno debemos de desarrollar. El cuarto elemento es la actividad clínica; sigue gestión de recursos humanos; seguridad en planta física y equipamiento; seguridad del paciente, que es un tema evidentemente actual y que se hablado mucho de ellos en los últimos años; la cultura organizacional, que también es un tópico que nunca tocamos; quiero decirles que es lo que en muchas ocasiones de-fine cuál es la conducta, que se va a tener por parte de los trabajadores que laboramos en los sistemas de salud; evidentemente las actividades docentes y de investigación; la responsabilidad social, que es algo ineludible para cual-quier tipo de institución, de organización o empresa; y lo que actualmente le llamamos atención médica continuada, también conocido como “sistemas de referencia y contrareferencia”.

En relación a los derechos de los pacientes, lo primero que evidentemen-te uno como enfermo y quiero expresarles, que yo en lo particular he sido

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enfermo y soy médico, tengo las dos caras de la moneda, he visto las dos facetas de la medicina. No pocas veces he sido enfermo por cierto, y algo que a mí siempre me ha interesado cuando me han atendido, es que me den una atención médica adecuada. ¿Y a qué se llama adecuada? Todos entendemos que ningún médico podemos, de ninguna manera, comprometer un resultado, pero lo que sí podemos nosotros, comprometernos y estamos obligados, es a apegarnos a los principios científicos y deontológicos de la medicina.

Nosotros evaluamos habitualmente los principios científicos, pero poco abordamos los aspectos éticos, la conducta del servidor en el área de la me-dicina tanto en el área pública, como privada y estos son puntos que hay que evaluar. Evidentemente los pacientes buscamos trato digno y respetuoso, y cuando hablo de trato digno y respetuoso, implica en que el médico me escuche, la capacidad de comunicación, la claridad de las instrucciones y evidentemente, el conocer cuáles son mis propias responsabilidades como enfermo.

Otro derecho que evidentemente todos los enfermos tenemos es la infor-mación que requerimos, ¿nos dan la información suficiente?, y eso tampoco lo estamos evaluando. Quiero decirles que la comunicación es muy pobre, es uno de los procesos más complejos de los seres humanos; nos gusta mucho ser emisores, que es lo que yo estoy ahorita haciendo como papel, pero es muy difícil ser receptor, hay barreras para poder ser un buen receptor y esto es algo que tenemos que aprender. No es un don que nos da la vida, es una habilidad que estamos obligados a desarrollar, y desde mi óptica, mucho más relevante, en todo lo que requiere el proceso de atención médica.

Otro derecho, es mi decisión libre de aceptar o no aceptar una sugerencia médica. Y aquí hablo de sugerencia médica, porque los médicos tendemos a dar órdenes, y desde mi óptica como paciente, me niego a aceptar órdenes de los médicos. Yo acepto con mucho gusto sus propuestas, sus planteamientos, sus sugerencias y las analizo, que es mi derecho y la decisión es mía y si yo no estoy claro en el planteamiento del médico, estoy con la posibilidad de pedir incluso una segunda opinión, si así lo veo conveniente. Obviamente mi derecho es otorgar el consentimiento, pero tengo que hacer este otor-gamiento, tiene que ser también sobre una base de responsabilidad y esa es una responsabilidad “compartis”: del médico al saberlo explicar con claridad, del enfermo al aceptar debe de estar consciente, que entiende con claridad los beneficios y los riesgos de los procedimientos médicos.

Y evidentemente es uno de los derechos que todos, yo creo que ninguno vamos a estar en desacuerdo, la confidencialidad; evaluamos poco la confiden-cialidad y yo en los 30 años que tengo de práctica médica, creo que es uno de los principios éticos, que más frecuentemente se ven violentados. Es frecuente

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escuchar comentarios en los corredores, en las salas de hospitalización, en los consultorios, de aspectos muy personales del enfermo y lo decimos con una ligereza, y yo diría que con una irresponsabilidad, que cuando uno como enfermo lo escucha, verdaderamente causa reacción y malestar.

Continuando con el tema de evaluación y los derechos de los pacientes, ya había hablado de la segunda opinión; poco hacemos esto en México como enfermos, es algo que creo en su momento tomará su justa medida. La atención en casos de urgencias, todos sabemos que incluso la Ley General de Salud señala que la atención de urgencias es un acto obligatorio en unidades públicas y privadas, independientemente de que sea yo derechohabiente o no, o de que tenga o no el recurso económico para que me atiendan.

Tengo derecho a que la institución que me atiende tenga un expediente clínico correctamente integrado, parece algo muy repetido lo de expediente clínico, pero creo que todos los comisionados estatales y el señor Comisio-nado Nacional coincidirán que uno de los graves problemas que enfrentan ustedes, es la integración de los expedientes. Siguen llegando expedientes verdaderamente en condiciones lamentables, penosas, que no permiten en muchas ocasiones rescatar la más elemental información para poder analizar un proceso de atención médica, a pesar de que existe la Norma Oficial Mexi-cana y de que existen comités de expediente clínico. Y evidentemente tengo el derecho a inconformarme por una atención que yo considero que no he recibido de manera adecuada.

El segundo elemento son los mecanismos de coordinación con el sistema de salud, el Dr. Ruiz de Chávez hablaba de evaluación de los sistemas de salud y yo coincido mucho con usted. Los sistemas de salud tienen que ser evaluados con base en los resultados, pero deben de ir vinculados a los recursos que se les están otorgando y evidentemente, qué metas y objetivos se están buscando con los diversos programas sectoriales y nacionales que se establecen.

En mi óptica, en la evaluación integral de la práctica médica, debemos de evaluar si los procedimientos están estandarizados. ¿Es el mismo procedimien-to, para hospitalizar un paciente en tal unidad que en otra unidad médica?, habitualmente son diferentes. Existen una diversidad de procedimientos, que lo único que a mí me ha quedado claro en todos estos años, es que cuando existe tantas propuestas de procedimientos, es porque ninguno ha resultado o ha demostrado ser idóneo.

Yo estoy claro y estoy consciente de que todo es perfectible, pero es verdaderamente preocupante el poder observar y el vivir el día a día, la gran diversidad de procedimientos. Si ustedes analizan los procedimientos de los subsistemas son complemente diferentes, desde los formatos, los pasos, los procesos, los responsables y esto es algo que a nadie beneficia, desde mi punto de vista debe de haber una uniformidad en ese sentido.

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Los criterios de selección, yo diría simplemente atender al paciente en la unidad médica adecuada. He pasado mucho en una unidad médica, en la que tuve el honor de ser Director Médico, una unidad médica de tercer nivel de atención en la que teníamos que atender pacientes de primero, segundo y tercer nivel. En mi opinión, dispendio de recursos, ocupación innecesaria en las áreas de hospitalización, saturación de espacios, que son necesarios para otro tipo de pacientes y esto, poco lo evaluamos.

Vemos porcentajes de ocupación, que para mí no dicen nada, promedios de estancia hospitalaria, que para mí tampoco dicen mucho; pero no nos vamos a la parte fina, cuando realmente los criterios de selección están correctamente establecidos, porque hablamos con mucho orgullo de Institutos Nacionales de Salud, de Hospitales Federales de Referencia, de clínicas regionales, etc., ¿Están claros los criterios para los prestadores de servicios y para los usuarios? Porque en mi experiencia esto no está claro. Los usuarios en muchas ocasiones desconocen a dónde me debo de dirigir, y el médico en muchas ocasiones desconoce a dónde debe de referir en un momento dado, un caso que haya llegado de manera mal dirigida a su unidad médica de responsabilidad.

Y evidentemente, el trabajar en un marco de referencia desde el punto de vista académico y asistencial, es lo que llamamos guías diagnósticas y terapéuticas, Guías que por cierto se han elaborado, se han vuelto a elaborar, hay nuevos proyectos y finalmente no las logramos establecer. Las guías como yo las percibo y como yo las dimensiono es que son marcos de referencia, no son tampoco camisas de fuerza, son simplemente un marco de referencia porque debe de mantenerse la libertad de prescripción del personal de salud, pero bajo un marco de referencia evidentemente fundamentado en medicina basada en evidencia.

La gestión directiva a la que me referí. Es muy difícil que un director escuche lo que debería de escuchar, escuchamos lo que nos gusta escuchar y habitualmente nuestros colaboradores, nos comentan los grandes logros, yo todavía me pregunto ¿cuáles?, en mi caso. Pero lo que es importante escuchar, es difícil que alguna persona tenga la honestidad de decirlo, pero voy a empezar por mencionar algunos puntos que para mí fueron muy útiles durante mi gestión.

A mí me gusta mucho evaluar la capacidad de liderazgo; los sistemas de trabajo en México son sistemas impositivos, no son sistemas de motivación. Un líder debe de ser capaz de hacer realizar una labor a un integrante de una comunidad, por convencimiento y por convicción, no por imposición; cuando es por imposición ya no es liderazgo, llámenle como gusten. Liderazgo es convencer a la persona con razones, convencer a la comunidad para llegar al logro de los objetivos institucionales, de otra manera las personas realizaran

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su labor, pero les puedo asegurar que en cuanto dejen de supervisárseles, van a dejar de realizar su labor. Y es cuando metemos controles de todo tipo: controles por tiempo, controles por personas, controles por tarea, controles por procesos. Dispendiamos recursos, perdemos tiempo y no logramos cambios desde el punto de vista de comportamiento, de conducta y de actitud.

Segundo, en la gestión directiva siempre se debe de evaluar estrategia y ejecución; habitualmente evaluamos estrategias, esto algo que en México está muy difundido, pero quiero decirles que en mi experiencia, es mucho más difícil la ejecución de las estrategias. Yo puedo elaborar en papel una estrategia extraordinariamente maravillosa, propositiva, aparentemente y lo digo con todo respeto, viable, pero cuando se ejecuta vienen los grandes problemas; no hablar de casos en particular, pero todos sabemos de algún caso, la ejecución es particularmente difícil de poderla llevar a cabo porque esto requiere de liderazgo, entre otras cosas.

Siguiente, disponer del liderazgo y de una estrategia y ejecución adecuadas, que es lo que nos permitiría el cumplimiento de los objetivos institucionales. Sí nos evalúan por metas más que por objetivos, porque el objetivo es cua-litativo y la meta es cuantitativa, y habitualmente vemos números, que es lo que se evalúa en la gestión directiva; a mí me interesa más la evaluación cualitativa, no la cuantitativa, porque ésta dice más, habla de calidad no únicamente de aspectos numéricos.

Y en la gestión directiva, también debe de evaluarse aparte de estos puntos -son nueve en total-, el cumplimiento del marco legal vigente. Cuántas veces cuando visita una unidad médica o platica uno con compañeros médicos, desconocen las normas oficiales mexicanas o dicen desconocerlas y esta es parte de una responsabilidad del cuerpo directivo o de lo que se llama a nivel de dirección, gestión directiva. Tenemos que difundirlas.

Dentro de los aspectos ya de la gestión directiva, hay cinco puntos más para mí fundamentales. Los procedimientos institucionales deben de ser evaluados, establecidos y supervisados por la alta dirección; hay que buscar las relaciones y alianzas interinstitucionales, nada mejor que apoyarnos entre diferentes unidades médicas, en México se da mucho la duplicidad.

Hay un ejemplo que yo lo viví muchos años, la cercanía del Hospital General de México con el Centro Médico. Evidentemente hay duplicidad, dos centros médicos en una zona geográfica cercana, cuando hay necesidades en otros sitios de la ciudad, o yo diría de la República en lo general.

La capacidad de comunicación que es fundamental para los directores, el saber difundir no únicamente estos puntos que he señalado, sino una serie de aspectos que incluyen los valores, los objetivos, la misión de la institución, todo eso es comunicación. Podemos emplear boletines, podemos emplear

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memorándos, podemos emplear oficios, pero finalmente tenemos que aprender lo que hace un rato señalé: ¿cuáles son los factores que afectan un proceso de comunicación?

Dos puntos finales de la gestión directiva: cultura y estructura organiza-cional. La cultura, todos sabemos que está constituida por subculturas, que pueden ser muy peligrosas o pueden ser muy favorables; hay que aprender a identificar a los líderes informales, que son fundamentales en todas las organizaciones, no únicamente en las de salud. Y dos, tenemos que saber como debe ser la estructura o tenemos que aprender a elaborar una estructura organizacional acorde con las necesidades de cada organización de salud.

La actividad clínica, yo sí la englobo con el esquema “Donabediano”: es-tructura, procesos y resultados. Eso es evidente, no voy a entrar al detalle, porque es algo que ustedes conocen muy bien, lo conocen mejor que yo segu-ramente, pero yo agrego dos puntos más en la actividad clínica: los aspectos éticos, que hemos insistido mucho, y el cumplimiento de la normatividad, que incluye la recertificación, la difusión de normas oficiales, entre algunos otros aspectos.

Un siguiente punto, la gestión de recursos humanos. A mí muchas veces me han preguntado: ¿cuál es en su opinión es el recurso más valioso en una organización? La comunidad, los integrantes de la comunidad. Podemos te-ner los equipos más costosos, podemos tener la tecnología más innovadora, podemos contar con las instalaciones más modernas, pero si no tenemos una buena gestión de recursos humanos, de nada sirve ese tipo de inversiones.

¿Y qué puntos tiene uno que tomar en cuenta para poder hacer una buena gestión de recursos humanos?

Usted primero tiene criterios de selección del personal, si yo soy una unidad de tercer nivel, ¿qué es lo que necesita esta unidad médica? Depende del tipo de patología que va a manejar y ahí es donde tengo que empezar ya mi selec-ción de personal, para pasar posteriormente a lo que es el reclutamiento.

Hay que evaluar y desarrollar las aptitudes en nuestro personal, los progra-mas de capacitación continua deben de ser congruentes con las necesidades de la organización, no con lo que en ocasiones creemos que debería de ser. Como trabajadores del Sector Salud también tenemos que estar conscientes de nuestro compromiso para continuar capacitándonos en el terreno de nuestra competencia. Evidentemente el terreno de nuestra competencia puede ser tan amplio como lo anhelemos o tan corto como lo visualicemos, pero siem-pre hay un punto de referencia que nos dice a nosotros, cuál es el área que tenemos que fortalecer y más con el ritmo tan vertiginoso de la aportación de nuevos conocimientos en la medicina.

Debe de haber congruencia entre los valores personales de la población y los institucionales, esto es muy delicado. Nosotros hablamos mucho de los

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valores de las instituciones, hablamos mucho que debe haber honestidad, debe de haber claridad, debe de haber equidad etc., Nada más que para que esos valores institucionales funcionen, tienen que ser congruentes los valores de las personas que ahí laboran y esto es algo que tampoco hemos evaluado. Es bien difícil hacer este tipo de evaluación pero es algo que tenemos que tomar en consideración, como una parte fundamental.

En gestión de recursos humanos, dos puntos más que para mí son rele-vantes, hay que aprender a evaluar el clima organizacional. Cuántas veces en una institución, por un clima organizacional poco favorable se ven truncados proyectos realmente muy importantes, porque surgen posturas antagónicas, porque no las detectamos tampoco como responsables de las unidades mé-dicas. Hay herramientas para poder diagnosticar un clima organizacional y estamos ya obligados a aplicarlos día a día.

Y no olvidemos que en la gestión de recursos humanos, una persona con problemas de salud, no va a tener un buen desempeño. En el transcurso de la mañana se mencionó un trabajo elaborado por el Dr. Rodríguez Suárez, de como por ejemplo, el tiempo prolongado de laborar afecta la calidad de la atención, porque la persona no puede tener un buen desempeño. Pero la salud del personal, engloba un concepto evidentemente muchísimo más allá de este comentario que acabo de hacer. Tenemos que estar conscientes, que si nuestro personal no tiene o no goza de una salud adecuada, no esperemos que se desempeñen de manera satisfactoria; esta también es parte de la responsabilidad de la organización.

Hablamos ahora de hospitales seguros, y evidentemente yo estoy de acuer-do; también tenemos que evaluar la seguridad en planta física y equipamiento, desde el mantenimiento del equipo, empezando por la calibración, pasando por los programas de mantenimiento correctivo y preventivo, el manejo de residuos peligros biológicos infecciosos. Tenemos normas oficiales, sabemos como manejarlo pero seguimos encontrando residuos peligrosos biológico in-fecciosos (RPBI) en sitios inadecuados, que son de alto riesgo para el personal de salud, para los usuarios, y hablo de pacientes y de familiares.

El manejo de catástrofes, ya las hemos sufrido. Yo viví el temblor el ‘85, pues ya ahí nació evidentemente una cultura, que ha ido cambiando también el comportamiento de la sociedad mexicana, pero nos tenemos que educar al respecto y tenemos que evaluar este tipo de capacitación.

La estructura física de los inmuebles tiene que ser evaluada. ¿Cuántas veces llegamos a algunas unidades médicas y no hay rampas de acceso, para personas que usan sillas de ruedas? Yo hace poco estuve utilizando bastón y realmente es un verdadero problema desplazarse, no hay instalaciones adecuadas, no hay facilidades para una persona con dificultades y pongo únicamente este

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ejemplo y es parte de la evaluación que debe de hacerse, porque incide sobre la calidad del servicio.

Y evidentemente la pregunta que yo me hago: ¿estamos capacitando a nuestro personal para contender con catástrofes, para manejar correctamente los RPBI y para poder correctamente respetar y manejar las instalaciones del hospital? Pues en ocasiones me queda mucho la duda, de las preguntas que acabo de hacerme.

Otra parte que tenemos que evaluar es la seguridad del paciente, tres pun-tos que para mí son fundamentales, taxonomía o un glosario de términos de eventos adversos. Tenemos que hablar un idioma común, tenemos que hablar términos que sean del mismo significado para ustedes que para su servidor. De otra manera no vamos a poder seguir avanzando.

Se acaba de publicar el año pasado la encuesta Delfos por parte de la OMS, en la cual se hace una recapitulación de los términos más empleados en re-lación a seguridad del paciente y cambiaron varios conceptos, entre ellos, el concepto de “evento adverso” cambió. Y esto es algo que se tiene que estar actualizando y se tiene que estar difundiendo.

Evidentemente, tenemos que llevar registro y analizar la presencia de eventos adversos. En México se está empezando a llevar los registros, prác-ticamente todos los países estamos iniciando este tipo de actividad pero es fundamental para dimensionar la gravedad del problema en nuestro sistema y evidentemente, irnos a las causas raíz y de ahí poder establecer soluciones, en un momento dado acciones preventivas o soluciones a los que ya se han presentado y fomentar lo que es la cultura de seguridad del paciente, que es algo que a todos evidentemente nos une.

La cultura organizacional: es un punto que también se ha soslayado su evaluación, ¿y por qué es relevante? Yo lo aprendí esto, la verdad, de manera lírica y después valió la pena de estudiarlo ya de manera formal.

Muchas veces vemos misiones de lo más interesantes, prefiero decir intere-santes, para no decir arrogantes. “Ser el centro médico de alta especialidad más importante del país con reconocimiento internacional…” y ahí me detengo porque evidentemente podría yo decir un enunciado larguísimo.

La visión, muchas veces pasa lo mismo: “Seremos la unidad médica más importante de la región con trascendencia internacional…y etc., etc.”

La pregunta es: ¿hay congruencia entre la misión, la visión, los valores institucionales con los objetivos de la organización? Porque si no hay una congruencia, evidentemente que estos enunciados no son simplemente una serie de buenos deseos, de buenos anhelos. Deben de ser claros, específicos y puntuales, pero para mí lo más importante: deben de ser realistas, deben de quedar claros, que esto es algo que debe de ser acorde a las necesidades

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de la organización y nuevamente de los valores personales, acordes a la institución.

Ya en la parte final, en la docencia, simplemente algunas reflexiones:• La innovación educativa.• Evaluar la eficiencia terminal.• Evaluar las alianzas estratégicas con instituciones de educación supe-

rior.

En el caso de investigación, estamos obligados a evaluar si las líneas esta-blecidas son acordes a las necesidades de esta organización y evidentemente si van vinculadas a la población que están asistiendo y si está teniendo impacto en los padecimientos de mayor prevalencia, en este caso de la po-blación mexicana.

Ya para terminar dos puntos más: responsabilidad social, hay dos aspectos que a mí me parecen fundamentales evaluar que es el impacto ecológico, no únicamente RPBI, el empleo de radioisótopos, de unidades de rayos X, etc.; y el impacto social que está teniendo esta unidad médica.

Y en atención médica continuada se podrían hacer muchísimas reflexio-nes, pongo aquí a su consideración cuatro planteamientos. En esta lámina menciono tres más, entre ellos por ejemplo, el porcentaje de referencias oportunas, es algo que se sufre día a día; el sistema de salud, y cuatro más que incluyo, por ejemplo: la capacidad resolutiva, cualitativa y cuantitativa de estos sistemas de atención médica continua.

Termino con una reflexión que comparto con ustedes humildemente. Esta propuesta evidentemente rompe esquemas y paradigmas que se han mencio-nado de manera tradicional en la medicina desde hace varios años. Pero yo aprendí algo, al menos algo en estos años.

Para mí, medicina es todo aquello sobre lo cual siempre cabe discusión”, y creo que esto es algo en que siempre tenemos que tener la apertura, cuando hablamos de algún tema relacionado con la medicina.

Evaluación legal de la práctica médica

Lic. Juan Antonio García VillaSubcomisionado Jurídico, CONAMED

Muchas gracias Dr. Meljem. Muy buenas tardes a todas y todos ustedes.

Esta presentación va a versar sobre la “Evaluación legal de la práctica médica”. El Dr. Ruiz de Chávez nos recordó el ámbito en el que acto médico puede tener validez, al mencionar que el Comisionado Nacional de Arbitraje Médico, el Dr. Germán Fajardo, ha señalado que hay un impacto del acto médico “que no tiene impacto médico”.

Pues vamos a movernos en el ámbito jurídico de lo que genéricamente pudiéramos llamar la Práctica Médica. Curiosamente, como preámbulo antes de entrar propiamente en materia, el acto médico o la práctica médica no tendrán un efecto jurídico si se ajustan a la buena práctica. Estamos hablan-do desde el ámbito estrictamente legal, porque no va a tener consecuencias jurídicas.

Paradójicamente, si el acto médico es de mala práctica médica va a tener consecuencias jurídicas desde el punto de vista, desde el ángulo del prestador de los servicios de atención médica.

Vamos a llamar en términos generales, que la práctica médica es todo aque-llo que tiene que ver con el acto médico. Entonces, el eje es el acto médico que tomando por ahí alguna definición, consiste en: “el conjunto de actividades de evaluación diagnóstica, de evaluación pronóstica, de prescripción o ejecución de medidas terapéuticas relativas a la salud de las personas, ejercidas estas actividades por un médico o profesional de la salud, con libertad de decisión y con el consentimiento del paciente”.

De esta larguísima definición, nos pueden asaltar de entrada algunas dudas, por ejemplo. ¿Es o no acto médico, aquel que llevan a cabo los que en nuestra legislación se conocen como “auxiliares” o como “técnicos” o “paramédicos” en el ámbito de la Salud? La Ley General de Salud da una respuesta: “sí, siempre y cuando los técnicos y auxiliares llevan a cabo el acto médico bajo la dirección de un profesional de la Salud.”

Con esto quedaría aclarado en buena parte el problema. Pero luego nos preguntamos: ¿y qué pasará en el caso de lo que común o vulgarmente se llama “las comadronas”?, que realizan también actos médicos en sentido amplio, pero que ni son profesionales de la Salud y en ocasiones -aunque

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ahora se les capacita- ni siquiera pueden ser consideradas como auxiliares o técnicos médicos.

El acto médico tiene algunos elementos, ya hablábamos de la profesionali-dad. Es decir, se desarrolla, lo ejecuta alguien que legalmente está autorizado para ejercer el acto, que se lleva a cabo conforme a lo que pudiéramos llamar en sentido muy amplio, la “Lex Artis Médica”, por cierto en su presentación de hoy por la mañana, me llamó la atención que el Dr. Fernández Varela, cada vez que hizo mención de la “Lex Artis Médica” dijo “ad hoc”. Es decir, es un concepto en el que seguramente había que abordar un poco más.

Y el objeto del acto médico -diría Perogrullo- es proteger, promover o res-taurar la salud de una persona mediante actividades preventivas, curativas o de rehabilitación. Y también tiene un elemento relevante el acto médico, debe ser lícito, es decir llevarse a cabo de acuerdo, en concordancia con las disposiciones jurídicas aplicables.

La responsabilidad médica, en términos generales, el médico al llevar a cabo su actividad que pueden tener consecuencias jurídicas, asume una obligación con el usuario de los servicios que presta en materia de Salud. Y vamos a ver un poco más adelante los tipos de responsabilidad en los que se puede incurrir en esta materia.

Mencionamos a continuación y no nos detenemos, las distintas fuentes del derecho que son aplicables en el ámbito legal. Para no extendernos vamos desde la norma jurídica superior que es la Constitución Política del país, de manera relevante habría que señalar la Ley General de Salud, los distintos reglamentos que emanan de la Ley General de Salud, de manera relevante el Reglamento en materia de Prestación de Servicio y Atención Médica para el tema que estamos viendo, los Códigos Civil y Penal tanto federales como por supuesto, por ser una materia concurrente, en el ámbito de cada uno de los Estados; las normas oficiales mexicanas- a las que hizo alusión el Dr. Gutiérrez Vega en distintos puntos de su exposición, para señalar o que son desconocidas por los médicos o que dicen desconocerlas-, hasta llegar a la Lex Artis que vamos a definir un poco más adelante.

La Constitución establece, ya se ha mencionado aquí por varios de los expositores, en su Artículo 4°, lo que inapropiadamente entre el público se conoce como el derecho a la salud, pero nadie puede garantizar el derecho a la salud. El concepto correcto como derecho social, aunque el concepto está incorporado en la parte de garantías individuales de la Constitución -es el derecho que toda persona, por residir en país, sea mexicano, sea extranjero, sea mayor de edad, sea menor de edad-, es el derecho que él tiene con res-pecto al Estado para que se le proteja su salud, que es totalmente diferente a lo que frecuentemente se invoca del derecho a la salud.

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Qué bueno fuera que todos tuviéramos esa garantía, pero sí tenemos como derecho nuestro a que se nos proteja la salud.

Y concretamente en esa línea, el Artículo 51 de la Ley General de Salud señala como dice ahí, que: “Los usuarios tendrán derecho a obtener prestaciones de salud oportunas y de calidad idónea y a recibir atención profesional y éticamente responsable, así como trato respetuoso y digno de los profesionales, técnicos y auxi-liares”.

Aquí se menciona expresamente en este precepto de la Ley General de Salud a los auxiliares y a los técnicos en materia de salud.

Del marco jurídico se deriva también un artículo que no voy a mencionar del Reglamento de Prestación de Servicios Médicos, que ahí está y finalmen-te la “Lex Artis Médica” “ad hoc” -como le llamó creo que apropiadamente el Dr. Fernández Varela-, que sería el conjunto de procedimientos, de técnicas, de reglas generales de la profesión médica y aunque ahí no lo dice, todo el conjunto que debe estar regido por un eje, la evidencia científica; con base en la evidencia científica y esto puede ser este conjunto de procedimientos, de técnicas, pero sobre todo de principios de carácter científico.

Ya mencionábamos el marco jurídico, haría énfasis en este momento a lo que señalan las primeras dos líneas, que es una verdad de Perogrullo, que “todo acto médico que se ejecute, lleva implícito para quien lo desarrolle -o sea para el médico, el profesional de la medicina- un conjunto de obligacio-nes”. Y no abundo más en beneficio del tiempo.

El acto médico que se ejecuta no de acuerdo con la “Lex Artis”, no de acuerdo con el marco jurídico vigente y que puede derivar en una mala prác-tica, puede tener para quien lo desarrolla tres consecuencias en el ámbito jurídico. O sea, incurrir conforme a cada una de estas consecuencias, en una responsabilidad de carácter penal o simultáneamente en ambas, en una res-ponsabilidad de carácter civil y en el caso de los médicos del sector público, en una responsabilidad de carácter administrativo.

Entramos con la primera. La responsabilidad de carácter penal es aquella que está regulada por el Código Penal Federal y en cada entidad federativa por el código penal respectivo, y que regula los delitos que por acción o in-cluso por omisión se pueden cometer; en este caso a través de la ejecución de un acto médico. El artículo 228 del Código Penal Federal señala que: “Los profesionistas, artistas o técnicos y sus auxiliares serán responsables de los delitos que cometan en el ejercicio de su profesión y sin perjuicio de las prevenciones contenidas en la Ley General de Salud o en otras normas sobre ejercicio profesional”, que en su caso será como digo a continuación.

Lo destacable de este artículo 228 del Código Penal es que señala en tér-minos amplios, que pueden incurrir por una actividad profesional los propios

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profesionistas, los técnicos y los artistas y sólo hace mención concreta o específica a la Ley General de Salud como para remarcar que es aplicable, por supuesto; también a los actos médicos, aquellos que tengan una mala práctica.

La responsabilidad penal, es decir por la comisión de un delito, tiene como sanciones además de las que expresamente menciona el Código Penal, que pueden ser un delito por homicidio, por lesiones, por fraude, por abuso de confianza, desde el punto de vista profesional, le afecta al médico –lo que se señala en la Fracción Segunda- en el sentido de que están obligados a la reparación del daño -que aunque este es un aspecto civil que veremos más adelante-, pero sobre todo la Fracción Primera dice que “además de la sanción a la que se pueden hacer acreedores por el delito en sí, a que se les aplique una suspensión en el ejercicio de su profesión que puede ir de uno a dos años o en la cancelación de la posibilidad de ejercer su profesión cuando haya reincidencia”. Es decir, cuando incurran exactamente en la misma conducta.

El artículo 229 menciona, aunque no hace señalamiento expreso de un acto médico, “cuando en una conducta omisa el médico abandone el tratamiento del paciente sin causa justificada y sin dar aviso inmediato a la autoridad correspondiente, incurre también en delito”. Es decir, por omisión.

Es obvio pero lo señalo, tiene que haber una relación de causa-efecto entre la actividad que puede derivar en un ilícito, en un acto penalizado por la ley y lo que se está provocando. Es decir, no nada más porque sí y esta relación de causalidad es porque “yo realicé el acto y el acto produjo esta consecuencia”. Es obvio, pero vale la pena señalarlo.

La responsabilidad de carácter civil -ya no estamos en el ámbito de los delitos en el aspecto penal sino en el civil- puede acarrearse por negligencia; todos entendemos que la negligencia es una falta de cuidado o una falta de atención, no ser suficientemente diligente, o por impericia, cuando quien lleva a cabo la ejecución del acto médico no tiene la suficiente habilidad, no tiene el conocimiento previo, no tiene la experiencia, quizás tiene toda la voluntad de llevar a cabo ese acto e incluso pone la mayor diligencia que puede hacer, pero no tiene estos ingredientes y entonces puede incurrir en una responsabilidad civil por impericia.

En otras palabras, el acto médico puede derivar en mala práctica en su aspecto de perjuicio al paciente por negligencia o por impericia. Y aunque ahí se señala en la lámina “por dolo”, es decir cuando hay el ánimo de causar un daño al paciente, que llegaríamos al caso extremo; y hoy nos señaló el Dr. Fernández Varela que el tráfico de órganos, etc., la cirugía excesiva, etc., puede también provocarse por dolo y es un elemento que hay que tomar en cuenta.

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El aspecto civil, para resumir, puede tener una doble consecuencia cuan-do el acto médico deriva en una mala práctica, la consecuencia es: pago de daños y en su caso, pago de perjuicios. No me extiendo en los conceptos, ahí aparecen, son casi de sentido común y veamos que en el ámbito de las consecuencias jurídicas del acto médico, que deriva en mala práctica, puede ser el pago de los daños que se causen al paciente ya sea para restablecerlo -que a veces es imposible a la situación previa a que se llevara a cabo el acto médico- o las consecuencias que de ello se deriven.

Mencionaba que también puede haber una responsabilidad de carácter administrativo. En esta responsabilidad sólo y exclusivamente pueden incurrir los médicos al servicio de instancias gubernamentales o del sector público, del ISSSTE, del Seguro Social, de la Secretaría de Salud, etc., porque como servidores públicos están sujetos a un responsabilidad de carácter oficial que puede ser adicional a aquella que puede tener también una consecuencia de carácter penal, de carácter civil y aun todavía más, una responsabilidad administrativa. No incurre en este tipo de responsabilidad los médicos que ejerzan su profesión en el ámbito privado o particular.

Como lo mencionó de alguna forma el Dr. Fernández Varela, parece que hay una especie de discriminación, porque los médicos que desarrollan sus actos profesionales en el sector gubernamental pueden incurrir en este tipo de responsabilidad.

Y las sanciones sólo de carácter administrativo, pueden ir desde la amo-nestación privada o pública, la suspensión del empleo, de su cargo o comisión por no menos de tres días y hasta más de un año, la destitución del empleo, una sanción económica que también puede ser objeto de la responsabilidad civil -como vimos- y la inhabilitación temporal para desempeñar en el propio sector público, empleos, cargos o comisiones.

La responsabilidad administrativa tiene un procedimiento previsto en la Ley de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Públicos, se inicia con una denuncia ante el órgano interno de control respectivo, se desahoga un procedimiento, en el que por supuesto el médico tiene derecho de audiencia y finalmente, se le puede imponer la sanción que ya veíamos en la lámina anterior, cuál puede ser y en qué puede consistir.

Finalmente para concluir y algo que abordó con magistral dominio el Dr. Fernández Varela, la consecuencia jurídica del acto médico que deriva en mala práctica, puede ser desahogada por el conflicto o controversia que se suscita entre el prestador de servicios médicos y el usuario del servicio o paciente, por la vía jurisdiccional en sus dos vertientes, el Ministerio Público cuando se trate de un delito, los tribunales civiles para dirimir la cuestión relativa a daños y perjuicios; y aunque no está aquí expresa en la lámina,

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cuando se trate de una responsabilidad administrativa, que solo aplica a los servidores públicos, ante la función pública –la Secretaría de la Función Pública- a través de los órganos internos de control. O la opción alterna que es el proceso arbitral que desarrollan en nuestro país la Comisión Nacional de Arbitraje Médico y las comisiones estatales que ya funcionan en 25 de las 32 entidades federativas, con enorme ventaja de que la vía jurisdiccionales decir, aquella que se siga ante tribunales que pueden ser civiles o penales- tienen estas características.

En primer lugar, como todos quizás bien sabemos incluso tal vez por experiencia propia, la vía jurisdiccional es de alguna forma muy complicada en tiempos y en procedimientos. En cambio, la vía alterna de la amigable composición, que puede derivar hasta el arbitraje, es una vía más ágil o la vía jurisdiccional se complica cuando intervienen los abogados. No me queda a mí decirlo pero así es, la verdad.

En cambio, el proceso arbitral es una comunicación más directa, más familiar, más íntima de acuerdo con el modelo mexicano de conciliación y arbitraje, porque aunque intervienen los abogados, las comisiones estatales y nacional de arbitraje tienen un papel más definitivo y de lo que se trata no es de activar el litigio, el conflicto sino de encontrarle una solución.

En la vía jurisdiccional, por lo general hay una parte débil y una parte fuer-te. Esa diferencia de los actores, de los protagonistas en el conflicto trata de atenuarse mediante una igualdad procesal de las partes a través del modelo conciliatorio y de arbitraje. La vía jurisdiccional por lo general suele ser cos-tosa, en el ámbito de la conciliación y el arbitraje no es mayormente costosa. Por la vía jurisdiccional es fundamentalmente un procedimiento público, por la vía conciliatoria o la vía alterna es más bien confidencial el proceso.

La vía jurisdiccional, como dicen los abogados, es de estricto derecho; es decir, se deben cumplir en su extremo lo que al respecto establecen las normas jurídicas. Por supuesto que también este aspecto de estricto derecho se debe cumplir sobre todo en la fase arbitral, cuando ya no hubo conciliación, cuando no hay un amigable arreglo del conflicto que dirimen paciente y médico, la vía arbitral es de estricto derecho también. Con una salvedad, curiosamente -digo sorprendentemente por lo menos para mí- el reglamento interior y el procedimiento establecido para este aspecto señala que también los laudos pueden ser dictados en conciencia. Es decir, lo que le parece al juzgador; aclaro y yo he preguntado si algún laudo expresamente ha sido dictado no conforme a derecho sino en conciencia y me dicen que no. Esto de alguna forma hay que considerarlo y el contraste que yo les fui mencionando uno a uno está aquí.

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Termino con el señalamiento de que en México desde hace doce años funciona y creo que aceptablemente bien un método, medio, vía alternati-va para la solución de controversias derivadas de un acto médico por mala práctica. Para eso está desde 1996 la Comisión Nacional de Arbitraje Médico y con posterioridad comisiones estatales que funcionan también muy bien y que antes -como lo señaló el Dr. Fernández Varela en su conferencia- de que se pueda hacer esta controversia, este conflicto de intereses muy legítimos entre paciente y médico, una vía muy litigiosa al estilo norteamericano, conviene que todos: médicos, abogados, pero sobre todo pacientes, tengan en cuenta la existencia de esta vía alternativa, de la solución de sus conflictos por la vía no litigiosa, no estrictamente jurisdiccional a través del modelo mexicano en materia de conciliación y arbitraje, que entre paréntesis, desde la Reforma Constitucional de agosto de este año, se establece que las leyes mexicanas además de la vía jurisdiccional, todas deben contener fórmulas alternativas de solución.

Y en materia médica las tenemos -se tienen que desarrollar más por su-puesto- desde hace una docena de años.

Simposio: “Factores de riesgopara la mala práctica”

Coordinador:

Dr. Francisco Hernández TorresDirector General de Calidad e Informática-CONAMED

Participantes:

“La estructura organizacional”Dr. Francisco Higuera Ramírez

Director General del Hospital General de México

“Los equipos de trabajo hospitalario”Dr. Fernando Gabilondo Navarro

Director General del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán

“Análisis y aprendizaje por medio de resultados”Dr. Héctor Aguirre Gas

Director de Investigación-CONAMED

“El paciente como factor de riesgo”Dr. Rafael Gutiérrez Vega

Director General Adjunto-CONAMED

“Factores de riesgo en enfermería”Mtro. Severino Rubio Domínguez

Director de la Escuela de Enfermería y Obstetricia-UNAM

La estructura organizacional

Dr. Francisco J. Higuera RamírezDirector General del Hospital General de México

Muy buenos días tengan todos ustedes. Antes que nada, quiero agradecer la atenta invitación que me han hecho el

Dr. Germán Fajardo, Comisionado Nacional de la CONAMED y el Dr. Francisco Hernández Torres y una aclaración que creo que es pertinente y honesta. Cuando me dieron el tema, dije: bueno, hay que hacer una reflexión de lo que vivimos en las instituciones de salud particularmente públicas y no hacer uso y gala del conocimiento teórico.

Quiero que ustedes sepan que soy un enemigo y pienso que la teoría en este país ha acabado prácticamente con muchas de las cosas que teníamos buenas. Entonces voy a exponer lo que yo considero que en mi Institución ha pasado, que estamos tratando de atenuar y que creo que debería ser el camino por el cual deberíamos de seguir las instituciones públicas de salud. Habrá muchas críticas y afortunadamente tengo nada más 15 minutos y saldré corriendo. Así es de que les agradezco, muy amables, gracias.

Como el tema es “Queja médica, mala práctica y eventos adversos”, me pre-sento ante ustedes como Francisco Higuera. Este es un tema que la estructura organizacional como causa de la queja médica y de la demanda y creo que lo analicé, lo reflexioné, efectivamente estamos inmersos en una organización, o con conceptos organizacionales demasiado complejos, complicados que definitivamente han sido la causa de que la sociedad no logre los propósitos para los cuales nosotros estamos hechos, estructurados y finalmente les hemos complicado la existencia.

Primero me gustaría definir qué tengo como “política” que esa definición muy particular y que la política la podemos definir para fines prácticos para esta presentación como: “el arte de gobernar un país, una región o una localidad, en consideración siempre a la generación de estructuras y herramientas jurídicas en beneficio de la sociedad y de la convivencia armónica de la misma”.

Si nosotros no hacemos una buena política es porque definitivamente no tenemos una sensibilidad social y particularmente hacia las clases más des-protegidas. En este sentido, tendríamos que entrar al terreno de lo que es el buen gobierno, y “el buen gobierno implica indiscutiblemente la generación de un ambiente jurídico, estructuras y organizaciones que brinden a la sociedad el acceso a

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los mismos en forma expedita, eficiente, con el propósito de atender las necesidades de la misma y su evolución requieren en la solución de sus problemas”.

Este es un acto de buen gobierno. ¿Qué hemos hecho nosotros con nuestras instituciones? No son expeditas, el ciudadano ingresa con grandes dificultades desde la puerta, desde la gente somos entidades o somos regiones o somos localidades acotadas para la ciudadanía; son estructuras realmente desde el punto de vista arquitectónico poco amables y además les cerramos la puer-ta. Toda institución tiene las puertas cerradas, estamos enrejados y además disponemos de un cuerpo de seguridad poco profesional. Esto habla que la práctica del “no buen gobierno” sea la que predomine.

La estructura organizacional -por otro lado- de una institución de salud tiende a ser muy compleja, al menos en la mía, y creo que hay otra institu-ción todavía más pequeña que tiene una estructura organizacional mucho más difícil.

Pero ésta cada vez más intrincado, los grandes accesos a la tecnología, las necesidades administrativas, las necesidades de servicio o generación de servicios nos hacen todavía más confusos, y a consecuencia de las necesidades de la organización, particularmente de la organización para llevar a cabo su mejor control y satisfacer la demanda a que nos vemos sometidas o para lo cual fuimos estructuradas; no consideramos las necesidades de la sociedad para la cual debemos de servir y para las cuales vivimos.

Este es, aunque sea una sensación de mi servicio, estoy al servicio de la sociedad, estoy para el servicio de la sociedad, estoy en atención a la sociedad, la organización no lo demuestra así.

Este es mi organigrama y todavía ahí me faltan los cuadros hacia abajo de los diferentes servicios a los cuales tengo un jefe, un subjefe, un grupo de médicos, médicos residentes, enfermería. Y todavía hacia abajo, me faltarían todo este grupo, este conglomerado de colaboradores -yo no le llamo traba-jadores- de colaboradores que en un momento dado implican la estructura, la organización en la cual estamos inmersos para dar un servicio.

En este Hospital General de México, nada más como un punto digamos cultural, trabajamos 6,300 personas, es la estructura más grande de este país y tenemos más trabajadores que muchas Secretarías de Salud estatales. Entonces aquí, desde el policía hasta el director, prácticamente hacen difícil el acceso a la ciudadanía, estamos impuestos a aplicarle todo el rigor de la organización para que existan las menores posibilidades de ingreso.

En el antecedente de la figura anterior, podemos ver que existe un grado importante de dificultad para la toma de decisiones, ¿dónde debemos actuar?, ¿en qué punto debemos actuar para que el ciudadano obtenga el servicio y el beneficio para lo cual estamos nosotros estructurados?

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¿En dónde debemos de empezar? Si es por el policía, por quitar la reja, por hacer amable la institución, meterle color, meterle luz, en base a una serie de circunstancias que se ven manifiestas en las condiciones financieras en las cuales nosotros estamos manejando. Y entonces, esta toma de decisiones en donde se atienden y se proteja al que asiste a las instituciones en beneficio también de la misma.

¿Cuáles hemos considerado los factores promoventes generales como motivos de queja-demanda y los eventos adversos? creo que aquí es donde empezamos a estar ligeramente de acuerdo. Primero, lo que mencionaba: te-nemos “espacios acotados”, espacios donde el ciudadano llega e inmediatamente se encuentra en una barda, con una puerta, en donde se le interroga, ¿a qué viene? Un individuo que generalmente viene con 5, con 6 ó con 7 horas de viaje, con dolor, con temperatura y donde llega y alguien más con alguna pequeña parte de poder, le dice: “¿y a qué viene?”, a las 5:30 de la mañana.

Cuando el individuo debería de llegar a un espacio abierto, amable, a que se le atendiera y que le dijeran: “qué bueno que vino usted, porque viene mal”. ¡No!, después de esto viene la “insensibilidad de nuestros trabajadores”: “- Pase inmediatamente a la caja a formarse por la ficha, pase usted a determinadas áreas del hospital”, para que al final del día, empiece usted a recibir la atención requerida del ciudadano. Aquí están ya dos motivos de queja, dos motivos de demanda que en la institución lo vivimos.

La tercera, “exceso de burocracia”. ¿Qué tenemos como exceso de burocracia? el hecho de manifestarle al ciudadano: haga este volante, pague esta nota, vaya usted a formarse al cajero fulano de tal y vaya usted a hacer este y el otro procedimiento para lograr un solo servicio, la atención médica.

Sucede en las instituciones particulares, cuando uno llega a alguna insti-tución, lo primero que le piden es la tarjeta, no le preguntan ¿qué le pasa? ¡No!, pase usted y deje la tarjeta de crédito. Pero como que eso amabiliza y además el ambiente no es tan feo, no es tan deprimente como sucede con nosotros, pero este es uno de los puntos.

Después, ¿qué hay en el trato con el enfermo? Desapego a los lineamientos deontológicos que en un momento dado todos tenemos a flor de piel, el trato con el enfermo, la buena relación médico-paciente, etc. y la verdad es que no hay posibilidades de que estos lineamientos que todo el mundo los hemos tenido en la escuela. ¿Por qué los olvidamos y por qué no los llevamos a cabo? Exceso de carga de trabajo, estamos mal pagados, siempre nos quedamos y cuando uno hace cuentas, la verdad es que no estamos mal remunerados. Un médico en una institución pública que gana 20 mil pesos mensuales y que trabaja dos horas, tres horas y que además tiene la universidad, el Politécni-co, la Universidad Metropolitana, La Salle, la Anáhuac, etc., en tres horas de

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trabajo tiene un sueldo bastante bueno comparado con los 250 mil dólares que en un momento puede ganar un médico norteamericano.

Pero esto es desapego a los lineamientos deontológicos ¿Dónde hemos olvidado éstos? ¿Dónde los hemos dejado los médicos? ¿Dónde los han dejado nuestro equipo de colaboradores? En el cajón, en el costurero, decía.

La falta de capacitación y profesionalización, hoy estamos en un gran proceso de capacitación de todo nuestro personal, sin embargo, este tipo de evento teórico, este tipo de hora asiento con profesores, también muchos de ellos capacitados en una forma rápida sin mayores condiciones, ¿nos permite capacitar a nuestro personal?, ¿les damos los suficientes elementos para que estas capacitaciones sirvan en beneficio de la ciudadanía, del paciente?

Hay que reflexionarlo, y entonces podríamos ver y analizar el valor de todo esto. Profesionalización. ¿Cómo vamos a profesionalizar a nuestros tra-bajadores? ¿Y quién es el que profesionaliza? La verdad hay que poner entre dicho muchas de estas acciones que tenemos y luego además burocratizamos la función; aquí hay algunos directores de institutos, directores de hospitales y nada más para lograr las condiciones financieras presupuestarias y de ac-ción de las instituciones, tenemos una “burocracia normativa brutal” que nos impide fundamentalmente la mejora de las condiciones institucionales.

Podíamos ir hablando de algunas cosas de la disgregación de la evolución social y de las necesidades de estructura. La sociedad en los últimos años en materia de derechos ha avanzado en una forma notable; hoy habemos aquí médicos que hace mucho cuando empezábamos nuestra carrera, no nos importaba ese tema de los derechos humanos, los derechos sociales, los derechos de la mujer, etc. Hoy las garantías políticas que se le ofrecen a la ciudadanía son enormes, y en nuestras instituciones no hemos en nuestra materia política, evolucionado en la misma forma, en la misma intensidad que la sociedad. ¿Cuántos de nosotros apenas estamos haciendo obra para los discapacitados? En esta ciudad misma, ¿hace cuánto que se empezó a hacer obra para los dis-capacitados? Muy poco, y entonces esta disgregación entre la evolución social y las necesidades, ahí tenemos también nuestras estructuras, otro tipo.

El manejo del financiamiento para la operación anticuada y rígida. ¿Cómo presu-puestamos nosotros? Seguimos presupuestando en una forma -señores doc-tores, licenciados- que viene y data aproximadamente de los 50s. En materia presupuestaria no ha habido un avance, siguen siendo rígidos, etiquetados, capítulos, que no nos permiten transferencia conforme a las necesidades. ¿Qué sucede? Pues indiscutiblemente hay un manejo del financiamiento para la operación que no nos permite a nosotros ir evolucionando conforme a las necesidades.

Las que siguen son algunas de las condiciones que ustedes pueden ver y que creo que están en el mismo tenor:

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• Infraestructura anticuada y muchas veces inoperante.• Exceso de teoría y desconocimiento de la realidad.• Exceso de regulación en la función que impide el cumplimiento en la innova-

ción.Los factores particulares. Tenemos seguridad no profesional para el cuidado

de nuestros enfermos en nuestras instituciones. Tenemos un personal operativo mal informado, no capacitado, no concientizado en los conceptos modernos de lo que es la atención y los cuidados del enfermo.

Seguimos en el mismo tenor, y si nosotros vemos estos nuevos conceptos que hoy se están vertiendo, en realidad la practica médica de principios de siglo era para fines prácticos ese trato amable, sensible con el enfermo, que le decían a la enfermera cómo cuidar al individuo, cómo empezar a darles sus tratamientos, cómo vigilar las acciones médicas y con ello existía una mejor empatía entre el enfermo y el médico. • La falta de estímulos económicos y no económicos para el desarrollo de la función

profesional. • El exceso de cargas de trabajo y sobre protección laboral.

Todo mundo nos quejamos del famoso “sindicato” y no podemos cambiar a nuestro personal por otro.

Finalmente, ¿se podrían disminuir las causas de quejas, demandas y eventos adversos? Yo creo que sí. ¿Cómo? Siendo parte de la estructura de gobierno, la reflexión es: “los servidores públicos que estamos en las instituciones somos parte de gobierno, somos parte del gobierno federal y por lo tanto, las políticas deben ser las del buen gobierno”. Estamos al servicio y debemos dedicarle el tiempo necesario para estas acciones, debemos instaurar buenas políticas para llevar a cabo una buena función o buen gobierno.

En ese sentido, viendo como podemos intervenir en los diferentes factores, como les decía yo a lo mejor no fue la teoría, pero estas son mis humildes reflexiones.

Los equipos de trabajo hospitalarioDr. Fernando Gabilondo NavarroInstituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salva-dor Zubirán (INCMNSZ)

Muchas gracias, muy buenos días. Gracias al Dr. Germán Fajardo por su in-vitación.

Les voy a presentar algunos aspectos de los equipos de trabajo que tenemos en el instituto, pero definitivamente es imposible presentar todos los equi-pos que tenemos y fundamentalmente me voy a referir a aquellos en donde tenemos trabajos de investigación y que nos han demostrado qué significa la capacitación del personal.

Como ustedes observan, tenemos una serie de comités, me voy a referir al Comité de Infecciones, que es epidemiología, pero indudablemente el Comité de Morbi-mortalidad representa un análisis histórico de lo que está sucediendo con algún paciente en especial. Y es el paciente que se complica o se muere, y en estos dos aspectos hacemos un análisis por lo menos por semana o mensual de todos los pacientes que sufren algún problema y esto con el objeto de que se puedan modificar las circunstancias que llevaron a esta mortalidad o morbilidad.

También tenemos un Comité de Seguridad, que me voy a referir y obviamen-te algo que probablemente en algunos lugares no se toma muy en cuenta, pero es un Comité de Conducta que es muy importante para los trabajadores.

Por ejemplo, en los últimos cuatro años hemos hecho un análisis intenso para tener la Certificación de todos estos laboratorios y lo que ha significado no es el hecho de tener un papel, es que los trabajadores han trabajado para metas comunes y se han unido realmente en forma muy importante para evitar que se cometan errores a cualquier nivel. Así que yo creo que la cer-tificación es algo que es muy importante, la tenemos incluso en el bioterio, realmente es de los pocos bioterios en el país en donde está certificado por los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos.

¿Qué hacemos también? Siempre hacemos una encuesta de salida, más del 30% de los pacientes que ingresan a cualquier área del instituto, se hace una encuesta de salida pidiéndole a los pacientes y familiares que nos den una idea de lo que está pasando en la institución. Esto es una retroalimentación fundamental para que se cambien las políticas de acuerdo a los problemas que se van suscitando con los pacientes o con los familiares.

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¿Qué hacemos con nuestros Códigos de Conducta? En una revista que tene-mos quincenal, se pasa todo lo que es el Código de Ética y de Conducta, que son situaciones importantes que el personal constantemente está revisando cuáles son los códigos de ética que son fundamentales para su profesión.

Les voy a presentar un análisis de planeación de calidad en cuidados in-tensivos. Como ustedes saben Cuidados Intensivos es un área muy crítica, con grandes problemas, con gran estrés para la gente que maneja porque son enfermos en general que se encuentran en estado de gravedad.

Primero es definir lo que es el error y como ustedes ven, es la realización inadecuada o inapropiada de una acción o toma de decisión la cual tiene la cualidad de reducir la eficiencia, seguridad o desempeño en un sistema; si ustedes no la diagnostican, pues nunca la van a poder mejorar.

Entonces, esta encuesta se aplicó en noviembre 7 y 8, ingresaron 150 pa-cientes -esto es un resumen, en los resultados se percibieron un total de 84 errores con un impacto de 3.57, y aquí podemos ver la multitud de causas que se producen precisamente, incluyendo la fatiga que esto es algo que voy a referir más adelante. Pero las conclusiones de este estudio arrojó que el método pudo percibir los errores y en el 90% de los casos se orientaron las causas. Una forma que se está haciendo, es que de manera anónima la gente ponga en un buzón cuando cometió un error, no es fácil pero ha funcionado. Hay gente que realmente en el buzón ha puesto los errores, y bueno, esto es importante porque es la única manera de saber por dónde andan los proble-mas. Se cuantificó la condición de calidad y se fijaron estándares y metas; y en conclusión, es que no se puede cambiar lo que no se conoce, no se puede conocer lo que no se mide y no se puede medir lo que no se define. Así que esta es la parte fundamental para que hagamos en las instituciones, estudios de autocrítica y de análisis de lo que está sucediendo.

Por ejemplo, en este artículo en Estados Unidos hicieron una campaña en donde se calculó que se podían haber salvado 122,300 pacientes evitando los errores médicos con una serie de modificaciones, que en nuestro país no es totalmente suficiente para hacerlo, pero sí hemos tomado algunas cosas que pueden ser muy útiles, pero fíjense: 122,300 pacientes se evitó su muerte por haber actuado a tiempo.

Ahora, ¿qué pasa con la gente que sufre este error médico? El 59% está dispuesto a negociar, 41% está dispuesto a demandar; bueno, esto es con lo que tenemos que vivir cotidianamente en la medicina todos aquellos que estamos en la práctica médica.

¿Qué se tiene que hacer? Hay que hacer una auditoría, hacer diagnóstico de los errores, consultar lo que existe en la literatura y obviamente establecer los sistemas que pueden modificarlo.

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Por ejemplo, ¿qué pasa con la capacitación? Si ustedes ven -y esto es en cualquier industria, no es únicamente nada más en la medicina-, pero si ustedes capacitan a su personal, disminuyen los costos, durante la curva de aprendizaje disminuyen en tiempo, esto es relevante.

Los errores en medicina se calculan que más o menos entre 44 mil y 98 mil muertes anuales están asociadas a errores médicos, obviamente con un costo emocional y económico muy importante.

Fíjense, hace más de 40 años la industria de aeronáutica se adelantó a todos nosotros y en 1960 implantaron un sistema de capacitación de su personal de aviación y vean cómo hay un decremento fundamental en los accidentes aéreos y hasta la fecha -esto es Canadá y Estados Unidos- han mantenido el nivel de eficiencia gracias a la sistematización de la capacitación de su personal.

Esto en medicina lo hemos aprendido un poco tarde pero ya lo tenemos en algunas áreas. Por ejemplo, tenemos un Centro de Desarrollo de Destrezas Médicas, la Escuela de Enfermería, un Área de Cirugía Experimental y Educa-ción Continua precisamente para eso; este es el área que hace cuatro años se inauguró, que ha tenido un gran éxito y es el desarrollo de destrezas, como lo vamos a ver. Este no crean que es un humano, es un maniquí inteligente en donde se puede manipular igual que los aviadores pueden tener un siste-ma de simulación, nosotros tenemos un sistema de simulación en este tipo de cosas. En Cirugía Experimental, obviamente tenemos un gran campo en donde se pueden llevar a cabo y desarrollar las destrezas.

En Enfermería, fundamentalmente en el control de infecciones nosocomia-les -que se llama Educar- tenemos diplomados en las enfermeras, control de infecciones, terapia intravenosa que esto ha sido de gran éxito como lo van a ver y un curso anual de Prevención de Complicaciones asociadas a Terapia Intravenosa, que van a ver por qué es importante.

En el instituto hemos tratado de digitalizar el sistema, todo Rayos X actual-mente está digitalizado y lo que hemos puesto es que casi las patologías se pueden integrar con Rayos X, laboratorio y endoscopia. Estamos en proceso, pero esto es otra parte que puede evitar los errores médicos porque puede uno tener en una computadora toda la información necesaria para esto.

Por ejemplo, este es un simulador para vías respiratorias, estos son si-muladores que se llaman “por inmersión”; figúrense que ustedes lo están haciendo en un paciente, el sujeto que está en estudio hace el procedimiento, lo califica la máquina y cada error que comete lo va haciendo. Por ejemplo, esto lo estamos usando en todos los residentes, el año pasado dimos una capacitación a 600 médicos, enfermeras y paramédicos para primeros auxilios y para resucitación.

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Estos elementos realmente han sido muy importantes, los cursos prác-ticamente están llenos, esto es por ejemplo para urología, yo soy urólogo. ¿Cómo se hacen las cosas percutáneas?, y lo tiene uno en tercera dimensión, cuánto se está haciendo de radiación para el paciente y para la gente que lo esta haciendo. Estos simuladores realmente es la medicina actual.

Y aquí tenemos otro estudio que hizo Alejandro Macías de las infecciones, fíjense. En el 2006 tuvimos una epidemia de pseudomona y realmente fue muy difícil, hasta que se detectó que esto se producía por las inyecciones que se daban a los catéteres de las infusiones intravenosas; una cosa muy simple, pero si no se diagnostica y no se detecta, es muy difícil evitarlo. Y a través del tiempo vean lo que ha sucedido, ha habido un decremento substancial en las infecciones por esta vía. Lo ideal es tener un laboratorio en donde la farmacia haga las soluciones en una central, eso cuesta muy caro; lo que nosotros hicimos fue entrenar a las enfermeras y médicos, cómo se deberían aplicar las soluciones y con esto abatimos substancialmente las infecciones y las bacterias.

Aquí se puede ver, si uno implanta las cosas para evitar las infecciones hospitalarias, puede variar desde un 10 a un 80% la disminución de las com-plicaciones. Una cosa tan simple, por ejemplo, como lavarse las manos. Esto es algo que se perdió en el siglo pasado, es increíble, pero ahora es algo man-datorio en el instituto, que cada vez que se va a ver un paciente, no se puede pasar al siguiente si no se lavan las manos; se ha visto que las infecciones se transmiten fundamentalmente por el personal médico y de enfermería.

Vean que importante ha sido todo lo que se ha implementado; esta es la tasa de bacteremia primaria que tuvimos en el 2007, en 2008 tenemos cero; y estos son los estándares internacionales, así que estamos muy adecuados en cuanto los estándares internacionales, porque hay que compararnos con alguien -eso es importante-, además de compararnos con nosotros mismos, lo que pasó en 2007 y 2008, hemos abatido todas las complicaciones rela-cionadas con prevención.

Igual tenemos monitorizados todos los pisos: cirugía, terapia intensiva, etc., y analizamos por sector lo que está sucediendo para hacer las modifi-caciones.

Se sacaron las conclusiones de que la contaminación de infusiones existe en muchos lugares en la república. Yo no sé si ustedes se acuerdan hace muchos años, que hubo muertes en niños recién nacidos y lo que se detectó fue esto. Se puede evitar bacteremias por contaminación checando las infusiones, esto es la primera causa de muerte en México, las bacteremias y la orientación de un programa de control debe de ser a nivel nacional.

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Fíjense, verifique la calidad del agua y promueva higiene de manos. Esto es algo que no se ve, pero si ustedes tienen agua contaminada con la que se lavan no sirve, así que hay que tener cloración del agua, hay que tener la posibilidad de hemocultivos, supervisar la instalación y cuidado de catéteres, vigilar la esterilidad de las infusiones.

Es un sistema complejo que establece grandes retos a la medicina, pero si no hacemos el análisis, no hay manera de modificar estas complicaciones que se pueden evitar de un 10 a 80% de la circunstancias.

Estas no son las únicas áreas que en el instituto se manejan, se manejan en niveles, por ejemplo, hay un grupo de gente que regularmente pasa visita a los pacientes y ha detectado desde las infecciones por catéteres, como la posibilidad de que el paciente esté desarrollando embolias. ¿Por qué? Porque lo ven, lo analizan, lo exploran y estos grupos son de gran utilidad porque pueden prevenir las muertes, pero principalmente, todo lo que es el desastre que se complique un paciente.

Análisis y aprendizaje por mediode resultadosDr. Héctor Aguirre GasDirector de Investigación, CONAMED

Buenos días tengan todos ustedes. Vamos a ver que es lo que hemos encontrado con las quejas médicas en

CONAMED y qué enseñanzas podemos obtener de todo esto. Para empezar, enfocaría a ubicarnos en cuál es la misión de la CONAMED. Fundamentalmente, haciendo referencia a que somos una institución pública que ofrece medios alternos para la solución de controversias derivadas de la atención a la salud, entre usuarios y prestadores. Y además ahora pretendemos promover la pres-tación de servicios de calidad para garantizar la seguridad de los pacientes, mediante procesos que operan bajo estándares internacionales de calidad y nacionales también a través del sistema ISO9000.

Y dentro de los objetivos: Lograr un impacto efectivo en la mejora de la calidad. Y en lo que ahora nos vamos a referir, a orientar a las partes hacia la solución de controversias médicas a través del proceso de arbitraje. Como tercer objetivo, generar una cultura de prevención y seguridad del paciente. Y recibir el aval, en el proceso de atención de inconformidades de la atención médica a través del sistema ISO. Es fundamental, otorgar a las comisiones estatales el apoyo para su creación, desarrollo y fortalecimiento.

Para ubicarnos en el tema de la queja, les propongo el siguiente concepto: “La queja es una inconformidad presentada por el paciente o su representante, en forma verbal o escrita, ante las instancias competentes para: recibirla, atenderla y realizar las acciones pertinentes para resolverla”.

De acuerdo con todo esto, en la Comisión Nacional de Arbitraje Médico se han recibido desde junio de 1996 hasta diciembre del 2007, un total de 182,407 asuntos. De esos asuntos, en un primer nivel de atención -que es el Área de Orientación y Gestión- se resolvieron el 89.89%, es decir, la mayor parte de los asuntos se resolvieron en ese primer nivel de atención. De ahí quedaron -que se constituyeron como quejas- 18,443, que pasaron a un se-gundo nivel de complejidad en la atención, que es el Área de Conciliación. De todos estos 18,443… 8,820 se logró la conciliación, se logró algún convenio, algunas veces mediante el pago de algunas cantidades de dinero. 5,695 no se logró conciliar, el 30%.

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Y algunas, la gente abandonó el proceso y se retiró, se consideró un total de 540 quejas, un 3% que no fueron resueltas. Y de estas quejas un total de 443, fue necesario referirlas al Área de Arbitraje, para que se tomara la de-cisión pertinente y emitir el laudo correspondiente, en el 100% de los casos que fueron atendidos hasta el 2007.

Independientemente de esto, la CONAMED recibe asuntos, expedientes de quejas médicas presentadas en otras instancias del Gobierno Federal, en un total de 4,867 quejas y de las cuales únicamente a diciembre, se tenían 69 en proceso.

Este es el número de quejas que se han presentado en el transcurso de los años, ustedes ven la parte más baja fue en 2002, por 1,172, y se han venido incrementando hasta 2007, que son 1,753; esto no podemos saber si es que la gente se queja más o si es que hay mayor número de problemas.

Por institución, la mayor proporción corresponde al Seguro Social con el 50% de las quejas; el 25% a servicios médicos privados; y un 15% al ISSSTE. En menor proporción, los hospitales federales de la Secretaría de Salud y del Gobierno del D.F.

Estos son los principales motivos de la queja:• Diagnóstico erróneo.• Resultados no satisfactorios, en función de las expectativas de los usua-

rios.• Tratamiento inadecuado.• Diferimiento en el tratamiento quirúrgico.• Tratamiento no satisfactorio.• Secuelas de tratamiento quirúrgico.• Complicaciones post quirúrgicas.• Diferimiento del tratamiento médico.• Técnica quirúrgica inadecuada.• Omisión del diagnóstico.• Accidentes e incidentes.• Diagnóstico inoportuno.• Secuelas de tratamiento• Complicaciones quirúrgicas transoperatorias.• Efectos sobre la salud de la madre.• Otros.Esto es lo que se ha obtenido del análisis de las quejas que hemos recibido.

¿Qué es lo que pretenden las personas que se quejan? Aquí están en nú-mero y en porciento. La mayor parte piden que se les reintegren los gastos erogados por atención particular, principalmente cuando fueron personas que debieron haber sido atendidas en el sector público, tuvieron que recurrir al sector privado y demandan el reintegro de la cantidad erogada.

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Un 40%, piden una indemnización por los daños sufridos, que vamos a ver más adelante cuáles fueron. Algunos reclaman que se les de un tratamiento especializado, daños y perjuicios y a veces se resuelve con una explicación sufi-cientemente especializada.

¿Cuánto le costó a la gente que tuvieron que pagar a través del proceso de conciliación? 2,000 de las quejas que fueron resueltas en esta forma, sobre un total de 3,054; 2,960 a través de conciliación. Esto generó un gasto de 49 millones, pero el gasto por caso fue nada más de 16,000 pesos, que hubo que erogar para conciliar esa queja.

Ya en Arbitraje, que fue un número menor de quejas, hubo que gastar una cantidad global menor, pero la erogación por queja fue de 38,000 pesos. En promedio fueron 17,000 pesos por caso, lo que fue necesario erogar para lograr esto.

¿Cuáles fueron las principales pretensiones? Pues aquí están en función de la pretensión, cuánto se gastó por caso. Cuando requieren de atención especializada 2,000 pesos nada más; cuando pidieron rembolso de gastos, un promedio de 21,000 pesos; las indemnizaciones sí fueron más costosas, con un total de 96,000 pesos y a veces la condonación del adeudo cuando el tratamiento no fue satisfactorio, por un total de 21,000 pesos por caso.

Ahora bien, en el análisis de estas quejas tengo un trabajo realizado sobre Epidemiologia de la Queja Médica, en la propia Comisión, se encontró que hubo evidencia de mala práctica en el 26% de los casos atendidos en Conci-liación. Cuando pasa a Arbitraje, ya la mala práctica se logró identificar en un 49%, casi la mitad de los casos, aún cuando ustedes recuerdan un número mucho menor; y los dictamenes solicitados por instancias externas, en el 42% de los casos se identificó mala práctica.

¿Cuáles son las especialidades en las que se han presentado mayor mala práctica en el análisis hecho en CONAMED? Fundamentalmente en urgencias médicas, odontología, cirugía general, ginecología y obstetricia. Estos son el número de las quejas presentadas en cada una de estas especialidades.

Pero si analizamos el daño que se produjo a través de la mala práctica -en verde-, cuando no hubo daño físico, la mayor parte de las atenciones en urgencias, en estomatología y alrededor de la mitad en cirugía general no se presentó daño. En verde más oscuro el daño temporal, ustedes lo ven en estas principales especialidades. El daño permanente -en amarillo-, funda-mentalmente en ginecología y en obstetricia, y la muerte principalmente en urgencias médicas, cirugía general, ginecología y obstetricia.

En función de esto, ¿cuál es el análisis que podemos hacer, el aprendizaje que podemos obtener de estas quejas, de la identificación de mala práctica y del daño? ¿Y cuál es la responsabilidad en la que vamos a caer?

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Si nosotros tenemos en cuenta que en una queja médica se puede identi-ficar mala práctica, o sin mala práctica, ya vimos cuáles son las proporciones. Dentro de las que hubo mala práctica, hay algunas en que se identificó daño y otras en las que no se identificó daño; y el daño fue en las diferentes espe-cialidades: temporal, permanente o la muerte. Y dentro de éstas con daño, hay que identificar si hay responsabilidad del médico o si hay responsabilidad institucional y algunas otras en las que no se identificó responsabilidad.

Como podemos establecer un concepto de mala práctica, pues como: “La responsabilidad profesional derivada del ejercicio inadecuado de la práctica médica, por incompetencia, impericia o negligencia”. Eso sería mala práctica.

Los tipos de mala práctica, es la derivada de incompetencia profesional, por no contar con los conocimientos médicos y éticos vigentes, por impericia, cuando no se tienen las habilidades suficientes, falta de experiencia, exceso de confian-za, fatiga, como ya se mencionó aquí por el Dr. Higuera-, cuando se delegan responsabilidades, dicen que lo peor que le puede pasar a un paciente, es ser paciente del director del hospital, que habitualmente lo va a delegar y ese delegado lo va delegar en otro y ya no supimos quién lo atendió. Muchas veces el estrés o el desgaste.

La mala práctica implica responsabilidad profesional porque se omitió la práctica médica requerida para prevenir o evitar un daño, es decir, no se hizo lo necesario para prevenir un evento adverso; o cuando se hizo una práctica médica diferente de la requerida, siendo la requerida, necesaria para la atención al paciente.

Y esto puede -ya como consecuencia de toda esa mala práctica, daño o no daño-, implicar responsabilidad médica, que no es otra cosa que la obligación de reparar o satisfacer por sí o por otro, la consecuencia de un acto médico, una culpa u otra causa legal. Y esto en la práctica médica puede llegar a ser penal. Habitualmente es civil y en un número importante de casos es una responsabilidad administrativa que habitualmente se resuelve en la propia CONAMED.

¿Cuáles son los elementos constitutivos de responsabilidad profesional?• Falta de precaución.• Falta de previsión en el resultado.• Cuando había obligación de realizar una conducta diferente a la que se

realizó.• Y cuando existe daño, relación causal entre el acto y el resultado.

En una diapositiva proporcionada por el Lic. Jesús Antonio Zavala, se pue-de esquematizar esto muy bien. Hay que establecer la relación de causa, es imprescindible para la correcta apreciación de las consecuencias legales de un acto médico, para saber si un acto médico va a tener consecuencias hay que establecer la base. Es decir tenemos un daño, un evento adverso que es

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un daño producido como consecuencia de la atención médica. Puede tener o no tener relevancia jurídica ese daño; si ese daño es consecuencia inmediata y directa del incumplimiento de una obligación, ese daño tiene relevancia jurídica; si el daño se produjo por sí mismo, no depende de la voluntad sino de la naturaleza de la enfermedad, no hay relevancia jurídica porque no hay relación de causalidad.

¿Cuáles son las condiciones que son excluyentes de responsabilidad? Cuando el daño es atribuible a la idiosincrasia del paciente, a incidentes o a accidentes, sobre todo si éstos no son previsibles. Excluyen la responsabilidad cuando el efecto adverso es imputable al procedimiento del cual el usuario asumió el riesgo, es decir, se le informó al paciente; hubo un consentimiento informado y el riesgo generó un daño y un evento adverso que era esperable, pero que en un determinado momento no se pudo evitar como consecuencia del propio procedimiento de la enfermedad; o en aquellos casos en que se actuó para proteger la vida o la integridad corporal, esto puede excluir de la responsabilidad

Sin embargo, también hay responsabilidad institucional que ya no es imputable al médico, cuando el daño se produjo por desabasto de insumos o insumos inapropiados, equipamiento insuficiente o con funcionamiento in-adecuado, personal médico insuficiente, suplencia de personal sin la suficiente capacitación y un servicio de enfermería insuficiente o no calificado.

Como conclusiones, la práctica médica puede evidenciar mala práctica. La mala práctica médica puede generar daño para el paciente y responsabilidad para el médico; el daño puede ser temporal, permanente o puede ocasionar la muerte del paciente, y la responsabilidad para el médico puede ser penal, civil o administrativa. Y concluir diciendo que la CONAMED ofrece medios alternos para la solución de conflictos en la relación médico-paciente.

Factores de riesgo en enfermeríaLic. Severino Rubio DomínguezDirector de la Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia Universidad Nacional Autónoma de México

Gracias. Muy buenos días. Debo agradecer primero la invitación que atentamente me han hecho,

el Señor Comisionado Nacional de Arbitraje Médico y su equipo de trabajo, muy especialmente agradecer al Dr. Hernández Torres, el seguimiento que ha hecho para nuestra participación en este Simposio y también hago propicia la circunstancia para saludar a quienes nos siguen desde los diversos lugares, los diversos nodos que están conectados desde Internet, particularmente nuestra escuela en este momento.

Muy buenos días.

Ya las presentaciones que se han hecho, nos han permitido elaborar algunos elementos del contexto de la importancia que tiene enfermería en esta pre-ocupación que hay acerca de la mala práctica y cómo evitar las circunstancias de riesgo para que ésta se desarrolle.

Debo decir que nuestra escuela es el Centro Colaborador de la Organiza-ción Panamericana de la Salud y que desde 2004, por compromiso también y recomendación del propio Consejo Internacional de Enfermeras, nos hemos incorporado a la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente y en estos programas de trabajo nos hemos comprometido a hacer estudios acerca de los errores, la naturaleza del error o la equivocación o la mala práctica que ocurre en enfermería, con el propósito sí de contribuir a que se pueda prevenir la presencia de eventos adversos. Participamos con la Comisión Permanente de Enfermería en el seguimiento de los tres indicadores que inicialmente se han establecido en la Secretaría de Salud para monitorear la mejora del cuidado de enfermería, estos son: • Trato Digno• Ministración de medicamentos• Venoclisis

Que son los que inicialmente han preocupado, sin embargo hay que hacer mucho más. Sin duda el trabajar sobre factores de riesgo nos va a permitir el reconocer que para la mala práctica de enfermería existirán la fuerza de

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asociación de muchos factores -como aquí ya se han mencionado- que in-fluyen en el éxito, diagnóstico y terapéutico de la actividad de los servicios; sin duda, también la satisfacción del paciente y la imagen y prestigio de la Institución. Con CONAMED hemos encontrado un espléndido espacio para estos efectos de poder realizar algunos estudios que nos permiten identificar los factores para la mala práctica de enfermería; qué tanto la mala práctica en enfermería está influyendo también, o la circunstancia de errores o de condiciones desfavorables para la práctica de enfermería en el resultado de la atención médica y de la actividad institucional de los servicios de salud.

Estamos actualmente participando en la operación de estas diez acciones básicas, que se están implementando en nuestro sistema de salud, donde como pueden ver, en su gran mayoría directamente en 8 de 10, hay respon-sabilidades directas de la participación de enfermería y en este caso, nuestra preocupación está centrada mucho en lo que corresponde al factor humano -lo que esta aquí en el número 8-los factores humanos, el factor humano, la calidad del trabajo de enfermería, la idoneidad del personal de enfermería para respaldar la calidad de la práctica de los servicios.

Voy a decir que dentro de los factores de riesgo para la mala práctica, además de reconocer que la enfermería se ha hecho más compleja, cada vez más especializada, se ha requerido de asegurar una formación rigurosa, con la incorporación de un contingente de enfermeras hacia la educación de nivel superior, incluso especializándose ya en quince ramas en el posgrado, enfermeras que están incursionando a formarse en nivel de maestría, incluso ya algunas en niveles de doctorado.

La enfermería, en efecto, sí es cada vez más compleja, la entendemos en su justa dimensión y también el desarrollo tecnológico, que sin duda, también influye a mayor exigencia de las habilidades y las destrezas y la pericia en la aplicación de la tecnología. Pero también nos enfrentamos en este contexto, a usuarios más exigentes, mejor informados de sus derechos, lo que desarrolla también una precondición de atención y de relaciones de conflicto ante el propio personal de enfermería y el personal de enfermería para con el personal de los diversos frentes de la dinámica de los servicios en las instituciones.

Pero hay que destacar que hay un déficit de enfermeras, muy importante, no sólo es una preocupación mundial, es una preocupación en nuestro país. Pero también encontramos una falta de planificación y una carencia de pro-gramas académicos de calidad, que es el que voy a destacar.

Nos preocupa en consecuencia que como factor de riesgo, y que poco se ha tomado en cuenta, las circunstancias de nuestro país, sea la incorporación de un gran número de enfermeras de bajo perfil en instituciones de salud, en servicios de atención primaria y en agencias de empleo en el hogar. Por ello

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hemos coincidido con el señor Secretario, en desarrollar estudios al respecto y de acciones al respecto, solo que aquí nos invitaron a hablar de los factores de riesgo y no de lo que estamos haciendo ya en materia de búsqueda de soluciones.

En efecto, la formación académica insuficiente o deficiente en el caso de la enfermería, nos genera personal profesional que después, incluso tiene enormes dificultades para absorber la capacitación, la actualización, pero mucho más para identificar y reconocer la complejidad de su trabajo.

Hay algún referente que es importante que ustedes tengan. En nuestro país hay hasta hoy en la mañana, 591 Escuelas de Enfermería -y digo hasta hoy en la mañana porque no es que funden otras, que nos aparece alguna más-, ahora que estamos haciendo la revisión de los planes académicos y para dar el dictamen de suficiencia a los programas académicos, pero en este sentido la acreditación viene avanzando en los últimos cinco años, apenas se está estableciendo y solo hemos dictaminado favorablemente a 25 escuelas de enseñanza de nivel técnico y de licenciatura solamente 34 de las 104 que están funcionando en nuestro país. Creo que es urgente, establecer el índice de enfermeras profesionales y de especialistas para la certificación de hospi-tales y ya tenemos propuestas en la materia.

Aquí hay una idea muy clara de cómo ha venido creciendo el caso de la Dirección General de Educación Tecnológica Industrial, que imparte el pro-grama académico de bachillerato con enfermería que representa apenas el 38% de los créditos que antes se ofrecían en formación académica a la carrera de nivel técnico de los sistemas universitarios, que ésta prácticamente se ha desaparecido. Hacia el 2004 ya la matricula había crecido a 10,189 estudian-tes, actualmente está alrededor de 14,000 de algo más de 340 dependencias que imparten la carrera de enfermería con bachillerato bivalente; y en el caso de DGETI, encontramos que hay un bajo número de titulados, hay un gran número de egresados, solamente se titulan entre el 29, 21 y 25 por ciento por generación, pero lo que nos preocupa es este gran contingente de enfermeras -que ahí lo ven ustedes en la barra azul- que no alcanza el título y cédula profesional, pero que está ingresando a la vida del trabajo.

El caso de CONALEP, también es un gran número el que ha crecido. Tiene 46 planteles impartiendo la carrera de enfermería, pero tiene una enorme población escolar, y también ya una gran cantidad de enfermeras que sí obtie-nen su titulo, pero que después ya no pueden seguir creciendo verticalmente, tanto que no se reconoce la calidad de su programa académico.

En efecto, factores de riesgo es después la dificultad y la falta de par-ticipación de la enfermería en la actualización profesional; la deficiente participación también en la capacitación y creo yo que, como circunstancia

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de riesgo, es el que no hemos avanzado como queremos en materia de certifi-cación profesional. Apenas estamos haciendo las primeras convocatorias para certificar a las enfermeras profesionales, en el convenio con CENEVAL, ya se ha obtenido la idoneidad del procedimiento para la certificación y esperamos contribuir a reconocer e identificar a enfermeras con perfil de excelencia.

Aquí vemos en esta lámina, son las enfermeras de las cuales extrañamos en los servicios, son enfermeras especialistas de postécnico, que con una for-mación técnica muy rigurosa, egresaban de las instituciones educativas y que son actualmente el eje por mucho de la dinámica de los servicios. Actualmente las generaciones que se forman en las universidades no son suficientes para sustituir a la gran cantidad de enfermeras que están dejando la actividad o la gran cantidad de plazas de trabajo que están apareciendo; actualmente hay alrededor de 240 mil plazas de trabajo, pero encontramos la falta de personal, el ausentismo, los sistemas de contratación, las prestaciones que se tienen en los servicios en las instituciones públicas, en las instituciones privadas, poco favorecen la responsabilidad y el compromiso profesional y con ello se beneficia el multiempleo, se genera la fatiga, todos estos estudios ahora que dan cuenta de que son causa de errores y de mala práctica.

Pero también, no hemos cambiado la organización y el como se presta el servicio de enfermería; seguimos trabajando como en los 50s, con la dinámica en organización en pirámide, la jefe de servicio, la supervisora, la enfermera general, la auxiliar de enfermería y tenemos que buscar nuevas formas de trabajo y hay que estudiar, cómo se está innovando en otras instituciones, en otros países acerca de la organización en la práctica del cuidado.

Aquí seguimos con mucho logro la rutina por trabajar, por funciones, por eso hay conflictos o circunstancias de riesgos en los enlaces de turno, hay enfermeras que tienen que estar corriendo rápidamente o pasándole la solu-ción parenteral, para entregar la solución a como está señalado cuando ya se les atrasa. En fin, hay estas rutinas de cómo se entrega el servicio, cómo se hace el enlace de turno. Hay carencia de personal en los turnos nocturnos, en los turnos vespertinos, cosa que se está cubriendo ahora, por cierto, con pasantes de esta formación de bachillerato bivalente.

También, la carencia de mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos, la falta de equipo y material también a veces es escaso y a veces también inadecuado, pues son una circunstancia de riesgo; pero también quisiera destacar esto que en otros países ya se ha resuelto, que nosotros lo tenemos todavía como iniciativa: la limitada responsabilidad que tiene el profesional de enfermería en materia de prescripción y de aplicación de medicamentos, es decir, una falta de regulación.

En España, nuestros pares acaban de publicar que se autorizó ya con la orden ministerial correspondiente la prescripción de enfermería en los ser-

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vicios públicos y se define bien la atribución que tiene en la aplicación de medicamentos y en la utilización de medicamentos con una lista específica, en la cual es importante que se identifique la responsabilidad del profesional de enfermería. En hospitales privados es frecuente que el médico tratante le hable a la enfermera, le diga hay que aplicar tal o cual medicación, pero no hay un procedimiento formalizado, reglamentado, regulado para quién es la enfermera que puede recibir esta indicación.

Hace falta también, y creo que es una situación de riesgo, la investigación. La falta de investigación y análisis sobre las quejas, sobre los eventos adver-sos, sobre la mala práctica de enfermería y la falta de investigación sobre el impacto que tienen los factores de riesgo en la mala práctica de enfermería y la influencia que tiene ésta en los eventos adversos que ocurren en el sistema de salud.

En México, el déficit de enfermeras está calculado, nos hacen falta para los próximos quince años para estar en un nivel medio recomendado por la Organización Mundial de la Salud, 361,000 enfermeras, solo nos harían falta para los próximos años para alcanzar un nivel medio o un nivel alto, alrededor de 634,000 si pensamos en sustituir mejor a quienes tienen la actividad auxiliar.

Pero para tener una mayor seguridad en la población con seguridad social, este sería el número y para la población abierta sería unos 345 mil, este es un estudio que se hizo recientemente con la Organización Panamericana de la Salud, para identificar la importancia que tiene esta carencia a futuro que vamos a tener de enfermeras, sobre todo cuando también se tiene la expectativa cada vez más frecuente en las nuevas generaciones, de emigrar a otros países a la práctica de nuestra profesión.

Estamos haciendo estudios con Linda Aiken, quien el Consejo Internacio-nal de Enfermería ha recomendado como, quien ya tiene una trayectoria de más de veinte años en hacer estudios en relación al coeficiente paciente-en-fermera y su relación con el nivel de bornout y su relación a su vez, con los indicadores de calidad empleado. Tenemos un equipo de nuestra escuela que está trabajando ya con ella. Así como también otros estudios que muestran la relación entre la posibilidad y ocurrencia de lesiones y errores en enfermería por la tensión laboral, por la dotación insuficiente de personal y así también, por la presencia de personal interino en algunos servicios.

Otros estudios que relacionan la mortalidad de pacientes con dotación de enfermeras, su número, formación, su calificación, su cualificación y las “instituciones imán”, que retienen también enfermeras porque tienen condiciones de trabajo y flexibilización en sus condiciones de trabajo para retenerlas en la práctica profesional.

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Debo decir que Linda Aiken es una enfermera de Pensilvania, es la enfermera que más tiene subvenciones, patrocinios para hacer estudios de enfermería en Estados Unidos y hemos establecido una excelente relación para trabajar en la Unidad de Investigación en CONAMED, en hacer estudios multicéntricos o participar en los estudios multicéntricos que está recomendando el Consejo Internacional de Enfermeras acerca de estos temas.

No fue en vano que el Consejo Internacional de Enfermeras, el 12 de mayo de 2006, -el día de la enfermera, es cuando se celebra el nacimiento de Flo-rencia Nightingale-, que se haga la recomendación de esfuerzos en todos los países para asegurar personal fiable porque esto es lo que salva vidas. Y también el participar enfermería en el desarrollo de entornos favorables, el lugar de trabajo de calidad para una atención de calidad y promover la incorporación de enfermeras más idóneas en la práctica de enfermería.

Se está haciendo una campaña muy importante en la Secretaría de Salud para favorecer las medidas de seguridad para los pacientes; en todos los fascículos que se han producido, identificamos que la enfermería tiene una enorme responsabilidad y creo que con los estudios que estamos por realizar en CONAMED, podremos ofrecer también pronto resultados que orienten innovaciones y que orienten medidas de prevención o de contención, o que puedan atenuar los riesgos a los que hemos hecho referencia, que afectan la mala práctica de la enfermería y ésta a su vez, la práctica médica institu-cional.

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Conferencia Magistral

Mala práctica en pediatría

Dr. Romeo S. Rodríguez Suárez

Coordinador de Asesores del C. Secretario de Salud

Buenos días a todos.

El día de hoy vamos a hablar acerca de la mala práctica en pediatría. La conferencia tiene algunos aspectos convencionales y otros no tan conven-cionales, por ejemplo donde les preguntaré a los expertos de CONAMED, al público y a los que nos ven fuera de este ámbito: ¿qué piensan de lo que vamos a decir?

El tema desde luego es “Mala práctica en pediatría” por lo cual vamos a hacer referencia a los casos de mala práctica. Y aquí tenemos que reflexionar sobre ¿Cuáles son las especialidades “que más se distinguen” por tener problemas de efectos adversos, que a veces terminan en muerte, que a veces terminan en daño permanente?

Vean ustedes, quizás podríamos decir que estas se clasifican en razón de la urgencia debido a que urgencias médicas es el campeón, pero odontología, cirugía general, ginecología y obstetricia también aparecen aquí. Y menciono a ginecología y obstetricia porque son las más ligadas a la pediatría.

Por ejemplo: En los Estados Unidos la mala práctica aparecería ligada a la pediatría, ginecología y obstetricia, porque cualquier cosa que le pase al bebé, que no camine a tiempo, que no hable a tiempo, que no escuche bien, etc, al analizar el caso se van a meses o años atrás cuando el obstetra los atendió y esto definitivamente ocasiona una demanda. De hecho, hace como 10 ó 15 años, muchísimos obstetras se estaban retirando de su profesión porque no podían simplemente copar con las demandas de cualquier cosa que le pasara al niño. Aunque el papá y la mamá no tuvieran una inteligencia muy adecuada, pues lo querían medio genio y terminaba en esto.

La Pediatría para nuestra fortuna aparece en último lugar en cuanto a las demandas y esto pudiera ser ligado, como vamos a hablar más tarde, a que el pediatra no habla con el niño, habla con la mamá o con el papá o con los tutores. Entonces de ahí, que aunque él no quiera, se establece una comu-nicación que es clave, la comunicación como seguramente lo han de haber dicho en varias veces en este Simposium, es clave para poder realmente tener una relación médico-paciente que conduzca a un feliz término en cualquier cosa.

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Ahora, ¿cuáles son las demandas en pediatría comparados con los Estados Unidos? Bueno, son la mitad de las demandas que tienen por la práctica en la población adulta, es la octava especialidad con mayor número de deman-das, es decir, realmente está bajo. El riesgo de ser demandado es ahora el doble que 10 años antes y es posible que el riesgo de ser demandado para un pediatra sea ahorita una demanda cada 5 o 6 años.

Ahora, ¿de qué se quejan?, ¿cuál es la mala práctica y el motivo de la que-ja? Bueno, principalmente se quejan de diagnóstico y tratamiento, dentro de estros encontramos tratamientos quirúrgicos, en esta parte se concentra muchísimo de la mala práctica y de las quejas.

Causas, ¿cuáles son las causas de demanda de la práctica pediátrica en los Estados Unidos? Bueno, 30% se deben a errores de diagnóstico, los cuales ven en la gráfica anterior; como podría ser la “actuación defectuosa” al resucitar un bebé, recuerden ustedes que cuando un bebé nace con asfixia, estamos hablando de segundos primordiales de reacción. Cada segundo se están fun-diendo neuronas, no digamos cada minuto; entonces la actuación tiene que ser rápida, expedita y tiene que ser implementada con gran habilidad para poder oxigenar a ese bebé; de lo contrario, será un bebé que va a llegar mal para lo que debe llegar posteriormente 6 años después, que es el primer año de la primaria y luego nos quejamos de que los bebés no aprenden.

Por eso, cuando estábamos en el Hospital Infantil de México, realizamos un Curso de la Academia Americana de Pediatría que terminó entrenando a más de 10 mil pediatras en la República Mexicana, solo para saber resucitar bien; olvídense ya de la perillita esa que andaban ahí… eso ya se acabó, si el niño está azul ¡cuidado, cada segundo cuenta!

Aquí hago un intermedio, porque en la diapositiva anterior hablaba de mantener una estrecha comunicación, la frase “estrecha comunicación” se encuentra en negro en la diapositiva, pueden ponerla en rojo, en mayús-culas, etc, la comunicación es la clave. Una cosa que me enseñaron en mi entrenamiento es: si tienes una muy buena comunicación va a estar más difícil que te demanden. Lo que pasa es que la comunicación realmente es un artículo de lujo.

Volvamos a esta gráfica que les pasé, urgencias médicas, odontología, cirugía general. Aquí en odontología y cirugía general, les voy a poner ejem-plos de comunicación defectuosa, particularmente conmigo. Primero, voy al dentista, a un dentista aquí en México muy recomendado, porque van a decir. “bueno, ¿por qué el Dr. Romeo Rodríguez terminó siendo malinchista yéndose a los Estados Unidos para sacarse las muelas del juicio? Que falta de juicio”. Bueno, fui a un dentista, a una endodoncia, tardaba mucho y tardaba mucho. “-Oiga, está tardando usted mucho, lleva varios días”-. -“Bueno, es que realmente se me quedó la aguja de la endodoncia y la ando buscando.

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Pero no se preocupe, lo voy a mandar con un experto que estudió en UCLA (Universidad de California de los Ángeles)”-. ¡Ah, pues sonaba bien! En Ejér-cito Nacional, ya fui con él.

-“Oiga, se está usted tardando mucho”-. -“Bueno, es que realmente no le dejó una, le dejó dos, dos agujas”.

Entonces voy con el dentista original y dice: -“No, no, no, ese bandido dice que dos (que era su compañero de referencia), nada más le dejé una, aquí está la radiografía”.- Entonces el experto, había dejado la segunda. Entonces, hice una expresión así como de… ¡Váyanse mucho…! y me fui a sacar las muelas del juicio a la Universidad de Texas.

Ahora, comentaba yo también de un evento quirúrgico, porque ahí sí, no es que fuera a Los Ángeles porque aquí en México todavía no se hacía una operación laparoscópica que necesitaba, entonces fui a Los Ángeles. Lo que voy a leer aquí tarda unos 5 segundos, ¿sí? Está en inglés y está en español, porque luego Javier no capta el inglés, y es el jefe de anestesia, ya para pasar yo a la sala de cirugía. -“¿Conoce usted los riesgos de la anestesia? Paciente Romeo Rodríguez: -“Sí, los conozco”. -“Firme aquí”. Ya no lo volví a ver, son 5 segundos. Esa fue la comunicación que tuvo el jefe de anestesia.

En Texas estuvo mejor, ya para la parte dental, me entregaron una hoja sin hablar: -“Léala y si está de acuerdo, fírmela y si ya una vez la firma, ya pasa usted a que le quitemos las muelas del juicio”. O sea, realmente nadie me preguntó a qué equipo de futbol americano le iba, si estaba yo de acuerdo con Germán en los equipos de futbol, nada, cero. O sea, esta simplemente mal, ¿no?

Entonces los puntos importantes aquí son: comunicación con el paciente; dar especial atención a la vigilancia y control del niño sano. Recuerden ustedes que el pediatra lo que hace es detectar desviaciones del crecimiento y desarrollo, si no las detecta a tiempo no influirá en su corrección, si no influye en su corrección obviamente va a ser posiblemente más demandado. Asegurar una valoración neonatal integral; efectuar diagnósticos y tratamientos oportunos; detectar oportu-namente las urgencias médico quirúrgicas; detectar y tratar al paciente con urgencias respiratorias y/o enfermedades diarreicas son puntos calve en esta actividad.

Este decálogo fue hecho junto con CONAMED por asociaciones pediátricas mexicanas. Ahora ven ustedes aquí donde dice paciente con urgencias respi-ratorias, enfermedades diarreicas; debemos mencionar que si se trata de un rotavirus, ése mata en horas, se deshidrata por diarrea y vómito de modo que si no lo detectan, si no lo tratan oportunamente el niño puede morir o tener complicaciones graves.

Aquí les señalo muy rápidamente lo que decían del lavado de manos y como las tasas nosocomiales que estaban en el 2003 en 5.80 comienzan a subir en un hospital pediátrico y ahorita andan como en 10% de egresos. La siguiente es más o menos parecida.

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¿Qué es lo que piden en Estados Unidos? Aquí pueden ver una encuesta de más de 2,400 hospitales, cada uno aportando 300 respuestas de cada hospital, 300 por hospital. ¿Qué opinas de la comunicación con los médicos? ¿Qué opinas de la comunicación con las enfermeras? Me salto hasta acá, buena comunicación relacionada con medicamentos. Hay tres barras de comunica-ción: buenos servicios de enfermería, control adecuado del dolor, cuarto sin ruido, cuartos limpios, buena información. Es nada más para que veamos como perciben ellos lo que debe ser un buen cuidado médico y como evitar, si no se tiene, una demanda. Aquí es como contestaron siempre, la buena comunicación con los médicos en estos hospitales, casi el 80%, con las enfermeras el 78%, etc. Buena comunicación relacionada con medicamentos, ya se va como al 65%, me refiero que siempre hubo buena comunicación y buena comunicación al darse de alta.

En realidad, en muchos hospitales infantiles y seguramente en hospitales de adultos no se toma el suficiente tiempo para la buena información al darse de alta; el paciente rebota, vuelve con su enfermedad o peor y el médico lo regaña o la regaña a la mamá porque no hizo lo que él le dijo y no le dijo nada.

Cuando hicimos un estudio, que fue el trabajo de ingreso de mi parte a la Academia Nacional de Medicina en el ‘83, el estudio se llamaba “¿Cuánto saben los padres de su hijo hospitalizado?”.¿Y saben? El 22% del ideal. 22 % y uno tiende o por lo menos los residentes, los médicos, a pensar que las mamás no van a entender, que no son dignas de que uno les preste atención y se siente a explicarle realmente las cosas para que después no venga su hijo con un problema mayor. Cuando tomamos un grupo de madres y les dimos una atención especial, -especial es nada más comunicarse con ellas-, las poníamos en el aula, pacientes con diabetes, niñitos con leucemias o con algún tipo de cáncer y otras enfermedades y una serie de preguntas durante una hora o dos horas, hasta que la mamá quedaba bien en etiología, en diagnóstico, en tratamiento, en pronóstico. Y dejamos a un grupo control con lo que uno le informaba en el Hospital Infantil de México normalmente. Bueno, estas subieron al 85% en conocimientos en una prueba posterior y las otras en control, subieron de 22 al 30% después de un X periodo de estancia.

Entonces las mamas sí entienden y luego dicen: “es que no habla bien español, ella habla dos idiomas, habla su dialecto, su lengua y habla además español”. Entonces eso se ha ido modificando porque es cierto que había un gran desprecio, una gran altanería, una gran soberbia de los médicos para “bajarse” a comunicarse con los pacientes. Es decir, se siente como degradado, como si estuviera a la mamá, haciéndole a la mamá o al papá un gran favor de decirle que tenia su hijo. Bueno, esto se ha ido modificando.

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Ahora aquí le pongo la CONAMED y sus posibles atribuciones futuras en el área de prevención. Errores por omisión, no errores de CONAMED; en el futuro te-nemos que ver si un médico puede ser demandado o puede llegar una queja a CONAMED, diciendo: -“Oiga, este médico no me comunicó lo que yo sé que ya está en el ámbito médico como lo más moderno”.

Aquí quiero señalar varias cosas. Uno, en esta gráfica se observan estas barras, son de mortalidad infantil desde 1980 hasta el 2006 y estas que están en amarillo, son lo que la Secretaría de Salud ha pensado que ha influido en esta baja en la mortalidad, cuando se introduce la Hidratación oral -aquí está por 1983, 1984- Campañas Nacionales, Vacunación Universal, Semanas Nacionales de Salud, la Vacuna triple viral sarampión-rubeola-papera, la Va-cuna pentavalente -que ahorita vamos a hablar de ella-, Arranque parejo en la vida, etc.

Cuando estaba yo en la Dirección del Centro Nacional para la Infancia y la Adolescencia, que ve todo lo de vacunas, se introdujo la vacuna de influenza y se empezó la vacuna de rotavirus y vacuna de neumococo para niños, en poblaciones con índice más bajo, de más bajo desarrollo. Y luego aquí, ahora en los últimos 2 años ya está el Seguro Médico para una nueva generación; la posición del bebé al dormir, la vacuna de neumococo universal, rotavirus universal y una nueva pentavalente.

Ahora bien, dice: -“¿Oiga y qué tiene que ver esto con la queja médica? Bueno, lo que yo les quiero decir a ustedes es que aquí dice “la posición del bebé al dormir”. Si uno pone el bebé a dormir boca abajo, tiene 300% más posibilidades de fallecer por muerte de cuna; la mamá lo acuesta sano y el bebé amanece muerto. Entonces la posición ideal en 50 países que ya la tie-nen, como una cosa fundamental es boca arriba. -“Ah, es que va regurgitar”. -“No, ya se comprobó que no se regurgita”. -“Es que va a aspirar”. “No, no, no aspira”, no va a aspirar más que si estuviera acostado en cualquier posición. Pero sí se puede morir más veces, más oportunidad de morir si se le acuesta boca abajo que boca arriba.

Entonces, aquí pregunto: Y si lo acuesta entonces y no le digo a la mamá que la posición del bebé debe ser boca arriba y amanece el bebito muerto por muerte de cuna, ¿cómo vamos a abordar esto? O sea, ¿con quién se va quejar la mamá? Si el conocimiento ya está, ¿por qué no lo hemos adoptado? Por qué el pediatra no le tiene que decir a cada mamá y si no se lo dice, que su bebé debe acostarse boca arriba, ¿está incurriendo entonces en un error de “prescripción médica”? ¿Qué hacemos aquí, eh? Por eso lo estoy poniendo.

Vean aquí, vamos a ir un poquito a la lecha materna. Casi 14% de la morta-lidad infantil en América Latina, son 52,000 bebitos que fallecen anualmente, se pudieron evitar por la lactancia materna exclusiva durante los primeros

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6 meses de la vida. Bueno, muy rápidamente, el riesgo relativo de tener un episodio de diarrea es 14 veces mayor con alimentación mixta y 50 veces mayor con fórmula; y los bebitos mexicanos se morían por diarrea y todavía se mueren como 1,800. La prevalencia de desnutrición es 10 veces mayor en niños alimentados con fórmula; la mortalidad 3 veces mayor si se toma fórmula; la frecuencia de enfermedades respiratorias 5 veces menor en niños amantados, menor meningitis, menores alergias. Riesgo relativo de morir en niños no alimentados con leche materna: 6 veces más si el bebito tiene menos de 2 meses, cuatro veces más si tiene 2 a 3 meses, etc., etc. Vean ustedes la gran diferencia que hay.

Entonces el resumen aquí, es que un bebé alimentado al seno materno tiene menos de todo esto, pero además, ahorita el problema mayúsculo que tiene este país es que diabetes es la primera gran causa de mortalidad, primera causa de amputaciones, primera causa de ceguera; obesidad, la nueva epidemia de los mexicanos. Pero además favorece el vínculo madre e hijo, favorece el desarrollo mental e intelectual, en los prematuros tienen mejores puntuaciones en pruebas de inteligencia y en niños a término, niños alimentados al seno materno, 6 puntos más de inteligencia, ¿eh? Entonces ya tenemos beneficios aquí.

Pero la mujer que amamanta a su hijo reduce hemorragia, reduce riesgo de cáncer de mama, de ovario, protege a la mujer contra osteoporosis. Bueno y luego hay los riesgos como el que ocurrió en China cuando se alimenta aun bebé con fórmula, hubo más de 50,000 bebés intoxicados por ingerir leche contaminada con una proteína, porque decían: “mira, para que yo te meta tu leche -decía “riesgos sanitarios de China”-, tiene que tener este nivel de proteína”; “pero híjole.. pues es que me cuesta muy cara la proteína, entonces mejor le pongo melamina”, que finalmente obstruyo los riñones y muchos niños, decenas de niños murieron -esto es apenas hace unos meses- con insuficiencia renal.

Ahora, ¿por qué les digo todo esto? La pregunta es: los bebés… ¿constituye una mala práctica de estos fabricantes? Las fórmulas infantiles son extraor-dinariamente buenas, son leches realmente con un alto valor nutricional, no tengo la menor duda. Pero los primeros 6 meses debe ser alimentación en forma exclusiva al seno materno por todo lo que dijimos. Entonces mi pre-gunta es, como dice aquí: “¿formulas y errores de prescripción, el desalentar la alimentación al seno materno con promociones de sus productos poco éticas constituye una mala práctica?”

Si un médico prescribe para un bebé de 6 meses o menos una fórmula láctea artificial en lugar del seno materno, ¿es esto un error de prescripción? ¡Claro! CONAMED me dice: “bueno, tiene libertad para prescribir”; pues sí, pero el

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desconocimiento de algo no excusa el que haga las cosas bien y que vaya a proteger a un bebé. Su obligación es proteger este bebé, es como ponía yo el ejemplo, si tiene un niño una meningitis y le da uno una tetraciclina, es una prescripción. –“Oye, se va morir el niño, porque no tiene nada que ver la tetraciclina con la meningitis”. Entonces para mí, hay una respuesta rotunda de que: “Sí… esto es un error de prescripción”.

Quiero decirles a ustedes que los glóbulos blancos de la madre embaraza-da –y esto ya se hizo científicamente- van y se entrenan al intestino de la madre para todos aquellos padecimientos enterales, diarreas, etc., y luego vuelven al seno materno ya entrenados, de modo que el bebito a la hora que succiona, toma esos leucocitos que están listos para matar bacterias, para defender a ese bebé. De modo que la leche materna es la primera vacuna que debe recibir un bebé, porque nosotros les llegamos a los bebés -como en todo el mundo- hasta los 2 meses de edad, porque el bebé no responde antes a las vacunas. Entonces la naturaleza creó algo que se llama leche materna para que este bebé esté protegido desde el nacimiento, de modo que vuelvo a hacer la pregunta. ¿Si yo prescribo una fórmula láctea en polvo antes de los 6 meses, sabiendo que la mamá puede amamantar, estoy ante un error de prescripción médica?

Volvemos a esto, hablamos de las vacunas, hablamos de la posición del bebé al dormir, pero vean ustedes aquí algo muy interesante. Vacuna an-tipoliomielítica, vacuna pentavalente, México tiene el mejor esquema de Latinoamérica en vacunación. Y no es de ahorita, se ha ido construyendo a través de los últimos 20 ó 25 años, pero quiero hacer referencia, aquí están los niveles de vacunación según tipo de biológico; y aquí hay una vacuna pentavalente que se daba en México hasta hace dos años.

¿Por qué pentavalente? Tiene difteria, pertusis, tosferina, tétanos, hepatitis B y protección contra una forma de meningitis: haemophilus influenzae tipo b. Y entonces mi pregunta que me hice es: ¿tres o cuatro dosis? Se daban se daban 3 dosis, 3 dosis de pentavalente, y ahora la pregunta es: ¿después de 3 dosis cómo van ya las enfermedades invasivas? Bueno, van para abajo, pero aquí hay un pequeño repunte -en el 2003- de enfermedades invasivas por meningitis, por haemophilus influenzae tipo b, meningitis, entre otras cosas.

Nunca nadie dijo, porque parece que contiene la pentavalente haemophilus influenzae tipo b, nadie en el mundo dijo que debían de darse 3 dosis; cuan-do se daba solita antes de que se diera a una vacuna pentavalente, siempre eran 4 dosis, nomás que si uno sacaba el inserto de la cajita de la vacuna -de Glaxo-, decía 3 más un refuerzo; sin embargo nosotros estábamos dando 3 dosis, quizás por razones económicas porque 3 protegían bastante.

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Bueno, ¿qué pasa si nada más doy 3 dosis de vacunas, sin refuerzo? Bueno, nada más el 75% van a estar protegidos más allá de los 2 años de edad, o sea que a los 2 años de edad el bebito queda tan vulnerable -dos y medio- como cuando estaba pequeñito, tenía meses de edad.

Aquí pueden ver ustedes un estudio en 5 países latinoamericanos, donde 20% de los bebitos no tuvieron las concentraciones de anticuerpos para llevar el bebé hasta los 10-12 años bien protegido. En Inglaterra daban 3 dosis tam-bién y luego se dieron cuenta que empezó a aparecer enfermedad invasiva. En Chile, el Dr. Cruces dice: -“Oye, yo aquí tengo 23 pacientes que se están muriendo de meningitis, se están muriendo de septicemia, se están murien-do de enfermedad invasiva, pero curiosamente de estos 23 que tengo aquí, 20 habían recibido el esquema de 3 dosis, ¿cómo es posible?”. Pertenecían al 20-25 % que habían perdido su inmunidad; tan es así, que la mediana de la edad de los niños era de 30 meses, quiere decir que se les había acabo la inmunidad.

Estos argumentos se presentaron ante el Consejo Nacional de Vacunación, tal como lo estoy diciendo yo aquí; y entonces se decidió que si se usaba la pentavalente normal, la que siempre se ha usado, iban a ser ya no 3 dosis, sino 4 dosis. Fuimos a Chile, hablamos de esto y entonces ya no son 3 dosis, son 4 dosis y ahora Inglaterra. Pero vean ustedes que el conocimiento, la evidencia científica va haciendo que uno se comprometa más con estar al día y si no lo esta uno, en qué va uno a caer, en qué demanda va uno a caer. Entonces aquí con 4 dosis, ya no el 80% tienen una inmunidad a largo plazo, sino prácticamente el 100%.

Entonces la pregunta: ¿Si se administran con este conocimiento, ahora se tiene el dinero, se tiene la economía, un pediatra privado, 3 dosis de vacuna pentavalente en lugar de 4, estaríamos ante un error de práctica médica?

Ahora, viendo el caso de la polio: polio oral contra polio inactivada. Bueno, no hay polio en México desde hace 18 años, se van a cumplir ya 19 sin polio, ¿qué dice la OMS respecto a esto? Bueno, después de que se interrumpe la trans-misión del virus salvaje, el uso continuado de vacuna de polio oral va a comprometer la meta de un mundo libre de polio”. Esto lo dijeron hace pocos años.

¿Qué pasa si yo uso polio oral? Un caso por cada medio millón de vacunados puede tener parálisis por la vacuna de la polio. Claro, si yo tengo polio en cualquier país, no hay ninguna duda que la vacuna que se debe utilizar es la polio oral. Punto, y ni modo, uno de cada medio millón podrá tener el proble-ma este, pero ¿a 18 años de distancia sin polio en México, estaba justificado seguir con polio oral como inmunización primaria? Aquí -estos dos puntos rojos que ven ustedes en la lámina-, en Hidalgo y en Tabasco, son 2 casos, uno en el 2005 y en el 2006, cuando estábamos nosotros en Vacunación, que ocurrieron donde la mamá trajo a su bebé, se vacunó como cualquier bebé de

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México o del mundo y resultó que terminó con parálisis, tanto la de Tabasco como la de Hidalgo. En Córdoba, Argentina, en esos mismos años, ocurrió –digo, ocurre uno por cada medio millón, de 250 a 500 casos por año-, en Córdoba, Argentina, la mamá demando al gobierno de Córdoba y ganó la demanda porque también había sucedido justamente un caso así.

Luego en cuanto el virus de la polio debemos señalar que hay bebitos que lo siguen excretando y excretando, no se pueden deshacer de él después de vacunados y a ese virus se le puede antojar transformarse otra vez en neuro-trópico, en neurovirulento y ya no es por vacuna de la polio, sino es el virus que se dio al vacunar al bebe que al ser excretado, puede transformarse.

Bueno, todos estos son casos que ocurrieron porque el virus se transfor-mó en neurovirulento, aquí están los años, 32 casos en Egipto, en China 2, Indonesia 45, etc., en Nigeria 100, porque el virus se transformaba y habían bajos niveles de vacunación.

A 18 años entonces de la erradicación de la polio en México, ¿se justificaría el uso inicial, primeras 3 dosis de polio oral? Bueno, el gobierno mexicano respondió que ya no se justificaba.

El caso de vacuna de hepatitis B a los 2 meses, se acuerdan ustedes que la pentavalente empieza a ponerse y tiene hepatitis B a los 2 meses, 4 meses, 6 meses… “oigan, ¿pero no estaríamos un poco retrasados al poner la vacuna pentavalente a los 2 meses?”. Si una mamá le transmite a su bebito al naci-miento el virus de la hepatitis B, el bebito tiene 90% de tener una enfermedad hepática crónica y hasta tener un cáncer posteriormente.

Entonces si una mamá tuviera hepatitis B… y aquí está un estudio del Seguro Social, publicado en Salud Pública de México. 1.65% de las madres en este estudio -aquí esta-: Distrito Federal, Sur, Norte, Ciudad Juárez, etc., son portadores de hepatitis B. Entonces se la pasan al bebito, pero nosotros les llegábamos con la pentavalente actual hasta los 2 meses de edad.

Entonces ya traté el problema de la polio y ahora estoy tratando el proble-ma de la hepatitis B. O sea, porque la polio era oral y no está contenida en la vacuna pentavalente. Entonces, si le damos la hepatitis B al nacimiento, ya tenemos una oportunidad pérdida en niños nacidos con hepatitis B y aseguramos la vacunación con estatus desconocido.

Entonces, pregunta: ¿con el conocimiento de que existe un porcentaje de madres portadoras de hepatitis B, en este minuto que pueden transmitirlo al recién nacido, ¿se justificaría retrasar la vacunación contra la hepatitis B hasta los 2 meses de edad? ¿Cuáles serian las ventajas?

Bueno, aquí lo que propusimos fue cambiar la vacuna pentavalente antigua que tenía la hepatitis B y que se aplicaba hasta los 2 meses, a una pentavalente acelular que no tenía hepatitis B y que nos obligaba a irnos al nacimiento a poner la hepatitis B. Pero que además, una pentavalente acelular que tiene

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polio inactivada y por lo tanto, ya no tendremos en México ningún caso de polio asociado a la vacuna.

Bueno, finalmente en esta última parte vamos a hablar sobre estos efectos adversos de la vacuna, vacunofobia y demandas futuras al médico que las aplica. Quiero decirles que la Secretaría de Salud oyendo estos argumentos dijo, “me voy por la pentavalente acelular”; la OPS me dijo, -“oye, piénsalo bien, le comunicamos a la OPS -porque la OPS iba por polio oral a nivel mundial-, no tenemos polio en México y tenemos casos de polio asociados a la vacuna; entonces dijo: “te mando la comunicación, vamos a hacerlo así”. OPS responde: “piénsalo bien”; yo le respondo: “ya lo pensé bien”. Y entonces ahorita México disfruta de esta vacuna.

Bueno, ahora vamos con la vacunofobia. La gente evita las vacunas por muchas razones: el miedo, ¿sí? -aquí está asustado-, los fantasmas que acechan la vacunación, el médico. El médico dice “hoy no voy a vacunar a su hijo”, y de nuevo vamos con queja médica. Hoy una mamá lleva a su hijo y “trae aquí, le corre tantito en la nariz”, “no señora, trae gripita”, “No, no, no”. Si es privado sí, porque pues le va dejar ahí el costo de la consulta, costo de la vacuna que le aumentó 50 ó 100%. “Oiga, trae evacuaciones un poquito sueltas”, “No”. “Oiga, la señora atravesó la sierras, 6 horas para venir acá a que se vacune”, “No”.

Entonces son el médico y el público en general, son recomendaciones que no deben de suceder, negativas. “Hoy no vacunaré a su hijo porque…” y se arrancan con una letanía para no tener que sacar la aguja, el refrigerador… Ahora, pero también los líderes de opinión, vean ustedes que en cada caso el daño que puede hacer alguien; y yo insisto, estamos cometiendo un error, ¿me puedo yo quejar de alguien que dijo “no vacunes a tu hijo”, siendo un líder de opinión o siendo un médico? No lo vacunes porque dijo en el ‘74 Stewart: “efecto protector de la vacuna es marginal”. Pues ya, para qué lo vacuno, pero ya pasamos al ‘84 y este señor dice: “la vacuna pertusis causa leucemia”, Pichnohkov, no sé cómo se pronuncie, pero no se vale.

Luego la Sociedad Médica de Suecia porque le tenían pánico al DPT, pánico porque la fracción pertusis de células completas, que con la penta-acelular actual ya no se pone; la célula pertusis de células completas es muy reacto-génica, causa fiebre de 40 grados en uno de cada 100 niños, fiebre de 39 grados prácticamente en todos, hay que darles antipiréticos y uno de cada 100 niñitos que tiene 40 de fiebre, convulsiona, ¿no? Entonces vean aquí, “esperaremos una vacuna más segura y eficiente”. Mientras la esperaban ocurrieron miles de casos en Suecia de tosferina… sigan esperando.

En el ‘96 en Australia, Viera Scheibner dice: “las vacunas constituyen un asalto al sistema inmunológico”. Oiga, entonces, ¿qué hacemos con Viera? ¿Qué opina CONAMED?, ¿lo metemos al bote o qué?

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O sea, estoy tratando de decirles a ustedes que estoy fuera de lo conven-cional, lo convencional es que venga y me pare aquí y con una voz así… termine y me vaya, ¡no! Esto es importante, esto es importante, un asalto al sistema inmune, ¡estamos hablando de líderes de opinión!

Luego un programa televisivo: “DPT, ¿jugando a la ruleta?”. Este ganó un premio televisivo en los Estados Unidos; de nuevo la gente se espantó, dijo: “no vacuno a mi niño porque es DPT”, ¿y qué?

Luego aquí, 1994. Los medios de comunicación atribuyeron incorrecta-mente la sordera de Miss USA al DPT. Oigan, yo conocí al pediatra y hablé con él, el pediatra tuvo que salir diciendo: -“Oiga, yo vi a ésta cuando era niña y tenía una meningitis por Haemophilus tipo B, muy diagnosticado, muy oportunamente, tan oportuno que mira qué bien creció.

La cadena de Televisión ABC programa 20/20, prepara un programa sobre Riesgos de la vacuna de la Hepatitis B y enfermedades del SNC. O sea, nada más están buscando como revertir los avances, ¿si?

“Ah, es que causa enfermedades en el sistema inmunológico central”. Rápidamente publica un artículo en esta revista donde se descartan las enfer-medades desmielinizantes del SNC por hepatitis B, pero el daño esta hecho. Miles y miles dejan de vacunar, miles y miles, ¡es daño!

Aquí fíjense ustedes la incidencia de tosferina en países sin grupos de protesta contra la vacuna pertusis es 10 a 100 veces más baja que en países que andan manifestándose en contra. De los 800 casos de polio en Nigeria reportados en el 2003, el 50% -háblese de polio, polio, no por vacuna, no, no, no… polio salvaje, como la que tenía México antes de los ‘90.-, razones aducidas: la vacuna de la polio causa infertilidad. Pero además el gordo que estaba ahí de Rey, pedía donativos para dejar vacunar a la OMS. “-¿Cuánto me toca a mí si dejo vacunar?” ¿Qué hacemos con ese gordo?, ¿qué hace CONAMED con ellos?

En Inglaterra, el número de casos de rubeola, parotiditis y sarampión ¡pum!... se incrementaron debido a baja inmunización con vacuna triple. Sarampión, rubeola, paperas - Lancet, 2004. Esto no es del siglo pasado. Razones aducidas: causa autismo. Ah, porque como no saben la causa del autismo, a como de lugar la vacuna, la vacuna, la que sea.

“Grupos de padres arguyen que el Timerosal -mercurio- causa autismo”, 2003. Esto no se probó por el Instituto de Medicina de Estados Unidos; re-sultado: de cualquier forma, entonces la fabricación de vacunas en Estados Unidos ya está libre de Timerosal porque decían que causaba un problema, entonces si alguien le da una vacuna con Timerosal, ¡una demanda rápida!

Aquí 16 diputados y un Guilliam Barré. Me pidió un amigo que vacunara a los diputados, 16 se vacunaron. Guilliam Barré es una parálisis, una parálisis ascendente y dura meses, semanas, ya hay una globulina hiperinmune que

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en cinco días lo puede sacar adelante. El hecho es que vacuno a 16 diputados y un Guilliam Barré, y es un caso en 2 millones, ¿si? Pero bueno, como era amigo no me demandó.

Aquí: vacunas para todos, eventos adversos, ¿quién es el responsable? Ya hablamos todo, todas las banderas y que no y que sí… causa, efecto, ¿el fabricante?, ¿el médico que la aplica? Le explico a la madre los efectos secun-darios, ¿y que me firme cada vez que le voy a poner la vacuna?

¿Qué hago? Estoy hablando del futuro, estoy hablando de lo que viene, estoy hablando de lo que ya está en los Estados Unidos como un problema en este minuto y en México tiene que venir. Si el ojo de la tormenta está en Estados Unidos –financiero-, pronto nos va tocar, ¿no? Precisamente por esto, los fabricantes de vacunas dijeron en 1990 en Estados Unidos -Bayer, Merck, Glaxo, etc.-: “Ya no vamos a fabricar vacunas”; aquí está un posible diálogo, ¡cómo me lo imagine!• Fabricantes: - “No fabricaremos más vacunas”.• Gobierno: - “¡Oh Boy!” (¡ah Ji Jo!)• Gobierno: - “Why so?” (¿por qué la decisión?)• Fabricantes: - “Alto costo de demandas por efectos adversos”.• Gobierno: - “Ok, You got it” (Ok, nosotros absorbemos el costo)

Entonces el gobierno norteamericano absorbe absolutamente todas las demandas, si no, no habría vacunas para los gringos, estarían yendo a Tijuana. Los abogados norteamericanos traen este libro como La Biblia, eso es lo que uno debe de saber como pediatra, el “Libro Rojo”, trae todas las enfermedades infecciosas, trae todas las normas producto de semanas y meses de estudios avalados científicamente. Los abogados saben mejor este libro que cualquier pediatra porque es lo que les da de comer y andan ahí: -“señora, ¿su niñito no tuvo un sarpullidito así después de la vacuna?”, “No”, “¿Oye bien?, ¿oiga, lloró mucho toda la noche?”. Buscando dinero, dinero, dinero...

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Investigación en Seguridad del Paciente:Métodos y Perspectiva Actual

Dr. Jonás Gonseth

Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. OPS/OMS

Muchas gracias por la presentación. Muy buenos días a todos y todas, aquellos que nos acompañan aquí físicamente y a todos aquellos que también nos están acompañando hoy por Internet.

Buenos días de nuevo a todos ustedes. El objetivo de mi exposición hoy es comentar, dar un panorama general

con respecto a las implicaciones que tienen, puesto que hemos visto durante las jornadas que venimos celebrando en conjunto, con respecto al manejo de la queja médica, de la mala práctica y del evento adverso.

Toda esa multidimensionalidad como distintos profesionales de la salud, profesionales sanitarios, los profesionales también del derecho, tanto aquellos que participan en las iniciativas de arbitraje, pero también el mundo de la judicatura, el propio paciente -como no-, incluso la prensa, lo hemos visto en algunas conferencias, tienen interés y les afecta el aspecto de la seguridad del paciente. Y como la investigación se puede plantear desde una visión de ciencia positiva de la mejor evidencia científica y en ese sentido es muy rele-vante para la seguridad del paciente el estar actualizados en cuanto a nuevos tratamientos, nuevas intervenciones, nuevos abordajes y esto impacta de forma muy significativa en cuanto a mejores resultados en salud.

Pero también la investigación práctica de aspectos que todos conocemos, hemos mencionado ayer por ejemplo, la cuestión de la higiene de manos para el control de infección nosocomial, pero que por distintas circunstancias no se llevan a cabo y es una decisión más práctica donde quizás la evidencia científica pueda ser no tan fuerte, como lo pueden ser en diseños, ensayos clínicos aleatorios con medicamentos, pero que también importa y aporta un valor importante en el marco de la seguridad del paciente.

Y hablando de seguridad del paciente, no quiero dejar de obviar algo que nos debe llamar a todos desde un primer momento, cuando hablamos de impli-caciones en investigación. Hablamos de pacientes, lamentablemente muchos ciudadanos de nuestro continente hoy en día por distintos motivos, ya sean barreras geográficas, barreras económicas, tienen muy limitados o no tienen acceso a los servicios sanitarios. Hay datos como éste, 17% de nacimientos en

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Latinoamérica que no son atendidos por profesionales sanitarios. La accesi-bilidad está íntimamente vinculada a la calidad de la atención sanitaria y la seguridad del paciente; de hecho la falta de seguridad, la falta de calidad de atención, por ejemplo en países como en Centroamérica, un país como Hon-duras, el coste de la infección nosocomial con un mismo paciente multiplica por 2 ó por 3 el manejo de dicho paciente, lo que está retrayendo recursos fundamentales para una mejor accesibilidad a los servicios de salud.

Además la seguridad del paciente nos implica a todos y nos llama todos porque es muy tangible, quizás sea una de las fortalezas más importantes en los distintos paradigmas que se han manejado en calidad de la atención sanitaria. Todos entendemos aspectos como el que vemos aquí, estas son imágenes de pacientes de Latinoamérica que han sufrido una sobredosis en cuanto a su manejo de radioterapia y además con un diagnóstico errado, lo cual probablemente influyó en un peor manejo de la situación.

Pero esto que vemos aquí en Latinoamérica no es una realidad exclusiva de países donde hay limitación de recursos. Les comparto aquí una noticia bien reciente, del 21 de abril de este año en Francia, misma situación, más de 5,000 pacientes reciben sobredosis en un Centro de Tratamiento del Cáncer, sobredosis de radioterapia; 715 de los mismos expuestos a dosis peligrosas, 24 seriamente afectados y 5 murieron. Es decir, este es un problema global que afecta tanto a países con importantes recursos, como aquellos en que los recursos son más limitados.

Pero hablar de seguridad del paciente y esto también afecta a la investiga-ción, no es solamente tener en cuenta aspectos de la integridad física; aquí tengo imágenes de centros que cuesta hablar de que son centros de atención sanitaria, pero son imágenes reales, recientes de países de Latinoamérica y es que todo el manejo del paciente, el aspecto emocional, el trato como persona está íntimamente vinculado y tenemos que abordarlo en las perspectivas de investigación, en generar evidencia para mejorar la situación; y tiene una intima vinculación todo lo que manejemos en seguridad del paciente con aspectos como los derechos humanos y libertades fundamentales. Aspectos como el derecho a la protección, a la honra, la dignidad, la confidencialidad, la intimidad cuando tratamos a nuestros pacientes, evidentemente el de-recho a la vida, la integridad personal, física y emocional y evidentemente también a derechos, y veíamos una exposición ahora desde la perspectiva de pediatría, el derecho al acceso a la información veraz, al avance de lo que es el conocimiento científico.

Y el paciente, el paciente es ese actor que desde el inicio entra en con-tacto con el servicio sanitario, porque tiene determinada sintomatología, determinados signos, va a recorrer todo el periplo de cómo está organizado la

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atención en salud en un determinado país. Es el actor que va a ser consciente y que va a ser testigo de muchos aspectos que los responsables de servicios de salud a veces somos conscientes, con frecuencia somos conscientes, pero él va estar en el detalle; por tanto hay un valor más allá de los derechos y aspectos bioéticos, un valor muy práctico de la participación ciudadana y de la participación de este actor directamente, tanto en los esfuerzos y proyectos por mejorar la calidad de seguridad del paciente como en la investigación en este ámbito.

En los años 90s la prensa tiene un rol muy importante en todo el aspecto del posicionamiento, el nuevo posicionamiento de la seguridad del paciente en el marco del esfuerzo de mejorar la calidad de atención. Conlleva que la Asamblea Mundial de la Salud de OMS en el año 2002, vía resolución: “Hago un llamado a todos los estados miembros a prestar atención a este asunto y que se concrete en el año 2004 con la creación de lo que se ha denominado la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente en el marco de OMS”. Pero que incorpora otros actores con el objetivo de posicionar este tema en la agenda política de forma muy elevada y prestar además soluciones prácticas a todos los estados para mejorar la seguridad del paciente, y donde la investigación en general evidencia en cuanto a qué está ocurriendo y cuál es el impacto de las distintas iniciativas, es un componente fundamental desde el inicio de esta iniciativa.

Desde la Organización Panamericana de Salud hemos trabajado en el tema de calidad de la atención y seguridad del paciente, yo aquí les presento lo que considero dos hitos importantes, por una parte el “Manual de Aplicacio-nes” que se publicó en el año 1992 y que ha sido una referencia importante para distintos Modelos de Acreditación Sanitaria en países de Latinoamérica. Pero especialmente “La evaluación de funciones esenciales de Salud Pública” del año 2002, que se lleva a cabo junto con los CDC, los Centros de Control de Enfermedades de Estados Unidos para todos los países del continente americano.

Como muchos de ustedes probablemente conocen, en el año 1999 por un comité internacional de más de 145 expertos se definen las funciones esen-ciales de salud pública, y entre 11 funciones clásicas, se define por primera vez, se posiciona la calidad de la atención como un elemento clave, como una función esencial de Salud Pública. Aquí tienen la definición que se hizo en aquel momento de esta función y el nivel de desempeño que encontramos en la región latinoamericana y esto a pesar de que en muchos países existen esfuerzos importantes por mejorar la situación. Es significativo el nombre que se dio por ejemplo en México a ese esfuerzo “La Cruzada Nacional por la Calidad de la Atención”, que se inició en México en el año 2001 y que tiene su continuidad ahora en distintos programas.

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Se hacían referencia a los numerosos estudios internacionales que se publicaron en los años 80s y 90s que hacían referencia a ese 10%, en torno al 10% de pacientes hospitalizados que en países con recursos importantes tras la hospitalización sufren un evento adverso, y lo que es más relevante, como ven ustedes, el porcentaje de vitabilidad de estos eventos adversos es considerablemente alto en todos los estudios, por lo tanto hay importante margen de mejora.

Rápidamente, ustedes han compartido datos de México, pero esto tiene su impacto y todos conocemos también procesos de confrontación; aquí tienen datos de Colombia, de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación, tienen una iniciativa dirigida a profesionales sanitarios similar a CONAMED, pero no dirigida a usuarios sino dirigida a profesionales sani-tarios y ellos hacen una evaluación de cuáles son las tendencias en cuanto a los litigios, a procesos legales en el país.

Muy probablemente todos los esfuerzos de seguridad del paciente van a contribuir a que estas tendencias se controlen y lo que es más relevante, a que obtengamos resultados tangibles en esta mejora de seguridad del paciente.

Creo que es significativo compartirles también el estudio español del año 2005, el “Estudio ENEAS”, donde en una muestra amplia de hospitales del país, con una metodología cuantitativa epidemiológica tradicional, con la utilización de distintos instrumentos de revisión de historia clínica, se evalúa la prevalencia de eventos adversos en el país. Y vuelve a repetirse esa cifra en torno al 10% de pacientes que son atendidos en los hospitales españoles, sufren un evento adverso durante dicha hospitalización. Lo que es muy relevante, en España, más de la mitad de estos eventos adversos tienen un impacto moderado a grave en los pacientes; quiero señalarles como en hospitales grandes, hospitales medianos en torno al 40% de estos eventos adversos se consideran evitables, pero imaginen en hospitales pequeños, ese dato es de 65% de eventos adversos que eran importantes, el espacio de mejora realmente es muy grande.

España en el año 2006 lleva a cabo otra visión que buscaba generar una mirada hacia la atención sanitaria en el entorno de la atención primaria, lo que fue el “Estudio APEAS”. Incorpora a centros de salud, casi 50 centros de salud de las 26 comunidades autónomas y se evalúan 100,000 consultas de atención primaria; esta es una aproximación interesante en cuanto a que existe poca evidencia de cual es la situación de la Seguridad del Paciente fuera del ámbito hospitalario. Compartirles los datos en atención primaria en España puede parecer o es relativamente segura, pero hablamos de 1 de cada 100 pacientes, un evento adverso. Sin embargo, teniendo en cuenta el gran número de pacientes que se ven en atención primaria y especialmente

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el alto grado de prevenibilidad de estos eventos adversos, también hay un alto margen de mejora en el ámbito de la atención primaria.

Aquí los tipos de efectos que en este ámbito se dan, efectos de medicación, peor curso evolutivo; señalar medicación es significativo, problemas y eventos adversos en medicación muy probablemente tengan relación con la integra-ción entre los distintos niveles asistenciales con una buena comunicación, el paciente polimedicado, el paciente que es visto en forma fragmentada por distintos especialistas y que quizá no se lleva a una buena integración en nivel del manejo integrado entre atención primaria y atención especializada.

México, si bien está incluido y esperamos que en el año 2009 tengamos los datos públicos del “Estudio IBEAS”, también tiene un cierto recorrido, aquí tienen un estudio publicado de un hospital respiratorio, año 2005, la Revista Chest, donde vuelve a aparecer ese dato en torno al 10% de pacientes que han sufrido un evento adverso y en este caso, un 75% de estos eventos adversos calificados como potencialmente prevenibles.

Todo esto condicionó, como les venia refiriendo, que en distintas institu-ciones se considere a finales del siglo pasado, la seguridad del paciente como un nuevo paradigma que fortalece los esfuerzos por mejorar la calidad de la seguridad del paciente y así el Instituto de Medicina de los Estados Unidos, y esto ha influenciado gran parte de la agenda global, define la seguridad del paciente como: “un elemento basal, fundamental para hablar de calidad de la atención sanitaria y sin la cual no podemos avanzar sustancialmente”.

La Organización Panamericana de la Salud define en el 2007, vía resolución, la importancia de atender al tema de la calidad de atención y de seguridad del paciente y define cinco líneas estratégicas, que ya les avancé ayer, y donde quiero destacar que precisamente la investigación está muy posicionada, dado que la tercera línea estratégica es generar información y evidencia en este ámbito, tanto, en cuanto a qué se esta haciendo, como en cuanto a cuál es el impacto de lo que se está haciendo.

Investigaciones sobre seguridad del paciente a nivel global, tiene un primer momento de discusión; es en una reunión que tiene lugar en septiembre del 2007 en la ciudad de Porto, en Portugal, donde el Consejo de Europa convoca a una serie de expertos a nivel global para analizar: ¿cuál es la situación?, ¿cuáles son los recursos?, ¿cuáles son las fortalezas?, ¿cuál es la orientación que se le debería dar, en una agenda global, a la investigación en seguridad del paciente?.

Como resultado de esta reunión, ustedes tienen disponibles -los que nos acompañan aquí físicamente- un documento que hace una síntesis breve de las conclusiones de ese Foro, este documento se encuentra disponible para los que nos acompañan por Internet también en la página Web de la Alianza

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Mundial por la Seguridad del Paciente, y básicamente apunta a la necesidad de por una parte definir con mayor solidez la carga mundial de discapacidad y daño producido por falta de seguridad en atención sanitaria; cómo utilizar el conocimiento de la investigación para informar propuestas concretas; triangular distintas metodologías.

Es relativamente habitual que se esté esperando la solución mágica o el mejor método para evaluar la seguridad, la seguridad del paciente tiene distintas visiones, distintos componentes y es la triangulación de distintos métodos la que nos va poder dar una visión global, real de la situación; generar recursos para proyectos en investigación, básicamente generar un llamado a producir más investigación en seguridad del paciente y diseminar los resultados de dicha investigación.

La agenda que define a la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente es por una parte de establecimiento de prioridades, prioridades que pueden leer ustedes en este documento, que son diferenciadas para países con un alto nivel de recursos, un mayor nivel de desarrollo, con respecto a países donde los recursos son más limitados y esta prioridad las definen los propios países. Una guía para identificación a nivel nacional y a nivel local, de dichas priori-dades; una revisión crítica de las herramientas disponibles en metodología, cuales son las fortalezas de unas y otras herramientas.

Brevemente, a continuación pasaré por las más relevantes, pero como una presentación donde mi objetivo básicamente es ponerles en conciencia de las distintas metodologías disponibles.

Guías para contextos donde los recursos son limitados. Entrenar a líderes de investigación que movilicen agendas de investigación a nivel nacional y a nivel local, entrenarlos en metodologías y en el acceso a recursos.

De hecho la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente promueve desde este año unas becas de 5,000 a 15,000 dólares, dirigidas especialmente a apoyar proyectos en países con recursos limitados. Producir nueva evidencia con una definición clara de cual es la carga global de la atención insegura, con base al meta-análisis de la literatura publicada. Apoyo a proyectos nacio-nales o locales de investigación de estudios de prevalencia con aproximación epidemiológica cuantitativa clásica, y por supuesto la promoción de redes en el marco de la Alianza, pero redes globales de investigación en torno al tema de seguridad del paciente.

Aquí tienen una documentación que todavía no tenemos en español, pero esperamos poder traducir próximamente, que hace un resumen de la evidencia disponible con respecto a la carga de enfermedad para eventos adversos más relevantes; está identificado a través de una revisión sistemática de la lite-ratura científica, pero también de aspectos estructurales y organizacionales que contribuyen como factores, para una atención insegura y de procesos

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que contribuyen en el manejo o en el diseño de los servicios de salud a que la atención sea más segura. Les recomiendo si están ustedes implicados en investigación, que accedan a este documento porque tiene una actualización realmente muy exhaustiva de todos estos aspectos

También tienen disponible en Internet todavía en inglés, un análisis de fuerzas, de fortalezas y debilidades de distintas metodologías y aproxima-ciones en investigación que se pueden aplicar en seguridad del paciente, valorando tanto la eficacia para captar la carga o la extensión del daño, la disponibilidad de datos confiables, la adecuación a estudios ya sean de mayor o menor escala, la implicación que pueda tener en costes, tanto económicos como de uso de recursos, la efectividad y esto es muy relevante, si queremos hacer investigación para influenciar políticas o queremos hacer investigación para influenciar cambios a nivel de hospital o a nivel de centros de salud y sinergias que pueda haber con otros ámbitos de la calidad de la atención.

A modo de ejemplo, se revisan como la auditoría de historias clínicas, como los estudios basados en entrevistas ya sean de profesionales o con pa-cientes, la observación directa de la práctica, lo que se hace en CONAMED, el análisis de los reclamos o el análisis de datos administrativos pueden tener mayor o menor fortaleza para diagnosticar la presencia de un evento adverso, identificar cual es la carga de enfermedad o bien, es más adecuado por ejemplo, para entender cuales son las causas vinculadas a la aparición de dicho evento adverso.

Muy rápidamente quiero compartirles como hay un esfuerzo importan-te para hacer disponibles metodologías de estudio para países en vías de desarrollo. En este sentido se están piloteando experiencias en las oficinas regionales del Mediterráneo oeste, en África y en el Oeste Asiático y como no... también en OPS hemos llevado a cabo un estudio -concretamente en Perú- donde hemos intentado triangular con esta perspectiva de limitación de recursos y la metodología de entrevista de observación directa para inves-tigación en seguridad del paciente, validándolo, comparándolo con métodos cuantitativos más tradicionales.

En este sentido, las fortalezas son que hemos invitado a la participación directa de profesionales de salud en el levantamiento de datos; se reduce una dependencia, la dependencia de información preregistrada de historias clínicas o de registros de reclamos o de registros administrativos; hay una rápida observación de datos y básicamente se solicitan a un coordinador nacional de investigación, investigadores que tengan un perfil clínico y conocimiento directo de la atención sanitaria en el entorno donde se aplica la metodología.

Se ha utilizado grupos nominales, observación directa de la práctica y entrevistas estructuradas. Los grupos nominales, en función de una serie de

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preguntas dirigidas tanto a profesionales de enfermería como profesionales médicos, van a identificar una serie de áreas que consideran prioritarias y a través de una metodología muy estandarizada, se intenta obtener un pano-rama con esta metodología de cual es la seguridad en el entorno en que ellos están trabajando. Las preguntas deben ser aplicables de forma universal, los participantes deben provenir de distintos servicios y los grupos han de ser dirigidos por personas que conozcan el contexto local de detalle.

Otra práctica: nos hemos concretado en observar la seguridad del manejo de las inyecciones, es la observación directa con respecto a unos estándares que existen, que están planteados por la iniciativa “Inyección Segura” de la Organización Mundial de la Salud, también con una metodología muy estan-darizada de cotejo de resultados.

Entrevistas al personal de salud: En este sentido, lo que se planeta es a profesionales que han atendido a una serie de pacientes, se aplican cuestio-narios verbalmente que se utilizan en metodologías cuantitativas para valorar si con esa entrevista, luego se coteja la previsión clínica del expediente. El objetivo es valorar qué diferencias existen en esa entrevista directa, sin tener que hacer uso de la historia clínica, hasta qué nivel podemos obtener una información confiable con respecto a la seguridad del paciente con esta metodología.

Además, las metodologías cualitativas tienen la fortaleza de que permiten captar las percepciones, actitudes de otro actor fundamental como hemos venido exponiendo es el paciente.

Hemos llevado a cabo una primera iniciativa de explorar cómo incorporar a los pacientes en ese nuevo reto mundial, “Cirugía Segura Salva Vidas”, preguntando a grupos de pacientes que están trabajando inicialmente en el entorno de la iniciativa de la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente, ¿cuáles son las oportunidades que ellos consideran de cooperación positiva con este objetivo global?

La pregunta de investigación clave fue: ¿Cómo puede el movimiento de pacien-tes colaborar en la implementación de la lista de verificación de prácticas quirúrgicas seguras?

Y se deifinieron dos niveles, un nivel de acción colectiva, ¿qué perspectivas pueden añadir los pacientes a las fases pre y postquirúrgica determinadas en la lista de verificación?, y una acción individual donde se le plantea: imagíne-se un póster de “Cirugía Segura Salva Vidas” dirigido a pacientes en general, ¿cómo imagina los slogans?, ¿qué dibujo, que imágenes tendría que tener?, ¿qué otras alternativas podrían sugerir de campañas?

Bien, ¿por qué les he expuesto estas metodologías o cualquier otra meto-dología alternativa? Porque realmente hay distintas percepciones y distintas

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formas de leer la Seguridad del Paciente. En la percepción de la seguridad del paciente resulta relacionada con resultados clínicos donde tenemos toda la metodología cuantitativa clásica de investigación y donde hemos escuchado estos días distintos proyectos que son ejemplos claros de esta aproximación que es fundamental mantener y promover.

Pero hay también esa perspectiva relacionada con la percepción del pa-ciente y con la satisfacción del paciente y todo este tipo de metodologías contribuyen a crear criterios visibles, con alta visibilidad social tanto a nivel internacional como a nivel nacional. Y quiero compartirles bastante información y generarles preguntas y también una visión un tanto crítica; la seguridad del paciente hoy sigue estando demasiado centrada dentro de las paredes de los hospitales. A pesar de que hay fortalezas en los distintos métodos y herramientas que se están proponiendo para mejorar la seguridad del paciente, en muchos contextos se perciben como sobrecarga para los profesionales, como potenciales costos adicionales y quizá hay una visión de que el resultado final está muy centrado en reducir el evento adverso en salud, y por qué no se podría plantear, si bien los resultados de atención en salud, son consecuencia del diseño de la atención sanitaria.

Por qué no ir más allá e intentar tener una visión hacia los mejores re-sultados de salud que pueda dar la atención sanitaria, es decir, buscar las oportunidades perdidas más allá de ese evento adverso, en la seguridad del paciente; y en ese sentido, existen distintas aproximaciones, variables y resultados que de alguna manera pueden contribuir a ese tipo de abordaje, sobre todo aquellas variables resultadas que están fuertemente relacionas con la evitabilidad de un resultado como la mortalidad, como la hospitalización o como la discapacidad.

Esto va a apuntar claramente a la necesidad de una gestión apropiada de la atención, tanto en el tiempo donde la coordinación entre los distintos profesionales asistenciales es fundamental; hablará de prevención y trata-mientos tempranos, hablará de reducir barreras en el acceso, básicamente la necesidad de una atención en salud integrada.

Ejemplos existen ya en la literatura, de la fortaleza de este tipo de inicia-tivas que tienden a integrar la atención en salud, los programas de gestión de enfermedad por ejemplo, como pueden reducir el evento de reingreso o muerte en el caso de pacientes con insuficiencia cardíaca; este tipo de inicia-tivas donde el elemento básico no es nuevo tratamiento, sino básicamente, fortalecer la buena comunicación entre distintos niveles asistenciales y la buena comunicación y participación del paciente. En este tipo de iniciati-vas tenemos un resultado meta-análisis, donde un programa de gestión de enfermedad en insuficiencia cardíaca reduce los ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca o por enfermedad cardiovascular en un 30%.

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Por lo que hace a generar evidencia práctica, cuando nosotros definimos a nivel global prioridades de acción, tenemos que compartir evidencia en cuanto a la carga del problema, este es un ejemplo en el primer reto mundial de la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente: “Atención limpia es atención más segura”.

¿Cual es la carga real de la infección nosocomial?: hay ahora mismo una revisión global exhaustiva, no solamente con la visión de la perspectiva de estudios de prevalencia, pero también, que la realidad de los brotes de infec-ción nosocomial afecta a unidades de alto riesgo como pueden ser unidades neonatales con un impacto muy importante en la mortalidad de los pacientes ahí incluidos y con una visibilidad también social muy importante. Por lo que se refiere a evaluar las propuestas, las soluciones técnicas, ¿cuál es el impacto de las soluciones técnicas que promueve la OMS cuando se aplican en la realidad de los hospitales de nuestros países?.

Esta propuesta de fortalecer la higiene de manos, con hacer fácil la hi-giene de manos explicando a profesionales y a todo aquel que pueda actuar como vector en la infección nosocomial, es decir al familiar, aquel que está en contacto con el paciente, que sepa cuando debe proceder con la higiene de manos y hacérselo fácil con la solución alcohólica disponible en el punto de atención al paciente. Es parte de esa situación de bajo nivel de higiene de manos, el que el profesional sanitario o el familiar tenga que desplazarse hasta encontrar un lavabo adecuado con agua, con jabón y ocupar un minuto lavándose las manos, tenemos que buscar fórmulas para hacer fácil, hacer las cosas bien.

Implementamos esta propuesta en un centro hospitalario, en el Hospital de los Niños de San José de Costa Rica, un hospital pediátrico de 300 camas, la cual ha pasado por distintas fases donde se evalúan los distintos componentes, donde la participación social es fundamental y el impacto que se consigue a los pocos meses de la intervención, de un 12% de infección nosocomial en unidades como quemados y críticos, se ha bajado en este centro a un 4%, es decir un impacto realmente muy importante, pero que requiere de una acción mantenida en esa evaluación continua, en esa investigación práctica. Percibimos como el cambio de residentes, de rotantes y de profesionales en formación conllevó una bajada de nuevo en los niveles de cumplimiento con la higiene de manos y un impacto en la infección nosocomial.

Hay que estar muy pendientes de cual es la realidad de la atención sanitaria delante del paciente, que está conllevando que lo que sabemos que funciona y que es evidente que hay -por decirlo de alguna manera- una evidencia clara in vitro, qué ocurre cuando lo estamos practicando en el entorno real de la atención sanitaria. Y eso también es investigación y esa investigación práctica conlleva compromisos como se está dando en el país, de que el Ministerio de

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Salud de Costa Rica y el Seguro Social asuman los costes para implementar en los 28 hospitales del país, de una forma escalonada cinco hospitales cada año, esta estrategia de higiene de manos de la OMS, con un acompañamiento claro de los pacientes. Dice el periódico: “…los papás de los pacientes también se han involucrado en estos procesos según pudimos comprobar directamente”.

Y esto mismo se aplica al nuevo reto mundial “Cirugías seguras salva vi-das”, sé que tenemos una exposición con respecto a listas de verificación en cirugía segura, por lo tanto iré rápidamente, pero quiero compartirles que antes de plantear una iniciativa, una solución a nivel global, se ha hecho una evaluación de esta lista de verificación en ocho centros hospitalarios a nivel mundial.

Deseo compartirles muy rápidamente que en estos centros hospitalarios básicamente se evaluaron 500 procedimientos quirúrgicos en cada uno de los centros, donde existe una valoración previa antes de la implementación de la lista de verificación de eventos adversos vinculados a anestesia, de eventos adversos a nivel general e incluso de la muerte vinculada a procesos quirúrgicos; y como ven, aunque existen diferencias, los eventos adversos en estos centros vuelven a estar entorno a ese 10% y un 1,4% de mortalidad vinculada a procesos quirúrgicos. Estos centros hospitalarios pertenecen a países tanto con recursos importantes como con recursos limitados.

Y esto se evaluó también preliminarmente, el nivel de cumplimiento con distintos parámetros o indicadores de calidad y de seguridad de ese procedi-miento quirúrgico y aquí sí teníamos una heterogeneidad importante entre unos y otros centros.

Dentro de esa lista que mencione se encuentran la confirmación de sitio quirúrgico, evaluación previa de la vía aérea, si se ha administrado antibiótico en los 60 minutos previos, acceso previo o previsión de acceso a intravenoso si se prevé una pérdida sanguínea de más de 1/2 litro. El nivel de cumpli-miento con estos parámetros entre unos y otros centros variaba entre un 94% hasta centros donde había un 0%, globalmente un 35%. Y después de implementar, a los pocos meses de implementar algo tan sencillo como una lista de verificación, nos encontramos que se evaluaron aproximadamente como ven, 3,000 casos. Por una parte podemos decir que la adherencia a esos criterios a nivel global de esos ocho centros participantes, se multiplica por 2, de un 33% pasa a un 67%, donde aspectos como la infección de herida quirúrgica se reduce en un tercio, prácticamente en muy pocos meses, de 4.3% a un 3%. Lo que es muy relevante, la muerte, prácticamente 50%, de 1.3% al 0.7%; y alguna complicación también tiene un impacto importante de un 30% de reducción tras la implementación a los pocos meses de implementar la lista de verificación.

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Bien, les adelanté ayer, como desde la región latinoamericana queríamos responder a esa falta de información en cuanto a cuál es la situación de la seguridad del paciente en los hospitales latinoamericanos, y con base en ese estudio que les compartía los resultados preliminares, la metodología, el Estudio ENEAS español, se plantea un proyecto multipaís con la dirección técnica de estudio ENEAS, que es el “Estudio IBEAS”. En el han participado: Argentina, Colombia, Costa Rica, México y Perú; se inició con una actividad en marzo del 2007, es un estudio que ha conllevado más de un año de tra-bajo, con una fase piloto en junio de 2007, una fase de estudio de campo en octubre de 2007, donde se han evaluado 11,000 camas de 58 hospitales. Y quiero subrayar que estos 58 hospitales si bien han sido convocados por autoridades de salud de cada uno de los países participantes, han participado voluntariamente.

Probablemente el Estudio IBEAS es el estudio que a nivel mundial tiene mayor participación de países y de hospitales. Los objetivos de esta investi-gación clásica, pues es evidentemente tener una estimación inicial de cual es la prevalencia de efectos adversos en los hospitales participantes, pero fundamentalmente la investigación para nosotros es un instrumento, no es un fin en sí mismo. Es un instrumento para transferencia de una cultura de mirar hacia adentro y aprender de ese diagnóstico, y facilitar una priorización de intervenciones que sea consecuente a la realidad de la atención sanitaria en los hospitales participantes en los países participantes.

Estamos actualmente en la segunda fase de discusión de resultados de este estudio y esperamos hacerlos públicos a lo largo del año 2009, tanto los resultados globales del estudio como los resultados por país. El propio estudio ha tenido un impacto más allá de conocer los resultados, el propio proceso de generar esa mirada hacia adentro conllevó que uno de los países participantes, convocase al resto de los países a un Primer Encuentro Latinoamericano de Seguridad del Paciente, que fue en junio en Bogotá.

Acompañan a la iniciativa de la Organización Panamericana de crear un Observatorio Regional de Seguridad del Paciente, constituyéndose en un comité de asesores dicho observatorio, donde se han identificado temas de común interés más allá de los resultados, como puede ser la historia clínica. Como muchas historias clínicas, la norma que obliga a la historia clínica en muchos países participantes es de los años 70s y aún aspectos como la confi-dencialidad o la seguridad de la historia clínica no están previstos o como la incorporación de herramientas de seguridad, como guías de práctica clínica, alertas, historias clínicas compartidas entre distintos niveles asistenciales, no se está manejando, y nos están pidiendo, a la OPS y a esta red constitui-da en torno al Estudio IBEAS, que prestemos atención también al reclamo

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que evidentemente no se ha generado o no tenemos el conocimiento que el Estudio IBEAS haya conllevado a ningún problema de confrontación, pero evidentemente existe la preocupación de cómo mejor manejar las posibles confrontaciones.

Experiencias como las de CONAMED en este sentido son fundamentales y además ha conllevado un posicionamiento muy importante en los países participantes, con una creación de mesas sectoriales adaptadas a las estruc-turas de cada uno de los países, una capacidad instalada que va a contribuir con la diseminación de esta cultura. Más de 1,000 profesionales clínicos se han formado en la metodología y han estado directamente implicados vo-luntariamente en este proyecto y esto condiciona un compromiso de acción mantenida desde la Organización Panamericana de la Salud para la incorpo-ración de nuevos países.

Ahora, Brasil está traduciendo las herramientas y trabajando sobre una propuesta de proyecto que incorporará 23 hospitales brasileños, pero también otros países como pueden ser Ecuador y otros países de la región están valo-rando incorporarse a nuevas ediciones del estudio y compromiso de acción mantenida dentro del país, como difundir o incorporar nuevos hospitales en este tipo de iniciativas.

Vuelvo a hablar de los pacientes, ¿por qué la participación de los pacien-tes? Más allá -y esto es una valoración que nos compartía un paciente-, más allá de aspectos de bioética, el testimonio de los pacientes puede ser muy motivador, tanto para los proveedores como para las autoridades, respon-de a expectativas de los pacientes porque los pacientes desean seguridad, esperan que se aprenda de las fallas de los sistemas y quieren confiar en los sistemas de salud. Pero los pacientes nos pueden reportar, nos pueden hacer conscientes de aspectos que a lo mejor a nosotros se nos están perdiendo porque evidentemente va alineado a una política de transparencia; y porque hay una cierta percepción de progresos limitados. Sí existen progresos en seguridad del paciente en las Américas, pero la participación de pacientes probablemente va a crear un sentido de mayor urgencia.

Nosotros hemos trabajados con los pacientes en distintos eventos regio-nales, un proceso de madurar expectativas: ¿qué rol podemos ocupar unos y otros?, ¿cómo podemos colaborar?

Un momento global -2005- donde pacientes que habían sufrido un evento adverso, pero que habían superado una situación de confrontación con el sis-tema y que querían fundamentalmente evitar que eso volviera a reproducirse, se les convoca a una reunión en Londres donde ellos definen una declaración de Londres con los criterios de cooperación con los servicios sanitarios y nosotros en distintos momentos en San Francisco, en Chicago y este año en

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dos reuniones, hemos podido acompañar ese proceso de constitución de una “Red Panamericana de Pacientes Sylvia Ceballos”. Hay que reconocer el nombre de una paciente que participó en la primera reunión de San Francisco, luego faltó lamentablemente; pero que ella siempre en aquel momento, un personaje realmente cautivador, subrayó por la importancia de la relación humana, la atención sanitaria como un proceso de interacción humana y en un momento en aquella reunión se planteó: “¿Qué es lo más importante en Seguridad del Paciente desde su perspectiva?” Ella casi salta y dice: -“Por favor, la compasión respecto del manejo del paciente”. No olvidemos ese mensaje.

Venimos de un Coloquio Panamericano de Investigación en Enfermería, es un coloquio que se reúne bianualmente, donde experiencias mexicanas han estado presentes. Puedo compartirles que la Seguridad del Paciente, la Ética de la Salud, y la Atención Primaria en Salud han sido los ejes de dicho coloquio; tengo aquí un reporte que me compartía la coordinadora del colo-quio, han participado 625 profesionales con 500 investigaciones presentadas, 20 países de Latinoamérica, donde la Seguridad del Paciente ha quedado clarísimamente posicionada y de hecho ha habido un premio en el contexto global del coloquio y ese premio finalmente lo ganó una iniciativa brasileña de Seguridad del Paciente en el ámbito de enfermería.

En este coloquio, tuvimos el placer de que nos acompañara la señora Di-rectora de la Organización Panamericana de la Salud, la Dra. Mirta Roses, y que líderes globales de pacientes: Susan Sheridan y Evangelina Vázquez que es la coordinadora regional -es mexicana y está hoy con nosotros-, pero la coordinadora regional de la Red Panamericana de Pacientes por Seguridad del Paciente estén con los profesionales sanitarios, implicados directamente en foros como este foro de investigación.

Y sin más, no quiero perder la oportunidad dado que he hablado del paciente como el centro, de dejar la voz a los pacientes, por lo cual quiero compartirles un video preparado por los propios pacientes con palabras diri-gidas a los profesionales de salud y también a los propios pacientes.

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Simposio: “Frecuencia y prevención de los eventos adversos

en la atención médica”

Coordinador: Dr. Javier Rodríguez Suárez

Director General de Difusión e Investigación-CONAMED

Participantes:“Identificación de eventos adversos a partir de la queja médica”

Dr. Francisco Hernández TorresDirector General de Calidad e Informática-CONAMED

“Calidad de la atención médica y eventos adversos”Dr. Miguel Ángel Lezana Fernández

Director General de Calidad y Educación en SaludSecretaría de Salud

“Eventos quirúrgicos”Dr. José Antonio Carrasco Rojas

Expresidente de la Academia Mexicana de Cirugía

“Lista de verificación quirúrgicapara la prevención de eventos adversos”

Dr. Rafael Navarro MenesesDirector del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” ISSSTE

Identificación de eventos adversos a partir de la queja médicaDr. Francisco Hernández TorresDirector General de Calidad e Informática, CONAMED

Buenas tardes. Voy a presentar un proyecto que ha sido generado en la Dirección General de Calidad e Informática, el primer autor es el Dr. Javier Santacruz Varela, quien me invitó a colaborar con él, sin embargo, la dirección de este proyecto y los resultados son de su primera autoría. Me ha pedido presente yo este trabajo a ustedes el día de hoy, ya que por una comisión oficial se encuentra fuera de la ciudad.

El tema es un proyecto que se ha venido desarrollando en la Comisión Nacional de Arbitraje Médico que se llama “Identificación de eventos adver-sos a partir de la queja médica.” Se ha dividido este trabajo en tres puntos; antecedentes y marco teórico; modelo de estudio y metodología y resultados preliminares.

En cuanto al error en medicina, es muy conocido el término como un acto producto de la naturaleza humana, o sea, “el errar es humano”, incluso hay un documento que es un hito en la ciencia, pero puede ser también así identificado el error por omisión o por comisión.

En medicina se ha reconocido tempranamente la oportunidad de mejorar, en México tenemos más de 50 años viendo como se hacen asuntos de calidad y de identificación de errores a través de auditorias médicas, incluso esta Institución, el Instituto Mexicano del Seguro Social, desde hace más de 50 años mantiene un programa y sobre todo han trabajado alrededor de lo que son las oportunidades de mejora.

Barr en 1955, mencionaba que los “errores son el precio a pagar por la moderni-zación”, por estas fechas también hay libros de Iván Illich, acerca de la iatro-genia médica; Moser en el ‘56, saca otros textos que hablan sobre los “errores, que son producto de las enfermedades del progreso médico”. Más recientemente en el ‘99, Chantler, menciona que la medicina a principios de siglo, era sencilla poco efectiva y era relativamente segura; hoy ha sido más compleja; tiene mucho mayor tecnología, es más efectiva; pero también es potencialmente peligrosa. Algunos de estos errores pueden suceder o suceden en la práctica de la medicina. Ocasionan lo que se ha mencionado como eventos adversos, en la presentación anterior del Dr. Jonás Gonseth.

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Hay definiciones muy simples, sencillas que mencionan el sentido de este trabajo. Primero, una definición básica, es que evento adverso es: “un incidente que produce daño al paciente”, puede ser desde un accidente de una camilla, una venoclisis, o un incidente mayor como los producidos en las cirugías. Pero es un incidente que produce algún daño al paciente, de tal forma que si nosotros operacionalizamos este concepto, este incidente que produce un daño termina refiriéndose a mala práctica.

La definición operativa para efectos de investigación es un accidente im-previsto, inesperado, que causa lesión y/o incapacidad o muerte, aumento del estrés hospitalario y que se deriva de la asistencia sanitaria y no de la enfermedad del paciente.

También ha venido refiriéndose que los trabajos sobre eventos adversos son relativamente recientes en América Latina, particularmente en México acaba de terminar el proyecto de identificación de eventos adversos, que esperamos tener los resultados para el 2009.

Hay una serie de mediciones que han sido realizadas de los eventos adversos y que hablan; por ejemplo en Estados Unidos, en la Universidad de Harvard, se estudió que del total de intervenciones que suceden en el sistema de salud americano, aproximadamente el 3.8% son eventos adversos. En Australia el 16.6%; en Dinamarca 16%, en el Reino Unido del 11%, en Canadá el 7.5%, en Francia del 5.1% y en España en el estudio que mencionó Jonás, del 10%. Esperamos ver los resultados para América Latina, en estos cinco países en los que acaba de concluir el Estudio “IDEA”; el próximo año veremos cual es la proporción en la que se presentan los eventos adversos en los hospitales que fueron estudiados.

En cuanto al modelo de arbitraje médico, este modelo que se ha desarro-llado en el país que aparece en 1996 y que fue mencionado el día de ayer, se identifican claramente tres niveles, de cómo atendemos las quejas de la población.• El primero, es de Orientación y Gestión.• El segundo, de Conciliación.• El tercero, de Arbitraje.

Hemos encontrando que estadísticamente una imagen en espejo muy parecida a la pirámide de atención a la salud, del Sistema Nacional de Salud Mexicano; la mayor proporción de atenciones, , aproximadamente del 80 al 85% se da en el primer nivel de atención; en el segundo nivel, del 10 al 15% y en el tercer nivel del 5%. De tal manera que en la Comisión Nacional de Arbitraje Médico hemos encontrado estas mismas proporciones que son significativas por el tipo de atención que se da. De tal manera que en Orien-tación y Gestión, primer nivel, resuelve el 87%. El segundo nivel, conciliación, resuelve el 9.9% y el tercero, arbitraje, resuelve el 3%.

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Quiero hacer referencia que en los casos estudiados vamos a tocar sola-mente lo que sucede en el área de Conciliación y Arbitraje. ¿Cuál es el modelo de estudio? Hemos venido trabajando muy de cerca con la Organización Panamericana de la Salud y hemos trabajado los eventos adversos a través de las quejas, identificando únicamente lo que ha sido ya calificado por los expertos de Conciliación y Arbitraje como mala práctica. De aquí que algunas variables identificadas, no hemos podido identificar el total, pero sí seleccio-namos las que sean más significativas para dar una imagen global o la primera aproximación que tenemos a este problema, sobre los eventos adversos. Y lo que hemos pensado como propósito o como fin del trabajo es que sea útil no solamente para mostrar los eventos adversos a partir de la queja médica, sino que sea útil para retroalimentar la normatividad o para retroalimentar los lineamientos del Sistema Nacional de Salud a través de mejorar la calidad de la atención y la seguridad de los pacientes.

¿Cuál es el modelo teórico? Poco me voy a detener en esto, en el modelo teórico porque es importante ver como se relacionan las variables para producir este tipo de eventos adversos. Si nosotros vemos cualquier evento adverso de los que se mencionaron, incluso en el video presentado por la OPS, vemos que hay ciertas características del paciente también que influyen para generar el evento adverso; hay características propias del evento adverso, depende la complejidad, de la tecnología aplicada y los factores que contribuyen y algunos factores que pueden hacer preventivo este evento adverso.

Nosotros identificamos de toda esta complejidad únicamente lo que se da en los resultados para el paciente, particularmente lo que se refiere a los daños y de los daños, lo que la CONAMED tiene identificado como grave-dad del daño. Es una clasificación que tomamos desde la “Joint Commission” donde la gravedad del daño puede ser desde que: no exista un daño físico, que exista un daño físico temporal, que exista un daño físico permanente o que exista la muerte.

Entonces la gravedad del daño es otra de las variables que nosotros iden-tificamos a partir de este evento adverso y otras características que pudieran ser identificadas o analizadas en aras de los resultados que son para la orga-nización, desde el orden económico, legal, de imagen u otros. Todo esto es útil para proporcionar medidas que permitan reducir el riesgo y la recurrencia hacia los factores preventivos y disminuir en la medida de la posible o con-tribuir a disminuir los eventos adversos en el Sistema Nacional de Salud. De tal manera, en síntesis, solamente abordaremos temas que tienen que ver con las características del paciente, las características del evento adverso y los resultados o los daños y la gravedad del daño.

¿Cuáles son lo que hemos encontrado? Primero, que de las quejas que ya tienen evidencia de mala práctica, del total de quejas de 7,259 quejas, los que

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presentan evidencia de mala práctica son 1,959 equivalente al 27%. O sea, este es nuestro universo de estudio para identificar cuales son el tipo de eventos adversos que sucedieron en estas quejas médicas. En el área de Conciliación se encuentra que de esta proporción, de un total de 6,905, el 26% sí presenta evidencias de mala práctica, el 74 % no. Esto es evidentemente cuando el asunto en la conciliación avanza hacia el arbitraje, esto se ve mucho más influido, siendo prácticamente la mitad de las quejas, con evidencia de mala práctica presentan evento adverso y la otra mitad, no.

Las instituciones, han sido mencionadas algunas estadísticas, ustedes tienen ahí en sus carpetas un informe que presenta la Comisión del semi-nario anterior, donde de los servicios que principalmente se atienden en la CONAMED tienen que ver con la Seguridad Social, es una demanda muy alta lo que mencionaba el Director General ayer en la inauguración. Entonces la mayor proporción de quejas que tenemos es de la Seguridad Social y aparece ahora el proyecto que mencionó de “Cero Quejas”. El 22.6% son servicios privados y otros servicios que no tienen seguridad social, con mucho menor proporción dentro del universo.

Las quejas que tienen evidencia de mala práctica y ¿cuál es el motivo por el que llegan?, en síntesis el 61% de las quejas que tienen esta evidencia de mala práctica, se refieren a tratamientos quirúrgicos y a tratamientos médicos, entre los dos suman el 61%. Sin embargo, también es significativo lo que aparece en la parte diagnóstica, en la atención del parto y puerperio inmediato y en los auxiliares de diagnóstico. Un área de investigación de la Comisión está haciendo esta parte de la atención del parto y puerperio por la significancia que representa y sobre todo por la magnitud que está presentando la mortalidad materna en México.

Cuando se ve el tipo de daño de los eventos adversos, se observa que sin daños se encuentra el 48%, el daño severo es del 16%, el moderado del 15% y el leve del 21%. Cuando entramos más a fondo en el análisis de las variables, uno va identificando con más precisión y más profundidad dentro del tipo de las evidencias de mala práctica, encontramos que las 10 especialidades que tienen mayor número de evidencias de mala práctica; aparece en primer lugar ginecobstetricia, seguido de urgencias médicas, odontología, cirugía general, traumatología y medicina familiar. Con menores proporciones oftalmología, urgencias quirúrgicas, urología y pediatría.

Esto se invierte o muestra una distribución diferente cuando se ve la gravedad del daño; estas mismas gráficas, esta misma barra distribuida por el tipo, la gravedad del daño, cambia notoriamente. Fíjense ustedes, en gine-cobstetricia una proporción un poco mayor al 20% tiene un daño leve, otro 20% un daño moderado y la mayor proporción del daño es un daño severo

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en la parte de ginecobstetricia. Aparece en segundo lugar urgencias médicas, odontología en una gran proporción pero con daños leves y además es de la que mayor número de quejas se presentan, seguido de cirugía general y traumatología.

Esta distribución, si nosotros vemos en la siguiente, cuando vemos la severidad del daño, cuando ya las ordenamos por la especialidad que tiene, el mayor porcentaje de eventos adversos en primer lugar nos aparece odon-tología que tiene sin daño la mayor proporción, la que nuevamente se ubica en el primer lugar, con el daño más severo es ginecobstetricia, aquí el daño más severo puede ser desde la invalidez hasta la muerte.

Y las especialidades que tienen mayor porcentaje con daño severo que es de muerte, aparece ginecobstetricia, urgencias médicas, cirugía general, urgencias quirúrgicas, medicina familiar, pediatría, hasta oftalmología. Di-gamos, las distribuciones se van ajustando dependiendo el tipo de daño y la gravedad de ese daño.

¿Cuáles son algunas de las conclusiones que nosotros encontramos de este trabajo? Primero, que un poco más de la cuarta parte de las quejas atendidas se encuentran con mala práctica -una cuarta parte- y esta mala práctica, li-gadas en algunos casos, a eventos adversos. Dos tercios de las quejas son por tratamiento y un cuarto por diagnostico. Se identifican diez especialidades que hay mayor evidencia de mala práctica y aquí lo que quiero decirles es que de estos eventos adversos identificados, vamos a ir más a fondo para saber realmente las “causas raíz” del tipo de mala práctica.

Las edades de mayor productividad no se presentan en la pirámide, pero son entre la edad productiva de 25 a 44 años la mitad de las quejas con evi-dencias de mala práctica tiene que ver con algún aspecto de evento adverso. El porcentaje global y esto es algo que vamos a utilizar ahora que se presen-te el Estudio IDEAS, de las quejas atendidas es del 13.5% -es un porcentaje digamos de la franja intermedia si lo comparamos con los resultados de los países-, 13.5 % de eventos adversos. El porcentaje de eventos adversos entre especialidades con mayor evidencia de mala práctica varía del 69 hasta el 20%, es una oscilación amplia, es un rango amplio y la tasa de mortalidad por evento adverso oscila del 3.6% hasta el 47.8%.

Ese es el trabajo y lo ponemos a su disposición en la CONAMED.

Calidad en la atención médica y eventos adversosDr. Miguel Ángel Lezana FernándezDirector General de Calidad y Educación en Salud

Buenas tardes tengan todas y todos ustedes. Muchas gracias a los organizadores del Simposium, en particular al titular de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, el Dr. Germán Fajardo, por haberme hecho el favor de invitarme a participar en este Simposium extraordinaria-mente bien organizado y exitoso.

Y bueno, me pidieron los organizadores, en esta parte del Simposium, ha-blar un poco sobre la “Calidad de la atención médica y los eventos adversos”, eso es justo lo que se ha venido mencionando repetidamente en las últimas presentaciones. Pero para poner esto en su debido contexto, quisiera yo de manera primero introductoria, explicar un poco como está diseñada la es-trategia en materia de calidad de la atención la salud en el gobierno federal actual, la cual viene incluso mencionada desde el Plan Nacional de Desarrollo, que como ustedes saben, fue publicado el mes de mayo del año 2007, y en el capítulo donde está dedicado a los temas de igualdad de oportunidades, define claramente un objetivo, que es: “brindar servicios de salud eficientes, con calidad y seguridad para el paciente”.

El propio Plan Nacional de Desarrollo, que al publicarse toma rango de Ley, nos da un mandamiento claramente definido para trabajar a favor de la salud y a favor de la calidad en los servicios de salud y de la seguridad del paciente. De hecho, dentro de este objetivo como una estrategia señala que “se debe implantar un sistema que sea integral y sectorial, es decir, que abarque a todas las instituciones del sistema de salud en materia de calidad”.

Esto por supuesto, se recoge, se traduce y se amplía desde un punto de vista ya más programático en lo que es el Programa Sectorial de Salud 2007-2012, que se desprende del Plan Nacional de Desarrollo; y ahí, de las 10 estrategias principales que propone el Programa Sectorial de Salud, incluye como una de estas estrategias, estrategia 3, el “situar la Calidad en la agenda permanente del Sistema Nacional de Salud”. Es decir, para lograr esto que nos manda el Plan Nacional de Desarrollo -que los centros de salud sean eficientes, tengan calidad y tengan seguridad-, el Programa Sectorial propone que para lograr eso lo que tenemos que hacer es situar a la Calidad en la agenda permanente del Sistema Nacional de Salud.

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No porque los temas de calidad no hubieran estado -de alguna forma, ya lo mencionaba el Dr. Francisco Hernández-, los esfuerzos por mejorar la cali-dad de los servicios de salud nacen casi al mismo tiempo que nacen nuestras instituciones contemporáneas del sistema de salud: el Instituto Mexicano del Seguro Social, la entonces Secretaria de Salubridad y Asistencia, posteriormen-te el ISSSTE, los Institutos Nacionales de Salud. Realmente la preocupación y los esfuerzos por mejorar la calidad de los servicios y de la atención a la salud, prácticamente nacen junto con el nacimiento de las instituciones. El problema es que estos han sido esfuerzos aislados, han sido esfuerzos a veces sin continuidad, a veces no muy bien articulados, entre otras cosas.

Por eso la propuesta que hace el Programa Sectorial de Salud dice: “…para poder nosotros lograr alcanzar servicios de salud de mejor calidad, con mayor seguri-dad para los pacientes, etc., necesitamos que los temas de calidad estén en la agenda permanente del Sistema Nacional de Salud”; y para lograr eso, para lograr que la calidad esté en la agenda permanente del Sistema Nacional de Salud, el propio Programa Sectorial recogiendo lo que señala el Plan Nacional de Desarrollo, nos propone el crear, el implantar, el impulsar una estrategia para lograr ese propósito. Esta estrategia está basada en una serie de premisas que aquí comparto rápidamente con ustedes.

La primera premisa para el diseño de la estrategia, que logre este gran obje-tivo, es que “la calidad es un compromiso ético basado en mejorar el cuidado y la calidad de vida de los pacientes”. Es decir, cuando uno revisa distintas profesiones y la actividad de distintas profesiones, no sólo en México, en el mundo, desde luego que siempre encuentra uno compromisos, intenciones, que tienen que ver con la calidad del actuar por parte de distintos profesio-nales; pero en el caso de la Salud, la calidad va más allá de tratar de ofrecerlo como si fuera algo que agrega valor a la actividad de los profesionales del campo de la Salud.

El campo de la salud, la calidad es brindar servicios de atención a la salud con calidad, es un imperativo ético, no es algo que podamos nosotros dar o no dar según el estado de ánimo, según los recursos, según las razones y los motivos que ustedes gusten. Es un imperativo ético, entonces nosotros partimos de esta primera premisa, para el diseño de la estrategia.

Una segunda premisa es que “la práctica profesional de excelencia es hacia donde debemos aspirar y para ello necesitamos una práctica basada en evidencias y en conocimientos científicos, amén de la mejora continua a procesos de atención”. Es como una segunda gran premisa el tener una práctica profesional de excelencia basada en evidencia científica.

Una tercera premisa es que “le apostemos a la eficiencia y veamos en la calidad, un instrumento para lograr eficiencia en los servicios de salud”; de

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hecho, muchas veces y esto está clara y ampliamente documentado con evidencias empíricas, cuando hay problemas de calidad en los servicios que tienen que ver con distintas cosas, como ya nos han mencionado, cuando hay problemas de calidad en los servicios de en los servicios de salud, se introducen elementos de ineficiencia, es decir, la falta de calidad genera ineficiencia.

La cuarta premisa es “diseñar una estrategia en el que tengamos o nos dote de un conjunto de herramientas para codificar el conocimiento, poderlo difundir y luego decodificarlo y para la reingeniería de los procesos”.

Y finalmente, una quinta premisa es que “tengamos una estrategia que este al servicio del usuario, al servicio de los pacientes, una estrategia que le de voz a los pacientes”, porque además, otro de los aspectos importantes en materia de calidad y en particular de calidad en la atención a la salud, es que uno de los mejores instrumentos para la construcción de ciudadanía, y por esa razón es imperativo darle voz a los pacientes.

Con base en estas premisas y estas ideas emanadas del Plan Nacional de Desarrollo y el Programa Sectorial de Salud, se diseña entonces la estrategia que hemos denominado: “Sí Calidad”, Sistema Integral de Calidad, Sí calidad. Nosotros no hablamos de Sí Calidad como un programa, un programa más, hablamos como una estrategia en donde lo que busca es la articulación de una serie de acciones, de proyectos, de actividades, agrupadas en tres do-minios principales.

El primer dominio es de la Calidad Técnica y la Seguridad del Paciente, unas de las dimensiones clásicas de la calidad según los trabajos de Donabedian, y es un dominio en donde están básicamente las acciones de la estrategia dirigidas a los profesionales de la salud.

Un segundo dominio que tiene que ver con la Calidad Percibida, en donde entran todos los elementos de trato digno, relación interpersonal, pero que vas más allá, hacia la medición y evaluación de la percepción en materia de calidad y en consecuencia el aprecio que los usuarios, los ciudadanos tienen del Sistema de Salud. Por eso las acciones de este dominio están dirigidas fundamentalmente a los ciudadanos, a los usuarios.

Finalmente un tercer dominio que son las Organizaciones de Salud, y aquí básicamente las acciones están dirigidas a la parte de la institucionalización de la calidad y al despliegue de una estrategia de acreditación de estableci-mientos médicos como Sistema de Garantía de Calidad.

Aquí no me voy a meter en este detalle porque no es el tema, simplemente quiero mencionarles que un poco ya en la parte operativa dentro de la estra-tegia, “Sí Calidad”, la acreditación es como la llave que abre la puerta al ser un sistema de garantía, es la parte garantista de calidad basado básicamente en elementos de estructura y algunos procesos; pero una vez adentro del sistema

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vía la acreditación, uno puede asociarse a una serie de proyectos de mejora continua, como puede ser por ejemplo en el dominio de la Calidad Percibida, el Proyecto de Aval Ciudadano; en el dominio de la Calidad Técnica y Seguridad del Paciente, una serie de proyectos que tienen que ver con cuidados paliati-vos, las Unidades de Urgencias, las Guías de Práctica Clínica, los Modelos de Calidad y desde luego, el Proyecto de Seguridad del Paciente.

Como ustedes saben, el Proyecto de Seguridad del Paciente es un proyecto que inició hace varios años en la Secretaría de Salud y que ahora está plena-mente incorporado a la estrategia “Sí Calidad” como uno más de los proyectos de mejora continua, a los cuales se pueden asociar las unidades ya acreditadas. Lo mismo es parte de esto, es la prevención de infecciones nosocomiales,

De esta suerte, ahora que contamos con un Comité Nacional por la Calidad en Salud, un comité en el que participan todas las instituciones de salud, participan agrupaciones académicas, organizaciones de la sociedad civil, titulares de los servicios de salud en las estatidades federativas y que instaló formalmente por parte del secretario Córdova, en el mes de marzo de este año. Uno de los ejes del trabajo del Comité es tener una política nacional en materia de calidad en salud; es decir, que realmente si queremos situar a la calidad en la agenda tiene que haber una política nacional y para ello las líneas que ha mantenido el Comité Nacional por la Calidad en Salud están aquí mencionadas. En donde destaca desde luego, con el punto número 2, el tema de la Seguridad del Paciente. Es un tema que está en la Agenda, es un tema que está dentro del Comité, de hecho el Comité tiene dos grupos de trabajo: uno dedicado a indicadores de calidad y otro dedicado, justamente a los temas de seguridad del paciente.

Es así que dentro de la estrategia “Sí Calidad”, pensando en la calidad en la atención médica y en relación con los eventos adversos, hay una serie de políticas claramente definidas, cuyo objetivo son prevenir los eventos adversos y estos son:• Generar confianza de la ciudadanía en las organizaciones de salud.• Proteger la seguridad de los pacientes.• Tutelar los derechos de los usuarios en su relación con sus establecimientos

de salud.• Apoyar la práctica profesional con herramientas y conocimientos que

reduzcan el riesgo de eventos adversos.En este sentido, las distintas estrategias como distintos proyectos que

están dentro de la estrategia “Sí Calidad” que se orientan a la prevención de eventos adversos, están aquí señalados en términos de mejorar la práctica profesional médica y de enfermería. Tenemos una serie de proyectos, desde la difusión y evaluación de las Guías del Práctica Clínica y el Plan de Cuidados de

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Enfermería; el personal de enfermería es fundamental en implantar estrategias de prevención de eventos adversos. Dentro del Programa de Seguridad del Paciente hay una serie de acciones, desde el Sistema Nacional del Registro de Aprendizaje de Eventos “Centinela”, el SINRAECE que estamos revisando y va a sufrir un proceso de reingeniería profundo; la parte de indicadores de seguridad en la acreditación, obviamente la campaña sectorial “Está en tus manos”, que está en proceso y será evaluada el año próximo y próximamente el lanzamiento de la campaña de “Cirugía Segura”.

También dentro de la visión de Prevención de Eventos Adversos, está el tema de construir ciudadanía en salud utilizando la experiencia de los pacien-tes en los temas de aval ciudadano y en la creación y el apoyo de las redes de pacientes sobre seguridad de los mismos.

De tal suerte que tenemos dentro de la estrategia “Sí Calidad” una agenda amplia, pero por supuesto que los temas de seguridad del paciente y la pre-vención de eventos adversos están claramente definidos y están señalados en el documento correspondiente.

Eventos Quirúrgicos

Dr. José Antonio Carrasco RojasEx-Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía

Muchas gracias. En primer término, mi agradecimiento al Dr. Rodríguez Suá-rez, por su amable invitación.

Uno de los temas que tanto nos preocupan y desde luego a nuestro Comi-sionado el Dr. Germán Fajardo es el de eventos adversos.

Esta es la manera que a finales del siglo XIX Billroth operaba y como pueden ver ustedes, el señor fue uno de los grandes genios de la cirugía, pero observen todos los riesgos que había alrededor: de contaminación, de infecciones, la gente con su ropa de calle, esto daría escalofrío actualmente. Sin embargo, tristemente todavía vemos entrar a cirujanos con su ropa de calle a los quirófanos desgraciadamente.

La cirugía ha evolucionado notablemente, esto se llama “endosuite”; es una suite de cirugía de mínima invasión, donde vemos como la tecnología nos invade y estamos rodeados ahora de instrumentos, de equipo, de toda una serie de cámaras y todas ellas pueden tener bacterias a su alrededor que pueden ser los contaminantes, antes teníamos a muchos seres humanos. Y el hecho de que estemos manejando equipamiento como lo ven, alrededor, todo alrededor es un riesgo de contaminación del cual por la brevedad del tiempo, hablaré de otras cosas más frecuentes y tristemente que pueden ser más reproducidas.

Ya se ha hablado mucho de los errores médicos que son la octava causa de muerte en los Estados Unidos, más que los accidentes de autos, que el cáncer de mamá, más que el SIDA. En el 2005, en el Colegio Americano de Cirujanos se presentó una conferencia, un Simposio muy interesante; le pidió el presidente del Colegio Americano a los pilotos que ubicaran, que compa-raran entre la seguridad de los vuelos con la seguridad de la cirugía y esto es lo triste, la medicina produce 90,000 muertos en los Estados Unidos, es de un altísimo riesgo, más que el montañismo, más que el regular conducir, más que sobre todo -las líneas aéreas son muy seguras- que inclusive trabajar en una planta nuclear.

Entrar a una sala de operaciones, entrar a un quirófano es un altísimo peligro; yo soy cirujano y se los digo y he sido paciente, existen múltiples riesgos y vamos a hablar sobre algunos de ellos.

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Es cierto y en esa bellísima presentación, se habló de que cometer errores es humano, ocultarlos resulta imperdonable, pero no aprender de ellos, no hay excusa. No hay excusa que sigamos cometiendo los mismos errores, ¿quién es el problema, el paciente o las circunstancias que nos rodean?

En un magnífico articulo publicado por el Dr. Héctor Aguirre Gas sobre el Error Médico, podemos ver toda una serie de circunstancias que se van a su alrededor; este artículo fue publicado hace dos años y en él nos habla que hay fallas en todo. Desde los mismos hospitales, hay fallas en estructura, hay fallas en el proceso, hay fallas en los sistemas de nuestras instituciones de salud. Estoy hablando del mundo, hay fallas en la competencia profesional sobre todo y los factores inherentes al paciente. Este libro, recién publicado, se llama “Seguridad del Paciente, una Prioridad Nacional”, forma parte 14 libros de la Colección Platino que acabamos de sacar con la Academia Mexi-cana de Cirugía y todo lo que voy a hablar a continuación está en ellos, está enmarcado en este libro.

Para formar este libro se reunieron 150 especialistas de 20 instituciones para discutir en base a mesas de trabajo, los conceptos que ahora les voy a vertir.

El primero curiosamente y el más grave, es la identificación del paciente, estos son los que se han trabajado actualmente -nosotros con la Secretaría de Salud, especialmente con el Dr. Miguel Ángel Lezana-, estos son los proyectos en los que nosotros pensamos que podemos reducir y mejorar la seguridad de nuestro paciente. De algunos de ellos voy a hablar, estos son otros de los grupos, como el dejar un cuerpo extraño, como la previsión de accidentes por el uso de energía, la seguridad de la terapia endovenosa, manejo de aguas, administración segura de medicamentos.

El primero es la identificación de un enfermo. Esto que parece obvio, resulta que no lo es así y más en los niños; ustedes observan a un niño indefenso que no tiene la posibilidad de comunicarse, decir: -“Oiga, yo no soy este enfer-mo”. Y les cuento algo muy chusco hace veintitantos años que yo vi en una maternidad en que recibían a todas las señoras y las pasaban y las subían y cuando estaban explorando a la señoras -yo era estudiante de medicina- y le dice el médico: -¿y usted desde cuando empezó su embarazo? -“No, pues yo nada más vine aquí a acompañar a mi pariente y me subieron”. Ya la habían rasurado y ya la estaban explorando a la paciente; esto es increíble y sucede todos los días.

El 13% de los errores quirúrgicos son por no identificar al paciente ade-cuadamente, el 67% de los errores son en la transfusión de productos san-guíneos; esto es impactante, impactante, que nosotros por no saber ¿cuál es el enfermo?, ¿por qué?, porque las instituciones están llenas de pacientes,

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acudan a cualquier hospital del Seguro Social o del Sector Salud y van a ver un servicio de urgencias atascado de pacientes.

¿Cuáles son los primeros problemas? Tenemos que estandarizar perfecta-mente cual es el registro de los enfermos, debemos escribir los datos con letra legible, el paciente siempre está en capacidad de poder decir “yo me llamo fulano de tal”; generalmente existen condiciones en las que no se puede hacer, debemos efectuar esa identificación y siempre tenerla verbalmente y preguntarle para cualquier estudio sí es él el paciente al que se le va a hacer el estudio. Uno de los problemas del exceso de trabajo y del crecimiento de la humanidad es ése, que corremos estos riesgos.

Debemos recordar que hay barrera de idiomas, queremos verbalizar per-fectamente el idioma, todas estas series de indicaciones que pueden ser mu-chas, son toda una bitácora que se debe de llevar a cabo en cada uno de los hospitales; la pulsera o brazalete es fundamental para que nosotros sepamos a quién estamos moviendo. Pero sobre todo esto, ningún procedimiento o intervención debe hacerse en ningún enfermo que no tenga una pulsera o brazalete de identificación, porque puede ser que él sea el paciente equivoca-do; no debe trasladarse o movilizar a ningún enfermo a ningún otro espacio si no tiene su identificación y una serie de indicaciones más que en obvio de tiempo, me las voy a brincar.

Otro de los problemas más graves es la caída de los enfermos. La anestesia ha evolucionado y el enfermo actualmente ya sale despierto, ya nos puede decir cómo está y qué es lo que le sucede, pero la caída de los pacientes sigue siendo uno de los problemas más graves. Ustedes piensen en caer por arriba de su sillón e ir de cabeza directamente al suelo, sin ningún sistema de defensa. Este es otro de los graves problemas que vemos como solo la negligencia o la falta de preparación nos evite eso.

Los barandales siempre deben de estar altos. El enfermo no es apoyado, está lleno de tubos, no se le dice ¿quiere ir al baño?, ¿requiere de tal cosa? y no se le apoya. Esta es la razón por la que los enfermos se caen. Debemos de instruir al paciente y a la familia y en muchas ocasiones sujetar al paciente, pero debemos explicar por qué estamos sujetando a ese enfermo.

La única manera de impedir esto, es tener una bitácora y estar valorando diariamente a nuestro enfermo y estar valorando que es lo que necesita el paciente a su alrededor. La prescripción y escritura correcta de las órdenes médicas, ese es otro de los problemas graves que tenemos con nuestros pa-cientes; uno de los errores más prevenibles es tener una letra clara o poner las indicaciones en forma adecuada; vivimos corriendo, no se nos entiende la letra, las enfermeras tratan de identificar que es lo que pusimos o nosotros omitimos y ponemos las mismas órdenes -que es algo gravísimo- y resulta

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que seguimos cometiendo los mismos errores un día tras otro, cuando uno va y lee la bitácora, lo que tiene la enfermera, está totalmente equivocado a lo que se estaba manejando el enfermo.

Esto es uno de los graves problemas. Debemos dar indicaciones claras y precisas, eliminar el empleo de abreviaturas y es uno de los grandes errores en la prescripción inclusive cotidiana en nuestros enfermos. Estos son los proble-mas quirúrgicos, yo podría hablar de cada cirugía pero estos son los problemas generales que están alrededor de un paciente que se está operando.

La cirugía equívoca. Ustedes pueden pensar que veremos un enfermo y se le ampute una pierna que no era la enferma o que se le opere el lado de una hernia donde no estaba, pasa todos lados y sobre todo en el volumen de los pacientes por falta de un solo problema, comunicación. Acaba de pasarle a un amigo mío, que opera veintitantos enfermos, muy exitoso en Estados Unidos, apenas abrió la piel y le dijeron: ¡Ay, la hernia está del otro lado!”. Le costó 2 meses de suspensión y una demanda para poder seguir trabajando.

Esto no pasa en México, tristemente se siguen cometiendo errores. La comunicación entre todo el grupo de trabajo es fundamental, pasa de que se operen de lados opuestos, o que no sea al paciente al que les corresponde esto. Los volúmenes de enfermos son el problema.

¿Cómo evitar esto? Con estos documentos, en que cada uno firme que está consciente de que es lo que se está haciendo. Es lo que nosotros proponemos, que el marcado del área de trabajo se realice, que en las áreas de operaciones la gente diga, y así se le dice al paciente: -“Oiga, acuérdeme de que su hernia es del lado derecho”, y que le tengo que quitar otra cosa y el paciente tiene que decirle a uno, porque si no… Sucede en instituciones en que “yo te sus-tituyo”, “oye, entra a operarme a este enfermo que está operándose…”, “Sí, como no”, y entra a operar y se equivoca. Esto es constante.

El otro punto es las infecciones. Es patético ver desde el anestesiólogo que no se lava las manos, que se pone unos guantes para cuidarse él y no para estar cuidando al enfermo y está inyectando e infiltrando medicamentos y los enfermos se infectan. Y el enfermo esta dormido, no tiene oportunidad de defenderse. Es una gran responsabilidad todo el personal de salud, las en-fermeras saben qué tienen que hacer y no lo hacen: no limpian las líneas, no cambian las líneas, las líneas están en el piso, no cuidan ni les educan a los pacientes, la limpieza del tubo de traqueotomía y una serie de indicaciones que nosotros hablamos que son las que previenen esto.

Este es el sitio más frecuente de infección y ustedes pueden ver aquí, el catéter del paciente. Aquí todo mundo actúa desde el quirófano y en el piso y el enfermo se contamina permanentemente y es por ahí por donde entran las bacterias y de pronto uno encuentra ciertas bacterias que dice uno: “bueno,

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¿pero cómo le llegaron estas bacterias a mi paciente?”. Por una infección. Aquí tengo a un paciente, que además es mi consuegro, ¿cómo le puedo decir que tiene dos bacterias, que lo opere de una vesícula y que esas dos bacterias sólo existen en la materia fecal en el colon?; y no hay manera que hayan llegado a la vesícula, pero le hicieron un procedimiento instrumental, le hicieron una Colangiopancreatografía, y muy seguramente por ahí entraron las bacterias. Esto es patético todos los días y nos obliga ser más responsables.

Las vías intravenosas son la vía de entrada, es cultivo, caldo de cultivo que es el que usamos tradicionalmente -para los que no son médicos- para que crezcan las bacterias en el laboratorio; es gelosa y azúcar, sangre y azúcar y ese es el medio que nosotros le estamos inyectando a nuestro enfermo, si le agregamos bacterias.

Los cuidados son toda una bitácora y me la voy a brincar, pero esto sí quiero que hagan conciencia, este es un estudio que nos demuestra el tiempo que pueden durar en nuestras manos, por eso actualmente la misma campaña de calidad se hizo del tiempo que duran las bacterias en nuestras manos y el tiempo que duran en las superficies diferentes tipos de bacterias. Entonces, los principales contaminadores somos el equipo de salud, los que contamina-mos a los enfermos, no es el enfermo el que toma sus tubos, somos nosotros mismos los que no nos lavamos las manos, por eso se hizo una campaña.

¿Y qué tan grave es esto? El sistema ROBE, que es el sistema de identi-ficación de bacterias en nuestro país, nos demuestra como de 3.5 millones de ingresos y de éstos, del 10 al 20% tienen infecciones nosocomiales, que generan más días de estancia, que generan más gastos de días-cama, que generan lo más grave, muertes, muertes en los pacientes, 300 mil muertos adultos.

En conclusión, ¿de dónde se origina todo esto? De un pobre estado de la infraestructura de un sistema de salud, que no tiene los recursos adecuados para trabajar, -eso es gravísimo-, de una mala calidad del equipo, una falta de mantenimiento, no tener los medicamentos adecuados -estamos hablando de Latinoamérica, conozco todos los países latinoamericanos prácticamente, he estado en sus hospitales, sufrimos de las mismas consecuencias-, pero sobre todo, una mala capacitación del personal, una baja motivación, la sobrecarga de trabajo, el síndrome de Bernault. No puede, no tiene cabida en la respon-sabilidad que muchas veces he dicho ya aquí. Manejamos vidas humanas y es muy fácil, solamente cambiarles y decirles: “si fuera tu mamá, ¿harías lo mismo, le limpiarías ahí?, “oiga, no me ofenda”. “No, no te ofendo, tú eres la que estás ofendiendo o usted es el que esta ofendiendo a un enfermo”.

Finalmente, ¿qué es lo que podemos hacer aquí? Debemos de crear, como se ha dicho aquí, un ambiente de seguridad y de manejo de riesgos que puedan

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controlar las infecciones, que hagamos un uso adecuado de los medicamen-tos y tener el equipo seguro, un equipo seguro, todos tenemos los mismos derechos. Si yo me opero en un hospital privado o me opero en un hospital en el extremo de mi país, tienen el mismo derecho todos.

Promover que los actores de salud tengan un alto nivel de comprensión del problema, que exista comunicación, que exista un manejo multidisci-plinario, pero sobre todo que tengamos conciencia. Que nos metimos a una profesión en la que tenemos que estar estudiando permanentemente, que se nos exige trabajar a la hora que sea, pero más grave o más hermoso porque es lo altamente satisfactorio, trabajamos con vidas humanas. No hay nada más grato que saber que le pudimos dar una oportunidad de seguir viviendo a alguien, igual que uno la tiene.

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Lista de verificación quirúrgica para la pre-vención de eventos adversosDr. Rafael Navarro MenesesDirector Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”. ISSSTE

Buenas tardes a todas y a todos.

Dr. Javier Rodríguez, muchas gracias por esta invitación, así mismo agra-dezco al señor Comisionado Dr., Germán Fajardo Dolci.

Hemos estado escuchando los comentarios de todos los riesgos, de todos los problemas que se generan al hacer una intervención, hemos visto también parte de la estadística. Algo, lo que era un procedimiento, generalmente el temor a la anestesia, que hoy en día han mejorado mucho los procedimientos anestésicos, el temor al mismo procedimiento, a la misma cirugía y esto es lo que causa también en el paciente. Los que nos dedicamos a la cirugía, pues a veces subestimamos y a veces tomamos mucha confianza y generalmente esto lo que luego trae son problemas; un problema mínimo como hasta una infección de la misma herida, a problemas muchos mas serios como ya se men-cionó hace rato, relacionados en la selección del lado de la misma cirugía.

Ya lo dijo Hipócrates, mencionó esto sobre todo en el punto específico: “No hacer más daño”. Nos dedicamos a una profesión muy noble, la confian-za del paciente la deposita en nosotros, como nosotros podemos depositar la confianza a lo mejor de uno de nuestros hijos o en un colega. Entonces debemos de ser también recíprocos en esa confianza y debemos de hacerla valer y que el paciente también confíe y acepte también de que estamos haciendo nuestra labor como mejor podemos y que no es la intención causar ningún daño.

En el mundo se realizan alrededor de 234 millones de cirugías mayores al año, en un promedio de casi 1 cirugía por cada 25 habitantes, la tasa de complicaciones varía entre el 3 al 16% y la de mortalidad del 0.2 y el 10%, según distintas estadísticas. Las intervenciones quirúrgicas producen al menos 7 millones de complicaciones incapacitantes -estamos hablando en un año- de todas las cirugías que se realizan en el mundo y 1 millón de defunciones.

Si esto lo extrapolamos y ponemos el ejemplo: un avión 777 Aeroméxico, es el que vuela a Europa, vuela a París, vuela a Madrid, vuela vía Barcelona, vuela también a Tokio, vuelos directos desde aquí de la ciudad de México. Supongamos, ¿qué sucede si en la prensa sale que uno de estos aviones tiene un accidente? Son alrededor de 280 pasajeros, sale en todas las noticias; si

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extrapolamos esto a las defunciones que hay en cirugía, es poner como ejemplo 10 de estos aviones ocupados con todo y tripulación, caerían diario; sería ese el equivalente 10 aviones que se estén precipitando; obviamente esto queda diluido, es más noticia la caída o el percance de un avión.

Lo peor de todo, la mitad de todas estas complicaciones se podían haber evitado de una manera fácil, sencilla, haciendo nada más sistematización de medidas básicas de atención. Hoy en día hemos progresado, ya se mencionó, sobre todo en la cirugía, en tener elementos y tecnología que nos favorece, nos ayudan mucho para resolver problemas. Pero hemos estado dejando también un poco atrás la realidad del paciente, o sea, nuestro paciente, el aspecto también humano y el preocuparnos también por una adecuada atención.

Ya se ha mencionado también el Estudio Nacional de Efectos Adversos que fue publicado en febrero de 2006, hecho por el gobierno de España, donde el 9.3% de efectos adversos se encontraron en este estudio:

25.04%, relacionados con problemas técnicos, durante la realización de un procedimiento. Ya estamos hablando de problemas que pueden previsibles. 55.6%, consecuencias de intervenciones quirúrgicas, la mitad de ellos y de éstos 31.7%, evitable.

Si le sumamos dinero y le ponemos precio, estamos hablando de cerca de 192 millones de euros, lo que detectaron en este estudio que se pudo haber ahorrado. Que en la economía de un país y más ahorita lo que estamos vivien-do, sería estupendo tenerlos; si tenemos o disponemos de un presupuesto nos ayudaría muchísimo más para enfocar también manejos en otros senti-dos y fortalecer también las instituciones. En el caso particular de quienes trabajamos en una institución pública como es el ISSSTE, donde sería una forma estupenda y no lo negaría, o sea que nos dieran ese presupuesto para trabajar en el hospital. Pero esto es simplemente en el estudio de quien se dedicó a esto y que encontró, lo que ya reportó. hace rato el Dr. Gonseth, en ese sentido, de lo que se puede ahorrar y que se puede aplicar o destinar ese presupuesto para tomar otras medidas y dar una mejor atención.

La OMS lanzó en octubre de 2004 -se ha hablado, es parte del tema también fundamental de esto- la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente. Esto en base a la Resolución 55/18 que fue generada en la 55° Asamblea Mundial de la Salud de mayo de 2002. Dentro de los puntos, ya se mencionó una de las primeras campañas que hoy en día tenemos aquí en México, de Manos Limpias, sobre todo enfocado a la higiene y que también ya se ha demostrado que el lavarnos las manos evita problemas mucho más serios también a los pacientes y nos pone en una gran ventaja y sobre todo si lo ponemos y lo costeamos también, nos ayuda mucho en gasto. Esto lo menciono, cuesta trabajo a veces como director y como médico, pero también hacer entender y afortunadamente lo hemos hecho; ya tengo también la parte administrativa,

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de que pensar en gastar, que el alcohol, que a lo mejor puede interpretarse como algo que se va tirar a la basura, nos va redituar o nos va dar más eco-nomías tan solo pensar que ese paciente no va a requerir de un antibiótico, terapia mucho más cara y más días también de hospitalización.

Entonces a partir de esto, en enero de 2007 se lanza la segunda campaña que es la de “Cirugía segura salva vidas”. Ya se comentó ahorita y ya se hizo también un comentario breve por parte del Dr. Lezana, que es prácticamente la próxima campaña que se va a lanzar también aquí en México.

Los objetivos esenciales para una cirugía segura son sobre todo hablando del equipo en el aspecto humano, llámese el cirujano, su ayudante, aneste-siólogo y enfermería, hasta el mismo camillero: Debe de operar sobre todo, lo que ya se mencionó, la identificación del paciente correcto y en el sitio correcto; lo podemos mencionar y a veces lo hemos dicho hasta de broma o vemos a veces lo en las noticias, la equivocación de una incisión, donde no debe de ser o la cirugía de una rodilla que no era la que se debía de operar. Son aspectos muy duros, muy crueles, de veras, pero si también nosotros nos escandalizamos y nos ponemos del lado también del paciente, que a nosotros nos hagan o suframos una situación de este tipo, pues no sería también aceptable.

El segundo objetivo de esta resolución, de esta campaña, es sobre todo que el equipo emplee los métodos conocidos, lo que tenemos en la actualidad para prevenir el daño por la administración de la anestesia. Lo mencioné, ya hoy en día los procedimientos anestésicos nos dan una gran ventaja; no es lo mismo hace tres décadas donde era mucho mayor el número de pacientes que tenía complicaciones o de fallecer, a lo que hoy en día tenemos y si a esto aunamos también el aspecto del monitoreo del paciente, nos pone en una gran ventaja.

El equipo, también el reconocer y anticipar sobre todo el manejo de la pérdida de la vía aérea, eso relacionado con el mismo anestesiólogo, consi-derando desde el momento de la intubación hasta el momento de salir del quirófano.

Reconocerá y se preparará ante el riesgo de una pérdida de sangre abun-dante, lo pongo como ejemplo en la especialidad de otorrinolaringología: a veces las mismas cirugías, la amigdalectomía. Oigo colegas que la menos-precian, pero conozco colegas que prácticamente se les han bloqueado las coronarias ante un incidente con un sangrado profuso en una amigdalectomía y a veces eso no lo consideramos o lo tomamos muy a la ligera, sobre todo como cirujanos.

Y el equipo también deberá de evitar inducir reacciones adversas ya co-nocidas por el paciente. El paciente ya nos lo alerta y si no lo acotamos o no

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anotamos que el paciente tiene reacciones adversas a un medicamento y lo ad-ministramos, ya estamos ocasionando un daño en algo que era previsible.

También hay que usar métodos para minimizar el riesgo de las infecciones del situ quirúrgico. Ya se mencionó y sí es cierto, entran los racks de cirugía a los quirófanos y esos racks andan paseando, esos racks… tiene falla alguno de los monitores, lo sacan, lo llevan, lo reparan y luego entra; y luego no hay ni quien pretenda o que diga: “bueno, por lo menos hay que limpiarlo aunque sea con agua y jabón, una esponja, limpiar ese equipo y esta ahí dentro de la sala y es un alto riesgo.

También debemos prevenir dejar materia instrumental. Es cierto, es algo que también se da, se da con frecuencia, cada vez menos, y es algo que tam-bién ya se institucionalizó, ya se ha establecido en los quirófanos el conteo también del material.

La identificación de las piezas quirúrgicas. Cuantas veces nos pasa en hos-pitales, no se identifica y después la enfermera anda preguntando al médico o al médico residente, esta pieza de qué paciente es, porque nada más se cometió el error de no ponerle el nombre para que pueda hacerse también el estudio.

La información es importante sobre todo en los momentos críticos, comu-nicación anestesiólogo-ayudante con enfermera.

Y los hospitales del sistema de salud deberán establecer rutinas de vigilancia de la capacidad quirúrgica y de los resultados que se obtengan.

Con este fundamento se inicia el trabajo, fue -ya se mencionó hace rato- en 8 centros donde se hace la valoración, ya el Dr. Gonseth presentó los resulta-dos de este estudio. El 25 de julio de 2008 en Washington, ya se establece, se arranca prácticamente la campaña, México como podemos ver es uno de los que está involucrado en este sentido.

Esto se fue y se enfocó a algo, en los años ‘30 volar tenía también sus riesgos. Hoy en día ya se vio también los riesgos que se tienen también al subirnos a un avión, las grandes ventajas por mantenimiento, etc. Pero algo importante, no sé si algunos han tenido la oportunidad de ir en cabina y ver lo que sucede; antes de que el avión despegue, primero el copiloto hace una verificación, revisa el tren de aterrizaje, va a ver puntos específicos, para ver si no hay fugas de aceites, etc., fluidos o lo que sea; ya estando en cabina antes de arrancar el avión, se hace un checklist. Antes de los ‘30 no existía, hoy en día lo hay y no despega un avión si no se hace esto.

Recordemos a lo mejor algo que también ya lo hacen un poco apresurado los pilotos, recordemos hace como 10 años, un problema que había especialmente con Aeroméxico relacionado con una revisión contractual, donde empezaron a hacer mucho más lentos, también su salida de los aviones. No era una huelga

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de brazos caídos, simplemente que el checklist lo hacían como marcaba al 100% la normatividad. Preguntaba el piloto, contestaba el copiloto, repetía la pregunta y ¿esto qué generaba?, un retraso también en las salidas, en la revisión eran mucho más exagerados de lo que indicaban.

¿Para qué nos puede servir un checklist? Es algo breve, algo sencillo, fácil de hacer; que tiene que ser también universal, aplicable a todos y que nos pueda servir para medir, que sea medible. De ahí, surge lo que también ya se presentó hace un rato, la lista de verificación para la seguridad quirúrgica de los pacientes.

Esta es la tabla que presenta la OMS, ya traducida al español y también con un suplemento y un manual para la aplicación de ésta. En términos generales es esto, divide en tres puntos claves el manejo del paciente.

Uno, antes de la inducción de la anestesia y que es a la entrada del paciente al quirófano, donde el paciente ha confirmado -esto lo tiene que hacer un líder, generalmente es la circulante-, ha confirmado la identificación, quién es, el sitio de la cirugía, dónde va a ser operado, qué tipo de procedimiento le van a realizar y sobre todo que ya esté informado y que ha consentido en realizar la cirugía; esto de medida de inicio, de arranque. Uno, el sitio de la cirugía está marcado, ¿amerita o no amerita? Y esto es importante también, que al paciente se le pregunta que si ese es el lado que le van a operar y de antemano -y ya se mencionó- el tipo de cirugía que le van a realizar.

Se completó la verificación de seguridad anestésica, la enfermera pregunta al anestesiólogo si está completo, los gases completos, la máquina esta fun-cionando, se verifica si el oxímetro de pulso está funcionando puesto en el paciente. Aquí es importante que a veces puede ser o puede llegar a ocasionar, que valdría la pena a lo mejor diferir la cirugía si un oxímetro de pulso no nos está marcando, no está dando bien la información.

Ahora al paciente en especial, ¿tiene el paciente una alergia conocida? Se acota si la tiene o no la tiene, si la tiene, a qué tipo de alergia.

Dificultad en la vía aérea, si hay antecedentes. Hay clasificaciones que los mismos anestesiólogos hacen, relacionados sobre todo por el tamaño del cuello, si este paciente después de la inducción o cirugía, o en el transcurso de la inducción puede tener algún espasmo, puede dificultar el poderlo intubar y llevarnos a un problema mucho más serio.

El sangrado. Revisar sobre todo si va a tener más allá de 1/2 litro de san-grado y en niños de 7 ml/kg. Eso se tiene que acotar, eso se tiene que referir, para poder arrancar.

Segundo paso. Antes de la incisión en la piel se hace una pausa, se confirma que todos los miembros del equipo quirúrgico se han presentado con el pa-ciente, han dado también, presentado su nombre y el papel que desempeñan.

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El cirujano, el anestesiólogo y la enfermera confirman verbalmente el nombre del paciente, el situ de cirugía y el procedimiento.

Después, ¿se anticipó a los eventos críticos?, hay considerar esto. El cirujano revisa cuales son esos eventos que pueden tener; o sea confirmar, saber qué riesgos puede tener la cirugía, si el equipo de anestesiólogos revisó, si hay algo específico en el cuestionamiento del paciente y enfermería revisa sobre todo que el equipo este estéril, que tengamos todo el material listo, que in-cluya también los resultados de indicadores, o sea, todo lo que es necesario, se cuente con todo el equipo, con todo lo necesario hasta la prótesis, que muchas veces se inicia la cirugía y no se tiene la precaución de ver si ya está la prótesis, si está disponible para este paciente.

Lo mismo, si se administró en forma profiláctica antibióticos, se aconseja que sea dentro una hora previa a la cirugía. Esto es importante, ha dado buenos resultados por los estudios que sustentan esto, dadas las grandes ventajas en ese sentido; si no ha habido la prescripción o no se ha puesto el antibiótico, se sugiere que se haga en ese momento o si fue -también se pondrá a juicio-, si fue en más de una hora. Es indispensable sobre todo, si tiene o hay estudios de imagen, sobre todo contar con eso en la sala.

En la tercera fase, antes de que el paciente abandone la sala, sobre todo al egreso, la enfermera confirma verbalmente con el equipo quirúrgico. Uno, el nombre del procedimiento registrado -lo va a acotar-, que la cuenta de instrumentos, gasas, agujas y material esté completa, que las muestras es-tén identificadas incluyendo también el nombre del paciente -sobre todo las muestras quirúrgicas-, que pueda haber o sangres o cultivos, si hubo algún problema con el equipo -para notificarlo- o una falla con la misma mesa. Y al cirujano, al anestesiólogo, la enfermera revisará las implicaciones concer-nientes a toda recuperación, cómo va a ser manejado el paciente saliendo de sala, indicaciones con prescripciones claras y precisas.

Esto como menciono es una labor de equipo, esta es parte de una campaña que si lo vemos es algo muy sencillo, muy práctico, que va a ayudar a evitar problemas muy serios, muy graves, que día con día se están encontrando en los procedimientos quirúrgicos.

Con esto agradezco, es parte de mi intervención, estaremos ya también en espera, parte uno de los proyectos que establezco como una meta para el año que entra: es iniciar en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, el empezar a manejar esta lista de cotejo y empezar a hacer evaluaciones para ver como vamos mejorando sobre todo con la atención del paciente.

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Controversias en Bioética.

Dr. Emilio García Procel

Ex-Presidente de la Academia Nacional de Medicina

Agradezco muy puntualmente la invitación que me ha hecho CONAMED, en el sentido de darme un lugar especial para dictar una Conferencia Magistral, que obviamente por cuestiones de tiempo voy a tener que ir acortando y que ustedes me entenderán porque estoy casi entrando una hora después de lo acordado. De tal manera que lo que sí podíamos decir, es que probablemente el mensaje que yo tuviese que dar, lo pudiera decir en 3 ó 4 minutos, sin embargo debo fundamentarlo para que sea lógico y la única manera que yo encuentro es que siendo alergólogo, siendo inmunólogo e historiador, las dos primeras no me sirven y la tercera puede ser que me ayude para sacar este compromiso de una manera comprensible para todo el mundo.

¿Por qué ética y bioética? Son una secuencia, es una secuencia, pero si tenemos que rescatar algunos aspectos que conviene mencionar. Primero, ¿de dónde nace la ética? La ética como nosotros sabemos, es muy profunda y se pierde además en el tiempo y en los escritos filosóficos, porque la ética en última instancia es la parte práctica operativa de lo que es una filosofía.

De tal manera, que aquí podríamos nosotros inferir que el temor existencial de los grupos muy primitivos, la magia y la religión, la espiritualidad y la conducta moral, ética y fundamentalmente religiosa, ejercieron una enorme transformación en las culturas que van en un cinturón, al que se suele llamar el cinturón de las civilizaciones o de las primeras civilizaciones, que arranca de China y remata en el Mar Mediterráneo y lugares aledaños.

Para aquellos que gustan de la historia, saben que ahí en el mundo me-diterráneo, sobre todo por la tradición que nosotros guardamos, el interés por estudiar todo lo oriental es un asunto más o menos reciente, pero desde el punto de vista de lo que podemos nosotros llamar la Cultura Occidental o Judeo Cristiana, se ha enfocado a lo que aconteció en el Mar Mediterráneo y sus aledaños.

Ahí surgen escuelas, surgen distintos cultos desde el cretense, el griego, el egipcio, el mundo de los hebreos y lo que sí podemos situar muy claramente es el periodo de la emergencia de las grandes religiones. Las premisas apli-cadas en estas religiones son fundamentalmente, inciden sobre los valores personales y los valores familiares.

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¿Cuáles podrían ser los primeros indicios prácticos de una ética? Yo no tendría ninguna duda en señalar quizás el más antiguo que fue expresado por Confucio y que no tiene que ver con la religión, no tiene que ver todavía con estas situaciones morales y que menciona, “lo que no quieras que te hagan, evita hacerlo a los demás”.

Esta idea de no causar daño a las demás personas surge entre los griegos y entre sus escritos, en esa fuerza filosófica que aún a la fecha, esta religión que habla de la pureza, de la espiritualidad, de evitar la contaminación, no solamente lo lleva al plano espiritual sino también al plano operativo y al plano del gobierno, situación que nos cuesta mucho trabajo imaginar, lo que en occidente ha funcionado el gobierno por un lado y la religión aparte, y que estos pueblos todavía lo ven de manera integral.

O las interpretaciones de Lao Tze en la profundidad social, encontrando una relación con la naturaleza, el yin yang, esta secuencia que se va a dar en la espiritualidad del ser humano viendo el desarrollo de la naturaleza. En Buda, esa renuncia a los bienes terrenales para buscar en la simiente de nuestra estructura, los verdaderos valores que deben existir y no aquellos que vienen asociados a hechos externos.

En el Zaratustra, para cualquiera que lea estas inclinaciones, sabe que ahí hay una lucha de fuerzas metafísicas. Sócrates, ahí retratado a través de los diálogos de Platón, pueden ir viendo esa serie de reglas orientadas fundamen-talmente a lograr la felicidad y el desarrollo pleno de las gentes.

Platón busca una intermediación de Dios mediante el razonamiento y Aristóteles, la virtud y la moral adaptable a todos. Quizás ese fue el motivo por el cual la primitiva Iglesia Católica toma los pensamientos y los principios de Aristóteles. En la Edad Media, surge la ética religiosa como predominante y gira alrededor de Dios y la Naturaleza; las revelaciones de Dios hablan de esa conciencia colectiva que algún momento va a ser juzgada y el Hombre es desde el punto de vista de la religión el responsable de los acontecimientos del mundo.

La Edad Media Tardía tiene cosas interesantes que va a darnos, surgen los gremios comerciales, surgen las profesiones a las que volveré en un momento, surgen los juramentos, los códigos asociados a la educación superior. En los médicos, esa tendencia a evitar ventajas o daños a la relación médico-pacien-te, el apoyo y el respeto que se le debe de brindar a los pacientes, así como buscar la práctica en la honestidad y la justicia.

Estos son principios que nosotros todavía a la fecha mantenemos en el sentido de la profesión; piensen ustedes que el esquema se ha cambiado, en la Baja Edad Media, eran gremios los que tenían que ver con las profesiones o con las actividades que hoy en día llamamos profesiones.

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El sentido, el término profesión nace en la Edad Media, porque el candi-dato a ser un licenciado profesa a los demás a qué se va a dedicar y en qué condiciones lo hace, esa es la simiente de la profesión. Entonces estamos hablando de un asunto público, no de un asunto de un gremio, sino público en donde el individuo va a exponerse, va a profesar su actividad y las condi-ciones de la misma. Aquí guardemos el principio de la profesión porque eso es determinante para las consecuencias posteriores.

De esa época a la nuestra, hemos heredado cinco principios que son apa-rentemente básicos:1) El respeto a la autonomía y las decisiones de los pacientes.2) Evitar causar daño.3) Buscar que las acciones médicas sean en beneficio del paciente.4) Mantener el principio de confidencialidad.5) Actuar de manera justa y adecuada.

Si en este momento yo les preguntara a todos ustedes, ¿cómo ven estas premisas?, yo creo que todos ustedes van a estar de acuerdo con respetarlas, sin embargo, no es tan sencillo.

La primera pregunta es: ¿Los médicos respetamos siempre la autonomía y las decisiones de los pacientes? Pregunto, dejo la contestación en ustedes, porque la contestación ya la conozco, a veces sí y a veces no.

Evitar causar daño, si yo me apego al concepto, tendría que decir mejor no le recetes nada al paciente, porque todo medicamento que estamos dando a un paciente tiene efectos colaterales, indeseables y todo, ¿verdad? Este prin-cipio no es tan sencillo, hay que sopesar, aquí esta la enfermedad y aquí esta el medicamento, ¿que voy hacer?, ¿estoy dando el medicamento adecuado o no?, ¿estoy causando los menores daños al paciente, sí o no? La pregunta es que: ¿si siempre sigo este procedimiento de evitar, trato llegar a ello?

Mantener el principio de confidencialidad en el pasado se llamo mantener Secreto Profesional. Y la pregunta es: ¿si nosotros mantenemos el secreto de las enfermedades de los enfermos? También conozco la contestación, y ustedes, tendría que decirles. ¡No!, porque si yo mantuviera el principio del secreto no tendríamos expedientes clínicos, simple y sencillamente, no exis-ten registros de las enfermedades, por lo tanto tendríamos que decir que la medicina tendría que nacer en cada uno de nosotros para ver qué resolución le damos porque no hay experiencia previa. Si algo sabemos de medicina se los debemos a los expedientes de los pacientes y a los registros. Aquí también los médicos tenemos que sopesar qué ponemos en el expediente y qué no ponemos en el expediente, esto es también importante desde el punto de vista ético.

Y la quinta posibilidad es actuar de manera justa y adecuada. Y yo diría: bueno, ¿y cuál es la justicia?, ¿qué es lo justo?, ¿qué es lo adecuado? De

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inmediato, mi ejemplo máximo que puedo poner es imaginarme en este momento marxista. Si soy marxista va por delante la sociedad, todas las decisiones tienen que apuntar primero a la sociedad, pero como vivo en un medio idealista diferente del marxista, entonces tengo que decir: “yo tengo que ajustarme a atender a los enfermos conforme ellos vengan”.

Perdón, estoy poniéndome en los extremos, dicho de otra manera, ¿quién dice que está enfermo?, el paciente. Pero en un sistema apoyo a la sociedad y en el otro al paciente. Como no me gusta dejar las cosas inconcretas, diría, vamos a poner un ejemplo y el que me gusta señalar es tuberculosis. Si yo pienso en un individuo que tiene tuberculosis y anda en la calle, y soy mar-xista, o pienso en socialismo, tengo que encerrarlo en un hospital, porque no se vale que él ande infectando a los hijos de los demás, es un principio básico. Pero como estoy en un mundo idealista digo, “yo espero a que él quiera tratarse”, y entonces lo trataré. -“Oiga, que anda diseminando”. Sí, nada más que estamos en una sociedad que es diferente en cuanto a la expresión y se basa fundamentalmente en decisiones del individuo.

¿Qué fortaleza tiene este sistema que estoy ahorita manejando? Bueno, primero que es el sistema que ha acompañado a los médicos históricamente, no estoy describiendo nada que yo haya inventado, que haya inventado esta medicina actualmente, estoy hablando de una medicina que viene desde la Alta Edad Media y que ha sido fuertemente reforzada desde el siglo XVIII en adelante con el movimiento científico.

Dos, es tradición de los médicos. Esto es, yo me apego las decisiones de mis compañeros para estar firme en él, no sé si esto me da firmeza a lo que yo estoy haciendo, porque no me voy a separar de lo que hacen los médicos y por lo tanto sigo sus principios generales. Este hecho es muy importante.

¿Qué situación nos plantea esto? Bueno, que tenemos que adoptar una serie de códigos para tratar situaciones comunes y creo que esto es lo que nos tiene en este momento reunidos. Este es el convenio al que todos tenemos todos que llegar, que existe una cierta tolerancia ante situaciones diferentes.

Hace poco estábamos aquí honrando al Mtro. Pérez Redondo -a Don Héc-tor- y si yo me voy atrás, decía: “bueno, ¿por qué lo honramos?; y yo tendría que contestarle muy sencillamente: “porque Don Héctor en su juventud fue residente del Dr. Bayle y el Dr. Bayle es el gran impulsador médico que abrió el corazón exitosamente por primera vez, no sin antes haber tratado experimentalmente en muchísimos perros. Y cuando uno conoce la historia de Bayle, uno tiene que sentirse enamorado de estas figuras, voy a tratar de resumirle.

El Dr. Bayle había hecho exitosamente muchas operaciones a corazón abier-to con perros, pero le faltaba saltar al humano; y entonces tiene una serie

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de descalabros en varias cirugías, a tal grado de que la Asociación de Cirugía en Estados Unidos, lo manda llamar y le dice: “este sistema no funciona, tú no puedes terminarlo, de tal manera que entendemos la virtud de lo que tú quieres demostrar”, -que era el manejo de la estenosis mitral- para tratar de abrirla y no a ciegas, como se hacía anteriormente, y entonces deciden que le dan tres oportunidades para que él demuestre esto. Saben que en la segunda oportunidad, él queda impedido de seguir haciendo la operación, si hay una tercera muerte se le retira su licencia. Y el Dr. Bayle empieza uno de sus días, -esto lo describe bellísimamente el Mtro. Pérez Redondo, porque era su ayudante-, operan en la mañana a una señora, que no llega bien a la sala de terapia intensiva, cuando le avisan que está muerta; opera a la segunda, sale del hospital conociendo que la señora está en terapia intensiva, pero se va a otro hospital a operar la tercera en la tarde; cuando está operando, le informan que acaba de fallecer la paciente; él sigue en la operación y termina la tercera y ahí es donde el Dr. Bayle se retira, una vez que termina y que le informan que la tercera había fallecido. Él se retira, regresa unos minutos después porque tiene programada una cuarta paciente y decide operarla; esa paciente sobrevive y a través de ese hecho, nosotros conocemos todo el desarrollo de la cirugía cardiovascular.

Eso es a lo que se refiere esa cierta tolerancia ante situaciones difíciles y me gustaría que cayera así de golpe, porque si nosotros evitamos esa tolerancia también estamos evitando el futuro, y lo que podemos hacer los médicos cuando tratamos de hacer innovaciones o tratamos de hacer procedimientos nuevos.

¡Una cosa muy importante! Las desviaciones importantes requieren jus-tificación, no se trata nada más de actuar así porque sí, sino en qué forma y la pregunta fundamental que debemos contestar es: ¿qué es lo correcto a realizar? Y ésta es donde encontramos finalmente la situación de la medicina. Sin embargo, las cosas ya no son tan sencillas, a últimas fechas y no a últimas sino desde la Revolución Francesa, se ha buscado la expresión de los Derechos Humanos, la expresión de los derechos humanos adquiere alto nivel, no en la Revolución Francesa sino después de la Segunda Guerra Mundial.

Las Naciones Unidas, todas las acciones están basadas en los derechos humanos y aquí tomemos en consideración una cosa, la decisión de los enfermos es la piedra angular del sistema y esta piedra angular del sistema entra en conflicto con la otra que yo mencioné, la médica, en donde las de-cisiones del enfermo se entremezclan con las acciones de los médicos, pero la enorme debilidad del sistema se manifiesta cuando se decide por otras personas y este es un ejemplo muy constante y ustedes lo conocen: decidir sobre el feto, decidir sobre el que está en coma, decidir por el moribundo,

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y curiosamente cuando nos dicen: -“bueno, yo quiero eutanasia”, decimos; -“No, no, no, no se vale”.

Entonces estas son las controversias del sistema de los Derechos Humanos, ha establecido un orden que piensa que es el adecuado y cuando piensa que eso es lo que se debe apoyar frente los pacientes o también frente a las deci-siones de los pacientes. Esta como ustedes saben, pues ha llevado a grandes dificultades en el mundo, si se autoriza la eutanasia, si el aborto, si esto y lo otro, porque podríamos aquí mencionar muchos de estos elementos que resultan en la práctica, controversiales.

La otra práctica está determinada por el utilitarismo. El utilitarismo guar-da relación directa sobre las instituciones de salud, piensen ustedes que la medicina todavía de principios del siglo XIX, era una medicina liberal, de consultorio. ¿Qué ha sucedido? Conforme ha ido creciendo el movimiento científico, se han formado equipos de salud; hoy en día ya no lo logramos todo individualmente, sino que todos trabajamos a través de instituciones como finalidad, ¿Qué sentido ha tenido todo esto? ¡Impresionante!

Voy a poner nada más un ejemplo. A principios de siglo XX, el 80% de la población de este país era campesina y el 20% urbana. Terminamos en el siglo XX exactamente al revés, el 80% es urbana o suburbana y el 20% es campesino; y los campesinos no se crean que están contentos, se quieren ir, quieren emigrar a otros sitios porque no tienen sitio para trabajar. Entonces no estamos hablando de un mundo feliz, sino de un comprimido que ha girado. ¿Qué hacen las gentes en las ciudades? Se dedican a los servicios. Entonces vivimos el mundo de servicios, de servicios y servicios; eso es probablemente la característica de nuestro siglo. ¿Qué se ha logrado en los equipos de salud? Bueno, una cosa muy sencilla, que me permitiría expresarles a todos ustedes. El promedio de vida de principios del siglo XX era aproximadamente entre 35 a 40 años de edad, con una enorme mortalidad infantil sobre todo. Llegamos a mediados del siglo XX con un promedio de vida de 50 años aproximadamente; a partir de ese momento empieza a incrementarse; como terminamos en este país, aun con todas nuestras desigualdades y demás, estamos en 75 de vida. Esto es la medicina y lo que rodea a la medicina, condiciones de higiene, condiciones de atención y demás, nos ha regalado a cada uno de ustedes, a mí, a sus familiares de 20 a 30 años de vida extra en buenas condiciones.

Yo no creo que pueda existir un regalo más hermoso que este de la medi-cina, pero al mismo tiempo también siendo su éxito, es su fracaso. Porque ahora exigimos de la medicina todavía más. Sí se puede. En Japón están a 85 y en el norte de Europa a 85 años de vida y en este se país se sabe que con buenos programas, todavía vamos a pegarle al progreso, si es que no suceden otras cosas en el mundo. Pero yo creo que estas son muy buenas noticias y todo esto se lo debemos a esa medicina que le llamamos utilitarismo.

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No dice si es bueno o malo, el utilitarismo manejado por las instancias de salud, pretenden decir si es el máximo beneficio o el menor daño, no defiende ni a los médicos ni los derechos humanos, usa una combinación de todos ellos, tiende a establecer por lo tanto condiciones de reacomodo y de antemano conocemos sus limitaciones.

A nadie escapa de los que están aquí, que al director de la clínica o el director del Instituto del Seguro Social, debería de meter más dinero a esto, no dar esto. Pero solamente el director o el jefe o el directivo tiene un problema, tiene un presupuesto que ejercer y él lo va a tratar de ejercer en donde el dinero rinda más. Puede ser que nos disguste a nosotros, pero si el día de mañana a ustedes lo nombran directivos, van a tener que ejercer esa misma función y nos le va gustar a todos los demás, porque siempre va a haber ese desacuerdo.

Las utilitarias como ustedes saben surgen con las instituciones, tiene el principio de la mayor facilidad y en la práctica usa todos los modelos. ¿Cuál es la problemática actual? Ahora de todo esto que ya platicamos. El primero es la confidencialidad, los pacientes piensan que no pueden, nosotros no somos del todo confiables, y esto lo saben todos ustedes; los que sean compañeros médicos saben que los pacientes le creen más a lo que hacen los aparatitos y lo que dicen los aparatos que al médico. Pero no se sientan mal porque los pacientes hacen lo mismo, o sea, ellos le creen más a las maquinas que a los médicos.

El problema es que también tenemos muchos derechos en conflicto y esto es probablemente uno de los problemas más serios que tienen ustedes en CONAMED y los recursos tienen que aplicarse de la mejor manera a la salud y ahí estamos también enjuiciando a todos estos sistemas utilitaristas.

¿Si entonces trato de conjuntar todo esto? Me he permitido hacer esta gráfica, y entonces pondríamos esta evolución general que he tratado de ir siguiendo; tendría una parte filosófica y una segunda parte en donde se ha ido anexando la ciencia. Al principio, en ese pasado prehistórico son valores del individuo y la familia, del grupo, de la nación, de la raza, pero pronto entró -como ustedes vieron en la Alta Edad Media- el sentido profesional. La ciencia va a agregar un elemento, hay muchos animales experimentales. ¿Qué pasa con los animales experimentales desde el punto de vista ético?

Y surge un deseo por entender la relación entre los experimentos y los animales o simplemente la vida de los animales, las plantas, la vida en gene-ral, ya hacia finales del siglo XX y posteriormente entra el medio ambiente, y aquí ya le estamos pegando a lo que se llama Bioética.

La Bioética fue un término introducido por Rensselaer Potter II, que vivió entre los años 1911 al 21, escribió varios libros pero dos son los importan-

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tes. Uno es “Bioethics: Bridge to the future”, este es “Un puente al futuro”, fue editado por Prentice Hall, en 1971 y “Global Ethics”, que es “Building on the Leopold Magazine”, que fue una publicación de la Universidad de Michigan en 1988. Aquí él propone la necesidad de fincar una ética que permita tener obligaciones no solamente hacia los humanos, sino hacia la biósfera. Esto es muy importante que guardemos en mente. Es una definición en un sentido más amplio, es la ética ecológica -podríamos decir- en un sentido limitado, serían los asuntos surgidos de las ciencias biológicas y médicas que es habi-tualmente la que nos atañe.

Para que tengamos una idea de hacia donde iba él, me he permito de la honra fúnebre que se le hizo a Rensselaer, separar un pequeño poema que le dedica su nieto. Hago esta aclaración por una razón simple y sencillamente, el profesor que hizo el término Bioética lo estaba pensando en sentido cientí-fico y por el contrario, el deseo de las gentes era pegarse a la religión porque estaba en una universidad católica, ¿cuál era el principio?

Dice: “Salvar a la tierra debe ser nuestro primer amor, respetar a la vida y a todo lo demás, ahora en el presente existimos para el futuro y las generaciones de la humanidad, debemos de tomar cuidado de vivir en esta tierra si es que vamos a sobrevivir”.

Esto es el enfoque, es fundamentalmente un enfoque ecologista y un enfoque dentro de esto. Ahora, aquí he tratado estos asuntos biomédicos, poner en una lista larga los principales aspectos de la bioética sobre el sistema médico y aquí lo tienen ustedes. Van desde la vida intrauterina, reproducción, selección del sexo -que ahora está de moda-, revisión prenatal, clonación, terapia génica, consultoría genética, vida y muerte, donación de órganos, transplantes y experimentación con humanos y animales.

La Bioética Ecológica, ustedes la conocen, la acumulación de materiales no degradables, las acciones ecológicas van sobre la degradación y la no degrada-ción, como ustedes verán aquí estos son los aspectos que la otra parte de la ética, pongo algunos ejemplos no tanto para que lean las palabras sino para que vean algo de nuestro mundo y aquí está muy enfocada la bioética.

En las especies exóticas ahí tienen algunos asuntos, en la agricultura, la contaminación del agua, la purificación y manejo del agua, la contaminación aérea, el efecto invernadero, las alternativas de la energía -que están ahora de moda-, y las industrias biotecnológicas que como ustedes verán no es nada más la medicina, va la farmacia, la agricultura, la computación, la medicina, biomateriales y la aplicación militar. Y luego vienen, los aspectos cruciales de la época, de la ética, que es con la transparencia con la cual quiero terminar y que me darían el motivo de las controversias.

Las controversias son operativas como se los dije a ustedes, ¿por qué? Porque en nuestros hospitales o en nuestras instituciones vivimos sobre

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todo a base de la ética médica que es la constante relación médico-paciente. Sin embargo, las condiciones modernas si en estas unidades tienen algunas de estas características, se hace necesario agregar un grupo que se dedique exclusivamente a los aspectos de bioética, pero operativamente hay dos as-pectos. La bioética interesa a un grupo muy grande de gentes como ustedes pudieron ver, desde el agua, las clonaciones y todavía más, y por el otro lado, los asuntos diarios de la medicina implican el conocimiento de los pares de la medicina que habitualmente se nos olvida.

¿Entonces quiénes deben de estar en estos sitios? Para los de la bioética deben estar las gentes que están trabajando en la bioética y el principal elemento que está trabajando en estos asuntos de bioética, es el científico. Al cual no vemos en los comités de bioética, está ausente, hemos metido sacerdotes, hemos metido filósofos, hemos metido todo, pero no vemos al que realmente está trabajando con ellos. Aquí yo sugiero, creo que lo pertinente es meter al científico, que él sea el que plantee los problemas y que sea el grupo el que decida en el aspecto bioético.

En el asunto de los médicos no hay duda, son problemas entre los mé-dicos y los pacientes, alguien me podrá decir, “bueno, pero a veces son de información”, es más en CONAMED, la mayor parte son de información o generados por el narcisismo médico, pero tendría que decir “no nada más eso”. Implica saber medicina, implica saber en qué momento un médico le hace daño a un paciente. Si yo aplico penicilina a un paciente y se muere… ¿qué sucedió? Entonces sí hay un juicio. El primero que decide es el juez porque va a nombrar peritos médicos, él se declara incompetente para poder juzgar la situación.

Ustedes sienten el otro lado, se declara incompetente y nombra médicos para que juzguen el asunto. ¿Qué hacen mis pares médicos? ¿A mí me van a preguntar si yo seguí los cartabones para prever una situación así? Si no, ellos tienen que aconsejar al juez, y no es de aconsejarlo “si puede ser, no puede ser”. La respuesta es sí o no, el juez no puede, no debe admitir situaciones de que no está clara la situación.

No sé si ustedes sientan la necesidad del par, que este ahí continuamen-te trabajando en los comités de los hospitales. De la misma manera, no es nada más es eso a lo que se dedica un comité de ética, se dedica a revisar los experimentos, los estudios, la presentación en las revistas médicas; tiene muchos otros elementos de expertizaje que no es nada más el cuidar de las cinco premisas que yo mencioné en un principio.

Creo que ahí está la diferencia y es una diferencia, no tanto en cuanto a la secuencia histórica sino una diferencia meramente operativa.

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Queja médica, mala práctica y eventos adversos. · Queja médica, mala práctica y eventos adversos. Elementos para la mejora en la calidad de la atención médica y la seguridad