Atencin de Enfermera en Paciente Quemado.

DEFINICIN QUEMADURASPodemos decir tambin que es un TRAUMA PREVENIBLE.

Es la lesin tisular producida por agentes fsicos (trmicas), qumicos y elctricos que van desde simples alteraciones de la epidermis hasta extensos procesos destructivos.

La magnitud de la lesin depender de la potencia del agente causal, del tiempo de accin, y de la calidad del tejido afectado.

Incluidas dentro del Rgimen de Garantas Explcitas en Salud (GES).

FISIOPATOLOGIA

Lesin de carcter inflamatorio y que puede involucrar destruccin de tejidos en distintos grados. La muerte celular puede ocurrir por dos mecanismos:

Coagulacin protoplasmtica por accin directa del agente.Isquemia prolongada, secundaria a la coagulacin intravascular.

ConsecuenciasEstados de shock por falta de microcirculacin.

Hemoconcentracin entorpeciendo la circulacin capilar, favoreciendo la coagulacin intravascular que agrava el dficit circulatorio.

La hipoxia mantenida ocasiona acidosis que determina alteracin de la membrana celular provocado salida de potasio y entrada de sodio.

Si la hipoxia es muy intensa hay desintegracin enzimtica con paralizacin de la actividad metablica celular traducindose en falla orgnica funcional mltiple.

AGENTES CAUSALES

AGENTES FSICOS: Fuego (55%), lquidos calientes (25%), electricidad (5%), radiacin solar, radioactividad, fro (congelacin).AGENTES QUMICOS: Acidos , lcalis, derivados del petrleo (12%). AGENTES BIOLGICOS: Algunas secreciones de reptiles y medusas, insectos y batracios (3%).

DIAGNSTICOEl Dg y manejo de la quemadura depende de:1.-Extensin

2.- Profundidad

3.- Localizacin

4.- Edad del paciente

5.- Gravedad

1.- EXTENSINRegla de los Nueve

Se utiliza en paciente adultoUniversalmente se calcula en 9% los diferentes segmentos anatmicosGenitales y perin se calcula en 1%.La suma de la superficie corporal da 100%

Tabla de Pulansky

1.- EXTENSINRegla de la mano

Se utiliza en niosConsidera que la mano del nio equivale a un 1% (incluidos los dedos)Se realiza el clculo por extrapolacin.Es til cuando se trata de lesione menores.

2.-Profundidad:

Primer G (eritema)y 2 Gsup.(flictena)2 grado profundo3er GTabla del Dr Benaim o divisin de la quemadura en tres tipos:

2.- Profundidad: (Benaim) La clasificacin del Dr. Fortunato Benaim es la ms difundida en Amrica Latina; su fortaleza es el nfasisen el pronstico de evolucin de la quemadura.

2.- Profundidad: (Benaim)

Quemadura (profundidad)Quemadura de Primer Grado:Se considera a la quemadura que lesiona la capa superficial de la piel. Este tipo de quemadura generalmente es causada por una larga exposicin al sol, o exposicin instantnea a otra forma de calor (plancha, lquidos calientes.

Sntomas: enrojecimiento de la piel, piel seca, dolor intenso tipo ardor, inflamacin moderada, gran sensibilidad en el lugar de la lesin.

Quemaduras de Segundo GradoEs la quemadura en la cual se lesiona la capa superficial e intermedia de la piel.

Sntomas: se caracteriza por la formacin de flictenas, dolor intenso, inflamacin del rea afectada.

Quemaduras de Tercer GradoEs la quemadura que compromete todas las capas de la piel, afectan los tejidos que se encuentran debajo de la piel como vasos sanguneos, tendones, nervios, msculos y pueden llegar a lesionar el hueso. Este tipo de quemadura se produce por contacto prolongado con elementos calientes, custicos o por electricidad.

Sntomas: se caracteriza porque la piel se presenta seca blanca o gris, piel acartonada, no hay dolor debido a la destruccin de la terminaciones nerviosas, siempre requiere atencin medica, as la lesin no sea extensa.

2.- Profundidad: (Benaim)

Caractersticas Tipo A Tipo AB (Intermedia)Tipo BAspecto Clnico FlictenasEritematosa Turgor normalEdema c/ o s/ flictenasEritematosa o blanquecinaEdema Sin flictenas Color blanco-grisceoSin turgorDolor Intenso Parcial IndoloroEvolucin Regeneracin Escara Curacin porEpidermizacin (espontanea)Cicatrizacin o injertoResultado Esttico Excelente Deficiente

3.- LOCALIZACINZonas neutras: son aquellas que tienen poco movimiento y en donde la retraccin que sufre durante el proceso cicatrizacin es menor y por lo tanto, la posibilidad de dejar secuelas funcionales es baja.

3.- LOCALIZACINZonas generadoras de secuelas.

Pliegues de flexin.Manos.Codos.Axilas.Pies.Regin inguinal.Hueco poplteo.Cara.

4.-EDAD El pronostico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de edad:

< 2 aos> 60 aos

Complicaciones sistemticas.Falla circulatoria.Complicacin renal.Sepsis bacteriana.

5.- GravedadSe recomienda que los pacientes quemados sean calificados en trminos de su gravedad, como aproximacin pronstica, para orientar el manejo teraputico, y para establecer si cumplen los criterios de inclusin del Rgimen de Garantas en Salud.

5.- Gravedadndice de gravedadIG= (%QAx1)+(%QBx2)+(%QABx3)+edad

IG= (16%QAx1)+(18%QBx2)+(10%QABx3)+35IG= 117 ptos.

Paciente critico fallece con mas del 50%

5.- GravedadDe acuerdo al clculo estimado aplicando los ndices descritos, las quemaduras se clasifican segn su puntaje, en:

5.- GravedadConsideraciones especialesEn las categoras grave y siguientes debe incluirse adems a todos los pacientes con: Paciente > 65 aos con 10% o ms de quemadura AB o B Quemadura respiratoria. Quemadura de alta tensin. Politraumatismo. Quemados con patologas graves asociadas Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o regin perineal

Sntomas de quemaduras en las vas respiratorias.Boca carbonizada, labios, quemados.Quemaduras en la cabeza, cara o cuello.Sibilancias.Cambios de la voz.Disnea y tos.Pelos de la nariz o de las cejas chumascados.Mucosidad oscura o con manchas de carbn.Posible compromiso de conciencia.

TRATAMIENTO INICIALMantener va area permeableAdministracin de oxigeno.Intubacin ante sospecha de injuria respiratoria, inconsciencia, traumatismo cervical

o torcico.Desbridamiento de escaras constrictivas, en especial cuello y trax, y que signifique obstruccin de la va area o falta de elasticidad toraco abdominal.Sedacin analgsica con control de depresin respiratoria.Reposicin de volumen. VVP de gran calibre 14-16.

Control de exmenes:ELP.Gases arteriales.Uremia, creatinina.Pruebas de coagulacin.Calcemia.Rx de trax, ECG.

ExmenesA las 8 horas ELP, Hto, Hb.A las 24 horas Hto, Hb, ELP, glicemia, NUS, protrombina.A las 48 horas los mismos del ingreso incluyendo Rx trax y valoracin nutricional.La Rx trax valorar diariamente el compromiso respiratorio en un pcte con quemaduras de la va area.

Intubacin nasogastricaEn el caso de vmitos, distencin abdominal y cuando la quemadura compromete la cara o con mas del 20% de la superficie corporal.

Medidas suplementariasProfilaxis antitetnica.NPT.

Complicaciones Shock hipovolmico Insuficiencia renal Infecciones Sndrome compartimental QueloidesDisfuncionalidad

Diagnostico de EnfermeraDficit de volumen r/c el aumento de la permeabilidad capilar de lquidos a travs del tejido lesionado y manifestado por:La perdida de agua y electrolitos.Alteracin hemodinmica.Alteracin del debito urinario.Alteracin de turgencia.

Otros Diag/segn la causa de la QD.Alto riesgo de obstruccin respiratoria r/c aumento de la secrecin y edema larngeo.Alto riesgo de infeccin r/c la perdida de barrera protectora.Alto riesgo de alteracin de la hemodinmica por sangra miento r/c dao vascular.