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QuemadosValoración y criterios de actuación


CoordinadorDr. Ricardo Palao Doménech

QUEMADOS. VALORACIÓN Y CRITERIOS DE ACTUACIÓN

Coordinador: Dr. Ricardo Palao Doménech

1.ª edición 2009

© de esta edición: ICG Marge, SL

Edita: Marge Medica Books - València, 558, ático 2.ª - 08026 Barcelona (España)

www.marge.es - Tel. +34-932 449 130 - Fax +34-932 310 865

Director editorial: Héctor Soler

Gestión editorial: Ana Soto, Laura Matos, Anna Palacios

Producción editorial: Estela Serrano, Miguel Ángel Roig

Colaboración técnica: Esther Solsona, Albert Roura

Compaginación: Mercedes Lara

Impresión: Novoprint (Sant Andreu de la Barca, Barcelona)

ISBN: 978-84-92442-46-1

Depósito Legal: B-

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta edición, incluido el diseño de la cubierta, puede ser reproduci-

da, almacenada, transmitida, distribuida, utilizada, comunicada públicamente o transformada mediante ningún medio o

sistema, bien sea eléctrico, químico, mecánico, óptico, de grabación o electrográfico, sin la previa autorización escrita del

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Índice

Autores 7

Introducción 9

Capítulo 1. Fisiopatología local y sistémica. Diagnóstico y clínica. Mecanismo y epidemiología de las quemaduras 13

Capítulo 2. Atención inicial prehospitalaria, criterios de derivación y condiciones de traslado del paciente quemado 24

Capítulo 3. Cuidados locales de las quemaduras: uso de cremas y apósitos 29

Capítulo 4. Cuidados posquemadura: presoterapia, siliconas y otras medidas de apoyo 38

Capítulo 5. Sustitutos cutáneos 43

Oriol Vernetta RubioMédico ResidenteServicio de Cirugía Plástica y QuemadosHospital Universitari Vall d’HebronBarcelona

Pablo A. Gómez MorellMédico AdjuntoServicio de Cirugía Plástica y QuemadosHospital Universitari Vall d’HebronBarcelona

Ricardo Palao DoménechMédico AdjuntoServicio de Cirugía Plástica y QuemadosHospital Universitari Vall d’[email protected]

Autores

ras minor es un área un poco olvidada en la litera-tura, y a pesar de los valiosos consejos presentes envarias publicaciones,1-4 no fue hasta el año 2007,cuando un grupo de especialistas europeos desarro-lló un algoritmo de tratamiento que incluye unaguía paso a paso para los no especialistas, con losprincipios actuales en la curación de las quemadu-ras y la elección de apósitos.5

En vista de todo esto, el objetivo del manualque el lector tiene entre sus manos es dar una guíade actuación en el manejo de las quemaduras(especialmente, las de espesor parcial minor) quepueda ser útil al personal sanitario de hospitalessin unidad de quemados y al de áreas básicas desalud, teniendo en cuenta al personal de urgen-cias, cirujanos plásticos y generales, traumatólo-gos, dermatólogos, pediatras, geriatras y miembrosde en fermería. Por otro lado, este manual ofreceal cirujano plástico una puesta al día específica enel tratamiento de las quemaduras. Con esta volun-tad, incidiremos en una serie de puntos básicoscomo son:

1. fisiopatología local y sistémica. Diagnósticoy clínica. Mecanismo y epidemiología;

2. quién debe ser trasladado, cómo y cuándo auna unidad de quemados;

3. manejo de las quemaduras;4. cuidados poscuración de la quemadura: pre-

soterapia y terapia con silicona;5. sustitutos cutáneos, aspecto básico en el

tratamiento actual y futuro de las quema-duras.

Finalmente, queremos agradecer al LaboratorioMeda el apoyo ofrecido para que esta publicaciónhaya visto la luz y confiamos en que el lector halletemas de su interés, tanto por lo que se refiere a unmejor conocimiento del manejo del paciente que-mado, como a la revisión de algunos capítulos espe-cíficos.

Dentro de los traumatismos que podemos sufrirlas personas, las quemaduras son las que mayorrepercusión física y psíquica pueden ocasionarnos;sin olvidar que son la segunda causa de muerteaccidental en los países desarrollados. El dolor, lascircunstancias en que se producen, la espectacula-ridad de las lesiones, la necesidad de curas locales,el tratamiento quirúrgico y/o rehabilitador, el so -porte nutricional, psicológico y psiquiátrico, juntocon las posibles secuelas, bien sean físicas o psíqui-cas, han hecho que el tratamiento de estas lesio-nes, desde la década de 1960, cada vez más, seaborde desde un enfoque multidisciplinar en lasunidades de quemados.

Como hemos dicho, las quemaduras no son unapatología infrecuente, aunque, en la mayoría decasos son de poca importancia y no implican con-secuencias trascendentes para el que las sufre, si bienpueden afectar a las actividades cotidianas, especial-mente, cuando su tratamiento no se realiza de formaadecuada. Y es que cabe señalar que la mayoría dequemaduras de espesor parcial (segundo gradosuperficial-profundo) son tratadas en nuestro siste-ma sanitario, de forma regular, por personal noespecializado y que ejerce en un hospital general oen un área básica de salud, donde este tipo de heri-das sólo representa un pequeño porcentaje, con laconsiguiente falta de experiencia que esto supone.

Estas heridas presentan a día de hoy, en plenosiglo XXI, una gran confusión en los diferentes aspec-tos de su manejo; además, en ocasiones, aparecenevoluciones tórpidas, así como trastornos funcio-nales y cosméticos, que no son bien aceptados ennuestra sociedad. Por todo ello y con el fin de con-seguir un mejor resultado en los pacientes, las que-maduras de espesor parcial deben ser adecuadamen-te tratadas en centros no especializados y referidasa las unidades de quemados en los casos que esténindicados.

En contra de lo que pudiera parecer, el manejode las quemaduras de espesor parcial y quemadu-

Introducción

Bibliografía

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ment of partial-thickness burns in a general hospital or

community setting. Recommendations of a European

working party. Burns 2007; 33: 155-60.

10 Introducción


1. La piel

Como sabemos, se trata del mayor órgano delcuerpo, representa cerca del 15 % del peso cor-poral y cubre, aproximadamente, una superficiede 1,7 m2 en el adulto; además, es el mayor ór -gano del sistema inmunológico. Por otro lado,la piel juega un papel fundamental en nuestrahomeostasis mediante el mantenimiento de latemperatura corporal y el balance de fluidos,así como en la protección del medio interno fren-te a los peligros del entorno. Está compuesta pordos capas: una externa llamada epidermis (la cualestá formada por queratinocitos en constante proceso de regeneración; es avascular y cuenta conuna alta capacidad de regeneración) y una capainterna, conocida como dermis (que, a su vez,se divide en dos recubrimientos: uno superficialy delgado llamado papilar y uno grueso y profun-do, llamado reticular). La dermis contiene célulasdestinadas a realizar las principales funciones dela piel como son: los fibroblastos, los mastocitosy los macrófagos; además, es rica en vasos san -guíneos, terminaciones nerviosas y en ella se loca-lizan los folículos pilosebáceos, básicos en el pro-ceso de epitelización posquemadura. Esta capainterna es la que proporciona resistencia a la piel,debido a sus propiedades elásticas, pero, a dife-rencia de la epidermis, no se regenera. De estopodemos deducir, fácilmente, que la calidadde la cicatriz resultante tras una herida será di -rectamente proporcional a la afectación de la dermis.

• Definición del concepto quemadura: denomi-namos así a las lesiones producidas en lostejidos vivos por agentes físicos, químicosy, eventualmente, biológicos, los cuales pro-vocan alteraciones que varían desde el eri-tema a la destrucción de las estructuras afec-tadas.

2. Fisiopatología local

El calor aplicado a nivel celular produce desnatura-lización de las proteínas y pérdida de la integridadde la membrana plasmática. La temperatura y laduración del contacto tienen un efecto sinérgico talque la necrosis celular tiene lugar tras un segundo deexposición a 69 ºC o tras una hora a 45 ºC. Trasuna quemadura, la necrosis se produce en el centrode la lesión y pierde severidad conforme se aleja.Así, la descripción de Jackson en 1953 de tres áreasconcéntricas sigue vigente hoy en día (véase la figu-ra 1). Se puede distinguir, por tanto: el área centralo de coagulación (donde no hay células viables) yalrededor de la misma el área de estasis (caracteri-zada por una mezcla de células viables y no viables,alteraciones en la microcirculación con fenómenosde agregación plaquetaria, depósitos de fibrina,microtrombos, etc.) que nos puede llevar a la isque-mia. Esta segunda área representa, por tanto, la«zona de riesgo» y puede evolucionar hacia la necro-sis si se produce hipoperfusión, desecación, edemae infección. Con un adecuado manejo local de laherida, estos cambios pueden ser reversibles;1 si bien,

Capítulo 1

Fisiopatología local y sistémica. Diagnóstico y clínica.Mecanismo y epidemiología de las quemadurasDr. Ricardo Palao Doménech

Zona de estasis

Zona de hiperemia

Zona de necrosis

Figura 1. Áreas de afectación cutánea tras una quemadura.

14 Dr. Ricardo Palao Doménech

Distinguiremos tres procesos en la fisiopatolo-gía de la quemadura:

– shock posquemadura;– respuesta inflamatoria;– respuesta hipermetabólica.

Shock posquemadura. Inicialmente, tendremos lafase hipodinámica. La quemadura provoca extrava-sación de plasma en sí misma, así como en los tejidoscircundantes, lo cual conllevará una serie de cambioshemodinámicos que incluirán: disminución del gastocardíaco, del volumen plasmático, de la diuresis, delflujo periférico y de la liberación de oxigeno; así comoaumento de la resistencia vascular sistémica.3 El trata-miento inicial, al igual que en otros shock hipovolé-micos, será la rápida restauración del volumen vascu-lar y la preservación de la perfusión tisular, con el finde minimizar la isquemia tisular. En caso de no trataradecuadamente la fase hipodinámica, pasaríamos a lafase hiperdinámica donde nos encontraríamos conuna gran disminución de la resistencia vascular sisté-mica, lo que comportaría una inhabilidad patológicade responder con vasoconstricción a la hipovolemia,así como un gran aumento del gasto energético, acom-pañado de una disminución de la inmunidad. Todoello, a su vez, provocará un gran aumento del gastocardíaco con un ligero incremento de la diuresis.

El edema juega un papel fundamental en este pro-ceso. Es generalizado cuando la quemadura afecta amás del 25 % de la superficie corporal total y su for-mación sigue un patrón bifásico: un inmediato yrápido aumento del contenido de agua (70-80 %)en el tejido quemado y un incremento gradual entodos los tejidos en las 12-24 horas, alcanzado sunivel máximo a las 24-48 horas postquemadura4

(véanse las figuras 2 y 3). Es importante destacar,también, el edema intracelular que se produce porla alteración de la membrana celular con cambios enel potencial de membrana de -90 mV a -70 mV; lamuerte celular ocurre a -60 mV. Este descenso en lospotenciales de membrana se asocia con un aumentointracelular del sodio y una disfunción orgánica. Enresumen, podemos indicar que las causas del edemaposquemadura son:

– aumento de la permeabilidad capilar;– aumento de la presión hidrostática en la

microcirculación;

en el gran quemado, deberíamos añadir una correc-ta reposición hidroelectrolítica y una modulaciónde la respuesta inflamatoria y metabólica.

La zona más periférica es el área de hiperemia. Secaracteriza por presentar un daño celular mínimo,con células viables y fenómenos de vasodilatacióndebidos a la acción de los mediadores locales de lainflamación. Los tejidos de esta zona suelen recupe-rarse completamente, a menos que haya complicacio-nes como hipoperfusión severa o infecciones.

Tras este repaso de la fisiopatología local, se ha devalorar más, si cabe, el adecuado manejo de las que-maduras y heridas en general, con el fin de evitaruna evolución local tórpida.

3. Fisiopatología sistémica

La quemadura es un traumatismo que produce unalesión por energía en diversas áreas anatómicas conmayor o menor repercusión sistémica. Tras produ-cirse una quemadura se desencadenan una serie dealteraciones, unas a nivel local, ya comentadas, yotras a nivel sistémico cuando la superficie afectadaes superior al 25-30 % de la superficie corporal total,independientemente de la profundidad de la misma.Veremos una alteración de los fluidos y electrolitos,cambios metabólicos, contaminación bacteriana delos tejidos y, finalmente, complicaciones de órga-nos vitales.

Hoy en día, está plenamente reconocido que elshock posquemadura es un complejo proceso dedisfunción cardiovascular que no es fácil o comple-tamente reparado por la reposición de líquidos. Lalesión tisular genera una respuesta inflamatoria ehipermetabólica generalizada, se producen cambiosantigénicos con hiperproducción de mediadoresquímicos (citoquinas, interleukinas, histamina, bra-diquinina, etc.), así como activación de leucocitos.2

Además, algunas hormonas y otros factores media-dores de la función cardiovascular (adrenalina, nor-adrenalina, vasopresina, etc.) están elevados tras laquemadura. Ante esto sólo hay dos posibilidades:la regeneración del proceso o la evolución hacia elfallo multiorgánico. En el paciente quemado, lafuente de todas estas alteraciones es la propia que-madura; por tanto, la escisión temprana de la mismaconllevará una mejora de la supervivencia y una dis-minución de la morbilidad.

Fisiopatología local y sistémica. Diagnóstico y clínica. Mecanismo y epidemiología de las quemaduras 15

– importante descenso de la presión hidrostáti-ca intersticial;

– relativo aumento de la presión oncótica inters-ticial.

Respuesta inflamatoria. Los pacientes quema-dos, con o sin inhalación de humos, presentan uncuadro clínico producido por una inflamación sis-témica. En la respuesta inflamatoria aguda repro-ducen una serie de cambios (aumento de la permea -bilidad vascular, activación y migración de losleucocitos, fagocitosis y liberación de metabolitos,etc.) que pueden ser neutralizados por la propia pro-tección de la inflamación o bien derivar al dañotisular por la misma agresión del proceso inflama-torio. Para describir los signos y síntomas de estasituación se introdujo el término «síndrome inflama-torio sistémico» (SIRS). El SIRS incluye un rangode severidad que abarca desde la presencia de taqui-cardia, taquipnea, fiebre, leucocitosis e hipotensiónrefractaria hasta, en sus formas más severas, la apa-rición del síndrome de disfunción multiorgánica(MODS) y la muerte.

El término SIRS fue introducido en 1992 comoresultado de una conferencia consenso del ColegioAmericano de Cirujanos Torácicos y la Asocia -ción Americana de Medicina Intensiva para des-cribir el proceso inflamatorio sistémico, indepen-dientemente de su causa.5

Los signos clínicos aparecen en pacientes concuadros como sepsis, shock, traumas importantes,quemaduras y pancreatitis. El diagnóstico de SIRSse realiza cuando existen dos o más de estos signosclínicos:

– temperatura > 38 ºC o < 36 ºC;– frecuencia cardíaca > 90 latidos/minuto;– frecuencia respiratoria > 20/minuto o pCO2 <

32 mm Hg;– leucocitos > 12.000/μl o < 4.000/μl.

Diferentes estudios han demostrado que la per-sistencia de criterios de SIRS durante más de tresdías evolucionará mucho peor6 en pacientes que-mados y traumáticos. El hecho fisiopatológico fun-damental es el daño tisular que puede resultar dela lesión directa del trauma o de la lesión celularinducida por los mediadores de la isquemia-reper-fusión como los radicales libres del O2. El trauma-Figuras 2 y 3. Quemadura facial al ingreso. Edema a las 48 horas.


Un efecto local de esta reacción es la posible afec-tación del tejido sano por el ataque inmunológico. Ental caso se desencadenará un mecanismo de feedbackpara detener el ataque (véase la tabla 1 de HerndonD. Total Burn Care 1996. Chapter 19, Pathophisiologyof the systemic inflammatory response syndrome). Cuandoesto ocurre, y los mecanismos de inflamación escapanal control local, todo el organismo entra en una res-puesta inflamatoria sistémica. El SIRS representa unfallo de los mecanismos del feedback.

En la respuesta inflamatoria sistémica, y por efec-to de los mediadores de la inflamación, se produce:

– aumento de la permeabilidad celular;– fallo de la microcirculación (vasodilatación,

aumento de shunts);– hipermetabolismo;– hipercoagulabilidad.

Todo esto favorece la hipoxia celular, el dañocelular, el fallo orgánico y, si no se detiene, la muer-te. Además, el SIRS puede irse manteniendo y

tismo produce un incremento de la perfusión localy una liberación aguda de las citoquinas favorece-doras de la inflamación como son el factor-α denecrosis tumoral y las interleukinas IL-1 e IL-6.Estas citoquinas atraen monocitos y neutrófilospolimorfonucleares al área afectada, al tiempo queson estimuladas a abandonar el espacio intravascu-lar y a dirigirse al espacio intersticial, donde segre-garán enzimas proteolíticas y radicales libres de O2que fagocitarán y digerirán bacterias y tejidos ne -cróticos con el fin de iniciar el proceso de regene-ración. Si se trata de un traumatismo o de unaquemadura severa, se liberará una mayor cantidadde citoquinas, lo que inducirá un SIRS. A su vez,para protegerse de una excesiva respuesta inflama-toria que le sea perjudicial, el organismo desenca-denará una respuesta antiinflamatoria mediante laliberación de mediadores como la IL-10 y el TGFβ.Sin embargo, este estado antiinflamatorio puedellevarnos a una situación de inmunosupresión quepredisponga al paciente a infecciones oportunis-tas y, finalmente, a la sepsis.

Agresión (quemadura, sepsis, trauma, shock, pancreatitis)

Respuesta inflamatoria local (fisiológica) (mecanismos de feedback intactos respuesta limitada)

Dependiendo del grado y la duración de la agresión

Respuesta inflamatoria sistémica (patológica) (fallo de los mecanismos feedback respuesta ilimitada)

1. Incremento permeabilidad 2. Fallo microcirculación

Hipoxia

3. Hipermetabolismo 4. Hipercoagulabilidad

Daño celular

Fallo barrera intestinal Disfunción orgánica Fallo barrera pulmonar

Fallo orgánico

Fallo multiorgánico

Círculo vicioso Círculo vicioso

Tabla 1. Fisiopatología sistémica de las quemaduras.


potenciando por la implicación del pulmón y elintestino, ya que el aumento de permeabilidad epi-telial en ambos órganos provoca la translocaciónbacteriana de la flora existente.7 Los principalesmediadores de la inflamación que se liberan y des-encadenan el SIRS son:

– Catecolaminas (adrenalina, noradrenalina).– Radicales libres de O2 (O2, H2O2, OH): dañan

el endotelio vascular y aumentan la permea-bilidad.

– Histamina: aumenta la permeabilidad capilar.– Prostaglandinas: producen vasodilatación y

aumento de la permeabilidad capilar.– PAF (factor de agregación plaquetaria): aumen-

ta la permeabilidad capilar.– Quininas-bradiquininas: aumentan la permea -

bilidad venosa.– Citoquinas: IL-6 (su presencia indica peor

pronóstico); IFN-γ (interferón γ), aumenta larespuesta inflamatoria aguda. Su bloqueo con-sigue disminuir, significativamente, los efectosinflamatorios nocivos inducidos por las endo-toxinas bacterianas.

Respuesta hipermetabólica. Los pacientes con que-maduras severas presentan una respuesta hipermeta-bólica superior a cualquier otra enfermedad o proce-so traumático. Quemaduras superiores al 40 % de laSCT incrementarán la respuesta metabólica entre un80 y un 200 %, lo que implica un déficit de nitróge-no de hasta 30 g/día.8 En las primeras 72 horas habráuna disminución de la respuesta para pasar, seguida-mente, a una fase hipermetabólica que durará másde nueve meses tras la quemadura.

Esta etapa se caracteriza por:

– aumento del gasto cardíaco;– aumento de la producción de ATP a través de

la neoglucogénesis, lo cual implica a su vez:– aumento del consumo de oxígeno y glucosa;– lipólisis;– proteólisis;– aumento de la temperatura.

La intensidad de la respuesta dependerá de la exten-sión de la quemadura, del peso corporal del pacienteen el momento del ingreso y del espacio de tiempotranscurrido entre la quemadura y la escisión de la

misma. Además, la presencia de infección será unadificultad importante en la recuperación de la salud. 9

Todo este metabolismo redundante, y la subsi-guiente pérdida de proteínas corporales, provoca undescenso de las defensas inmunitarias, de la capacidadde curación de las heridas y lleva a la extenuación delorganismo. Este estado se manifiesta, clínicamente, enla pérdida de la composición corporal y en la apari-ción de una importante atrofia muscular que, a suvez, retarda la rehabilitación de los pacientes.9

La causa de esta respuesta hipermetabólica esdesconocida; sin embargo, diferentes mediadores,ya comentados anteriormente (PAF, IL-1, IL-6,TGFβ, etc.) están implicados en la regulación deesta respuesta.10 Para la modulación de este hiperme-tabolismo actuaremos en diferentes aspectos: a nivelambiental (evitando las pérdidas de calor y elevan-do la temperatura ambiental a 33 ºC);11 nutricio-nal (mediante la instauración de alimentación en -teral o parenteral, hipercalórica e hiperproteica);cirugía precoz con escisión de las quemaduras ycobertura temporal o definitiva de las mismas.

La fisiopatología de las quemaduras eléctricasmerece un comentario aparte, sobre todo aquellas queson ocasionadas por el alto voltaje. Por lo que se refie-re a la quemadura cutánea, se asocia con lesiones delos tejidos profundos subyacentes debido al paso de lacorriente y al calor que ésta genera en función dela resistencia de los tejidos al paso de la misma, seme-jando una lesión por aplastamiento.12 La resistenciaal paso de corriente variará en función del tejido,la existencia de sudor, el grosor de la piel, etcétera.

La quemadura eléctrica por alto voltaje puedepresentar tres tipos de lesiones:

1. la producida por el propio flujo de corriente;2. arco voltaico, por el arco eléctrico generado

por el paso de corriente de la fuente a unobjeto;

3. quemaduras térmicas por llama al encenderselas ropas o el entorno donde tiene lugar el acci-dente.

4. Diagnóstico y clínica

La quemadura puede afectar a una o ambas capasde la piel y puede extenderse a la grasa subcutánea,al músculo e incluso afectar a estructuras óseas.13


sión de la superficie quemada. En tres o cuatro días,la epidermis muerta se desprenderá y será reempla-zada por queratinocitos regenerados.

En las quemaduras dérmicas superficiales o desegundo grado superficial, la lesión alcanza la der-mis papilar, lo cual se manifestará, clínicamente, deforma característica, con la presencia de flictenas,lecho hiperémico y exudativo. Todo ello es indica-tivo de una buena perfusión vascular e hiperestesialocal (véanse las figuras 5, 6 y 7). Dichas lesionesepitelizan, espontáneamente, antes de los doce ocatorce días a expensas de las células epiteliales exis-tentes en los anejos cutáneos (folículos pilosebáceos yglándulas sudoríparas) de la dermis profunda. Por lotanto, a menos que haya una complicación local(infección), curarán con una apropiada cura local, sinriesgo de cicatrices patológicas y sin necesidad de sertratadas quirúrgicamente.

En las quemaduras dérmicas profundas o desegundo grado profundo, la lesión alcanza la der-mis reticular. Clínicamente, no aparecen flictenas,el lecho de la quemadura es pálido, rosáceo y seco,lo que nos indica que hay una mala perfusión vascu-lar. El paciente refiere sensación de malestar y presiónmás que de dolor (véase la figura 8). En estos casos,la capacidad de regeneración a partir de la propialesión es mucho menor, debido a la afectación decapas profundas de la dermis, con lo que la reepite-lización espontánea se retrasará más allá de los vein-tiún días. Esto conlleva una serie de riesgos, comoel de infección local, desarrollo de cicatrices patoló-gicas o bridas cicatriciales, que hacen recomendableel tratamiento quirúrgico de la quemadura, median-te escisión y cobertura con autoinjertos.

En el diagnóstico de una quemadura hay que tenerpresentes tres elementos fundamentales: profundi-dad, extensión y localización. El conjunto de estoselementos nos determinará en gran medida, juntocon otros parámetros, el pronóstico de la misma.

Según la profundidad de las heridas podemosclasificar las quemaduras de la siguiente forma:

– eritema (primer grado, I);– dérmicas superficiales (segundo grado super-

ficial, IIa);– dérmicas profundas (segundo grado profun-

do, IIb);– espesor total (tercer grado, III).

El eritema o quemadura de primer grado es latípica lesión por exposición solar y, clínicamente,se caracteriza por enrojecimiento cutáneo sin queaparezcan flictenas o ampollas (ya que no hay pér-dida de la integridad cutánea al estar sólo afectadala epidermis), si bien es muy doloroso (véase la figu-ra 4). Nunca se contabilizará al calcular la exten-

Figura 4. Eritema solar. Figura 5. Flictena en quemadura dérmica superficial.


A caballo entre estos dos grados, hay un grupoimportante de quemaduras que son, quizá, las másdifíciles de tratar. Se trata de las dérmicas indeter-minadas. Su importancia radica en que, dependien-do del cuidado local que realicemos, evolucionaránhacia la epitelización o precisarán tratamiento qui-rúrgico, con la trascendencia que ello supone parael paciente. Clínicamente, pueden presentar flicte-nas, muchas veces rotas, lecho rojo pálido y ligerahiperestesia. Con un adecuado tratamiento tópicoy reposo del área lesionada, epitelizarán, espontá-neamente, en un tiempo de catorce a veintiún díassin necesidad de tratamiento quirúrgico. Ahora bien,si la evolución no es correcta, estas quemaduras secomportarán como dérmicas profundas. La evalua-ción inicial realizada por un cirujano experto acer-ca de si una quemadura dérmica curará en tres sema-nas sólo es acertada entre el 50-70 % de los casos.14

Finalmente, hemos de valorar las quemaduras deespesor total o tercer grado. En ellas, toda la dermisestá afectada y, en ocasiones, también, el tejido celu-lar subcutáneo y los planos musculares (véase la figu-ra 9). En estos casos, no hay posibilidad de reepite-lización desde el lecho de la herida. Clínicamente seaprecia un lecho seco, blanco-amarillento, con aspec-to de cuero y, en algunas ocasiones, con la presenciade vasos trombosados. Existe una anestesia en todala zona por la completa destrucción de las termina-ciones nerviosas. Por todo esto, es inevitable la esci-sión e injerto de las mismas lo antes posible, de caraa acelerar el proceso de recuperación del paciente yprevenir la infección y la cicatrización hipertrófica.

Figuras 6 y 7. Quemadura dérmica superficial. Limpieza de esfa-

celos.

Figura 8. Quemadura dérmica profunda (a), intermedia (b) y

superficial (c).

Figura 9. Quemadura de espesor total en el centro y dérmica

profunda en la periferia.

AB

C


4.1 Clínica sistémicaEn la clínica sistémica de las quemaduras distingui-remos dos fases: la aguda, que corresponde a las pri-meras 72 horas posquemadura, y la subaguda, queatañe al periodo de tiempo posterior al tercer día.

4.2 Fase aguda Se caracteriza por cambios hemodinámicos que sepueden resumir en:

• Shock: en todo paciente con quemaduras exten-sas, a partir de un 20-30 % SCT, se va a produ-cir un aumento generalizado de la permeabili-dad capilar, con la consecuente extravasación deplasma, proteínas y electrolitos. Todo ello origi-nará una disminución del volumen plasmáticoy del gasto cardíaco que, a su vez, producirá unadisminución del flujo hepato-renal (oliguria),así como del flujo del intestino delgado.

El cuadro de shock producirá una anoxiatisular, sin acompañarse de una disminuciónde las cifras de tensión arterial al producirseuna importante vasoconstricción periférica.Por ello, las cifras de tensión arterial son pocovalorables en el tratamiento en la fase aguday nos hemos de guiar, fundamentalmente, porlas cifras de diuresis, que son expresión delflujo renal.

Además del aspecto local y la sensibilidad alpinchazo, en la actualidad podemos realizar unmejor diagnóstico de la quemadura con el uso delláser-doppler, el cual nos mide el flujo vascularexistente en la lesión. Esta prueba diagnóstica sedebe realizar entre el segundo y el quinto día pos-quemadura, habiendo demostrado una alta fiabi-lidad (95 % de acierto).15 El disponer de este sis-tema nos orientará en gran medida a la hora dedecidir el tratamiento, bien sea conservador concuras locales, bien sea quirúrgico.

Para el cálculo de la extensión de una quema-dura podemos utilizar distintas reglas:

– Regla de los 9: ciertas áreas del cuerpo comola cabeza, el cuello y las extremidades supe-riores representan el 9 % de la superficie cor-poral total (SCT); el tórax, la espalda y cadauna de las extremidades inferiores, el 18 %;por lo que respecta a los genitales, éstos supo-nen el 1 % (véase la figura 10). Los valoresson algo diferentes en los niños por las diferen-cias de tamaño respecto al adulto.

– Regla del 1: la palma de la mano del pacienteequivale al 1 % de su superficie corporal total.

– Tablas específicas: son las que se utilizan enlas unidades de quemados y en niños (tablasde Lund y Browder).

Figura 10. Regla de los 9 calculada según la edad.

Área corporal. Cuerpo del adulto Porcentaje

Brazo 9 %

Cabeza 9 %

Cuello 1 %

Pierna 18 %

Tronco anterior 18 %

Tronco posterior 18 %

Área corporal. Cuerpo del niño Porcentaje

Brazo 9 %

Cabeza y cuello 18 %

Pierna 14 %

Tronco anterior 18 %

Tronco posterior 18 %

9 %

1 %

Frontal

18 %

9 % 9 %

Dorsal

18 %

18 % 18 %

18 %

Frontal

9 %18 %

9 %

Dorsal

18 %

14 % 14 %


La disminución del volumen plasmáticonos dará una elevación importante en el hema-tocrito.

Hay una excreción acelerada de nitrógeno,por proteólisis. Frente a la agresión se produ-ce una respuesta endocrina consistente en unaumento de la producción de adrenalina,ACTH y cortisona, todo lo cual va a producirun cuadro de hiperglucemia.

Hay una alteración de la función cardíacacomo consecuencia de la anoxia, la acidosis, lahiperpotasemia y de factores bioquímicos comosustancias (quininas) depresoras del miocardio.

Puede existir, también, una alteración dela función respiratoria por pulmón de shock,por la inhalación de gases tóxicos en el incen-dio o por exceso en la fluidoterapia.

También se puede producir una alteraciónde la función hepática y de la renal cuya máxi-ma expresión es el fracaso renal agudo (FRA)de origen prerrenal al ser insuficiente la fluido-terapia en la reanimación del quemado.

• Pérdida de plasma: como consecuencia delaumento de la permeabilidad capilar, no sóloen el área quemada sino de una forma genera-lizada, se va a producir una extravasación haciael espacio intersticial de agua, electrolitos y pro-teínas, con una pérdida importante de plasmay con la aparición de un importante edema.

• Pérdida de eritrocitos: se va a producir una des-trucción de hematíes en el área quemada pero,también, una hemólisis por aumento de la fra-gilidad capilar y una retención de los propioshematíes a nivel de los capilares. Todo ello pro-duce una disminución relativa y absoluta dehematíes, pero dicha anemia inicial se va a verenmascarada por el aumento del hematocritopor la hemoconcentración consecuencia de lapérdida de plasma.

• Edema: ya hemos comentado las bases fisio-patológicas de su aparición. El edema no sólotiene lugar en el área quemada sino, también,a distancia, y produce importantes alteracio-nes hidroelectrolíticas. En él quedan secues-tradas abundantes proteínas, así como cantida-des importantes de sodio (ya que los quemadosson como una esponja ante este mineral), locual producirá un cuadro inicial de hipopro-teinemia e hiponatremia.

Por la destrucción de tejidos y hematíes seva a producir, además, un cuadro de hiperka-lemia.

4.3 Fase subaguda Es la que se inicia a partir de las 72 horas posque-madura y se caracteriza por:

• Diuresis: la reabsorción del edema a partir delcuarto o quinto día va a producir un aumentode la diuresis y del gasto cardíaco, así como unamovilización del sodio. Existe en esta fase unriesgo potencial de edema agudo de pulmónpor sobrecarga hídrica.

• Anemia refractaria: el cuadro de anemia sedebe al aumento de la fragilidad por conti-nuas pérdidas durante las curas y la cirugía,por la expansión del lecho capilar en las áreasde granulación y, eventualmente, por los ele-vados niveles iniciales de COHb (carboxihe-moglobina). Se da un cuadro de hipocromíay microcitosis, siguiendo a la hemólisis ini-cial. Existe la necesidad de incrementar elaporte de hierro y proteínas para la regenera-ción de eritrocitos.

• Hipermetabolismo: hay un incremento genera-lizado de toda la actividad celular y bioquími-ca. Se producen importantes pérdidas de caloren la evaporización del agua a través de las que-maduras; los grandes quemados necesitan unas3.000-4.000 kcal/día.

• Desequilibrio nitrogenado: el paciente con que-maduras extensas presenta un importanteaumento del catabolismo proteico o nitroge-nado. Hay un catabolismo tisular con pérdidade proteínas musculares por neoglucogénesis;también aparecen pérdidas de proteínas a tra-vés del tejido de granulación de las heridas ypuede presentarse una disminución de la inges-ta oral por anorexia.

A todo lo anterior, cabe añadir un aumen-to en el anabolismo proteico o nitrogenadopara la reparación tisular.

Por todo ello se va a producir, inicialmen-te, un balance nitrogenado negativo (es decirse consumen más proteínas de las que se for-man); dicho balance negativo persistirá hastael cierre de la herida o hasta que se consigaaportar suficiente cantidad de proteínas para


Se pierde la capacidad de una correcta ter-morregulación así como el control de la evapo-ración con una perdida excesiva de agua.

Se pierde, también, la función de la pielcomo elemento de unión sensorial entre el sis-tema nervioso central y el entorno.

5. Mecanismo

El mecanismo de producción de las quemaduraspuede ser por:

1. Escaldadura: son las producidas por líquidoscalientes. Es el principal mecanismo de que-madura en niños y adultos.

2. Llama, el mecanismo es la acción directa delas llamas del fuego. Son las siguientes en fre-cuencia.

3. Contacto: cuando la piel toca sólidos calien-tes como el tubo de escape de las motos, elhorno de la cocina, etcétera.

4. Eléctricas: debido al paso de corriente eléctri-ca, bien de alta tensión (> 1.000 voltios), o biende baja tensión (< 1.000 voltios).También seincluyen en este mecanismo las producidas poruna deflagración eléctrica (fogonazo), a pesarde que no hay paso de corriente eléctrica y fisio-patológicamente se comporta como una que-madura térmica. En las quemaduras producidaspor alto voltaje, las lesiones locales acostum-bran a ser muy importantes, siendo preciso, enmuchos casos, amputar las extremidades afec-tadas por el paso de la corriente, pudiendo, asi-mismo, producir lesiones en otros órganos.

5. Químicas: son producidas por agentes quími-cos, que se pueden clasificar en ácidos, bases,compuestos orgánicos e inorgánicos. Acostum -bran a ser más graves a nivel local que el restode quemaduras estudiadas y precisan tratamien-to quirúrgico en un porcentaje más elevado.Según sea el producto químico involucradotambién se pueden presentar alteraciones detipo sistémico (como la hipocalcemia en laslesiones ocasionadas por el ácido fluorhídrico).

6. Radiación: son las producidas por una fuen-te de radiación (ionizantes, calóricas, etc.)como las solares, radiactivas o las producidaspor un brasero.

compensar las pérdidas. Al positivizarse elbalance nitrogenado se acelera el proceso decuración.

Estos cambios cuantitativos y cualitativos delmetabolismo proteico no sólo afectan al ritmode curación de las heridas sino también a la res-puesta inmune, siendo una de las causas del cua-dro de inmunosupresión de los quemados.

• Desorden del metabolismo de las grasas: hay unaumento de la oxidación de las mismas comorespuesta al trauma, lo cual es un factor impor-tante en la pérdida de peso.

• Alteraciones del metabolismo de las vitaminas:hay un incremento en las necesidades de vita-mina C, tiamina, riboflavina, etcétera, y undeficiente ingreso por la anorexia.

• Cambios óseos y articulares: puede haber altera-ciones limitadas a los huesos (osteomielitis,osteoporosis, fracturas patológicas, etc.), o bienpresentarse en las estructuras pericapsulares(calcificaciones, osteofitos); también hay modi-ficaciones en las articulaciones (artritis sépti-cas, anquilosis, luxaciones, etc.); cambios porcontractura muscular (malposición de articu -laciones, escoliosis, etc.), anomalías en el creci-miento y amputaciones.

• Alteraciones endocrinas: se produce una dis-minución de la función gonadal, un posibleagotamiento adrenal, un riesgo de úlcera deCurling por estrés y otras alteraciones endo-crinas.

• Desequilibrio electrolítico: hay un incrementoen las necesidades de potasio y calcio por losprocesos curativos; una pérdida de potasio,sodio y calcio a través del tejido de granula-ción, y deficientes ingresos.

• Alteraciones circulatorias: hay una disminucióndel volumen sanguíneo. Una disminución dela presión oncótica por hipoproteinemia. Unatendencia a la trombosis venosa por hiperpro-trombinemia, aumento del fibrinógeno y enca-mamiento prolongado.

Puede haber complicaciones de las enfer-medades renales o cardíacas preexistentes.

• Pérdida de las funciones de la piel: hay una dis-minución de la protección contra la invasiónde gérmenes con un riesgo importante de infec-ción. También se pierde la protección mecáni-ca frente a los traumatismos físicos y químicos.


6. Epidemiología

Las quemaduras son consecuencia, fundamental-mente, de accidentes domésticos (55-60 %), labo-rales (15-20 %) y, en mucho menor grado, sondebidas a accidentes de tráfico, autoagresión y agre-

sión de otras personas. En Cataluña se atiendenunas 100-150 quemaduras/100.000 habitantes/año, de las cuales unas 2.000 son tratadas en laUnidad de Quemados del Hospital UniversitariVall d’Hebron de Barcelona; 550-600 de estos pa -cientes requieren ingresar en la misma.

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su prioridad será identificar a las víctimas, así comogarantizar su rescate y puesta a salvo lo más lejosposible del lugar del suceso, con el fin de que puedaprocederse a la atención sanitaria por parte del per-sonal desplazado.1 De forma sistematizada se debentomar una serie de precauciones, como llevar guan-tes, mascarillas y gafas, con el fin de prevenir el con-tacto con sangre o fluidos corporales.2 En lo refe-rente al paciente, se debe retirar toda la ropa dañada,evitando, de este modo, una lesión mayor; así comotodos los anillos, relojes, joyería y cinturones, yaque pueden retener calor y producir un efecto tor-niquete a nivel digital con el consiguiente compro-miso vascular.3

A nivel local, actuaremos enfriando la zona que-mada con lo que dispongamos en aquel momento;puede ser agua, suero fisiológico o bien hidrogeles.El rápido enfriamiento puede reducir la profundi-dad de la quemadura y disminuir el dolor. No obs-tante, debemos ser cuidadosos con las medidas esco-gidas, ya que si se produjera un enfriamiento a nivelglobal del paciente podría provocar hipotermia confibrilación ventricular o asistolia (de ahí que, hoyen día, los servicios de emergencia utilicen, preferen-temente, hidrogeles). En cualquier caso, evitaremosutilizar hielo, ya que puede dañar más a la piel oprovocar hipotermia.

En caso de que el mecanismo sea un agente quí-mico, además de lo dicho anteriormente, continua-remos con la irrigación con agua de forma conti-nua sobre el área afectada hasta llegar a un centrohospitalario. No se deben utilizar neutralizantescontra los agentes químicos debido a la generaciónde calor, lo cual puede generar un mayor daño tisu-lar. Sólo está indicado, en caso de disponer, el usode productos anfóteros como Diphoterine®.

Si nos hallamos ante una víctima por corrienteeléctrica, debemos desconectar dicha corriente pararetirarla de la fuente; si esto no es posible, utiliza-remos algún material que no sea conductor con elobjetivo mencionado de separarla de la fuente.4

1. Introducción

En las últimas décadas, los avances en el manejo deaccidentados han mejorado la supervivencia y re -ducido la morbilidad en el paciente traumático ylos grandes quemados. El tratamiento integral deestos últimos se ha concentrado en las llamadas uni-dades de quemados donde, de forma monotemáti-ca, se trata este complejo traumatismo. Su coste eco-nómico es elevado y, siendo los recursos limitados,cada unidad se concibe como centro de referenciade un área geográfica más o menos extensa. En estosmomentos, en España hay once unidades de que-mados. Además, contamos con varios servicios decirugía plástica donde se atiende a pacientes conesta patología hasta un 15 % de SCT.

Está demostrado que uno de los factores que másinfluye en la disminución de la morbimortalidad delpaciente quemado es la rapidez en el inicio de untratamiento adecuado. Por tanto, cabe destacar quede poco serviría disponer de unidades punteras entecnología y preparación para el tratamiento de que-maduras si la atención que recibiera el paciente fueratardía o tuviera lugar en malas condiciones.

Para que el sistema funcione correctamente debenestructurarse una serie de actuaciones prehospitala-rias que garanticen la atención del paciente quema-do tanto en el lugar del accidente y durante su trans-porte como, en caso de ser necesario, en un hospitalhasta que sea posible su traslado al centro de refe-rencia. Es responsabilidad de las administracionesgenerar los recursos suficientes para garantizar unacobertura óptima desde todos los ángulos necesa-rios: logística, medios materiales y personal capaci-tado para el tratamiento de quemados.

2. Atención inicial prehospitalaria

La primera responsabilidad del equipo de emergen-cias es evitar conductas de riesgo; en segundo lugar,

Capítulo 2

Atención inicial prehospitalaria, criterios de derivación ycondiciones de traslado del paciente quemadoDr. Ricardo Palao Doménech

Atención inicial prehospitalaria, criterios de derivación y condiciones de traslado del paciente quemado 25

Con el fin de sistematizar, dividiremos la aten-ción médica inicial del quemado en:

• valoración primaria;• valoración secundaria.

La valoración médica primaria pasa por consi-derar que todo paciente quemado es, potencialmen-te, un paciente politraumatizado, ya que la quema-dura es consecuencia de un suceso accidental quepuede haber causado también otro tipo de lesionestan importantes o más, incluso, que la propia que-madura. Por lo tanto, la primera actuación pasa poridentificar y descartar aquellos problemas que pue-dan comprometer de forma inmediata la vida delpaciente. Esto se ha estandarizado en la aplicacióndel llamado ABC de la reanimación, asegurandouna vía aérea permeable y garantizando una ade-cuada función ventilatoria y cardiocirculatoria.

La exposición a gases calientes y humo proce-dente de la combustión de diferentes materialespuede dañar el tracto respiratorio. Esto podría deri-var en la formación de un edema que llegara a obs-truir la vía aérea. Inicialmente, se debe administraroxígeno humidificado al 100 % a todos los pacien-tes sin signos de distrés respiratorio. La obstrucciónde las vías aéreas superiores se puede desarrollar rápi-damente, por lo que, en caso de sospecha de afec-tación de las mismas por humo o gases, se debemonitorizar de forma continua el estado respirato-rio para valorar la necesidad de soporte ventilatorio.La intubación endotraqueal se debe hacer antes deque el edema oblitere la vía aérea.2

Aleteo nasal, estridor laríngeo, aumento de lafrecuencia respiratoria, quemaduras torácicas cir-cunferenciales de espesor total son algunos de lossíntomas que nos harán sospechar que hay afecta-ción de la vía aérea.

La presión arterial no es el mejor método paramonitorizar un paciente con quemaduras extensasdebido a los cambios fisiopatológicos que acompa-ñan estas lesiones. El control del pulso nos puedeayudar más en la monitorización de la resucitaciónhídrica.

Si las quemaduras se han producido a conse-cuencia de una explosión o accidente de tráfico,hemos de tener presente la posibilidad de lesionesa nivel de la médula espinal. Por ello, procedere-mos a la inmovilización cervical y a la estabilización

de la espalda antes de ejercer cualquier desplaza-miento del paciente. Asimismo, debemos descartarla presencia de sangrado agudo, tanto a nivel abdo-minal como de las extremidades.

En la valoración médica secundaria, una vez ase-guradas las constantes vitales del paciente, realiza-remos una rápida anamnesis y una exploración físi-ca más pormenorizada para acabar de identificar elresto de traumatismos y de patologías de base aso-ciadas. Se colocará una vía endovenosa por la cualse administrarán líquidos, preferentemente RingerLactato, a un ritmo de 500 ml/hora en el adultoy 250 ml/hora en niños de cinco años en adelan-te; en menores de esta edad no se recomiendan víasendovenosas.3 Esta vía también nos permitirá laadministración de analgésicos a dosis suficientespara controlar el dolor. Se evitará la administra-ción vía intramuscular o subcutánea por la impre-decible absorción. Asimismo, evitaremos adminis-trar antibióticos.

Es entonces cuando debemos valorar las que-maduras (localización, profundidad y extensión)y conocer el verdadero alcance de las lesiones; detal modo que podremos iniciar el tratamiento ade-cuado para estabilizar al paciente y permitir sutraslado con garantías.

A nivel local, sólo se requerirá proteger las heri-das del entorno con un vendaje o sábana térmica.Hoy en día, los hidrogeles cumplen, perfectamente,esta función; además, proporcionan enfriamiento dela herida, alivio del dolor, así como una reducciónde la pérdida de calor durante el transporte, evitan-do, de este modo, la hipotermia. Evitaremos colo-car cremas y apósitos que, posteriormente, puedandificultar la valoración de las quemaduras.

Además de la extensión, localización y profun-didad de las quemaduras (con frecuencia sobredi-mensionadas si no se está versado en el tema) debe-mos valorar otros factores pronóstico como son: laedad del paciente, las áreas afectadas por la quema-dura, la existencia de otras enfermedades de base,la presencia de traumatismos asociados y, por su -puesto, la causa de la quemadura.

Cuando existen múltiples víctimas, el caos puededificultar nuestras acciones, por ello, en este con-texto toma gran importancia el concepto de triageo de selección, con el fin de optimizar recursos ypoder asegurar a cada lesionado el tratamiento másadecuado.


manos, pies, genitales, perineo y articula-ciones mayores;

5. todas las quemaduras circulares;6. todas las quemaduras eléctricas, incluido el

fogonazo;7. todas las quemaduras químicas;8. quemaduras con inhalación de humos;9. quemaduras con traumatismo asociado;

10. lesiones menores en pacientes con patolo-gía de base que pueda afectar negativamen-te a la evolución y al tratamiento de la que-madura;

11. hospitales sin personal o equipamiento cua-lificado para el cuidado de niños quemadoscríticos.

4. El transporte del paciente quemado

Antes de trasladar a un paciente quemado y, even-tualmente, politraumatizado a la unidad de quema-dos debemos estabilizarlo. ¡El tiempo crítico es elinvertido en llevar hasta el lugar del accidente la aten-ción médica adecuada al afectado y no lo que tarde-mos en que éste ingrese en la unidad de quemados!

El quemado tolera bien, en general, un trasladodurante las primeras 24 horas desde el accidente,sobre todo si el viaje no excede de los sesenta minu-tos. Pasado este tiempo es mejor posponer el tras-lado hasta después del tercer día, cuando se hayaresuelto la fase aguda de reanimación hídrica.

Es necesaria una buena comunicación entre elpersonal sanitario de origen y el de destino. En ori-gen se informará sobre el estado del paciente, susantecedentes y el mecanismo de la lesión, así comode las medidas terapéuticas adoptadas. Es elmomento de asesorarse con respecto a la pauta dereanimación a seguir y las condiciones del trasla-do. Para calcular la necesidad de líquido en la rea-nimación hídrica del adulto hay diferentes fórmu-las, pero por su sencillez aconsejamos hacer elcálculo inicial siguiendo la fórmula de Parkland:4 cc/kg/% quemadura. Siempre tenemos que tenerpresente que esto sólo es una guía y que, en fun-ción de la evolución, deberá irse corrigiendo. Elcristaloide escogido es el Ringer-Lactato. El pará-metro que mejor nos indicará la evolución es ladiuresis. Se tiene que conseguir una cantidad de0,5 cc/kg peso paciente / hora.

El triage debe hacerse, en el mismo lugar delsuceso, por una persona capacitada y con experien-cia suficiente para decidir en base al pronóstico delindividuo, evacuando primero al que más posibili-dades tiene de sobrevivir.

3. Criterios de traslado a una unidadde quemados

La Asociación de Quemados Americana (ABA) haestablecido unos criterios de gravedad para decidirel traslado a una unidad especializada. En base aestos puntos, hemos elaborado una guía para orien-tar a los profesionales de la emergencia médica y delos centros hospitalarios, aunque siempre será elprofesional implicado el que, en última instancia,deberá decidir.

Consideramos que deberían derivarse a una uni-dad de quemados los siguientes afectados:3

1. cualquier paciente con quemaduras desegundo y tercer grado > 15 %;

2. niños < 10 años o adultos > 50 años con que-maduras de segundo y tercer grado > 10 %;

3. quemaduras de tercer grado 5 %, indepen-dientemente de la edad del afectado;

4. quemaduras de segundo y tercer grado(independientemente de su extensión) queafecten a áreas importantes desde un puntode vista funcional y/o cosmético: cara,

Figura 1. Niña de veinte meses. Quemadura dérmica superficial

y profunda por escaldadura.

Atención inicial prehospitalaria, criterios de derivación y condiciones de traslado del paciente quemado 27

En la tabla 1, se recogen las medidas y requeri-mientos que se deberían seguir al trasladar unpaciente a una unidad de quemados, en función deltiempo transcurrido desde el accidente y del lugardesde donde se traslada.

Según las administraciones locales, existenorganizaciones (cada comunidad autónoma tienela suya, SEM, SAMU, etc.), que coordinan estetipo de eventos. Son los responsables de garanti-zar que el tratamiento del paciente quemado nose interrumpe durante el traslado. Por ello esimportante valorar qué tipo de personal debeacompañar al paciente, con qué medios técnicosde soporte vital contamos y qué tipo de transporteutilizaremos.

Durante el trayecto cumpliremos las siguientespremisas:

• monitorizar las constantes vitales;• asegurar la vía aérea;• vía venosa permeable;• garantizar una diuresis horaria adecuada;• aislar las quemaduras para evitar su contami-

nación;• evitar la hipotermia;• conseguir niveles de sedo/analgesia óptimos;• valorar la necesidad de sonda nasogástrica.

Teniendo en cuenta el estado del paciente y ladistancia a recorrer, debe decidirse qué medio detransporte es el adecuado (terrestre o aéreo).

Figura 2. Niño monitorizado y envuelto con una manta térmi-

ca, a punto de ser trasladado en una UVI móvil.

Traslado: duración

Minutos o tiempo inferior a una hora

Lugar del accidente Centro sanitario Centro sanitario

• Vía IV• Rehidratación• Analgesia• Inicio del tratamiento

de lesiones asociadas

• Vía IV• Sonda vesical• Rehidratación• Analgesia• Inicio del tratamiento

de lesiones asociadas• Diagnóstico preciso• Retirar ropas

• Lo mismo +• Historia clínica• Analítica• Tratamiento de patología

previa

Sí No

Tabla 1. Condiciones que deberían cumplirse al trasladar un paciente, en función de la duración y lugar del traslado. Texto resalta-

do en rojo: actuaciones imprescindibles a realizar.

El transporte aéreo merece un comentario espe-cial, ya que ocasiona fuerzas de aceleración y des-aceleración durante las maniobras de despegue yaterrizaje, así como vibraciones, ruidos y turbulen-cias que pueden influir en el estado del paciente.

Los helicópteros son un medio útil y rápido detransporte, muy valorado por la facilidad de accesoal lugar del accidente y al hospital (helipuerto). Perosólo permiten recorrer distancias cortas, con buenavisibilidad (no viajan por la noche) y con condicio-nes climáticas óptimas. Un espacio de habitabili-dad reducido dificulta la atención del paciente siexisten complicaciones durante el vuelo, pudiéndo-se precisar de un aterrizaje de emergencia si, porejemplo, el afectado se inestabiliza y precisa de intu-bación. El déficit de insonorización puede ponernervioso al paciente y dificultar la transmisión deórdenes entre el personal sanitario. Además, la cabi-na del helicóptero no está presurizada y el descen-so de la presión atmosférica puede causar alteracio-nes en la oxigenación (ley de Dalton) y expandiracúmulos patológicos de aire en el individuo (leyde Boyle-Mariotte).5

La ley de Dalton dice que en una mezcla degases, la presión total es la suma de las presionesparciales ejercidas por cada uno de los gases quecomponen dicha mezcla. Como al ascender en altu-

ra la presión barométrica de la atmósfera descien-de, también lo harán las presiones parciales de losgases que la conforman y, entre ellos, el oxígeno.Por lo tanto, deberemos dar suplementos de oxíge-no a los pacientes (sobre todo si presentan proble-mas respiratorios) para asegurar una respiracióncorrecta.

La ley de Boyle-Mariotte dice que para una tem-peratura dada, el volumen ocupado por un gas esinversamente proporcional a la presión ejercida.Como al ascender en altura la presión barométricade la atmósfera desciende, el volumen ocupado porel gas se incrementará. Esto es importante conside-rarlo cuando el paciente presenta complicacionestales como neumotórax, neumoperitoneo y/o íleoparalítico. Por lo tanto, deberemos haber drenadoconvenientemente dichos acúmulos (drenaje torá-cico, drenaje abdominal, SNG) antes de hacer eltransporte aéreo de dichos pacientes.

Los aviones medicalizados salvan muchos de losproblemas referidos para los helicópteros. Permitencubrir distancias mayores, no están tan influidospor las condiciones atmosféricas, están presuriza-dos y presentan mejores condiciones de habitabili-dad para el paciente y el personal médico. Sinembargo, son caros y precisan de un aeropuertopróximo.


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ámbito sanitario, con compresas humedecidas consuero fisiológico. No hay consenso sobre cuántotiempo se debe estar enfriando el área quemada(cinco, diez o quince minutos). En lo que sí hayacuerdo es en evitar el enfriamiento del paciente.Hoy en día, disponemos de los hidrogeles que cum-plen tanto la función de enfriar la quemadura, sinenfriar al paciente, como la de dar una protecciónbactericida. Además, es una cura que ofrece un granconfort al afectado y está especialmente indicada enla primera asistencia y para el traslado del pacientea un centro sanitario.

En el caso de las quemaduras químicas, hemosde tener en cuenta su particularidad. El productoquímico continúa actuando mientras está en con-tacto con la piel del paciente. A causa de esto, esmuy importante la inmediata retirada del agente.Esto obligará a retirar las ropas y a proceder a unacuidadosa y abundante irrigación con agua en lamisma escena del accidente. La irrigación será porun período de tiempo de entre veinte minutos yhasta dos horas, en función de la concentracióny del agente implicado. El objetivo es conseguir neu-tralizar o eliminar el agente causal. El sitio dondese realice la irrigación debe tener un lugar de dre-naje, evitando que el agua quede estancada, ya queen caso contrario dicha agua, que contiene produc-to químico, podría afectar otras zonas corporalesdel paciente. Exceptuando algún agente específico,se recomienda evitar la utilización de neutralizan-tes, ya que la reacción exotérmica que provocangenera calor y puede agravar la lesión local, ademásde retardar la hidroterapia.

En estos últimos años en Europa se ha venidoutilizando, en lugares de trabajo donde se usanagentes químicos, la descontaminación de piel yojos con Diphoterine®. Se trata de un polvo solu-ble en agua fabricado por el Laboratorio Prevor,Valmondois (Francia), que se dispensa en diferen-tes presentaciones disuelto en agua y estéril. Estasolución es hipertónica, anfotérica y se puede uti-

1. Introducción

El tratamiento de las quemaduras, tanto sistémicocomo tópico, ha experimentado una serie de cam-bios durante todo el siglo XX y principios del XXIque ha marcado las pautas de actuación de todaslas unidades de quemados alrededor del mundo,obligando a los especialistas a conocer todos losavances que se han producido y a adaptarse a lastecnologías que han ido apareciendo.

Periódicamente, se han realizado reuniones deconsenso1 entre las distintas unidades especializadasen la atención del paciente quemado por tal de man-tener una actualización de conocimientos y unos cri-terios de tratamiento uniformes a nivel global.

Durante el siglo pasado, los esfuerzos se centra-ron en establecer las pautas de reanimación hídri-ca y recuperación del shock por quemadura, consi-guiéndose un aumento de la supervivencia engrandes quemados. Asimismo, se avanzó en el tra-tamiento tópico, reduciendo las tasas de infeccióngracias a las cremas y pomadas con poder antibac-teriano.

En los últimos años, los esfuerzos se han centra-do tanto en obtener nuevos tratamientos que modu-len la respuesta inflamatoria a nivel sistémico,2 comoen desarrollar curas tópicas que ofrezcan ventajasfrente a las cremas clásicas.

En este sentido, con la aparición de los nuevosapósitos, se ha avanzado en términos de confort delos pacientes, disminución del dolor en las curas yun manejo más adecuado de las infecciones.

2. Cuidados iniciales de las quemaduras

En el momento en el que se produce la quemadu-ra térmica, ésta debe procurar enfriarse lo más rápi-damente posible, cuidando de no disminuir la tem-peratura del paciente. Esto se conseguirá irrigandola zona afectada con agua, o bien, si se está en un

Capítulo 3

Cuidados locales de las quemaduras: uso de cremas y apósitosDr. Oriol Vernetta Rubio

lizar en cualquier área del cuerpo. La hipertonici-dad previene la penetración del producto químicoen los tejidos y hace posible crear un flujo reversopor el que se elimina el agente. Su carácter anfoté-rico le permite actuar sobre los agentes corrosivose irritantes, que son el origen de las quemadurasquímicas, tal como los ácidos, bases, agentes oxi-dantes y reductores.

Por tanto, tiene un doble efecto:

– las propiedades mecánicas del lavado conagua;

– el hecho adicional de ser neutralizante y que-lante, con lo que al mismo tiempo acelera yoptimiza el proceso de descontaminación.

Las flictenas que se formen deben desbridarse enambiente estéril antes de realizar una cura oclusiva.Esto nos permitirá, por un lado, visualizar el lechopara poder diagnosticar la profundidad de la que-madura y, por otro lado, colocar la crema o apósi-to de la cura en contacto directo con la lesión.

En el caso de quemaduras muy extensas querequieran traslado a una unidad especializada, puedeoptarse por no desbridar las flictenas, cubrir laslesiones con hidrogeles y realizar el traslado lo másrápidamente posible para que puedan realizarse lascuras en la misma unidad de quemados.

Por norma general, siempre realizaremos curasoclusivas, ya que una buena cobertura de las que-maduras nos producirá mayor protección, mejorgestión de las pérdidas hídricas y un efecto analgé-

sico muy importante. Excepcionalmente, en que-maduras puntiformes o quemaduras faciales muypequeñas, podremos realizar curas expositivas.

A la hora de elegir con qué producto realizare-mos la cura hemos de tener en cuenta una serie deconsideraciones:

– valoración de los productos de que dispone-mos;

– posibilidad de que nosotros sigamos contro-lando al paciente o si éste será derivado;

– plan de curas (24 horas, tres días, etc.);– características del paciente (edad, situación

social, entorno, etc.);– características de la quemadura (grado, loca-

lización, extensión).

Tras estas consideraciones, decidiremos qué pro-ducto se adapta mejor a las necesidades del paciente.

Otras medidas que deben tomarse son la vacu-nación antitetánica y la administración de analgé-sicos. No deben prescribirse antibióticos.

Tras la cura, los miembros afectos deberán man-tenerse en reposo y elevados para evitar la forma-ción de edemas, situación que dificulta la reepite-lización de las quemaduras y que, incluso, puedeprovocar una profundización de las mismas.

A continuación pasamos a detallar las caracterís-ticas de las cremas y apósitos que se están utilizandocon más frecuencia en las unidades de quemados.

3. Cremas

El uso de cremas para el tratamiento de las quema-duras es antiguo y ha experimentado muchos cam-bios a lo largo de la historia.

Utilizaremos cremas que posean actividad fren-te a diferentes gérmenes, ya que, a pesar de que lasquemaduras son, generalmente, estériles en elmomento agudo, con el paso de los días puedeninfectarse, complicando enormemente el procesode epitelización y condicionando secuelas estéticasy funcionales.

Es importante recalcar que, en la actualidad, losnuevos apósitos están desplazando el uso de estaspomadas gracias a las ventajas que nos aportan yque serán descritas, minuciosamente, más adelan-te. Sin embargo, el tratamiento tópico de una que-

30 Dr. Oriol Vernetta Rubio

Figura 1. Quemadura química por ácido fórmico.

tratamiento de las quemaduras, poniendo especialénfasis en las indicaciones más adecuadas para cadauna de ellas y en las complicaciones o efectos secun-darios que pueden condicionar (véase la tabla 1).

3.1 Hidrogeles (Burnshield®)Son geles de agua que enfrían, alivian y protegen laquemadura de la infección, evitando por otro ladola hipotermia del paciente. Es una cura fácil y rápi-da de realizar. Se aconseja, principalmente, para laprimera urgencia y para el traslado de paciente. Enla tabla 2 se analizan sus ventajas frente al enfria-miento con gasas húmedas.

3.2 Sulfadiacina argéntica (Flammazine®,Silvederma®)

Las cremas que contienen este principio activo sonuntuosas y suelen asociar excipientes como la vase-lina. Posee actividad bacteriostática y es eficaz anteS. aureus, E. coli, Klebsiella, proteus, pseudomonasy cándidas. No penetra en la escara. Mantiene suactividad durante unas 16-18 horas. Por tanto, lascuras no deben alargarse más de 24 horas.

Su aplicación no es dolorosa y suele aliviar alpaciente de forma inmediata. Dificulta la valora-ción de las quemaduras tras la primera aplicación,ya que forma una fina capa blanquecina sobre lechoque no es necesario retirar en cada cura para evi-tar molestias al paciente. Además, esta capa resi-dual imposibilita la realización posterior de técni-cas diagnósticas como el láser-doppler, al nopermitir la adecuada medición del flujo vascularde la zona.

El efecto secundario más importante de la utili-zación de sulfadiacina argéntica es la leucopenia seve-ra (5-15 %), habitualmente reversible. Debe recor-darse su pertenencia a la familia de las sulfamidas y,por tanto, debe evitarse su utilización en las últimasfases del embarazo y durante la lactancia.3

Cuidados locales de las quemaduras: uso de cremas y apósitos 31

madura con cremas sigue siendo válido y útil, espe-cialmente, en grandes quemados con quemadurasquirúrgicas y niños.

En el protocolo de actuación de la unidad dequemados del Hospital Universitari Vall d’Hebronde Barcelona para el año 2008, el uso de cremas selimita por norma general a:

– quemaduras faciales, en las que el uso de apósi-tos puede resultar incómodo para el paciente.

– quemaduras quirúrgicas en espera de cirugía.– zonas dadoras de injertos, en las que resulte

difícil o incómoda la inmovilización con apó-sitos, como grandes extensiones en abdomeny espalda.

Finalmente, insistiendo en la necesidad de indi-vidualizar la cura para cada caso, en aquellas que-maduras o pacientes en los que sea necesario uncontrol diario o en quemaduras prácticamente epi-telizadas en las que persistan pequeñas zonas cruen-tas, el tratamiento con cremas nos permitirá unamejor higiene diaria y control evolutivo.

A continuación describimos las característicasespecíficas de las cremas con poder bactericida y/obacteriostático que se usan, habitualmente, en el

• Quemaduras faciales.

• Quemaduras quirúrgicas, en espera de la cirugía.

• Quemaduras en las que la zona a tratar impide el usode apósitos.

• Rescate en caso de reacción alérgica o molestias conel uso de un apósito.

• Tratamiento de determinadas zonas injertadas.

• Tratamiento de determinadas zonas donantes deinjertos.

Tabla 1. Indicaciones del uso de cremas en pacientes quemados.

Tabla 2. Comparativa entre el enfriamiento de la quemadura con apósitos de gel de agua y con gasas húmedas con suero.

Apósitos de gel de agua Irrigación y cobertura con gasas húmedas

• Calman el dolor.• Requieren poco tiempo (una sola aplicación).• Efecto duradero (hasta 24 horas).• Antiséptico incorporado (malaleuca alternifolia).• Evitan la hipotermia (efecto traje de buzo).• No se adhieren al lecho de la herida.

• Calman el dolor.• Requieren tiempo y material abundante.• Efecto poco duradero.• Sólo protegen parcialmente de la contaminación.• En superficies extensas se presenta riesgo de hipotermia.• Se adhiere al lecho de la herida.

3.3 Sulfadiacina argéntica + nitrato decerio (Flammazine Cerio®)

Añade a las propiedades de la sulfadiacina argénti-ca la capacidad de penetrar en la escara, por lo quees la cura de elección en las quemaduras de tercergrado en espera de la cirugía. Modula la respuestainmunitaria y algunos estudios ponen de manifies-to cierta actividad sobre la organización de las fibrasde colágeno en la formación de la cicatriz.4

3.4 Nitrofurazona (Furacin®)Se trata de una pomada con actividad antiséptica ybacteriostática. Es hidrosoluble, por lo que puedeusarse en heridas muy exudativas o en contacto conpus o sangre.

Es efectiva ante gérmenes Gram positivos y nega-tivos como S. aureus (incluso MRSA), pero no es útilfrente a la infección por pseudomona. Su actividadbacteriostática se prolonga hasta los siete días, siendorecomendable cambiar la cura a las 48-72 horas.

No penetra las escaras en gran medida, por loque es poco útil frente a las quemaduras de tercergrado. Su aplicación, habitualmente, es indolorapero puede producir cierto prurito como efectosecundario. Normalmente, combinaremos la apli-cación de esta pomada con un apósito siliconadono adhesivo como Mepitel® para evitar que la curase adhiera al lecho y dificulte los cambios de lamisma.

La nitrofurazona es también útil como cura dezonas injertadas, asociada a un apósito no adheren-te (Linitul®, Adaptic®, Urgotul®).

El principal efecto indeseado de la nitrofurazo-na es la alta tasa de reacciones alérgicas que provo-ca (del 1-4 % según las series), por lo que debe evi-

tarse, en la medida de lo posible, la prolongacióndel tratamiento.

No se han demostrado afectos adversos durante lagestación, lactancia ni en el recién nacido. Debe usar-se con precaución en casos de insuficiencia renal gravepor la posibilidad de acumulación de los excipientes.

3.5 Povidona yodada (Betadine gel®, Betatul®) Presenta una gran actividad frente a multitud degérmenes con un amplio espectro que incluye Grampositivos (incluido el MARSA), negativos, mico-bacterias y hongos. Las curas pueden espaciarse cada24-48 horas. A diferencia de otros productos, aun-que el excipiente permanece en la superficie, el yodo(principio activo) sí que penetra en la herida en pro-fundidad, pudiendo controlar la infección a esenivel. Es hidrosoluble. Acostumbra a utilizarse biencombinada con un apósito no adherente en que-maduras no muy extensas (Betatul®), o bien en fasesde áreas cruentas postinjerto. En nuestra prácticahabitual también la utilizamos, en muchas ocasio-nes, combinada con una crema de corticoides


Figura 2. Alergia a Nitrofurazona.

Tabla 3. Comparativa entre las diferentes cremas.

Características InconvenientesNitrofurazona Curas c/2-4 días.

Hidrosoluble.Asociar apósito no adherente.

Prurito al ser aplicada.Reacciones alérgicas.

Sulfadiacina Ag Curas c/12-24 horas.Hidrata.Cura confortable.

Leucopenia.

Povidona yodada Curas c/24-48 horas.Hidrosoluble.Alivia el dolor

Absorción de yodo (sin incidenciasdescritas).

Corticoides Curas expositivas c/24 horas.Reduce el tejido hipertrófico.

el tratamiento de casos concretos, según las necesi-dades de una u otra quemadura. Esto obliga a losprofesionales a tener ciertos conocimientos acercade la actividad y las características individuales delos apósitos más extendidos.

Sus principales inconvenientes son la menor dis-ponibilidad fuera de las unidades especializadas yla necesidad de una curva de aprendizaje para fami-liarizarse con el producto, con el fin de obtener unabuena relación coste-efectividad.

El apósito ideal debe mantener un ambientehúmedo sobre la quemadura, proteger frente a lainfección, adaptarse al contorno corporal, permitiruna cura confortable y mantenerse en contacto conel lecho de la herida sin ser excesivamente adheren-te. Otras características ideales serían un bajo coste-efectividad y la posibilidad de espaciar las curas almáximo.

No existe ningún apósito en el mercado quecumpla con todos estos requisitos; ello obliga a losprofesionales a conocer las características propias decada uno de los más usados con el fin de adaptar suindicación al caso concreto que deban tratar, sabien-do elegir el más adecuado según las necesidades decada paciente y cada quemadura o herida.

A continuación detallamos una serie de apósitos,centrándonos en aquellos de los que tenemos expe-riencia clínica. Esto no quiere decir que otros apó-sitos existentes en el mercado no puedan sernos úti-les, pero al no tener experiencia con ellos preferimosno mencionarlos.

4.1 Aquacel Ag®

Se trata de un apósito de hidrofibra que contieneplata iónica. Presenta un amplio espectro bacteri-cida frente a gram prositivo y negativo, incluido elMARSA y hongos. Proporciona una buena gestióndel exudado y su colocación no resulta dolorosa.Si la quemadura no genera mucho exudado, acos-tumbra a adherirse al lecho, haciendo difícil la revi-sión. Una vez realizada la cura, los pacientes refie-ren cierta sensación de ferulización en áreas deflexión.

Al ser colocado debe humedecerse con suerofisiológico, teniendo en cuenta que este apósito seencoge de forma importante, por lo que debe dejar-se un margen de seguridad (5 cm) alrededor delborde de la quemadura para que no queden zonasexpuestas cuando Aquacel Ag® se encoja.


(Celesto derm®) para reducir el tejido de granula-ción en áreas cruentas y así favorecer el cierre porsegunda intención; también, en el sellado de losmárgenes de la zona cubierta con regeneradores dér-micos. Ha de evitarse cubrir áreas muy extensas porla posible absorción de yodo, aunque no se han des-crito incidencias al respecto.

4. Apósitos

Están desplazando a las cremas en el tratamientode las quemaduras, incluso para grandes extensio-nes. Existen diferentes tipos de apósitos en el mer-cado, desde los pasivos, que deben usarse en com-binación con cremas o con otros apósitos, hasta losinteractivos. Dentro del primer grupo encontramoslos apósitos de silicona (Mepitel®) y las láminas noadherentes (Adaptic®, Urgotul®). Éstos no aportanactividad intrínseca sobre las heridas, pero comple-mentan y mejoran a otro producto, haciendo la curamás confortable y efectiva. Dentro del segundogrupo encontramos los apósitos que actúan direc-tamente sobre la quemadura: proporcionan unaactividad bactericida mediante la plata que incor-poran, bien sea iónica bien nanocristalina, y tienenla capacidad de gestionar el exudado, de modularel proceso de epitelización y de reducir el dolor. Seconocen como interactivos porque reaccionan dedistinta forma según las propias características dela quemadura, como el nivel de exudado. En laactualidad, constituyen el tratamiento de elecciónen la mayoría de pacientes debido a que presentanuna serie de ventajas frente a las curas clásicas concremas. Éstas son:

– son más fáciles y rápidos de colocar;– confort de la cura;– mantienen la actividad entre cuatro y siete

días, permitiendo espaciar las curas;– presentan una menor tasa de absorción de

principios activos;– presentan una menor incidencia de reaccio-

nes alérgicas.

Otra ventaja en nuestro medio es que no inter-fieren con la prueba diagnóstica del láser-doppler.

Cada apósito nos aporta características distinti-vas (véase la tabla 2) que pueden interesarnos para

Tras la primera cura, en las revisiones posterio-res no es conveniente retirar los apósitos que per-sistan, firmemente, adheridos al lecho, maniobraque puede resultar dolorosa. Tan sólo se debenrecortar aquellos que se hayan empezado a despren-der conforme el fondo se haya ido epitelizando.

Mantiene su actividad alrededor de siete días,por lo que no es necesario realizar cambios, a menosque aparezcan signos de saturación del apósito porel exudado o infección.

Aquacel Ag® es, también, una cura muy adecua-da para zonas injertadas; su uso, siempre, debe irasociado con un tul graso, para que el apósito nose adhiera al injerto. Además, es una buena opciónpara zonas dadoras de injertos, ya que permite unainmovilización prolongada sin cambios de apósito.

4.2 Mepilex Ag®

Está formado por una espuma absorbente im -pregnada en plata iónica; ofrece un amplio espec-

tro antibacteriano como todos los apósitos conplata iónica y presenta una película de siliconaen una de sus caras (tecnología Safetac). Esta pelí-cula permite un buen contacto con el lecho dela quemadura pero sin adherirse firmemente almismo, lo que facilita revisar la herida sin gene-rar dolor al paciente y volver a colocar el mismoapósito.

Gestiona el exudado de forma adecuada y puedemantenerse sobre la quemadura hasta siete días,dependiendo del nivel de saturación del apósito. Seadapta aceptablemente al lecho.

Al adherirse poco al lecho de la herida, este apó-sito es muy sencillo de retirar para revisar el estadode la lesión y, en consecuencia, puede colocarse denuevo generando las mínimas molestias en elpaciente. Esto lo hace especialmente indicado enlas curas de los niños. También es útil en el trata-miento de zonas dadoras de piel, pero no sobreautoinjertos.


Figura 3. Cura con AquacelAg®. Margen de seguridad de 5 cm

del borde de la quemadura.

Figura 4. Mepilex Ag®: cura en niño y en los dedos de un pacien-

te adulto.

Biatain Ibu® libera ibuprofeno progresivamenteen función del exudado absorbido, directamente,del lecho de la herida, observándose una importan-te actividad analgésica.

Se trata, por tanto, de un apósito ideal para aque-llas heridas con bajo riesgo de infección en las queprime la necesidad analgésica. Idealmente, lo utili-zaremos para las zonas dadoras de injertos; aunque,también, se puede utilizar en heridas y quemadurassin signos de infección.

Biatain Ag® tiene, como los apósitos descritosanteriormente con plata iónica, un amplio espec-tro antibacteriano, pudiendo mantener su poderbactericida hasta siete días en función del exudadode la herida. La cura no suele ser dolorosa y se adap-ta bien al lecho de la herida. Presenta una modera-da adhesividad al lecho que dificulta algo la revi-sión de la lesión.

5. Protocolo de actuación y curas en una unidad especializada

En la figura 5 presentamos el protocolo de curas dela Unidad de Quemados del Hospital UniversitariVall d’Hebron para los pacientes con quemadurasque no precisen ingreso.

Nótese que las curas con apósitos son el trata-miento de elección en la mayoría de casos y quehemos incorporado a nuestra práctica diaria el usode tecnologías diagnósticas y terapéuticas novedo-


4.3 Acticoat®

Se trata de un apósito que contiene plata en formananocristalina y no iónica como en los dos casos ante-riores. Esto le confiere propiedades específicas, comoun mayor poder bactericida frente a gérmenes mul-tirresistentes.

Otra de las características de la plata nanocristali-na es una menor lesión de los tejidos sanos y una cier-ta capacidad inductora de la regeneración cutánea.

Su gestión del exudado es adecuada, aunque algomás pobre que en los casos anteriores, lo cual obli-ga a realizar cambios de la cura más frecuentemen-te en aquellas quemaduras muy exudativas (entredos y cuatro días).

El personal sanitario tiene que saber que esteapósito no debe humedecerse nunca con suero fisio-lógico, sino que debe hacerse con agua estéril. Apesar de ello, es un apósito fácil de colocar, muyadaptable y cómodo, aunque algunos pacientesrefieren cierto prurito desde su aplicación hasta unostreinta minutos después.

Se trata un apósito de primera elección en que-maduras infectadas. Puede usarse en zonas injerta-das combinándolo con un tul graso, pero no ofre-ce ventajas respecto a otros apósitos en este caso.

4.4 Biatain Ibu® y Biatain Ag®

Ambos apósitos son una espuma; una contiene ibu-profeno pero sin plata iónica y, por tanto, carece depoder bactericida; la otra sólo está formada por plataiónica.

Tabla 4. Comparativa entre los diferentes apósitos

Ventajas Inconvenientes

Aquacel Ag® Curas prolongadas (4-7 días).Buena adaptabilidad.Zonas dadoras.

No es posible la revisión si está adherido. Alta adhesividad al lecho.

Mepilex Ag® Curas prolongadas (4-7días). Revisión herida sin dolor.Buena adaptabilidad.Zonas dadoras.

Acticoat® Alto poder antibacteriano.Favorece la epitelización.Útil en heridas infectadas.Curas cada 2-4 días.

Produce molestias al aplicar.Debe cambiarse a menudo en heridas muyexudativas.

Biatain Ibu®

Biatain Ag®

Reduce el dolor local.Especialmente indicado en zonas dadoras.Curas prolongadas (4-7 días).Buena adaptabilidad.

Sin poder antibacteriano.

Moderada adhesividad al lecho.

sas como son el láser-doppler y la terapia por ondasde choque (Dermapace®), respectivamente.

6. Otras medidas

La cobertura de quemaduras con sustitutos cutáneosserá tratada en otro capítulo.

Por otro lado, se han de tener en cuenta todauna serie de medidas que acompañan al manejo delas quemaduras.

6.1 Tratamiento postural de la zonaquemada

Toda área quemada, con el fin reducir el edema yel consiguiente riesgo de infección y empeoramien-to local, debe ser colocada, ligeramente, por enci-ma del nivel del corazón cuando estemos en repo-so, y acompañarse de un ejercicio regular de lamisma (movilización de dedos y articulaciones).

6.2 VacunaciónSi el paciente no está adecuadamente vacunado,se procederá a ello; ya que, como en toda herida,

existe el riesgo de una infección por Clostridiumtetani.

6.3 AntibióticosInicialmente, nunca administraremos antibiotico-terapia en una quemadura a menos que se trate deuna herida muy sucia o que afecte a estructuras pro-fundas (quemaduras eléctricas, síndrome compar-timental…), celulitis, etcétera.

6.4 AnalgesiaLas quemaduras, sobre todo las más superficiales,son unas heridas bastante dolorosas. Sin embargo,está demostrado que un buen manejo y coberturade las mismas, así como un adecuado tratamientopostural reducen mucho el malestar. No obstante,pautaremos analgésicos que ayuden a aliviar el dolor.

6.5 Información del proceso y cuidadospostepitelización

Debemos explicar a los pacientes cuál será el plande curas, así como los posibles signos de alarma quese pueden presentar y dónde deben acudir en casode producirse. Normalmente, el primer control no


Niños AdultosPacientesde riesgo

Quemadurade 2.º GS

< 6 %

Quemadurade 2.º GP

e intermedio < 6 %

Quemaduraclaramentequirúrgica

< 6 %

Quemadurade 2.º GS < 10 %

Quemadurade 2.º GP

e intermedio< 10 %

Quemadurade 2.º GS < 10 %

Quemadurade 2.º GP,

intermedio oclaramentequirúrgica

Controlen HD

Controlen CAP

Controlen HD

Controlen HD

Controlen CAP

Controlen HD

Controlen HD

Controlen HD

Mepilex Ag Nitrofura +

Mepitel

Mepilex Ag NitrofurazonaSulfadiacina Ag

Mepilex Ag Nitrofura +

Mepitel

Mepilex Ag Mepilex Ag Mepilex Ag

2.ª opción:Nitrofuraz+ Mepitel,Acticoat,

Aquacel Ag,Biatain Ag

2.ª opción:Mepilex Ag,Sulfadiac Ag



2.ª opción:Mepilex Ag,Sulfadiac Ag



3.ª opción:Sulfadiac Ag

Controlesen HD

Láser-doppler

Ingreso diferido Cirugía

DermaPACE

3.ª opción:Sulfadiac Ag

Ingreso diferido Cirugía

DermaPACE

Láser-doppler

Láser-doppler

Controlesen HD

Controlesen HD

Figura 5. Protocolo de la Unidad de Quemados Hospital Universitari Vall d’Hebron para pacientes quemados ambulatorios.

Por otro lado, hemos de ofrecer una serie de reco-mendaciones para ser tenidas en cuenta una vezhaya epitelizado la quemadura. Entre éstas inclui-remos algunas esenciales como son: la proteccióndel sol, la hidratación local, el uso de medias decompresión (si están afectadas las extremidades infe-riores) y la aplicación de medicamentos antipruri-ginosos.


debería demorarse más allá de las 48-72 horas, por-que es cuando la quemadura es más exudativa ypuede generar problemas de saturación del apósi-to, desplazamiento, etc., independientemente deque el apósito sea activo según el fabricante duran-te 7 días. Posteriormente, se recomienda una nuevarevisión a los 7-8 días y proseguir según nuestrocriterio y evolución local.

Bibliografía

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2. Presoterapia

Las prendas de presoterapia han sido el método detratamiento principal de las cicatrices hipertróficasdesde el año 1970, aunque el origen de su uso paratal indicación se remonta al 1800. Empezaron autilizarse al observar mejoría en el aspecto de lascicatrices de diferentes pacientes, así como unamayor rapidez de la maduración y una ausencia dehipertrofia. Aunque la efectividad clínica de la pre-soterapia nunca se ha probado científicamente, hayevidencia basada en numerosos estudios de casos,de aspecto dermatológico, histológico o clínico.

1. Introducción

Una de las grandes problemáticas de los pacientesque han sufrido quemaduras es la frecuente apari-ción de cicatrices hipertróficas, inclusive queloide-as. La prevalencia varía según los diferentes estu-dios entre el 30-60 % de los afectados. La tendenciaa desarrollar estas cicatrices patológicas puede serdebida a factores como la edad, el origen étnico, asícomo a la gravedad y localización de la quemadu-ra.1 Anatomopatológicamente esta cicatrización sedebe a una alteración en la piel, concretamente dela dermis. Histológicamente, hay una proliferacióndérmica con inflamación, fibrosis y un gran depó-sito de proteínas de la matriz extracelular. Clíni -camente se presenta como una cicatriz eritemato-sa, rígida, pruriginosa y sobreelevada. El tratamientoes difícil, por varios motivos: a) existe un grannúmero de ellos (de dudoso resultado); b) efectosindeseados, y c) confusión con el diagnóstico dife-rencial entre cicatriz hipertrófica y queloide (aun-que, de hecho, ambos procesos tienen distinta etio-patogenia y expresión clínica).

En la tabla 1 analizamos las diferencias entreambos tipos de cicatrices.

A continuación analizaremos los tratamientosque están siendo utilizados, bien como prevenciónen la aparición de estas cicatrices o como trata-miento paliativo en el caso de que ya estén pre-sentes.

Capítulo 4

Cuidados posquemadura: presoterapia, siliconas y otras medidas de apoyoDr. Ricardo Palao Doménech

Tabla 1. Diferencias entre cicatriz hipertrófica y queloidea.

Cicatriz hipertrófica Cicatriz queloidea

• Roja, ancha, sobreelevada.• Masa dura.• Dolor, prurito.• No sobrepasa los márgenes de la herida.• Más frecuente.

• Roja, sobreelevada, ensanchada.• Dolor y prurito.• Sobrepasa los márgenes de la herida.• Aspecto tumoral.• Mayor actividad del metabolismo del colágeno, tanto en

fase anabólica como catabólica.• Más frecuente en raza negra y pieles oscuras.

Figura 1. Cicatriz hipertrófica.

Cuidados posquemadura: presoterapia, siliconas y otras medidas de apoyo 39

Los mecanismos exactos por los que la presote-rapia influye positivamente en la maduración de lascicatrices hipertróficas aún no están del todo escla-recidos. Sin embargo, se sugiere que la presoterapia:2

1. controla la síntesis de colágeno, al limitar el apor-te de sangre, oxígeno y nutrientes a la cicatriz;

2. acelera la madurez de las cicatrices al redu-cir, rápidamente, la producción de colágenoy al reemplazar la presión ejercida por la pieldañada sobre los tejidos subyacentes;

3. promueve la reagrupación de las fibras decolágeno.

Todos estos efectos pueden reducir la inciden-cia de bridas y la necesidad de intervención quirúr-gica, así como aumentar la movilidad articular.Además, la presoterapia alivia el prurito y el dolorasociado con las cicatrices hipertróficas activas.

2.1 IndicacionesLa presoterapia se usa para:

a) tratamiento de cicatrices hipertróficas ya esta-blecidas;

b) profilaxis de heridas que tardan más de cator-ce días en curar espontáneamente;

c) profilaxis en quemaduras y heridas que pre-cisan de la colocación de autoinjertos.

Su implantación se inicia tan pronto como laherida está completamente cerrada y apta para tole-rar presión; se aplica directamente sobre la piel ybajo la indumentaria del paciente. Sin embargo,algunos autores defienden la posibilidad de empe-zar el tratamiento de forma más temprana utilizan-do prendas más finas y sin ejercer tanta presión.

Las prendas de presoterapia se han de llevar deforma continua al menos 23 horas al día (sólo sequitan para lavarlas y durante la ducha). El trata-miento tiene que seguirse hasta que la cicatriz estémadura, es decir, durante un mínimo de seis meseshasta un máximo de dos a tres años. Durante el tra-tamiento se debe reevaluar periódicamente que laprenda siga ejerciendo la presión adecuada; si noes así, se debe cambiar por una nueva. Las prendasde presoterapia están hechas de materiales elásti-cos y presionan el cuerpo porque tienen menortamaño que la zona anatómica a tratar.

Hay dos tipos principales de prendas de preso-terapia:

1. vendas, medias elásticas y prendas tubulares;2. prendas a medida manufacturadas (en España

disponemos de tres empresas: Maynat, Crisviy Voe).

En referencia a la presión requerida para que éstasea efectiva, no hay evidencia científica sobre cuál esla cantidad adecuada; no obstante, como términomedio, se acepta entre 15-40 mm Hg. Si excede los40 mm Hg, se pueden producir efectos indeseados.

2.2 Inconvenientes y efectos indeseables1. Pobre cumplimiento terapéutico por parte del

paciente (es el más frecuente, con un 60 %),sobre todo en los pacientes infantiles.

2. Alteración psicosocial: debido al color de lasprendas y al hecho de tener que llevarlas duran-te todo el día, la autoestima de los pacientes ysus relaciones sociales pueden resultar afectadas.

3. Disconfort por calor, especialmente en verano.

Figura 2. Prenda de presoterapia confeccionada a medida para

el rostro, las extremidades superiores y las inferiores.


hipertrófica, aunque los efectos de su aplicacióninfluyen en la hidratación, la temperatura, la trans-misión de oxígeno y la propia absorción de silico-na. Además, la presión y la influencia electroestáti-ca también podrían jugar un papel, pero de menorrelevancia y más discutible.

Perkins, en Australia, inicio su utilización en 1982y mostró una recuperación satisfactoria en la madu-ración de la cicatriz.3 Los efectos de la silicona son:mejoría del color, pliabilidad, grosor, dolor y pruri-to de las cicatrices. Se recomienda iniciar el uso a par-tir del decimoquinto día postepitelización. El tiem-po de aplicación aumentará de forma progresiva hastaalcanzar las 24 horas si se tolera bien, ya que puedeproducir erupción cutánea en un 10 % de los casos.

3.1 Ventajas– Confort y fácil aplicación, lo cual es muy útil

en pacientes pediátricos, sobre todo con lapresentación en gel-crema y en localizacio-nes donde es difícil aplicar presoterapia (pre-esternal).

– No limita la movilidad articular.

4. Erosiones y úlceras cutáneas, flictenas. 5. Eccema, rash o prurito (por un excesivo roce). 6. Deformidades odontoesqueléticas. 7. A los niños les pueden resultar dolorosas. 8. Disfunción fisiológica (por ejemplo: absor-

ción de carbohidratos; alteraciones de la tem-peratura rectal y de la presión arterial; disfun-ción del sistema nervioso autónomo, etcétera).

9. Dificultad de ejercer presión en zonas ana-tómicas cóncavas y en flexuras.

10. Pérdida progresiva de la presión ejercida porla prenda con el uso continuado (pérdidade efectividad del 50 % en ocho semanas).

11. Falta de evidencia científica.

A pesar de los efectos indeseados y la ausencia deevidencia científica sobre la eficacia y cantidadde presión adecuada, la presoterapia sigue siendouno de los principales tratamientos de las cicatriceshipertróficas en los pacientes quemados. Los pro-pios pacientes son los que valoran el hecho de seguireste tratamiento. Sin embargo, hacen falta estudiosreglados para justificar, científicamente, su uso.

3. Siliconas

Son polímeros sintéticos basados en un monóme-ro de dimetilsiloxano. Contienen una unidad repe-titiva de SiO(CH3)2. La silicona más utilizada encirugía es el PDMS o polidimetilsiloxano.

Hay tres formas de silicona:

a) fluida: cadenas de PDMS cortas y no entre-cruzadas. Empezó a usarse en quemadossobre el año 1960, pero pronto se desautori-zó su uso porque formaban siliconomas.

b) gel: cadenas de PDMS ligeramente entrecru-zadas. Hay presentaciones en forma de lámi-nas de gel (Mepiform®, etc.) y gel en formade crema (Dermatix®Gel).

c) elastómero: cadenas largas de PDMS fuerte-mente entrecruzadas. Se usan a modo demolde para ejercer presión en zonas cóncavas,bajo la presoterapia y en las máscaras facialesrígidas combinadas con un gel elástico.

No está del todo esclarecido el mecanismo porel cual el gel de silicona reduciría la cicatrización

Figuras 3 y 4. Gel de silicona en lámina y crema.

Cuidados posquemadura: presoterapia, siliconas y otras medidas de apoyo 41

3.2 Inconvenientes– Posible maceración e irritación de la piel sana

perilesional (por la oclusión).– Imposibilidad de fijación articular. – Uso limitado en cicatrices de tamaño reduci-

do, aunque esto se ha solventado, al igual queel anterior, con el gel-crema.

– Coste elevado.

3.3 Tratamiento combinadoLa silicona puede usarse junto con la presoterapiapara aumentar la eficacia, aunque con el uso com-binado también se exacerba el riesgo de efectos inde-seables.

Por otro lado, existe un tipo de silicona especial,el ISIS (Inflatable Silicone Insert), en el cual la pre-sión de la cicatriz se ajusta mediante una bomba;este sistema es útil para tratar queloides en zonascóncavas (preesternal, axilar, subclavicular), en elcuello y la región facial.4

A modo de conclusión, podemos decir que losmateriales de silicona son una estrategia terapéuti-ca adyuvante a la presoterapia para las cicatriceshipertróficas de los pacientes quemados; se trata deuna opción cómoda y fácil de usar (especialmente,en pacientes pediátricos), pero también con unadébil evidencia científica.

Figura 5. Máscara de silicona rígida combinada con lámina de

silicona.

Figuras 6 y 7. Cicatriz hipertrófica submentoniana. Tratamiento

combinado de presoterapia y lámina de silicona.


b) Aceite de rosa mosqueta. Con propiedadescicatrizantes, hidratantes y nutritivas para unamejor cicatrización.

c) Cremas cicatrizantes. Son parecidas a la ante-riormente citada, si bien se le añaden otrosproductos que ayudan a regular la cicatriz(Cicapost®).

d) Corticoterapia (Triamcinolona). Se utiliza deforma restringida cuando fracasan las terapiasanteriores o cuando nos enfrentamos a cicatri-ces difíciles de controlar. Su mecanismo deacción es la disminución de la síntesis de colá-geno y la estimulación de la colagenasa. Se apli-ca intralesionalmente y, por ello, resulta dolo-rosa, si bien se puede asociar un anestésicolocal. La frecuencia de aplicación puede sersemanal o mensual, dependiendo de la cica-triz. Como efectos secundarios, podemos citarla aparición de telangiectasias, hipopigmenta-ciones y atrofia cutánea.

e) Filtros solares. Los rayos solares dificultan lamaduración de las cicatrices, por lo que éstastienden a hiperpigmentarse. Es por ello queestos productos son imprescindibles para pre-venir trastornos de la pigmentación y, a suvez, para hidratar la piel. Es necesario com-plementar los filtros con medidas físicas comosombreros, gafas y maquillajes.

4. Otras medidas terapéuticas

Siempre se incluyen en la prevención y tratamien-to de todo tipo de quemaduras y cicatrices, gene-ralmente combinadas con las terapias anteriormen-te descritas.

Entre éstas incluiríamos:

a) Cremas hidratantes. Aportan agua a la heri-da, proporcionando sensación de frescor yalivio temporal del prurito. Algunas incor-poran extractos de plantas como aloe vera.

Figura 8. Resultado en la paciente un año después.

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1. Introducción

Como presentación del tema de los sustitutos cutá-neos en el tratamiento de grandes quemados serábueno definir previamente dos conceptos, talescomo: la finalidad del tratamiento quirúrgico y ladificultad para realizarlo.

La finalidad del tratamiento del paciente que-mado es la sustitución de la piel dañada por pielsana lo más rápidamente posible y con los mejoresresultados estéticos y funcionales.1

La dificultad en el tratamiento quirúrgico de unpaciente con extensas y profundas quemaduras esla desfavorable relación, que en muchos pacientesse produce, entre la zona dadora disponible y lasuperficie a injertar.

Por otra parte, desde hace décadas se sabe delbeneficio del desbridamiento precoz en el tratamien-to de los pacientes quemados.2 A finales de la déca-da de 1980 y principios de la de 1990 aparecen auto-res que preconizan no sólo el desbridamiento precozsino, además, de grandes extensiones.3 Otros espe-cialistas han demostrado la importancia del desbri-damiento precoz en la modulación de la respuestainflamatoria del paciente quemado.

Por todo ello, el tratamiento quirúrgico actual delgran quemado nos obliga a realizar grandes y preco-ces desbridamientos, dejando extensas zonas corpo-rales sin cobertura cutánea. De ahí la importanciaque los sustitutos cutáneos tienen en la actualidad.

2. Tipos de sustitutos cutáneos

Según su composición, pueden ser epidérmicos(sólo tienen queratinocitos); dérmicos (sólo der-mis) y compuestos (aportan epidermis y dermis).Según su procedencia pueden ser biológicos (xeno -injertos, homoinjertos y autólogos) o sintéticos(manufacturados en un laboratorio o industria).Según su durabilidad pueden ser temporales (no

suponen una cobertura definitiva) o permanentes(la cobertura es definitiva).

Los temporales son aquellos que bien por sucomposición (degradables por el huésped) o bienpor su origen (los que no son del propio pacientey serán rechazados por la respuesta inmunológicadel huésped), sólo nos aportan una cobertura tem-poral, de unas semanas.

Los permanentes son aquellos que no van a serdegradados ni rechazados por el huésped; por tanto,aportarán una cobertura definitiva. En la actuali-dad, sólo el injerto cutáneo (con epidermis y der-mis) del propio paciente o autoinjerto cutáneo tieneesas cualidades.

En función de su composición, los sustitutoscutáneos (SC) pueden clasificarse en epidérmicos,dérmicos y compuestos.

Los SC epidérmicos sólo aportan epidermis. Elejemplo típico es el cultivo de queratinocitos autó-logos (CAE), mal llamados, a veces, cultivos de piel.Creo que ello es un grave error pues no es piel (epi-dermis y dermis) lo que se cultiva ni lo que se injer-ta. Realmente, lo que se cultivan son queratinocitoso células epidérmicas y lo que se obtiene es unamulticapa de queratinocitos de difícil transporte yprendimiento en el paciente. Precisamente, parafavorecer el transporte desde los centros de ingenie-ría tisular (donde se cosechan) a la sala de opera-ciones de las unidades de quemados (donde se uti-lizan), son colocados sobre un armazón biológico

Capítulo 5

Sustitutos cutáneosDr. Pablo A. Gómez Morell

Figura 1. Sustitutos cutáneos.

Epidérmico Dérmico Compuesto

Temporal

Permanente

Biológico Sintético

Xeno Alo Auto

Sustituto cutáneo

44 Dr. Pablo A. Gómez Morell

en torno a un 40 % SCT y proceder a la cober-tura inmediata de la zona cruenta. En dos sesio-nes quirúrgicas separadas entre tres y cuatro díaspuede desbridarse completamente un gran que-mado (superior al 80 % SCT) y permanecercubierto con Biobrane. Con ello, habremos extir-pado la totalidad de la escara y modulado la res-puesta inflamatoria; cubriendo la totalidad de laherida evitaremos, además, la infección y las pér-didas hidroelectrolíticas y, por tanto, conseguire-mos una rápida estabilización del gran quemado.A partir de este momento, cada dos o tres sema-nas retiraremos el área de Biobrane que podamosinjertar de forma permanente e iremos consiguien-do el cierre del paciente.

3.2 Supratel®Es una cobertura biológica, temporal, que está com-puesta por un polímero reabsorbible de poli-DL-láctico. Es un sustituto epitelial cuyo uso evita lairritación tisular, aumenta la matriz extracelular eincrementa la reepitelización con la formación deuna capa basal completamente normal.

3.2.1 IndicacionesLo usaremos en quemaduras intermedias (entremuy superficiales y profundas) en las cuales, des-pués de un desbridamiento cuidadoso, ha quedadomucha dermis viable, con muchos queratinocitosviables en los anexos cutáneos; de esta forma evita-remos la utilización de autoinjertos. Disminuye eldolor y protege de infecciones.

que carece de la estructura de dermis; sin embargo,a este pack de cultivo de queratinocitos más sopor-te biológico muchos centros de bilogía tisular insis-ten en llamarlo piel cultivada.

Los SC dérmicos aportan sólo dermis. Ésta esuna importante capa de la piel de la cual dependela elasticidad y textura. En una palabra: la calidadestética y funcional de la piel y de la futura cicatrizdependerá de la calidad de la dermis, y como éstano puede ser regenerada espontáneamente por elpaciente y carece de capacidad antigénica para recu-perar el grosor tras una quemadura profunda yextensa, podemos utilizar regeneradores dérmicosu homodermis.

3. Sustitutos cutáneos temporales

3.1 BiobraneEs una membrana semipermeable, transparente,compuesta por nailon y colágeno. No aporta der-mis y es una cobertura temporal. Carece de capa-cidad hemostática.

Ha de ubicarse sobre una quemadura superficialo sobre un lecho correctamente desbridado. Ha decolocarse bien extendida y debe ser revisada perió-dicamente para descartar la presencia de hemato-mas o infección subyacente.

3.1.1 IndicacionesTratamiento de zonas dadoras: colocaremos direc-tamente el Biobrane sobre la zona dadora, perfec-tamente estirado y grapado. No lo retiraremos hastala total reepitelizacion de la misma.

Tratamiento de quemaduras dérmicas superfi-ciales: se coloca el producto de la misma maneraque en el tratamiento de las zonas dadoras.Después de diez o doce días, tras observar la re -epitelización de la quemadura se procede a la reti-rada del mismo.

Tratamiento de quemaduras dérmicas profun-das y/o espesor total: es esta la indicación másimportante del producto. Muy utilizada en laUnidad de Quemados del Hospital Universitari Valld’Hebron de Barcelona. Se utiliza como cobertu-ra temporal. Después del desbridamiento de laquemadura profunda colocaremos el producto dela forma habitual (grapado y bien tensado o esti-rado). Po demos realizar grandes desbridamientos,

Figura 2. Desbridamiento y cobertura con Biobrane. Dos sema-

nas posdesbridamiento.

Sustitutos cutáneos 45

3.3 Homoinjertos cutáneosEl homoinjerto cutáneo procedente de donante yalmacenado en bancos de tejido es un producto muyusado en el tratamiento de los pacientes quemados.Es una cobertura temporal, pues la epidermis deldonante la rechaza sistemáticamente al tener una grancapacidad antigénica; sin embargo, la dermis u homo-dermis no es capaz de estimular al huésped y, por lotanto, sí la podemos usar como cobertura permanen-te, aunque resulte incompleta al carecer de epidermis.

3.3.1 IndicacionesCobertura definitiva: el organismo carece de capa-cidad para regenerar el grosor dérmico perdido enlas quemaduras de espesor total; por ello hemos derecuperar el grosor de la dermis mediante el usode regeneradores dérmicos o mediante el uso dehomoinjertos. Después de realizar el desbridamien-to y si no intentamos recuperar el grosor de la der-mis ad integrum, la cicatriz resultante tendrá unagran capacidad retráctil y, por lo tanto, será pocofuncional y antiestética. Por ello, después del desbri-damiento, procedemos a la colocación de homoin-jertos laminares en grandes placas con la finalidadde que después de tres semanas se producirá el recha-zo inmunológico de la epidermis quedando el lechode homodermis que nos garantizará una buena ca -lidad estética y funcional de la cicatriz resultante.A continuación, procederemos a la restitución de laepidermis mediante el cultivo de queratinocitos autó-logos, técnica del sándwich o autoinjertos malladosde espesor parcial del propio paciente.

Cobertura temporal: usamos los homoinjertosdespués del desbridamiento para conseguir el cie-rre de la herida durante dos o tres semanas (antesde que se produzca el rechazo) o para mejorar ellecho de la herida y así garantizar el prendimientode unos futuros injertos.

El homoinjerto, como cobertura biológica quees, tiene la capacidad de estimular la producciónlocal de factores que estimulan el cierre de la heri-da. Por ello, tanto si lo utilizamos como coberturatemporal o definitiva mejorará las condiciones dellecho de la herida y, por tanto, garantizará el pren-dimiento de un autoinjerto futuro.

4. Sustitutos cutáneos definitivos

4.1 CAE o cultivo de queratinocitosautólogos

Mal llamados cultivos de piel puesto que no es éstacon sus dos capas (dermis y epidermis) lo que secultiva, sino que se trata de los queratinocitos (laepidermis). Con el cultivo de éstos, conseguimosuna multicapa de dichas células4,5 que colocaremossobre la dermis propia del paciente o sobre la quehaya sido reconstruida mediante homodermis oregeneradores dérmicos.

Como indican algunos autores,6 estos cultivosde queratinocitos tienen varios inconvenientes: esnecesario esperar de tres a cuatro semanas para obte-ner, en el laboratorio, la multicapa de queratinoci-tos y ésta es un producto muy frágil, de prendi-

Figura 3. Quemaduras de tercer grado en el tórax. Figura 4. Cobertura con homoinjertos posdesbridamiento.


cirujanos chinos. Como su nombre indica, realiza-remos un sándwich o bocadillo con homodermis,autoinjertos mallados relación 1:6 o 1:9 y homoin-jertos mallados al 1:3, colocando esas tres capas deforma superpuesta.

En un primer tiempo procedemos al desbrida-miento de la quemadura y a la colocación dehomoinjertos en forma laminar. Al cabo de dos otres semanas, realizaremos la segunda intervención,consistente en la eliminación de la epidermis queaún no haya sido rechazada y en la colocación deautoinjertos del paciente mallados, ubicados muyampliamente (al 1:6 o al 1:9). Sobre ellos, y en lamisma intervención, colocaremos homoinjertosmallados al 1:3. De esta forma, la zona injertada

miento difícil y (aunque algunos laboratorios incor-poran a la multicapa un soporte biológico que favo-rece el transporte y aumenta el grado de prendi-miento) lo cierto es que el porcentaje de viabilidadde los CAE es relativamente bajo; además, hemos degarantizar la inmovilización del paciente y todo estono resulta económico.

Los usaremos en combinación con otras técni-cas más fiables y eficaces como es la técnica delsándwich.

4.2 Técnica de McMillan y Alexander otécnica del sándwich7

Fue descrita en la década de 1980 y es la modifica-ción u occidentalización de una técnica usada por

Figura 5. Recipientes para el traslado de CAE. Figura 6. Extracción de la lámina de CAE.

Figura 7. Técnica de Alexander (publicación original).

Figura 8. Técnica del sándwich. Se aprecia, sobre todo, a nivel

de la espina ilíaca derecha.

Sustitutos cutáneos 47

tiene un lecho dérmico que garantiza la buena cali-dad de la cicatriz, mientras que en la segunda capahay queratinocitos autólogos que se multiplicaráno cultivarán in situ; en tanto que en la tercera capa,los homoinjertos poco mallados garantizarán uncierre de la herida. A medida que los queratinoci-tos autólogos van multiplicándose y cerrando losgrandes espacios de las mallas 1:6 o 1:9 la malla dehomoinjertos superiores se irá desprendiendo sinreacción de rechazo y/o infección.

Esta técnica es el standard gold de tratamientoen pacientes con quemaduras superiores al 50 % deSCT en la Unidad de Quemados del HospitalUniversitari Vall d’Hebron.

4.3 Regeneradores dérmicosLos regeneradores tisulares son estructuras protei-cas manufacturadas o elaboradas industrialmenteque, al ser colocadas en el organismo, ayudan a rege-nerar un determinado tejido, en este caso la dermis.

4.3.1 Integra®

Fue el primer regenerador dérmico utilizado en nues-tro país hace algo más de diez años. Es un productobicapa; la sección externa es una lámina de siliconaque hace las funciones de epidermis y precisa ser cam-biada al cabo de tres o cuatro semanas (cuando la neo-dermis ya se ha regenerado) por un autoinjerto muyfino. La segunda capa es una estructura proteica, poro-sa, a base de colágeno bovino y glicosaminglicanosque será invadida por los fibroblastos y las yemasangioblásticas del huésped para formar una estructu-

ra semejante a la dermis del paciente. Con el paso delos meses, la matriz proteica es totalmente reabsorbi-da quedando una neodermis muy similar a la dermisoriginal; aunque carece de anejos cutáneos, presentaabundantes fibras elásticas con una disposición arqui-tectónica similar a la dermis, lo cual justifica la buenacalidad cosmética y funcional de la futura cicatriz.

Figura 9. Quemaduras faciales desbridadas. Figura 10. Colocación inmediata de Integra®.

Figura 11. Postoperatorio a un año de evolución.


4.3.2 Matriderm®

Es un producto monocapa, formado, esencialmen-te, por una matriz porosa, proteica, realizada a basede colágeno y elastina. Dicha matriz es invadida,como en otros regeneradores dérmicos, por losfibroblastos y las yemas angioblásticas del huésped,dando lugar a una neodermis muy similar a la ori-ginal.

Matriderm® carece de lámina superior de silico-na, pero al ser la matriz más delgada que Integra®

(sólo 1 mm) permite que, en un solo acto quirúr-gico, coloquemos el regenerador dérmico y despuésel autoinjerto muy fino sin que se produzca pérdi-da del mismo.

El grosor de la neodermis resultante es menorque con el uso de Integra®, pero en muchas locali-zaciones e indicaciones es suficiente.

Las indicaciones11 son las mismas que en el casoanterior: heridas con pérdida completa de la dermis.

Tiene dos funciones,8,9 como piel artificial ycomo regenerador dérmico. La primera proporcio-na una cobertura fisiológica postexcisional dismi-nuyendo el estrés metabólico. Como regeneradordérmico, crea una neodermis similar a la original.

Con Integra® volvemos a recuperar el grosor per-dido de la dermis y por lo tanto garantizamos unafutura cicatriz con buena calidad elástica, resisten-cia mecánica y capacidad funcional.

Las indicaciones de uso serán todas las pérdidasde sustancia, quemaduras entre ellas, en las cualesse haya perdido la totalidad de la dermis.

La ventaja del uso de regeneradores dérmicos engrandes quemados10 es doble; por un lado, conse-guimos una restitución casi completa de la dermis(tan esencial para una buena calidad cicatricial) y,por otro lado y dado que la cobertura epidérmicapuede ser muy fina, las zonas dadoras pueden usar-se repetidas veces.

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Documents

Quemados Valoración y criterios de actuación.pdf