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QUEMADURAS. IP QUIROZ LIZETTE. Historia de las quemaduras en México. Prehispánico: aztecas jugo de nopalli , texiyotl y husquilitl ( mezcla de yerbas) + yema de huevo con miel. Conquista: 1524-Hospital de Jesús - PowerPoint PPT Presentation
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IP QUIROZ LIZETTEQUEMADURAS
Historia de las quemaduras en México
Prehispánico: aztecas jugo de nopalli, texiyotl y husquilitl (mezcla de yerbas) + yema de huevo con miel.Conquista: 1524-Hospital de JesúsSiglo XX: Hospital Juárez-Hospital General
1954: 1era unidad de quemadosIMSS-1963-Siglo XXIPEMEX-1967Hospital Militar-1999ISSSTE-20 de Noviembre
EPIDEMIOLOGIA
En USA: 2 000 000 reciben atención, 100 000 se hospitalizan y 7 800 fallecen.
2nda causa de muerte accidentalSexo: Masculino 2:1Edad: 50% menores de 15 añosAéreas: Cara y manosLugar más común: HogarComplicaciones: Infección local y sepsis
GENERALIDADES
La quemadura esUn síndrome clínico
DIAGNOSTICO: ETIOLOGICO+EXTENSIÓN+PROFUNDIDAD
Destrucción Tisular
Hemodinámicas
Metabólicas Nutricionales Inmunológicas
Psicológicas
GENERALIDADES
ANATOMIA DE LA PIEL
Epidermis
Dermis
Hipodermis
ANATOMIA DE LA PIEL
Capas de la epidermisCórneo LúcidoGranulosoEspinosoGerminativo
AnexosGlándulas SudoríparasFolículos pilososFolículos SebáceosMúsculo erector del pelo y las uñas
SEVERIDAD
Depende-profundidad-extensión-localización-edad-patología de base-patologías asociadas a la quemadura
FUNCION DE LA PIEL
Protección mecánicaInmunológica: barrera y acciones
antimicrobianasFunción de síntesis: melanina, vitamina DGlandular: queratina, seboReceptor: neurorreceptores para el tacto,
frio, calor, dolor||Regulador: temperatura, absorción, gases,
eliminación de electrolitos y agua y microcirculación
ETIOLOGIA
I: Por Agentes FísicosFuego directo, escaldadura, contacto, electricidad, deflagración
II: Por Agentes Químicos Cáusticos (ácidos y álcalis)
III: Por RadiaciónSolares, Ionizante (atómica, nuclear, cobalto, rayos X)
IV: Por Agentes BiológicosVegetales (hiedra), Animales (Medusa)
V: Heladuras/CongelamientoFrio extremo, agentes congelantes (gas butano)
FISIOPATOLOGIA
1.Transferencia de energía calórica a los tejidos2. Tiempo de exposición3. Temperatura del agente causal <44: no produce quemadura 44-51: %daño tisular aumenta el doble por
cada grado + tiempo >51: destrucción epitelial en corto tiempo >70: destrucción total de la piel en segundos 4.Resistencia:
<nervios<vasos<muscúlos<piel<tendones<grasa<huesos
FISIOPATOLOGIA
Lesión: 3 zonas de daño tisular (Jackson 1947)-Zona de Coagulación: irreversible, en el centro-Zona de Estasis: Disminución irrigacióntransiciónevolución variable-Zona de Hiperemia: mínimo compromiso celular periferiavasodilatación recuperación espontánea
ZONA COAGULACIÓN
ZONA DE ESTASIS
ZONA DE HIPEREMIA
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
+30% SC
FISIOPATOLOGIA
1era manifestación externa: exudado plasmático hasta 10L/día (proporcional a extensión y profundidad)
1era manifestación hemodinámica: incremento de permeabilidad capilar
-se liberan histamina, bradicinina, serotonina, calicreína (sustancias vasoactivas)
=EDEMA: coloides se escapan a espacio intersticial
FISIOPATOLOGIA
El paciente con quemadura extensa fallece por sepsis+ falla orgánica múltiple+ autoconsumo.
Lesiones graves=respuesta exagerada=vs el propio organismo
El tejido dañado + bacterias que infectan herida activan macrófagos y monocitos = mediadores químicos= fiebre, taquicardia, daño celular y proteólisis, se deprime función de miocardio
FISIOPATOLOGIA
Daño intravascular: hemólisis=anemia aguda
Es urgente la reposición de líquidos y electrolitos para contrarrestar la deshidratación inmediata y la anemia secundaria
Además: hay acortamiento de supervivencia de eritrocitos en un 30%-causa desconocida
Depresión de contractilidad del Miocardio (FNTα)
FISIOPATOLOGIA
RIÑON: oliguria y anuria persistente con elevación de hormona antidiurética y aldosterona
FALLA ORGÁNICA +COMUN: IRA
RESPUESTA METABÓLICA AL TRAUMA: liberación ACTH-liberación de adrenalina, aldosterona y cortisol= edo hipercatabolico
FISIOPATOLOGIA
PULMON: los tromboxanos, FNT y radicales libres causan daño pulmonar, inflamación grave, alteración del factor surfactante, edema, obstrucción bronquial e hipoxia
FOM: etapa final= grave inflamación + aumento de permeabilidad capilar+edema+trombosis+obstrucción de la circulación = daño tisular
Hígado, pulmón, riñón, corazón, intestinos y piel
INDICES DE GRAVEDAD
Niños>Adultos: por diferencias fisiológica y de maduración estructural= mayor superficie relativa al peso corporal en comparación con el adulto
Severidad de la quemadura se determina principalmente por superficie corporal quemada
Shwartz y colaboradores: Pronóstico1 pto por cada 1% de quemadura de 3er grado½ pto por cada 1% de quemadura de 2ndo grado
CALCULO DE SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA
Esquema de Tennison y Pulaski/Regla de los 9
-Cabeza y cuello 9%-Cada miembro torácico 9%-Tórax anterior y abdomen 18%-Tórax posterior y regiones lumbares y glúteas 18%-Cada miembro pélvico 18%-Genitales 1%
Mano del paciente: 1%
CALCULO DE LA SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA
Esquema de Lund y Browder
PROFUNDIDAD
Método de González Ulloa y Stevens1er grado: hiperestesia2ndo grado: hipoestesia3er grado: Anestesia
Método de DingwallInyección de fluorosceína endovenosa sódia a 20%
Método de Entin y BaxterHistopatológica
PROFUNDIDAD
Clasificación de Artz y ReissDependiendo de estructuras dermis y
epidermis-1er Grado:
-2ndo Grado superficial-2ndo Grado profunda
-Tercer Grado
PROFUNDIDAD
PRIMER GRADO
Capa externa de la epidermisCicatriza en 7 días con descamaciónSin dejar cicatriz notableEritemaEdemaDolor tipo ardoroso
SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL
Epidermis: + parte de la dermis= lesión llega hasta porción superficial del corion
Se mantiene intacta capa germinativaSe reepiteliza 7-10 díasFlictenas de contenido plasmáticoEdematoso EritemaMuy dolorosaCicatrización variableBlanquea a la presión
SEGUNDO GRADO PROFUNDO
Toda epidermis +parte de la dermis papilar
Costra color caféRojo cerezo/moteadoPoco dolorosaSecuela hipertrófica y contracturaNo blanquea a la presión
TERCER GRADO
Destrucción total de la piel y grasa subcutánea“hilos de cobre”-vasos trombosadosSecas, blanco aperladoNecróticoEscaras indolorasPuede involucrar musculos,tendondes y huesosDeja cicatriz
1er Grado 2nd Grado Superficial
2ndo Grado Profundo
3er grado
Sangrado Normal Normal Retrasado No hay
Sensibilidad Dolorosa Dolorosa Poco dolorosa
No hay
Apariencia Rojo brilloso
Rosa pálido Rojo CerezaRosa obscuro
SecoBlancoNegro
Llenado capilar
Adecuado Disminuido No No
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
SC + 15% en adultoSC + 10% en niñosCualquier quemadura en limites de edadCualquier quemadura de tercer gradoRegiones especiales: cara, manos, pies,
perineoQuemaduras circunferencialesLesión por inhalaciónTrauma asociado o patología de base
CRITETRIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Edad <10 años o 50 años con quemaduras de 2 y 3 grado de +10%SC
Cualquier edad con quemaduras de 2 y 3 grado +20%SCCualquier edad con quemaduras de 2 y 3 grado que
impliquen una funcionalidad o cosméticaCualquier edad con quemaduras de 3 grado + 5% SCQuemadura eléctricaQuemadura química con función y cosméticaInhalaciónCircunferencial de tórax o una extremidadQuemadura +patología de baseQuemadura + trauma
MANEJO
MANEJO INICIAL
El manejo inicial = el manejo de trauma
A: vía Aérea + protección de la columnaB: Ventilación/OxigenaciónC: CirculaciónD: Déficit NeurológicoE:Exposición
A:VIA AEREA-Levantar menton-Proteger la columna cervical-Intubación: faríngeo o endotraqueal
B:VENTILACIÓN-Oxigeno 100% (2-3Lts)-Auscultación
C:CIRCULACIÓN-Pulsos, TA, color-2 catéteres periféricos de gran calibre (12/14/16)-Doppler
MANEJO INICIAL
D: DÉFICIT NEUROLÓGICO-A:Alerta-V:Verbal-D:Dolor-I:Inconsciente
Si no está alerta hay que considerar: intoxicación por monóxido de carbono, abuso de substancias, hipoxia, enfermedad medica preexistente.
MANEJO INICIAL
E:EXPOSICIÓN-Remover ropa y joyas-Prioridad: mantener la temperatura corporal-Cubrir con sabanas secas-Líquidos intravenosos 37-40grados
MANEJO INICIAL
1. Detener el proceso de quemar: lavar y remover ropa2. Precauciones universales3. Resucitación: Soluciones Ringer lactato4. Signos vitales5. Sonda naso gástrica: +20% tienen dilatación gástrica por íleo:
descomprimes estomago y facilitas ventilación6. Sonda Foley: uresis horaria7. Edema:8. -Extremidad9. -Tórax/abdominal10. Dolor11. -Morfina:IV12. Toxoide antitetánico: 5000 U (repetir en 30 dias)13. Globluina antitetánica hiperinmune: 1 dosis 250 unidades
(+toxoide en 30 dias)
MANEJO INICIAL
MANEJO
Para detener el proceso: lavar con agua no usar agua con hielo
Cubrir con sabana seca y limpia
1er grado: no requieren tratamiento
2ndo y 3er grado: cubrir con crema antimicrobiana que contienen plata como sulfadiazine o los que no contienen plata (mupirocina, bacitracin) + vendaje oclusivo
RESUCITACIÓN DE FLUIDOS
Primeras 24 horas:-2-4cc Ringer Lactato por peso en kg por %superficie
quemada
Primeras 8 horas: se la 50%Segundas 8 horas: 25%Terceras 8 horas: 25%.
Segundas 24 hrs: disminuye permeabilidadUsas coloides con +30% o 0.5ml de 5% albumina x kg
de peso x % SC
NIÑOS
Niños de hasta 10kg Hartmann glucosada en dosis 20ml/kg/hr
Niños de 11-30kg Hartmann glucosada 15mlg/kg/hr
Niños de 30kg Hartmann glucosada 10ml/kg/hr
FORMULA DE PARKLAND: + 30Kg
Primeras 24 hrs: No administrar albumina ni coloides-por aumento de capilaridad
Adulto: Ringer Lactato 2-4 ml x Kg de peso x %
Niños: Ringer Lactato 3-4 ml x Kg de peso x% + solución mixta(glucosada 5%) para
mantenimiento:
EJEMPLO
Paciente de 60kg + 50%SCQ:4x6x50= 1200ml1. 6000 ml en 8hrs2. 3000 ml en 8hrs3. 3000 ml en 8 hrs
FORMULA DE PARKLAND
Segundas 24hrs: solución glucosada al 5%
Diuresis esperada 30-50ml/hr
Cálculo se hace hasta 50%SCQ ( 50%SCQ=80%SCQ)
Inicias liquidos Incrementar dieta= hipercalórica o
hiperprotéica
FORMULA DE GALVESTON
Primeras 24 horasNiños hasta 30kg5000 mL/m2 de SCQ2000 mL/m2 de SCTSegundas 24 horas4000 mL/m2 de SCQ1500 ml/m2 de SCT
ESTUDIOS DE LABORATORIO
HematocritoElectrolitosBUNUREARXGases arterialesCarboxihemoglobinaECG: monitoreo continuo 24 horas
postquemaduraGlucosa
EDEMA
Edema se forma en tejido muerto o necrótico = pico máximo 48hrs post quemadura.
Jóvenes y Niños: mas susceptibles a edema por piel mas delgada
permeabilidad de los capilares + fuga de electrolitos y proteinas en la herida+ hipovolemia
MECANISMO DE LESION= INHALACIÓN
Quemadura en la mucosaInflamación de mucosaBroncorreaBroncoespasmoParálisis ciliarSurfactante reducidoInflamación sistémicaObstrucción por debris
SIGNOS DE ALARMA = INHALACIÓN
Quemadura ocurrió en un espacio cerradoEstridor, ronquera o tosQuemadura en la cara, labios, boca, faringe y
mucosa nasalEsputo carbonaceoDisneaDisminución en nivel de consciencia o
confusiónHipoxemia o aumento del CO2 el 2% de
QUEMADURAS POR INHALACIÓN
Ocurren los primeros 5 días-Por inhalación de Monóxido de carbono-Por encima de la Glotis-Por debajo de la Glotis
Monóxido de Carbono: 200 + afinidad a hbToxicidad es proporcional a la saturación a hb
Carboxihemoglobina mas de 40-60% producen: obnubilación y perdida de consciencia. Coloración rojo cereza.
QUEMADURAS POR INHALACIÓN
Signs & Symptoms of Carbon Monoxide Toxicity
Carboxyhemoglobin (%)Signs/Symptoms
0-10 None 10-30 Headache 30-50 Headache,
nausea, dizziness, tachycardia
50-60 CNS dysfunction, coma
60+ Death
QUEMADURAS POR INHALACIÓN
PaO2 no se afectaColor rojo cerezoHipoxia sin cianosisDeterminar valores de carboxihemoglobina
TX 100% 02 hasta niveles de <15 %Camara hiperbarica
Por encima de la glotis
+ comúnObstrucciónEdema2-4dias
TX INTUBAR
Por debajo de la glotis
Neumonitis química por combustiónImpredecible-monitoreo 24hrsTx: intubarNo esteroides
QUEMADURAS ELECTRICAS
Electricidad-calorAlto voltaje +1000VBajo Voltaje -1000V
Entrada: mano
Salida: pies
+daño: debajo de sitio. Los requerimientos de hidratación son mayor
QUEMADURAS ELECTRICAS
3 tipos de lesión-Cutánea sin daño de tejido subdermico-Cutánea + daños de tejidos:
Huesos/musculos/grasa-Daño muscular + mioglobinuria
Los tejidos son calentados por el paso de la corriente, produciendo contracción muscular, quemaduras térmicas y trauma contuso.
QUEMADURAS ELECTRICAS
NeurológicaInconsciencia, amnesia, agitación, confusión, hemiparesia,
cefalea, lesiones del nervio
CardiovascularFibrilación ventricular, arritmias, asistoliaEKG : eléctricas o enfermedad cardiovascular
RespiratoriaParo respiratorio
QUEMADURAS ELECTRICAS
ARCO ELECTRICOFlujo de electrones desde una fuenteA través de un gas(aire)
Temperaturas hasta 500-2500
Usando a la persona como tierra potencial
Mioglobinuria/ hemoglobinuria
Mantener uresis horaria + 100cc/hr25mg Manitol por 1 LtBicarbonato de Na 50meq por Lt
ESCAROTOMIA
SX CompartamentalEscarotomíaQuemadura circunferencial TóraxExtremidades
Línea axilar anteriorHasta abdomen
ESCAROTOMIA
INFECCIÓN
OJOS
Fluoresceína
Agua copiosa: Químicas
Antibióticos gotas
No esteroides
OFTALMICA
QUEMADURAS QUIMICAS
Lesión= interacción del tejido + químico
TX :Agua copiosa exceptoMetales elementales: litio,magnesio, sodio, potasio
Ácido Hidrofluorico: irrigación copiosa +gluconato de calcio + 5% o 1% [ 50%] requiere hospitalización
= arritmias o hipocalcemia
BIBLIOGRAFIA
Visión intergral del manejo medico de las quemaduras. Dr. Heriberto Rangel Gaspar .Fundacion mexicana de quemaduras. 2008. Editores: intersistemas.
Orgill D., M.D., EXCISION AND SKIN GRAFTING OF THERMAL BURNS. N Engl J Med 360:9 feb 26, 2009
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Ansermino.M, Hemsley.A INTENSIVE CARE MANAGMENTE AND CONTROL OF INFECTION, BMJ. Vol 329, Julio 2004.
Hettiaratchy.S, Dziewulski P, Pathophysiology and types of burns, BJM, VOL 328: Junio 2004.
